Step 1

1. Ektostema : gigi yang tumbuhnya keluar dari lengkung gigi dengan posisi dan ukuran

gigi normal tetapi mahkota dan akar gigi keluar dari lengkung gigi

2. Distoklusi : bukal groove M1--- lebih ke distal dari mesio bukal M1

3. Palatoversi : gigi yang tumbuhnya tepat pada lengkung gigi namun lebih menonjol ke

arah palatal

4. Bukoversi : gigi yang tumbuhnya tepat di lengkung gigi tetapi lebih menonjol ke arah

bukal

5. Neutroklusi : bukal groove M1—tepat pada cups mesio bukal dari M1

6. Foto sefalometri : Foto radiografi Ekstra Oral yang digunakan untuk penegakkan

diagnosa serta rencana perawatan ortodontik

7. Relasi molar : hubungan antara gigi molar rahang atas dan rahang bawah

8. Kelainan congenital : kelainan yang terjadi pada saat tumbuh kembang janin atau

bawaan. Bisa dilihat pada saat bayi lahir.

9. Disharmoni dento maksila : Ketidaksesuaian antara ukuran lengkung rahang dengan

volume gigi

Step 2

1. Mengapa pasien dapat mempunyai keluhan gusi berdarah pada saat menggosok gigi?

2. Pertumbuhan dan perkembangan rahang dan gigi pada tahap apakah yang menyebabkan

gigi tumpang tindih beserta dampaknya

3. Mengapa hanya gigi caninus yang mengalami eksostema?

4. Apa hubungan palatoversi, bukoversi, ektostema, terhadap pergeseran garis median pada

rahang bawah?

5. Apa fungsi dari foto cepalometri pada diagnose pasien?

6. Apa hubungan kondisi pada saat gigi susu yang terlihat rapi dengan pertumbuhan gigi

permanen yang berjejal?

7. Apa etiologi dari kelainan congenital dari scenario?

8. Apa yang menyebabkan dokter menyimpulkan bahwa pasien mengalami DDM?

1

Step 3

1. Karena gigi pasien ini berjejal, sehingga mudah terjadi penumpukan sisa-sisa makanan

akibat dari proses pembersihannya yang sulit. Sisa makanan yang terdapat di sela-sela

gigi akan membentuk plak. Plak inilah yang menyebabkan gusi menjadi radang dan

apabila terkena sikat gigi menjadi mudah berdarah.

2. Pertumbuhan dan perkembangan rahang yang kurang baik, disebabkan karena kurangnya

asupan nutrisi untuk mendukung pertumbuhan rahang pada saat intra uterin (4-7 minggu)

atau disebabkan oleh factor hereditas dari orantuanya

Dampak gigi berjejal adalah :

Estetikanya jelek

Terdapat gangguan bicara

Terdapat gangguan fungsi pendengaran

Terdapat gangguan fungsi pengecapan

Terdapat ketidaknyamanan membuka dan menutup mulut

3. Karena gigi caninus anterior tumbuh paling akhir jika dibandingkan dengan gigi insisiv

central dan lateral. Kira-kira tumbuh pada usia sekitar 11-13 tahun. Caninus ini akan

mencari tempat untuk tumbuh. Sedangkan kondisi lengkung rahangnya kecil, sehingga

gigi caninus ini menjadi ekstostema

4. * Karena lengkung rahangnya kecil, sehingga gigi yang tumbuh menjadi berjejal. Gigi

berjejal ini akan mengakibatkan pergeseran pada garis median.

Berhubungan dengan oklusi pasien yang tidak normal, yaitu adanya distoklusi pada

molar rahang bawah kanan dan netroklusi pada rahang bawah kiri yang menyebabkan

kebiasaan pada pasien, dan apabila kebiasaan ini terus berlanjut maka akan terjadi

pergeseran garis median pada pasien.

Perubahan garis median ini disebabkan karena waktu erupsi gigi yang berbeda-beda

sedangkan rahang yang dimiliki pasien kecil

5. – mengetahui keadaan gigi geligi dan ukuran rahang

- Mengetahui profil dari wajah

- Mengetahui hubungan oklusi rahang atas dan rahang bawah

- Sebagai rencana perawatan ortodonsia

2

6. Adanya factor seperti :

Gigi susu yang tanggal premature

Adanya trauma

Tidak adanya diastema pada gigi susu yang merupakan bakal tempat untuk

pertumbuhan gigi permanen (tidak terdapat celah antar gigi susu)

7. Dibahas di LO

8. Dokter menyimpulkan bahwa pasien mengalami DDM, karena :

Pemeriksaan klinis ditemukan pergeseran garis median pada rahang bawah.

Pemeriksaan subjektif didapatkan pada watu gigi susu terlihat rapi dan tidak

didapatkan celah antar gigi, sedangkan pada gigi permanen, ditemukan berjejal

karena rahang yang kecil.

Pemeriksaan radiologi

3

Step 4 : Mapping

4

HEREDITAS ETIOLOGIFAKTOR LAIN

TRAUMA

NUTRISI

KELAINAN KONGENITAL

JARINGAN LUNAK

JARINGAN KERAS

RAHANG

GIGI

MALPOSISI GIGI

PEMERIKSAAN

RADIOGRAFI

KLINIS

SUBJEKTIF

LIDAH

GINGIVA

BIBIR

Step 5 : LO

1. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami etiologi dari kelainan congenital

2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami macam-macam kelainan congenital

pada jaringan keras rongga mulut yang menyebabkan malposisi gigi

3. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami macam-macam kelainan congenital

pada jaringan lunak rongga mulut yang menyebabkan malposisi gigi

4. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pemeriksaan kelainan congenital

pada rongga mulut

Step 6: -

5

Step 7 :

1. ETIOLOGI KELAINAN KONGENITAL RONGGA MULUT

Banyak faktor yang menjadi penentu terjadinya suatu kelainan kongenital yang bisa jadi itu

berasal dari ibu maupun dari lingkungan sekitar.

a. Herediter

Sekitar 25% pasien yang menderita palatoschisis memiliki riwayat keluarga yang

menderita penyakit yang sama. Orang tua dengan palatoschisis mempunyai resiko lebih

tinggi untuk memiliki anak dengan palatoschisis. Jika hanya salah satu orang tua yang

menderita palatoschisis, maka kemungkinan anaknya menderita palatoschisis adalah

sekitar 4%. Jika kedua orangtuanya tidak menderita palatoschisis, tetapi memiliki anak

tunggal dengan palatoschisis maka resiko generasi berikutnya menderita penyakit yang

sama juga sekitar 4%. Kenyataan lain yang menunjang, bahwa demikian banyak

kelainan/sindrom disertai celah bibir dan langitan (khususnya jenis bilateral), melibatkan

anomali skeletal, maupun defek lahir lainnya.

b. Radiasi

Efek teratogenik radiasi pengion telah diketahui sejak bertahun-tahun lalu, dan

telah diketahui benar bahwa mikrosefali, cacat tengkorak, spina bifida, kebutaan, celah

platum, dan cacat anggota badan dapat terjadi karena pengobatan wanita hamil dengan

sinar-x atau radium dosis tinggi. Radiasi pada permulaan kehamilan mungkin sekali akan

dapat menimbulkan kelainan kongenital pada janin. Adanya riwayat radiasi yang cukup

besar pada orang tua dikhawatirkan akan dapat mengakibatkan mutasi pada gen yang

mungkin sekali dapat menyebabkan kelainan kongenital pada bayi yang dilahirkannya.

Radiasi untuk keperluan diagnostik atau terapeutis sebaiknya dihindarkan dalam masa

kehamilan, khususnya pada hamil muda. Efek paparan radiasi tergantung pada usia

kehamilan pada waktu pemaparan

c. Zat-zat kimia

6

Peranan zat-zat kimia dan obat-obat farmasi dalam menimbulkan kelainan pada

manusia sulit ditafsirkan karena dua alasan : (a)kebanyakan penelitian bersifat

retrospektif , dengan mengandalkan pada ingatan ibu tentang riwayat paparan ;dan (b)

terdapat banyak sekali obat-obat obat farmasi yang digunakan oleh wanita hamil.

Contoh adalah talidomid, sejenis pil anti muntah dan obat tidur yang dapat

menyebabkan kelainan kongenital. Obat lain yang berbahaya adalah aminopterin.

Senyawa ini tergolong antimetabolit, merupakan suatu antagonis asal folat, dan telah

digunakan sebagai obat antineoplastik. Cacat yang ditimbulkan oleh aminopterin adalah

anensefali, meningokel, hidrosefalus dan bibir sumbing serta palatoskisis. Beberapa jenis

obat tertentu yang diminum wanita hamil pada trimester pertama kehamilan diduga

sangat erat hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital pada bayinya. Salah satu

jenis obat yang telah diketahui dagat menimbulkan kelainan kongenital ialah thalidomide

yang dapat mengakibatkan terjadinya fokomelia atau mikromelia. Beberapa jenis jamu-

jamuan yang diminum wanita hamil muda dengan tujuan yang kurang baik diduga erat

pula hubungannya dengan terjadinya kelainan kongenital, walaupun hal ini secara

laboratorik belum banyak diketahui secara pasti. Sebaiknya selama kehamilan, khususnya

trimester pertama, dihindari pemakaian obat-obatan yang tidak perlu sama sekali;

walaupun hal ini kadang-kadang sukar dihindari karena calon ibu memang terpaksa harus

minum obat. Hal ini misalnya pada pemakaian obat yang mengakibatkan vasoaktif, akan

meningkatkan terjadinya oral cleft

d. Defisiensi nutrisi

Sekalipun banyak macam defisiensi nutrisi, khususnya kekurangan vitamin, telah

terbukti bersifat teratogenik pada banyak percobaan , belum ada bukti yang nyata bahwa

keadaan ini teratogenik pula bagi manusia. Frekuensi kelainan kongenital pada bayi-bayi

yang dilahirkan oleh ibu yang kekurangan makanan lebih tinggi bila dibandingkan

dengan bayi-bayi yang lahir dari ibu yang baik gizinya. Defisiensi protein, vitamin A

dapat menyebabkan kelainan congenital berupa bibir sumbing maupun sumbing palatum

e. Kelainan Genetik dan Kromosom

7

Kelainan genetik pada ayah atau ibu kemungkinan besar akan berpengaruh atas

kelainan kongenital pada anaknya. Di antara kelainan-kelainan ini ada yang mengikuti

hukum Mendel biasa, tetapi dapat pula diwarisi oleh bayi yang bersangkutan sebagai

unsur dominan ("dominant traits") atau kadangkadang sebagai unsur resesif. Misalnya

bibir sumbing. Bibir sumbing ini merupakan penyakit genetic karena kelainan ini bisa

dirutunkan dari orangtua, kakek atau nenek, dan keluarga.

f. Faktor Mekanik

Tekanan mekanik pada janin selama kehidupan intrauterin dapat menyebabkan

kelainan hentuk rgan tubuh hingga menimbulkan deformitas organ tersebut. Faktor

predisposisi dalam pertumbuhan organ itu sendiri akan mempermudah terjadinya

deformitas suatu organ. Sebagai contoh adalah adanya benturan pada saat bayi masih di

dalam kandungan. Hal ini dapat menyebabkan kelainan pada bayinya

g. Faktor infeksi

Infeksi yang dapat menimbulkan kelainan kongenital ialah infeksi yang terjadi

pada periode organogenesis yakni dalam trimester pertama kehamilan. Adanya infeksi

tertentu dalam periode organogenesis ini dapat menimbulkan gangguan dalam

pertumbuhan suatu organ rubuh. Infeksi pada trimesrer pertama di samping dapat

menimbulkan kelainan kongenital dapat pula meningkatkan kemungkinan terjadinya

abortus. Sebagai contoh adalah adanya infeksi pada ibu saat ibu ini mengandung anak

pada trimester pertama kehamilan, infeksi ini dapat mengakibatkan kelainan congenital

pada bayi misalnya adanya bibir sumbing karena pembentukan bibir yang kurang

sempurna

h. Faktor hormonal

Faktor hormonal diduga mempunyai hubungan pula dengan kejadian kelainan

kongenital. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang hormonnya tidak stabil memiliki

kemungkinan untuk mengalami gangguan pertumbuhan lebih besar bila dibandingkan

dengan bayi yang lahir dari ibu yang hormonnya normal. Misalnya ketidakseimbangan

hormone kortison dapat meningkatkan resiko kelainan pada cleft palatum

8

i.Faktor-faktor Lain

Banyak kelainan kongenital yang tidak diketahui penyebabnya. Faktor janinnya

sendiri dan faktor lingkungan hidup janin diduga dapat menjadi faktor penyebabnya.

Misalnya ibu yang merokok dapat menyebabkan bibir sumbing pada bayi

9

2. Kelainan Kongenital pada Jaringan Keras Rongga Mulut

Disharmoni Dento Maxilar ( DDM )

Disharmoni dentomaksiler merupakan disproporsi besar gigi dengan lengkung geligi.

Faktor utama penyebab DDM adalah faktor herediter atau keturunan, misalnya seorang

anak mewarisi ukuran gigi ibunya yang cenderung berukuran kecil dan anak tersebut

mewarisi ukuran lengkung geligi ayahnya yang berukuran relatif besar. Sehingga terjadi

diastema menyeluruh dikarenakan disproporsi ukuran gigi dan lengkung geligi. Selain itu

ada beberapa faktor lain yang juga mendukung timbulnya kelainan ini, yaitu faktor lokal

seperti gaya hidup, misalnya anak tersebut kurang mengkonsumsi makanan keras

sehingga pertumbuhan rahang kurang maksimal, dan ukuran rahang menjadi lebih kecil

dari ukuran yang seharusnya. Hal ini menyebabkan DDM tipe transitoir. Pada DDM tidak

harus terjadi pada kedua rahang ataupun pada kedua sisi, DDM bisa terjadi hanya pada

salah satu sisi ataupun pada salah satu rahang. Namun pada umumnya DDM lebih sering

terlihat pada rahang atas, karena lengkung rahang untuk tempat erupsi gigi permanen

pada rahang atas hanya terbatas pada tuberositas maksila saja, sedangkan pada rahang

bawah sampai pada ramus ascenden.

DDM dibagi menjadi tiga tipe :

1. Tipe berdesakan, merupakan keadaan yang sering dijumpai yaitu ukuran gigi-gigi yang

berukuran besar pada lengkung geligi yang normal, atau ukuran gigi normal pada

lengkung geligi yang kecil sehingga menyebabkan letak gigi berdesakan.

2. Diastema menyeluruh, tidak adanya harmoni antara besar gigi dan lengkung gigi yaitu

ukuran gigi kecil dengan lengkung geligi normal ataupunukuran gigi normal dengan

lengkung geligi yang besar.

3. Tipe transitoir, ketidakharmonisan erupsi gigi dengan pertumbuhan tulang, yang

menyebabkan gigi berdesakan. DDM tipe transitoir ini bisa terkoreksi seiring

bertambahnyausia karena pertumbuhan tulang rahang dan ukuran gigi tetap, sehingga

baketerlambatan pertumbuhan, maka tidak dianjurkan melakukan pencabutan karena

dapat menyebabkan diastema. Untuk mendiagnosa DDM tipe transitoir bisa dilakukan

perbandingan antara gambaran normal gigi geligi saat itu dengan gamaran dari gigi

pasien. Perawatan pada kasus DDM adalah sangat sederhana bahkan bisa dikatakan

10

apabila diagnosa dilakukan sejak dini oleh seorang dokter gigi dapat merencanakan serial

ekstraksi pada penderita DDM. Dimana apabila ekstraksinya dilakukan secara tepat maka

tidak akan terjadi maloklusi pada rongga mulut. Namun jika diagnosa dilakukan

terlambat (umur 11-12 tahun) maka perawatan DDM tidak hanya cukup dengan ekstraksi

seri saja, terapinya perlu dilanjutkan dengan penggunaan alat orthodonsi untuk menaroik

gigi canius ke distal dan dan meletakkan insisivus lateral dalam lengkung gigi yang baik

dan benar.

Tanggal Prematur

Tanggal prematur gigi sulung menyebabkan gigi permanen yang akan tumbuh tidak

mempunyai petunjuk sehingga sering salah arah dan mengakibatkan migrasi gigi

tetangga. Rahang juga akan mengalami penyempitan, akibatnya tidak cukup untuk

menampung semua gigi dalam susunan yang teratur. Hal ini menyebabkan gigi menjadi

berjejal atau susunan gigi menjadi tidak beraturan. Selain itu, tanggal prematur juga dapat

mengakibatkan terjadinya perubahan hubungan oklusi. Jika gigi sulung tanggal terlalu

dini, maka gigi permanen penggantinya juga akan erupsi lebih cepat atau lebih lambatt

karena mengerasnya gingival

Gigi sulung tidak hanya berfungsi untuk mengunyah makanan, tetapi juga sebagai

penunjuk jalan bagi pertumbuhan gigi permanen yang akan menggantikannya. Jika gigi

sulung tercabut terlalu cepat, gigi permanen akan kehilangan arahnya sehingga erupsinya

dapat terganggu. Kehilangan gigi sulung secara dini dapat menimbulkan anomali pada

lengkung rahang oleh karena adanya pergeseran gigi tetangga dan gigi antagonis ke arah

ruangan yang kosong sehingga menyebabkan terjadinya kehilangan panjang lengkung

rahang. Di lain pihak kehilangan gigi molar sulung sebelum waktunya seringkali

menyebabkan maloklusi.

Tanggal prematur pada gigi sulung akan mengakibatkan gigi tetangganya bergeser.

Ggi akan cenderung bergeser ke arah mesial karena adanya fenomena “mesial drifting

tendency” dan gaya dari gigi posterior yang akan erupsi pada anak yang sedang dalam

tahap pertumbuhan dan perkembangan. Akibat dari kehilangan gigi sulung juga dapat

11

menyebabkan terjadianya pergeseran midline, gigi berjejal, perubahan pada lengkung

rahang dan kehilangan ruangan untuk gigi permanen pengganti gigi sulung

Persistensi gigi susu

Persistensi gigi susu adalah suatu keadaan gigi susu masih berada di mulut / belum

lepas, tetapi gigi tetap yang akan menggantikannya sudah tumbuh. Pada keadaan

persistensi, terkadang gigi susu juga tidak goyang. Hal ini bisa kita temukan pada gigi

mana saja, tetapi seringkali orang tua menemukan gigi depan rahang bawah yang terlihat

bertumpuk (bisa dilihat pada gambar).

Beberapa faktor penyebab persistensi pada gigi susu yaitu:

1. Resorpsi akar gigi susu yang lambat Hal ini bisa dikarekanakan gangguan nutrisi,

hormonal atau gigi berlubang besar dengan indikasi perawatan saraf yang tidak dirawat.

2. Posisi abnormal benih gigi tetap / arah tumbuh gigi tetap tidak searah dengan arah

tumbuh gigi susu yang akan digantikannya.

3. Ketidakcukupan tempat bagi gigi tetap yang akan tumbuh menggantikan gigi susu.

Dengan demikian gigi tetap mengarah kepada tempat yang kosong, bisa di depan atau

belakang gigi susunya.

Pada persistensi gigi susu, dokter gigi akan melakukan pencabutan terhadap gigi susu

tersebut. Bila sudah terlihat bertumpuk/ bersusun, segera bawa anak anda ke dokter gigi.

Tidak disarankan untuk menunggu hingga gigi susu tersebut lebih goyang lagi atau

bahkan hingga tumbuh seluruhnya. Bila segera dilakukan pencabutan, terdapat

12

kemungkinan gigi tetap akan bergerak ke posisi ideal (kadang dibantu didorong dengan

lidah) jika posisi memungkinkan dan tersedia tempat untuk gigi tersebut. Terkadang

posisi gigi hanya sedikit berubah dan masih terlihat berjejal, sehingga diperlukan

perawatan orthodontic(kawat) untuk merapihkan gigi sekaligus mengembalikan fungsi

pengunyahan. Waktu yang tepat untuk perawatan orthodontic berbeda untuk masing –

masing kasus. Bila persistensi dibiarkan, dapat menyebabkan gangguan fungsi

pengunyahan, gangguan pertumbuhan rahang dan tentunya susunan gigi menjadi tidak

estetik

Kelainan Anomali

- Makrodontia adalah penambahan ukuran gigi yang abnormal

Etiologi : Keturunan (Herediter)

Efek umum yang ditimbulkan : Malposisi gigi

- Mikrodontia adalah gigi-gigi yang lebih kecil dibandingkan normal

Etiologi : Keturunan (Herediter)

Efek umum yang ditimbulkan: Diastema, Malposisi gigi

- Fusi.

Pada fusi, dua benih gigi yang terpisah akan menjadi satu. Bagian yang bergabung

ini biasanya terdiri atas dentin dan kadang-kadang enamel. Keadaan ini dilaporkan

terjadi pada kurang 1 % populasi dan merupakan sifat yang diturunkan

13

- Germinasi

Pada germinasi, satu benih gigi akan membelah menjadi dua gigi, tetapi

pembelahan ini tidak sempurna. Keadaan ini terjadi pada kurang dari 1 % populasi yang

mempengaruhi sifat yang diturunkan dan melibatkan gigi-gigi sulung kira-kira 5 kali

lebih sering daripada gigi permanen. Gigi germinasi akan tampak membesar secara klinis

dan dapat menimbulkan malposisi pada gigi

14

- Gigi Hutchinson

Biasanya ditemukan pada penderita sifilis congenital yang terjadi akibat infeksi

dari ibu melalui plasenta ke janin yang telah mencapai tahap perkembangan gigi tetap.

Patogenesis :

Reaksi radang kronis dalam folikel gigi

Fibrosis dalam folikel gigi sehingga terjadi perubahan dan penekanan pada sel

ameloblas dan menyebabkan terjadinya hiploplasia

Proliferasi epitel odontogenik ke dalam papila dentis sehingga terbentuk takik

15

Cleft Palate dan Cleft Lips

Etiologi :

Etiologi cleft palate (palatoschisis) bersifat multifaktorial dimana pembentukan

celah pada palatum berhubungan dengan faktor herediter dan faktor lingkungan yang

terlibat dalam pertumbuhan dan perkembangan processus.

1. Faktor herediter

Sekitar 25% pasien yang menderita palatoschisis memiliki riwayat keluarga yang

menderita penyakit yang sama. Orang tua dengan palatoschisis mempunyai resiko lebih

tinggi untuk memiliki anak dengan palatoschisis. Jika hanya salah satu orang tua yang

menderita palatoschisis, maka kemungkinan anaknya menderita palatoschisis adalah

sekitar 4%. Jika kedua orangtuanya tidak menderita palatoschisis, tetapi memiliki anak

tunggal dengan palatoschisis maka resiko generasi berikutnya menderita penyakit yang

sama juga sekitar 4%. Kenyataan lain yang menunjang, bahwa demikian banyak

kelainan/sindrom disertai celah bibir dan langitan (khususnya jenis bilateral), melibatkan

anomali skeletal, maupun defek lahir lainnya.

2. Faktor lingkungan

Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan, seperti fenitoin, retinoid

(golongan vitamin A), dan steroid beresiko menimbulkan palatoschisis pada bayi. Infeksi

selama kehamilan tri semester pertama seperti infeksi rubella dan cytomegalovirus,

dihubungkan dengan terbentuknya celah. Alkohol, keadaan yang menyebabkan hipoksia,

merokok, dan defisiensi makanan (seperti defisiensi asam folat) dapat menyebabkan

palatoschisis.

3. Trauma

Strean dan Peer melaporkan bahwa trauma mental dan trauma fisik dapat

menyebabkan terjadinya celah. Stress yang timbul menyebabkan fungsi korteks adrenal

terangsang untuk mensekresi hidrokortison sehingga nantinya dapat mempengaruhi

keadaan ibu yang sedang mengandung dan dapat menimbulkan celah, dengan terjadinya

16

stress yang mengakibatkan celah yaitu terangsangnya hipothalamus adrenocorticotropic

hormone (ACTH). Sehingga merangsang kelenjar adrenal bagian glukokortikoid

mengeluarkan hidrokortison, sehingga akan meningkat di dalam darah yang dapat

menganggu pertumbuhan.

4. Nutrisi

a. Vitamin A

Asupan vitamin A yang kurang atau berlebih dikaitkan dengan peningkatan resiko

terjadinya celah orofasial dan kelainan kraniofasial lainnya. Hale adalah peneliti pertama

yang menemukan bahwa defisiensi vitamin A pada ibu menyebabkan defek pada mata,

celah orofasial, dan defek kelahiran lainya pada babi. Penelitian klinis manusia

menyatakan bahwa paparan fetus terhadap retinoid dan diet tinggi vitamin A juga dapat

menghasilkan kelainan kraniofasial yang gawat. Pada penelitian prospektif lebih dari

22.000 kelahiran pada wanita di Amerika Serikat, kelainan kraniofasial dan malformasi

lainnya umum terjadi pada wanita yang mengkonsumsi lebih dari 10.000 IU vitamin A

pada masa perikonsepsional.

B. Asam Folat

Folat merupakan bentuk poliglutamat alami dan asam folat ialah bentuk

monoglutamat sintetis. Pemberian asam folat pada ibu hamil sangat penting pada setiap

tahap kehamilan sejak konsepsi sampai persalinan. Asam folat memiliki dua peran dalam

menentukan hasil kehamilan. Pertama ialah dalam proses maturasi janin jangka panjang

untuk mencegah anemia pada kehamilan lanjut. Kedua ialah dalam mencegah defek

kongenital selama tumbuh kembang embrionik. Telah disarankan bahwa suplemen asam

folat pada ibu hamil memiliki peran dalam mencegah celah orofasial yang non sindromik

seperti bibir dan atau langit-langit sumbing.

17

Gambar Cleft Palate

Patogenesis Cleft Palate:

Penggabungan ketiga komponen embrionik dari palatum mencakup sinkronisasi

yang rumit dari gerak lereng dengan pertumbuhan dan penarikan lidah serta dengan

pertumbuhan mandibula dan kepala. Terganggunya salah satu tahap penting ini, baik

karena faktor lingkungan atau genetik dapat menimbulkan kegagalan penggabungan yang

mengakibatkan terbentuknya celah palatum.

Akibat pertumbuhan prominensia maksilaris ke medial, kedua prominensia

nasalis median menyatu tidak saja dipermukaan tetapi juga di bagian yang lebih dalam.

Struktur yang dibentuk dari kedua tonjolan yang menyatu tersebut adalah segmen

intermaksila. Struktur ini terdiri dari a) komponen bibir yang membentuk filtrum bibir

atas. b) komponen rahang atas yang membawa 4 gigi seri, c) komponen langit langit yang

membentuk palatum primer.

Palatum sekunder. Meskipun palatum primer berasal dari segmen intermaksila,

bagian utama palatum dibentuk oleh dua pertumbuhan berbentuk bilah dari prominensia

mksilaris. Pertumbuhan keluar ini, bilah bilah palatum muncul pada minggu ke 6

perkembangan dan mengarah oblik kebawah dikedua sisi lidah. Namun, pada minggu ke

7 bilah bilah palatum bergerak keatas untuk memperoleh posisi horisontal diatas lidah

dan menyatu membentuk palatum sekunder. Disebelah anterior, bilah bilah palatum

menyatu dengan palatum primer yang berbentuk segitiga dan foramen insisivum. Pada

18

saat yang bersamaan dengan menyatunya bilah bilah palatum, septum nasal tumbuh

kebawah dan bergabung dengan bagian patum yang baru terbentuk.

Jika terjadi gangguan pada saat berfusinya bilah bilah palatum maka akan terjadi

gangguan yang disebut celah palatum (cleft palate). Celah palatum terjadi karena

gagalnya penyatuan bilah bilah palatum yang mungkin disebabkan oleh ukurannya yang

terlalu kecil, kegagalan bilah bilah palatum untuk meninggi menghambat terhadap proses

penyatuan itu sendiri atau kegagalan lidah untuk turun dari antara kedua bilah palatum.

Patogenesis Cleft palate

Ada 4 teori

A. Teori Fusi

Disebut juga teori kalsik. Pada akhir minggu keenam dan awal minggu ketujuh

masa kehamilan, processus maxillaries berkembang kea rah depan menuju garis median,

mendekati processus nasomedialis dan kemudian bersatu. Bila terjadi kegagalan fusi

antara processus maxillaries dengan processus nasomedialis maka celah bibir akan

terjadi.

B. Teori Penyusupan Mesodermal

Disebut juga teori hambatan perkembangan. Mesoderm mengadakan penyusunan

menyebrangi celah sehingga bibir atas berkembang normal. Bila terjadi kegagalan

migrasi mesodermal menyebrangi celah bibir akan terbentuk.

C. Teori Mesodermal sebagai Kerangka Membran Brankhial

Pada minggu kedua kehamilan, membran brankhial memrlukan jaringan mesodermal

yang bermigrasi melalui puncak kepala dan kedua sisi ke arah muka. Bila mesodermal tidak

ada maka dalam pertumbuhan embrio membran brankhial akan pecah sehingga akan

terbentuk celah bibir.

19

D. Gabungan Teori Fusi dan Penyusupan Mesodermal

Patten, 1971, pertama kali menggabungkan kemungkinan terjadinya celah bibir, yaitu

adanya fusi processus maxillaris dan penggabungan kedua processus nasomedialis yang

kelak akan membentuk bibir bagian tengah.

Tingkat kelainan bibr sumbing bervariasi, mulai dari yang ringan hingga yang berat.

Beberapa jenis bibir sumbing yang diketahui adalah :

a. Unilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak

memanjang hingga ke hidung.

b. Unilateral Complete. Jika celah sumbing yang terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan

memanjang hingga ke hidung.

c. Bilateral Complete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga

ke hidung.

Supernumerary Teeth

Supernumerary teeth adalah gigi tambahan/berlebih, sehingga jumlah gigi yang terbentuk

dalam rahang lebih banyak dari jumlah normal.

Rasio erupsi : tidak erupsi 1 : 5

Sering pada gigi insisivus, Premolar

Klinis: jumlah gigi lebih, berjejal

Bentuk: = bentukan normal seperti gigi fisiologis dan juga berbeda dari yang

normal (lebih kecil, conus,

tuberculate atau odontome/tidak beraturan)

Ro-grafi : erupsi : tidak terlalu diperlukan

tidak erupsi : ditemukan sec.tidak sengaja

20

Jenis-jenisnya: Mesioden diantara gigi insisivus central

pada RA : berbentuk kecil dan kerucut

pada RB : seperti gigi asli dan sulit dibedakan

Lateroden : antara I-1 dan I-2

Parapremolar: antara P-1 dan P2

Para molar : diantara gigi-gigi molar

Distomolar : distal M-3 (Molar keempat)

A B

C

21

Keterangan :

A.Paramolar B.MesiodentC. Parapremolar

A B

C

Patogenesis:

22

Pembentukan gigi

Intrauterin minggu-5 terjadi Diferensiasi Bud

stage

Membentuk 2 Dental LaminaHeredit

er

Supernumerry Teeth

Keterangan :

A. Para premolarB. Para molarC. Mesiodent

3. Kelainan Kongenital pada Jaringan Lunak Rongga Mulut

Kelainan kongenital pada jaringan lunak rongga mulut dapat diklasifikasikan menjadi

kelainan pada lidah, bibir (misalnya bibir sumbing), dan gusi (fibromatosis gingiva).

Kelainan-kelainan ini akan dijelaskan beserta etiologi, gambaran klinis, dan histopatologinya

pada tabel berikut ini.

Jenis Kelainan Etiologi Gambaran Klinis

Kelainan

Kongenital pada

Lidah

a. Microglossi

cacat pada saraf hipoglossus yang

mempersarafi otot lidah. Tanpa

rangsangan, otot lidah menjadi

atrofi dan tubuh lidah menjadi

mengecil

Keadaan dimana lidah lebih kecil dari normal dan

sangat jarang ditemukan. Menyebabkan adanya gangguan

fungsi bicara serta pengunyahan. Selain cacat pada lidah,

juga menimbulkan kerusakan di tempat lain. Microglossi

dengan micrognatia disebut Sindroma Pierre-Robin

b. Macroglossi

True

Makroglosia.

Pseudo

Makroglosia

kretinisme kongenital dan

idiopatik (mungkin hipotiroid

pada ibu dan bagian dari suatu

sindrom misalnya sindrom down),

tumor (hemangioma dan

limfangioma), penyakit metabolik

(misalnya amilodosis primer),

atau gangguan endokrin

(akromegali, kretinisme)

bertambahnya otot lidah

- kebiasaan postur lidah

(menjulurkan lidah)

menyebabkan open bite

anterior dan lidah protusi serta

kelihatan membesar

Lidah sangat besar, mudah terkena infeksi. Dapat

dijumpai neurofibroma dan/hemangioma.

Lidah yang besar akan mendorong gigi dan tapakan gigi

akan terbentuk pada tepi lateral lidah seperti kerang

pembesaran lidah murni, menimbulkan maloklusi gigi

yang disebabkan tekanan lidah terhadap gigi. True

makroglosia bisa didapat secara congenital (sejak lahir)

dan akuired (didapat).

Kondisi ukuran lidah yang relatife besar, tetapi ukurannya

normal.

23

- pembesaran tosil dan adenoid

Tonsil dan adenoid terdiri

dari jaringan limfoid dan

merupakan system pertahanan

tubuh terhadap infeksi.

Pembesaran tonsil dan adenoid

dapat menyebakan pergeseran

lidah ke depan sehingga lidah

terlihat lebih besar.

- hipotonia pada lidah

Hipotonia adalah pengurangan

yang berlebihan dari tonus

otot. Hipotonia disebkan oleh

trauma, gangguan pada tulang,

genetic dan system saraf pusat.

Hipotonia pada lidah ini

menyebabkan berkurangnya

tonus pada otot lidah, sehingga

lidah terjulur keluar dan

relatife membesar.

- defisiensi mandibula Pasien

dengan ddefisiensi mandibula

mempunyai dagu kecil dan

insisivus rahang bawah maju

serta obstruksi nafas waktu

tidur. Rahang yang kecil

menyebabkan lidah kelihatan

membesar yang sebenarnya

normal

c. Median papilla lidah tidak tumbuh. Tuberkulum impar pada bagian tengah lidah tidak

24

Rhomboid

Glossitis

tertutup oleh kedua tuberkulum lateral lidah, sehingga

tanpa epitel dan berbentuk belah ketupat. Permukaan licin

karena tidak berpapil.

d. Ankiloglosia

(Tounge Tie)

Terjadinya gangguan

perkembangan lidah pada masa

embrionik. Selama perkembangan

awal, lidah berfusi ke dasar mulut.

Sel mati dan resorpsi

membebaskan lidah, dengan

frenulum yang tinggal hanya sisa

dari perlekatan awal. Kegagalan

pada proses ini menyebabkan

ankiloglosia.

Terdapat perlekatan sebagian atau seluruh lidah ke dasar

mulut. Lidah seperti dasi. Frenulum lingualis melekat

terlalu jauh ke depan dan terlihat pada posisi bervariasi,

yang paling parah pada ujung anterior lidah. Pergerakan

lidah dapat terhambat (tidak mampu menjulurkan lidah

melalui tepi insisal gigi anterior rahang bawah, maupun

dari satu sisi ke sisi lainnya sehingga oral hygiene

penderita jelek dan rentan karies) dan tidak dapat

menyentuh palatum keras dalam posisi mulut terbuka.

Terdapat gangguan pengucapan dan tidak bisa mengunyah

makanan yang keras. Terdapat diastema pada midline

rahang bawah, malformasi palatum dan lengkung gigi.

e. Scrotal

Tounge

kelainan perkembangan dari

gejala sindrom (biasanya sering

ditemukan pada penderita

syndrome down), variasi dari

anatomi lidah normal.

Lidah seperti skrotum dengan fisura-fisura yang terlalu

dalam dan rugae-rugae kasar. Dorsal dan kedua sisi lidah

ditutupi oleh alur yang dangkal atau dalam tanpa rasa

nyeri. Karena adanya alur ini maka dapat menyebabkan

tumpukan debris di dalamnya yang kemudian bisa

menyebabkan iritasi.

f. Bifid

Tongue/cleft

tongue

perpaduan lidah kanan dan kiri

terganggu (gangguan

perkembangan lidah intrauterine,

yaitu gagalnya perpaduan lidah

bagian kanan dan kiri)

adanya celah dibagian tengah lidah, sehingga lidah tampak

terpisah.

g. Geographic

tongue

stress emosional, defisiensi

nutrisi, herediter, dan hormonal

Biasanya terjadi pada anak-anak. Tampak daerah

kemerahan pada dorsum lidah akibat deskuamasi papila

filiformis dikelilingi daerah sedikit menonjol dan berbatas

tegas dengan tepi tidak teratur dan berwarna putih

25

kekuningan. Papila fungiformis tetap ada. Gambaran dapat

berubah-rubah sehingga dinamakan glositis migratoris

jinak.

Ketidaknyamanan yang muncul akibat geographic tongue

hilang dan timbul terutama ketika makan makanan asin

dan pedas, serta dapat memburuk pada saat-saat tertentu

ketika wanita sedang haid atau selama kehamilan

h. Kista duktus

tiroglosus

Kista ini merupakan dilatasi kistik

pada sisa epitelial dari saluran

duktus tiroglosus, terbentuk

selama perpindahan tiroid selama

fase embriogenesis. Merupakan

sisa saluran tertinggal dari

penurunan kelenjar tiroid dan

berbentuk kista.

Kelenjar tiorid dibentuk di

pangkal lidah, pada minggu ke 5

IU akan turun ke bawah dan

berhenti di depan os hyoideum

dan os tiroid. Terjadi

pembengkakan pada garis tengah

anterior leher lalu lama kelamaan

akan menghilang karena atrofi.

Jika masih tersisa maka akan

membentuk kista ini.

Selalu terletak pada garis tengah leher depan (tampak

sebagai pembengkakan). Tampak masa nodular pada garis

tengah posterior dorsum lidah.

Kelainan

Kongenital pada

Gusi :

Fibromatosis

gingiva

- Herediter, merupakan

bagian dari sindrom

- Idiopatik

- Pengaruh obat-obatan

(misal narkoba)

pembesaran gusi yang difus dengan karakteristik

pertumbuhan komponen jaringan ikat yang berlebihan.

Kelainan ini diturunkan, merupakan sifat bawaan dan

mungkin berhubungan dengan kelainan lain. Gingiva

menjadi lebih padat, berwarna normal, dan dapat

menghalangi erupsi gigi, serta menutupi mahkota gigi

26

geligi

Kelainan

Kongenital pada

Bibir:

Sumbing bibir

Dijelaskan dengan hipotesis

multifaktor: gen-gen yang

beresiko berinteraksi satu dengan

yang lain dan dengan lingkungan,

menyebabkan cacat pada

perkembangan janin kegagalan

bersatunya jaringan selama

perkembangan

Sumbing bibir dapat bervariasi, dari pit atau takik kecil

pada tepi merah bibir sampai sumbing yang meluas ke

dasar hidung

Klasifikasi Veau

Kelas I : takik unilateral pada tepi merah bibir dan meluas

sampai bibir

Kelas II : bila takik pada merah bibir sudah meluas ke

bibir tetapi tidak mengenai dasar hidung

Kelas III : sumbing unilateral pada merah bibir yang

meluas melalui bibir ke dasar hidung

Kelas IV : setiap sumbing bilateral pada bibir yang

menunjukkan takik tak sempurna atau merupakan sumbing

yangs empurna

Kelainan dalam jumlah, ukuran, morfologi, kalsifikasi dan

erupsi gigi dapat ditemukan (baik desudui maupun

permanen). Paling sering mengenai insisiv lateral sekitar

sumbing (misalnya missing kongenital/hipodonsia).

Prevalensi hipodontia meningkat secara langsung sesuai

dengan derajat sumbing. Sumbing alveolar bilateral dan

unilateral yang komplet berhubungan dengan gigi

berlebih, umumnya insisiv lateral atas. Pembentukan gigi

seringkali terlambat serta hipoplasia enamel, mikrodontia,

makrodontia dan fusi.

Terjadi gangguan bicara, pengunyahan, dan estetik.

Ankylogglossia/

short frenulum

Kelainan bawaan pada pita lidah

atau tali jaringan ikat yang

menghubungkan dasar lidah

dengan ujung lidah bagian

bawah.Tali ini dapat tebal dan

kurang elastic ataupun tipis.Pada

Tongue tie ini dapat menyebabkan kelainan apapun

misalnya:

1.Menyusu

Menyebabkan mulut bayi tidak dapat menempel dengan

baik pada putting susu sehingg kemampuan menghisap

susu berkurang.

27

kelainan ini bentuk lidah seperti

jantung.

2.Kesulitan Bicara

Biasanya sulit dalam pengucapan setiap hurufnya seperti

R. Lidah juga berperan dalam membersihkan gigi

berkurang karena gerakannya terbatas.Tongue tie juga

mengakibatkan gigi tidak rapi dan menjadi renggang

Patogenesis Cleft Lips:

Cleft Lips adalah hasil dari terganggunya perkembangan bibir semasa di dalam rahim.

Celah bibir terjadi jika prosesus nasalis medial gagal untuk bergabung dengan bagian lateral dari

prosesus maksilaris dari lengkung brankialis pertama (faringeal). Penggabungan ini normalnya

terjadi selama minggu keenam dan ketujuh dari perkembangan embrionik.

Celah bibir garis tengah berasal dari kegagalan penggabungan prosesus nasalis medialis

kanan dan kiri dan cukup jarang ditemukan. Keparahan celah bibir bervariasi, celah yang kecil

dan tidak melibatkan hidung disebut celah tidak sempurna yang terkadang muncul berupa

takikan kecil pada bibir. Celah bibir sempurna yang melibatkan mengenai struktur hidung terjadi

pada 45% kasus dan sering kali terkait celah palatum.

28

Gambaran radiografi cleft palate dan cleft lips

Hereditary Gingival Fibromatosis

HGF merupakan pembesaran fibrosa pada gingiva yang ditandai dengan pembesaran

difus gingiva yang progresif lambat, akibat produksi kolagen yang berlebih. Kadang

meliputi hampir seluruh permukaan gigi.

Jika HGF terjadi sebelum erupsi gigi maka jaringan fibrosa padat dapat mengganggu atau

mencegah erupsi gigi.

Efek umum dari HGF : Diastema, malposisi gigi, dan retensi berkepanjangan dari gigi

primer

4. Pemeriksaan Kelainan Kongenital Pada Rongga Mulut

Radiografi yang sering digunakan dalam pemeriksaan penunjang dalam kasus

malposisi gigi adalah :

- Radiografi panoramik : Radiografi panoramik adalah suatu teknik untuk menghasilkan

foto struktur wajah termasuk tulang maksila, mandibula dan struktur-struktur

pendukungnya

29

- Radiografi sepalometri : Radiografi sefalometri adalah metode standar untuk

mendapatkan gambaran radiografi tulang tengkorak yang bermanfaat untuk membuat

rencana perawatan dan memeriksa perkembangan dari pasien

Fungsi radiografi sefalometri dalam ortodonti:

1. Diagnose ortodonti untuk pemaparan struktur skeletal dan dental

2. Klasifikasi abnormalitas skeletal dan dental serta tipe fasial

3. Pembuatan rencana perawatan

4. Evaluasi hasil perawatan

5. Perkiraan arah pertumbuhan

Gambar A. Gambar B

(A)Sefalogram Frontal, (B) Sefalogram Lateral

Pemeriksaan Subjektif

30

Pemeriksaan yang dilakukan dengan anamesa keluhan yang menjadi alasan penderita mencari

pertolangan pengobatan.

Ada dua jenis anamnesa berdasarakan cara mendapatakannya :

- anamesa secara langsung dari keterangan penderita sendiri.

- anamesa tidak langsung, keterangan didapat dari orang lain yang mengetahui keluhan penderita.

Yang perlu ditanyakan dalam anamnesa

- riwayat penyakit yang pernah diderita

- riwayat penyakit pada keluarga

- riwayat sosial dan ekonomi

Hasil Pleno

1. Mengapa tanggal premature termasuk kelainan congenital yang bisa menyebabkan

malposisi gigi? (Tutorial 1)

Jawab : Gigi tanggal premature tidak termasuk kelainan congenital. Karena kelainan yang

terjadi pada saat kelahiran dimana gigi sulung merupakan penunjuk arah untuk erupsi

gigi permanen. Apabila terjadi tanggal premature, benih gigi permanen yang akan erupsi

akan kehilangan arah erupsi dan mengakibatkan gigi permanen erupsi pada tempat yang

tidak seharusnya.

2. Bagaimana hormone dapat mempengaruhi terjadinya cleft palate? Dan hormone apa yang

menyebabkan kelainan tersebut? (Tutorisl 2)

Jawab :

Trauma akan mengakibatkan stress yang akan memicu korteks adrenal mensekresi

hidrokortison yang apabila hormone ini berlebih maka dapat menyebabkan terjadinya

celah palatum

Trauma akan menyebabkan stress yang akan merangsang hipotalamus untuk mensekresi

ACTH yang mengakibatkan adrenal terangsang dan mengakibatkan hidrokortison

31

meningkat dalam darah sehingga mengganggu fusi dari prosesus maxillary, prosesus

nasalis mediana dan prosesus nasalis letralis dan akan berakibat terjadinya celah bibir dan

celah palatum

3. Bagaimana gigi berjejal dapat mengganggu fungsi pendengaran? (Tutorial 3)

Jawab : Sebenarnya bukan gigi berjejal yang dapat mengganggu pendengaran, namun

cleft palate dan cleft lips yang menyebabkan malposisi dari gigi. Selain itu, adanya celah

pada palatum juga memudahkan terjadinya infeksi pada saluran pendengaran. Sehingga

akan mengganggu fungsi pendengaran.

4. Mengapa HGF tidak mempengaruhi terganggunya erupsi gigi permanen? (Tutorial 7)

Jawab : HGF merupakan pembesaran gingival karena produksi kolagen yang berlebih

dan cepat. Pada usia pertumbuhan gigi susu, kolagen yang terdapat pada gingiva masih

sedikit. Seiring beralannya waktu, pembentukan kolagen pada gingival menjadi berlebih.

Apabila hal tersebut terjadi pada massa pergantian gigi sulung ke gigi permanen, hal ini

akan mengganggu proses erupsi.

5. Bagaimana makroglossia dapat menyebabkan malposisi gigi? (Tutorial 8)

Jawab : Karena makroglossia adalah kelainan ukuran lidah, dimana lidah memiliki

ukuran yang lebih besar dari ukuran normal, sehingga dapat menyebabkan terjadinya

maloklusi karena pergerakan dari lidah yang ukurannya besar akan mendesak gigi,

terutama pada rahang bawah. Sehingga posisi gigi akan lebih ke labial atau bukal

6. Mengapa rokok dapat menyebabkan celah pada palatum? (Tutorial 9)

Jawab : Karena pada saat ibu hamil rentan terjadi penyakit yang menyebabkan kelainan

pada janin. Terutama pada wanita hamil yang mengonsumsi obat-obatan atau zzat kimia

pada trimester pertama. Karena hal ini dapat mengakibatkan fasoaktif dan menyebabkan

terjadinya oral cleft. Sedangkan pada rokokk banyak terdapat zat-zat kimia seperti

nikotin, sehingga akan menyebabkan terjadinya celah palatum pada bayi yang dilahirkan

oleh ibu yang merokok.

7. Bagaimana gaya hidup dapat mempengaruhi terjadinya disharmoni dento maxilla?

(Tutorial 10)

Jawab : Gaya hidup merupakan factor lain yang mendukung DDM. Karena apabila

seseorang (anak) mengonsumsi makanan yang teksturnya kurang keras, maka

32

pertumbuhan rahang tidak akan terstimulasi, sehingga ukuran rahang tidak berkembang

dengan baik. Sedangkan pertumbuhan gigi tumbuh dengan normal akan mengakibatkan

volume gigi dengan ukuran rahang tidak seimbang yang akan menyebabkan DDM.

Kesimpulan :

33

Referensi :

T.W, Sadler.alih bahasa, Joko Suyono; editor, Devi h Ronardy. 1997. Embriologi

kedokteran Lagman . Jakarta : EGC

Variasi Antropometri Wajah Indonesia dan Sefalometri sebagai Data Dasar pada

Rekontruksi Trauma Maksilofasial. Ulfa elfiah, dkk. Vol. 1. No.1 desember 2011.

Fakultas kedokteran universitas airlangga

Shafer, William G. 1983. A Textbook of Oral Pathology. Toronto : W.B. Saunders

Company

Hamilton B.G. Robinson an Arthur S. Miller. 1971. Color Atlas of Oral

Pathology.Philadelphia: Lippincott Company

Schuurs, A.H.B.. 2007. Patologi Gigi-Geligi Kelainan-Kelainan Jeringan Keras

Gigi. Yogtakarta: UGM.

34

Dudas M, Li WY, Kim J, Yang A, Kaartinen V (2007). “Palatal fusion — where do

the midline cells go? A review on cleft palate, a major human birth defect”. Acta

Histochem. 109 (1): 1–14.

Foster, T. 2003. Buku Ajar Ortodonsi. Ed. II. Jakarta :EGC

Sartika, L. 2002. Penatalaksanaan Space Maintainer Lepasan pada Kehilangan

Gigi Molar Susu Bilateral. Skripsi. Medan: USU e-Repository.

Purwanto. (2009). Evaluasi Hasil Belajar. Surakarta: Pustaka Belajar. . (2006).

Model Pengembangan Silabus Mata Pelajaran Dan Rencana Pelaksanaan

Pembelajaran IPA Terpadu. Jakarta : Tidak diterbitkan

Andlaw RJ;Rock WP.1992.Perawatan Gigi Anak, 2ed,A Djaya (Penterjemah).Jakarta

: Widya Medika.

P. Langlasis, Robert.2014.Atlas Berwarna Lesi Mulut Yang Sering Ditemukan Ed

4.Jakarta :EGC

Sudiono, Janti..2009. Gangguan Tumbuh Kembang Dentokraniofasial. Jakarta :EGC

35