LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 3

KELOMPOK 11

M. SALSABIL LASARIK G0013162

VAMMY BEVERLY V. G0013228

YUSUF RYADI G0013242

FARIS MUWAFFAQ AKMAL G0013092

ADHELIA GALUH P. A. G0013004

DARA PUTRI PARA MEDIKA G0013070

ARIFAH QUDSIYAH G0013036

KHANSZARIZENNIA M. A. G0013130

ZELEN MAHANTIKA G0013246

SABRINA DAMARA LUVI G0013208

NAILA MAJEDHA D. G0013170

TRISTIRA ROSYIDA G0013226

Tutor : Briandani Subariyanti, dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

TAHUN 2014

II

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .........................................................................................I

DAFTAR ISI .....................................................................................................II

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................1

BAB II DISKUSI DAN PEMBAHASAN ........................................................2

LANGKAH 1 ......................................................................................2

LANGKAH 2 ......................................................................................3

LANGKAH 3 ......................................................................................4

LANGKAH 4 ......................................................................................9

LANGKAH 5 ......................................................................................9

LANGKAH 6 ......................................................................................10

LANGKAH 7 ......................................................................................10

BAB III KESIMPULAN ..................................................................................28

BAB IV SARAN ...............................................................................................29

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................30

1

II

BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO 3

Seorang perempuan berusia 43 tahun dirujuk ke bagian bedah rumah sakit

karena ada benjolan di payudara kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi

benjolan sudah ada sejak 3 tahun yang lalu sebesar kelereng yang membesar

dengan cepat dalam 4 bulan terakhir. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan benjolan

ukuran diameter 6 cm di kuadran lateral atas mammae sinistra, kenyal, terfiksir,

papilla mammae retraksi. Pada axilla sinistra juga didapatkan benjolan diameter 2

cm, kenyal dan mobile.

Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan

USG, foto thoraks dan mammografi serta bagian patologi anatomi (PA) untuk

pemeriksaan biopsi jarum halus. Hasil USG dan mammografi menunjukkan massa

yang mencurigakan keganasan, hasil biopsi jarum ditemukan adanya sel ganas

pada massa mammae dan axilla sinistra. Foto thoraks tidak menunjukkan adanya

metastasis dan kelainan jatung paru. Kemudian pasien menjalani modified radical

mastectomy, jaringan dikirim ke bagian PA untuk pemeriksaan histopatologi dan

status reseptor (estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR) dan HER2

reseptor) didapatkan hasil karsinoma duktal invasif dengan ER (+), PR (+), dan

HER2 (+3). Pasien kemudian menjalani radioterapi, kemoterapi termasuk

penggunaan molecular targeted therapy.

1

2

BAB II

DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA

A. Seven Jump

Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa

istilah dalam skenario

1. Modified Radical Mastectomy

Suatu prosedur yang mengharuskan pengangkatan seluruh

payudara termasuk kulit, areola, nipple, dan kelenjar limfe

disekitarnya , namun masih meninggalkan otot pectoralis mayor.

Merupakan metode utama penatalaksanaan dari Ca. Mammae.

Indikasi dilakukan mastektomi: apabila tumor berukuran lebih dari

5 cm. Bukan merupakan penatalaksanaan standar bagi pasien

dengan metastasis. Pasien dengan metastasis menggunakan

pengobatan sistemik (kemoterapi). Kelebihan dari modified radical

mastectomy ini adalah dapat memacu pemulihan pasca operasi,

sedangkan kelemahannya adalah sulit membersihkan kelenjar limfe

di axilla superior.

2. Molecular Targeted Therapy

Terapi yang digunakan untuk memblock pertumbuhan dan

persebaran kanker dengan mengganggu molekul spesifik

(molecular target) yang terlibat dalam pertumbuhsn dan

penyebaran kanker. Cara mengidentifikasinya dengan

membandingkan jumlah protein pada sel kanker dengan sel

normal. Ada protein yang tidak ditemukan pada sel normal atau

berlebihan ditemukan pada sel kanker, misalnya: HER – 2.

3. HER2 (3+)

HER2 merupakan protein pada sel yang memungkinkan

faktor pertumbuhan mengikat ke sel. Reseptor pertumbuhan ini

terdapat pada sel normal dan terekspresi normal. Namun pada sel

kanker, dapat menyebabkan overekspresi gen.

3

2

3+ pada HER2 merupakan keterangan yang menunjukkan

tingkatan overekspresi dari reseptor HER2. 3+ berarti level

reseptor sudah mencapai 2 juta reseptor per sel ; 2+ berarti level

reseptor mencapai kira-kira 500.000 per sel, sedangkan kadar

normal dari reseptor HER2 pada tiap sel adalah 20.000.

4. ER (+), PR (+)

ER (+), PR (+) dapat diartikan bahwa tumor berkembang

disebabkan oleh hormon reseptor nuklear yang dapat menyekat

DNA, ligan hidrofilik (hormon steroid, hormon non-steroid,

hormon tiroid, vitamin D).

Langkah II : Menentukan atau mendefinisikan permasalahan

Permasalahan dalam skenario ini adalah sebagai berikut:

1. Bagaimana mekanisme dari molecular targeted therapy? Apa saja

macam-macam, indikasi, dan efek samping dari molecular

targeted therapy?

2. Mengapa kadar hormon estrogen yang berlebih dapat

menimbulkan kanker?

3. Mengapa pertumbuhan tumor pada skenario diatas menjadi cepat

selama 4 bulan terakhir?

4. Mengapa modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal

yang dipakai pada kasus pasien skenario diatas?

5. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan dan status reseptor

pasien skenario diatas?

6. Hasil mammografi dan USG yang seperti apakah yang dapat

diklasifikasikan dalam kategori keganasan?

7. Bagaimana prinsip pemeriksaan IHC dan klasifikasi status

reseptor?

8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat diterapkan pada

pasien skenario diatas?

9. Apa saja yang menjadi syarat seseorang harus dikemoterapi?

4

3

10. Mengapa pada hasil pemeriksaan foto thoraks tidak ditemukan

adanya metastasis dan kelainan sementara pada hasil pemeriksaan

USG, dan mammografi ditemukan adanya keganasan?

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus pasien skenario diatas?

Langkah III : Menganalisis permasalahan dan Membuat pernyataan

sementara mengenai permasalahan ( tersebut dari langkah II )

1. Bagaimana mekanisme dari molecular targeted therapy? Apa saja

macam-macam, indikasi, dan efek samping dari molecular

targeted therapy?

Belum terjawab pada langkah ini.

2. Mengapa kadar hormon estrogen yang berlebih dapat

menimbulkan kanker?

Esterogen mampu mempengaruhi pertumbuhan kanker

payudara karena Esterogen secara normal merangsang

pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel-sel epitel payudara

normal, sel kanker yang terbentuk juga akan terangsang sehingga

mengeluarkan faktor pertumbuhan, dihipotesiskan bahwa reseptor

esterogen dan progestron yang secara normal terdapat di epitel

payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan,

seperti transforming growth factor α (berkaitan dengan faktor

pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor

pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara,

untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan

tumor. Estrogen dan estrogen receptor (ER) juga mampu

meningkatkan pembelahan sel dan replikasi DNA yang dapat

menimbulkan mutasi. Metabolisme estrogen memproduksi limbah

yang toksik terhadap gen dan metabolit menyebabkan mutasi pula.

Kedua proses ini akan memicu proses karsinogenesis yaitu

inisiasi, promosi dan progresi. (Yager JD, 2006). 1

5

4

3. Mengapa pertumbuhan tumor pada skenario diatas menjadi cepat

selama 4 bulan terakhir?

Dimungkinkan tahap perkembangan (karsinogenesis) sudah

mencapai tahap ke-2 yaitu promosi, dalam tahap ini sel-sel tumor

sudah mengalami proliferasi, terjadi penambahan jumlah sel dan

perbanyakan. Percepatan perkembangan tumor ini juga

dimungkinkan mulai memasuki tahap progresi, dimana mulai

terbentuk sel-sel heterogen yang mengindikasikan metastasis dan

invasi ke jaringan sekitar serta tingginya mitosis patologis.

4. Mengapa modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal

yang dipakai pada kasus pasien skenario diatas?

Belum terjawab pada langkah ini.

5. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan dan status reseptor

pasien skenario diatas?

Belum terjawab pada langkah ini.

6. Hasil mammografi dan USG yang seperti apakah yang dapat

diklasifikasikan dalam kategori keganasan?

Belum terjawab pada langkah ini.

7. Bagaimana prinsip pemeriksaan IHC dan klasifikasi status

reseptor?

Pemeriksaan IHC menggunakan monoklonal antibodi

komersil anti HER 2/neu dengan prinsip ikatan antibodi yang

diberi warna. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi produk

sel oleh antibodi. Pengikatan antibodi dapat menggunakan label

fluoresensi. IHC secara khusus disesuaikan untuk mendeteksi

protein HER2 menggunakan antibodi spesifik. Pemeriksaan IHC

menggunakan antibodi-antibodi yang afinitas pengikatannya

berbeda-beda dan spesifisitas epitope yang berbeda-beda pula.

Oleh karena itu, hasil yang didapatkan berupa perbedaan tingkat

ekspresi protein HER2.

6

5

Klasifikasi IHC HER2 adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Tabel 1. Skor dan Klasifikasi HER22

Klasifikasi status reseptor ER ada 2 subtipe yang keduanya

merupakan faktor transkripsi yang memperantarai kerja estrogen.

Selain itu juga mengikat estradiol pada lokasi yan sama namun

berbeda afinitas dan respon yang dihasilkan oleh keduanya.

- ER Alfa : positif pada hampir 70%

kanker payudara. Ditemukan pada endopetrium, sel kanker

payudara, sel stroma ovarium.

- ER Beta : ditemukan pada ginjal, otak,

jantung, mukosa usus, prostat dan sel – sel endotel.

- PR : gen yang diregulasi oleh

estrogen oleh sebab itu ekspresinya mengindikasikan

adanya jalur ER yang sedang aktif. PR positif pada 55 –

65% kanker payudara.

7

6

- PR (+) ER (-) : sangat jarang, kemungkinan negatif

palsu. Hanya pada 1 – 2% kasus.

- PR (-) ER (+) : terjadi pada 40% kasus

- PR (+) ER (+) : prognosis terhadap terapi hormonal

lebih bagus

8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat diterapkan pada

pasien skenario diatas?

Belum terjawab pada langkah ini.

9. Apa saja yang menjadi syarat seseorang harus dikemoterapi?

Sebelum pengobatan dimulai beberapa kondisi pasien harus

dipenuhi antara lain :

- Keadaan umum harus cukup baik

- Penderita mengerti pengobatan dan mengetahui efek

samping yang akan terjadi

- Faal ginjal ( kadar ureum < 40 mg % dan kadar kreatinin <

1,5 mg % ) dan faal hati baik

- Diagnosis hispatologik diketahui

- Jenis kanker diketahui sensitif terhadap kemoterapi

- Hemoglobin > 10 gr %

- Leucosit > 5000 / ml

- Trombosit > 100.000 / ml

10. Mengapa pada hasil pemeriksaan foto thoraks tidak ditemukan

adanya metastasis dan kelainan sementara pada hasil pemeriksaan

USG dan mammografi ditemukan adanya keganasan?

Karena pemeriksaan foto thoraks hanya ditujukan untuk

mencari metastasis yang ada di region thoraks, sementara

pemeriksaan mammografi dapat menampilkan bentuk payudara

secara utuh sehingga mengetahui adanya keganasan pada

neoplasma di payudara. Pemeriksaan USG dapat memberikan

gambaran staging dan komplikasi yang terjadi pada neoplasma

ganas.

8

7

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus pasien skenario diatas?

Penatalaksaan pada kasus pasien skenario yang paling

utama adalah pemberian kemoterapi. Kemoterapi merupakan

pengobatan sistemik, sebagian besar diberikan dengan cara injeksi

kedalam pembuluh vena, sebagian kecil dapat berupa tablet atau

capsul dan kadang-kadang ada yang diberikan subcutan atau

suntik dibawah kulit, serta intratekal (diinjeksikan kedalam system

syaraf) jarang sekali yang disuntikan ke otot. Apabila pasien

diberikan suntikan intravena, seringkali digunakan kateter atau

selang plastik kedalam vena untuk mencegah kerusakan vena serta

mempermudah injeksi. Kemoterapi diberikan secara siklit, dapat

secara mingguan, dua mingguan 3-4 mingguan. Pasien

mendapatkan kemoterapi dosis tinggi diberikan dalam unit rawat

inap. Kondisi pasien juga menentukan apakah dapat diberikan

dirawat jalan atau rawat inap.

Kemoterapi diberikan secara kombinasi. Kombinasi

kemoterapi yang telah menjadi standard adalah:

- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)

- CAF; CEF (Cyclophodphamide-Adriamycin/ Epirubicin-

5Fluoro Uracil)

- T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel-Adriamycin)

- Gapecitabine (Xeloda-oral)

Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine

(+ cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.

Pemberiaan kemoterapi dapat dilakukan:

- Neoadjuvant (sebelum pembedahan).

- Adjuvant (sesudah pembedahan).

- Theraupeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast

Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan

memperpanjang survival.

- Paliatif (sebagai usaha untuk memperbaiki kualitas hidup).

9

8

- Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophodphamide) yaitu

anti angiogenesis.

Langkah IV : Menginventariskan permasalahan secara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III

Diagram 1. Alur sistematis permasalahan langkah III

Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran

Kami sudah mendapatkan learning objectives, antara lain :

1. Macam-macam, mekanisme, indikasi, dan efek samping dari

molecular targeted therapy

10

9

2. Gambaran tumor yang dikatakan mengalami keganasan pada

pemeriksaan USG dan mammografi

3. Alasan modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal

yang dipakai pada kasus pasien skenario

4. Interpretasi hasil pemeriksaan dan status reseptor pasien skenario

5. Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kanker payudara

Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru.

Dari tujuan pembelajaran pada langkah ke-5, kemudian dicari

jawabannya dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan

berasal dari jurnal ilmiah (internet), buku text, bahan kuliah, dan

pakar. Sumber pustaka yang dicari merupakan sumber-sumber

pustaka yang diterbitkan 10 tahun terakhir, sehingga diharapkan

sumber pustaka tersebut masih valid dan up-to-date.

Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi

baru yang sudah diperoleh.

1. Macam-macam, mekanisme, indikasi, dan efek samping dari

molecular targeted therapy

- Macam-macam molekuler target terapi:

a. Hormon terapi

Memperlambat atau menghentikan hormone-

sensitive tumor dengan cara mencegah tubuh untuk

memproduksi hormon tersebut atau memanipulasi aksi

hormon.

Contoh : terapi pada kanker payudara dan kanker

prostat.

b. Inhibitor transduksi sinyal

Memblok aktivitas molekul yang terlibat dalam

transduksi sinyal spesifik, sinyalnya akan diteruskan dalam

sel melalui serangkaian reaksi biokimia agar dihasilkan

respon yang tepat. Untuk beberapa kanker, sel-sel

11

10

malignant distimulasi untuk membelah terus-menerus oleh

faktor pertumbuhan.

c. Modulator ekspresi gen

Memodifikasi fungsional gen.

Contoh : protein yang mengontrol ekspresi gen.

d. Apoptosis inducer

Menyebabkan sel kanker melakukan apoptosis.

Merupakan salah satu metode untuk membuang sel yang

tidak dibutuhkan atau sel abnormal. Oleh karena sel kanker

memiliki kemampuan untuk menghindari apoptosis,

apoptosis inducer akan melenyapkan strategi sel kanker

untuk menghindari apoptosis.

e. Inhibitor angiogenesis

Memblok pertumbuhan baru dari pembuluh darah.

Suplai pembuluh darah dibutuhkan tumor untuk tumbuh

karena darah menyediakan oksigen dan nutrisi yang

dibutuhkan. Beberapa angiogenesis inhibitor menyerang

aktivitas VEGF, substansi yang menstimulasi pembentukan

pembuluh darah baru.

f. Imunoterapi

Mendukung sistem imun untuk merusak sel kanker.

Contohnya pada antibodi mnoklonal yang mengenal

molekul spesifik pada permukaan sel kanker. Ikatan antara

keduanya akan menyebabkan kerusakan imun sel kanker.

Beberapa antibodi monoklonal juga dapat berikatan dengan

sel imun untuk membunuh sel kanker. (Radha, dkk, 2011).3

- Indikasi dilakukan molekuler target terapi :

a. Harus memiliki molekul target dalam sel kankernya.

b. Harus dilakukan tes jaringan tumor untuk mengetahui

apakah dalam sel kanker terdapat target yang sesuai atau

tidak.

12

11

c. Kadang pasien diperbolehkan menjalani target terapi ketika

sel kanker tidak merespons terapi lain, telah

menyebar/linoperable. (Radha, dkk, 2011).3

Salah satu contoh molecular targeted therapy adalah Anti

HER2 therapy. Terapi ini menggunakan Trastuzumbab.

Trastuzumbab merupakan antibodi monoklonal (hu IgG1) yang

berfungsi memblokir HER2. Secara normal HER2 yang

teraktivasi akan mengaktifkan beberapa signaling pathway

termasuk phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) and mitogen-

activated protein kinase (MAPK) cascades. Bila Trastuzumbab

berikatan denga HER2 maka signal untuk pathway tersebut

berkurang, hal ini mengakibatkan tingginya konsentrasi protein

p27Kip1, yang menginduksi siklus sel untuk berhenti dan

apoptosis.4

Efektifitas terapi ini juga dikaitkan dengan reaksi imunitas

dari tubuh pejamu. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa

apoptosis dari sel kanker disebabkan karena adanya ADCC

(Antibody dependent cellular cytotoxicity).5

Pemberian Trastuzumbab memberikan efek samping

infusion- related symptomps yang berupa flu-like syndrome seperti

demam dan mengigil pada saat pemberian first infusion. Efek

samping lain yang sering dikeluhkan oleh pasien adalah adanya

rasa nyeri pada tumor, kelemahan otot, nafas yang memendek,

cutaneous rush, diare, dan pusing. Pada beberapa kasus juga

ditemukan adanya cardiac disfunction yang terjadi setelah

diberikan Trastuzumbab, cardiac disfunction ini terhenti ketika

pemberian Traztusumbab dihentikan , hal ini mengindikasikan

bahwa Trastuzumbab bersifat cardiotoxic.6

2. Gambaran tumor yang dikatakan mengalami keganasan pada

pemeriksaan USG dan mammografi

13

12

Penggunaan USG dan Mammografi ditinjau dari usianya

adalah sebagai berikut :

a. Usia dibawah 25 tahun: lebih baik menggunakan USG,

tidak dianjurkan mammografi. Karena gambaran

mammografi kurang jelas disebabkan gambaran jaringan

fibronodular payudara masih padat sehingga gambaran

mammografinya putih (Opaque). Sehingga susah untuk

mendeteksi kelainan payudara.

b. Usia 25-34 tahun:dapat dilakukan Usg maupun

mammografi untuk saling mengkonfirmasikan hasilnya.

c. Usia di atas 35 tahun: diutamakan mammografi dan

pemeriksaan USG sebagai konfirmasinya.

Kelainan berupa lesi pada payudara dibagi dalam dua kategori

besar, yaitu kelainan payudara jinak dan kelainan payudara

ganas.Kedua kelainan ini bisa terdeteksi dengan baik pada USG.

Kelainan payudara jinak meliputi kista, fibroadenoma,

Lipoma, Abses, Galaktokel, Hematoma, Papiloma intraduktal,

Mammary dysplasia, gikenomastia. Sedangkan kelainan payudara

ganas, dibagi dalam dua klasifikasi, yang berbatas tegas dan

berbatas kabur.

- Interpretasi Hasil Patologi USG Payudara

Ultrasonografi payudara dapat menghasilkan gambaran

payudara dari berbagai orientasi arah karena fleksibilitas alat

yang digerakkan tangan untuk memeriksa seluruh bagian

payudara. Ultrasonografi payudara bila dibandingkan dengan

mammografi memiliki resolusi kontras yang lebih baik

sehingga dapat dengan mudah membedakan area normal

dengan area cairan seperti gambaran kista namun

ultrasonografi tidak memiliki resolusi spatial  sebaik

mammografi sehingga tidak dapat memberikan gambaran

sedetail mammografi.

14

13

Ultrasonografi payudara juga tidak dapat digunakan untuk

mencitrakan  suatu proses pengerasan (mikro kalsifikasi) dan

deposit kalsium yang merupakan tanda awal dari kanker

payudara. Tetapi pemeriksaan ultrasonografi merupakan

pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai stuktur lesi,

lesi solid atau lesi kistik dapat dengan mudah di-identifikasi

dengan ultrasonografi payudara. Selain itu ukuran lesi dapat

lebih akurat dengan ultrasonografi. Pada gambaran

mammografi dengan densitas  fibroglandular yang padat,

ultrasonografi akan memberikan tambahan informasi dalam

mengevaluasi struktur payudara. Oleh karena itu  pemeriksaan

mammografi dan ultrasonografi payudara bersifat saling

melengkapi untuk mendapatkan diagnosis yang optimal pada

kelainan payudara.

a. Intrepretasi Kelainan Payudara Jinak

1) Kista

Kista payudara adalah kelainan payudara jinak ,

sering dijumpai pada wanita usia antara 35- 50 tahun. Bisa

berupa simple / tunggal, multiple / komplek, unilateral atau

bilateral. Dengan ultrasound, lesi berbentuk kista bisa

terdeteksi dari ukuran 2mm, dan akurasi diagnostiknya

mencapai 100%. Gambaran USG pada kista adalah lesi

dengan bentuk bundar atau oval dengan batas tegas dan

teratur, an-ekoik, dan adanya penyengatan akustik posterior

( PAS )

15

14

Gambar 1. Kista8

Gambar 2. Kista payudara pada mamogram8

2) Fibroadenoma

Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dengan

usia di bawah 25 tahun dan merupakan tumor solid jinak

yang sering dijumpai pada semua usia. Fibroadenoma

dapat dijumpai sebagai kelainan yang soliter , hanya

sebanyak 15-20% saja dijumpai multiple. Gambaran USG

fibroadenoma payudara adalah berbentuk bundar atau

oval, berbatas tegas dan teratur , hipo-okoik dengan eko-

internal yag homogen.

16

15

Gambar 3. Fibroadenoma. Tumor ini terlihat sebagai struktur bulat-oval berbatas

tegas, teratur dengan eko-internal yang homogeni.8

Gambar 4. Fibroadenoma Payudara8

17

16

Gambar 5. Fibroadenoma mammae (FAM ). Batas tegas, hipoekhoik , dengan eko

internal didalamnya8

b. Intrepretasi Keganasan Payudara

1) Keganasan payudara dengan batas kabur ( tipe scirrhus

)

Sebagian besar keganasan payudara yang dapat

terdeteksi secara USG mempunyai batas yang kabur. Hal

ini disebabkan oleh Karena adanya infiltrasi kanker

payudara ke jaringan sekitarnya/ spiculated.

Tanda primer :

o Bentuk : bervariasi dapat bundar, oval, berlobulasi

atau tak teratur

o Batas : tidak teratur

o Eko internal : lemah dan inhomogen

o Bayangan akustik posterior : untuk sebagian besar

kasus.

o Mikrokalsifikasi : dapat dijumpai untuk sebagian

besar kasus dengan diameter lebih dari 1 cm.

Tanda sekunder :

o Perubahan atau distorsi susunan anatomi normal

jaringan payudara sekitar tumor.

o Penebalan/ kekakuan ligamentum cooperi.

18

17

o Retraksi dan penebalan kutis

o Perubahan/ distorsi jaringan lemak subkutis

2) Keganasan payudara yang mempunyai batas jelas.

Kira- kira sebanyak 10% dari keganasan payudara

dapat mempunyai gambaran USG sepert tipe ini. Tipe ini

sering menyebabkan kesulitan dalam diagnosis karena

gambarannya sangat mirip dengan tumor jinak seperti

fibroadenoma.

Karena itu maka sangat perlu untuk mencari tanda-

tanda sekunder yang mendukung keganasan apabila

berhadapan dengan gambaran USG seperti ini dan secara

klinik dicurigai adanya keganasan.

Pada mamografi keganasan tipe ini sering disalah

artikan sebagai suatu tumor jinak. Penting bagi

sonografer untuk melihat lebih teliti mengenai batas tumor

tersebut, jika ada sebagian dari batas tumor yang kabur

atau berkolaborasi maka kemungkinan suatu keganasan

tipe ini belum dapat disingkirkan.

Gambar 6 . Massa pada payudara. Spiculated border mengindikasikan

karsinoma, sedang batas yang tegas mengindikasikan benign8

19

18

3. Alasan modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal

yang dipakai pada kasus pasien skenario

- Alasan pemberian terapi Modified Radical Mastectomy :

a. MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada

mastektomi radikal.

b. Payudara diangkat beserta simpul limfe di bawah ketiak,

tetapi otot pectoral major dan minor (otot penggantung

payudara) masih tetap dipertahankan.

c. Kulit dada dapat diangkat, dapat pula dipertahankan.

Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara

yang akan dilakukan oleh dokter bedah plastik.

- Indikasi dilakukan modified radical mastectomy :

a. Kanker payudara stadium dini (I,II)

b. Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan

tertentu

c. Keganasan jaringan lunak pada payudara.

- Kontraindikasi dilakukan mastektomi :

a. Tumor melekat dinding dada

b. Edema lengan

c. Nodul satelit yang luas

d. Mastitis inflamatoar

Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara

bergantung pada beberapa faktor meliputi:

- Usia

- Kesehatan secara menyeluruh

- Status menopause

- Dimensi tumor

- Tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya

- Stadium tumor dan keganasannya

- Status reseptor homon tumor

20

19

- Penyebaran tumor telah mencapai simpul limfe atau belum

Tipe pembedahan secara umum dikelompokkan kedalam

tiga kategori : mastektomi radikal, mastektomi total dan prosedur

yang lebih terbatas ( contoh segmental, lumpektomi ).

- Mastektomi preventif ( preventife mastectomy) disebut juga

prophylactic mastectomy, operasi ini dapat berupa total

mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan putting

atau berupa subcutaneous mastectomy dimana seluruh

payudara diangkat namun putting tetap dipertahankan .

- Mastektomi total (sederhana) mengangkat semua jaringan

payudara tetapi semua atau kebanyakan nodus limfe dan otot

dada tetap utuh.

- Mastektomi radikal modifikasi mengangkat seluruh payudara,

beberapa atau semua nodus limfe dan kadang-kadang otot

pektoralis minor.otot dada mayor masih utuh.Mastektomi

radikal (halsted) adalah prosedur yang jarang dilakukan yaitu

pengangkatan seluruh payudara, kulit, otot pektoralis mayor

dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang nodus limfe

mamari internal atau supra klavikular.

- Prosedur membatasi (contoh : lumpektomi) mungkin dilakukan

pada pasien rawat jalan yang hanya berupa tumor dan beberapa

jaringan sekitarnya diangkat. Lumpektomi dianggap tumor

non-metastatik bila kurang dari 5 cm ukurannya yang tidak

melibatkan putting. prosedurnya meliputi dignostik

(menentukan tipe sel ) dan atau pengobatan bila dikombinasi

dengan terapi radiasi.

Berdasarkan tujuan terapi pembedahan, mastektomi

dibedakan menjadi dua macam yaitu tujuan kuratif dan tujuan

paliatif. Prinsip terapi bedah kuratif adalah pengangkatan seluruh

sel kanker tanpa meninggalkan sel kanker secara mikroskopik.

21

20

Terapi bedah kuratif ini dilakukan pada kanker payudara stadium

dini (stadium 0, I dan II).

Sedangkan tujuan terapi bedah palliatif adalah untuk

mengangat kanker payudara secara makroskopik dan masih

meninggalkan sel kanker secara mikroskopik. Pengobatan bedah

palliatif ini pada umumnya dilakukan untuk mengurangi keluhan-

keluhan penderita seperti perdarahan, patah tulang dan pengobatan

ulkus, dilakukan pada kanker payudara stadium lanjut,yaitu

stadium III dan IV.

Prosedur pengangkatan sel kanker dapat dilakukan dengan

cara sebagai berikut :

- Mastektomi radikal, yaitu mengangkat seluruh payudara, kulit,

otot mayor dan minor, nodus limfe aksila dan jaringan lemak

disekitarnya.

- Mastektomi radikal modifikasi, seperti mastektomi radikal

tetapi otot pektoralis mayor dipertahankan.

- Mastektomi sederhana, Mengangkat payudara dengan

mempertahankan otot-otot yang menyokong.

- Mastektomi parsial, Mengangkat lesi dan jaringan disekitarnya

termasuk nodus limfe.

- Lumpektomi, Mengangkat lesi dan 3 sampai 5 cm jaringan

ditepinya, jaringan payudara dan kulitnya dipertahankan.

Beberapa tipe mastektomi yang ada saat ini

- Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)

Mastektomi preventif disebut juga prophylactic

mastectomy. Operasi ini dapat berupa total mastektomi dengan

mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa

subcutaneous mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat

namun puting tetap dipertahankan. Penelitian menunjukkan

bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi

22

21

hingga 90% atau lebih setelah mastektomi preventif pada

wanita dengan risiko tinggi.           

Gambar 7. Payudara seorang wanita 25 tahun, menjalani prophylacyic

mastectomy dan telah mengalami rekonstruksi dengan menutup lubang bekas

operasi dengan dengan jaringan yang diambil dari perutnya.9

- Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total

Mastectomy)

Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan

putingnya, namun simpul limfe masih dipertahankan. Pada

beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan untuk

membuang satu sampai tiga simpul limfe pertama.

MASTEKTOMI

Gambar 8.Total mastectomy9

- Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical

Mastectomy)

Terdapat prosedur yang disebut modified radical

mastectomy (MRM)-mastektomi radikal termodifikasi. MRM

memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi

radikal, dan ssat ini banyak dilakukan di Amerika. Dengan

MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfe di

bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) – otot

penggantung payudara – masih tetap dipertahankan. Kulit dada

dapat diangkat dapat pula dipertahankan, Prosedur ini akan

23

22

diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh

dokter bedah plastik.

MASTEKTOMI

Gambar 9. Modified Radical Mastectomy9

- Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara

‘komplit’, termasuk puting. Dokter juga akan mengangkat

seluruh kulit payudara, otot dibawah payudara, serta simpul

limfe (getah bening). Karena mastektomi radikal ini tidak lebih

efektif namun merupakan bentuk mastektomi yang lebih

‘ekstrim’ , saat ini jarang dilakukan.

MASTEKTOMI

- Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental

Mastectomy)

Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita

dengan kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial

merupakan breast-conserving therapy- terapi penyelamatan

payudara yang akan mengangkat bagian payudara dimana

tumor bersarang. Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan

terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan

payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan

24

23

ditembakkan pada beberapa bagian jaringan payudara. Radiasi

akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke bagian

tubuh yang lain.

MASTEKTOMI

Gambar 10. Partial Mastectomy9

- Quandrantectomy

Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy.

Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih

banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.

Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian

payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). 

Cairan berwarna biru disuntikkan untuk mengidentifikasi

simpul limfe yang mengandung sel kanker.

- Lumpectomy atau sayatan lebar

Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor

payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. 

Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan

sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor.

Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan

mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-

excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

25

24

MASTEKTOMI

Gambar 11. Lumpectomy12

- Excisional Biopsy

Biopsi dengan sayatan juga mengangkat tumor payudara

dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Kadang, pembedahan

lanjutan tidak diperlukan jika biopsi dengan sayatan ini berhasil

mengangkat seluruh tumor. (Wiley dan Blacwell, 2009)9

MASTEKTOMI

Gambar 12. Excisional Biopsy9

26

25

4. Interpretasi hasil pemeriksaan dan status reseptor pasien skenario

Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan

pemeriksaan imunohistokimia (IHC), (Asako O, et al, 2013) yaitu :

- Tumor Luminal A

a. Reseptor estrogen positif (ER+) dan/atau reseptor

progesteron positif (PR+), HER2 negatif (HER2-).

b. Aktivitas proliferasi rendah, ditandai dengan faktor

proliferasi yang rendah (Ki67 <25%).

c. Grading rendah dan sedang

Subtipe ini cenderung memiliki prognosis yang paling baik,

dengan survival rates yang tinggi dan recurrence rates yang

rendah. Hanya 12 sampai 15% dari tumor luminal A yang

mempunyai mutasi p53. Pengobatan terapi ini adalah terapi

hormonal, kurang tepat apabila diberikan kemoterapi neoadjuvan.

- Tumor luminal B

a. Reseptor estrogen positif (ER+) dan/atau reseptor

progesteron positif (PR+), HER2 negatif (HER2-).

b. Aktivitas proliferasi tinggi, ditandai dengan tingginya

faktor proliferasi (Ki67 > 25%).

c. Lebih sering ditemukan pada umur muda dibandingkan

dengan luminal A.

Subtipe ini cenderung memiliki prognosis yang buruk.

Beberapa faktor yang mengakibatkan prognosisnya buruk adalah :

- Grading tumor yang tinggi

- Ukuran tumor lebih besar

- Kelenjar limfe positif

- Ditemukan mutasi gen p53 (hampir 30%)

Pada kanker luminal B, selain direkomendasikan terapi

hormonal juga direkomendasikan pemberian kemoterapi

anthracyclines dan taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif

(HER2+) yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi,

27

26

dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2. (Iabellapansa,

dkk, 2013).10

Pada pasien dalam skenario, menurut hasil pemeriksaan, status

kanker pasien adalah luminal B karena reseptor estrogen maupun

progesteron positif (ER+ dan PR+) dan HER2 positif HER2 (3+).

Angka HER 2 positif 3 menunjukkan bahwa sudah terjadi

amplifikasi protein yang sangat berlebihan sehingga kanker dapat

dikatagorikan dalam stadium IV.

5. Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kanker payudara

Pemeriksaan untuk mendeteksi kanker payudara ialah :

a. Pemeriksaan fisik

b. Pemeriksaan USG

c. Pemeriksaan mammografi

d. Pemeriksaan MRI

Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya penyebaran (invasi) ke

organ lain :

a. Pemeriksaan radiologi

b. CT scan dan PET scan

Pemeriksaan untuk memastikan diagnosis, sebagai gold

standarnya, adalah :

a. Biopsi

b. Pemeriksaan mikroskopis (histopatologi). (Smeltzer,

2002).11

28

27

BAB III

KESIMPULAN

Setelah kami melakukan diskusi tutorial menggunakan metode seven jumps,

kami menyimpulkan bahwa :

1. Pasien perempuan 43 tahun mengalami tumor payudara ganas yang telah

mengalami metastasis.

2. Untuk memastikan tumornya, dilakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang untuk memperoleh diagnosis pasti dari tumor tersebut.

Pemeriksaan penunjang berupa : pemeriksaan USG, foto thoraks, biopsi jarum

halus, mammografi, dan untuk gold standart adalah pemeriksaan histopatologis.

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien.

3. Selanjutnya pasien menjalani modified radical mastectomy dilanjutkan

radioterapi, kemoterapi, dan penggunaan molecular targeted therapy.

28

29

BAB IV

SARAN

Dari diskusi tutorial ini kelompok kami menyarankan supaya

dilakukan deteksi dini terhadap tumor payudara supaya tidak mengalami

metastasis dan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mengetahui diagnosis

pasti dari tumor berupa pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan

penunjang, disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien serta diberikan

penatalaksanaan yang sesuai dan memiliki prognosis yang baik.

29

30

DAFTAR PUSTAKA

1 Yager JD, Davidson NE. 2006. Mechanisms of disease, Estrogen Carcinogenesis in

Breast Cancer. New England Journal of Medicine; 354: p270-82.2 Dobson, L. d., Conway, C., Hanley, A., Johnson, A., Costello, S., O’Grady, A.,

Connolly, Y., Magee, H., O’Shea, D., Jeffers, M., Kay, E. (2010). Image Analysis

as an Adjust to Manual HER2 Immunohistochemical Review: a Diagnostic Tool

to Standardize Interpretation. Histopathology, 27-38.3 Radha Munagala, Farrukh Aqil, Ramesh C. Gupta. Promising Molecular Targeted

Therapies in Breast Cancer. 2011. Indian J Pharmacol. 43(3): 236–245.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113372 - diakses September

20144 Baselga J et al. (2001) Mechanism of action of trastuzumab and scientific update.

Semin Oncol 28 (Suppl 16): S4–S115 Sliwkowski M et al. (1999) Nonclinical studies addressing the mechanism of action

of trastuzumab (Herceptin). Semin Oncol 26 (Suppl 12): S60–S70 6 Stockmeyer B et al. (2003) Polymorphonuclear granulocytes induce antibody-

dependent apoptosis in human breast cancer cells. J Immunol 171:5124–5129 7 Inoue A, Saijo Y, MaemondoMet al. Severe acute interstitial pneumonia and

gefitinib. Lancet 2003;361:137–1398 Makes Daniel, dr.(1992). Atlas Ultrasonografi dan Mammografi, Jakarta: Balai

Penerbit FK UI.9 Wiley dan Blacwell. 2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-

2011, NANDA. Singapura : Markono Print Media Pte Ltd.10 Iabellapansa, Ause, dkk. 2013. Klasifikasi Citra Imunohistokimia Sel Kanker

Payudara HER2 Skore 1+ dan 3+. http://fit.uii.ac.id/files/snimed/2013/003.pdf. -

diakses September 201411 Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. Jakarta : EGC.