ASURANSI KESEHATANDefinisi Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and Breadles,1972) Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin di derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (kitab UU Hukum dagang, 1987)Tujuan Tersedianya pembiayaan kesehatan dengna jumlah yang mencukupi, terlokasi secara adil dan termanfaatkan secara brdaya guna dan berhasil guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Manfaat

Apabila sistem pembiayaan program asuransi kesehatan dalam bentuk praupaya ini dapat diselenggarakan dengan baik, akan diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Manfaat penerapan program asuransi kesehatanKarena pembiayaan pra-upaya adalah cara pembayaran pada program asuransi kesehatan, maka pada penerapan cara pembiayaan pra-upaya ini sekaligus juga akan memperoleh manfaat dari penerapan program asuransi. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan tersebut banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah :1) Dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai karena. Pada program asuransi kesehatan telah ada jaminan biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat. Dengan demikian jika kebetulan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan akan terbebas dari kesulitan menyediakan dana tunai.2) Biaya kesehatan dapat dikendalikan. Dengan progran asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah dapat mengendalikan biaya kesehatan. Pengendalian yang dimaksud ialah antara lain dengan ditetapkannya pelbagai peraturan pembatas tentang jenis pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan yang seperti ini, penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari yang jika berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengendalikan biaya kesehatan.3) Mutu pelayanan dapat dijaga. Keuntungan lain dari program asuransi kesehatan ialah dapat meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan yarg dimaksud ialah antara lain dengan dilaksanakannya penilaian secara berkala pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini yang merupakan bagian dari Program Menjaga Mutu (Quality Assurance Program) akan dapat dicegah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu.

4) Data kesehatan lebih tersedia. Pelaksanaan program asuransi kesehatan membutuhkan antara lain tersedianya data kesehatan yang lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian perbagai program kesehatan lainnya. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upayaManfaat yang dimaksudkan disini banyak macamnya. Yang terpenting diantaranya adalah :1) dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan. Pencegahan yang dimaksudkan disini terjadi karena penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari. Karena memanglah apabila hal ini sampai terjadi, justru akan merugikan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan sendiri.2) mendorong pelayanan pencegahan penyakit Agar penyelenggara pelayanan tidak sampai rugi, haruslah di upayakan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang semenimal mungkin. Keadaan yang seperti ini dapat terwujud antara lain jika tidak banyak peserta yang jatuh sakit. Untuk ini banyak upaya yang dilakukan. Salah satu diantaranya yang dinilai mempunyai peranan yang amat penting adalah menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka panjang akan menguntungkan banyak pihak, tidak hanya penyelenggara pelayanan tetapi juga peserta sendiri 3) menjamin penghaslan penyelenggara pelayanan Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya, penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan.

Jenis Asuramsi

Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi1) Asuransi tripartied apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri sendiri

2) Asuransi bipartied PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.

Ditinjau dari jumlah pesertaDitinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas1) Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.2) Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.3) Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok. Ditinjau dari keikutsertaan anggotaDitinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas :1) Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.2) Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggaraDitinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi atas:1) Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.2) Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransiDitinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan dibagi atas :1) Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan.2) Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggungDitinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas :1) Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi.2) Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.

Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggungDitinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas :1) Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.2) Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing). Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatanDitinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan terbagi atas :1) Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.2) Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPKDitinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi atas:

1) Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient.2) Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan. Ditinjau dari jenis jaminanDitinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :1) Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan.2) Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya : JPKM, Askes.

Manajemen AsuransiManajemen PesertaSecara umum dapat dibedakan menjadi tiga mcam:1. Sebagai perseoranganBentuk kepesertaan ini dibenarkan namun tidak dianjurkan karena tidak sesuai dengan prinsip pelayanan dokter keluarga.2. Sebagai satu keluargaBentuk kepesertaan ini sesuai dengan prinsip pelayanan dokter keluarga.Keluarga yang dimaksud dapat berupa keluarga inti ataupun keluarga extended yang terdiri dari mertua, keponakan ataupun pembantu yang didaftarkan.3. Sebagai satu kelompokDapat dibedakan menjadi dua macam yaitu: Hanya berlaku untuk anggota yang didaftar saja. Bentuk kepesertaan ini pada dasasrnya sama dengan bentuk perseorangan. Juga berlaku untuk anggota keluarga yang didaftarkan. Bentuk kepesertaan ini pada dasasrnya sama dengan bentuk satu keluarga.Manajemen KeuanganYang dimaksud adalah upaya yang dilakukan dokter keluarga dalam bidang keuangan sedemikian rupa sehingga dengan sistem kapitasi yang diterima dari badan asuransi tidak sampai merugikan dokter keluarga. Hal-hal yang perlu dilakukan adalah:I. Analisis aktuarialYang dimaksud adalah menilai besarnya kapitasi yang ditawarkan pihak asuransi sedemikian urpa sehingga tidak sampai merugikan dokter. Kegiatan yang perlu dilakukan adalah:a) mempelajari jenis pelayanan kesehatan yang harus ditanggung oleh dokter. Apakah dapat diselenggarakan sendiri atau memerlukan rujukan karena hal ini menentukan jumlah biaya yang diperlukan.b) Mencari informasi tentang angka pemanfaatan untuk tiap jenis pelayanan kesehatan yang harus ditanggung.Sesuaikan jangka waktu pemanfaatan tersebut dengan jangka waktu kapitasi. Angka pemanfaatan yang dapat dipergunakan atas dua macam:c) angka kunjungand) angka penyakite) menghitung unit biaya untuk setiap jenis pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungan untuk satu kali pemanfaatan. Apakah unit biaya tersebut tinggi atau rendah.f) Menghitung biaya kapitasi untuk semua jenis pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungan untuk jangka waktu yang sesuai dengan jangka waktu kapitasi.Perhitungan dapat dilakukan dengan menjumlahkan semua hasil perkalian antara angka pemanfaatan dengan unit biaya.g) Bandingkan besarnya biaya kapitasi yang diperoleh dari hasil perhitungan yang ditawarkan oleh badan asuransi.

II. UnderwritingAdalah melakukan penilaian terhadap besarnya resiko yang dimilikioleh calon peserta yang akan ditanggung. Jika resiko tinggi maka kapitasi lebih tinggi pula. Ciri-ciri yang menentukan apakah seseorang beresiko besar untuk sakit antara lain:a) golongan umur: umur yang terlalu tua maka akan lebih beresiko untuk sakit.b) jenis kelamin: jenis kelamin wanita akan meningkatkan biaya kesehatan karena adanya persalinan.c) Pekerjaan: jika lingkungan pekerjaan berbahaya maka biaya kesehatan lebih besar.d) pola dan kebiasaan hidup: kebiasaan hidup seperti olahraga dan makan makanan sehat memiliki resiko sakit yang kecil.e) rowayat kesehatan: jika memiliki riwayat sakit sebelumnya maka akan lebih beresiko untuk sakit dikemudian hari, misalnya sakit jantung, diabetes, dsb.f) riwayat kesehatan keluarga: beberapa penyakti diturunkan atau cacat sejak lahir akan meningkatkan biaya kesehatan.

Kendala Hanya saja sekalipun pembiayaan secara pra-upaya ini menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah yang menyangkut mutu pelayanan. Untuk mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan ataupun dengan mutu yang rendah, yang kesemuanya ini tentu akan merugikan peserta

JAMKESMAS

Definisi:JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin.

Tujuan JAMKESMAS:Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS meliputi:1. Tujuan Umum :Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.2. Tujuan Khusus:a. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakitb. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskinc. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel

Manfaat JAMKESMASPada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain:

1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya:a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan :1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan2) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)3) Tindakan medis kecil4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/ tambal5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN)7) Pemberian obat.b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan, meliputi pelayanan :1) Akomodasi rawat inap2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan3) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)4) Tindakan medis kecil5) Pemberian obat6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED)c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan didesa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.d. Pelayanan gawat darurat (emergency). Kriteria/diagnosa gawat darurat, sebagaimana terlampir.2. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM:a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik, poliklinik spesialis RS Pemerintah, BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi:1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum2) Rehabilitasi medik3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik4) Tindakan medis kecil dan sedang5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan6) Pelayanan KB, termasuk kontap efektif, kontap pasca persalinan/ keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN)7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit8) Pelayanan darah9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit

b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III RS Pemerintah, meliputi :1) Akomodasi rawat inap pada kelas III2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik.4) Tindakan medis5) Operasi sedang dan besar6) Pelayanan rehabilitasi medis7) Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU)8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini9) Pelayanan darah10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK)c. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat, sebagaimana terlampir

3. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation):a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp.150.000 berdasarkan resep dokter.b. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata, berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus life-saving dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.4. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion):a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuanb. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetikac. General check upd. Prothesis gigi tiruan.e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiahf. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alamh. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosialKepesertaan JAMKESMAS Ketentuan Umum 1. Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang membayar iuran atau iuarannya dibayar oleh Pemerintah. 2. Peserta Program Jamkesmas adalah fakir miskin dan orang yang tidak mampu dan peserta lainnya yang iurannya dibayar oleh Pemerintah sejumlah 76,4 juta jiwa bersumber dari data makro Badan Pusat Statistik (BPS) Tahun 2006.3. Peserta yang dijamin dalam program Jamkesmas tersebut meliputi : a. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang telah ditetapkan oleh Surat Keputusan (SK) Bupati/Walikota Tahun 2008 berdasarkan pada kuota Kabupaten/ Kota (BPS) yang dijadikan database nasional. b. Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, masyarakat miskin yang tidak memiliki identitas. c. Semua Peserta Program Keluarga Harapan (PKH) yang telah memiliki atau mempunyai kartu Jamkesmas. d. Masyarakat miskin yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1185/Menkes/SK/XII/2009 tentang Peningkatan Kepesertaan Jamkesmas bagi Panti Sosial, Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Negara serta Korban Bencana. Tata laksana pelayanan diatur dengan petunjuk teknis (juknis) tersendiri sebagaimana tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1259/Menkes/SK/XII/2009 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Jamkesmas Bagi Masyarakat Miskin Akibat Bencana, Masyarakat Miskin Penghuni Panti Sosial, dan Masyarakat Miskin Penghuni Lembaga Pemasyarakatan serta Rumah Tahanan Negara.4. Apabila masih terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu, tidak termasuk dalam Surat Keputusan Bupati/Walikota maka Jaminan Kesehatannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah (Pemda) setempat. Cara penyelenggaraan jaminan kesehatan daerah seyogyanya mengikuti kaidah-kaidah pelaksanaan Jamkesmas. 5. Peserta Jamkesmas ada yang memiliki kartu sebagai identitas peserta dan ada yang tidak memiliki kartu. a. Peserta yang memiliki kartu terdiri dari : i. Peserta sesuai SK Bupati/Walikota ii. Penghuni panti-panti sosial iii. Korban bencana pasca tanggap darurat b. Peserta yang tidak memiliki kartu terdiri dari : i. Gelandangan, pengemis, anak terlantar pada saat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan rekomendasi dari Dinas Sosial setempat. ii. Penghuni lapas dan rutan pada saat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan rekomendasi dari Kepala Lapas/Rutan. iii. Peserta Program Keluarga Harapan (PKH) pada saat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan kartu PKH. iv. Bayi dan anak yang lahir dari pasangan peserta Jamkesmas, setelah terbitnya SK Bupati/Walikota dapat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan akte kelahiran/surat kenal lahir/surat keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesmas orang tua dan Kartu Keluarga orangtuanya. 6. Terhadap peserta yang memiliki kartu maupun yang tidak memiliki kartu se- bagaimana tersebut diatas, PT. Askes (Persero) wajib menerbitkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) dan membuat pencatatan atas kunjungan pelayanan kesehatan. 7. Bila terjadi kehilangan kartu Jamkesmas, peserta melapor kepada PT. Askes (Persero) untuk selanjutnya dilakukan pengecekan database kepesertaannya dan PT. Askes (Persero) berkewajiban menerbitkan surat keterangan yang bersangkutan sebagai peserta. 8. Bagi peserta yang telah meninggal dunia maka haknya hilang dan tidak dapat dialihkan kepada orang lain. 9. Penyalahgunaan terhadap hak kepesertaan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Verifikasi Kepesertaan PT. Askes (Persero) bertugas melaksanakan verifikasi kepesertaan dengan mencocokkan kartu Jamkesmas dari peserta yang berobat dengan database kepesertaan untuk selanjutnya diterbitkan SKP. Verifikasi kepesertaan dilengkapi dengan doku- men berupa Kartu Keluarga (KK) / Kartu Tanda Penduduk (KTP) / identitas lainnya untuk pembuktian kebenarannya. Bagi gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar yang tidak punya identitas cukup dengan surat keterangan/rekomendasi dari Dinas/Instansi Sosial setempat. Khusus untuk penghuni lapas dan rutan, cukup dengan surat rekomendasi dari Kepala Lapas/Kepala Rutan setempat.Alur Pembuatan JAMKESMAS

Ketentuan Umum 1. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS, yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. 2. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19,1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76,4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. 3. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas, Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor, nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan, maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 4. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkapdengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota, segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta, sebagai bahan analisis dan pelaporan. b. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit, bahan pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan bahan analisis. d. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan, pembinaan, monitoring, evaluasi, analisis, pelaporan serta pengawasan. e. Departemen Kesehatan RI, sebagai database kepesertaan nasional, bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat, pembayaran klaim Rumah Sakit, pembinaan, monitoring, evaluasi, analisis, pelaporan serta pengawasan. 5. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no, nama dan alamat), selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai, kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 6. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah, nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta, maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya, maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat.7. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko, entry data, penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). 8. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008, dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. 9. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan, pengemis, anak terlantar, yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota, akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. 10. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya

Administrasi KepesertaanAdministrasi kepesertaan meliputi: registrasi, penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda, kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. 2. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. nomor kartu, b. nama peserta, c. jenis kelamin d. tempat dan tanggal lahir/umur e. alamat 3. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. 4. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak, mengacu kepada penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. 5. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota, Gubernur, Departemen Kesehatan R.I, Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat

Alur Pelayanan dengan JAMKESMAS

Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut: 1. Pelayanan Kesehatan Dasar a. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, peserta harus menunjukkan kartu Jamkesmas. Untuk peserta gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, menggunakan surat keterangan/rekomendasi Dinas/Instansi Sosial setempat. Bagi peserta PKH yang belum memiliki kartu Jamkesmas, cukup menggunakan kartu PKH. b. Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di Puskesmas dan jaringannya. c. Bila menurut indikasi medis peserta memerlukan pelayanan pada tingkat lanjut maka Puskesmas dapat merujuk peserta ke PPK lanjutan. d. PPK lanjutan penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta Jamkesmas disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di PPK yang merujuk. 2. Pelayanan Tingkat Lanjut a. Peserta Jamkesmas yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjut (RJTL dan RITL), dirujuk dari Puskesmas dan jaringannya ke PPK tingkatlanjut secara berjenjang dengan membawa kartu peserta Jamkesmas/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan yang ditunjukkan sejak awal. Pada kasus emergency tidak memerlukan surat rujukan. b. Kartu peserta Jamkesmas/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan dari Puskesmas dibawa ke loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS) untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya, selanjutnya dikeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) oleh petugas PT. Askes (Persero), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan. c. Bayi dan anak yang lahir dari pasangan peserta Jamkesmas secara otomatis menjadi peserta dengan merujuk pada kartu orang tuanya. Bila bayi dan anak memerlukan pelayanan dapat langsung diberikan dengan menggunakan identitas kepesertaan orang tuanya dan dilampirkan surat keterangan lahir dan Kartu Keluarga orang tuanya. d. Pelayanan tingkat lanjut sebagaimana diatas meliputi : 1) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit dan Balkesmas. 2) Pelayanan rawat jalan lanjutan yang dilakukan pada Balkesmas bersifat pasif (dalam gedung) sebagai PPK penerima rujukan. Pelayanan Balkesmas yang ditanggung oleh program Jamkesmas adalah Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam gedung.3) Pelayanan rawat inap bagi peserta diberikan di kelas III (tiga) di Rumah Sakit. 4) Pelayanan obat-obatan dan alat/bahan medis habis pakai. 5) Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya.e. Untuk kasus kronis yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama, seperti Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal, Kanker, dll, surat rujukan dapat berlaku selama 1 bulan. Untuk kasus kronis lainnya seperti kasus gangguan jiwa, kusta, kasus paru dengan komplikasi, surat rujukan dapat berlaku selama 3 bulan. Pertimbangan pemberlakuan waktu surat rujukan (1 atau 3 bulan) didasarkan pada pola pemberian obat. f. Terhadap peserta yang berobat lintas daerah, verifikasi kepesertaan tetap dilakukan oleh PT. Askes (Persero) dengan melihat pada kartu Jamkesmas. Dalam hal terdapat keragu-raguan mengenai status kepesertaannya, dapat dilakukan konfirmasi status kepesertaan tersebut ke database daerah asal peserta oleh petugas PT. Askes (Persero) atau tim pengelola daerah tempat asal pasien. g. Rujukan pasien antar RS termasuk rujukan RS antar daerah dilengkapi surat rujukan dari rumah sakit asal pasien dengan membawa identitas kepesertaannya untuk dapat dikeluarkan SKP oleh petugas PT. Askes (Persero).h. Peserta Jamkesmas dalam keadaan gawat darurat wajib ditangani langsung tanpa diperlukan surat rujukan. Apabila setelah penanganan kegawat-daruratannya peserta belum melengkapi identitasnya, maka yang bersangkutan diberi waktu 2 x 24 jam hari kerja untuk melengkapi identitasnya yakni kartu peserta disertai KK dan KTP. i. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit, Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat sesuai dengan formularium dan bahan habis pakai yang diperlukan. Meski telah diberlakukan INA-DRG, agar terjadi efisiensi pelayanan, pemberian obat wajib menggunakan formularium obat Jamkesmas di Rumah Sakit (formularium obat Jamkesmas akan di tetapkan dengan SK Menkes tersendiri). j. Penggunaan INA-DRG versi 1.6 bagi seluruh PPK lanjutan sebagai dasar pertanggung-jawaban/klaim diberlakukan sejak 1 Maret 2010.k. Alat Medis Habis Pakai (AMHP) tertentu dapat diklaimkan terpisah di luar paket INA-DRG. RS wajib membuat daftar AMHP dan kisaran harga yang ditetapkan pihak RS atas masukan komite medik. Pilihan penggunaan AMHP tersebut didasarkan kepada ketersediaan AMHP dengan mempertimbangkan efisiensi, efektifitas dan harga yang ekonomis tanpa mengorbankan mutu. Ketentuan mengenai AMHP ini terdapat dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor P.01.01/I/3392/2009 tanggal 2 September 2009 tentang Edaran Pelaksanaan Jamkesmas 2009. l. Agar pelayanan berjalan dengan lancar, RS bertanggungjawab untuk menjamin ketersediaan obat, AMHP, darah termasuk reagennya. Pelayanan darah menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari paket tarif INA- DRG sehingga tidak dapat diklaimkan terpisah.m. Pelayanan RJTL dan pelayanan RITL di PPK lanjutan dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan iperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut INA-DRG. Dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa yang tepat sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM sebagai dasar penetapan kode INA-DRG. Dalam hal tertentu, tenaga Koder RS dapat membantu proses coding diagnosa dokter. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas peme- riksaan (resume medik).n. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks dengan severity level-3 menurut kode INA-DRG harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk/diberi tanggungjawab oleh RS untuk hal tersebut. o. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-DRG dengan jenis pelayanan rawat inap. p. Pasien yang datang ke 2 (dua) atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosa akan tetapi diagnosa tersebut merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-DRG. PPK lanjutan melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-DRG.

Pendanaan JAMKESMAS

Ketentuan Umum 1. Pendanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) merupakan jenis belanja bantuan sosial. 2. Pembayaran ke PPK Puskesmas disalurkan langsung dari Kantor Pelayanan Per- bendaharaan Negara (KPPN) melalui PT. POS, sedangkan pembayaran ke PPK lanjutan diluncurkan langsung dari KPPN ke rekening masing-masing PPK lanjutan Jamkesmas melalui BANK. 3. Pertanggungjawaban dana luncuran tetap menggunakan pola pembayaran dengan INA-DRG dan berlaku untuk seluruh PPK lanjutan. Pada saatnya apabila semua PPK dan Tim Pengelola Pusat telah siap, akan dilakukan perubahan pola pertang- gungjawaban dana dengan pola klaim. 4. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

Sumber dan Alokasi Dana Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan dan APBD. Pemerintah daerah melalui APBD berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu di daerah masing- masing meliputi antara lain: 1. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). 2. Biaya transportasi rujukan dari rumah sakit yang merujuk ke pelayanan kesehatan lanjutan serta biaya pemulangan Pasien menjadi tanggung jawab Pemda asal pasien. 3. Biaya transportasi petugas pendamping pasien yang dirujuk. 4. Dukungan biaya operasional manajemen Tim Koordinasi dan Tim Pengelola Jamkesmas Provinsi/Kabupaten/Kota. 5. Biaya lain-lain diluar pelayanan kesehatan, sesuai dengan spesifik daerah da- pat dilakukan oleh daerahnya.

Lingkup Pendanaan Pendanaan dalam Jamkesmas terdiri dari: 1. Dana Pelayanan Kesehatan Adalah dana yang langsung diperuntukkan untuk pelayanan kesehatan di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) baik di Puskesmas dan jaringannya maupun untuk PPK lanjutan. Dana Pelayanan Kesehatan bagi peserta Jamkesmas me- liputi seluruh pelayanan kesehatan di: Puskesmas dan jaringannya untuk pelayanan kesehatan dasar yang sifatnya pelayanan perorangan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif). PPK lanjutan (Rumah Sakit pemerintah/swasta termasuk RS khusus, TNI/ POLRI, Balkesmas) untuk pelayanan kesehatan rujukan. 2. Dana Operasional Manajemen Adalah dana yang diperuntukkan untuk operasional manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Jamkesmas Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota dalam menun- jang program Jamkesmas. 2.a. Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Jamkesmas Pusat Dana Operasional Manajemen Tim pengelola dan Tim Koordinasi Jamkes- mas Pusat adalah dana APBN yang dialokasikan melalui DIPA Pusat Pem- biayaan dan Jaminan Kesehatan, Setjen Kementerian Kesehatan RI, dana tersebut dipergunakan untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut: Administrasi kepesertaan, Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program, Advokasi, Sosialisasi, Bimbingan Teknis, Pelatihan Petugas Coder dan Klaim RS, Verifikator Independen, Midterm dan Enterm di tingkat Pusat, Kajian dan survey, Pembayaran honor dan operasional, Perencanaan dan pengembangan program, Pengelolaan Pelaporan Pelaksanaan Jamkesmas, Pengembangan dan Pemantapan Sistem Informasi Manajemen (SIM) Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Software Jamkesmas, Penanganan pengaduan masyarakat. 2.b. Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Jamkes- mas Provinsi/Kabupaten/Kota Dana Operasional Manajemen Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Provinsi/ Kabupaten/Kota adalah dana operasional yang bersumber dari APBN dan disediakan melalui dana dekonsentrasi dan kontribusi dana APBD, yang penggunaannya untuk kegiatan-kegiatan antara lain: Pembayaran honorarium tim pengelola dan tim koordinasi Jamkesmas Prov/Kab/Kota Operasional Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Jamkesmas Daerah Koordinasi Pelaksanaan, Konsultasi dan Pembinaan program Sosialisasi program bagi stakeholder dan melalui media Evaluasi program di Kabupaten/Kota dan Provinsi Pengelolaan Pelaporan Pelaksanaan Jamkesmas di Provinsi/Kab/Kota

Indikator Keberhasilan Sebagai dasar dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program Jamkesmas secara nasional, diukur dengan indikator-indikator sebagai berikut: 1. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Tersedianya data kepesertaan yang sesuai dengan kebijakan; b. Tersedianya data jaringan PPK; c. Tersedianya pedoman pelaksanaan (Manlak) dan petunjuk teknis (Juknis) penyelenggaraan Jamkesmasd. Adanya Tim Pengelola Jamkesmas di tingkat Pusat/Provinsi /Kabupaten / Kota; e. Adanya Tim Koordinasi Jamkesmas di tingkat Pusat/Provinsi /Kabupaten/ Kota; f. Adanya tenaga Pelaksana Verifikasi di semua PPK; g. Tersedianya dana APBN untuk penyelenggaraan Jamkesmas sesuai dengan perencanaan yang telah ditetapkan; h. Tersedianya APBD untuk mendukung penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas); i. Dimanfaatkannya Sistem Informasi Manajemen Jamkesmas.2. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Terlaksananya kebijakan tentang data kepesertaan; b. Terlaksananya pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan mutu di semua PPK; c. Terlaksananya penyaluran dana luncuran sesuai kebutuhan PPK; d. Terlaksananya INA-DRG sebagai dasar pembayaran dan pertanggungjawaban dana Jamkesmas di seluruh PPK lanjutan; e. Terlaksananya verifikasi pertanggungjawaban dana Jamkesmas; f. Terlaksananya penyampaian pertanggungjawaban dana dari PPK Jamkesmas ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat; g. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Jamkesmas secara periodik dan berjenjang sesuai dengan sistem informasi Jamkesmas; h. Terlayaninya peserta Jamkesmas di seluruh PPK

3. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Terlayaninya masyarakat miskin di panti-panti sosial, masyarakat miskin penghuni lapas/rutan dan masyarakat miskin akibat bencana pasca tanggap darurat dalam program Jamkesmas; b. Seluruh PPK lanjutan melaksanakan INA-DRG sebagai upaya kendali biaya dan kendali mutu (KBKM); c. Tidak ada penolakan peserta Jamkesmas yang membutuhkan pelayanan kesehatan; d. Tersedianya data dan informasi penyelenggaraan Jamkesmas; e. Terpenuhinya kecukupan dana dalam penyelenggaraan Jamkesmas.Pemantauan dan Evaluasi Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Data kepesertaan, kepemilikan kartu Jamkesmas, pencatatan dan penanganan keluhan. b. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan peserta Jamkesmas ke PPK tingkat pertama dan PPK Lanjutan, jumlah kasus rujukan, pola penyakit rawat jalan dan rawat inap. c. Pelaksanaan penyaluran dana ke PPK tingkat pertama dan PPK Lanjutan, serta verifikasi pertanggungjawaban dana di PPK. d. Pelaksanaan dan Penerapan INA-DRG di PPK lanjutan. e. Pelaksanaan verifikasi kepesertaan dan penerbitan SKP oleh PT. Askes (Persero). f. Pengelolaan Jamkesmas di tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Tim Pengelola Jamkesmas Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala, baik bulanan, triwulanan, semester maupun tahunan, melalui:a. Pertemuan dan koordinasi b. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Penelitian langsung (survei/kajian) TP Jamkesmas Kabupaten/Kota melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap seluruh PPK di wilayahnya yang bekerjasama dalam penyelenggaraan Jamkesmas, termasuk memastikan berjalannya proses verifikasi pertanggungjawaban PPK oleh tenaga pelaksana verifikator. Hasil pemantauan dan evaluasi tersebut kemudian dilaporkan ke TP Jamkesmas Provinsi untuk dianalisa lebih lanjut dan hasilnya diumpanbalikkan ke TP Jamkesmas Kab/Kota. Selain itu hasil analisa TP Jamkesmas Provinsi seterusnya dilaporkan ke TP Jamkesmas Pusat.

KRITERIA MISKINBadan Pusat Statistik menggunakan 14 kriteria untuk mengasumsikan kemiskinan diantaranya :1. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 perorang2. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah / bambu / kayu murahan.3. jenis diding tempat tinggal terbuat dari bambu / rumbia / kayu berkualitas rendah / tembok tanpa di plester.4. Tidak memiliki fasilitas buang air besar / bersama-sama dengan rumah tangga lain.5. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik6. Sumber air minum berasal dari sumur / mata air tidak terlindung / sungai / air hujan.7. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah akyu bakar / arang / minyak tanah.8. Hanya mengkonsumsi daging / susu / ayam satu kali dalam seminggu9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun10. Hanya sanggup makan satu / dua kali dalam sehari11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas / poliklinik 12. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga : tidak sekolah / tidak tamat SD / hanya SD13. Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah petani dengan luas lahan 0,5 hektar, atau buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan atau pekerjaan lain dengan pendapatan di bawah Rp.600.000 per bulan 14. dan tidak memiliki tabungan / barang yang mudah dijual dengan nilai Rp. 500.000, seperti sepeda motor baik kredit atau non kredit, emas, ternak, kapal motor dan barang modal lain. Jika minimal 9 variabel terpenuhi maka suatu rumah tangga dikategorikan sebagai rumah tangga miskin.

Ada pun tolak ukur yang dipergunakan BPS dalam menentukan seseorang itu masuk kategori miskin atau tidak itu berdasarkan dari pengeluaran mereka. Kepala Badan Pusat Statistik (BPS) Rusman Heriawan mengatakan bahwa kategori miskin adalah mereka dengan tingkat pengeluaran per kapita per bulan sebesar Rp211.726 atau sekitar Rp7000 per hari.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.

Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu : 1. Penyedia pelayanan kesehatan,merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan.2. Pemakai jasa pelayanan,yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. Jumlah dana pembiayaan harus cukup untuk membiayai upaya kesehatan yang telah direncanankan. Bila biaya tidak mencukupi maka jenis dan bentuk pelayanan kesehatannya harus diubah sehingga sesuai dengan biaya yang disediakan. Distribusi atau penyebaran dana perlu disesuaikan dengan prioritas. Suatu perusahaan yang unit kerjanya banyak dan tersebar perlu ada perencanaan alokasi dana yang akurat.

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar berasal dari :1. Bersumber dari anggaran pemerintah. Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar.2. Bersumber dari anggaran masyarakat. Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut.3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri. Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit penyakit tertentu cukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 .4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat. Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.Sumber pembiayaan kesehatan daerah paling tidak terdiri dari :1. APBD (sumbernya DAU,DAK, PAD)2. APBN (misalnya dana Kesga 2006 dan JPKMM)3. Proyek-proyek kesehatan4. Asuransi ksehatan (PT. Askes, PT Jamsostek, dll)5. Rumah tangga (out of pocket payment)

Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yaitu:1. Jumlah. Syarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang cukup. Yang dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya.2. Penyebaran. Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika dana yang tersedia tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan menyulitkan penyelenggaraan setiap upaya kesehatan.3. Pemanfaatan.Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika pemanfaatannya tidak mendapat pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak menimbulkan masalah, yang jika berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.Untuk dapat melaksanakan syarat syarat pokok tersebut perlu dilakukan beberapa hal, antara lain :1. Peningkatan efektifitasnya. Peningkatan efektifitas dilakukan dengan mengubah penyebaran atau alokasi penggunaan sumber dana. Berdasarkan pengalaman yang dimiliki, maka alokasi tersebut lebih diutamakan pada upaya kesehatan yang menghasilkan dampak yang lebih besar, misalnya mengutamakan upaya pencegahan, bukan pengobatan penyakit.2. Peningkatan efisiensi. Peningkatan efisiensi dilakukan dengan memperkenalkan berbagai mekanisme pengawasan dan pengendalian. Mekanisme yang dimaksud untuk peningkatan efisiensi antara lain:1. Standar minimal pelayanan. Tujuannya adalah menghindari pemborosan. Pada dasarnya ada dua macam standar minimal yang sering dipergunakan yakni: standar minimal sarana, misalnya standar minimal rumah sakit dan standar minimal laboratorium. tandar minimal tindakan, misalnya tata cara pengobatan dan perawatan penderita, dan daftar obat-obat esensial. Dengan adanya standard minimal pelayanan ini, bukan saja pemborosan dapat dihindari dan dengan demikian akan ditingkatkan efisiensinya, tetapi juga sekaligus dapat pula dipakai sebagai pedoman dalam menilai mutu pelayanan.2. Kerjasama. Bentuk lain yang diperkenalkan untuk meningkatkan efisiensi ialah memperkenalkan konsep kerjasama antar berbagai sarana pelayanan kesehatan. Terdapat dua bentuk kerjasama yang dapat dilakukan yakni: Kerjasama institusi, misalnya sepakat secara bersama-sama membeli peralatan kedokteran yang mahal dan jarang dipergunakan. Dengan pembelian dan pemakaian bersama ini dapat dihematkan dana yang tersedia serta dapat pula dihindari penggunaan peralatan yang rendah. Dengan demikian efisiensi juga akan meningkat Kerjasama sistem, misalnya sistem rujukan, yakni adanya hubungan kerjasama timbal balik antara satu sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lainnya. Jenis pelayanan kesehatan antara lain :1. Penataan Terpadu (managed care)Merupakan pengurusan pembiayaan kesehatan sekaligus dengan pelayanan kesehatan. Pada saat ini penataan terpadu telah banyak dilakukan di masyarakat dengan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat atau JPKM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bisa lebih efisien. Persyaratan agar pelayanan managed care di perusahaan dapat berhasil baik, antara lain:a. Para pekerja dan keluarganya yang ditanggung perusahaan harus sadar bahwa kesehatannya merupakan tanggung jawab masing-masing atau tanggung jawab individu. Perusahaan akan membantu upaya untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Hal ini perlu untuk menghidari bahaya moral hazardb. Para pekerja harus menyadari bahwa managed care menganut sistem rujukan.c. Para pekerja harus menyadari bahwa ada pembatasan fasilitas berobat, misalnya obat yang digunakan adalah obat generik kecuali bila keadaan tertentu memerlukan life saving.d. Prinsip kapitasi dan optimalisasi harus dilakukan

2. Sistem reimbursementPerusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for services. Sistem ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya kesehatan yang dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis layanan oleh karyawan maupun provider layanan kesehatan. 3. AsuransiPerusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan bagi pekerjanya. Dianjurkan agar asuransi yang diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive), yaitu kuratif dan preventif. Asuransi tersebut menanggung seluruh biaya kesehatan, atau group health insurance (namun kepada pekerja dianjurkan agar tidak berobat secara berlebihan). 4. Pemberian Tunjangan KesehatanPerusahaan yang enggan dengan kesukaran biasanya memberikan tunjangan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. Sakit maupun tidak sakit tunjangannya sama. Sebaiknya tunjangan ini digunakan untuk mengikuti asuransi kesehatan (family health insurance). Tujuannya adalah menghindari pembelanjaan biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk membeli rokok, minuman beralkohol, dan hal hal lain yang malah merugikan kesehatannya. 5. Rumah Sakit PerusahaanPerusahaan yang mempunyai pegawai berjumlah besar akan lebih diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. Dalam praktisnya, rumah sakit ini bisa juga dimanfaatkan oleh masyarakat bukan pegawai perusahaan tersebut. Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu dievaluasi secara periodik. Perlu diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan jika dilayani oleh rumah sakit lain. Dengan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga terhadap fasilitas yang disediakan. Rasa senang menerima fasilitas kesehatan ini akan membuahkan semangat bekerja untuk membalas jasa perusahaan yang dinikmatinya.

Masalah pokok yang sering ditemui dalam pembiayaan kesehatan :1. Kurangnya dana yang tersediaKurangnya dana sering terkait dengan masih kurangnya kesadaran pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan pengambil keputusan menganggap pelayanan dan pemeliharaan kesehatan hanyalah beban yang bersifat konsumtif dan tidak bersifat produktif, sehingga kurang mendapat prioritas. 2. Penyebaran dana yang tidak sesuai Perbedaan fasilitas yang diberikan kepada karyawan yang dilihat dari sudut lama masa kerja, jabatan/golongan, terkadang menimbulkan masalah tersendiri, terlebih lagi adanya kecenderungan dari karyawan dengan jabatan yang tinggi, lebih memilih dan menuntut fasilitas yang lebih baik pula. 3. Pemanfaatan dana yang tidak tepatSelama ini banyak tumbuh sifat-sifat boros dalam pola konsumsi pelayanan kesehatan, baik dari sisi penyelenggara pelayanan kesehatan maupun dari sisi karyawan. Pihak penyedia pelayanan kesehatan akan berusaha memperbesar keuntungan dengan jalan melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan yang berlebihan menggunakan bermacam-macam alat canggih yang ada, memperlama waktu rawat inap pengguna jasa, dan pembebanan biaya-biaya administrasi yang berlebihan. Hal ini akan menimbulkan pembengkakan terhadap biaya kesehatan yang dianggarkan. 4. Pengelolaan dana yang belum sempurnaPengelolaan dana yang tepat dapat dan terdokumentasi dengan baik sangat membantu pelaksanaan sistem pembiayaan kesehatan yang ada, meskipun dana yang dianggarkan terbatas. Hal ini berkaitan dengan kemampuan, pengetahuan, ketrampilan dan sikap mental pengelolanya. 5. Biaya kesehatan yang makin meningkatSeiring dengan bertambahnya tahun, biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat. Banyak penyebab yang berperan dalam peningkatan biaya kesehatan, beberapa yang terpenting :1. Tingkat InflasiMeningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat inflasi yang terjadi di masyarakat. Apabila terjadi kenaikan harga di masyarakat, maka secara otomatis biaya investasi dan juga biaya operasional pelayanan kesehatan akan meningkat pula, yang tentu saja akan dibebankan kepada pengguna jasa. 2. Tingkat PermintaanMeningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat permintaan yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan, tingkat permintaan itu dipengaruhi sedikitnya oleh dua faktor, yaitu meningkatnya kuantitas penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlahnya lebih atau bertambah banyak, maka biaya yang harus disediakan meningkat pula. Faktor kedua adalah meningkatnya kualitas penduduk. Dengan tingkat pendidikan dan penghasilan yang lebih baik, mereka akan menuntut penyediaan layanan kesehatan yang baik pula dan hal ini membutuhkan biaya pelayana kesehatan yang lebih baik dan lebih besar. Kedua hal tersebut tentu saja akan sangat mempengaruhi besarnya biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan dan pemeliharaan kesehatan. 3. Kemajuan Ilmu dan TeknologiSejalan dengan adanya kemajuan ilmu dan teknologi dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan (penggunaan peralatan kedokteran yang modern dan canggih) memberikan konsekuensi tersendiri, yaitu tingginya biaya yang harus dikeluarkan dalam berinvestasi. Hal ini membawa akibat dibebankannya biaya investasi dan operasional tersebut pada pemakai jasa pelayanan kesehatan. 4. Perubahan Pola PenyakitMeningkatnya biaya kesehatan juga dipengaruhi adanya perubahan pola penyakit, yang bergeser dari penyakit yang sifatnya akut menjadi penyakit yang bersifat kronis. Dibandingkan dengan berbagai penyakit akut, perawatan berbagai penyakit kronis ternyata lebih lama. Akibatnya biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit ini akan lebih besar. Hal ini akan sangat mempengaruhi tingginya biaya kesehatan. 5. Perubahan Pola Pelayanan KesehatanPerubahan pola pelayanan kesehatan ini terjadi akibat perkembangan keilmuan dalam bidang kedokteran sehingga terbentuk spesialisasi dan subspesialisasi yang menyebabkan pelayanan kesehatan menjadi terkotak-kotak (fragmented health service) dan satu sama lain seolah tidak berhubungan. Akibatnya sering terjadi tumpang tindih atau pengulangan metoda pemeriksaan yang sama dan pemberian obat-obatan yang dilakukan pada seorang pasien, yang tentu berdampak pada semakin meningkatnya beban biaya yang harus ditanggung oleh pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan ini. Selain itu, dengan adanya pembagian spesialisasi dan subspesialisasi tenaga pelayanan kesehatan, menyebabkan hari perawatan juga akan meningkat. 6. Perubahan Pola Hubungan Dokter-PasienSistem kekeluargaan yang dulu mendasari hubungan dokter-pasien seakan sirna. Dengan adanya perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta penggunaan berbagai peralatan yang ditunjang dengan kemajuan ilmu dan Teknologi, mengakibatkan meningkatnya biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien, hal ini tentu saja membuat pasien menuntut adanya kepastian pengobatan dan penyembuhan dari penyakitnya. Hal ini diperberat dengan semakin tingginya tingkat pendidikan pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan, yang menddorong semakin kritisnya pemikiran dan pengetahuan mereka tentang masalah kesehatan. Hingga bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan yang timbul selama masa pearwatan atau pengobatan, dapat menimbulkan perselisihan yang cukup besar dan dapat mendorong munculnya sengketa bahkan tuntutan hokum ke pengadilan. Hal tersebut diatas mendorong para dokter sering melakukan pemeriksaan yang berlebihan (over utilization), demi kepastian akan tindakan mereka dalam melakukan pengobatan dan perawatan, dan juga dengan tujuan mengurangi kemungkinan kesalahan yang dilakukan dalam mendiagnosa penyakit yang diderita pasiennya. Konsekuensi yang terjadi adalah semakin tingginya biaya yang dibutuhkan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Upaya lain yang sering dilakukan para dokter dalam melindungi dirinya terhadap tuntutan yang mungkin terjadi, dengan cara mengasuransikan praktek kedokterannya. Dengan semakin seringnya tuntutan hokum atas diri dokter menyebabkan premi yang harus dibayar meningkat dari tahun ke tahun, dengan dampak semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan yang diajukan. 7. Lemahnya Mekanisme Pengendalian BiayaKurangnya peraturan perundang-undangan yang ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara keseluruhan. 8. Penyalahgunaan Asuransi KesehatanAsuransi kesehatan (health Insurance) sebenamya merupakan salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan, sesuai dengan anjuran yang diterapkan oleh pemerintah. Tetapi jika diterapkan secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan.

1