Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario D Thyroid Disorder Blok IX sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.

2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. dr. Patricia Wulandari, selaku tutor kelompok 4

4. Teman-teman seperjuangan

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, Desember 2012

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Kover

Kata Pengantar .1

Daftar Isi 2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang .3

1.2 Maksud dan Tujuan 3BAB II :Pembahasan

2.1 Data Tutorial 5

2.2Skenario 5

2.3Seven Jump Steps

I. Klarifikasi Istilah-Istilah .5II. Identifikasi Masalah 6III. Analisis Permasalahan dan Jawaban .7IV. Hipotesis ..35V.Kesimpulan ........................................................

.36VI. Kerangka Konsep ..36VII. Learning Issue....37VIII. Sintesis ....................................................................

37

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Endokrin (Kedokteranr klinis III) adalah blok kesembilan pada semester 3 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D Thyroid Disorder yang memaparkan kasus mengenai Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu. Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak napas ataupun suara serak. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma.

Inspeksi: tampak benjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelankulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang) Palpasi: Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba panas Auskultasi: Bruit (-). fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutorial 4 Blok IX Skenario B

Thyroid Disorder

Tutor: dr. Patricia WulandariModerator: Masitha Prilina YusmarNotulen: Hendra Ercha RiriSekretaris: Selina HerarisWaktu: Senin, 3 Desember 2012Rabu, 5 Desember 2012Rule tutorial: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan/silent.

2.Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu.

3.Tidak boleh membawa makanan dan minuman pada saat proses tutorial berlangsung.2.2 Skenario Kasus

Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu. Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak napas ataupun suara serak. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma.

Pemeriksaan fisik:Kesadaran: kompos mentis

Tanda vital: TD 120/80 mmHg. Nadi 98x/menit, Pernapasan 22x/Menit, Temperature 37,2 C

Kepala

: Eksoftalmus (-) Lima Orbital Sign (-)Leher

: JVP tak meningkat

Pemeriksaan khusus: Inspeksi: tampakbenjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelankulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)

Palpasi

: Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba panas Auskultasi: Bruit (-)

Jantung dan paru: Dalam Batas NormalAbdomen

: Datar, Nyeri Tekan (-) Bising Usus (+) NormalEkstremitas

: Tremor (-), Dan Refleks Patela NormalPemeriksaan penunjang:fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.2.3 Seven Jump StepsI. Klarifikasi Istilah1. Benjolan : massa jaringan berbentuk kecil berbentuk simpul atau penonjolan baik normal maupun patologi (Dorlan hal.762 )

2. JVP

: Jugular venous pressure (JVP), tekanan sistem vena jugularis yang diamati secara tidak langsung

3. Eksofthalmus: Protrusio (perluasan lebih batas normal) mata abnormal (Dorlan hal. )4. Bruit

: bunyi seperti tiupan aniorismayang diakibatkan turbulensi kerika darah melewati pembuluh arteri yang mengalami penyempitan (Dorlan hal.161 )

5. Tremor

: getaran atau gigilan yang involunter (Dorlan hal.1113 )

6. FNAB

: metode pengambilan jaringan tubuh manusia dengan suatu alat aspirator berupa jarum suntik, bertujuan untuk membantu diagnosis penyakit tumor

7. Hepatitis: peradangan hati karena toksin seperti obat, zat kimia, ataupun agen infeksi (Dorlan hal.510 )8. Flukuasi : variasi misal masa tertentu, gerakan gelombang

9. Lima orbital sign: Stelwag Sign : Jarang berkedip, Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah, Morbus Sign : Sukar konvergensi, Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi, Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup.10. fT3 : Fraksi tiroksin dalam serum yang tidak terikat pada protein pengikat yang beredar di dalam daarah.

11. fT4

: Fraksi tiroksin dalam serum yang tidak terikat pada protein pengikat yang beredar dalam darah.

12. TSH

: Tiroid Stimulating Hormon yang dikeluarkan hipofisi anterior untuk

menstimulasi kelenjar tiroid mengeluarkan tiroksin. (Dorlan hal. 1098)13. Asma

: serangan dispenia proksimal berulang yang disertai mengi akibat kontraksi spasme bronkiII. Identifikasi Masalah1. Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu.

2. Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak napas ataupun suara serak.

3. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma.

4. Pemeriksaan fisik:Kesadaran: kompos mentis

Tanda vital: TD 120/80 mmHg. Nadi 98x/menit, Pernapasan 22x/Menit, Temperature 37,2 C

Kepala

: Eksoftalmus (-) Lima Orbital Sign (-)

Leher

: JVP tak meningkat

5. Pemeriksaan khusus: Inspeksi: tampak benjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan kulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang)

Palpasi

: Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba panas

Auskultasi: Bruit (-)

Jantung dan paru: Dalam Batas Normal

Abdomen

: Datar, Nyeri Tekan (-) Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas

: Tremor (-), Dan Refleks Patela Normal

6. Pemeriksaan penunjang:fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil. III. Analisis masalah1. Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu.a. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, dengan keluhan?

Jawab:

Benjolan pada leher biasanya lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada.Benjolan tersebut juga dapat menyerang pada segala umur, namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia.b. Apa makna benjolan leher bagian tengah agak kebahwah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu?Jawab:

Sesuai dengan posisi benjolan yang terdapat pada leher pasien, diduga pasien menderita adanya gangguan kelenjar thyroid yang masuk pada fase hiperplasi, ditandai dengan adanya proses pembesaran sejak 8 bulan yang lalu.c. Bagaimana anatomi, fisiolaogi, histologi dari organ endokrin yang ada di leher?

Jawab:

Anatomi kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid merupakan salah satu bagian dari sistem endokrin. Kelenjar tiroid terletak di leher depan, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar tiroid ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid.Setiap lobus tiroid berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram.

Gambar 1: Kelenjar tiroid dan struktur disekitarnya

Sumber : Sobotta Atlas antomi manusia

Kelenjar tiroid merupakan organ yang kaya akan vaskularisasi, berasal dari a. Tiroidea superior kanan dan kiri merupakan cabang dari a. Carotis eksterna, dan a. Tiroidea inferior kanan dan kiri dari a. Subklavia, dan a. Tiroidea ima yang berasal dari a. Brakiosefalik salah satu cabang dari arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu dipermukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5ml/gram. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis.

Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada diatas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Persarafan kelenjar tiroid berasal dari ganglion cervivalis superior, media dan inferior. Saraf-saraf ini mencapai glandula tiroid melalui n. Cardiacus, n. Laryngeus superior dan n. Laryngeus inferior. Terdapat dua saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara yaitu n. Rekurens dan cabang dari n. Laryngeus superior.

Gambar 2 : Anatomi kelenjar tiroid tampak depan dan potongan melintang

Sumber : Schwartzs principles Of Surgery

Histologi kelenjar tiroid

Dari sudut histologis, kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan penyambung. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubis dan lumennya terisi koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi. Dua hormon utama yang dihasilkan folikel-folikel hormon tiroid adalah tiroksin (T4) dan triyodotironin (T3). Kelenjar tiroid juga memiliki memiliki sel C (Parafolikular) yang terdapat pada dasar folikel yang berhubungan dengan membran folikel. Sel C ini mensekresi kalsitonin.

Gambar 3 : Histologi normal kelenjar tiroid

Sumber : Schwartzs principles Of Surgery

Fisiologi Kelenjar TiroidFungsi kelenjar tiroid adalah menghasilkan hormon tiroid (T3 dan T4), selain itu juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur kalsium dalam darah. Fungsi tiroid ini diatur dan dikontrol olehglikoprotein hipofisis TSH (tirotropin) yang diatur pula oleh hormon dari hipotalamus yaitu TRH. Tiroksin menunjukkan umpan balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja langsung pada tirotropin hipofisis.

Biosintesis hormon tiroid merupakan suatu urutan proses yang diatur oleh enzim-enzim tertentu. Prosesnya sebagai berikut :

Penangkapan iodide

Penangkapan iodide oleh sel-sel folikel tiroid merupakan suatu proses aktif yang membutuhkan energi, yang didapatkan dari metabolisme aktif dalam kelenjar. Iodide yang tersedia sebagai bahan baku berasal dari makanan, air, iodide yang dilepaskan pada de-iodinasi hormon tiroid. Tiroid mengambil dan mengkonsentrasikannya hingga 30-40 kali kadarnya dalam plasma.

Oksidasi iodide menjadi iodium

Proses ini dikatalisir oleh enzim iodide peroksidase.

Organifikasi iodium menjadi mono-iodotirosin dan di-iodotirosin.

Pada proses ini iodium digabungkan dengan molekul tirosin sehingga menjadi MIT dan DIT. Proses ini terjadi pada interfase sel koloid.

Proses penggabungan prekursor yang teriodinasi, dan

Penyimpanan.

Anatomi dan fisiologi kelenjar paratiroid

AnatomiApabila terjadi pembesaran dari glandula superior maka akan turun mengikuti gravitasi disekitar atau ke cabang trakeoesofagal dan dapat berada di inferior dari glandula paratiroid inferior. 5 Kelenjar paratiroid bagian kaudal bisa dijumpai posterolateral kutub bawah kelenjar tiroid, atau didalam timus, bahkan berada di mediastinum. Kelenjar paratiroid kadang kala dijumpai di dalam parenkim kelenjar tiroid.

Glandula paratiroid superior terletak biasa pada posterior terhadap lobus lateralis tiroidea dalam 1-2 cm sefalad terhadap perpotongan arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekurens. Tersering paratiroid menempati posisi yang sama ditiap sisi. Tetapi bila membesar, sering ia bermigrasi melalui fascia pretrachelis ke dalam ruang prevertebralis atau turun diatas pedikel vaskular dibawah fasia yang menanam tiroidea atau bisa terletak dalam celah superfisialis dari tiroidea. Sangat jarang glandula paratiroidea superior berada tepat di intratiroidea. Posisi glandula paratiroid inferior lebih bervariasi. Posisinya sering anterior terhadap nervus laringeus rekurens dekat kutub bawah tiroid. Tetapi sekitar 20 persen turun lebih caudal dan terletak dalam lobus atas timus. Lebih lanjut, sekitar 2,5 persen glandula paratiroid inferior terletak persis di intratiroidea, biasanya dalam sepertiga bawah kelenjar. Glandula paratiroid inferior bisa terletak pada titik manapun antara os hyoideum dan mediastinum anterior dibawah arcus aorta. Biasanya terdapat dua kelenjar paratiroid pada tiap sisi (superior dan inferior) sehingga total didapatkan ada 4 kelenjar paratiroid. Akan tetapi, jumlah kelenjar paratiroid dapat bervariasi , yaitu dijumpai lebih atau kurang dari empat buah. Kelanjar paratiroid berwarna kuning-coklat, dengan bentuk yang bermacam-macam dan berukuran kurang lebih 3 x 3 x 2 mm, beratnya 100 mg. Berat dan ukuran glandula paratiroid pun bervariasi, orang yang kegemukan mempunyai banyak lemak ekstrasel didalam kapsula paratiroidea. Oleh karena itu, diperlukan ahli bedah yang berpengalaman untuk dapat mengidentifiksai kelenjar paratiroid yang normal pada pembedahan tiroid dan paratiroid.Penyediaan darah arteri ke glandula paratiroidea inferior dan superior biasanya oleh cabang arteri akhir tersendiri dari arteri tiroidea inferior pada tiap sisi, walaupun glandula paratiroid inferior dalam mediastinum biasanya dilayani oleh cabang dari arteri mamaria interna. Drainase vena melalui vena tiroidea berdekatan ke dalam vena innominata atau vena jugularis interna. Telah dibuktikan bahwa 1/3 dari glandula paratiroid pada manusia memiliki dua atau lebih arteri paratiroid. Pembuluh limfe paratiroid beragam dan memiliki hubungan dengan pembuluh limfe di tiroid dan thymus. Persarafannya bersifat simpatis langsung dari ganglia sevikalis superior atau ganglia servikalis media atau melalui pleksus pada fossa di lobus superior. Persarafannya bersifat vasomotor tetapi tidak sekremotor. Aktivitas paratiroid dikontrol oleh variasi level kalsium didalam darah fungsinya di hambat oleh peningkatan kadar kalsium dalam darah dan dirangsang oleh penurunan kadar kalsium dalam darah.

FisiologiKelenjar Paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Hormon paratiroid adalah suatu hormon peptida yang disekresikan oleh kelenjar paratiroid, yaitu empat kelenjar kecil yang terletak di permukaan belakang kelenjar tiroid, satu di setiap sudut. 1,10 Hormon Paratiroid bersama-sama dengan vitamin D3 (1,25-dihydroxycholecalciferal), dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. 1,10 Sintesis paratiroid hormon dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu dihambat sintesisnya bila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila kadar kalsium rendah. Seperti aldosteron, hormon paratiroid esensial untuk hidup. Efek keseluruhan Hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi kalsium dalam plasma dan mencegah hipokalsemia. Apabila Hormon paratiroid sama sekali tidak tersedia, dalam beberapa hari individu yang bersangkutan akan meninggal, biasanya akibat asfiksia yang ditimbulkan oleh spasme hipokalsemik otot-otot pernapasan. Melalui efeknya pada tulang, ginjal, dan usus hormon paratiroid meningkatkan kadar kalsium plasma apabila kadar elektrolit ini mulai turun sehingga hipokalsemia dan berbagai efeknya secara normal dapat dihindari. Hormon ini juga bekerja menurunkan konsentrasi fosfat plasma. Sebagian besar efek hormon paratiroid pada organ sasarannya diperantarai oleh siklik adenosin monofosfat (cAMP) yang bekerja sebagai mekanisme second messenger. Dalam waktu beberapa menit setelah pemberian hormon paratiroid, konsentrasi cAMP di dalam osteosit, osteoklas, dan sel-sel sasaran lainnya meningkat. Selanjutnya, cAMP mungkin bertanggung jawab terhadap beberapa fungsi osteoklas seperti sekresi enzim dan asam-asam sehingga terjadi reabsorpsi tulang, pembentukan 1,25-dihidroksikolekalsiferol di dalam ginjal dan sebagainya. Mungkin masih ada efek-efek langsung lain dari hormon paratiroid yang fungsinya tidak bergantung pada mekanisme second messenger.

HistologiEmpat Buah Kelenjar dengan berat total 0,4 g terletak di belakang kelenjar tiroid.Kelenjar ini berasal dari endoderm tepatnya kantung faringeal ke-3 (kelenjar superior) dan ke-4 (kelenjar inferior).

Kelenjar Paratiroid

Dua jenis sel yang menyusun kelenjar paratiroid adalah:

a.sel principal (chief cells): jumlahnya banyak, berbentuk poligonal kecil dengan inti bulat, sitoplasma sedikit, dan pucat.Sel ini menghasilkan PTH (parathyroid hormone) yang mengatur kadar kalsium, magnesium, dan fosfat.

b.sel oksifil:terkadang dijumpai dalam jumlah sedikit, berukuran lebih besar dengan sitoplasma asidofilik dan bentuk mitokondria abnormal.Beberapa sel oksifil menunjukkan kadar PTH yang rendah.d. Apa saja faktor penyebab benjolan di leher yang semakin membesar?

Jawab: a. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai).

d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).

Sumber lain:

1. Neoplasma

Tumor; setiap pertumbuhan baru dan abnormal, khususnya ketika terjadi multiplikasi sel yang tidak terkontrol dan progresif. Neoplasma dapat bersifat Jinak atau ganas

2. Trauma

3. Hormonal

4. Infeksi

Invasi multiplikasi mikroorganisme dijaringan tubuh, terutama yang menyebabkan cedera seluler lokal akibat metabolisme dijaringan tubuh, terutama yang menyebabkan yang kompetitif, toksin, replikasi intraseluler atau respon antigen-antibodi.

5. Inflamasi

Respon jaringan yang bersifat protektif terhadap cedera atau pengrusakkan jaringan yang berfungsi untuk menghancurkan, mengencerkan atau mengurung agen yang menyebabkan cedera maupun jaringan yang ada di didaerah

6. Hiperplasia

Bertambahnya jumlah sel dalam suatu jaringan atau alat tubuhNamun, tak selamanya benjolan pada leher timbul akibat kelainan yang ada pada tiroid. Tidak jarang benjolan pada leher terjadi karena kelainan sistemik seperti limpoma dan tbc kelenjar.e. Bagaimana mekanisme terjadinya benjolan pada leher yang semakin lama semakin meambesar?

Jawab:

Kemungkinan defisiensi iodium sekresi hormon-hormon tiroid tidak adekuat negative feedback dari hipofisis peningkatan TSH sel folikel terus memproduksi tiroglobulin akumulasi tiroglobulin yang tersimpan di cairan koloid hipertropi kelenjar tiroid kista tiroid.

2. Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak napas ataupun suara serak.

a. Bagaimana hubungan antara benjolan yang semakin membesar di leher tetapi tidak menimbulkan nyeri dan tidak didapatkannya keluhan keluhan?

Jawab:

Andi, 42 tahun, tidak merasakan nyeri didaerah leher dikarenakan tidak ada reaksi inflamasi dan tidak ada penekanan pada esofagus atau trakea. Struma biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul pendarahan di dalam nodul.

Hubungan antara benjolan yang semakin membesar tetapi tidak menimbulkan nyeri dan keluhan-keluhan yang lain, berarti pembesaran kelenjar tiroid terjadi kearah eksternal, artinya disini pembesarannya tidak terjadi secara internal, dimana kalau penbesaran kelenjar tiroid terjadi secara internal akan mengganggu organ-organ dalam seperti trakea (mengakibatkan kesulitan bernafas, esofagus kesulitan menelan, pita suara kesulitan atau gangguan suara, dsb)

b. Apa makna adanya benjolan di leher yang semakin lama semakin membesar dan tidak didapatnya keluhan keluhan?

Jawab:

Andi, tidak mengeluh adanya gangguan men elan, sesak napas, ataupun suara serak dikarenakan Tidak ada penekanan pada esofagus atau trakea yang menyebabkan disfagia dan tidak ada penekanan pita suara yang dapat menyebabkan suara serak. Struma biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul pendarahan di dalam nodul.

c. Apa saja jenis-jenis benjolan yang ada di leher?

Jawab:1) Neoplasma (tumor, kanker)

2) Struma

a. Struma Difusa Toksik (Graves disease)

b. Struma Nodusa Toksik (Plummers disease)c. Struma Difusa Non-Toksik (Simple Goiter)

d. Struma Nodusa Non-Toksik (Adenomatous Goiter)

Berdasarkan jumlah nodul, dibagi :

Struma uninodusa non-toksik dan struma multinodosa non-toksik.

Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif, nodul dibedakan menjadi : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.

Berdasarkan konsistensinya, nodul dibedakan menjadi : nodul lunak atau kistik (kista), nodul keras dan nodul sangat keras.

3) Pembesaran Kelenjar Getah Bening

d. Apa dampak dari masing-masing benjolan? Jawab:

Secara umum, benjolan di leher berdampak terhadap kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Apabila pembesaran benjolan mengarah ke dalam, maka dapat mendorong trakea, esophagus dan juga pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara akan menyebabkan suara menjadi serak atau parau. Bila pembesaran ke arah luar, maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat semetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. Hal ini lebih berdampak pada estetika atau kecantikan. Perubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri pasien

e. Pada kasus, Andi termasuk dalam benjolan apa?

Jawab:

Benjolan yang dialami Andi termasuk jenis kista, dimana kista ini terletak pada daerah tiroid. Kista tiroid adalah nodul kistik pada jaringan tiroid ,merupakan 10 25 % dari seluruh nodul tiroid,insidens keganasan pada nodul kistik kurang dibandingkan nodul solid,pada nodul kistik komplek masih mungkin merupakan suatu keganasan ,sebagian nodulkistik mempunyai bagian yang solid.

3. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma.a. Apa hubungan antara riwayat antara riwayat penyakit yang disangkal dengan benjolan yang ada di leher?

Jawab:

Untuk menepis diagnosis struma akibat hipertiroid maupun hipotiroid.

Hipertensi: hormone tiroid dapat meningkatkan metabolism sel sehingga dapat mempengaruhi pemakaian oksigen dan memperbanyak pelepasan dan jumlah produk akhir metabolism dari jaringan.efek ini menyebabkan vasodilatasi disebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah.kecepatan aliran darah dikulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangaan panas dari tubuh. Sebagai akibatnya meningkatnya aliran darah maka curah jantung juga akan meningkat. Karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan diantara 2 denyut jantung maka tekanan nadi menjadi sering meningkat bersama dengan kenaikan tekanan sistolik sebesar 10-15mmHg pada hipertiroid dan tekanan diastole akan turun dalam jumlah yang sama.

DM ; Pelepasan hormon tiroid berlebihan dapat menyebabkan perangsangan glikogenolisis dan glukoneogenesis sehingga kadar gula darah juga naik, bahkan terkadang menjadi glukosuria. Sementara itu, kosentrasi VLDL, LDL, dan kolestrol berkurang.

Jantung ; Penderita hipertiroid biasanya mengalami gagal jantung karena merupakan komplikasi dari fibrilasi atrial atau sinus takikardi yang berkepanjangan dan membaik saat irama ventrikel menurun dan tercapainya irama sinus normal.

Hepatitis ; Penderita penyakit hepatitis memiliki kadar globulin thyroxin binding protein yang rendah, globulin ini berfungsi sebagai pengikat tiroksin. Jadi apabila tidak terikat maka kadar tiroksin tinggi (hipertiroid)

Ginjal ; Penderita penyakit ginjal memiliki kadar globulin thyroxin binding protein yang rendah, globulin ini berfungsi sebagai pengikat tiroksin. Jadi apabila tidak terikat maka kadar tiroksin tinggi (hipertiroid)

Asma ; meningkatnya kecepatan metabolism karena hormone tiroid dapat meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida. Efek-efek ini akan mengaktifkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.4. Kesadaran : kompos mentis, Tanda vital : TD 120/80 mmHg. Nadi 98x/menit, Pernapasan 22x/Menit, Temperature 37,2 C, Kepala : Eksoftalmus (-) Lima Orbital Sign (-), Leher : JVP tak meningkat.

a. bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?

Jawab: semua dalam keadaan normalb. apa makna eksoftalmus (-)?Pada hipertiroid eksoftalmus terjadi akibat retensi cairan abnormal di belakang bola mata; penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang tampaknya sama dengan reseptor TSH. Akibatnya, terjadi inflamasi retrobulbar dengan pembengkakan bola mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar.c. Apa makna lima orbital sign (-)?

Stelwag Sign : Jarang berkedip

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

Morbus Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi

Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutupd. Apa makna JVP tdk meningkat?

JVP yang meningkat adalah tanda klasik hipertensi vena (seperti gagal jantung kanan). Peningkatan JVP dapat dilihat sebagai distensi vena jugularis, yaitu JVP tampak hingga setinggi leher; jauh lebih tinggi daripada normal.

Jadi pada kasus JVP tidak meningkat berarti normal.5. Inspeksi: tampakbenjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelankulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda radang). Palpasi : Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak teraba panas. Auskultasi: Bruit (-), Jantung dan paru : Dalam Batas Normal, Abdomen : Datar, Nyeri Tekan (-) Bising Usus (+) Normal Ekstremitas : Tremor (-), Dan Refleks Patela Normal.

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan khusus?

Jawab: Inspeksi

Pembengkakan pada kelenjar tiroid (struma) yang simetris kiri dan kanan Palpasi

Struma nodusa karena batas yang jelas dan ikut bergerak ketika menelan dan kenyal..

Nodul tidak panas: tidak terjadi penangkapan yodium berlebihan

Nodul panas bila penangkapan yodium berlebihan. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Bila : Uptake > normal disebut Hot area

Auskultasi

Bruit (-) Tidak terjadi peningkatan aliran darah ke kelenjar Tiroidb. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang abnormal?Jawab:

Jawab:

Kemungkinan defisiensi iodium sekresi hormon-hormon tiroid tidak adekuat negative feedback dari hipofisis peningkatan TSH sel folikel terus memproduksi tiroglobulin akumulasi tiroglobulin yang tersimpan di cairan koloid hipertropi kelenjar tiroid kista tiroid.c. Bagaimana prosedur pemeriksaan benjolan pada leher dalam kasus ini?Jawab:

1. Meminta pasien untuk duduk dengan kepala sedikit menengadah

2. Melakukan inspeksi dari depan pasien dengan memperhatikan apakah ada benjolan (tonjolan) didaerah leher bagian depan

3. Melakukan palpasi disekitar regio leher depan dengan membelakangi pasien (posterior approach) atau berhadapan dengan pasien (anterior approach) dan menilai:

i. Difuse atau noduler

ii. Ukuran kelenjar tiroid yang membesar

iii. Konsistensi (keras, kenyal, kistik)

4. Saat palpasi, pasien diminta menelan untuk memperhatikan apakah benjolan bergerak (mobilitas), lobus

5. Melakukan auskultasi untuk mencari bruit dengan stetoskop

6. fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.

a. Apa tujuan dari pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab:

Tujuan dari masing-masing pemeriksaan:

fT3 dan fT4 : untuk mengetahui kadar atau jumlah nya yang beredar dalam darah (dimana pada pemeriksaan fT3 dan fT4 itu merupakan pemeriksaan gangguan tiroid yang sangat terperinci, hal ini dikarenakan kadar fT3 dan fT4 yang sangat sedikit sekali didalam darah)

TSH : untuk mengetahui apakah kadar TSH sudah tinggi atau malah menurun (karena TSH merupakan hormon stimulating bagi kelenjar tiroid) sehingga dari pemeriksaan itu dapat menentukan apakah terjadi hiper atao hipo.)

b. Apa indikasi dilakukanya pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jaawab:

fT3, fT4, TSHpada saat di temukan keluhan

FNAP

Pada saat adanya kelainan bentuk pada kelenjar tiroidc. Berapa nilai normal fT3, fT4, TSH?

Jawab:

fT3: 4.4 9.3 p mol/L

fT4: 10 27 p mol/L

TSH: 0.4 5.5 mlU/L

d. Bagaimana cara pemeriksaan dari fT3, fT4, TSH dan bagaimana interpretasikan bila ditemukan nilai yang abnormal?

Jawab:

cara pemeriksaan fT3 dan fT4 : dialisis kesetimbangan (alat khusus dilaboratorium klinik) sedangkan untuk TSH menggunakan cara immunoassay.

FT4:

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T4.

Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

FT3:

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T3.

Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

TSH:

Meningkat: hipotiroidisme primer, tiroiditis (Hashimoto), terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, dan pemakaian obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium.

Menurun: hipertiroidisme sekunder, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin, dan dopamin.

e. Faktor apa saja yang dapat memberikan nilai abnormal pada pemeriksaan fT3, fT4, FSH?Jawab:

FT4:

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T4.

Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

FT3:

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T3.

Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

TSH:

Meningkat: hipotiroidisme primer, tiroiditis (Hashimoto), terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, dan pemakaian obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium.

Menurun: hipertiroidisme sekunder, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin, dan dopamin.

f. Bagaimana gambaran FNAB pembesaran kelenjar tiroid yang abnormal pada kasus?

Jawab:

This aspirate of a thyroid cyst contained only hemosiderin-laden macrophages and cyst debris without adequate follicular cells to further characterize the lesion.Ini aspirasi dari kista tiroid hanya berisi hemosiderin (bentuk tak larut besi yang tersimpan dalam jaringan), makrofag dan puing-puing kista tanpa sel folikel yang memadai untuk lebih mencirikan lesi.7. DD?Jawab:

kista tiroid

struma nodusa nontoksik

karsinoma tiroid

adenoma tiroid

8. Cara mendiagnosis?

Jawab:

Anamnesis : keluhan utama meliputi sign and simptomSign: pembesaran kelenjar tiroid (benjol pada leher)

Pemeriksaan fisik : Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile. Periksaan penunjang: - ultrasonograf, CT-scan, MRI

9. Pemeriksaan penunjang?

Jawab:

Pemeriksaan sidik tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yadium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.

Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu :a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

Sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan

ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi

nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG ialah :

a. Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis.b. Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekonik disekelilingnya.

c. Kemungkinan karsinoma : nodul padat, biasanya tanpa halo.d. Tiroiditis hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

Pemeriksaan ini dibandingkan pemeriksaan sidik tiroid lebih menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan, lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak, dan lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas.

Biopsi aspirasi jarum halus

Biopsy ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsy aspirasi jarum halus tidak nyeri, hamper tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negative palsu karena lokasi biopsy kurang tepat, teknik biopsy kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi aleh ahli sitologi.

Termografi

Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan panas dengan sekitarnya > C dan(0.9 dingin > C. pada penelitian Alves dkk, didapatkan bahwa pada(0.9 yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitive dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

Khususnya pada penegakan diagnosis keganasan, menurut Gobien, ketepatan diagnosis gabungan biopsy, USG, dan sidik tiroid adalah 98 %10. WD?

Jawab: kista tiroid

11. Etiologi?

Jawab:

Kemungkinan etiologi dalam kasus ini adalah defisiensi iodium, tetapi untuk memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa radio isotop (sidik tiroid) untuk mengetahui uptake tiroid terhadap iodium.

12. Epidemiologi?

Jawab:

Kongenital, merupakan penyakit bawaan dari lahirPervalensi nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur, keterpajanan trehadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Nodul tiroid ditemukan 4x lebih dering wanita dari pada pria.

13. Manifestasi klinis?

Jawab:

1.Biasanya ditemukan sebelum usia 5 tahun, tetapi bisa juga muncul disegala usia.lokasinya yaitu di daerah tirohyoid (terbanyak), suprahyoid, suprasternal atau intralingual.

2.Teraba massa di garis tengah leher, asimtomatis jika di bawah tingkatan tulang hyoid.

3.Massa teraba bulat, licin, kecil di bagian tengah leher. Massa ikut bergerak jika menelan, lembek dan berwarna kemerahan.

4.Nyeri pada leher, disfagia, kadang bisa sampai sesak napas

5.Dengan pembukaan kecil di kulit dekat massa maka bisa dilakukan drainase mucus dai kista duktus tiroglossus.

6.Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis yaitu USG leher (jaringan tiroid normal terlihatt, untuk membedakan massa kistik atau solid), CT scan atau MRI (untuk mengetahui ukuran, lokasi, dan hubungan dengan struktur lainnya) dan FNAB (jika ragu suatu massa neoplastik).

14. Patogenesis?

Jawab:

Kemungkinan defisiensi iodium sekresi hormon-hormon tiroid tidak adekuat negative feedback dari hipofisis peningkatan TSH sel folikel terus memproduksi tiroglobulin akumulasi tiroglobulin yang tersimpan di cairan koloid hipertropi kelenjar tiroid kista tiroid.

15. Tatalaksana?

Jawab:

a. Terapi supresi dengan I-tiroksin

b. Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol Injection)c. Terapi Iodium Radioaktif (I-131)d. Pembedahane. Terapi laser interstisial Sumber lain:

PenatalaksanaanPenatalaksanaan kista duktus tiroglosus bervariasi dan banyak macamnya, antara lain insisi dan drainase, aspirasi perkutan, eksisi sederhana, reseksi dan injeksi dengan bahan sklerotik. Dengan cara-cara tersebut angka kekambuhan dilaporkan antara 60-100%. Schlange (1893) melakukan eksisi dengan mengambil korpus hioid dan kista beserta duktus-duktusnya; dengan cara ini angka kekambuhan menjadi 20%. Sistrunk (1920) memperkenalkan teknik baru berdasarkan embriologi, yaitu kista beserta duktusnya, korpus hyoid, traktus yang menghubungkan kista dengan foramen sekum serta otot lidah sekitarnya kurang lebih 1 cm diangkat. Cara ini dapat menurunkan angka kekambuhan menjadi 2-4 %.

Operasi SistrunkMenjelang operasi: Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi (informed consent)

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Tahapan operasi:

Dilakukan di kamar operasi, dengan anestesi umum, intubasi orotrakeal.

Posisi penderita telentang, hiperekstensi dengan ganjal bantal di pundaknya.

Meja operasi sedikithead up20-25 derajat.

Desinfeksi lapangan operasi dengan lar. Hibitane alkohol 70% 1 : 1000

Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.

Insisi kolar, sesuai garis Langens tepat di atas tumor, sepanjang 5 cm, diperdalam sampai fasia koli superfisialis. Perdarahan dirawat.

Dibuatflapke atas sampai submental, dan flap ke bawah sampai 2 cm di kaudal tepi bawah kista .

Flap atas dan bawah diteugel dengan menjahitkan ke kain dengan benang sutera 2/0.

Dengan dobel pinset, fasia koli superfisialis dibuka pada garis median. Dengan menyisihkan otot pretrakealis ke kanan-kiri akan tampak dinding kista.

Kista dibebaskan secara tajam dari jaringan sekitar.

Origom. hyoglossusbagian tengah dibebaskan dari kartilago hyoid dengan pisau. Demikian juga bagian- bagian medial darim. tirohyoidyang menempel di hyoid.

Dengan pemotong tulang, kartilago hyoid dipotong kurang lebih 1 1,5 cm pada bagian tengah dimana saluran kista tiroglossus melekat ke kartilago hyoid.

Kista beserta kartilago hyoid dielevasi ke kranial sehingga dapat dilihat dan diikuti salurannya yang menuju ke arah pangkal lidah. Bila perlu isi kista diaspirasi sebagian, kemudian dimasukkan metilin biru ke dalamnya sehingga saluran bisa nampak lebih jelas.

Saluran kista diikuti dan dibebaskan ke proksimal sampai ujung.

Dibuat ligasi dengan benang sutera 2/0 pada ujung saluran, dan dipotong pada distal dari ligasi tersebut. Kontrol perdarahan.

Pasang drainhandschoen. Untuk penderita yang rawat inap maka dipasang drain Redon.

Fasia koli dan lemak dijahit lapis demi lapis dengan dexon atau vicryl 3/0, kulit dijahit simpul dengan dermalon atau ethilon 4/0 atau 5/0, drainhandschoendifiksasi pada kulit.16. Komplikasi?

Jawab:

Komplikasi dari kista tiroid jika tidak ditatalaksana dengan baik yaitu kista akan semakin membesar. Hal ini lebih berdampak pada estetika atau kecantikan. Perubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri pasien

17. Prognosis?

Jawab:

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Funcionam : Dubia ad bonam

18. KDU?

Jawab:

Sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir pendidikan dokter untuk penyakit cyst pada thyroid gland yaitu

Tingkat kemampuan 3a.

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :pemeriksaan laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)

19. Pandangan Islam?

Jawab:

Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan menumpuk pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya (HR. Bukhari dan Muslim)

IV. Hipotesis

Andi, 42 tahun mengalami strauma yang disebabkan kelainan kelenjar tiroid

V. KesimpulanAndi, laki-laki 42 tahun mengalami kista tiroid yang kemungkinan disebabkan oleh defisiensi iodiumVI. Kerangka Konsep

VII. Learning issueNoPokok BahasanWhat I knowWhat I dont knowI have to proveHow will I learn

1.Kelenjar TyroidAnatomiFisiologi, Histologi, EmbriologiFisiologi- Text book

- Internet

2.StrumaDefinisiEpidemiologi, Etiologi, Klasifikasi, Gejala, Patofisiologi, , Diagnosis, Penatalaksanaan, Komplikasi, PrognosisPatofisiologi- Text book

- Internet

3.Kompetensi Dokter UmumKompetensi Dokter UmumKompetensi Dokter Umum- Text book

- Internet

VIII. Sintesis

1. Kelenjar Tyroid

ANATOMI

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid.Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak.Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular.Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.EMBRIOLOGI

Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.HISTOLOGI

Terdiri dari folikel-folikel yang dipenuhi bahan sekretorik (koloid) yang dibatasi oleh sel epitel kuboid. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).

Tersusun atas susunan sel sel kelenjar yang berbentuk spheris, seperti cysta yang disebut sebagai follikel dengan diameter 0,02 0,9 mm dan dibatasi oleh selapis epithel simplek dan mengandung cairan colloid. Pada manusia follikel yang kecil jauh lebih banyak dibandingkan dengan follikel besar.Sel epithel melekat pada lamina basalis yang sangat tipis. Dengan pewarna perak,terlihat anyaman serabut retikuler. Disekeliling follikel terdapat flexus capiler dan diantara flexus kapiler dijumpai ujung ujung vasa cairan limfe, nervus yang masuk merupakan serabut syaraf post ganglionik symphathetis yang berasal dari ganglion cervicalis media dan superior. Juga dijumpai serabut syaraf preganglionic parasymphathetis dan ganglionnya melekat pada kelenjar thyroid.Sel epithel follicularis: Selapis, berbentuk kubus pendek sampai squamous dimana bentuk sel epithel ini mengindikasikan aktifitas kelenjar. Epithel squamous menggambarkan kelenjar hypoaktif, sedangkan epithel collumner hyperaktif . Nucleus berbentuk speris, terletak ditengah, mengandung sedikit chromatin dengan satu atau lebih nucleolus. Cytoplasma bersifat basophilic, sering dijumpai droplet lemak dan droplet jernih yang diduga merupakan globules dari cairan colloid. Colloid yang masih segar akan tampak homogen, kecuali kadang kadang dijumpai sel yang terkelupas dan macrophage. Cairan colloid ini sangat baik bila diwarnai dengan PAS, sebab thyroglobulin yang disekresikan oleh kelenjar thyroid mengandung 2 4 % hexosamine, juga mengandung asam amino yang ter iodinase yaitu pada thyroxin ( tetraiodothyromine) dan triiodothyromine yang disalurkan kedalam aliran darah.Sel Parafollicularis selain sel sel principal, dijumpai juga sel sel lain dalam jumlah sedikit dan berada diantara sel sel follicularis atau dalam jaringan interfollicularis, sel sel lain adalah Light cell, Mitochondria rich cell, C-Cell atau Ultimobrannchial cell.FISIOLOGI

Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine,TPBA)Pembentukan hormon tiroid dibagi menjadi 6 tahap :

1. Penangkapan iodida, proses ini adalah proses aktif yang membutuhkan energi.

2. Oksidasi yodida menjadi yodium, oleh enzim yodida peroksidase.

3. Organifikation, pada tahap ini tirosin pada tiroglobulin digabungkan denngan yodium membentuk monoyodotironin dan diyodotironin.

4. Coupling, tahap ini terjadi penggabungan monoyodotironin dengan diyodotironin membentuk triidotironin (T3) dan diyodotironin dengan diyodotironin membentuk tiroksin (T4).

5. Penyimpanan, setelah proses coupling, hormon tiroid disimpan di masa koloid.

6. Pelepasan hormon, dengan proses pinositosis. Dalam plasma tiroid hormon diikat oleh TBG, TBPA dan TBA.

Metabolisme T3 dan T4, yaitu waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat selulerAda 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone)Tripeptida yang disentesis oleh hipothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi2. TSH (thyroid stimulating hormone)Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback)Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroidKelenjar tiroid membentuk hormon-hormonnya dari iodium dan asam amino esensial tirosin. Sebagian besar iodium masuk kedalam tubuh melalui saluran cerna sebagai iodida (I-). Dalam kelenjar tiroid, enzim-enzim mengoksidasi iodida menjadi iodium organik, yang digabungkan kedalam monoiodotirosin diiodotirosin. Senyawa yang mengandung satu dan dua iodida ini merupakan pembentuk utama bagi hormon tiroid aktif tiroksin (T4), yang memiliki empat molekul iodida, dan triiodotironin (T3) yang memiliki tiga molekul iodida.

Kelenjar tiroid merespon terhadap stimulasi oleh hormon hipofisis anterior TSH, yang juga disebut tirotropin, dengan membentuk tiroksin. Pembentukan TSH oleh hipofisis terjadi karena stimulasi terhadap kelenjar tersebut oleh peptida disebut TRH, yang berespon aktif terhadap kadar aktif T3 dan T4 bebas dalam darah yang mengalir ke hipotalamus. Apabila kadar hormon turun, TRH akan memicu sekresi TSH, yang kemudian mempercepat semua aspek metabolisme iodium dan pembentukan hormon tiroid.

Dalam serum T4 lebih banyak daripada T3, tetapi secara fisiologis T3 jauh memiliki peranan penting bagi tubuh. T3 merupakan penyebab utama efek hormon tiroid, dan T4 tidak memiliki aktivitas endokrin langsung sampai diubah lagi menjadi T3. Tiroksin memiliki waktu paruh satu minggu dalam sirkulasi, sedangkan T3 memiliki waktu paruh hanya sekitar satu hari. Sekitar sepertiga tiroksin diubah menjadi T3 dan jika terjadi pengeluaran satu atom iodium dari cincin yang lain menghasilkan reverse T3 (rT3), yang masih belum diketahui efek fisiologis pada tubuh. Baik T3 maupun T4 terikat dengan protein serum, terutama thyroxine-binding globulin (TBG). Efek hormon tiroid yang mudah diamati adalah adanya pengendalian konsumsi oksigen oleh tubuh. Hormon-hormon tiroid juga mengatur atau mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan protein, mobilisasi elektrolit, dan perubahan karoten menjadi vitamin A.

Efek hormon tiroid1. Efek pada perkembangan janin adalah sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11 minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri.2. Efek hormon tiroid dalam meningkatkan sintesis protein adalah meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria dan meningkatkan kecepatan pembentukan ATP.3. Efek tiroid dalam transpor aktif adalah meningkatkan aktifitas enzim NaK-ATPase yang akan menaikkan kecepatan transpor aktif dan tiroid dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel.4. Efek pada metabolisme karbohidrat adalah menaikkan aktivitas seluruh enzim,5. Efek pada metabolisme lemak adalah mempercepat proses oksidasi dari asam lemak. Pada plasma dan lemak hati hormon tiroid menurunkan kolesterol, fosfolipid, dan trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas.6. Efek tiroid pada metabolisme vitamin adalah menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai koenzim dari metabolisme (Guyton 1997). Oleh karena metabolisme sebagian besar sel meningkat akibat efek dari tiroid, maka laju metabolisme basal akan meningkat. Dan peningkatan laju basal setinggi 60 sampai 100 persen diatas normal. 7. Efek Pada berat badan adalah bila hormone tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang, maka hampir selalu menaikkan berat badan. Efek ini terjadi karena hormone tiroid meningkatkan nafu makan.8. Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas adalah T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+ K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme.9. Efek Simpatik adalah hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.10. Efek Hematopoetik adalah peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3 difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.11. Efek Skeletal adalah hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.12. Efek Neuromuskular adalah walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.13. Efek Endokrin adalah hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.14. Efek terhadap Cardiovascular adalah aliran darah, Curah jantung, Frekuensi deny jantung, dan Volume darah meningkat karena meningkatnya metabolism dalam jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak produk akhir yang dilepas dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah.15. Efek pada Respirasi adalah meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida

.16. Efek pada saluran cerna adalah meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Tiroid dapat meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna.1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.

4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Tes Fungsi Tyroid

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid:

1. Kadar total tiroksin dan triyoiodintironin serum

2. Tiroksin bebas

3. Kadar TSH serum

4. Ambilan yodium radiosotop

Kadar tiroksin dan triyodotironin srum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebeas. Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 mikro gram/dL;untuk triyodotironin kadarnya berkisar 80 sampai 160 ng/dL.Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0.02 hingga 5 mikro U/mL. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid(penyakit grave;s, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memilki penyakit tiroid.Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respon metabolik terhadap kadar hormon tirod dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis. Uji-uji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah penggunaank oksigen pada pada keadaan istirahat; kadar kolesterol serum; dan tan da respon refleks tendon achilles. Pada pasien dengan hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi. Repleks tendon achilles memeperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya ditemukan pada pasien hipertiroid.

Klasifikasi StrumaPembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan)

Menurut American society for Study of Goiter membagi :

1. Struma Non Toxic Diffusa

2. Struma Non Toxic Nodusa

3. Stuma Toxic Diffusa

4. Struma Toxic Nodusa

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

1. Struma non toxic nodusa

Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.

Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun

3. Goitrogen :

Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid

5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.2. Struma Non Toxic Diffusa

Etiologi

1. Defisiensi Iodium

2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis

3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.

4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin

5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.

6. Terpapar radiasi

7. Penyakit deposisi

8. Resistensi hormon tiroid

9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)

10. Silent thyroiditis

11. Agen-agen infeksi

12. Suppuratif Akut : bacterial

13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit

14. Keganasan Tiroid

2. Struma Toxic Nodusa

Etiologi :

Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4

1. Aktivasi reseptor TSH

2. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G(3. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.

4. Struma Toxic Diffusa

Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya. Patofisiologi :Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.

Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.

Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAANDiagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.

Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :

1. Bentuk kista : Struma kistik Mengenai 1 lobus

Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan

Kadang Multilobaris

Fluktuasi (+)

2. Bentuk Noduler : Struma nodusa

Batas Jelas

Konsistensi kenyal sampai keras

Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

3. Bentuk diffusa : Struma diffusa

batas tidak jelas

Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa

Tampak pembuluh darah

Berdenyut

Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa

Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi :

1. Eutiroid

2. Hipotiroid

3. Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :

1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid

2. Toksik : Hipertiroid

Pemeriksaan Fisik :

Status Generalis :

1. Tekanan darah meningkat

2. Nadi meningkat

3. Mata :

Exopthalmus

Stelwag Sign : Jarang berkedip

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

Morbus Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi

Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus5. Jantung : Takikardi

Status Lokalis :

1. Inspeksi

Benjolan

Warna

Permukaan

Bergerak waktu menelan

2. Palpasi

Permukaan, suhu

Batas :

Atas : Kartilago tiroid

Bawah : incisura jugularis

Medial : garis tengah leher

Lateral : M. Sternokleidomastoideus

STRUMA NON TOKSIKStruma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.

Manifestasi klinisStruma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal :

1. Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.

3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau. Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada. DiagnosisPada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai:

1. jumlah nodul

2. konsistensi

3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak

4. pembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)

ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)

konsistensi

mobilitas

infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler.Pemeriksaan penunjang meliputi :1. Pemeriksaan sidik tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :

nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :

kista

adenoma

kemungkinan karsinoma

tiroiditis

3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul.

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

4. Termografi

Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C dan dingin apabila o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.5. Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

PenatalaksanaanIndikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah :1. keganasan

2. penekanan

3. kosmetik

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.

Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :

1. inoperabel

2. kontraindikasi operasi

3. ada residu tumor setelah operasi

4. metastase yang non resektabel

Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.Preparat : Thyrax tablet

Dosis : 3x75 Ug/hari p.o

PEMBAHASAN DIAGNOSIS DEFERENSIALKarsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 diantara 10 kanker terbanyak. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5 % dari semua keganasan. Insidennya lebih tinngi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya 21-40 tahun. Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki.

Risiko karsinoma pada benjolan tunggal tiroid bervariasi 2,5-24,3%. Terdapat perbedaan proporsi antara karsinoma papiper dan folikular. Reksoprawiro (1999) menyebutkan bahwa pada nodul tiroid tunggal didapati angka karsinoma papilar sebesar 65,8% dan karsinoma folikular 28,9%, sementara pada nodul tiroid ganda, didapati proporsi karsinoma papilar 42,8% dan karsinoma folikular 57,18%.

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikular, atau campuran keduanya, karsinoma medular yang berasal dari sel parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara de novo di antara nodul dan bukan di dalamnya.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita lain yang menglami radiasi bentuk apapun pada lehernya.

Beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid diperkirakan bersifat ganas (menurut Riccabona) antara lain :

1. Umur < 20 tahun dan > 50 tahun

2. Riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak

3. Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat

4. Struma dengan suara parau

5. Disfagia

6. Nyeri spontan

7. Riwayat keluarga menderita kanker

8. Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diobati dengan tiroksin

9. Seak napas

Patologi

Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras. Adenokarsinoma papilar (60%) bisanya bersifat multisentrik dan 50% penderita memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral. Tumor ini mula-mula bermetastasis ke kelenjar limf regional, dan akhirnya dapat terjadi metastasis hematogenik.

Sebaliknya, adenokarsinoma folikular biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar limf leher. Jenis ini lebih sering menyebar secara hematogeni, antara lain ke tulang dan paru.

Adenokarsinoma medular yang berasal dari sel C/parafolikular sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II (Multiple Endocrine Neoplasia IIa). Pada tahap dini, juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limf regional.

Adenokarsinoma aplastik yang jarang ditemukan (10%) merupakan tumor yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan sekitarnya. Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma aplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditrandai dengan dispnea dengan stridor inspirasi.

Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esofagus, nervus rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, dan struktur lain dalam darah dan kulit. Metastasis limfogenik dapat meliputi semua regio leher.

Diagnosis

Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma mononodular dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB), kecuali pada karsinoma folikular.

Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak

GanasJinak

Usia< 40 tahun>40 tahun

KelaminLaki-lakiPerempuan

BenjolanTunggalMultipel

LamanyaBaruLama

Terapi supresiMungkin berpengaruhAda kemungkinan regresi

Diagnosis radioaktifDingin/fungsi (-)Fungsi (-) atau (+)

UltrasonografiPadatMungkin kista

Lain-lainPernah radiasi leher-

Risiko dan diagnosis keganasan nodul tiroid tunggal

Risiko pada pria lebih tinggi

Bila diet yodium cukup, risiko lebih kecil (dataran rendah, konsumsi ikan

Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat risiko lebih besar

Usia muda (risiko keganasan sekitar 30%)

Anamnesis radiasi masa muda (risiko tinnggi)

Sidik yodium: nodul dingin

-Adenokarsinoma

-Kista adenomatosa

- Ultrasonografi untuk membedakan nodul padat dan kista

- Biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis

Untuk menemukan stadium karsinoma tiroid, bioasanya digunakan klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya.

Klasifikasi TNM karsinoma tiroid

T.Tumor primer

T0< 1 cm

T21-4 cm

T3>4 cm

T4Tumor (biarpun kecil) menembus simpai tiroidNKelenjar getah bening regional

N0Tidak ditemukan

N1Pembesaran (dapat dipalpasi)

N1aHanya ipsilateral

N1bKontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

MMetastasis jauh

M0Tidakk ada

M1ada

Terapi

Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral, berdiameter kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik), istmolobektomi (hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bila skornya buruk, dipertimbangkan tiroidektomi total. Jika terdapat pembesaran kelenjar limf leher, kemungkinan besar telah terjadi penyebaran ke kelenjar limf leher, sehingga harus dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama.

Diseksi leher merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leher dan pleksus limfatikusnya. Bila tidak ada infiltrasi struktur di luar kelenjar getah bening, diseksi dibatasi pada kelenjar getah bening dan pleksusnya saja., artinya otot sternokleidomastoideus, nervus asesorius dan vena jugularis interna tidak turut diangkat. Diseksi yang disebut functioning radical neck dissection ini menguntungkan karena dapat menghindari terjadinya atrofi otot trapezius akibat terputusnya nervus asesorius ketika otot sternokleidomastoideus diangkat. Dengan demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.

Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus inferior (rekurens), nervus laringeus superior dan kelenjar paratiroid.Pada setiap tiroidektomi, nervus rekurens dan nervus laringeus superior (ramus eksternus) harus dicari, dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera. Pada pembedahan keganasan tiroid, bila keadaan memumgkinkan, setidaknya satu kelenjar paratiroid harus tetap dipertahankan beserta vaskularisasinya. Kedua syarat ini, yaitu identifikasi kedua nervus laringeus superior, nervus rekurens dan kelenhar paratiroid, menuntut keahlian dan pengalaman ahli bedah.

Pada semua penderita pascatiroidektomi total, diberikan terapi hormon tiroid seumur hidup sebagai terapi subtitusi dan terapi supresi terhadap TSH.

Prognosis tergantung karsinoma tiroid berdisferensiasi baik, dapat digunakan skor AMES (age, metastases, extension, size), AGES ( age, grades, extension, size), atau MACIS (metastases, age, complete excision, invasion, size).

Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid

Tipe adenokarsinomaPresentase

Papilar80-90

Folikular50-70

Medular30-40

Anaplastik