skenario c tutorial 6.doc

7/27/2019 skenario C tutorial 6.doc

1/39

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Hasmeinah, Sp.M

Moderator : Famela

Sekretaris meja : Ramona Fitri

Sekretaris Papan : Siti Zubaidah Aminina

Waktu : Selasa, 08 oktober 2013

Kamis, 10 oktober 2013

Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman

3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat

4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario C

Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya

ke Puskesmas Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata

cekung. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Rizka

BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas gelas belimbing dalam 1

kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke

bidan tapi tidak ada perubahan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit,

capillary refill time >3 detik.

Keadaan spesifik :

Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat

Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering

Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan

pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan


2/39

memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.3 Seven Jump Step

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Kutis marmorata : kulit berwarna tidak rata.

2. Posisi hirup : posisi kepala semi ekstensi untuk perbaikan jalan napas

3. Turgor : elastisitas dari kulit

4. Gelas Belimbing : Gelas yang takarannya 200 cc

5. Nadi filiformis : pembuluh darah yang berbentuk benar, benar kecil karena

kurangnya aliran darah ke perifet.

6. Capillary refill time : pengisian kembali kapiler setelah dibendung.

7. Apatis : Acuh tak acuh

8. Mata Cekung : Mata berbentuk cekung yang merupakan tanda dari keadaan

dehidrasi

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa

ibunya ke Puskesmas Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak

lesu dan mata cekung.

2. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu

3. Sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah

gelas gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir

tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan.

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit,

capillary refill time >3 detik.


3/39

Keadaan spesifik :

Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat

Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering

5. Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan

pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat

akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.3.3 Analisis Masalah

1.a. Apa etiologi dan mekanisme keluhan rizka? 1,2,3

Jawab :

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:5,6

1. Gangguan Osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan

tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pengenceran air dan

elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang

usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2. Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi

peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare

timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan,

sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkanbakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai penyebab diare.

Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas

permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan

terhambatnya perkembangan normal vili enterocytis dari usus kecil dan perubahan

dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorpsi dan

motilitas abnormal dari usus selama infeksi rotavirus.


4/39

Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri

non invasive (Vibrio cholera, E. Coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus,

berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase

(mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan

mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang

sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel

epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus terengang, kemudian terjadilah

diare.

Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter)

mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon

inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus

maupun di luar usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan

mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan

guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan shigella menghasilkan verotoksin yang

menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik.

Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi:

1.Kehilangan air ( Dehidrasi)

Dehidrasi terjadi kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan

(input).

Kaki tangan dingin, mulai gelisah dan tidak BAK selama 12 jam

menunjukkan bahwa sudah masuk kefase syok.

Tabel 3 . Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistemMaurice king

Bagian tubuh yang

diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng,

apatis, ngantuk.

Mengigau, koma

atau syok.

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan

sianosis

Denyut nadi/menit Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemah > 140

Keterangan tabel: Nilai 0-2 = Dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-


5/39

12 = dehidrasi berat.

Tabel 4. Penilaian klinis beratnya Dehirasi Menurut WHO1,2

Tanda dan gejala Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

Kehilangan berat badan

(%)

3-5 6-9 10 atau lebih

Kesan dan kondisi

umum,bayi dan anak

kecil

Haus, sadar dan

gelisah

Haus, gelisah atau

letargis tetapi iritabel

bila dipegang atau

mengantuk.

Mengantuk, ekstremitas

lemas, dingin, sianotik,

lembab, bisa koma.

Anak besar dan dewasa Haus, sadar dan

gelisah

Haus, sadar dan

hipotensi postural.

Bisanya sadar, kuatir,

ekstremitas dingin, lembab,

sianotik, kulit jari tangandan kai berkerut; kejang

otot.

Nadi Radial Kecepatan dan tekana

normal

Cepat dan lemah Cepat, sangat lemah,

kadang tidakteraba

Respirasi Normal Dalam, mungkin cepat Dalam dan cepat

Fontanella anterior Normal Cekung Sangat cekung

Tekanan darah sistolik Normal Normal atau rendah,

hipotensi ortostatik

Rendah, mungkin tidak

teratur

Elastisitas kulit Cubitan segera

kembali

Cubitan kembali

perlahan

Cubitan tidak segera

kembali

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Air mata Ada Tidak ada atau

berkurang

Tidak ada

Membrana mukosa Lembab Kering Sangat kering

Keluaran Kencing Normal Jumlah berkurang dan

pekat

Anuria/oliguria berat

Pengisian kembali

kapiler

Normal 2 detik 3detik

Perkiraan defisit cairan

(mL/kg)

30-50% 60-90 100 atau lebih

1.b. Berapa berat badan normal anak usia 3 tahun?4,5,6

Jawab :

: Berat badan ideal

BBI = (Umur x 2) + 8

Jadi, pada kasus ini Rizka berumur 3 tahun berat badan idealnya adalah


6/39

14 Kg.

1.c. Bagaimana usia dan jenis kelamin dan keluhan?7,8,9

Jawab :

1.d Bagaimana gambaran umum anatomi pada anak?10,1,2

Jawab :

GAMBARAN UMUM ANATOMI ANAK

a. Tengkorak

Tulang tengkorak terdiri dari 2 os parietal, 1 os oksipital, dan 2 os frontal, tulang-

tulang ini berhubungan satu dengan lainnya melalui membran yang disebut sutura,

dan diantara sudut - sudut tulang terdapat ruang yang tertutup membran yang

disebut fontanel. Titik tertinggi tulang tengkorak disebut verteks, yang

menandakan perluasan ke arah posterior dermatom N.V1 pada kulit kepala.

Sutura pada tengkorak dibagi menjadi

1 Sutura sagitalis superior, menghubungkan kedua os parietal kiri dan kanan

2 Sutura koronal, menghubungkan os parietal dengan os frontal

3 Sutura lamboidea, menghubungkan os parietal dengan os oksipital.

4 Sutura metopika / frontal, menghubungkan kedua os frontal

Fontanel ( ubun-ubun ) dibagi menjadi :

1. Fontanel mayor/anterior ( ubun-ubun besar/bregma ), berbentuk segi empat,

merupakan pertemuan sutura sagitalis superior, sutura frontal, dan sutura koronal.

Fontanel anterior akan tertutup sampai usia 18 bulan.


7/39

2. Fontanel minor/posterior ( ubun-ubun kecil ), berbentuk segi tiga, merupakan

pertemuan sutura sagitalis superior dan sutura lamboidea

Sekitar usia 2 tahun kedua os frontal akan bersatu, namun pada beberapa individu

akan menetap pada usia remaja. Sutura sagitalis superior akan menetap dan

membentuk suatu sinostosis.

Os parietal mungkin memperlihatkan lubang-lubang untuk vena emiseria parietal,

tepat disebelah anterior terhadap sutura lamboidea. Vena emiseria ini menembus

os parietal dan berhubungan dengan sinus venosus di dalam dura kranialis. Vena

emiseria mengalirkan darah kulit kepala memasuki sinus-sinus venosus selaput

otak.

b. Wajah

Arkus zygomatikus terletak pada bagian terlebar wajah, merupakan penonjolan

kranium. Di bawah arkus ini terdapat penonjolan os temporal yang disebut

prosesus mastoideus. Pada saat kelahiran garis sutura ditengah membagi dua

sutura secara vertikal, memisahkan os parietal, frontal, nasal, maksila, dan

mandibula dari sisi lawannya. Setelah usia 2 tahun kedua sisi mandibula bersatu

pada simfisis menti.

Rongga orbita adalah ruangan berbentuk limas yang tersusun dari os frontal,

maksila, zygomatikus, sfenoid, etmoidalis dan lakrimalis. Batas-batas adalah

rongga orbita adalah:

-Atap : os frontal

-Dasar : prosesus orbitalis maksila

-Lateral : os zygomatikus dan os frontal

-Medial : os etmoidalis, os lakrimalis


8/39

Kanalis optikus dan fisura orbitalis superior terletak pada puncak masing-masing

rongga orbita. Pada kanalis optikus tersebut terdapat N.optikus dan A.ophtalmika,

sewaktu alat-alat ini melintas di antara rongga orbita menuju fossa kranii media.

Hampir 1/3 tepi rongga orbita disusun oleh os frontal, maksila, dan zygomatikus.

Ke arah medial tepi inferior rongga orbita dilanjutkan sebagai krista lakrimalis

anterior maksila. Ke arah medial tepi superior dilanjutkan pada os frontal yang

bergabung dengan krista lakrimalis posterior os lakrimale. Rigi-rigi lakrimale ini

membatasi fossa bagian tulang yang berisi sakus lakrimalis.

Ukuran sinus maksilaris dan sinus etmoidalis pada bayi baru lahir masih kecil,

sedangkan sinus frontalis dan sinus sfenoid belum berkembang.

Maksila membentuk dasar rongga orbita dan gusi. Sinus maksilaris merupakan

perluasan ke di dinding medial os maksila. Dengan terjadinya erupsi gigi susu

maka ruangan sinus ini akan bertambah besar, tetapi pertumbuhan maksila sangat

lambat karena pertumbuhan gigi permanen baru terjadi pada usia 6 tahun.Pertambahan ukuran sinus dan tulang alveolar terjadi secara simultan bersama

tulang mandibula.

Mandibula terdiri dari dua bagian pada waktu lahir, dipisahkan oleh jaringan

fibrosa ( sutura inter mandibularis ) yang akan mengalami osifikasi pada tahun

pertama menjadi simfisis menti. Os mandibula mempunyai prosesus alveolaris

yang mengelilingi akar gigi bawah. Pemanjangan mandibula terjadi bersamaan

dengan pertumbuhan gigi. Pemanjangan ramus mandibula dibutuhkasn untuk

menampung gigi yang sedang mengalami erupsi dan mempertahankannya dalam

posisi oklusi sesuai dengan bertambahnya jumlah gigi pada maksila sehingga

ruang untuk erupsi gigi cukup besar. Pertumbuhan panjang mandibula ini terjadi

pada epifisis leher mandibula ( yang terbentuk dari kartilago sekuler ).

Pada saat lahir mandibula berbentuk tumpul. Prosessus koronoideus terletak lebih

tinggi dari pada kondilus. Posisi normal mandibula baru tercapai pada usia 2

tahun, dan setelah erupsi gigi permanen posisi kondilus lebih tinggi dari pada


9/39

prosesus koroideus

Lidah bayi baru lahir ukurannya lebih besar dan ujungnya lebih tumpul. Palatum

durum terletak setinggi orifisium tuba eustachius. Dalam perkembangannya

palatum akan turun sedangkan muara tuba akan tetap pada tempatnya di

nasofaring.

Jaringan limfatik pada langit-langit dan nasofaring ( adenoid ) mengalami

hipertrofi dan berangsur-angsur mengecil dan menghilang pada usia 14 tahun.

c. Telinga

Telinga terbagi menjadi tiga bagian, yaitu telinga luar, tengah dan dalam. Telinga

luar terdiri dari daun telinga dan meatus akustikus eksternus. Meatus akustikus

eksternal pada bayi baru lahir seluruhnya terdiri dari kartilago.

Telinga tengah adalah modifikasi sinus udara di dalam bagian petrosa os temporal.

Telinga tengah berhubungan dengan sel-sel udara mastoid melalui aditus dan juga

dengan nasofaring melalui tuba eustachius ( tuba auditiva ). Tuba ini pada anak

lebih pendek, lebih lebar, kedudukannya lebih mendatar, dan kurang mengandung

rambut getar dari pada tuba orang dewasa, sehingga lebih memudahkan terjadinya

radang telinga tengah.

Kavum timpani adalah rongga yang mempunyai arah vertikal dengan batas-batas :

- Atap : tegmen timpani ( bagian petrosa os temporal )

- Dasar : bulbus jugularis superior

- Medial : membran timpani

- Anterior: tuba eustachius

Membran timpani hampir sama ukuran dengan orang dewasa tetapi lebih


10/39

menghadap kebawah dan terletak lebih dalam. Membran timpani terikat pada

tulang timpanika yang telah ada pada saat lahir sebagai cincin timpanika

berbentuk huruf C, terletak pada permukaan bawah os petrosa dan skuamosa yang

merupakan bagian dari tulang temporal. Pada bayi baru lahir membran timpani

lebih tebal dan suram serta letaknya lebih miring.

Tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus, stapes, terletak diantara membran

timpani dan jendela oval.

Telinga dalam terdapat didalam os petrosa dan mempunyai 2 bagian yaitu labirin

bagian tulang dan labirin bagian membranosa. Labirin bagian tulang mempunyai 3

bagian yakni koklea, vestibulum, dan kanalis semisirkularis. Ketiga bagian

tersebut telah mencapai ukuran dewasa saat lahir.

Labirin bagian membranosa mempunyai 3 komponen : duktus koklearis, sakulus

dan utrikulus, dan ketiga duktus kanalis semisirkularis.

d. Leher

Leher anak lebih pendek daripada leher orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh

lebih besarnya rongga toraks pada anak akibat posisi iga yang lebih horisontal.

Bagian luar leher terbagi menjadi daerah segitiga posterior dan anterior.

Batas segitiga posterior leher adalah :

- Dasar : 1/3 bagian tengah klavikula

- Anterior : m.sternokleidomastoideus

- Posterior: m.trapezius

- Puncak segitiga terproyeksi ke superior dibelakang telinga sampai setinggi lineanuke superior os oksipital dimana m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius


11/39

bertemu.

Segitiga anterior leher dibatasi oleh

- Anterior : garis tengah leher mulai dari os hioid sampai manubrium sterni

- Posterior : m.sternocleidomastoideus

- Atap : tepi bawah os mandibula.

Beberapa kelenjar getah bening dijumpai pada tepi posterior

m.sternokleidomastoideus. Kelenjar ini adalah kelenjar getah bening ( KGB

servikalis profundus ) yang mengalirkan getah bening kulit kepala dan leher dan

bernuara pada trunkus limfatikus jugularis.

Kelenjar tiroid adalah kelenjar berlobus dua yang terletak di sebelah lateral laring

dan trakea, pada leher bawah. Kedua lobus dihubungkan oleh ismus jaringan

tiroid yang menyilang trakea setinggi tulang-tulang rawan trakea ke 2 4.

Cabang-cabang laringeus rekuren N.vagus terletak di dalam lobus-lobus tiroid ini.Sewaktu pembedahan kelenjar tiroid, saraf-saraf ini mudah cedera dan bila cedera

dapat menyebabkan masalah-masalah pernafasan dan suara

e. Thoraks

Dinding toraks tersusun dari sternum, klavikula, iga, dan vertebra torakal. Pada

bayi, bentuk dada hampir bulat. Pada usia di bawah 2 tahun, lingkar dada lebih

kecil daripada lingkar kepala. Dada membesar dalam diameter transversal. Pada

bayi prematur, iga-iga masih tipis dan sela iga akan tertarik ke dalam pada saat

inspirasi. Dalam keadaan normal, dapat teraba celah Harrison yang merupakan

tempat perlekatan diafragma pada iga. Tulang iga terletak lebih horisontal,

sehingga batas rongga dada lebih tinggi daripada orang dewasa. Dengan lebih

tingginya batas atas rongga dada, maka posisi diafargma juga akan menjadi lebih

tinggi, dan hal ini akan mengakibatkan pertambahan volume abdomen. Seiringdengan pertambahan usia, akan terjadi perubahan posisi iga menjadi lebih miring,


12/39

sehingga batas atas rongga dada akan turun.

Rongga dada berisi struktur-struktur penting, yaitu timus, paru-paru, jantung, dan

pembuluh darah besar.

Timus terletak di belakang manubrium sterni, dan di depan pembuluh besar diatas

jantung. Timus adalah kelenjar berlobus dua yang memanjang, dimana bagian

terbesar aktifitas fungsionalnya adalah semasa kehidupan janin. Sesudah pubertas,

perlahan-lahan timus mengkerut sampai hanya terdiri dari dua massa lemak

memanjang yang ke arah bawah mencapai perikardium dan dengan sedikit sisa

jaringan timus.

f. Sistem respirasi

Traktus respiratorius mempunyai dua bagian :

1. Saluran penghantar udara, terdiri dari : hidung bagian luar, rongga hidung,faring, laring, trakea, bronkus dan bronkiolus.

2. Pernapasan, terdiri dari : paru-paru ( mempunyai bronkiolus respirasi, duktus

alveolar, sakus alveolar, dan alveolus ).

Tonsil (naso-) faringea terletak didalam submukosa yang melapisi dinding

posterior dan superior nasofaring. Tonsil ini dinamakan adenoid, yang jika

membesar pada anak mungkin bernafas melalui mulut, sebagai jalan pintas bagi

sumbatan saluran pernafasan di antara nasofaring dan orofaring. Pada anak-anak

pernapasan melalui mulut yang berlebihan akan membangkitkan perubahan

pertumbuhan tulang-tulang wajah.

Pembentukan saluran pernafasan dimulai dari minggu ke-3 kehamilan, dan akan

lengkap sampai usia 26 minggu tetapi fungsi pertukaran gas baru sempurna padaminggu ke -34 sampai minggu ke -36, pada saat itu alveolus sudah mulai matang,


13/39

baik bentuk maupun fungsinya. Walaupun demikian perkembangan alveolus

tersebut masih berlangsung terus dalam besar dan jumlahnya sampai bayi lahir.

Kematangan alveolus dalam menjalankan fungsinya sangat dipengaruhi oleh

bahan surfaktan, suatu campuran protein dan fosfolipid yang berperan dalam

mengatur tegangan permukaan alveolus. Zat ini mulai terbentuk pada minggu ke

-18 dan secara bertahap kadarnya meningkat sampai minggu ke-34. Peningkatan

jumlah surfaktan masih terus berlangsung sampai bayi lahir.

Pendarahan paru pada bayi berbeda dibandingkan dengan akhir masa kandungan.

Pada masa bayi, arteri yang memperdarahi ductus alveolar dan alveolus bagian

sentral berasal dari anastomosis arteri bronkopulmonal, dinamakan arteri

bronkialis, sedangkan pada anak dan dewasa arteri bronkialis ini berasal dari arkus

aorta dan ikut memperdarahi bronkus, bronkiolus dan septum interlobular.

Paru-paru kanan dan kiri adalah jaringan elastis seperti bunga karang dan teraba

seperti spons. Paru kanan terbagi menjadi tiga lobus yang terpisah oleh dua fisura,

paru kiri terbagi menjadi dua lobus oleh satu fisura. Paru-paru dibungkus oleh sel-

sel mesotel yang tipis yang disebut pleura viseralis dan parietalis. Pleura parietalis

juga melapisi iga, diafragma dan mediastinum. Antara pleura parietalis dan pleura

viseralis terdapat ruang potensial yang berisi cairan pleura yang disebut rongga

pleura dan rongga ini memungkinkan paru berkembang tanpa gesekan.

Paru kanan mempunyai 3 lobus, yaitu lobus superior, media, dan inferior yang

masing-masing dipisahkan oleh fisura oblikua dan fisura horisontal. Sedangkan

paru kiri mempunyai 2 lobus, yaitu lobus superior dan lobus inferior yang

dipisahkan oleh fisura oblikua dan sangat jarang lobus superior paru kiri memiliki

fisura horisontal. g. Sistem sirkulasi

Janin memperoleh oksigen dari plasenta karena fungsi paru belum berkembang.

Sirkulasi janin diatur oleh tiga komponen penting, yaitu duktus venosus, foramen

ovale, dan duktus arteriosus.


14/39

Sirkulasi janin dimulai dari plasenta yang menukar hasil akhir metabolisme

dengan sumber energi dan metabolisme baru seperti oksigen, glukosa, asam

amino, asam lemak, cairan, dan elektrolit. Darah dari plasenta melalui vena

umbilikalis sebagian masuk ke vena hepatika dan sebagian lagi masuk ke

duktusvenosus menuju vena kava inferior. Dari vena kava inferior, 1/3 darah akan

masuk ke atrium kiri, ventrikel kiri, dan aorta., sedangkan 2/3-nya lagi akan

masuk ke atrium kanan, ventrikel kanan, dan A.pulmonalis. Hal ini disebabkan

oleh muara vena kava inferior terdapat di septum interatrium. Darah dari ventrikel

kanan sebagian kecil akan ke paru, sebagian lainnya akan masuk ke aorta

desenden melalui duktus arteriosus yang menghubungkan A.pulmonalis dengan

aorta desenden.

Hampir semua darah yang berasal dari tubuh bagian atas akan masuk ke atrium

kanan melalui vena kava superior, kemudian masuk ke ventrikel kanan.

Setelah kelahiran, terjadi perubahan sirkulasi berupa :

1. Penurunan resistensi vaskuler paru

2. Peningkatan aliran darah paru

3. Peningkatan resistensi vaskuler sistemik

4. Penutupan arteri umbilikalis

5. Penutupan vena umbilikalis dan duktus venosus

6. Pengaliran darah melalui duktus arteriosus terutama dari kiri ke kanan

7. Penutupan foramen ovale

Penutupan arteri umbilikalis terjadi beberapa menit setelah lahir karena kontraksi

otot polos dinding pembuluh darah tersebut, dan mungkin karena rangsangan suhu

dan mekanik serta perubahan dalam kadar oksigen. Secara fisiologis, penutupan

ini terjadi karena proliferasi jaringan fibrotik dalam waktu 2-3 bulan. Bagian

distalnya akan menjadi ligamentum umbilikalis medialis, sedangkan bagian


15/39

proksimalnya akan tetap terbuka sebagai A.vesikalis superior.

Vena umbilikalis dan duktus venosus akan menutup segera setelah penutupan

A.umbilikalis. Vena umbilikalis akan membentuk ligamentum teres hepatis yang

berjalan pada tepi bawah hati. Duktus venosus yang berjalan dari ligamentum

teres hepatis ke vena kava inferior juga akan menutup dan membentuk

ligamentum venosum.

Duktus arteriosus akan menutup setelah kelahiran, disebabkan oleh kontraksi otot-

otot dinding duktus tersebut, dan mungkin dipengaruhi oleh bradikinin (suatu zat

yang dikeluarkan oleh paru selama permulaan perkembangannya). Pirau kiri ke

kanan melalui duktus arteriosus biasanya menetap samapi 15-20 jam setelah lahir,

tetapi dapat berlangsung sampai beberapa hari. Namun pada bayi sehat umumnya

hanya berlangsung selama 1 jam setelah lahir. Penutupan lengkap secara anatomik

terjadi dalam waktu 1-3 bulan, selanjutnya menjadi ligemantum arteriosum.

Penutupan foramen ovale terjadi bersamaan dengan tarikan nafas pertama.

Pernutupan ini terjadi terjadi akibat meningkatnya tekanan dalam atrium kiri yang

disertai penurunan tekanan dalam atrium kanan. Penutupoan fungsional foramen

ovale terjadi tidak lengkap segera setelah lahir. Pada 50% bayi sewaktu menangis

masih terdapat pirau dari kanan ke kiri sampai usia 8 hari. Pada 50% individu

lainnya masih dapat terbuka sampai usia 5 tahun.

h. Abdomen

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk

mencegah terjadinya hernia. Fungsi otot dinding perut adalah untuk pernafasan,

proses berkemih, dan defekasi dengan meninggikan tekanan intra abdomen.

Dinding perut terdiri dari berbagai lapisan, yaitu kutis, subkutis, lemak subkutan,

fasia superfisialis (fasia skarpa). Kemudian otot dinding perut, yaitu m.oblikus


16/39

abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus, dan m.transversus abdominis,

dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum, yaitu fasia transversalis,

lemak preperitoneal, dan peritoneum.

Otot perut anak biasanya lebih tipis dan lebih lemah daripada orang dewasa. Jika

anak berbaring, perut kelihatan datar, dan bila berdiri akan terjadi lordosis

sehingga perut kelihatan membuncit. Keadaan ini dianggap normal sampai

pubertas. Anak dibawah usia 6 tahun, gerakan abdomen akan lebih dominan

daripada gerakan toraks, sehingga bila di atas usia 6 tahun masih tampak gerakan

abdomen yang dominan perlu dicurigai adanya kelainan paru.

Organ-organ perut relatif besar, tepi hati yang lunak dapat teraba di bawah arkus

kosta kanan. Limpa biasanya tidak teraba.

i. Sistem Pencernaan

Pada saat lahir, tidak semua komponen sistem saluran cerna telah mencapaikematangannya. Kelanjutan pematangan sistem pencernaan akan tampak oleh

adanya perubahan pola fungsi selama masa pertumbuhan anak.

Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan

dari rongga mulut ke lambung. Sepertiga atas esofagus merupakan otot serat

lintang yang berhubungan dengan otot-otot faring, sedangkan 2/3 bagian bawah

adalah otot polos. Esofagus menyempit pada 3 tempat, yaitu setinggi tulang rawan

krikoid yang merupakan sfingter, rongga dada bagian tengah akibat penekanan

oleh arkus aorta dan bronkus utama kiri (tidak bersifat sfingter), dan pada hiatus

esofagus diafragma (otot polos bagian ini bersifat sfingter). Pembuluh vena

esofagus bagian bawah berhubungan langsung dengan sirkulasi vena porta. Di

sebelah dorsal kanan esofagus terdapat duktus torasikus.

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak antara esofagus


17/39

dan duodenum. Lambung terbagi menjadi 2 bagian, proksimal terdiri dari

fundus dan korpus, sedangkan bagian distalnya adalah antrum. Ciri yang menonjol

pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dengan

pembuluh nadi besar di depan kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding

lambung.

Pada bagian distal lambung terdapat selaput lingkar yang disebut pilorus yang

berfungsi sebagai sfingter untuk mencegah kebocoran isi lambung. Pilorus

inidiperkuat oleh serabut otot lingkar yang kuat dan terbuka melalui pengaturan

saraf.

Duodenum mulai pada pilorus dan berakhir pada batas duodenoyeyunal.Pada

cekungan duodenum setinggi vertebra L2 terdapat kepala pankreas.

Sekum pada anak berbentuk kerucut dan apendik berasal dari bagian apek kiri.

Selama masa anak-anak dinding lateral sekum membesar, sehingga apendiks

terletak pada bagian posterior dinding medial. Mukosa apendiks kaya akan

jaringan limfoid pada masa anak-anak dan akan berkurang setelah dewasa.

Hati adalah kelenjar terbesar di dalam tubuh manusia dan memiliki dua

permukaan yaitu permukaan diafragma da viseral. Pada waktu lahir ukuran hati

relatif dua kali lebih besar dibandingkan hati pada dewasa dan batas inferiornya

dapat dipalpasi dibawah iga. Waktu lahir berat hati sekitar 120 160 g. Kemudian

berat ini bertambah sesuai pertumbuhan anak. Pada umur 2 tahun berat hati

bertambah 2 kali lipat, pada usia 3 tahun beratnya menjadi 3 kali lipat, sedangkan

pada umur 9 tahun dan masa pubertas mencapai masing-masing 6 dan 10 kali

berat hati waktu lahir. Hati berada di rongga dada bawah dengan bagian atas

memotong garis mid klavikula kanan pada sela iga 5-6 dan memotong garis

aksilaris kanan pada sela iga ke-7. Batas bawah berada 1 cm di bawah garis

lengkung iga bawah.

Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen, di belakang gaster, di dalam

ruang retroperitoneal. Pankreas terbagi menjadi bagian kepala/kaput, korpus, dan


18/39

ekor. Di sebelah ekor kiri ekor pankreas terdapat hilus limpa di arah kraniodorsal.

Saluran pankreas Wirsung dimulai dari ekor pankreas sampai kaput pankreas,

bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko-pankreatika untuk

selanjutnya bermuara pada papila Vater. Saluran pankreas minor Santorini atau

duktus pankreatikus asesorius bermuara di papila minor yang terletak proksimal

dari papila mayor.

j. Sistem urogenital

Sistem kemih seluruhnya terletak di ruang retroperitoneal, terdiri dari ginjal,

ureter, buli-buli, dan uretra.

Ginjal merupakan organ ganda yang terletak antara vertebra L1 dan L4. Pada

neonatus kadang-kadang dapat diraba pada janin permukaannya berlobulasi yang

kemudian menjadi rata pada masa bayi, dan dengan lemak perinefrik yang tipis.

Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8-12 lobus yangberbentuk piramid. Dasar piramid terletak di kortek dan puncaknya yang disebut

papila yang bermuara dikaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus,

tubulus kontortus proksimal dan distal. Sedangkan daerah medula terdiri dari

percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis, ansa henle, dan duktus

koligens.

Satuan kerja terkecil dari ginjal disebut nefron. Tiap ginjal mempunyai kira-kira

satu juta nefron. Nefron terdiri atas glomerulus, kapsula Bowman, tubulus

kontortus proksimal, ansa henle, dan tubulus kontortus distal. Ujung nefron

bermuara di duktus koligens.

Batas superior ginjal ditempati oleh kelenjar adrenal. Pada waktu lahir ukurannya

hampir sebesar ukuran ginjal.


19/39

Arteri renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end

artery).

Dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat, yang berhubungan langsung

dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah kranial dan dengan otot dinding

buli-buli disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke buli-buli

secara miring.

Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri

ginjal, gonad dan buli-buli dengan hubungan kolateral.

Pada waktu lahir buli-buli terdapat intra abdomen, berbentuk kumparan, terletak

dalam jaringan ektra peritoneal dinding depan perut, karena rongga pelvis pada

waktu lahir berukuran sangat kecil dan bagian fundus buli-buli berada di atas

simfisis pubis pada waktu buli-buli kosong. Kira-kira pada usia 6 tahun, panggul

anak sudah cukup meluas untuk memungkinkan buli-buli ke posisinya yang tetap

di dalam panggul.

Testis terletak didalam skrotum. Masing-masing testis berbentuk bulat dan dilapisi

jaringan ikat yang tebal disebut tunika albugenia. Saluran keluar testis (duktus

efferen) berjalan dari bagian superior testis menuju duktus epididimis. Duktus

deferen menghubungkan duktus epididimis dan uretea, naik dari bagian superior

skrotum ke dinding perut menembus kanalis inguinalis.

k. Ekstremitas

Pada saat kelahiran ekstremitas atas lebih berkembang dibandingkan ekstremitas

bawah. Pada neonatus cukup bulan yang sehat, posisi ekstremitas selalu dalam

keadaan fleksi, dengan gerakan yang aktif dan simetris. Pertumbuhan panjang

lengan lebih banyak pada bahu dan pergelangan tangan dibandingkan dengan

siku, dengan refleks menggenggam yang kuat.


20/39

Pada ekstremitas bawah, pertumbuhan lutut lebih cepat daripada panggul atau

pergelangan kaki. Penting pula diperhatikan adanya kelainan posisi kaki dan

bentuk tulang pada saat anak mulai berjalan.

l. Kolumna vertebralis

Sampai saat kelahiran, kolumna vertebralis berbentuk huruf C. Hal ini dipengaruhi

oleh posisi janin dalam uterus. Pada saat setelah lahir, tulang belakang menjadi

fleksibel dan akan menyesuaikan lengkungannya sesuai gravitasi. Lengkung

servikal mencembung ke arah ventral ketika anak berjalan. Dengan bertambahnya

usia, sumbu pelvis menjadi lebih ke depan, sehingga menimbulkan sikap lordosis

pada lumbal untuk mempertahankan posisi tubuh vertikal pada waktu berdiri.

Sebelum dilahirkan, medula spinalis terletak sepanjang kolumna vertebralis, tetapi

dengan bertambahnya usia kolumna vertebralis dan duramater mengalami

pertumbuhan yang cepat, sehingga ujung kaudal medula spinalis menjadi setinggiruas L3. Akibatnya, saraf-saraf spinal berjalan miring dari diskus asalnya menuju

diskus yang sesuai. Duramater tetap melekat pada kolumna vertebralis setinggi

koksigeal. Pada orang dewasa, medula spinalis terletak setinggi ruas L2. Hal ini

penting dalam perimbangan penentuan posisi lumbal pungsi agar tidak

mencederai ujung bawah medula spinalis.

1.e. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini (dirumah)? 3,4,5

Jawab :

Tatalaksana Diare di Rumah

Diare adalah mekanisme tubuh mengeluarkan racun, bakteri, virus. Anak-anak tidak

boleh dihentikan diarenya, karena menghambat pergerakan usus. Seolah-olah

diarenya berhenti tapi di dalam masih berlangsung. Efek sampingnya usus lecet. Jadi,

yang bisa Bunda lakukan antara lain:


21/39

Rehidrasi. Berikan cairan lebih dari biasanya. Berikan cairan rehidrasi oral

khusus anak (oralit anak) yang mengandung elektrolit untuk mencegah

terjadinya dehidrasi. Pada tahun 2004 WHO bersama UNICEF

mengumumkan kesepakatan mengubah penggunaan cairan rehidrasi oral yang

lama menjadi cairan rehidrasi oral yang memiliki osmolaritas rendah

(hipoosmolar). Oralit dewasa bisa digunakan asalkan dincerkan 2x, misal yang

harusnya 1 sachet untuk 200 ml, maka dibuat 1 sachet untuk 400 ml.Menurut

IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) :

Larutan Garam-Gula Larutan Garam-Tajin

Bahan terdiri dari 1 sendok teh

gula pasir, seperempat sendok

teh garam dapur dan 1 gelas (200

ml) air matang. Setelah diaduk

rata pada sebuah gelas diperoleh

larutan garam-gula yang siap

digunakan.

Bahan terdiri dari 6 (enam) sendok

makan munjung (100 gram) tepung

beras, 1 (satu) sendok teh (5 gram)

garam dapur, 2 (dua) liter air.

Setelah dimasak hingga mendidih

akan diperoleh larutan garam-tajin

yang siap digunakan.

Selain cairan rehidrasi oral hipoosmolar, WHO dan UNICEF juga

merekomendasikan penggunaan zinc sebagai terapi tambahan untuk diare

yang diberikan selama 10-14 hari walaupun diare sudah berhenti. Kedua cara

ini dinilai sederhana dan murah. Manfaat zinc yaitu dapat meningkatkan

imunitas, mengurangi lama, tingkat keparahan dan komplikasi diare serta

mencegah berulangnya kejadian diare 2-3 bulan setelah pengobatan. Di

indonesia pemberian zinc bersama cairan rehidrasi oral hipoosmolar jugadirekomendasikan oleh IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) dan sudah mulai

diperkenalkan sejak bulan februari 2007. Zinc tersedia dalam bentuk tablet

dan sirup, bentuk tablet adalah tablet dispersible yang dalam waktu 30 detik

atau kurang dari 60 detik telah larut dalam 5 ml air putih atau air susu. Cara

pemberiannya tergantung pada umur anak yaitu untuk anak berusia kurang

dari 6 bulan diberikan zinc sebanyak 10 mg sekali sehari selama 10-14 hari,

sedangkan pada anak yang berusia lebih dari 6 bulan diberikan sebanyak 20

mg sekali sehari selama 10- 14 hari.


22/39

Anak jangan dipuasakan. Makanan harus tetap diberikan tapi hindari sayuran

karena serat susah dicerna sehingga bisa meningkatkan frekuensi diarenya.

Buah-buahan juga dihindari kecuali pisang dan apel karena mengandung

kaolin, pektin, kalium yang berfungsi memadatkan tinja serta menyerap racun.

Obat yang boleh diberikan yaitu biakan bakteri hidup seperti lactobacillus.

Contohnya Lacto-B, Lacto Bio, Protezin, dll.

Karena penyebab tersering adalah virus, maka tidak diperlukan antibiotik

kecuali pada kasus yang terbukti ada infeksi bakteri misalnya penyakit kolera

yang disebabkan Vibrio cholerae, penyakit disentri yang disebabkan bakteri atau

amuba dengan ciri-ciri fesesnya bau sekali, ada lendir, darah, anaknya merasa

sakit sekali saat mau BAB. Untuk membuktikan infeksi bakteri dilakukan dengan

pemeriksaan feses rutin.

2.a. Berapa frekuensi normal BAK pada anak usia 3 tahun? 6,7,8

Jawab :

Jumlah volume urine pada manusia normalnya 1 2 cc/ kg/ jam. Jadi, untuk

seseorang yang memiliki berat badan 15 kg jumlah volume urine normalnya

adalah 15 30 Kg.Dengan frekuensi BAK 3-4x/hari.

2.b. Apa makna tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 9,10,1

Jawab :

- Tidak BAK slama 12 jam: abnormal, hal ini disebabkan karena bnyaknyacairan/ plasma yg keluar dri pembuluh darah akibat trombositopenia yg

dialami pasien tsb

Tidak BAK

12 jam

tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya

penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena

terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan

adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan

H2O dalam sirkulasi.


23/39

Syok Berat

Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi untuk

menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di

semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran

dan tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).

2.c. apa penyebab tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 2,3,4

Jawab :

Dikarenakan keadaan Rizka yang sudah dehidrasi berat.

Akibatnya kompensasi tubuh untuk mencegah pengeluaran air yang lebih banyak

lagi adalah dengan melakukan perubahan fisiologis, diantaranya dengan peningkatan

sekresi hormon ADH dan Aldosteron

Sehingga meningkatkan reabsorpsi air dan elektrolit di

tubulus ginjal.

Akibatnya output urine yang keluar berkurang.

2.d. Apa dampak tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 5,6,7

Jawab :

2.e. Bagaimana hubungan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu dengan keluhan

utama? 8,9,10

3.a. Apa makna rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas

gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lender tidak ada?

1,2,3

Jawab :

Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%)

Biasanya pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang

melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan urin,


24/39

mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak

mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya menurun dan juga masa

pengisian kapiler sangat memanjang detik) dengan kulit yang dingin dan pucat.

3.b Apa etiologi dan mekanisme BAB cair?4,5,6

Jawab :

Ditinjau dari sudut patofisiologi

1. Diare sekresi (secretory diarrhea)

disebabkan oleh :

a. Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen

b. Hiperperistaltik usus halus yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan

c. Defisiensi imun terutama SigA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan

peningkatan pertumbuhan bakteri/jamur(overgrowth).

2. Diare Osmotik (osmotic diarrhea),

disebabkan oleh :

a. Malabsorbsi makanan

b. KKP (Kekurangan Kalori Protein)

c. BBLR atau bayi baru lahir

Berak encer terjadi karena adanya infeksi yang disebabkan baik oleh

virus, bakteri dan cacing pada traktus intestinal, yang pada umumnya

terjadi pada seluruh usus besar dan pada ujung distal ileum. Infeksi ini

menyebabkan mucosa teriritasi secara luas sehingga kecepatan sekresi

meningkat dan motilitas dinding usus pun meningkat. Akibatnya,sejumlah besar cairan tidak diadsorbsi dan terdorong kearah anus untuk

membuat agen infeksi tersapu. Gerakan pendorong yang kuat mendorong

cairan kedepan. Hal ini menyebabkan jumlah cairan dalam feses

bertambah sehingga feses menjadi encer.

3.c Apa dampak BAB cair sejak 3 hari yang lalu?7,8,9

Jawab :


25/39

Kehilangan air dan elektrolit Dehidrasi, Hipokalemia, Asidosis metabolik,

Kejang, Alkalosis metabolik

Gangguan sirkulasi darah Syok hipovolemik

Gangguan gizi Hipoglikemia, Malnutrisi energi protein, Intolerasi laktosa

sekunder

3.d. Bagaimana frekuensi normal BAB pada anak serta volume dan

konsistensinya?10,1,2

3.e. Bagaimana hubungan BAB rizka dengan semua keluhan?3,4,5

Jawab :

Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume

intraventrikel kiri pada akhir distol yang akibatnya juga menyebabkan

menurunnya curah jantung (cardiac output). Keadaan ini juga

menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah

dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi makin

memburuk.

Bila volume intravaskuler berkurang, tubuh akan selalu berusahamempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan

mengorbankan perfusi organ yang lain seperti ginjal, hati dan kulit

akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui system rennin-

angiotensin-aldosteron, system ADH, dan system saraf simpatis. Cairan

interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk

mengembalikan volume intravascular, dengan akibat terjadi hemodilusi

(dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.

3.f. Mengapa sudah berobat ke bidan tetapi tidak ada perubahan?6,7,8

4. Interpretasi dan mekanisme dari :

4.a Kesadaran apatis ?9,10,1

Jawab:


26/39

Kesadaran: apatis terjadi penurunan kesadaran

Mekanisme : kegagalan perfusi ke otak

b. Nadi filiformis? 2,3,4

Jawab:

- Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena

perifer

- Nadi cepat dan halus (nadi filiformis)

Mekanisme: kegagalan perfusi ke jantung, volume plasma menurun

akibat kebocoran plasma cardiac output menurun TD tidak

terukur nadi filiformis.

c. frekuensi napas 40x/menit? 5,6,7

Jawab :

Frekuensi nafas: 40x/ menit: Takipneu

Mekanisme: frekuensi meningkat merupakan kompensasi dari tubuh

untuk membantu keadaan perfusi jaringan menjadikan tubuh butuh

oksigen yang banyak.

d. capillary reffil time >3 detik ? 8,9,10

Jawab:

Capillary refilled > 3 detik: aliran darah ke perifer lambat

Normal: < 2 detik.

e. Kulit ? 1,2,3


27/39

Jawab :

Kutis marmorata dan terasa dingin

Interpretasi: tidak normal

Menandakan adanya hipotermia sedang ( stress dingin). Normalnya

tidak ada

Kutis marmorata adalah bercak- bercak kemerahan yang berbentuk

menyerupai lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan,

dan kaki secara simetris. Penyebabnya adalah respon pembuluh darah

terhadap lingkungan yang dingin. Menghilang dengan sendirinya

setelah anak dihangatkan.

Mekanisme:

Proses antigen- antibody tidak adekuat permeabilitas vascular

meningkat kebocoran plasma dari vascular ke jaringan ikat

( intravascular ke ekstravascular ) jaringan perifer akral dingin

penurunan suhu di perifer munculnya cutis marmorata.

f. Kepala? 4,5,6

5.a. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus di puskesmas? 7,8,9

5.b. Apa makna pada saat ingin memberikan cairan resusitasi akses vena sulit didapat?10,1,2

5.c Vena apa saja yang dapat dijadikan akses untuk pemberian resusitasi? 3,4,5

5.d Mengapa anak diposisikan anak pada posisi hirup? 6,7,8

5.e. Pada kasus apa saja akses vena sulit didapat? 9,10,1

Jawab:


28/39

Kesulitan terjadi karena ketebalan jaringan subkutan, pembuluh darah

kolaps yang terjadi pada dehidrasi berat, shock atau henti jantung.

5.f. Apa yang harus dilakukan jika akses vena sulit didapat? 2,3,4

Jawab :

Apabila akses vena sulit didapat dapat dilakukan vena seksi atau infus

intraosseus. Dengan prosedur sebagai berikut :

Vena seksi

o Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup

daerah lapangan operasi dengan duk steril atau bisa juga daerah

vena femoral atau di vena brachialis lengan penderita.

o Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%.

o Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia

sepanjang 2.5 cm.

o Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang

lengkung, vena diidentifikasi dan dipotong dan dibebaskan darisemua jaringan disekitarnya.

o Angkat dan diseksi vena tersebut sepanjang kira-kira 2cm untuk

melepaskannya dari dasar.

o Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di

tempat untuk ditarik (traction).

o Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad

o Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan

dengan ujung klem hemostat yang ditutup.

o Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan hgasi

proksimal keliling pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan

dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas.

o Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya

dengan jahitan interupsi.

o Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.


29/39

Jalur Intra Osseus

Pada Guideline sebelum 2005, jalur alternatif ini hanya

dianjurkan pada anak-anak dibawah umur 8 tahun. Namun pdaGuideline 2005, jalur ini dapat diberikan pada semua umur. selain

itu keunggulan jalur ini antara lain;

o Semua obat yang dapat diberikan melalui Intra vena dapat

diberikan melalui jalur intra osesus (I.O)

o Lebih baik dai jalur Intra ET

o Dapat menjadi jalur pemberian cairan (kristalloid, koloid) serta

darah selama resusitasi

o Lokasi penusukannya adalah pada daerah tulang maleolus,

anterior tibia, femur, iliaka bahkan di Os. sternum.

jawab:

Bila akses vena sulit diperoleh gunakan jalur vena sentral atau

intraosseus. Untuk bayi dan anak vena sentral yang dipilih adalah vena

jugularis interna kanan dan vena femoralis.

Jalur alternatif bila akses seluit didapat adalah melalui pipa endotrakeal

sehingga obat diabsorpsi melalui permukaan kapiler saluran nafas

bawah. Namun jalur ini terbatas untuk obat yang larut dalam lemak

(epinefrin, atropine, lidokain, dan naloksin).

Kasus: disarankan untuk menggunakan intraosseus

Angka kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%,

dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%,

metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan

77% untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk

memasang intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena

central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian

pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous


30/39

aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada

compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien

lebih besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa

dilakukan.

LOKASI

1. Tibia Proximal

Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien

anak. Titik merah menunjukkan lokasi masuk jarum intraosseous

1. Distal Tibia

Distal tibia yang disarankan untuk intraosseous pada pasien

dewasa. Tanda silang menunjukkan lokasi insersi jarum

intraosseous

2. Distal Femur

Distal femur lokasi alternative untuk intraoseous akses. Titik merah

menunjukkan lokasi insersi

TEKNIK

1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat,

2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak

dominan.

3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan.

4) Masukkan jarum dengan cara tegak lurus atau sedikit angulasi

10o - 15o .dari panjang tulang.

5) Arah jarum selalu menjauhigrowth plate untuk menghindari

cidera.

6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan

kontak dengan tulang. Untuk menembus koteks tulang jarum

dimasukkan dengan cara memutar.

7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah overpenetrasi.


31/39

8) Keluarkan stylet.

9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi

henti jantung) untuk meyakinkan lokasi jarum sudah benar.

10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan. 9.

Imobilisasi dan balut jarum dengan kasa steril.

5.g. Cairan apa yang diberikan pada saat resusitasi kasus? 5,6,7

5.h. Apa saja jenis jenis cairan resusitasi? 8,9,10

Jawab :

Ada 2 jenis cairan resustasi :

Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid terdiri dari:

1. Cairan Hipotonik

Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh

karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan

intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan

keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang

disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini

tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan.

Contohnya dextrosa 5%

2. Cairan Isotonik

Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer

laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk

meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah

cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif

sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih

pendek dibanding dengan cairan koloid.


32/39

3. Cairan Hipertonik

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler

utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik

cairan intraseluler ke dalam ekstra seluler. Peristiwa ini dikenal dengan

infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai

efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru

dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat

mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi

jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%

Beberapa contoh cairan kristaloid :

Ringer Laktat (RL)

Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4

mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L.

Laktat pada larutan ini dimetabolisme di dalam hati dan sebagian kecil

metabolisme juga terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan

terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi hati.

Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi

CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase)

atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses

ini akan membentuk HCO3.

Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena

komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma.

Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler

yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare

murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau

DSS pemberiannya bisa diguyur.

Ringer Asetat

Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l,

Kalium 4 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini

lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan


33/39

Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan

laktat di dalam hati. Laju metabolisme asetat 250 400 mEq/jam,

sedangkan laktat 100 mEq/jam. Asetat akan dimetabolisme menjadi

bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk

membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A

sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini

bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat.

Glukosa 5%, 10% dan 20%

Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9

Glukosa 5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan

Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal

ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria .

NaCl 0,9%

Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L

Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan

sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan

hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini

digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik

juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti

asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada

anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan

dengan cairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %.

Cairan Koloid

Jenis-jenis cairan koloid adalah :

Albumin.

Terdiri dari 2 jenis yaitu:

1. Albumin endogen.

Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan

dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000,

terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum


34/39

utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma.

Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik

plasmanya 1/3nya.

2. Albumin eksogen.

Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin

eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin

eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari

plasma manusia yang dimurnikan.

Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam

fisiologis. Albumin 25% bila diberikan intravaskuler akan

meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah yang

diberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik

plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan intersisial

ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.

Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat

menyebabkan depresi fungsi miokardium, reaksi alegi terutama

pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yang dimurnikan. Hal ini

karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan

disamping itu harganya pun lebih mahal dibanding dengan

kristaloid.

Larutan ini digunakan pada sindroma nefrotik dan dengue syok

sindrom

HES (Hidroxy Ethyl Starch)

Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen.

Cairan ini mengandung partikel dengan BM beragam dan

merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam

bentuk larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya

adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES

dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang

polimer glukosa.

Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan

volume ekspander yang cukup efektif. Efek intarvaskulernya

dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan intravasuler


35/39

melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan

onkotiknya yang lebih tinggi.

Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan

mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya

melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.8

Dextran

Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam

ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc

mesenteriodes yang dikembang biakkan di media sucrose. BM

bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton.

Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70

mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). sediaannya terdapat

dalam konsentrasi 6% dalam

garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan

dibandingkan dextran 40. Oleh karena itu dextran 70 lebih

efektif sebagai volume ekspander dan merupakan pilihan terbaik

dibadingkan dengan dextran 40.

Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam

konsentrasi 10% dalam garam fisiologis atau glukosa 5%.

Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat

memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat

menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan

sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler.

Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan

kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa

peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan pad

penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom.

Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi

anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.8

Gelatin

Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi

terutama pada orang dewasa dan pada bencana alam.

Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:


36/39

Modified Fluid Gelatin (MFG)

Urea Bridged Gelatin (UBG)

Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin

ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan.Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis.

5.i. Berapa banyak cairan resusitasi yang diberikan? 1,2,3

Jawab :

6. Apa saja kemungkinana penyakit pada kasus ini? 4,5,6

7. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ? 7,8,9

Jawab :

Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung

lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

tersebut antara lain :

1. Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung

jenis leukosit)

2. Kadar elektrolit serum

3. Ureum

4. Kreatinin


37/39

5. Pemeriksaan tinja

6. Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis

7. Test serologic amebiasis

8. Foto X-ray abdomen. 1-5

Gambar 2. Tata laksana.1

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit

yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksibakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih


38/39

muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. 1-5

Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan

dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam

tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit

dewasa. 1-5

Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau

mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin

Clostridium difficile. 1-5

Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang

toksik, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare akut persisten. Pada

sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal.

Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan

karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi

mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat. 1-5

Penentuan Derajat Dehidrasi

Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan klinis

1. Dehidrasi ringan

kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok

2. Dehidrasi sedang

Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi

cepat, napas cepat dalam

3. Dehidrasi berat

Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran

menurun, otot kaku, sianosis

8. Apa diagnosis pasti pada kasus ? 10,1,2

9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ? 3,4,5


39/39

10. Apa saja komplikasi yang terajdi pada kasus ? 6,7,8

Jawab :

1. Dehidrasi

2. Hipokalemi

3. Hipokalsemi

4. Cardiac disrythmia

5. Hiponatremi

6. Syok Hipovolemik

7. Asidosis metabolik

8. Gagal ginjal

9. Penurunan kesadaran

11. Bagaimana prognosis pada kasus ? 9,10,1

12. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ? 2,3,4

13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ? 5,6,7

2.3.4 Hipotesis

Rizka perempuan 3 tahun mengalami syok hipovolemik e causa gastro enteritis.

skenario c tutorial 6.doc

Documents