LAPORAN TUTORIAL

BLOK SISTEM UROGENITAL SKENARIO II

ADUUUUH… PINGGANGKU NYERI SEKALI

KELOMPOK II

AJENG APSARI UTAMI G 0013013

AKBAR DEYAHARSYA G 0013015

BAGUS HIDAYATULLOH G 0013055

ELIAN DEVINA G 0013085

FARIZCA NOVANTIA WAHYUNINGTYAS G 0013093

GITA PUSPANINGRUM G 0013103

HANI NATALIE G 0013107

I WAYAN RENDI AWENDIKA G 0013115

NAILA IZZATUS SA’ADAH G 0013169

SHENDY WIDHA MAHENDRA G 0013217

SITARESMI RARAS NIRMALA G 0013219

STEFANUS ERDANA PUTRA G 0013221

TUTOR : RATNA KUSUMAWATI, dr., M. Biomed.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO II

ADUUUUH… PINGGANGKU NYERI SEKALI

Abdul, 30 tahun, tiba-tiba merasa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan.

Oleh istrinya, Abdul dibawa ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi. Abdul mengaku

sejak dua minggu yang lalu pernah kencing keluar batu. Dan selama satu minggu ini

ia juga mengeluhkan demam. BAK dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh.

Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dokter jaga IGD, menyuntik

Abdul dengan obat analgetika.

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12 g/dl, leukosit

15.000/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, dan terdapat leukosituria > 50 lpb, dan bakteriuria (++

+). Setelah diketahui fungsi ginjalnya baik, dilakukan foto IVP dan hasilnya adanya

sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter ukuran 3 mm.

Abdul disarankan untuk minum banyak dan berolahraga serta kontrol ke poliklinik

urologi satu minggu lagi untuk mengambil hasil pemeriksaan kultur urin. Selain itu,

Abdul harus mengonsumsi obat antibiotik, anti nyeri, dan diuretik juga.

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario

Dalam skenario kedua ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai

berikut :

1. Leukosituria

Leukosituria adalah pengeluaran leukosit di dalam urine. Leukosit dapat

berasal dari bagian manapun dari saluran kemih. Leukosit hingga 4 atau 5 per

lapang pandang kuat umumnya masih dianggap normal. Terdapatnya leukosit

dalam jumlah banyak di urine disebut piuria.

2. Bakteriuria

Adanya bakteri dalam urine disebut sebagai bakteriuria. Bakteriuria

bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 10 5

colony forming units (CFU) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna tanpa

disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik. Sebaliknya

bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik.

3. Kultur Urin

Tes untuk mengidentifikasi kuman (biasanya bakteri) dalam sampel urin

yang menyebabkan Infeksi Saluran Kemih (ISK). Urin yang berada di kandung

kemih biasanya steril tidak mengandung bakteri atau mikororganisme lain

(seperti jamur).

4. Diuretik

Obat yang merangsang produksi urin.

5. Anyang-anyangan

Perasaan ingin buang air kecil sehingga menyebabkan seseorang sering

buang air kecil, tetapi hanya sedikit urin yang dikeluarkan. Pada saat air seni

terakhir keluar terasa sakit. Selama anyang-anyangan bagian bawah perut terasa

sakit.

6. Foto IVP

Intravenous pyelogram (IVP) adalah Pemeriksaan Radiologi untuk menilai

anatomi dan fungsi ginjal. Sebelum pemeriksaan, pemeriksa harus mengetahui

kadar kreatinin dan ureum pasien.

B. Langkah II : Menentukan/ mendefinisikan permasalahan

Permasalahan pada skenario “Aduuuuh… Pinggangku Nyeri Sekali” antara

lain:

1. Mengapa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan terjadi pada pasien?

Bermacam nyeri pada bidang urologi.

2. Hubungan nyeri pinggang dan kencing batu

3. Apa hubungan usia dengan nyeri pinggang?

4. Apa dan siapa saja faktor risiko berdasarkan keluhan pasien?

5. Bagaimana mekanisme pembentukan batu kemih dan kencing batu?

6. Patofisiologi bakteriuria dan leukosituria

7. Hubungan banyak minum dengan BSK (Batu Saluran Kemih)

8. Hubungan olahraga yang banyak dengan keluhan

9. Bagaimanakah mekanisme anyang-anyangan

10. Bagaimanakah Pemeriksaan fisik yang dilakukan

11. Menjelaskan secara lengkap tentang Intravenous Pyelography

12. Bagaimanakah karakter urin yang normal

13. Mengapa dokter memberikan obat analgetik

14. Mengapa dokter memberikan diuretik, antibiotik, dan dilakukan kultur urin

Diuretik

15. Differential diagnosis, komplikasi, dan tatalaksana

C. Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara

mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)

1. Mengapa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan terjadi pada pasien?

Bermacam nyeri pada bidang urologi.

Nyeri pada pinggang biasanya disebabkan oleh kelainan yang terdapat

pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal yaitu nyeri yang

dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri

yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit. Sebagai contoh nyeri lokal

pada kelainan ginjal dapat dirasakan di daerah sudut kostovertebra; dan nyeri

akibat kolik ureter dapat dirasakan hingga ke daerah inguinal, testis, dan

bahkan sampai ke tungkai bawah. Inflamasi akut pada organ padat traktus

urogenitalia seringkali dirasakan sangat nyeri; hal ini disebabkan karena

regangan kapsul yang melingkupi organ tersebut. Oleh sebab itu pielonefritis,

prostatitis, maupun epididimitis akut dirasakan sangat nyeri. Berbeda halnya

pada inflamasi yang mengenai organ berongga seperti pada buli-buli atau

uretra, dirasakan sebagai rasa kurang nyaman (discomfort). Di bidang urologi

banyak dijumpai bermacam-macam nyeri yang dikeluhkan oleh pasien

sewaktu datang ke tempat praktek.

Macam - macam nyeri pada pasien yang datang ke bagian urologi

a. Nyeri Ginjal

Nyeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal.

Regangan kapsul ini dapat terjadi karena pielonefritis akut yang

menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang mengakibatkan

hidronefrosis, atau tumor ginjal.

b. Nyeri Kolik

Nyeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan

peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah, atau oleh benda asing

lain. Nyeri ini dirasakan sangat sakit, hilang-timbul sesuai dengan gerakan

peristaltik ureter. Pertama-tama dirasakan di daerah sudut kosto-vertebra

kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga

ke daerah kemaluan. Tidak jarang nyeri kolik diikuti dengan keluhan pada

organ pencernakan seperti mual dan muntah.

c. Nyeri Vesika

Nyeri vesika dirasakan di daerah suprasimfisis. Nyeri ini terjadi akibat

overdistensi bulibuli yang mengalami retensi urine atau terdapat inflamasi

pada buli-buli (sistitis interstisialis, tuberkulosis, atau sistosomiasis).

Inflamasi buli-buli dirasakan sebagai perasaan kurang nyaman di daerah

suprapubik (suprapubic dyscomfort). Nyeri muncul manakala buli-buli

terisi penuh dan nyeri berkurang pada saat selesai miksi. Tidak jarang

pasien sistitis merasakan nyeri yang sangat hebat seperti ditusuk-tusuk

pada akhir miksi dan kadang kala disertai dengan hematuria; keadaan ini

disebut sebagai stranguria.

d. Nyeri prostat

Nyeri prostat pada umumnya disebabkan karena inflamasi yang

mengakibatkan edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat. Lokasi

nyeri akibat inflamasi ini sulit untuk ditentukan tetapi pada umumnya

dapat dirasakan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral,

atau nyeri rektum. Seringkali nyeri prostat diikuti dengan keluhan miksi

berupa frekuensi, disuria, bahkan retensi urine.

e. Nyeri testis/epididimis

Nyeri yang dirasakan pada daerah kantong skrotum dapat berasal dari

nyeri yang berasal dari kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer)

atau nyeri (refered pain) yang berasal dari kelainan organ di luar kantong

skrotum. Nyeri akut yang disebabkan oleh kelainan organ di kantong testis

dapat disebabkan oleh torsio testis atau torsio apendiks testis,

epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi akut pada testis

atau epididimis menyebabkan peregangan pada kapsulnya sehingga

dirasakan sebagai nyeri yang sangat. Nyeri testis seringkali dirasakan

hingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan dengan nyeri karena

kelainan organ abdominal. Begitu pula nyeri karena inflamasi pada ginjal

dan inguinal, seringkali dirasakan di daerah skrotum. Nyeri tumpul di

sekitar testis dapat disebabkan karena varikokel, hidrokel, maupun

maupun tumor testis.

f. Nyeri penis

Nyeri yang dirasakan pada daerah penis yang sedang tidak ereksi (flaksid)

biasanya merupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli-buli

atau uretra, yang terutama dirasakan pada meatus uretra eksternum. Selain

itu parafimosis dan keradangan pada prepusium maupun glans penis

memberikan rasa nyeri yang terasa pada ujung penis. Nyeri yang terjadi

pada saat ereksi mungkin disebabkan karena penyakit Peyronie atau

priapismus. Pada penyakit Peyronie terdapat plak jaringan fibrotik yang

teraba pada tunika albuginea korpus kavernosum penis sehingga pada saat

ereksi, penis melengkung (bending) dan terasa nyeri. Priapismus adalah

ereksi penis yang terjadi terus menerus tanpa diikuti dengan ereksi glans.

Ereksi ini tanpa diikuti dengan hasrat seksual dan terasa sangat nyeri.

2. Hubungan nyeri pinggang dan kencing batu

Keluhan yang disampaikan oleh pasien batu saluran kemih tergantung

pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri

ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi

karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat

dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan

peristaltik ini menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga

terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri

non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidonefrosis

atau infeksi pada ginjal. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan

oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu dengan

ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada

perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter

masuk ke dalam buli-buli.

3. Apa hubungan usia dengan nyeri pinggang?

Seperti yang sudah dibahas di nomor 1 dan 2 nyeri pinggang pasien

mengarah pada adanya batu di saluran kemihnya. Usia pasien adalah 30 tahun

yang merupakan usia rawan terjadinya batu saluran kemih. (usia 30-50 tahun)

4. Apa dan siapa saja faktor risiko berdasarkan keluhan pasien?

Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah

terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor – faktor itu adalah

faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor

ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya ( Basuki,

2011).

Faktor intrinsik itu antara lain adalah:

a. Hereditair (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya

b. Umur: sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

c. Jenis kelamin: jumlah pasien laki – laki tiga kali lebih banyak

dibandingkan dengan pasien perempuan.

( Basuki, 2011)

Beberapa faktor ekstrinsik antara lain:

a. Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu

saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerha lain sehingga dikenal

sebagai daerha stone belt (sabuk batu), sedangkan daerh Bantu di Afrika

Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu dan saluran kemih

b. Iklim dan temperature

c. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium

pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih

d. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit saluran kemih

e. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life

( Basuki, 2011)

5. Bagaimana mekanisme pembentukan batu kemih dan kencing batu?

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa

keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran

kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan

uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran

kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)

maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk

dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.

BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur.

Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya

dapat keluar bersama dengan urine ketika berkemih. Batu yang berada di

saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada

di saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra) dapat

menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis

maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis

(nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang

yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal

ini disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu tersebut, dimana

ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang hebat

Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena

banyak faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor

yang berpengaruh terhadap pembentukan BSK yaitu :

a. Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses

kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui

bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan

pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi

dikenal teori pembentukan batu, yaitu:

1) Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu

merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya

pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan

titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan

terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu.

Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan

suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu

tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah

kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh

jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan

ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih.

2) Teori Matrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan

mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu

oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut

dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang

seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-

5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu

batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang

merangsang timbulnya batu.

3) Teori Tidak Adanya Inhibitor

Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor

organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat

terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall

glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin

glikans dan uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan

pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena

sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang

dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium

oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada

membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan

tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan

mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan

pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.

4) Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal

lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu

campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan

kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel

pada kristal asam urat yang ada.

5) Teori Kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran

dari beberapa teori yang ada.

6) Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari

kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori

terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan

terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan

fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit)

misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease.

Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella,

Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Teori

pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab

pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-

200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri

ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana

dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang

kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian

kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan

membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano

bakteria.

b. Teori Vaskuler

Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar

kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler

untuk terjadinya BSK, yaitu :

1) Hipertensi

Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal

sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai

perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada

papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran darah berubah dari aliran

laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen

tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla

(Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah

menjadi batu.

2) Kolesterol

Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi

melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya

butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal

kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang

bermanifestasi klinis (teori epitaksi). Menurut Hardjoeno (2006),

diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supersaturasi dan

nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu

terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume

urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada

proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal

hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalatkemudian

merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini

dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan

membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan

tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.

Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran

kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk

mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam

urat oksalat, dan sistin.

a. Batu Kalsium

Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya

penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang

membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan

interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap

konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun.

Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.

Batu Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan

BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-

kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk

campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau

campuran dari kedua unsur tersebut. Di dalam urin, kristal kalsium oksalat

monohidrat biasanya terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang

bentuknya menyerupai eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk

dumbell.kristal ini bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat

berbentuk bipiramid dan bersifat birefringence lemah.

Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium

yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu

kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu:

1) Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/

hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

2) Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu

batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

b. Batu Asam Urat

Batu ini terjadi aakibat urin menjadi supersaturasi dengan asam urat

yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami

gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout atau tidak.

Pada kasus gout, litiasis asam urat idiopatik dan dehidrasi, pH rata-rata

biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0. Karena itu, asam urat tidak

terdsosiasi mendominasi dan hanya larut dalam urin yang konsentrasinya

100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini menimbulkan supersaturasi, yang

menyebabkan kristal dan batu. Kurang lebih 5-10% penderita BSK dengan

komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat

dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet

tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK,

karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga

pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari

ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk

rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-

obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.

c. Batu Struvit

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi

ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat

menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi bersuasana basa,

melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini yang

memudahkan garam-garam magnesium, amonium fosfat dan karbonat

membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) atau (Mg HH4

PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10 [PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3

kation (Ca2+ Mg2+ dan NH4+) batu jenis ini dikenal sebagai batu tripel

phosphate. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi, karena

konsentrasi NH4+ dalam urin rendah yang bersifat alkali, dalam

responsnya terhadap rangsang fisiologik.

Infeksi Proteus kronik dapat terjadi karena aliran urin terganggu,

pemasangan instrumen urologik atau pembedahan, dan terutama karena

terapi antibiotik kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus

dalam saluran kemih. Kuman lain yang termasuk pemecah urea

diantaranya adalah :Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan

Stafilokokus. Meskipun E. Colli banyak menimbulkan infeksi saluran

kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea. (Purnomo B

Basuki, 2011)

Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK. Batu struvit lebih

sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi

karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu

struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas

bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.

d. Batu Sistin

Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling kecil.

Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila sistin tak larut

akan mengendap dalam bentuk kristal  dalam ginjal/saluran kemih

sehingga membentuk batu. Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan,

disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang

dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin,

arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi.

Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine

yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu

yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis

karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin

menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan

asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air

kemih.

6. Patofisiologi leukosituria dan bakteriuria

Leukosituria keadaan di mana terdapat leukosit dalam urin dalam jumlah

berlebihan. Hal ini menunjukkan adanya peradangan ginjal atau saluran

kemih. Apabila dalam saluran kemih terdapat adanya bakteri dan

menyebabkan infeksi akut maka respon sistem imun adalah dengan

mengirimkan sel PMN atau leukosit ke dareah yang terjadi infeksi untuk

melakukan fagosistosis terhadap bakteri dan saat setelah itu leukosit bisa mati

di saluran kemih sehingga saat berkemih leukosit akan ikut keluar bersama

urine dan saat diperiksaa dakan terdapat leukosit di dalam urine. Adapun

dalam pemeriksaan mikroskopis, dikatakan leukosituria jika terdapat >5

leukosit dalam lapang pandang besar.

Bakteriuria adalah keadaan dimana terdapat bakteri yang bukan merupakan

flora normal dalam urin dan urethra. Apabila terjadi infeksi dalam saluran

kemih khususnya di vesica urinaria maka akan terjadi kompensasi dengan

cara otot buli berkontraksi yang bermaksud untuk mengeluarkan agen infeksi

di dalam buli hal ini akan menimbulkan rasa ingin berkemih terus-menerus

dan saat berkemih urine yang keluar sangat sedikit karena buli masih terisi

sedikit urin. Gerakan otot buli yang memaksa urin yang ada akan keluar

bersama bakteri agen infeksi. Dikatakan bakteriuria jika dalam pemeriksaan

mikroskopis ditemukan bakteri ≥105 CFU/ml pada urin pertengahan (mid-

stream).

Keluhan demam yang dirasakan pasien kemungkinan adalah reaksi tubuh

pasien terhadap infeksi pada saluran kemih. Pada saat terinfeksi maka akan

sistem kekebalan tubuh akan merespon agen infeksi tersebut dengan

mengeluakan berbagai macam mediator inflamasi salah satunya dapat

menyebabkan demam sebagai bentuk pertahanan.

Dengan ditemukanya urine keruh mendukung bahwa pada pasien terjadi

infeksi saluran kemih karena apabila urin normal maka urin tersebut steril

dengan pH rata-rata 4-8. Adapun adanya variasi bisa disebabkan karena

pengaruh makanan, misalnya protein.

Kekeruhan pada urine

- Nanah = putih keruh infeksi

- Phospat = putih, diberi asam hilang

- Urat amorf = kuning coklat, dipanaskan hilang

- Phospat = makanan, bakteri, sel leukosit, butir lemak

- Keruh setelah didiamkan = fosfat amorf; bakteri dari penampang urine.

7. Hubungan banyak minum dengan BSK (Batu Saluran Kemih)

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang

diminum dan kandungan mineral yang berada di dalam air minum tersebut.

Pembentukan batu juga dipengaruhi oleh faktor hidrasi. Pada orang dengan

dehidrasi kronik dan asupan cairan kurang memiliki risiko tinggi terkena

BSK. Dehidrasi kronik menaikkan gravitasi air kemih dan saturasi asam urat

sehingga terjadi penurunan pH air kemih Pengenceran air kemih dengan

banyak minum .menyebabkan peningkatan koefisien ion aktif setara dengan

proses kristalisasi air kemih. Banyaknya air yang diminum akan mengurangi

rata-rata umur kristal pembentuk batu saluran kemih dan mengeluarkan

komponen tersebut dalam air kemih. Diusahakan agar keseimbangan air

dalam tubuh seperti tabel di bawah ini

Kandungan mineral dalam air salah satu penyebab BSK. Air yang

mengandung sodium karbonat seperti pada soft drink penyebab terbesar

timbulnya batu saluran kemih.Air sangat penting dalam proses pembentukan

BSK. Apabila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi

supersaturasi bahan pembentuk BSK. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya

BSK. Pada penderita dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat

jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan penempelan

kristal asam urat.

Dianjurkan minum 2500 ml air per hari atau minum 250 ml tiap 4 jam

ditambah 250 ml tiap kali makan sehingga diharapkan tubuh menghasilkan

2000 ml air kemih yang cukup untuk mengurangi terjadinya BSK. Banyak

ahli berpendapat bahwa yang dimaksud minum banyak untuk memperkecil

kambuh yaitu bila air kemih yang dihasilkan minimal 2 liter per 24 jam.

Berbagai jenis minum berpengaruh berbeda dalam mengurangi atau

menambah risiko terbentuknya batu saluran kemih. Hal ini dapat dilihat pada

tabel di bawah ini

Alkohol banyak mengandung kalsium oksalat dan guanosin yang pada

metabolisme diubah menjadi asam urat. Peminum alkohol kronis biasanya

menderita hiperkalsiuria dan hiperurikosuria akan meningkatkan

kemungkinan terkena batu kalsium oksalat.

8. Hubungan olahraga yang banyak dengan keluhan

Dengan olahraga yang banyak dapat meningkatkan pengeluaran ion tubuh,

ketika ion tubuh menurun maka implus haus akan dihantarkan ke hipotalamus

sehingga akan minum. Minum dapat mendorong batu yang menyumbat dan

terjadi pengikisan sehingga batu bisa lepas dan penyumbatan tidak terjadi lagi.

D. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permasalahan pada langkah III

Nyeri pinggang kiri

Anyang-anyangan

Hb

Leukosit

Kultur urineFoto IVP

Kreatinin

Bakteriuria

Leukosituria

Batu ureter 3 mm

Pasien 30 tahun, laki-laki Faktor Resiko

Patogenesis

Demam Kencing batu

Kencing keruh

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis banding

Obstruksi aliran urine

Diagnosis

Tatalaksana

Infeksi umum Ureterolithiasis Infeksi Traktus Urinarius

Medikamentosa Edukasi

E. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran

Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario kedua ini adalah

1. Mekanisme anyang-anyangan

2. Pemeriksaan Fisik

3. Menjelaskan secara lengkap tentang Intravenous Pyelography

4. Bagaimanakah karakter urin yang normal

5. Mengapa dokter memberikan obat analgetik

6. Mengapa diberi diuretik, antibiotik, dan dilakukan kultur urin

7. Differential diagnosis, komplikasi dan tatalaksana

F. Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru

Masing-masing anggota kelompok kami telah mencari sumber – sumber

ilmiah dari beberapa buku referensi maupun akses internet yang sesuai dengan topik

diskusi tutorial ini secara mandiri untuk disampaikan dalam pertemuan berikutnya.

G. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang

diperoleh

1. Mekanisme anyang-anyangan

Reaksi inflamasi pada buli menyebabkan lapisan membran membentuk

lipatan pada dinding terdalam buli yang dapat berubah sesuai derajat

ketegangan. Buli yang inflamasi menyebabkan didining buli memerah dan

edema. Jika teriisi urin akan menyebabkan urin mudah terangsang untuk

mengeluarkan bakteri. Anyang anyangen (polakisuria) dapat disebabkan oleh :

a. Infeksi.

Karena adanya bakteri, akan menimbulkan kolonisasi bakteri yang akan

masuk ke buli dan merusak lapisan glukosmusinlayer di mukosa urin,

sehingga akan menyebabkan kolonisasi dipermukaan mukosa buli.

Kolonisasi bakteri ini akan menembus epitel dan menyebabkan spasme

otot polos vesika urinaria terganggu sehingga sulit relaksai dan

menyebabkan spasme terus menerus, sehingga urin sedikit sedikit keluar

yang mengakibatkan distensi kandung kemih. Akhirnya buli tidak mampu

menampung volume urin yang berakibat pada polakisuria.

b. Batu yang menyebabkan infeksi.

Kristal bahan organik atau anorganik yang masih metastabil dalam urin

lama kelamaan akan mengadakan presipitasi sehingga memnyebabkan

nuklease bakteri agregasi dan menarik komponen lain sehingga menempel

dikandung kemih dalam bentuk retensikristal. Kemudian kristal

membesar, sehingga menyumbat dan menyebabkan retensi urin sehingga

terjadilah polakisuria.

Polakisuria merupakan keadaan dimana seseorang mengeksresikan urine

dalam jumlah sedikit dengan frekuensi yang tinggi disertai dengan rasa

nyeri. Hal ini terjadi karena kandung kemih tidak dapat menampung urine

lebih dari 500 ml (normalnya dapat menampung kira-kira 1000 ml) akibat

adanya peradangan dan inflamasi mukosa. Beberapa teori patogenesis

polakisuria :

1. Sel mast yag terdapat pada musculus detrusor vesicae, pembuluh

darah, saraf, dan sistem limfatik teraktivasi sehingga mengeluarkan

histamin iyang menyebabkan nyeri, hyperemia, dan fibrosis jaringan.

2. Kerusakan sel epitel buli-buli akibat lapisan glikosaminoglikan

abnormal yang menyebabkan kebocoran urine merembes keluar dari

sel epitel sehingga terjadi inflamasi pada musculus detrusor.

3. Aktivasi saraf sensorik menyebabkan pelepasan neuropeptidase yang

akan memicu inflamasi neurogenik.

4. Terpapar toksin/alergen urine

Polakisuria dapat terjadi pada beberapa kondisi, yaitu overreactive buli

(OAB), infeksi saluran kemih (ISK), sindroma nyeri buli (SNB).

Kondisi Frekuensi Urgensi Nyeri NokturiaMiksi Tidak

Tuntas

OAB × × ×

ISK × × × ×

SNB × × × ×

Perbedaan antara OAB, ISK, dan SNB

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Inspeksi

Diperhatikan adanya pembesaran asimetri pada daerah pinggang atau

abdomen sebelah atas. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena

hidronefrosis, abses paranefrik, tumor ginjal atau tumor organ

retroperitoneum yang lain.

b. Pemeriksaan Palpasi

Dilakukan secara bimanual, tangan kiri diletakkan di sudut kostovertebrae

untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal

dari depan di bawah arkus costae. Pada saat inspirasi ginjal teraba

bergerak ke bawah. Ginjal kanan normal orang dewasa kurus dan anak

seringkali masih teraba, sedangkan ginjal kiri sulit diraba dikarenakan

letaknya lebih tinggi dibanding dengan ginjal kanan.

c. Pemeriksaan Perkusi

Pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada

sudut kostovertebrae. Pembesaran ginjal karena hidronefrosis akan terasa

nyeri pada pemeriksaan ketok ginjal.

3. Menjelaskan secara lengkap tentang Intravenous Pyelography

IVP atau intravenous pyelography atau disebut juga dengan Intravenous

Urography merupakan tes yang menggunakan sinar-X dan pewarna kontras

untuk membantu menilai ginjal, ureter, vesica urinaria dan urethra. IVP

digunakan karena pada umumnya foto polos tidak dapat melihat traktus

urinarius dengan baik. Pada kasus obstruksi traktus urinarius oleh batu, foto

polos hanya bisa digunakan untuk batu dengan tipe opaque, misalnya kalsium.

Sedangkan untuk batu dengan radio opasitas tipe semiopaque dan non opaque

tidak terlihat dengan foto polos, tetapi terlihat dengan IVP. (Basuki, 2011)

Indikasi pemeriksaan IVP :

a. Batu saluran kemih

Batu dengan radio opasitas tipe semiopaque dan non opaque seperti MAP

(magnesium ammonium phospat) dan asam urat terlihat cukup jelas

dengan IVP.

b. Infeksi saluran kemih

Terutama diindikasikan untuk infeksi kandung kemih atau ginjal yang

rekuren (kambuh). Hal ini karena mungkin ada obstruksi atau kelainan

lain dari saluran kemih.

c. Hematuria

Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti infeksi,

peradangan dan tumor sehingga bisa dilihat penyebab yang sesungguhnya

dengan IVP.

d. Obstruksi atau kerusakan untuk setiap bagian dari traktus urinarius.

Persiapan sebelum tindakan IVP :

a. Ginjal harus dapat menyaring pewarna kontras. Oleh karena itu,

kontraindikasi IVP adalah gagal ginjal.

b. Pastikan bahwa pasien tidak memiliki alergi, terutama alergi terhadap

pewarna kontras seperti yodium.

c. Pasien diminta untuk tidak makan selama beberapa jam sebelum prosedur.

Hal ini dilakukan agar usus pasien kosong dari makanan, sehingga

makanan di traktus digestivus tidak menutupi urin di traktus urinarius

sehingga gambar X-ray yang lebih jelas.

d. Bila perlu, pasien meminum obat pencahar satu atau dua hari sebelum

prosedur. Tujuan dari ini adalah untuk membersihkan usus sehingga

gambar X-ray yang lebih jelas.

e. Pasien menandatangani formulir persetujuan untuk mengkonfirmasi

bahwa pasien memahami prosedur.

f. Jika pasien mengonsumsi metformin, pasien mungkin perlu untuk

menghentikan metformin untuk dua hari sebelum prosedur. Hal ini karena

kombinasi metformin dan pewarna kontras dapat mempengaruhi ginjal.

g. Pasien tidak dalam keadaan hamil karena X-ray bisa membuat

abnormalitas pada janin.

Pada foto BNO-IVP perlu diperhatikan :

1. bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan tampak sebagai bayangan

radioopak (berwarna lebih putih). Sedangkan bayanngan dengan

kepadatan rendah akan berwarna hitam (radiolusen). Selain kepadatan,

opasitas sangat dipengaruhi berat molekul (khusus hal ini kurang

bermakna bagi jaringan tubuh manusia, hal ini berguna pada logam yang

berbeda contohnya, logam alumunium akan berwarna sedikit kehitaman

dibanding timbal untuk ketebalan yang sama).

2. Persiapan yang buruk akan menghasilkan foto yang buruk pula. Persiapan

pada hari sebelumnya seperti diit rendah gas dan rendah residu jika tidak

dijalankan dengan baik akan mengakibatkan banyaknya artefak foto

sehingga menyulitkan pembacaan. Misalnya kita melihat bayangan opak

dikira batu saluran kencing ternyata feses.

3. Perhitungkan dan gunakan alat rontgen yang baik, kilovolt dan

miliampere harus sesuai. Hal ini akan sangat berpengaruh pada kualitas

foto.

4. hindarkan benda di daerah eksposure. seperti kancing celana dan kancing

BH akan mengganggu foto, sebaiknya disingkirkan.

Foto BNO-IVP meliputi foto BNO, 5, 15, 30 dan 45 menit (full blaas)

pasca penyuntikan kontras dan pengosongan buli. Dalam setyiap foto

harus diperhatikan identitas foto dan waktu pelaksanaan foto.

Foto BNO

Foto BNO bukanlah foto polos abdomen. perbadaan mendasar antara foto

BNO dan foto polos abdomen antara lain:

1. foto BNO diawali dengan persiapan (baca artikel sebelumnya mengenai

persiapan BNO-IVP) sedangkan foto polos abdomen dapat dilakukan tanpa

persiapan. Bahkan seringkali dilakukan tanpa persiapan, contohnya pada

ileus obstruktif maka pasien difoto tanpa persiapan, bahkan sebelum

dipasang NGT.

2. oleh karena foto BNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari

ginjal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu

semua. oleh Karena saluran kencing radiolusen dan tidak tampak dalam

foto polos (setelah disuntikkan kontras akan tampak), maka digunakan

tulang sebagai skeletopi ( penanda). Dalam foto BNO harus tampak/

dibatasi bidang: batas sisi atas adalah setinggi vertebra thorax X, batas sisi

lateral adalah kedua alae ossis ilii harus tervisualisasi sempurna dan batas

bawah adalah 2 cm dibawah simfisis pubis.  Sedangkan foto polos

abdomen tidak perlu seluas itu.

3. sesuaikan kilovolt dan miliamper. Foto BNO sebaiknya dapat membedakan

antara jaringan keras (tulang), jaringan lunak (otot dan kulit), serta udara.

Ketiga hal tersebut harus dapat dibedakan.

4. oleh karena foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi

haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi

belakang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu

ginjal, oleh karena jika dilihat dengan sinar AP (dari depan ke belakang)

batu kandung empedu berada di proyeksi ginjal. Seandainya ditemukan hal

tersebut, sebaiknya dilakukan foto oblik atau lateral sehingga akan jelas di

anterior atau posterior.

Dalam pembacaan foto BNO perlu dijawab beberapa pertanyaan berikut:

1. apakah identitas foto BNO dan foto lainnya sesuai dengan identitas pasien?

2. kapankan dilakukan foto BNO dan foto lainnya, apakah berurutan?

3. bagaimanakan kilovolt dan miliamper mesin rontgen apakah sudah sesuai?

Dikatakan sesuai jika foto dapat membedakan antara jaringan keras

(tulang) jaringan lunak dan udara. Ketiga hal tersebut harus tampak sebagai

gradasi. seandainya foto terlalu keras ( kilovolt) berlebih maka foto akan

tampak lebih hitam, sehingga sistem tulang akan tampak nyata tetapi

jaringan lunak tidak tervisualisasi dengan baik. Seandainya terlalu lunak

foto akan tampak putih sehingga tidak dapat dibaca.

4. Apakah persiapan cukup ataukah kurang? Dikatakan persiapan cukup jika

udara usus dan feses sangat sedikit. Dengan persiapan yang tidak baik

maka foto akan sulit dibaca.

5. apakah sistema tulang intak? Dalam hal ini perlu diperhatikan kontinuitas

tulang, adakah old fracture,  union fracture, malunion ataupun non union

fracture serta alignment tulang. Seandainya terdapat kelainan agar

dikonsulkan dengan bagian terkait (bagian orthopedi). Gambaran tulang

yang porotik harus menimbulkan kecurigaan adanya gangguan

metabolisme tulang. Hal ini akan memperjelas kecurigaan kelainan

metabolik pada pasien batu saluran kencing. Ditemukanya gibbus, bamboo

spine dan abnormalitas sacroiliac joint mungkin menerangkan adanya nyeri

pinggang yang bukan karena kelainan saluran kencing. Perhatikan pula

adakah spina bifida (gambaran prosesus spinosus yang terbelah/terbagi

menjadi 2) biasanya di daerah sakrum ataupun lumbal 4,5.

6. perhatikan bayangan musculus iliopsoas. M. ilioopsoas normal akan

tervisualisasi, membentang secara oblik dari cranio media menuju

laterokaudal. Terutama perhatikan tepin otot. Pengkaburan bayangan otot

seandainya hal hal yang disebutkan diatas telah dilakukan dengan baik

dapat dikarenakan oleh inflamasi otot, inflamasi retroperitoneal, ascites,

ataupun peritonitis.

7. perhatikan preperitoneal fat. Preperitoneal fat normal akan tampak sebagai

gambaran lebih lusen disisi lateral dinding perut. Pengkaburan atau tidak

tampaknya preperitoneal fat suggestif peritonitis.

8. perhatikan dan ukur kontur ginjal. pada foto polos kontur ginjal sering

tidak tervisualisasi.

9. Adakah bayangan radioopak yang tampak dalam foto? Seandainya ada

ukur dan perhatikan letak. Untuk mempermudah menentukan letak

gunakanlah tulang sebagai penanda (perhatikan skeletopinya).

Prosedur pelaksanaan IVP:

Setelah pasien berbaring, kemudian dilakukan injeksi intravena pewarna

kontras. Pewarna kemudian beredar di dalam vena. Ketika darah disaring oleh

ginjal, pewarna kontras juga ikut tersaring bersama darah dan tidak kembali

ke dalam darah, melainkan diekskresikan bersama zat-zat sisa metabolisme

lain sebagai urin. Langkah selanjutnya yaitu pengambilan gambar dengan X-

ray setelah urin telah ‘terwarna’ oleh kontras. Pengambilan gambar dilakukan

kurang lebih 15 menit karena pada saat ini zat warna sudah masuk ke ureter

sebagai urin. Serangkaian X-ray biasanya dilakukan setiap 5-10 menit. Lalu,

Pasien diminta untuk bangun untuk mengosongkan kandung kemih sebelum

pengambilan X-ray terakhir. Prosedur ini biasanya memakan waktu sekitar

30-60 menit.

Foto 5 menit

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menilai foto 5 menit antara lain

1. apakah kontras telah mengisi kedua sistem pelvikokaliks? Normal kedua

ginjal akan tampak dan sistem pelvikokaliks telah terisi kontras. Pada

menit 1 hingga 3 pasca penyuntikan kontras, kontras telah mengisi korteks

ginjal, pada saat ini akan dapat dilihat kontur atau bayangan tepi ginjal.

Coba perhatikan antara bayangan kontur ginjal pada BNO dibanding

dengan 5 menit, jika masih sama berarti kontras belum memasuki korteks,

seandainya kontras telah berada di korteks maka bayangan ginjal akan

lebih tampak jelas.

2. apakah bentuk kaliks ginjal normal atau terdistorsi? jika terdapat gambaran

seperti “laba-laba memeluk telur” maka dicurigai terdapat kista ginjal.

3. Seandainya pada BNO terdapat bayangan radioopak, pada foto inidapat

disimpulkan letak batu tersebut, apakah di kaliks superior, medius ataupun

kaliks inferior ataupun di pyelum.

4. Seandainya terdapat satu bagian atau polus yang tidak terisi kontras tetapi

bagian lain terisi dengan baik, kita harus mencurigai adanya tumor ginjal.

5. ukurlah panjang dan lebar tiap leher kaliks.

Gambar 1. Foto IVP normal menit ke-5

Foto 15 menit

Pada foto 15 menit, sebelum melihat lebih jauh, perhatikan diatas allae

ossis ilii. Terdapat 2 aliran besar pada tehnik foto 15 menit. Aliran teori

pertama adalah melakukan pembendungan ureter yang dilakukan dengan

menekankan 2 buah separuh bola tenis di sekitar lumbal 5. Pada foto akan

tampak sebagai 2 buah bayangan radioopak. Tindakan ini dimaksudkan

agar ureter dan sistema pelvikokalis terisi kontras yang akan memudahkan

identifikasi jika terdapat stenosis atau batu kecil. Tetapi pada tindakan ini

sistem pelvikokalis akan tampak hidronefrosis, sehingga kesimpulan

hidronefrosis tidak boleh diambil pada foto ini. Aliran kedua, adalah aliran

yang tidak melakukan pembendungan ureter. Pada foto 15 menit kita akan

menilai pasase ureter, bentuk ureter dan adanya stenosis serta batu di

ureter. Jika pada BNO terdapat bayangan radioopak di sekitar proyeksi

ureter maka pada foto ini carilah bayangan tadi. Apakah bayangan opak

tadi di ureter taupun tidak.

Gambar 2. Foto IVP normal menit ke-15

Foto 30 menit

Pada foto ini perhatikanlah:

1. apakah terdapat hidronefrosis pada kedua ginjal?

2. pada ureter distal saat akan memasuki kandung kencing. Jika terdapat

gambaran “Fish hook appearance” (seperti mata kail) maka hal ini sangat

khas pada pembesaran prostat. JIka terdapat “Cobra Head appearance” kita

akan mencurigai adanya divertikel ureter.

Gambar 3. Foto IVP normal menit ke-30

Foto 45 menit /full bladder/buli penuh

Pada foto ini:

1. Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel)

ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat?

2. gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis.

3. bentuk buli terkadang membantu penegakan diagnosis neurologis.

gambaran buli yang bulat dan besar sangat mungkin menderita neurogenik

bladder tipe flaksid. Gambaran buli yang kecil dengan divertikel yang

banyak (divertikulosis) dengan bentuk “christmas tree appearance”

patognomonik pada neurogenik bladder tipe spastik.

Gambar 4. Foto IVP normal menit ke-45

Foto Pengosongan Buli

Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal?

Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah

terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah.

Gambar 5. Foto IVP normal setelah Post Miksi

Setelah Membaca tiap tiap tahap BNO-IVP maka harus disimpulkan:

bagaimanakah fungsi kedua ginjal?

bagaimanakah kondisi anatomik ginjal dan ureter, adakah hidronefrosis,

kingkin ureter?

bagaimanakah kondisi buli? adakah tumor buli?

bagaimanakah fungsi pengosongan buli?

adakah vesikoureteral refluks.

Efek samping IVP :

a. Ketika pewarna kontras disuntikkan, pasien mungkin mengalami

kemerahan atau perasaan hangat, dan rasa logam di mulut. Namun,

keadaan ini segera hilang.

b. Reaksi alergi terhadap pewarna terjadi pada sejumlah kecil kasus.

Mungkin timbul gejala ringan seperti ruam kulit gatal dan bengkak ringan

pada bibir. Gejala yang lebih parah jarang terjadi. Misalnya, kesulitan

bernapas dan kolaps karena tekanan darah rendah.

c. Gagal ginjal akut merupakan komplikasi yang jarang.

Beberapa hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari skenario adalah

sbb:

1. Kadar Hb 12g/dl (mendekati normal)

2. Leukosit 15.000/dl (meningkat sedikit)

3. Kreatinin 1,0mg/dl (normal)

4. Leukosituria >50lpb (abnormal)

5. Bakteriuria (+++) (abnormal)

6. Fungsi ginjal normal

7. Foto IVP: terdapat sumbatan ringan saluran ureter karena batu

ureter 3 mm (normalnya tidak ada)

4. Bagaimanakah karakter urin yang normal

Komposisi, pH, volume dari urine bervariasi tergantung pada: kebutuhan

tubuh, pengeluaran racun dan pengeluaran asam tubuh yang tergantung pada

jenis makanan dan volume air minum

Karakteristik urin normal :

a. Jernih. Berwarna sedikit kuning yang disebabkan oleh urobilinogen

b. Berbau pesing

c. Bersifat asam pH<7

d. pH normal urine: 4,50-8,00

e. Volume urine normal:900-2100 cc/hari

5. Mengapa dokter memberikan obat analgetik

BAK dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh. Pada keluhan anyang-

anyangan ditemukan dysuria karena pasien merasa sakit saat berkemih dan

polakisuria karena pasien merasa tidak puas setiap berkemih, sehingga harus

sering ke kamar mandi merupakan tanda khas dari infeksi saluran kemih

bagian bawah karena terjadi iritasi pada mukosa vesica urinaria. Dokter jaga

IGD menyuntik Abdul dengan obat analgetika. Analgetika diberikan kepada

pasien karena mengalami nyeri kolik yang disebabkan karena adanya

obstruksi pada saluran kemih.

Pasien harus minum obat antibiotik yang bertujuan untuk menekan proses

biokimia yang terjadi bakteri, ditujukan pada pasien yang mengalami infeksi

bakteri. Pasien juga diberikan obat antinyeri untuk meringankan gejala nyeri

kolik karena terjadinya obstruksi pada ureter yang disebabkan oleh batu

ureter, dan diuretik diberikan untuk meningkatkan volume dan kecepatan

pembentukan urin yang diproduksi karena terdapat beberapa batu yang dapat

larut di air dan pada batu yang berukuran <5 mm dapat diekskresikan bersama

urine. Pasien diminta untuk mengambil hasil pemeriksaan kultur urin. Kultur

urin diindaksikan pada suspek infeksi saluran kemih untuk mengetahui kuman

penyebab serta menghitung jumlah koloni yang terbentuk untuk menegakkan

diagnosis infeksi saluran kemih

6. Mengapa diberi diuretik, antibiotik, dan dilakukan kultur urin

Diuretik

Diuretik merupakan obat-obatan yang dapat meningkatkan laju aliran urin.

Golongan obat ini menghambat penyerapan ion natrium pada ginjal. Oleh

karena itu, terdapat perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan air ikut

tertarik, sehingga produksi urin semakin bertambah.

Produksi urin yang bertambah menaikkan laju aliran urin sehingga dapat

mendorong batu keluar dari sistem urinaria melalui uretra

Kultur Urine

Kultur urine dilakukan apabila ada indikasi infeksi saluran kemih (ISK).

Kultur ini berfungsi untuk mengetahui jumlah bakteri, jenis bakteri, dan

sensitifitas bakteri terhadap antibiotik. Sampel urin yang dipakai pada laki-

laki biasanya sampel urine porsi tengah (mid stream urine), pada perempuan

pengambilan sampel urin menggunakan kateter, sedangkan pada bayi dapat

dilakukan aspirasi suprapubik.

Mid stream urin dilakukan dengan cara membuang urin awal pada saat pasien

berkemih dengan tujuan membersihkan saluran kemih dari benda dan

mikroorganisme asing kemudian pasien diminta untuk menahan kemih untuk

memberikan waktu bagi pemeriksa menaruh alat tampung urin. Setelah itu,

pasien berkemih lagi pada alat tampung urin sebagai sampel. Pasien menahan

kencing sebelum urin habis, pemeriksa mengambil alat tampung urin.

Sampel urin dibagi menjadi 3 berdasarkan waktunya:

1. Urine sewaktu

Sampel urine yang diambil pada saat itu juga. Biasanya cukup baik

digunakan untuk pemeriksaan rutin.

2. Urine pagi

Sampel urine yang diambil saat bangun tidur pagi hari sebelum makan

dan minum apapun. Disaat ini, urine lebih pekat dan baik digunakan

untuk penilaian sedimentasi dan tes kehamilan.

3. Urine 24 jam

Sampel urine yang diambil selama 24 jam terus menerus untuk dilakukan

analisa kuantitatif seperti pemeriksaan ureum, kreatinin, dan natrium.

Sampel urine 24 jam ini biasa diberi pengawet toluena selama

pengambilannya.

Antibiotik

Antibiotik diberikan untuk mengatasi Infeksi Saluran Kemih yang dialami

penderita. Antibiotik yang diberikan dipilih sesuai dengan jenis bakteri yang

menginfeksi penderita, yang dapat diketahui dari hasil kultur urin.

7. Differential diagnosis, komplikasi dan tatalaksana

Dari skenario didapatkan beberapa gejala klinis sebagai berikut:

1. Nyeri punggung kiri yang tidak tertahankan

2. Selama dua minggu terakhir pernah kencing keluar batu

3. Selama satu minggu terakhir mengeluhkan demam

4. Buang air kecil dirasakan anyang-anyangan dan berwarna keruh

Beberapa hasil pemeriksaan penunjang didapatkan:

1. Kadar Hb 12g/dl (mendekati normal)

2. Leukosit 15.000/dl (meningkat sedikit)

3. Kreatinin 1,0mg/dl (normal)

4. Leukosituria >50lpb (abnormal)

5. Bakteriuria (+++) (abnormal)

6. Fungsi ginjal normal

7. Foto IVP: terdapat sumbatan ringan saluran ureter karena batu

ureter 3 mm (normalnya tidak ada)

Dari data di atas maka terdapat beberapa diagnosis banding sebagai berikut:

1. Obstruksi aliran urine

Obstruksi dapat terjadi di dalam ginjal, pada ureter, pada vesica

urinaria ataupun pada urethra. Untuk kasus di atas terjadi obstruksi

pada ureter yang kemungkinan disebabkan oleh fibrosis

retroperitoneal, pelvis lipomatosis, aneurisma aorta, riwayat terapi

radiasi, limfokel, trauma, urinoma.

Obstruksi pada ureter menyebabkan sakit yang tidak

tertahankan pada daerah arcus costae kebawah. Hal ini disebut nyeri

kolik yang berarti nyeri yang sangat menyerang pada organ dengan

struktur berongga.

2. Infeksi umum

Kejadian infeksi yang terpisah mungkin juga terjadi pada kasus

tersebut sehingga ada pula kemungkinan sakit pada traktus urinarius

namun kejadian infeksi pada daerah/ organ lainnya.

3. Ureterolithiasis

Atau yang disebut batu ureter merupakan tersumbatnya traktus

urinarius (ureter) bisa karena urin yang terlalu asam atau urine yang

terlalu basa sehingga terjadi hipersaturasi kristal-kristal yang semakin

lama semakin mengendap dan menjadi besar sehingga volumenya

cukup untuk menyumbat ureter.

4. Infeksi traktus urinarius

Infeksi yang terjadi di sini adalah kejadian yang sangat banyak.

Bisa terjadi pada ginjal (pielonephritis), kandung kemih (cystitis),

urethra (urethritis), atau kelenjar prostat (prostatitis). Infeksi

disebabkan oleh Escherichia coli, golongan Proteus sp., Klebsiella sp.,

Enterobacter sp., Pseudomonas sp. maupun Staphylococcus

saprophyticus.

Infeksi pada ureter merupakan hal yang sangat jarang terjadi.

Pada kasus diatas terdapat dua alur yang mungkin terjadi yaitu infeksi

menyebabkan ureterolithiasis atau obstruksi aliran urine menyebabkan

infeksi. Namun, bila dilihat dari gejala yang muncul dan patofisiologi

yang mendasarinya pada kasus diatas maka kami menyimpulkan

bahwa infeksi menyebabkan obstruksi.

Dari hasil lab tidak ada kelainan pada ginjal sehingga harus dijauhkan

dari kasus gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis, dan glomerulonefritis.

Komplikasi

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian,

kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder

yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan

transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah.

Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang

signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma

organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli

paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter,

hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi

stent.

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak

hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi

dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan

lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan

sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca

operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat

menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau

tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.

Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi,

termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi

melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya

infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat

setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi.

Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta

perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi

yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup

dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,

demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih

sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan

PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau

perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi

transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis,

kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%).

Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom

perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-

50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya

pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi

akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko

kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.

Tatalaksana Batu Saluran Kemih

a. Mengatasi gejala:

Batu saluran kemih dapat menimbulkan keadaan emergency bila batu turun ke dalam sistem kolektivus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau infeksi di dalam saluran kemih. Selain itu juga terdapat kombinasi nyeri pinggang dan febris.

Tindakan emergency ditujukan kepada pasien kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuscular, atau suposituria)

b. Pengambilan batu

Batu akan keluar spontan atau harus diambil dapat ditentukan berdasarkan ukuran, bentuk, dan posisi batu. Apabila melebihi 6 mm, disertai dilatasi hebat pelvis, infeksi atau sumbatan sistem kolektivus, dan bila keluhan pasien terhadap nyeri dan kerapan nyeri, batu tidak diharapkan keluar spontan. Apabila batu dapat keluar spontan, besar kemungkinan akan terjadi serangan kolik ulang sehingga diberikan terapi untuk pencegahan kolik dan dijaga agar pembuangan tinja tetap baik, diberikan anti edema, dan diberikan dieresis, serta aktivitas fisik. Bila batu tidak memungkinkan untuk keluar spontan, maka dilakukan tindakan pengambilan batu dan pencegahan batu kambuh. Pengambilan batu dapat dilakukan menggunakan gelombang kejutan litotrips ekstrakorporeal, perkutaneous nefrolitomi, dan pembedahan.

c. Pemberian obat

Pemberian obat ditujukan untuk mencegah presipitasi batu baru kalsium oksalat, disesuaikan kelainan metabolic yang ada.

i) Hiperkalsiuria idiopatik: batasi pemasukan garam dan diberikan

diuretic tiazid seperti hidroklorotiazid perhari 25-50mg.

ii) Pemberian fosfat netral (ortofosfat) yang mengurangi ekskresi

kalsium dan meningkatkan ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti

pirofosfat)

iii) Hiperorikosuria: diberikan alopurinol 100-300 mg/hari

iv) Hipositraturia: diberikan kalium sitrat

v) Hiperoksaluria enteric, diusahakan pengurangan absorbs oksalat

intestinal, diberikan banyak masukan cairan, kalium sitrat, dan

kalsium karbonat.

vi) Batu kalsium fosfat: diberikan kalium sitrat

d. Pencegahan

i) Menurunkan konsentrasi reaktan

ii)Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu

iii) Pengaturan diet: meningkatkan intake cairan, hindari intake soft

drinks, kurangi intake protein, membatasi masukan natrium, masukan

kalsium

BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan informasi yang telah kami kumpulkan melalui tinjauan pustaka

dan kegiatan seven jumps maka kami dapat menarik kesimpulan yaitu sebagai

berikut:

Keluhan yang diderita pasien berupa nyeri pinggang kiri biasanya disebabkan

oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal

yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri. Selain itu, kencing keluar batu

mengindikasikan pasien memiliki sumbatan batu pada saluran kemih yang dapat

disebabkan oleh lima macam penyebab. Teori tersebut adalah teori supersaturasi,

teori nukleasi, teori tidak adanya inhibitor,  teori epitaksi, dan teori kombinasi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya batu adalah umur, jenis kelamin,

herediter, menahan berkemih dan diet tinggi protein. Sumbatan batu yang terlalu lama

pada saluran kemih menyebabkan urin tertahan oleh batu sehingga urin menjadi stasis

atau menggenang. Hal ini merupakan media yang baik untuk perkembangbiakan

mikroorganisme sehingga dapat menyebabkan komplikasi, salah satunya adalah

infeksi saluran kemih.

Selama 1 minggu pasien mengalami demam, anyang-anyangan, dan urin

berwarna keruh. Demam disebabkan karena pertahanan tubuh terhadap

mikroorganisme yang menginfeksi saluran kemih. Anyang-anyangan dan urin

berwarna keruh merupakan pertanda adanya mikroorganisme. Obat analgetik yang

disuntikkan ditujukan untuk meredakan nyeri lokal secara cepat akibat batu ureter

(Ureterolithiasis). Ureterolithiasis adalah batu yang terletak di ureter.

Hasil pemeriksaan penunjang Hb 12 gr/dl (N : 14-18 gr/dl), leukosit 15.000

gr/dl (N : 5.000-10.000 gr/dl), kreatinin 1,0 gr/dl (N : 0,5-1,5 gr/dl), leukosituria >50

lpb (N : 2-4 lpb), dan bakteriuria (+++). Pada foto IVP, ditemukan batu ureter ukuran

3 mm. Pada ukuran batu yang kecil (< 5 mm), umumnya dapat keluar spontan

sehingga dokter menyarankan untuk minum banyak dan olahraga supaya bisa

mengeluarkan batu tersebut dan memperbaiki pola hidup yang salah. Obat antibiotik,

anti nyeri, dan anti diuretik digunakan untuk mencegah perkembangan

mikroorganisme dan membantu mengeluarkan batu ureter secara cepat. Kultur urin

berfungsi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi secara tepat.

BAB IV

SARAN

Secara umum diskusi tutorial skenario 2 Blok Sistem Urogenital telah berjalan

dengan baik dan lancar. Namun, masih ada beberapa hal yang perlu diperbaiki supaya

dalam melakukan diskusi tutorial selanjutnya kami dapat melaksanakan diskusi

tutorial yang ideal. Berdasarkan diskusi kelompok kami pada skenario ini, kami

kurang berpartisipasi aktif pada saat diskusi berlangsung. Adanya beberapa anggota

yang pasif dalam diskusi ini membuat tujuan pembelajaran tercapai tetapi tidak

merata. Oleh karena itu, diharapkan agar masing-masing anggota telah

mempersiapkan materi ataupun bahan-bahan yang akan didiskusikan dengan baik.

Selain itu, setiap anggota sebaiknya juga telah mempelajari permasalahan yang ada di

skenario sebelum melakukan diskusi tutorial.

Saran untuk tutorial berikutnya adalah agar kami dapat menggunakan waktu

secara efisien supaya waktu yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan

dengan sebaik-baiknya. Dianjurkan juga untuk memahami materi diskusi dengan

baik, supaya diskusi berjalan lancar dan tujuan pembelajaran dapat tercapai.

Adanya tutor yang memahami skenario dengan sangat baik pada skenario

kedua ini, yaitu dr. Ratna Kusumawati, M.Biomed., telah membantu kelompok kami

dalam menjalankan diskusi tutorial dengan lancar. Kami dapat merinci semua bagian

dalam skenario kedua ini, sehingga tidak ada hal yang terlewat untuk kami pelajari.

Semoga untuk diskusi tutorial selanjutnya, kelompok kami dapat menjalankan diskusi

dengan lebih baik lagi dan semua tujuan pembelajaran (learning objectives) dapat

tercapai dengan hasil yang memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA

Brooker, Christine. 2001. Buku Saku Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC, hal : 485-

487

Effendi I., Markum H.M.S. 2006. Pemeriksaan Penunjang pada Penyakit Ginjal. Dalam: A.W. Sudoyo, dkk (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p: 506.

Gandasoebrata,R.2004.Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian Rakyat

Glenn, James F. 1991.Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher

http://emedicine.medscape.com/art.../438890-overview-diakses 30 Maret 2015

http://www.patient.co.uk/.../urinary-tract-stones... 30 Maret 2015

Harrison. 1995. prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam volume 1 edisi 13. Jakarta:EGC

Hoad-Robson, Rachel. 2013. Intravenous Urography (Pyelography). Egton Medical Information Systems Limited. medical.cdn.patient.co.uk/pdf/4737.pdf(Diakses 1 April 2015)

Jawetz E et al (eds) : Medical MIcrobiology, 19th ed , Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut/San Mateo Californiam 2011. 

Jawetz. E , Melnick & Adelberg : Mikrobiologi Kedokteran, edisi 20 EGC Jakarta 1996 

Joklik W.K et.al (eds) : Zinserr Microbiology, 19th ed, Appleton Century-Crofts, New York, 1998 

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. 2005. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders. H. 892. 

Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995 Buku Ajar bedah. Jakarta : EGC

Price SA,Wilson LM. 2005.Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2.Jakarta : EGCPurnomo, Basuki P. 2012. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto

Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Wim de Jong, R. Sjamsuhidajat. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi. Jakarta : EGC