kelompok I 1

LAPORAN TUTORIAL V

TUTOR: DR. AMIR FAUZI, SP.OG

Kelompok 1

kelompok I

2

Anggota Kelompok

Yayuk Suzena 04081001005 Nabila Pratiwy M. 04081001024 Zyska Novya Putri 04081001037 Okta Kurniawan 04081001045 Tri Utami P 04081001048 Widya Agustini 04081001052 Christine Juliana 04081001058 Arif Yudha Prawira04081001083 Nia Wahyuni 04081001084 Surya Wijaya 04081001102 Ririn Eveningtyas 04081001106 Rudini Effendi 04081001113

kelompok I

3

skenario STIMULUS 1 Mrs. Rita, 50 years old, comes to polyclinics with chief complain

irregular periods (amenorrhea sometimes hypermenorrhae) since 1 year ago. She went through the menarche at the age of 12 years and always had regular menstrual cycles until 2 years ago. She has 4 children, all delivered normally and now all her children are teens. She had tugal ligation after the youngest children born. She has an experience of hot flushes and vaginal dryness. She has no history of any chronic disease before. You act as the doctor in polyclinics and be pleased to analyse this case.

STIMULUS 2 In the examination findings : Height 155 cm, weight 65 kg, blood pressure : 110/60 mmhg, pulse

76x/m, RR 18x/m. Palpebral conjunctival do not looked pale. External examination : abdomen flat, symmetric, soufflé, uterine fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign.

kelompok I

4

Internal examination Speculum examination : portio not livide, external os closed,

fluxus (+) blood not active, there are no cervical erotion, laceration or polyp, uterine sondage anteflexed 7 cm.

Bimanual examination : cervix is firm, the external os closed, uterine size about normal, firm, mobile, no tenderness, both adnexa and parametrium within normal limit.

Laboratory examination : routine blood and urine within normal limits.

 STIMULUS 3 Histopathology result : PAP Smear : - there were no

precancerons cells Hormonal pattern estrogenic smear Ultrasound examination : internal genital organ norma

kelompok I

5

KLARIFIKASI ISTILAH

irregular periods amenorrhea hypermenorrhea menarche irregular periods amenorrhea hypermenorrhea Fluxus (+) blood not active

kelompok I

6

Identifikasi Masalah

1. Ny. Rita (50th) mengeluh haid yg tidak teratur (amenore kadang2 hipermenore) sejak 1 tahun lalu/

2. Dia menarche pd umur 12 tahun dan siklus haidnya teratur sampai 2 tahun lalu.

3. Dia pernah ligasi tuba setelah kelahiran anak yang terakhir.

4. Kadang-kadang dia mengalami hot flushes dan vaginal dryness.

5. Pemeriksaan Fisik : Vital Sign dan Eksternal Examination normal. Internal Examination →fluxus (+) blood not active

6. Pemeriksaan penunjang

kelompok I

7

Analisis Masalah1. Bagaimana anatomi system reproduksi & fisiologi siklus

menstruasi?2. Bagaimana mekanisme amenorrhea & hypermenorrhea?3. Apa hubungan menarche dg kondisi Ny. Rita sekarang?4. Apa hubungan ligasi tuba dg kondisi Ny. Rita sekarang?5. Mengapa Ny. Rita mengalami hot flushes & vaginal dryness?6. Bagaimana Intepretasi & mekanisme pemeriksaan fisik?7. Bagaimana intepretasi & mekanisme pemeriksaan penunjang?8. Apa saja DD kasus ini?9. Bagaimana penegakkan diagnosis & Diagnosis Kerja kasus ini?10. Apa etiologi, epidemiologi, factor resiko kasus ini?11. Bagaimana patofisiologi & Manifestasi kliniknya?12. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus ini?13. Apa komplikasi & KDU?

kelompok I

8

Hipotesis

Ny. Rita (50th) P4A0 dengan siklus menstruasi irregular karena mengalami sindrom perimenopause.

kelompok I

9

Fisiologi menstruasi

kelompok I

10

Mekanisme perdarahan tidak teratur

Kegagalan ovulasi. kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron→ endometrium

mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik normal→endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.

Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara

normal atau mengalami regresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif progesteron.

Perdarahan yang dipicu oleh kontrasepsi. Kontrasepsi oral model lama yang mengandung progestin dan

estrogen sintetik memicu berbagai respon endometrium, bergantung pada steroid yang digunakan dan dosis.

Gangguan endometrium termasuk endometritis kronik, polip endometrium, dan leiomioma submukosa.

kelompok I

11

Perdarahan Uterus Disfungsional perdarahan abnormal yang dapat terjadi di

dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ (anatomi).

kelompok I

12

Usia 50th

Beberapa perubahan dlm system reproduksi

Ovarium mjd kurang sensitive thd rangsangan FSH

Proliferasi folikel menjadi minimal

Tidak terbentuknya estrogen karena “kegagalan umpan balik positif”

Progesterone tidak terbentuk atau sangat sedikit sekali

Ovulasi tidak terjadi

Hipofisis melakukan umpan balik negative dg me↑kan sekresi gonadotropin

Seterusnya tidak terjadi tahapan berikutnya

amenore

Produksi FSH me↑

produksi LH

Sekresi estrogen sbg hormone tunggal (glandula suprarenal)

Menstimulasi pertumbuhan endometrium, tetapi lambat

Endometrium lama2 menebal

Tidak ada atau sedikitnya PD yg terbentuk untuk nutrisi endometrium (jar. pelindung endometrium)

Dinding Endometrium luruh karena tidak dapat dipertahankan lagi

Peluruhan tjdi tidak diikuti bersamaan

hypermenorrhea

amenore

kelompok I

13

Ligasi tuba

Sindrom Pasca Ligasi Tuba (Post Tubal Ligation Syndrome)

3 teori kenapa terjadi SPLT : Ligasi tuba menghancurkan suplai darah ke

ovarium; Beberapa tipe prosedur sterilisasi tuba

beresiko terhadap timbulnya endometriosis; Peningkatan tekanan darah pada arteri

ovarium menyebabkan ketidakseimbangan estrogen-progesteron.

kelompok I

14

Mekanisme SPLT

“Ovarium terisolir”→ dimana ovarium seseorang terisolasi atau secara operasi –terbuang- dari suplai darahnya.→ Akibatnya ovarium menjadi atropi dan tidak berfungsi. → penurunan secara nyata dan tiba-tiba dari kadar estrogen,→ akibatnya terjadi lah prematur menopause dan shock hormon. → Gejala yang muncul adalah → hot flushes (keadaan dimana seseorang menjadi banyak berkeringat terutama malam hari dengan jantung berdebar-debar), menggigil, vagina kering, nyeri saat berhubungan, kehilangan hasrat seksual, dll.

kelompok I

15

Hubungan ligasi tuba dengan kasus Meskipun Mrs. Rita mengeluh gejala yang

sama dengan kemungkianan Sindrom Pasca Ligasi tuba, tapi kemungkinan keluhan ini tidak berhubungan dengan riwayat ligasi tubanya.

Jika dianggap anak terakhir Mrs. Ritai berusia 11 tahun, maka berarti sudah selama itu pula Mrs. rita melakukan ligasi. Namun, keluhan baru dirasakan 2 tahun terakhir.

kelompok I

16

Hot Flushes dan Vaginal Drying

kulit menjadi merah dan hangat

↑ aliran darah di dalam pembuluh darah wajah, leher, dada, punggung

Hot flushes

keringat yang berlebihan

kadar estrogen << pada menopauseGejala Ny. Yati

(49 tahun)

penipisan jaringan pada dinding vagina

Vagina menjadi kering

Usia 50th

kelompok I

17

Pemeriksaan Normal Kasus InterpretasiPemeriksaan Fisik

Height 155 cmWeight 65 kgBMI 18,5 - 25 27,05 kg/m2 Pra–obese berhubungan dgn

amenorea.Obesitas akan meningkatkan produksi esterogen, sekresi LH secara langsung dan secara tdk langsung menurunkan FSH. FSH tidak ada maka folikel tidak akan berkembang sehingga tdk terjadi ovulasi tdk terbentuk corpus luteum, tdk ada progesteron tdk ada fase follikular dlm siklus menstruasi.Sehingga menstruasi jarang, kalau pun ada tipenya anovulatoir.

Blood Pressure 90-130/70-90 mmHg

110/60 mmHg Normal rendah karena tdk ada keluhan yg menyertai hipotensi, kemungkinan besar tek demikian adl tek normal bagi Ny. Yati

Pulse 60-100 x/m

76 x/m Normal

RR 16-24 x/m 18x/m NormalPalpebral conjunctival

Normal (-) Anemia

kelompok I

18

Pemeriksaan GinekologiExternal Examination

Abdomen Flat & souffléSymmetric

Uterine fundal Not palpable Tidak hamilMass - Normal Pain tenderness - Normal Free fluid sign - Normal

Internal ExaminationSpeculum Examination ;portioExternal osFluxusCervical erotionLacerationPolyp

- Not livide- Closed- darah tdk aktif- (-)- (-)- (-)

- Tidak hamil- Darah menstruasi

Bimanual Examination ;CervixExternal osUterine sizeAdnexa & Parametrium

- Firm- Closed- Normal- Normal

- Normal, tidak ada kelainan pada uterus (misal: malformasi uterus, mioma uteri dan adhesi uterus) dan tidak hamil - Normal, tidak ada kelainan pada adnexa dan parametrium (misal: PID)

kelompok I

19 Laboratory Examination

Darah rutin Normal Normal

Urine Normal

Vaginal swab/pap smear

- Sel pra kanker (-)- Pola esterogen normal

NormalMenampilkan perubahan-perubahan epitel

USG Organ genitalia interna normal

Normal

kelompok I

20

Diagnosis BandingDiagnosis Banding

Penyingkiran

PUD akibat sindrom klimakteriumKanker cerviks Pap smears tidak ditemukan

sel prekankerTumor ovarium Adneksa dan parametrium

normal, tidak teraba masaa di abdomen

Kelainan organic (polip, erosi, laserai porsio)

Dlm pemeriksaan ginekologi dalam tidak ditemukan polip, erosi, laserai porsio.Perdarahan tidak akan berhenti, atau kalupun berhenti beberapa hari kemudian pasti akan terjadi perdarahan banyak lagi. Pada kasus perdarahan tidak aktif

kelompok I

21

Pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan tambahan Darah lengkap Analisis urin Pengukuran FSH

dilakukan untuk mencoba mengidentifikasi wanita perimenopause dan postmenopause. Kadar FSH yang tinggi menunjukkan telah terjadi menopause yang terjadi pada ovarium...

Estradiol early perimenopause (perubahan dalam frekuensi siklus) kadar estradiol

premenopause terjaga sedangkan pada perimenopause lanjut (tidak haid dalam 3-11 bulan sebelumnya) dan wanita postmenopause terjadi penurunan secara bermakna dari kadar estradiol.

Inhibin Kadar inhibin B menurun pada perimenopause sedangkan inhibin A tidak

mengalami perubahan. Inhibin A akan menurun pada saat sekitar haid akan berhenti. Ovarium menghasilkan inhibin B lebih sedikit karena hanya sedikit folikel yang menjadi matang dan sejumlah folikel berkurang karena umur

Histopatologi luteal phase defect Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan

secara normal Endometrium di bawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya fase sekretorik yang diharapkan saat biopsy

kelompok I

22

Perimenopause (Klimakterium)

masa di mana tubuh mulai bertransisi menuju menopause terjadi selama dua hingga delapan tahun, ditambah satu tahun di akhir periode menuju menopause. Pada periode ini, umumnya tingkat produksi

hormon estrogen dan progesteron berfluktuasi, naik dan turun tak beraturan.

Siklus menstruasi pun bisa tiba-tiba memanjang atau memendek.

kelompok I

23

Perubahan fisiologis pada masa klimaksterium

ovarium (indung telur) berhenti menghasilkan sel telur (proses burning out ovarium)

aktivitas menstruasi berkurang dan akhirnya berhenti

pembentukan hormon wanita (estrogen dan progesteron) berkurang.

kelompok I

24

Wanita pramenopause

Penurunan fungsi ovarium

Kemampuan ovarium merespons rangsangan

gonadotropin <<Interaksi antara

hipotalamus-hipofisis terganggu

Kegagalan fungsi korpus luteum

↓ Produksi steroid ovarium

Negative feedback terhadap hipotalamus

↑↑ FSH ↑ LH

-sklerosis PD

-jumlah folikel <<-↓ sintesis steroid seks

Sumber: Bagian obstetri dan ginekologi FKUI. Ilmu Kebidanan edisi 2. 1999.

Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

kelompok I

25

Penatalaksanaan

Edukasi Jelaskan bahwa ini adalah gejala alami dari wanita. jika ia belum siap menerima dan menginginkan

menstruasi lagi maka beri HRT (Hormon Replacement therapy)

Jika pasien bisa mengerti, maka tidak perlu diberi HRT

Beri Etinil estradiol 20-35 mcg+ progestin monofasik tiap hari dosis Pil 35 mcg 2-4 kali sehari selama 5-7 hari

sampai perdarahan berhenti → untuk mengurangi gejala hot flushes & vaginal dryness

Edukasi nutrisi & olahraga teratur

kelompok I

26

Pencegahan

Hidup sehat adalah pilihan terbaik untuk mengatasi gejala perimenopause. Caranya dengan:

Konsumsi nutrisi yang cukup. Konsumsi fitoesrogen :

Isiflavon : kacang-kacangan Lignan : padi, sereal dan sayur-sayuran. Caumestran : semangi

Konsumsi gula rendah Kalsium 1000-15000 mg/hari dan vitamin D Olah raga teratur.  Mengurangi stres.

kelompok I

27

Komplikasi

Osteoporosis Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu

mengontrol regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen berkurang produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos.

Penyakit kardiovaskular ↓ kadar estrogen ↑ kadar kolesterol LDL (kolesterol jahat)

dan ↓ kadar kolesterol HDL (kolesterol baik) Atropi Genital

Pasien mengeluh dyspareunia, vaginismus, dysuria, urgency dan inkontinensia urin yg mungkin berhubungan dengan hypoestrogenism sekunder. 

Sulit tidur, night sweat dan gangguan psikis (cemas dll) karena hot flashes

kelompok I

28

KDU

Kompetensi dokter umum 4

kelompok I

29

This is the end of presentation