Download - Laporan Tutorial V
kelompok I 1
LAPORAN TUTORIAL V
TUTOR: DR. AMIR FAUZI, SP.OG
Kelompok 1
kelompok I
2
Anggota Kelompok
Yayuk Suzena 04081001005 Nabila Pratiwy M. 04081001024 Zyska Novya Putri 04081001037 Okta Kurniawan 04081001045 Tri Utami P 04081001048 Widya Agustini 04081001052 Christine Juliana 04081001058 Arif Yudha Prawira04081001083 Nia Wahyuni 04081001084 Surya Wijaya 04081001102 Ririn Eveningtyas 04081001106 Rudini Effendi 04081001113
kelompok I
3
skenario STIMULUS 1 Mrs. Rita, 50 years old, comes to polyclinics with chief complain
irregular periods (amenorrhea sometimes hypermenorrhae) since 1 year ago. She went through the menarche at the age of 12 years and always had regular menstrual cycles until 2 years ago. She has 4 children, all delivered normally and now all her children are teens. She had tugal ligation after the youngest children born. She has an experience of hot flushes and vaginal dryness. She has no history of any chronic disease before. You act as the doctor in polyclinics and be pleased to analyse this case.
STIMULUS 2 In the examination findings : Height 155 cm, weight 65 kg, blood pressure : 110/60 mmhg, pulse
76x/m, RR 18x/m. Palpebral conjunctival do not looked pale. External examination : abdomen flat, symmetric, soufflé, uterine fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign.
kelompok I
4
Internal examination Speculum examination : portio not livide, external os closed,
fluxus (+) blood not active, there are no cervical erotion, laceration or polyp, uterine sondage anteflexed 7 cm.
Bimanual examination : cervix is firm, the external os closed, uterine size about normal, firm, mobile, no tenderness, both adnexa and parametrium within normal limit.
Laboratory examination : routine blood and urine within normal limits.
STIMULUS 3 Histopathology result : PAP Smear : - there were no
precancerons cells Hormonal pattern estrogenic smear Ultrasound examination : internal genital organ norma
kelompok I
5
KLARIFIKASI ISTILAH
irregular periods amenorrhea hypermenorrhea menarche irregular periods amenorrhea hypermenorrhea Fluxus (+) blood not active
kelompok I
6
Identifikasi Masalah
1. Ny. Rita (50th) mengeluh haid yg tidak teratur (amenore kadang2 hipermenore) sejak 1 tahun lalu/
2. Dia menarche pd umur 12 tahun dan siklus haidnya teratur sampai 2 tahun lalu.
3. Dia pernah ligasi tuba setelah kelahiran anak yang terakhir.
4. Kadang-kadang dia mengalami hot flushes dan vaginal dryness.
5. Pemeriksaan Fisik : Vital Sign dan Eksternal Examination normal. Internal Examination →fluxus (+) blood not active
6. Pemeriksaan penunjang
kelompok I
7
Analisis Masalah1. Bagaimana anatomi system reproduksi & fisiologi siklus
menstruasi?2. Bagaimana mekanisme amenorrhea & hypermenorrhea?3. Apa hubungan menarche dg kondisi Ny. Rita sekarang?4. Apa hubungan ligasi tuba dg kondisi Ny. Rita sekarang?5. Mengapa Ny. Rita mengalami hot flushes & vaginal dryness?6. Bagaimana Intepretasi & mekanisme pemeriksaan fisik?7. Bagaimana intepretasi & mekanisme pemeriksaan penunjang?8. Apa saja DD kasus ini?9. Bagaimana penegakkan diagnosis & Diagnosis Kerja kasus ini?10. Apa etiologi, epidemiologi, factor resiko kasus ini?11. Bagaimana patofisiologi & Manifestasi kliniknya?12. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus ini?13. Apa komplikasi & KDU?
kelompok I
8
Hipotesis
Ny. Rita (50th) P4A0 dengan siklus menstruasi irregular karena mengalami sindrom perimenopause.
kelompok I
9
Fisiologi menstruasi
kelompok I
10
Mekanisme perdarahan tidak teratur
Kegagalan ovulasi. kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron→ endometrium
mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik normal→endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial, disertai ruptur arteri spiral dan perdarahan.
Fase luteal tidak adekuat. Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan secara
normal atau mengalami regresi secara prematur sehingga terjadi kekurangan relatif progesteron.
Perdarahan yang dipicu oleh kontrasepsi. Kontrasepsi oral model lama yang mengandung progestin dan
estrogen sintetik memicu berbagai respon endometrium, bergantung pada steroid yang digunakan dan dosis.
Gangguan endometrium termasuk endometritis kronik, polip endometrium, dan leiomioma submukosa.
kelompok I
11
Perdarahan Uterus Disfungsional perdarahan abnormal yang dapat terjadi di
dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ (anatomi).
kelompok I
12
Usia 50th
Beberapa perubahan dlm system reproduksi
Ovarium mjd kurang sensitive thd rangsangan FSH
Proliferasi folikel menjadi minimal
Tidak terbentuknya estrogen karena “kegagalan umpan balik positif”
Progesterone tidak terbentuk atau sangat sedikit sekali
Ovulasi tidak terjadi
Hipofisis melakukan umpan balik negative dg me↑kan sekresi gonadotropin
Seterusnya tidak terjadi tahapan berikutnya
amenore
Produksi FSH me↑
produksi LH
Sekresi estrogen sbg hormone tunggal (glandula suprarenal)
Menstimulasi pertumbuhan endometrium, tetapi lambat
Endometrium lama2 menebal
Tidak ada atau sedikitnya PD yg terbentuk untuk nutrisi endometrium (jar. pelindung endometrium)
Dinding Endometrium luruh karena tidak dapat dipertahankan lagi
Peluruhan tjdi tidak diikuti bersamaan
hypermenorrhea
amenore
kelompok I
13
Ligasi tuba
Sindrom Pasca Ligasi Tuba (Post Tubal Ligation Syndrome)
3 teori kenapa terjadi SPLT : Ligasi tuba menghancurkan suplai darah ke
ovarium; Beberapa tipe prosedur sterilisasi tuba
beresiko terhadap timbulnya endometriosis; Peningkatan tekanan darah pada arteri
ovarium menyebabkan ketidakseimbangan estrogen-progesteron.
kelompok I
14
Mekanisme SPLT
“Ovarium terisolir”→ dimana ovarium seseorang terisolasi atau secara operasi –terbuang- dari suplai darahnya.→ Akibatnya ovarium menjadi atropi dan tidak berfungsi. → penurunan secara nyata dan tiba-tiba dari kadar estrogen,→ akibatnya terjadi lah prematur menopause dan shock hormon. → Gejala yang muncul adalah → hot flushes (keadaan dimana seseorang menjadi banyak berkeringat terutama malam hari dengan jantung berdebar-debar), menggigil, vagina kering, nyeri saat berhubungan, kehilangan hasrat seksual, dll.
kelompok I
15
Hubungan ligasi tuba dengan kasus Meskipun Mrs. Rita mengeluh gejala yang
sama dengan kemungkianan Sindrom Pasca Ligasi tuba, tapi kemungkinan keluhan ini tidak berhubungan dengan riwayat ligasi tubanya.
Jika dianggap anak terakhir Mrs. Ritai berusia 11 tahun, maka berarti sudah selama itu pula Mrs. rita melakukan ligasi. Namun, keluhan baru dirasakan 2 tahun terakhir.
kelompok I
16
Hot Flushes dan Vaginal Drying
kulit menjadi merah dan hangat
↑ aliran darah di dalam pembuluh darah wajah, leher, dada, punggung
Hot flushes
keringat yang berlebihan
kadar estrogen << pada menopauseGejala Ny. Yati
(49 tahun)
penipisan jaringan pada dinding vagina
Vagina menjadi kering
Usia 50th
kelompok I
17
Pemeriksaan Normal Kasus InterpretasiPemeriksaan Fisik
Height 155 cmWeight 65 kgBMI 18,5 - 25 27,05 kg/m2 Pra–obese berhubungan dgn
amenorea.Obesitas akan meningkatkan produksi esterogen, sekresi LH secara langsung dan secara tdk langsung menurunkan FSH. FSH tidak ada maka folikel tidak akan berkembang sehingga tdk terjadi ovulasi tdk terbentuk corpus luteum, tdk ada progesteron tdk ada fase follikular dlm siklus menstruasi.Sehingga menstruasi jarang, kalau pun ada tipenya anovulatoir.
Blood Pressure 90-130/70-90 mmHg
110/60 mmHg Normal rendah karena tdk ada keluhan yg menyertai hipotensi, kemungkinan besar tek demikian adl tek normal bagi Ny. Yati
Pulse 60-100 x/m
76 x/m Normal
RR 16-24 x/m 18x/m NormalPalpebral conjunctival
Normal (-) Anemia
kelompok I
18
Pemeriksaan GinekologiExternal Examination
Abdomen Flat & souffléSymmetric
Uterine fundal Not palpable Tidak hamilMass - Normal Pain tenderness - Normal Free fluid sign - Normal
Internal ExaminationSpeculum Examination ;portioExternal osFluxusCervical erotionLacerationPolyp
- Not livide- Closed- darah tdk aktif- (-)- (-)- (-)
- Tidak hamil- Darah menstruasi
Bimanual Examination ;CervixExternal osUterine sizeAdnexa & Parametrium
- Firm- Closed- Normal- Normal
- Normal, tidak ada kelainan pada uterus (misal: malformasi uterus, mioma uteri dan adhesi uterus) dan tidak hamil - Normal, tidak ada kelainan pada adnexa dan parametrium (misal: PID)
kelompok I
19 Laboratory Examination
Darah rutin Normal Normal
Urine Normal
Vaginal swab/pap smear
- Sel pra kanker (-)- Pola esterogen normal
NormalMenampilkan perubahan-perubahan epitel
USG Organ genitalia interna normal
Normal
kelompok I
20
Diagnosis BandingDiagnosis Banding
Penyingkiran
PUD akibat sindrom klimakteriumKanker cerviks Pap smears tidak ditemukan
sel prekankerTumor ovarium Adneksa dan parametrium
normal, tidak teraba masaa di abdomen
Kelainan organic (polip, erosi, laserai porsio)
Dlm pemeriksaan ginekologi dalam tidak ditemukan polip, erosi, laserai porsio.Perdarahan tidak akan berhenti, atau kalupun berhenti beberapa hari kemudian pasti akan terjadi perdarahan banyak lagi. Pada kasus perdarahan tidak aktif
kelompok I
21
Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tambahan Darah lengkap Analisis urin Pengukuran FSH
dilakukan untuk mencoba mengidentifikasi wanita perimenopause dan postmenopause. Kadar FSH yang tinggi menunjukkan telah terjadi menopause yang terjadi pada ovarium...
Estradiol early perimenopause (perubahan dalam frekuensi siklus) kadar estradiol
premenopause terjaga sedangkan pada perimenopause lanjut (tidak haid dalam 3-11 bulan sebelumnya) dan wanita postmenopause terjadi penurunan secara bermakna dari kadar estradiol.
Inhibin Kadar inhibin B menurun pada perimenopause sedangkan inhibin A tidak
mengalami perubahan. Inhibin A akan menurun pada saat sekitar haid akan berhenti. Ovarium menghasilkan inhibin B lebih sedikit karena hanya sedikit folikel yang menjadi matang dan sejumlah folikel berkurang karena umur
Histopatologi luteal phase defect Korpus luteum mungkin gagal mengalami pematangan
secara normal Endometrium di bawah kondisi ini mengalami perlambatan terbentuknya fase sekretorik yang diharapkan saat biopsy
kelompok I
22
Perimenopause (Klimakterium)
masa di mana tubuh mulai bertransisi menuju menopause terjadi selama dua hingga delapan tahun, ditambah satu tahun di akhir periode menuju menopause. Pada periode ini, umumnya tingkat produksi
hormon estrogen dan progesteron berfluktuasi, naik dan turun tak beraturan.
Siklus menstruasi pun bisa tiba-tiba memanjang atau memendek.
kelompok I
23
Perubahan fisiologis pada masa klimaksterium
ovarium (indung telur) berhenti menghasilkan sel telur (proses burning out ovarium)
aktivitas menstruasi berkurang dan akhirnya berhenti
pembentukan hormon wanita (estrogen dan progesteron) berkurang.
kelompok I
24
Wanita pramenopause
Penurunan fungsi ovarium
Kemampuan ovarium merespons rangsangan
gonadotropin <<Interaksi antara
hipotalamus-hipofisis terganggu
Kegagalan fungsi korpus luteum
↓ Produksi steroid ovarium
Negative feedback terhadap hipotalamus
↑↑ FSH ↑ LH
-sklerosis PD
-jumlah folikel <<-↓ sintesis steroid seks
Sumber: Bagian obstetri dan ginekologi FKUI. Ilmu Kebidanan edisi 2. 1999.
Jakarta: yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
kelompok I
25
Penatalaksanaan
Edukasi Jelaskan bahwa ini adalah gejala alami dari wanita. jika ia belum siap menerima dan menginginkan
menstruasi lagi maka beri HRT (Hormon Replacement therapy)
Jika pasien bisa mengerti, maka tidak perlu diberi HRT
Beri Etinil estradiol 20-35 mcg+ progestin monofasik tiap hari dosis Pil 35 mcg 2-4 kali sehari selama 5-7 hari
sampai perdarahan berhenti → untuk mengurangi gejala hot flushes & vaginal dryness
Edukasi nutrisi & olahraga teratur
kelompok I
26
Pencegahan
Hidup sehat adalah pilihan terbaik untuk mengatasi gejala perimenopause. Caranya dengan:
Konsumsi nutrisi yang cukup. Konsumsi fitoesrogen :
Isiflavon : kacang-kacangan Lignan : padi, sereal dan sayur-sayuran. Caumestran : semangi
Konsumsi gula rendah Kalsium 1000-15000 mg/hari dan vitamin D Olah raga teratur. Mengurangi stres.
kelompok I
27
Komplikasi
Osteoporosis Hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur membantu
mengontrol regenerasi (pertumbuhan dan perbaikan) tulang. Pada masa menopause, hormon estrogen berkurang produksinya sehingga menyebabkab tulang menjadi mudah keropos.
Penyakit kardiovaskular ↓ kadar estrogen ↑ kadar kolesterol LDL (kolesterol jahat)
dan ↓ kadar kolesterol HDL (kolesterol baik) Atropi Genital
Pasien mengeluh dyspareunia, vaginismus, dysuria, urgency dan inkontinensia urin yg mungkin berhubungan dengan hypoestrogenism sekunder.
Sulit tidur, night sweat dan gangguan psikis (cemas dll) karena hot flashes
kelompok I
28
KDU
Kompetensi dokter umum 4
kelompok I
29
This is the end of presentation