LAPORAN TUTORIAL BLOK 3.5

GANGGUAN NEUROMUSKULOSKELETAL

MODUL 6

SKENARIO 6 : NENEK YANG DULUNYA PERKASA

Oleh :

Kelompok 2A

Tutor : dr. Ida Rahman BurhanAnggota 2A : Harie Satria E.S 1110312030

Maulana M. Luthfi 1110312037 Atika Indah Sari 1110312103 Reski Anugrah Z. 1110312133 Rika Florensia 1110312158 Lusi Khairunnisa 1110313015 Gheni Alphali 1110313022 Cindy Amelia 1110313050 Rizky Abdillah 1110313085 Mahalecthmy 1110314011

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS

PADANG2014

MODUL 6

SKENARIO 6 :NENEK YANG DULUNYA PERKASA

Aminah mempunyai seorang ibu yang berumur 82 tahun, penderita DM type 2 terkontrol, yang masih bisa melakukan perjalanan jauh.Ini mungkin karena dulunya rajin berolahraga dan sekarang pun rutin melakukan senam osteoporosis sehingga masih kuat. Namun dalam beberapa minggu ini nenek mengeluhkan sakit di lutut kanan.Nyeri sangat meningkat ketika bangun pagi, sendi lutut kaku tidak bisa digerakkan, yang beberapa menit kemudian baru bisa dibawa berjalan namun masih sakit untuk diinjakkan.Sejak menderita sakit tersebut ibunya tidak begitu ceria seperti biasanya.

Aminah juga sedang dirudung kesedihan karena anaknya yang bungsu, perempuan yang berumur lima tahun juga sering sakit lutut, sering jatuh dan juga bengkak pada kedua lututnya. Dokter pada waktu itu mendiagnosa Hanifah menderita rachitis, yang pada saat ini anaknya masih dalam pengobatan.

Untuk mengurangi rasa cemasnya Aminah langsung membawa ibunya ke Puskesmas.Dari anamnesis didapatkan riwayat jatuh dan mengalami fraktur ketika ibunya masih berumur 35 tahun. Ditemukan swelling pada lutut kanan karena effusi di sendi lutut, ROM terbatas. Dokter merujuknya ke RS untuk pemeriksaan selanjutnya.

Di RS ditemukan lutut kanan mengalami deformitas yang pada pemeriksaan x-ray terlihat adanya osteofit dan genu varus. Pada aspirasi cairan sendi ditemukan cairan serosa.Kadar asam urat darah normal. Dokter mengatakan terdapat kerusakan di sendi lutut ibunya yang akan di terapi awal dengan debridement arthroscopy. Apabila tidak ada perbaikan dalam waktu tiga bulan akan dilakukan Total Knee Replacement (TKR).

Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada ibu dan anak Aminah?

1. TERMINOLOGIa. Osteoporosis : pengurangan densitas mineral tulangb. Senam osteoporosis : senam untuk latihan fisik untuk meningkatkan kepadatan

tulang , biasanya pada penderita osteoporosis atau beresiko osteoporosis. Biasanya gerakannya aerobik, dengan melakukan gerakan-gerakan penekanan terhadap tulang tertentu.

c. Rachitis : gangguan mineralisasi (biasanya kekurangan vit. D) pada tulang yang masih tumbuh, sehingga tulang mudah deformitas dan lemah.

d. Swelling : pembengkakane. Osteofit : (disebut tajih tulang) ; proyeksi tulang yang membentuk sendi

yang berada di sepanjang margin.f. Debridement arthroscopy : tindakan membuang cabikan meniskus yang rusak dan

memperbaiki permukaan sendi yang kasar akibat gesekan.g. Genu varus : deformitas pada lutut yang menjauhi sumbu tubuh.h. Total knee replacement : tindakan operasi pada lutut untuk mengganti bantalan tulang

rawan pada lutut dengan bantalan buatan.

2. IDENTIFIKASI MASALAH1) Bagaimana maksud dari DM tipe 2 terkontrol?2) Apa hubungan jenis kelamin, usia, DM tipe 2 terkontrol dengan kelainan yang

dialami nenek?3) Mengapa nenek mengeluh sakit di lutut kanan, nyeri meningkat ketika bangun

pagi, sendi lutut kaku, kemudian bisa berjalan namun sakit?4) Apa hubungan rajin berolahraga dengan keadaan nenek yang kuat?5) Apa penyebab rachitis?6) Pengobatan apa untuk rachitis pada Hanifa?7) Apa hubungan riwayat jatuh dan fraktur saat usia 35 th dengan keadaan nenek

sekarang?8) Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik terhadap nenek?9) Apa interpretasi dari pemeriksaan selama di RS terhadap nenek?10) Mengapa dilakukan pemeriksaan kadar asam urat darah pada nenek?11) Apa indikasi debridement arthroscopy dan TKR?12) Apa pencegahan yang dapat dilakukan terkait penyakit nenek dan penyakit

Hanifah?13) Selain dari debridement arthroscopy dan TKR, apa tatalaksana lain pada kasus

nenek?

3. ANALISIS MASALAH1) DM tipe 2 terkontrol DM jenis tipe 2 yaitu DM dengan keadaan defisiensi atau

resistensi insulin secara parsial yang gula darahnya tetap terkontrol (pada nilai normal) dimana pengontrolan gula darah tersebut dapat dinilai dengan pemeriksaan HbA1C pada darah dengan nilai nya yang terkontrol itu adalah < 7% ; sehingga dengan gula darah yang terkontrol, komplikasi DM dapat dihindari.

2) Jenis kelamin pada OA: laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama saat wanita sudah memasuki menopause, bila wanita masih menstruasi masih ada estrogen menjaga kepadatan tulangUsia pada OA usia tua pada wanita menopause penurunan estrogen kepadatan tulang menurun; sehinga makin tinggi usia, makin tinggi risiko OA. Pada usia >50th, terjadi penurunan kondroitin sulfat yang penting untuk pembentukan tulang rawan, akibat dari kondroitin berkurang terjadi fibrosis tulang rawan OADM tipe 2 bisa obesitas lutut bekerja lebih berat untuk menopang berat badan tubuh, sehingga terasa nyeri. DM tipe 2 merupakan kelainan metabolik sistemik yang merupakan faktor risiko OA.

3) Sakit pada lutut kanan karena terjadi inflamasi pada sendi. Pada OA terjadi pengkapuran pada tulang rawan sendi yang menyebabkan bantalan tulang menurun, sehingga saat tulang bergesek, terasa nyeri.Nyeri meningkat saat pagi bangun tidur setelah imobilisasi lamaKaku perubahan keseimbanganSakit diinjakkan kekurangan mineral pada tulang.

Keluhan sakit di lutut, kaku bisa juga diagnosis bandingnya : kista backer, dislokasi, cedera, infeksi ataupun robeknya ligamen di lutut.Nyeri dan kaku keluhan arthritis, bisa RA atau OA. Bila keluhan simetris RA, bila keluhan asimetris OA

4) Senam untuk meningkatkan kepadatan tulang, karena tulang merupakan jaringan hidup yang bereaksi dengan pemberian tekanan berupa olahraga.Senam bisa juga untuk meningkatkan kekuatan otot, bisa bergerak lebih kuat.

5) Penyebab rachitis: defisiensi vitamin D, defisiensi kalsium, atau efek PTH.Ca dan fosfor dieksresikan lebih banyak pada ginjal insufisiensi ginjal sering pada anak.

6) Pengobatan rachitis: paparan sinar UV, diet tinggi kalsium, pemberian vitamin D.Vitamin D dapat diberikan sesuai grade penyakit.Vitamin D3 aktif diberikan selama 4 – 6 minggu pada grade 1, 4 – 6 minggu dengan dosis lebih tinggi pada grade 2, dan selama 6 – 8 minggu pada grade 3.

7) Riwayat fraktur tulang jadi tidak sama panjang pergesekan pada tulang peradangan pada sendi OA

8) Swelling inflamasi penebalan kapsul sendiEffusi inflamasiROM terbatas sendi kaku

9) Pemeriksaan X ray: - osteofit (pertumbuhan tulang yang menonjol dari matriks tulang) tanda

OA- genu varus deformitas tulang, kaki seperti O

Pemeriksaan lab: - cairan serosa tidak infeksi- asam urat darah normal bukan gout arthritis

10) perlu pemeriksaan asam urat untuk menyingkirkan diagnosis banding berupa gout arthritis

11) Indikasi debridement arthroscopy: hampir semua robekan meniskus pada penderita < 30 tahun,dan dengan robekan 1/3 bagian perifer atau dalam 3-4 mm dari jembatan meniscocapsuler. Robekan yang dapat diperbaiki robekan yang tidak stabil, longitudinal, atau >1cm panjangnya dan tanpa terjadi degenerasi.Cedera tulang rawan sendi juga merupakan indikasi yang paling umum.TKR perlu dilakukan untuk kerusakan sendi menahundimana keluhan tersebut sudah tdk membaik dengan obat-obatan atau injeksi.

12) Pencegahan:OA:- edukasi agar hati hati bila ada riwayat keluarga

- Pola asuh dan pola makan- Olahraga

Rachitis: - paparan UV ditingkatkano ASIo Nutrisi

13) Tatalaksana lain LO

4. SISTEMATIKA MASALAH

5. LEARNING OBJECTIVES1) Osteoporosis2) Osteoartritis3) Rachitis4) Gout arthritis

6. MENGUMPULKAN INFORMASI

7. BERBAGI INFORMASI

1) OSTEOPOROSIS

Osteoporosis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan berkurangnya massa tulang dan adanya perubahan mikro-arsitektur jaringan tulang yang berakibat menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya kerapuhan tulang, sehingga tulang mudah patah. Definisi lain,

Aminah punya

Nenek, 82th, DM tipe 2 terkontrol

DD: kista tulang, dislokasi, cedera

Penunjang: X-ray: osteofit & genu varusAspirasi: cairan serosa - infeksiKadar as. Urat normal - gout

FR: lansia, obes, menopause, riwayat fraktur

Ggn mineralisasi tulang

Nyeri lutut, nyeri pagi, lutut kaku, lutut sakit saat diinjakkan

Rachitis

Anak: Hanifah 5th

Kuratif & rehabilitatif

Fisis: swelling, effusi, ROM(tanda inflamasi) terbatas

tatalaksana

RA

Keluhan artritis

asimetris

pemeriksaan

simetris

OA

Preventif & promotif

osteoporosis adalah kondisi dimana tulang menjadi tipis, rapuh, keropos, dan mudah patah akibat berkurangnya massa tulang yang terjadi dalam waktu yang lama.. Secara statistik, osteoporosis didefinisikan sebagai keadaan dimana Densitas Mineral Tulang (DMT) berada di bawah nilai rujukan menurut umur atau standar deviasi berada di bawah nilai ratarata rujukan pada usia dewasa muda (Depkes, 2002). Sebelum terjadi osteoporosis, seseorang terlebih dahulu mengalami proses osteopenia, yaitu suatu kondisi hilangnya sejumlah massa tulang akibat berbagai keadaan. Penyakit inidijuluki sebagai Silent Epidemic Disease, karena menyerang secara diam-diam, tanpa adanya tanda-tanda khusus, sampai si Pasien mengalami patah tulang.Osteoporosis dibagi menjadi dua golongan besar menurut penyebabnya,yaitu: Osteoporosis Primer adalah osteoporosis yang bukan disebabkan oleh suatupenyakit (proses alamiah), dan Osteoporosis sekunder bila disebabkan olehberbagai kondisi klinis/penyakit, seperti infeksi tulang, tumor tulang, pemakaian obat-obatan tertentu dan immobilitas yang lama.1. Osteoporosis PrimerOsteoporosis primer berhubungan dengan berkurangnya massa tulang dan atau terhentinya produksi hormon (khusus perempuan) disamping bertambahnya usia. Osteoporosis primer terdiri dari :a) Osteoporosis Primer Tipe ISering disebut dengan istilah osteoporosis pasca menopause, yang terjadipada wanita pasca menopause. Biasanya wanita berusia 50-65 tahun, frakturbiasanya pada vertebra (ruas tulang belakang), iga atau tulang radius.b) Osteoporosis Primer Tipe IISering disebut dengan istilah osteoporosis senil, yang terjadi pada usia lanjut.Pasien biasanya berusia ≥70 tahun, pria dan wanita mempunyai kemungkinan yang sama terserang, fraktur biasanya pada tulang paha. Selain fraktur maka gejala yang perlu diwaspadai adalah kifosis dorsalis bertambah, makin pendek dan nyeri tulang berkepanjangan.2 Osteoporosis SekunderOsteoporosis sekunder, adalah osteoporosis yang disebabkan oleh berbagai penyakit tulang (chronic rheumatoid, artritis, tbc spondilitis, osteomalacia, dll),pengobatan steroid untuk jangka waktu yang lama, astronot tanpa gaya berat,paralise otot, tidak bergerak untuk periode lama, hipertiroid, dan lain-lain.

Pada tahun 2003 WHO mencatat lebih dari 75 juta orang di Eropa, Amerika dan Jepang menderita osteoporosis dan penyakit tersebut mengakibatkan 2,3 juta kasus patah tulang per tahun di Eropa dan Amerika. Sedang di Cina tercatat angka kesakitan sebesar 7% dari jumlah populasi.

FAKTOR RISIKO OSTEOPOROSIS DAN FRAKTUR PADA PASIEN OSTEOPOROSIS

Faktor risiko osteoporosis pada dasarnya terdiri dari faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat modifikasi.A. Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi1) Usia

Usia adalah salah satu dari faktor risiko osteoporosis yang tidak dapat direkayasa. Pada lansia daya serap kalsium akan menurun seiring dengan bertambahnya usia.2) Gender.Diperkirakan selama hidup, wanita akan kehilangan massa tulang 30%- 50%, sedangkan pria hanya 20%-30%, namun tidak berarti semua wanita yang telah mengalami menopause akan mengalami osteoporosis.3) GenetikDiperkirakan 80% kepadatan tulang diwariskan secara genetik sehingga dapat diartikan bahwa osteoporosis dapat diturunkan4) Gangguan hormonala. Wanita yang memasuki masa menopause mengalami pengurangan hormon esterogen, sehingga pada umumnya wanita diatas usia 40 tahun lebih banyak terkena osteoporosis dibanding dengan pria.b. Pria yang mengalami defisit testosteron ( hormon ini dalam darahdiubah menjadi estrogen ).c. Ganguan hormonal lain seperti : tiroid, para retiroid, insulin dan glucocorticoid.Penurunan hormon estrogen secara fisiologik dimulai dari usia 35 tahun danberakhir sampai usia 65 tahun disebut masa klimakterium.Masa klimakterium terbagi atas (Bagan 1):1) Masa klimakterium awal usia 35-45 tahun, dengan keluhan-keluhan gangguanhaid yang menonjol (kadar estrogen mulai rendah).2) Masa perimenopause usia 46-55 tahun keluhan klinis defisiensi estrogen pada vasomotor (gejolak panas,vertigo,keringat banyak), konstitusional (berdebardebar, migrain, nyeri otot/pinggang, dan mudah tersinggung) psikiastenik dan neurotik (merasa tertekan, lelah psikis, lelah somatik, susah tidur, merasa ketakutan, konflik keluarga, gangguan di tempat kerja), disparemi, fluor albus, lipido menurun, osteoporosis, kenaikan kolesterol, adepositas (kegemukan karena gangguan metabolisme karbohidrat).3) Masa perimenopause dengan kadar estrogen rendah sampai sangat rendahyang terjadi dari :a) Masa premenopause usia 46-50 tahunb) Masa menopause usia 50 (49-51 tahun)c) Masa post menopause 51-55 tahun4) Masa klimakterium akhir usia 56-65 tahun, dengan kadar estrogen sangatrendah sampai tidak ada, dengan keluhan dan ancaman kejadian Alzheimer,aterosklerosis, masalah jantung, fraktur osteoporosis, ancaman Ca colon.5) RasSeperti yang digambarkan oleh grafik perbandingan ras yang ada di Amerika, orang berkulit putih cenderung lebih berisiko osteoporosis dibanding denganorang berkulit hitam.B. Faktor Risiko Yang Dapat Dimodifikasi1 ImobilitasImobilitas dalam waktu yang lama memiliki risiko yang lebih tinggi untuk

terkena osteoporosis dibandingkan menopause. Imobilitas akan berakibat pada pengecilan tulang dan pengeluaran kalsium dari tubuh (hiperkalsiuria). Imobilitas umumnya dialami orang yang berada dalam masa penyembuhan yang perlu mengistirahatkan tubuhnya untuk waktu lama.2 Postur tubuh kurusPostur tubuh yang kurus cenderung mengalami osteoporosis dibandingkan dengan postur ideal (dengan berat badan ideal), karena dengan postur tubuh yang kurus sangat mempengaruhi tingkat pencapaian massa tulang.3 Kebiasaan (mengkonsumsi alkohol, kopi, minuman yang mengandung kafein, dan rokok yang berlebih). Dengan berhenti merokok secara total, membuat esterogen dalam tubuh seseorang tetap beraktifitas dan juga dapat mengeliminasi risiko kehilangan sel pembentuk tulang selama hidup yang mencakup 20%-30% pada pria dan 40%-50% pada wanita. Minuman yang mengandungalkohol, kafein dan soda berpotensi mengurangi penyerapan kalsium ke dalam tubuh, sehingga jenis minuman tersebut dikategorikan sebagai faktor risiko osteoporosis.4 Asupan gizi rendah.Pola makan yang tidak seimbang yang kurang memperhatikan kandungan gizi, seperti kalsium, fosfor, seng, vitamin B6, C, D, K, serta phytoestrogen (estrogen yang berasal dari tumbuh-tumbuhan, seperti toge), merupakan faktor risiko osteoporosis.5 Kurang terkena sinar matahariOrang jarang terkena sinar matahari, terutama sinar pada pagi dan sore hari, karena pada saat tersebut sinar dibutuhkan untuk memicu kulit membentuk vitamin D3, dimana vitamin D (D3 + D2/berasal dari makanan) di ubah oleh hepar dan ginjal menjadi kalsitriol6 Kurang aktifitas fisik.Kurangnya olahraga dan latihan secara teratur, menimbulkan efek negatif yang menghambat proses pemadatan massa tulang dan kekuatan tulang. Namun olahraga yang sangat berlebih (maraton, atlit) pada usia muda, terutama anak perempuan yang telah haid, akan menyebabkan haidnya terhenti, karena kekurangan estrogen, sehingga penyerapan kalsium berkurang dengan segala akibatnya.7 Penggunaan obat untuk waktu lama.Pasien osteoporosis sering dikaitkan dengan istirahat total yang terlalulama akibat sakit, kelainan tulang, kekurangan bahan pembentuk dan yang terutama adalah pemakaian obat yang mengganggu metabolisme tulang. Jenis obat tersebut antara lain : kortikosteroid, sitostatika (metotreksat), anti kejang, anti koagulan (heparin, warfarin).8 LingkunganLingkungan yang berisiko osteoporosis, adalah lingkungan yang memungkinkan orang tidak terkena sinar matahari dalam jangka waktu yang lama seperti : daerah padat hunian, rumah susun, apartemen, dan lain-lain.C. Fraktur (patah tulang) Pada Pasien OsteoporosisTingkat lanjut dari osteoporosis dapat berupa fraktur osteoporotik, yang paling sering adalah: fraktur panggul, fraktur vertebra dan fraktur pergelangan tangan. Sedangkan fraktur osteoporosis yang paling serius ialah fraktur panggul. Fraktur pada pasien osteoporosis pada usia lanjut tidak hanya berpengaruh pada kualitas hidup, namun juga mengancam jiwa (life threatening)

1. Fraktur Osteoporosis Panggula. Prognosis semakin jelek jika operasi ditunda hingga lebih dari 3 harib. Prognosis pasien fraktur panggul pasca terapi terkini:1) Sepertiga akan tetap di tempat tidur/kursi roda2) Sepertiga secara fungsional terbatas dan memerlukan bantuan3) Hanya sepertiganya kembali fungsional secara penuh2. Fraktur Osteoporosis VertebraKebanyakan asimtomatik atau menimbulkan gejala yang minimal untuk itu perlu dilakukan anamnesis (investigasi). Antara umur 60-90 tahun, insidennya pada wanita meningkat 20 kali lipat, dan pada laki-laki meningkat 10 kali lipat.Lokalisasi biasanya mid thoracic atau thoracolumbar junction (daerah paling lemah). Kualitas hidup Pasien lebih rendah daripada Pasien dengan fraktur pinggul. Sebanyak 4% memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari. Bebanekonomis pada umumnya karena perawatan jalan, asuhan keperawatan sementara, dan kehilangan waktu kerja.3. Fraktur Osteoporosis Pergelangan Tangana. Pasien dengan fraktur pergelangan tangan, memiliki risiko fraktur panggul dua kali lebih besar dikemudian harib. Sebanyak 90% pasien fraktur osteoporosis pergelangan tangan dioperasic. Pada wanita, umumnya terjadi dalam 4 tahun pasca menopaused. Puncak kejadian pada umur 60-70 tahune. Angka kesakitan lebih tinggi dibandingkan fraktur panggul

UPAYA PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA OSTEOPOROSIS

Selain tatalaksana pasien osteoporosis, tindakan pencegahan seharusnya diberikan terlebih dahulu jauh sebelum timbul gejala klinis osteoporosis.

A. Upaya Pencegahan OsteoporosisUpaya pencegahan osteoporosis hendaknya memperhatikan kondisi puncak massa tulang, dimana kondisi tersebut optimal pada masa dewasa muda. Dengan tercapainya puncak massa tulang optimal pada masa dewasa muda, osteoporosis yang mungkin timbul pada usia tua akan lebih ringan. Pada umumnya puncak massa tulang akan tercapai pada usia 20 sampai 30 tahun, setelah itu akan menurun penyebab utamanya adalah proses penuaan, absorbsi kalsium menurun dan fungsi para tiroid meningkat. Kejadian oestoponia pada wanita dengan hipoestrogen akan menyebabkan kehilangan jaringan tulang pada wanita 2-3% pertahun pada masa perimenipause dan hal ini berlangsung terus menerus sampai 5-10 tahun pasca menapause, sehingga mencapai ambang patah tulang. Setelah usia 65 tahun memasuki usia geriatri tetap terjadi kehilangan massa tulang dengan kecepatan yang lebih rendah.Faktor penting yang menentukan puncak massa tulang adalah: 1)Status hormonal, 2) Asupan kalsium, 3) Aktivitas fisik, 4) Faktor genetik dan konstitusional (ras, jenis kelamin, dan lain-lain). Karena faktor genetik dan konstitusional tidak mungkin dimanipulasi, maka faktor lainnya, seperti nutrisi dengan asupan kalsium yang

cukup, aktivitas fisik, vitamin D dan sinar matahari merupakan hal penting untuk dimanfaatkan dalampengobatan osteoporosis, disamping memperbaiki gaya hidup seperti tidakmerokok dan tidak mengonsumsi alkohol. Massa tulang optimal pada masa dewasa harus diusahakan agar tercapai dengan menjamin asupan nutrisi yang mengandung cukup kalsium selama masa kanak-kanak sampai pada saat terhentinya pertumbuhan tulang. Latihan fisik yang teratur juga penting untuk meningkatkan massa tulang selama masa pembentukan tulang. Setelah puncak massa tulang tercapai, pada masa dewasa, maka asupan kalsium yang adekuat, latihan fisik yang teratur harus tetap dipertahankan selama hidup.Gizikalsium untuk setiap orang per hari dan tabel kandungan kalsium per 100 gr bahan makanan, akan tetapi kita juga harus tetap memperhatikan faktorfaktoryang dapat menghambat penyerapan kalsium dalam usus, seperti;makanan yang memiliki serat berlebih, makanan yang memiliki protein tinggi (daging kambing, daging ayam, dan lain-lain), konsumsi fosfor yang berlebih (melebihi 1500 mg, seperti; soft drink, ikan tuna, daging), garam, kebiasaan merokok, kopi dan alkohol.Sumber lain ( J. Frisco, Donald. November 1999) menyebutkan Asupan kalsiumyang dianjurkan untuk untuk usia >50 tahun (wanita postmenopause), 1500 mgkalsium/hari, dengan 400-800 i.u. vitamin D. Untuk Usia 25-50 tahun (wanitapremenopause), 1000 mg kalsium /hari, dengan 400 i.u. vitamin D.Aktifitas FisikSenam pencegahan osteoporosis ditujukan untuk meningkatkan densitas tulang (kepadatan massa tulang), dan senam osteoporosis ditujukan kepada Pasien osteoporosis untuk mencegah terjadinya patah tulang & meningkatkan densitas tulang (kepadatan massa tulang). Berikut ini adalah jenis – jenis latihanfisik yang boleh dilakukan serta tidak boleh dilakukan oleh Pasien osteoporosis :Empat Jenis Latihan Fisik Yang Boleh Dilakukan(a) Lakukan latihan fisik jalan kaki secara teratur, dengan kecepatan minimal 3 mph (4,5 km) per jam selama 50 menit, 5 kali seminggu. (b) Lakukan latihan untuk kekuatan otot, menggunakan beban bebas (dumbel kecil) atau dengan mesin latih beban. Latihan ini ditekankan untuk melatih darerah panggul, paha, punggung, lengan, pergelangan tangan dan bahu. (c) Lakukan latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kelincahan (d) Lakukan latihan ekstensi punggung, latihan ini dilakukan dengan cara duduk di kursi serta melengkungkan punggung ke belakang.Empat Jenis Latihan Fisik Yang Tidak Boleh Dilakukan(a) Jangan lakukan latihan fisik yang memberikan benturan dan pembebananpada tulang punggung, seperti : melompat, senam aerobik benturan keras, jogging atau lari.(b) Jangan membungkukan badan kedepan dari pinggang dengan punggung melengkung (spinal flexion), karena bahaya kerusakan pada ruas tulang belakang, seperti: sit-up, crunch, mendayung, meraih jari – jari kaki.(c) Jangan melakukan latihan fisik atau aktifitas yang mudah menyebabkan jatuh, seperti : senam dingklik atau trampolin, atau jangan melakukan latihan pada lantai yang licin.(d) Jangan melakukan latihan menggerakan tungkai kearah samping atau menyilang badan dengan memakai beban (anduksi dan aduksi)

Paparan sinar matahariSinar matahari di pagi hari dan sore hari (menjelang magrib), berfungsi dalam memicu kulit membentuk vitamin D3. Dalam menetralisasi tulang, dimanasel osteoblas (sel pembentuk tulang) membutuhkan kalsium sebagai bahan dasar,dan hormon kalsitriol. Kalsitriol ini berasal dari vitamin D3 kulit dan vitamin D2 yang berasal dari makanan (mentega, keju, telur, ikan). Kalsitriol inilah yang merangsang osteoblas dalam menetralisasi tulang. Berdasarkan hasil penelitian Menzies Research Institute, Horbat-Australia,pada anak-anak tidak akan tumbuh optimal atau bahkan terhenti pertumbuhanyajika kurang memperoleh vitamin D. Agar diperoleh vitamin D yang cukup,sekurang kurangnya seorang anak terpapar matahari selama 8 jam dalamseminggu (Kutub Selatan). Namun untuk anak ataupun orang dewasa di Indonesia, cukup tertapar oleh sinar matahari pagi dan sore selama 5 sampai 15 menit sebanyak 3 kali dalam seminggu.

Tatalaksana Osteoporosis1. Diagnosis.a. AnamnesisBeberapa tanda dan gejala yang perlu diwaspadai kemungkinan osteoporosis ialah:1) Adanya faktor risiko (faktor predisposisi)2) Terjadi patah tulang secara tiba-tiba karena trauma yang ringan atau tanpa trauma3) Timbul rasa nyeri yang hebat sehingga Pasien tidak dapat melakukanpergerakan4) Tubuh makin pendek dan bongkok (kifosis dorsal bertambah) Untuk melengkapi anamnesis kita dapat menggunakan formulir tes semenit resiko osteoporosis yang dikeluarkan oleh IOF (International Osteoporosis Foundation) b. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik dilakukan dengan mengamati penurunan tinggi badan dan postur tubuh.c. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan laboratoriuma) Kadar serum (puasa) kalsium (Ca), fosfat (PO4) dan fosfatase alkali b) Bila ada indikasi, dianjurkan juga untuk melakukan pemeriksaan fungsi(rutin) tiroid, hati dan ginjal.c) Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam berguna untuk menentukan pasien malabsorpsi kalsium (total ekskresi 24 jam kurang dari 100 mg) dan untuk pasien yang jumlah ekskresi kalsium sangat tinggi (lebih dari 250 mg/24 jam) yang bila diberi suplemen kalsium atau vitamin D atau metabolismenya mungkin berbahaya.d) Bila dari hasil klinis, darah dan urin diduga adanya hiperparatiroidisme, maka perlu diperiksa kadar hormon paratiroid (PTH). Bila ada dugaan ke arah malabsorpsi maka perlu diperiksa kadar 25 OH D 2) Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiologis umumnya terlihat jelas apabila telah terjadi osteoporosis lanjut, atau jika hasil BMD yang diperoleh dari pemeriksaandengan menggunakan alat densitometer menunjukkan positif tinggi.3) Pemeriksaan densitometer (Ultrasound)

Pemeriksaan dengan densitometer untuk mengukur kepadatan tulang (BMD), berdasarkan Standar Deviasi (SD) yang terbaca oleh alat tersebut. Densitometer merupakan alat test terbaik untuk mendiagnosis seseorang menderita osteopeni atau osteoporosis, namun tes ini tidak dapat menentukan cepatnya proses kehilangan massa tulang. Dengan demikian, jika densitometer ultrasound menunjukkan nilai rendah (Tscore dibawah -2,5), sebaiknya disarankan menggunakan densitometer X - ray (rontgen).Penilaian Osteoporosis dengan alat densitometer :- Kondisi normal : Kepadatan tulang (BMD) antara +1 sampai -1- Osteopenia : Kepadatan tulang (BMD) antara - 1 sampai -2,5- Osteoporosis : Kepadatan tulang (BMD) < -2,5.2. Pengobatan.Pasien yang memerlukan pengobatan umumnya telah mengalami kehilangan massa tulang yang cukup berat, sehingga pada umumnya telah mengalami satu atau beberapa kali fraktur tulang. Dengan demikian tujuan utama pengobatan osteoporosis simptomatis adalah mengurangi rasa nyeri dan berusaha untuk menghambat proses resorpsi tulang dan meningkatkan proses formasi tulang untuk meningkatkan kekuatan tulang serta meningkatkan sampai di atas ambang fraktur.

2) OSTEOARTHRITIS

DEFINISI

Osteoarthritis adalah penyakit yang merupakan bagian dari arthritis, penyakit ini meyerang sendi terutama pada tangan, lutut dan pinggul. Orang yang terserang osteoarthritis biasanya susah menggerakkan sendi-sendinya dan pergerakannya menjadi terbatas karena turunnya fungsi tulang rawan untuk menopang badan. Hal ini dapat mengganggu produktifias seseorang. Osteoarthritis tidak hanya menyerang orang tua, tapi juga bisa menyerang orang yang muda dan berdasarkan penelitian, kebanyakan orang yang terkena osteoarthritis adalah wanita.

ETIOLOGI

Tidak ada bakteri atau virus yang menyebabkan osteoarthritis. Adapun penyebab dari osteoarthritis adalah:

1. adanya peradangan kronis pada persendianditandai dengan pembengkakan pada jari-jari tangan, siku, dan lutut. Biasanya daereah yang mengalami pembengkakan, berwarna kemerah-merahan

2. pernah mengalami trauma dan radang pada sendi3. karena faktor usia

kebanyakan orang yang terkena osteoarthritis adalah orang dengan usia diatas 50 tahun.

4. keturunanada beberapa orang yang mengalami osteoarthritis karena faktor keturunan

5. berat badan yang berlebihanberat badan yang berlebihan, dapat memberatkan sendi dalam menopang tubuh.

6. stres pada sendibiasanya stres pada sendi ini terjadi pada olahragawan.

7. neurophaty periferTANDA-TANDA

Untuk mengetahui apakah kita terserang penyakit ini, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai berikut:

1. biasanya, osteoarthritis terjadi secara perlahan, dimulai dari rasa sakit pada sendi setelah melakukan aktivitas, seperti olahraga, kemudian lama-kelamaan akan terasa lebih sakit dan kaku

2. pada tangan: jari-jari membesar, terasa sakit, kaku bahkan mati rasa3. pada lutut: lutut terasa sakit dan kaku. Susah digunakan untuk berjalan dan dapat

menyebabkan cacat4. pada pinggul: terasa sakit dan kaku pada kunci paha dan dapat membatasi pergerakan5. pada punggung/tulang belakang: terasa sakit dan kaku pada leher

DIAGNOSIS

Untuk mengetahiu apakah seseorang terkana penyakit osteoarthritis, ada beberapa cara yang biasanya digunakan oleh dokter untuk menegakkan diagnosis, diantaranya2:

1. Riwayat penyakitDokter menanyakan pada pasien tentang gejala yang dialami, kapan mulai terjadi, dan bagaimana hal itu terjadi untuk menegakkan diagnosis. Dan dokter juga menanyakan, apakah ada masalah dengan obat tertentu untuk alternatif pemberian obat jika ternyata pasien tidak cocok dengan jenis obat tertentu.

2. Pemeriksaan fisikPada penderita osteoarthritis, pemeriksaan fisik ini biasanya dilakukan dengan memeriksa kemampuan berjalan.

3. X rayXray untuk mengetahui sejauh mana sendi mengalami kerusakan. X ray dapat memperlihatkan rusaknya tulang.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)Magnetic resonance imaging dapat memberikan gambar-gambar seperti jaringan dalam tubuh dengan resolusi yang tinggi. MRI jika diduga ada penyakit dalam jaringan tubuh.

5. Tes lainDokter akan melakukan tes darah untuk mengetahui penyebab lain dari gejala yang timbul.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Ada beberapa cara dalam penanganan osteoarthritis non farmakologi, diantaranya2,3:

1. OlahragaOlahraga dapat mengurangi rasa sakit dan dapat membantu mengontrol barat badan.

Olahraga untuk osteoarthritis misalnya berenang dan jogging.

2. Menjaga sendiMenggunakan sendi dengan hati-hati dapat menghindari kelebihan stres pada sendi.

3. Panas/dinginPanas didapat, misalnya dengan mandi air panas. Panas dapat mengurangi rasa sakit pada sendi dan melancarkan peredaran darah.

Dingin dapat mngurangi pembengkakan pada sendi dan mengurangi rasa sakit. Dapat didapat dengan mengompres daerah yang sakit dengan air dingin.

4. Viscosupplementationmerupakan perawatan dari Canada untuk orang yang terkena osteoarthritis pada lutut, berbentuk gel.

5. PembedahanApabila sendi sudah benar-benar rusak dan rasa sakit sudah terlalu kuat, akan dilakukan pembedahan. Dengan pembedahan, dapat memperbaiki bagian dari tulang.

6. Akupuntur Dapat mengurangi rasa sakit dan merangsang fungsi sendi.

7. PijatPemijatan sebaiknya dilakukan oleh orang yang ahli di bidangnya.

8. vitamin D,C, E, dan beta karotinuntuk mengurangi laju perkembangan osteoarthritis.

9. Teh hijauMemiliki zat anti peradangan.

TERAPI FARMAKOLOGI

Semua obat memiliki efek samping yang berbeda, oleh karena itu, penting bagi pasien untuk membicarakan dengan dokter untuk mengetahui obat mana yang paling cocok untuk di konsumsi. Berikut adalah beberapa obat pengontrol rasa sakit untuk penderita osteoarthritis

1. AcetaminophenMerupakan obat pertama yang di rekomendasikan oleh dokter karena relatif aman dan efektif untuk mengurangi rasa sakit.

2. NSAIDs (nonsteroidal anti inflammatory drugs)

Dapat mengatasi rasa sakit dan peradangan pada sendi. Mempunyai efek samping, yaitu menyebabkan sakit perut dan gangguan fungsi ginjal.

3. Topical painDalam bentuk cream atau spray yang bisa digunakan langsung pada kulit yang terasa sakit.

4. Tramadol (Ultram)Tidak mempuyai efek samping seperti yang ada pada acetaminophen dan NSAIDs.

5. Milk narcotic painkillersMengandung analgesic seperti codein atau hydrocodone yang efektif mengurangi rasa sakit pada penderita osteoarthritis.

6. CorticosteroidsEfektif mengurangi rasa sakit.

7. Hyaluronic acidMerupakan glycosaminoglycan yang tersusun oleh disaccharides of glucuronic acid dan N-acetygluosamine. Disebut juga viscosupplementation.

Digunakan dalam perawatan pasien osteoarthritis. Dari hasil penelitian yang dilakukan, 80% pengobatan dengan menggunakan hyaluronic acid mempunyai efek yang lebih kecil dibandingkan pengobatan dengan menggunakan placebo. Makin besar molekul hyaluronic acid yang diberikan, makin besar efek positif yang di rasakan karena hyaluronic acid efektif mengurangi rasa sakit.

8. Glucosamine dan chondroitin sulfateMengurangi pengobatan untuk pasien osteoarthritis pada lutut.

PENCEGAHAN

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, agar kita terhindar dari osteoarthritis1:

1. menghindari olahraga yang bisa meyebabkan sendi terluka2. mengontrol berat badan agar berat yang ditopang oleh sendi menjadi ringan

minum obat untuk mencegah osteoarthritis

3) RACHITIS

Rakitis atau riketsia adalah penyakit tulang dengan manifestasi gangguan pertumbuhan pada anak-anak dan remaja. Hal ini disebabkan oleh kegagalan deposisi kalsium pada osteoid.Kegagalan deposisi kalsium pada osteoid untuk orang dewasa disebut osteomalasia. Kekuranganvitsmin D pada penyakit rakitis terjadi ketika asupan metabolit vitamin D berkurang. Kondisilainnya adalah (kolekalsiferol) dibentuk dikulit dari turunan kolestrol di bawah ransangan sinar ultraviolet. Dampak dari rakitis memberikan berbagai manifestasi gangguan pertumbuhan tulang.

PatofisiologiKolekalsiferol (yaitu vitamin D3 dibentuk di kulit dari 5-dihydrotachyterol.

Hidroksilasi daristeroid terjadi dalam 2 fase. Fase pertama terjadi di dalam hati, di mana hasil hidroksilasimemproduksi kalsidol, yang beredar dalam plasma Sebagai metabolit vitamin D dan dianggapsebagai indicator yang baik terhadap status vitamin D secara keseluruhan.

Fase kedua terjadi hidroksilasi di ginjal., dimana kalsidol mengalami hidroksilasi menjadi metabolit aktif kartitriol.Kalsitriol bekerja dengan mengatur metabolism kalsium dengan meningkatkan asupan ataupun penyerapan kalsium dan fosfor dari reabsorpsi di usus, serta melepaskan kalsium dan fosfat padatulang. Kalsitriol juga dapat lansung memfasilitasi klasifikasi tulang. Tindakan ini meningkatkankonsentrasi kalsium dan fosfor dalam cairan ekstraseluler. Peningkatan kalsium dan fosfor dalamcairan ekstraseluler pada gilirannya akan mengarah pada kalsifikasi osteoid, terutama pada ujungtulang metapysela dan juga seluruh osteoid pada tulang rangka.

Hormone paratiroid memfasilitasi langkah hidroksilasi dalam metabolism vitamin D.Dalam keadaan kekurangan vitamin D, hipokalsemia berkembang, yang meransang kelebihanhormone paratiroid, yang meransang kehilangan fosfor ginjal lebih lanjut mengurangi deposisikalsium dalam tulang. Kelebihan hormone paratiroid juga menghasilkan perubaham di tulangserupa dengan yang terjadi pada hiperparatiroidisme.

Pada awal perjalanan rakatis, konsentrasikalsium dalam serum menurun. Setelah respon paratiroid, konsentrasi kalsium biasanya kembalike kisaran normal., meskipun tingkat fosfor tetap rendah. Alkalin fosfatase yang dihasilkan oleh sel osteoblas terlalau aktif diproduksi, kondisi ini memberikan manifestasi kebocoran pada cairanekstraseluler sehingga konsentrasi alkaline fosfat meningkat.

Malabsorpsi lemak di usus dan penyakit hati atau ginjal dapat menghasilkan gambaran klinis dan biokimia sekunder riketsia. Obat antikonvulsan (misalnya: fenobarbital, fenitoin) dapatmempercepat metabolism kalsidiol, sehingga menyebabkan kekurangan dan rakitis, terutama pada anak-anak yang mengalami terapi anti kejang dalam jangka waktu lama.

EtiologiVitamin D dibutuhkan untuk penyerapan kalsium dari usus. Jadi jika tubuh

kitakekurangan vitamin D, maka kalsium tidak dapat diserap dari usus sehingga menyebabkanhipokalsemia (kurangnya kalsium dalam darah) yang pada akhirnya akan menuju padadeformitas (kelainan bentuk) dari tulang dan gigi serta gejala lain seperti kejang, pertumbuhanyang terganggua, dan lemas. Penyebab lain dari rakitis adalah genetik. Telah diketahui bahwa penyakit rakitis dapat diturunkan dari orangtua. Telah diketahui bahwa sinar mataharimempunyai peranan penting terhadap pembentukan vitamin D pada tubuh kita.

Maka dari ituterdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian rakitis, yaitu :1.Bayi yang menyusui dari ibu yang jarang terkena sinar matahari2.Bayi yang jarang terkena sinar matahari3.Gejala dan tanda lain yang dapat ditemukan adalah hipokalsemia, tengkorak yanglunak, pembengkakan kostokondral (rachitic rosary) dan pergelangan tangan.

Manifestasi Klinik Pada anamnesis, biasanya didapatkan adanya riwayat, meliputi hal-hal sebagai

berikut:1. Riwayat gangguan pertumbuhan badan.2. Riwayat gangguan pertumbuhan gigi, termasuk cacat struktur gigi, pem« rongga

gigi,tidak optimalnya pembentukan email gigi.3. Hipotoni otot secara umum4. Riwayat craniotabes, manifestasi awal pada bayi dengan kekurangan vitamin

walaupunfitur ini mungkin normal pada bayi, terutama bagi mereka yaitu premature.

5. Jika rakitis terjadi pada usia yang lebih tua, diidapatkan adanya riwayat penebalantengkorak. Kondisi ini memberikan manifestasi penonjolan frontal.

6. Riwayat perubahan bentuk dada, sternum dapat ditarik ke dalam7. Riwayat perubahan tungkai bawah8.

 Dalam kasus yang lebih parah pada anak-anak yang lebih tua dari 2 tahun,

lemahnyatulang belakang menyebabkan kyphoscoliosis. Pada pergelangan kaki, palpasi malleolustibialis memberikan kesan epifisis ganda (tanda marfan). Oleh karena tulang panjangmengalami kelemahan pada sudut lengkungan, mereka mungkin mengalami patah satusisi (yaitu:fraktur greenstick)

Gejala Klinis: Terdapat beberapa gejala dan tanda yang pada rakitis, yaitu :

Pada bayi, dapat dijumpai keadaan kejang, kaku, pertumbuhan fisik yang lambat,kelemahan, dan gagal tumbuh.

Pada anak yang sudah mulai berjalan, dapat dijumpai keadaan seperti deformitas daritulang terutama bagian kaki seperti genu varum (bengkoknya lutut kearah luar seperti membentuk busur panah)atau genu vakgum (bertemunya kedua lutut jika kaki diluruskan,lutut bengkok kearah dalam)

. 

PencegahanDasar dari penyakit ini adalah kekurangan kalsium. Maka untuk mencegah

terjadinyakekurangan kalsium, dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengonsumsi makananyang banyak mengandung kalsium, makanan yang banyak mengandung vitamin D, dan lebihsering terpapar sinar matahari (terutama pagi hari sekitar jam7hingga jam 10). Vitamin D penting karena berfungsi untuk membantu penyerapan kalsium dari usus, sedangkan sinar matahari penting untuk pembentukan vitamin D.

Pemeriksaan diagnosticLaboratorium

a) Penurunan kadar kalsium darah, yang perlu dilakukan diagnosis terhadap peningkatanhormone paratiroid

b) Kadar kalsidiol (25-hydroxy vitamin D) rendah dan hormone paratoroid meningkatc) Kadar kalsidiol mungkin didapatkan normal atau meningkatd) Fosfat alkalin meningkat

Pemeriksaan radiografi diindikasikan pada pasien dengan rakitis, meliputi hal-hal sebagai berikut:

a. Bayi anak usia tiga tahun dengan foti anterior dari tungkai, untuk mendeteksi adanyairegularitas kalsifikasi tulang

b. Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya osteoid yang tidak terkalsifikasi pada sekitar  periosteum

PenatalaksanaanPengobatan untuk rakitis dapat diberikan secara bertahap selama beberapa bulan atau

dihari dosis tunggal 15.000 mcg (600.000 U) vitamin D. jika metode berthap dipilih, 125-250 mcg(5000-10.000 U) diberikan harian 2-3 bulan sampai penyembuhan tercapai dan konsentrasi alkalifosfatase mendekati kisaran refernsi.oleh karena metode ini membutuhkan perawatan harian,kesuksesan bergantung pada kepatuhan.Jika dosis vitamin D diberikan dalam satu hari, biasanya dibagi menjadi 4 atau 6 dosisoral. Suntikan intramuscular juga tersedia. Vitamin D baik disimpan dalam tubuh dan secara bertahap dirilis selama beberapa minggu. Terapi tunggal menghindari masalah dengan kepatuhan dan mungkin membantu dalam membedakan rakatis gizi dari rakitis hipofosfatemia keluarga(FHR).ASI mengandung sedikit sedikit vitamin D dan sedikit mengandung fosfor. Oleh karenaitu, bayi dengan berat badan kurang dari 1.500 g perlu diberikan suplemen khusu (misalnyavitamin D, kalsium, fosfat) jika ASI adalah sumber utama makanan mereka.

4) GOUT ARTHRITIS