LAPORAN TUTORIAL SKENARIO CBLOK 16 TAHUN 2013

DISUSUN OLEH : KELOMPOK L7Tutor: dr. Zulkarnain Musa, Sp. PA

Ekki Kurnia Genio (04121001040)Meirisa Rahma P (04121001041)Laksmita Chandra D (04121001047)Mutia Agustria (04121001050)Suci Indah Sari (04121001065)Sandria (04121001068)Kamila Auliya (04121001070)Dina Fitria (04121001081)Anindhita Vania Utami (04121001083)Efti Daiyah (04121001092)Christian Sianipar (04121001103)Ari Julian Saputra (04121001105)RA. Endah Jona Sari (04121001106)Fauzan Ditiaharman (04121001128)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYAPENDIDIKAN DOKTER UMUMTAHUN 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan segala rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan ini berhasil kami selesaikan. Laporan ini kami susun untuk memenuhi tugas Laporan Tutorial.Dalam penyusunan laporan ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi, namun kami menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan laporan ini tidak lain berkat bantuan dari dr. Zulkarnain Musa selaku Tutor kami yang telah meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran dalam memberikan bimbingan, pengarahan, dan dorongan dalam rangka penyelesaian penyusunan laporan ini. Untuk itu kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Zulkarnain Musa Kami sadar laporan yang kami buat ini masih banyak kekurangan-kekurangan, baik pada teknik penyusunan maupun materi, mengingat akan kemampuan yang kami miliki sangatlah terbatas. Untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat kami harapkan untuk memperbaiki laporan ini. Akhir kata, semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca sekalian.

Palembang, Desember 2013

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL1KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3HASIL TUTORIAL SKENARIO C BLOK 16 2014 :A. Skenario B Blok 144B. Klarifikasi Istilah4C. Identifikasi Masalah5D. Analisis Masalah6E. Hipotesis 21F. Sintesis Masalah ................................................................................................................ 21G. Kerangka Konsep46H. Kesimpulan46DAFTAR PUSTAKA47

Skenario C Blok 16 Tahun 2014Zumi, bayi laki-laki usia 9 bulan dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan batuk dan sukar bernafas disertai demam, sejak dua hari yang lalu dan hari ini keluhannya bertambah berat.Pemeriksaan Fisis:Keadaan umum: Tampak sakit berat, kesadaran: kompos mentis,RR: 68x/menit, Nadi : 132 x/menit, reguler, suhu: 38,60CPanjang badan: 72 cm, Berat badan: 8,5 kgKeadaan spesifik:Kepala: nafas cuping hidung (+),Toraks: Paru: Inspeksi: simetris, retraksi intercostal, supraclavicula,Palpasi: stem fremitus kiri=kanan,Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru,Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah halus nyaring, tidak terdengar wheezingPemeriksaan lain dalam batas normalInformasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluargaPemeriksaan Laboratorium:Hb: 11,9 gr/dl, Ht: 34 vol%, Leukosit: 18.000/mm3, LED: 18 mm/jam, Trombosit: 220.000/mm3, Hitung jenis: 0/2/1/75/20/2, CRP: (-)Pemeriksaan Radiologi:Thoraks AP: infiltrat di parahilar kedua paru

I. KLARIFIKASI ISTILAHnafas cuping hidung: kembang kempis lubang hidung selama inspirasi

retraksi intercostal: Bagian leher sebelah kiri.

stem fremitus: Tonjolan atau nodus kecil yang padat dan dapat dikenali melalui sentuhan.

suara nafas vesikuler: Bakteri yang warnanya tidak cepat pudar oleh asam setelah pewarnaan.

ronki basah: Bunyi yang dihasilkan oleh udara dan cairan di dalam alveolus akibat adanya turbulensi udara

wheezing: bunyi kontinu seperti bersiul

atopi: predisposisi genetik untuk membentuk reaksihipersensitifitas cepat terhadap antigen lingkungan umum

CRP (C reactive protein): penanda infeksi bakteri

Infiltrat: Suatu bahan yang menembus sela-sela jaringan.

Parahilar: di dekat cekungan kecil pada organ yang merupakan pintu masuk dan keluar pembuluh darah atau saraf.

II. IDENTIFIKASI MASALAH1. Zumi, bayi laki-laki usia 9 bulan dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan batuk dan sukar bernafas disertai demam, sejak dua hari yang lalu dan hari ini keluhannya bertambah berat. (Keluhan Utama)2. Pemeriksaan Fisis: (Masalah Utama)Keadaan umum: Tampak sakit berat, kesadaran: kompos mentis,RR: 68x/menit, Nadi : 132 x/menit, reguler, suhu: 38,60CPanjang badan: 72 cm, Berat badan: 8,5 kgKeadaan spesifik:Kepala: nafas cuping hidung (+),Toraks: Paru: Inspeksi: simetris, retraksi intercostal, supraclavicula,Palpasi: stem fremitus kiri=kanan,Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru,Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah halus nyaring, tidak terdengar wheezingPemeriksaan lain dalam batas normalInformasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga3. Pemeriksaan Laboratorium:Hb: 11,9 gr/dl, Ht: 34 vol%, Leukosit: 18.000/mm3, LED: 18 mm/jam, Trombosit: 220.000/mm3, Hitung jenis: 0/2/1/75/20/2, CRP: (-)4. Pemeriksaan Radiologi:Thoraks AP: infiltrat di parahilar kedua paru

III. ANALISIS MASALAH1. Zumi, bayi laki-laki usia 9 bulan dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan batuk dan sukar bernafas disertai demam, sejak dua hari yang lalu dan hari ini keluhannya bertambah berat.a. Bagaimana mekanisme terjadinya keluhan pada kasus ini?Batuk Benda asing/ iritan pada saluran nafas bawah Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar , reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus impuls aferen dari nervus vagus ke otak respon inspirasi 2,5 L udara secara cepat epiglottis dan pita suara menutup untuk menjerat udara dalam paru otot abdomen berkontraksi mendorong diafragma serta otot pernafasan juga berkontraksi pita suara dan epiglotis membuka tiba-tiba udara bertekanan tinggi keluar dari paru-paru dengan cepat disertai dengan batuk.Pada pneumonia: Batuk produktifIritasi pada sal nafas bawah iritasi mukosa produksi mukus yang berlebihan mukus akan dikeluarkan dengan tekanan intrathorakal dan intraabdominal yang tinggi Dibatukkan, udara keluar dengan akselerasi yg cepat beserta membawa sekret mukus.Sukar Bernafasinfeksi mikroorganisme : di alveolus aktivasi makrofag pelepasan sitokin-stitokin peningkatan permeabilitas vaskular & aktivasi dan kemotaksis netrofil reaksi inflamasi di alveolus eksudat di aveolus paru- paru lebih sulit utuk mengembang disertai gangguan pertukaran gas di alveolus sukar bernafas/ sesak juga menginvasi saluran nafas (bronkiolus) respon inflamasi di bronkiolus peningkatan sekresi mukus penyempitan saluran nafas udara sulit lewat sukar bernafas/sesak

Demam Infeksi merangsang pengeluaran mediator inflamasi seperti IL-1, IL6, dan TNF asam arakhidonat sintesis prostaglandin homeostasis tubuh meningkatkan suhu tubuh dengan meningkatkan set point di hipothalamus untuk melawan infeksib. Mengapa keluhan yang dialami bertambah berat?Kemungkinan kondisi Zumi telah memasuki tahapan perkembangan pneumonia yang kedua, yaitu hepatisasi merah dimana alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak. Hal ini mungkin diperparah dengan demam namun mekanismenya belum diketahui.c. Apakah hubungan jenis kelamin dan umur terhadap kasus?Tingginya kejadian pneumonia terutama menyerang kelompok usia bayi dan balita. Faktor usia merupakan salah satu faktor risiko kematian pada balita yang sedang menderita pneumonia. Semakin tua usia balita yang sedang menderita pneumonia maka akan semakin kecil risiko meninggal akibat pneumonia dibandingkan balita yang berusia muda.Menurut Pedoman Program Pemberantasan Penyakit ISPA untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita (2002), anak laki-laki memiliki risiko lebih besar untuk terkena ISPA dibandingkan dengan anak perempuan.d. apakah imunisasi yang harus diberikan pada bayi berumur 9 bulan? 2. Pemeriksaan Fisis:Keadaan umum: Tampak sakit berat, kesadaran: kompos mentis,RR: 68x/menit, Nadi : 132 x/menit, reguler, suhu: 38,60CPanjang badan: 72 cm, Berat badan: 8,5 kgKeadaan spesifik:Kepala: nafas cuping hidung (+),Toraks: Paru: Inspeksi: simetris, retraksi intercostal, supraclavicula,Palpasi: stem fremitus kiri=kanan,Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paru,Auskultasi: peningkatan suara nafas vesikuler, ronki basah halus nyaring, tidak terdengar wheezingPemeriksaan lain dalam batas normalInformasi tambahan : Tidak ada riwayat atopi dalam keluargaa. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan fisik yang abnormal pada kasus?Zumi, 9blnNilai NormalInterpretasi

Keadaan Umum : Tampak sakit beratSehatAbnormal

Kesadaran : Compos mentisCompos mentisNormal

RR:68x/menit1 bulan 1 th: 30 60Rata2 waktu tidur: 30Takipneu

Nadi:132x/menit Reguler0 1 tahun: 160Normal

Suhu:38,6 oC36,5-37,2 oCFebris

Panjang badan:72cmBerat badan: 8,5 kgNormal

Keadaan Spesifik :Kepala : Nafas cuping hidung (+)-Kompensasi dari tubuh untuk membantu proses pernafasan

Toraks Paru :Inspeksi: simetris,retraksi intercostal,supraclavicula

Simetris,(-) retraksi intercostalKompensasi dari tubuh untuk membantu proses pernafasan

Palpasi: stemfremitus kiri = kananstemfremitus kiri = kananNormal

Perkusi: redup pada basal kedua lapangan paruSonoradanya cairan yang mengisi rongga paru bagian basal.

Auskultasi:peningkatan suara nafas vesikuler,

wheezing (-)ronki basahhalus nyaringVesikuler

wheezing (-)Ada infeksi yg menimbulkan penyempitan bronkus

NormalUdara melewati cairan yang berada di rongga paru

Tampak sakit beratGejala tampak sakit berat dapat dilihat dari gejala berikut: Tidak bisa menyusui Kejang Mengantuk atau tidak sadar Frekuensi napas < 20 kali/menit atau apnu (pernapasan berhenti selama >15 detik) Frekuensi napas > 60 kali/menit Merintih Tarikan dada bawah ke dalam yang kuat Sianosis sentral. RR meningkat (Takipnea)Invasi mikroorganisme ke saluran napas bawah kolonisasi di mukosa bronkus hingga alveolus hyperemia pelepasan mediator radang inflamasi peningkatan permeabilitas kapiler paru perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium edem antar kapiler dan alveoulus dan dapat berlanjut ke konsolidasi meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida yang akan bertukar dan paru-paru mengembang tidak sempurna pernapasan tidak efektif dan oksigen demand meningkat kompensasi dengan tachypneaDiperparah denganDemam meningkatkan kecepatan metabolisme Oksigen demand meningkat kompensasi dengan tachypnea Suhu FebrisAspirasi sekret berisi mikroorganisme patogen/ inhalasi patogen/ penyebaran hematogen ekstrapulmonal Invasi mikroorganisme ke saluran napas bawah kolonisasi di mukosa bronkus hingga alveolus hyperemia pelepasan mediator radang, terbawa darah hingga hipotalamus pengaturan set point hipotalamus untuk meningkatkan suhu Febris Retraksi intercostalInvasi mikroorganisme ke saluran napas bawah kolonisasi di mukosa bronkus hingga alveolus hyperemia pelepasan mediator radang inflamasi peningkatan permeabilitas kapiler paru perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sampai stadium hepatisasi merah terjadi edem antar kapiler dan alveoulus akibat konsolidasi meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida yang akan bertukar ditambah paru yang mengembang tidak efektif diperlukan peningkatan tekanan negative intrapleura yang lebih besar paru-paru mengembang dan akan menarik sela iga ke dalam retraksi Peningkatan suara nafas vesikuler dan terdengar ronki basah halus nyaringAdanya infeksi bakteri mengakibatkan keluarnya mediator-mediator radang. Konsolidasi terjadi akibat akumulasi cairan intra-alveoler dan peradangan. Ronki basah menjadi terdengar kalau ada sedikit cairan. Konsolidasi juga menyebabkan suara vesikuler meningkat. Suara vesikuler diproduksi oleh udara jalan napas di alveolus. Sementara ronki adalah suara turbulensi udara di sekitar mukus atau debris cairan lain di ddlaam saluran napas yang besar. Ronki basah menunjukkan bahwa bunyi muncul dari udara yang melewati cairan. Bunyi terdengar nyaring atau tidaknya tergantung dari substansi cairan yang dilewati. Apabila merupakan infiltrate maka akan terdengar nyaring karena merupakan pengantar suara yang baik. Kualitas halus ronki pada kasus menunjukkan terjadinya pemadatan atau konsolidasi. b. Penyakit apa yang memiliki ciri khas adanya nafas cuping hidung?ISPA, rhinitis, asma, dan rhinitis.c. Mengapa ditanyakan riwayat atopi sebagai informasi tambahan?Untuk menyingkirkan diagnosis banding dengan penyakit yang dipicu oleh alergen, seperti asma.

3. Pemeriksaan Laboratorium:Hb: 11,9 gr/dl, Ht: 34 vol%, Leukosit: 18.000/mm3, LED: 18 mm/jam, Trombosit: 220.000/mm3, Hitung jenis: 0/2/1/75/20/2, CRP: (-)a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal pada kasus?1. Hb: 11,9 gr/dl Kadar normal: 11,1 14,4 gr/dl atau 10 -17 gr/dlInterpretasi: Normal2. Ht: 34 vol% Kadar normal: 35 41 % atau 33 38 %Interpretasi: Normal dibatas terendah3. Leukosit: 18.000/ mm3Kadar normal: 6.000 17.500/ mm3Interpretasi: leukositosis ringan Mekanisme:Infeksi respon imun menghasilkan sitokin-sitokin dari makrofag makrofag aktifkan neutrofil dan leukosit lainnya fagositosis bakteri4. LED: 18 mm/jamKadar normal :