1SKENARIO 3

Menggigil disertai Demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggulalu. Demam di rasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dandiakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Beliau baru kembali darimelakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukanpemeriksaan sediaan apus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

2KATA SULIT

1. Plasmodium vivax : Parasit yang menyebabkan penyakut malaria vivax yang juga disebutmalaria tersiana.

2. Pemeriksaan hapus darah tepi : Pemeriksaan yang dilakuakan untuk menilai berbagai unsursel darah tepi.

3. Menggigil : Perasaan dingin yang disertai dengan getaran tubuh.

PERTANYAAN

1. Mengapa demam dirasakan setiap dua hari sekali?2. Mengapa demam didahului menggigil dan dan diakhiri dengan berkeringat?3. Morfologi Plasmodium vivax?4. Penyakit yang dapat disebabkan oleh Plasmodium vivax?5. Bagaimana cara mengatasi penyakit malaria?6. Bagaimana cara pasien terinfeksi Plasmodium vivax?7. Masa inkubasi Plasmodium vivax?8. Cara mendiagnosa penyakit tersebut?9. Bagaimana cara penularan penyakit tersebut?10. Bagaimana akibatnya bila tidak segera ditangani?11. Bagaimana siklus hidup Plasmodium vivax?12. Pencegahan untuk malaria?

JAWABAN

1. Skizon pecah dalam darah mengeluarkan gen merangsang makrofag,monosit,limfosit.

Hipotalamus Mengeluarkan sitokin TNF ke aliran darahSiklus Hidup = 48 jam

2. Fase prodromal : nyeri,demam tidak teratur (2 4 hari)48 jam berikutnya : Fase demam teratur ditandai dengan stadium menggigil dan tubuh berada

disuhu 40 derajat celcius sehingga menyebabkan tubuh menjadi panas dan berkeringat.

3. Pada sediaan darah tipis : eritrosit membesar, terdapat titik schufner.Pada sediaan darah tebal : terdapat zona merah

4. Malaria vivax

5. Pemberian obat : Klorokuin + Primakuin,tidak boleh diberikan pada pasien defisiensi G6PDTetrasiklin atau Kloramfenikol.

36 dan 11. Fase Seksual : Zigot Ookinet Ookista SporozoitFase aseksual : Sporozoit

Skizon Hipnozoit

Merozoit

Tropozoit

Gametosit

7. Masa inkubasi : 8-14 hari

8. Anamnesa : DemamPemeriksaan Labaoratorium : Anemia dan TrombositopeniaPemeriksaan Penunjang : PCR dan RDT

.

9. Melalui gigitan nyamuk Anopheles betina ,yang probosis/anterior inokulatifnya terdapatsporozoit. Waktu gigit : senja malam hari

10. Prognosis baik apabila tidak ditangani akan berlangsung lebih lama sekitar 2 bulan sampai 3tahun.

12. Gebrak Malaria,Menggunakan kelambu yang dicelup insektisida,4M,dan menggunakanrepellent.

HIPOTESA

Plasmodium vivax adalah parasit yang dapat menyebabkan penyakit malaria vivax denganhospes perantara manusia dan hospes definitive nyamuk Anopheles betina.Penularannya dengancara interior inokulatid(menusukkan probosis yang mengandung sporozoit) ,dengan masainkubasi selama 8-14 hari.Diagnosa dari penyakit ini ditandai dengan demam menggigil padapemeriksaan laboratorium dan ditemukannya parasite pada pemeriksaan PCR dan RDT.Penyakitini dapat diobati denganpemberianKlorokuin + Primakuin.Untuk mencegah malaria dpatdilakukan gebrak malaria,mencelup kelambu dalam insektisida dan 4M.

4SASARAN BELAJAR

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Plasmodium1.1 Morfologi

1.2 Klasifikasi

1.3 Transmisi

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Malaria2.1 Definisi dan Etiologi

2.2 Epidemiologi

2.3 Patogenesis

2.4 Penegakkan Diagnosis

2.5 Penatalaksanaan

2.6 Pencegahan

2.7 Komplikasi

2.8 Prognosis

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria3.1 Morfologi

3.2 Habitat

3.3 Perilaku

3.4 Pengendalian

5L1 1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium1.1 Morfologi

a) Plasmodium vivax :Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik

schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizonmuda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Padamikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.

b) Plasmodium falciparum :Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya

ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasitdalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru,inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda,inti tidak padat, pigmen tersebar.

c) Plasmodium malariae :Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax,

meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebihtua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapatmelintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.

d) Plasmodium OvaleTrofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dinidan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yanglebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dansebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompakdan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat

Morfologi P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariaeMasaInkubasi(hari)

9-14(12) 12-17(15)

16-18(17) 18-40(28)

DaurSiklus

- 48 jam 50 jam 72 jam

JenisMalaria

- Tertiana Tertiana Kuartana

Eritrosit Samadengannormal

Lebihbesar,pucat

Lebihbesar

Sama dengan normal

Tandakhas

Maurer spots Schuffner Schuffner Ziemanns dots

6Bentukstadiumtrofozoit

Ringform,acide

Ameboid,ring

Pita

Bentukstadiumskizon

Bunga

Bentukstadiumgametosit

Bulan sabit,pisang

Sferis sferis Sferis

Pigmen tengguli Besar, kasar, gelap

1.2 KlasifikasiPlasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus inidikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya:vektor nyamuk dan inang vertebrata.Taksonomi dari Plasmodium.

Kingdom : ProtistaKelompok : ProtozoaPhylum : ApicomplexaKelas : CoccidiaOrdo : EucococidioridaFamily : PlasmodidaeGenus : Plasmodium sp.

Terdapat 4 spesies: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

a) Plasmodium vivax : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria vivax yang juga dissebutmalaria tersianab) Plasmodium malariae : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria malariae atau malariakuartana serangan demam berulang pada tiap hari ke empat.c) Plasmodium ovale : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria ovale.d) Plasmodium falciparum : Parasit yang menyebabkan penyakit malaria tropika atau malariatersiana maligna.

71.3 TransmisiWaktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit sampai mengandungsporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrensik. Sporozoit adalah bentuk infektif.Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara, yaitu : 1) secara alami melalui vector, bila sporozoitdimasukkan ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk dan 2) secara induksi eritrositsecara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya melalui transfuse,suntikan atau kongenital ( bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malariamelalui darah plasenta).

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Malaria

2.1 Definisi dan EtiologiPenyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksibinatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dan familyplasmodidae, ordo eucoccidiorida, klas sporozoasida, dan filum apicomplexa.Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual dijaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk anopheles betina.Secara keseluruhan ada lebih dari 100 pasmodium yang menginfeksi binatang.Sementara itu terdapat empat plasmodium yang dapat menginfeksi manusia, yang seringdijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tropika.

2.2 EpidemiologiPada negara yang beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik malaria. Namundemikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dansubtropics seperti Brazil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika. Di Indonesia, malariaditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Balidengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang.Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah. Plasmodiumfalciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksinpirimetamin di wilayahAmazon dan Asia Tenggara. Plasmodium vivax yang resisten klorokuin ditemukan di PapuaNugini, provinsi Papua, Papua Barat, dan Sumatera.Resistensi obat menyebabkan semakin kompleksnya pengobatan dan penanggulangan malaria.Profesional kesehatan harus mengetahui darimana seseorang penderita berasal.

2.3 PatogenesisSetelah melalu jaringan hati P.falciparum melepaskan 18 sampai 24 merozoit kedalam sirkulasi.Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa mengalami fagositosis sertafiltrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit.Selanjutnya parasite berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit bentuk aseksual parasitedalam eritrosit yang berpotensi (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam pathogenesis

8terjadinya malaria dalam manusia. Pathogenesis malaria yang banyak diteliti adalah pathogenesismalaria yang disebabkan plasmodium falciparum.Patogenesisi malaria falciparum dipengaruhi oleh factor parasite dan factor penjamu (host)termasuk dalam factor parasite adalah intensitas transmisi, densitas parasite , dan virulensiparasite. Sedangkan yang masuk dalam factor pejamu adalah tingkat edemisitas daerah tempattinggal , genetic , usia, status nutrisi dan status imunologi. EP secara garis besar mengalami 2stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EPstadium cincin akan menampilkan stadium RESA ( Ring-erytrocyte surgace antigen ) yangmenghilangkan setelah parasite masuk stadium matur permukaan membrane EP stadium maturakan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich-protein 1 (HRP-1)sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut berubah menjadi merozoite, akandilepaskan toksin malari berupa GPI atau glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasanTNF-1 dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofag.Sitoaderensi adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular.Perlekatan terjadi molekul adhesive yang terletak pada permukaan knob EP . EP melekat denganmolekul molekul adhesive yang terletak di permukaan endotel vascular. Molekul adhesivedipermukaan knob EP secara kolektif disebut PfEMP-1 (plasmodium falciparum eritrocytemembrane protein -1 ) . molekul adhesive dipermukaan endotel vascular adalah CD-36 ,trombospondin, interseluler-adhesion molecule-1 ( ICAM-1 ) , vascular cell adhesion molecule-1(VCAMP), endotel leukocyte adhesion molecule-1 ( ELAM-1) dan glikosaminoglikancondroitine sulfate A. PfEMP-1 merupakan protein protein hasil sekresi genetic olehsekeleompok gen yang berbeda di permukaan knob. Kelompok gen ini disebut dengan gen VAR.Gen VAR memiliki kapasitas variasi antigenic yang sangat besar.Sekuestrasi Sitoaderen menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi . Parasitdalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yangmengalami sekuestrasi. Hanya plasmodium falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena padaplasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi padaorgan organ vital dan hampir seluruh jaringan organ vital vital. Sekuestrasi tertinggi terdapat diotak diikuti dengan hepar dan ginjal, paru jantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini didugamemegang peranan utama pada plasdium berat.Rosetting ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi oleh 10 atau lebih eritrosit yangtidak mengandung parasite. Plasmodium yang dapat melakukan sitoaderensi yang juga yangdapat melakukan resetting. Resetting menyebabkan obstruksi aliran darah local/dalam jaringansehingga mempermudah terjadinya sitoaderensi.Sitokin terbentuk ddari sel sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi darimalari toksin (LPS,GPI). Sitokin ini antara lain TNF-a , interleukin 1 , interleukin 6 , interleukin3 , LT ( Limphotoksin) dan interferon gamma (INF-G ) dari beberapa penilitian bahwa penderitamalaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyaikadar TNF-a yang tinggi demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-a , IL-1 , IL-6 lebihrendah dari malaria serebral. Walaupun demikian hasil ini konsisten karena juga dijumpaipenderita malaria yang mati dengan TNF-a normal/rendah atau pada malaria serebral yang hidupdengan sitokin tinggi. Oleh karenanya diduga adanaya peran dari neurotransmitter yang lainsebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nitrit-oksida sebagai factor yang penting sebagaifactor malaria serebral yang berat.

9Nitrit oksida akhir akhir ini banyak diteliti peran mediator nitrit oksida ( NO ) baik dalammenimbulkan malaria berat terutaama malaria serebral, maupun sebaliknya NO justrumemberikan efek protektif karena membatasi perkembangan parasite dan menurunkan eksresimolecule adhesi. Diduga produksi NO local di organ terutaama di otak yang berlebihan dapatmenggangu fungsi organ tersebut. Sebaliknya, pendapat lain mengatakan kadar NO tertentu,memberikan perlindungan terhadap malaria berat. Justru kadar NO yang rendah justrumenimbulkan malaria berat, ditunjukan dari rendah nya kadar nitrat dan nitrit total pada cairanserebrospiral. Anak anak penderita malaria serebral di afrika, mempunyai kadar arginine yangrendah. Masalah peran sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masihkontroversial, banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasilnya berbagaipenlitian sering saling bertentangan.

2.4 Penegakkan DiagnosisDiagnosis Malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkananamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harusditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau test diagnostic cepat-ANAMNESISpada anamnesis sangat penting dipertahankan:

a. Keluhan utama : demam,menggingil,berkeringat,dan dapat disertai sakitkepala,mual,muntah,diare dan nyeri otot atau pegal-pegal

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemic malariac. Riwayat tinggal di daerah endemik malariad. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhire. Riwayat mendapat transfuse darah

-PEMERIKSAAN FISIKa.Demam (pengukuran dengan thermometer >37,5)b.Konjungtiva atau telapak tangan pucatc.Pembesaran limpa (splenomegaly)d.Pembesaran hati (hepatomegaly)

-DIAGNOSIS ATAS DASAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:1. ada tidaknya parasite malaria (positif dan gram)2. spesies dan stadium plasmodium3. kepadatan parasit :

a. Semi Kuantitatif(-)= negative (tidak ditemukan parasite)(+)= positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 lapangan pandang besar)(++)= positif 2 (ditemukan 11-100 PLB)(+++)= positif 3 (ditentukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)(++++)= Positif 4 (ditentukan 10 parasit dalam 1 LPB)b. Kuantitatif

10

Jumlah parasit dihitung permikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atausediaan darah tipis (eritrosit).

-Diagnosis Banding

1. Diagnosis banding malaria komplikasia. Demam tifoidb. Demam denguec. Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)d. Leptosprisosis ringane. Infeksi virus akut lainnya.

2. Diagnosis banding malaria dengan komplikasia. Radang otak (meningitis/ensefalitis)b. Stroke (gangguan serebrovaskular)c. Tifoid ensefalopatid. hepatitise. leptospirosis beratf. Glomerulonefritis akut atau kronikg. spesiesh. demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome

2.5 PenatalaksanaanSejarahKina merupakan obat pertama yang digunakan untuk mengobati demam yang diduga olehmalaria pada tahun 1820 oleh Pelletier dan Caventou, obat untuk malaria baru dapat disintesissecara kimiawi yaitu primakuin (1924), quinacrine (1930), klorokuin (1934), amodiakuin (1946)dan pirimetamin (1951). Dengan meluasnya resistensi terhadap pengobatan kloroquin,sulfadoksin-pirimetamin serta obat-obat yang lain, WHO melalui RBM (Roll Back Malaria)telah mencanangkan perubahan pemakaian obat baru yaitu kombinasi artemisinin (Artemisinin-base- Combination Therapy = ACT) untuk mengatasi masalah resistensi pengobatan danmenurunkan morbiditas dan mortalitas. Melalui studi SEQUAMAT (2005) dan AQUAMAT(2010) telah dibuktikan bahwa pengobatan dengan arsunate intra-vena, menurunkan mortalitasdibandingkan pengobatan dengan menggunakan kina.Pengobatan ACT (Artemisinin base Combination Therapy)Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi mudah mengakibatkan terjadinyarekrudesensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin denganmengkombinasikan dengan obat anti- malaria yang lain. Hal ini disebut Artemisinin- base-Combination Therapy = ACT. Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fix dosecombination = FDC) atau kombinasi tidak tetap (non-fix dose combination = FDC). Sampaidengan tahun 2010 WHO telah merekomendasikan 5 jenis ACT yaitu :

1. Artemether + Lumefantrine (FDC)2. Artesunate + Meflokuin3. Artesunate + Amodiakuin4. Artesunate + sulfadoksin- pirimetamin

11

5. Dihidroartemisinin + Piperakuin (FDC)ACT merupakan kombinasi pengobatan yang unik, karena artemisinin memiliki kemampuan :

Menurunkan biomass parasite dengan cepat Menghilangkan simptom dengan cepat Efektif terhadap parasit multi- drug resisten, semua bentuk muda sampai tua

yang berkuestrasi di pembuluh kapiler pada pembuluh kapiler Menurunkan pembawa gamet, menghambat transmisi Belum ada resistensi terhadap artemisinin Efek samping yang minimal

Dari kombinasi diatas yang tersedia di Indonesia saat ini adalah kombinasi artesunate +amodiakuin dengan nama dagang Artesdiaquine atau Arsuamoon , tiap tablet artesunateberisi 50 mg dan tiap tablet amodiakuin berisi 200 mg. Di dalam kemasan blister terdiri dari 4tablet artesunate (warna putih) dan 4 tablet amodiakuin (warna kuning). Pada dosis orang dewasadengan BB diatas 50 kg diberikan dosis pengobatan hari I sampai dengan hari ke- III masing-masing minum 8 tablet yang terdiri dari 4 tablet artesunate dan 4 tablet amodiakuin. PengobatanACT saat ini memakai dosis pemberian selama 3 hari.

ACT yang ke- 2 adalah kombinasi dihydroartemisinin + piperakuin (DHP), dengan namadagang Arterekin atau Darplex atau Artekin atau Artep, merupakan kombinasi tetap(FDC) dimana tiap tablet terdiri dari dihidroartemisinin 40 mg dan piperakuin 320 mg. Padaorang dewasa diatas 50 kg diberikan dosis 4 tablet/ hari selama 3 hari. Kedua kombinasi ACT initersedia disemua fasilitas kesehatan pemerintah karena merupakan obat program pada eliminasimalaria.

ACT yang ke- 3 adalah kombinasi dosis tetap (FDC) dimana tiap tablet terdiri dariartemeter 20 mg dan lumefantrine 120 mg, nama dagangnya adalah Coartem. Dosis orangdewasa diatas 50 kg adalah 4 tablet, 2 x sehari selama 3 hari. Kombinasi ini tersedia di Indonesiabukan sebagai obat program tetapi tersedia untuk fasilitas swasta (tersedia di Apotek) dan jugatermasuk obat dalam daftar ASKES.

Pengobatan Malaria tanpa Komplikasi Menurut Pedoman Departemen Kesehatan RIDepartemen Kesehatan RI, melalui komisi ahli malaria telah merekomendasikan

pedoman pengobatan malaria di Indonesia sebgai berikut :1. Pengobatan Malaria di Indonesia sebagai lini pertama baik untuk malaria vivax dan

malaria falciparum telah menggunakan ACT dengan primakuin sesuai jenisplasmodiumnya

2. Untuk penggunaan ACT harus dipastikan bahwa infeksi malaria memang terbuktidengan pemeriksan mikroskopik malaria atau dengan tes cepat (RDT = RapidDiagnosis Test)

3. Para dokter diminta untuk tidak menggunakan pengobatan monoterapi untukmencegah timbulnya resitensi/ kegagalan pengobatan

4. Untuk malaria berat memakai derivat artemisinin yang disiapkan adalah injeksiartesunate dan artemeter, apabila tidak tersedia obat tersebut dapat menggunakan kinaHCL injeksi.

Monitoring Respon PengobatanPemakaian obat- obat kombinasi ini juga harus dilakukan monitoring terhadap respon

pengobatan sebab perkembangan resistensi terhadap obat malaria berlangsung cepat dan meluas.

12

Untuk itu semua pengobatan malaria harus dilakukan monitoring sesuai dengan pedoman WHO2001, 2002, 2003, dan 2009 sebagai berikut :

Dalam pedoman WHO 2010, dituiskan bahwa sejak digunakannya ACT sebagaipengobatan malaria belum pernah ditemukan kegagalan dini (dalam 3 hari pertama). Mayoritaskegagalan pengobatan dengan ACT terjadi setelah 14 hari. Dari 39 trial pengobatan denganartemisinin, yang melibatkan 6124 penderita, pada 32 trial dengan 4917 penderita tidak pernahterjadi kegagalan pengobatan sampai hari ke- 14, sisanya pada 7 trial terjadi kegagalan pada harike- 14 sekita 1-7%. Kegagalan yang terjadi dalam waktu 14 hari harus diobati dengan obat linike- 2, yang berdasarkan WHO ada 3 pilihan, yaitu :

1. ACT lain yang diketahui lebih efektif2. Artesunate dengan kombinasi doksisiklin, tetrasiklin atau klindamisin selama 7 hari.3. Kina tablet dengan kombinasi doksisilin, tetrasiklin atau klindamisin selama 7 hari

Apabila terjadi kegagalan sesudah 14 hari dan pengobatan ACT, timbulnya parasit inidapat disebabkan oleh re-infeksi (digit kembali oleh nyamuk dan terjadi infeksi ) rekrudesensi.Keadaan ini hanya dapat dibedakan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) yang tidaktersedia di laboratorium klinik biasa.

2.6 PencegahanI. Berbasis Masyarakat

Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selaluditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan, pendidikan kesehatan, diskusikelompok maupun kampanye masal untuk mengurangi sarang nyamuk(pemberantasan sarang nyamuk). Kegiatan ini meliputi menghilangkangenangan air kotor, dengan mengalirkan air atau menimbun ataumengeringkan barang/wadah yang memungkinkan sebagai tempat airtergenang

Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantumencegah penularan

Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomikAnopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang dan resistensiterhadap insektisida

II. Berbasis pribadi Pencegahan gigitan nyamuk antara lain

Tidak keluar rumah antara senja-malam hari, bila terpaksa keluar, sebaiknyamenggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang karena nyamuk lebihmenyukai warna gelap

Menggunakan repelan yang mengandung dimetilftalat atau zat anti-nyamuklainnya

13

Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide treatedmosquito net)

Menyemprotkan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamukbakar

Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi meliputi Pada daerah dimana plasmodiumnya masih sensitif terhadap klorokuin,

diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orgdewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerahsampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut

Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatansupresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500 mg/pirimetamin 25 mg, 3 tablet sekaliminum

Pencegahan dan pengobatan malaria pada wanita hamil meliputi Klorokuin, bukan kontraindikasi Profilaksis dengan klorokuin 5 mg/kgBB/minggu dan proguanil 3

mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitif klorokuin Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan

untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan

Informasi tentang donor darah. Calon donor darah yang datang ke daerah endemikdan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejalaklinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang.Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobata profilaksis malaria dan telahmenetap didaerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan gejala klinis,diperbolehkan mendonorkan darahnya selama 3 tahun. Banyak penilitianmelaporkan bahwa donor dari daerah daerah endemik malaria merupakan sumberinfeksi.

III. Gebrak Malaria

Gerakan berantas kembali malaria (Gebrak Malaria) merupakan bentuk oprasional dari RollBack Malaria (RBM). Gerakan ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang dalammengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang terbebas dari penularan malariamelalui penanggulangan yang bermutu untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Programpemberantasan malaria yang saat ini dilakukan di Indonesia :

1. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat2. Program kelambu dengan insektisida3. Penyemprotan

14

4. Pengawasan deteksi aktif dan pasif5. Survei demam dan pengawasan migrant6. Deteksi dan control epidemic7. Langkah-langkah lain seperti larva ciding (merupakan kegiatan penyemprotan rawa-

rawa yang potensial sebagai tempat perindukan nyamuk malaria)8. Peningkatan kemampuan masyarakat (capacity building).

2.7 KomplikasiKomplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebutperniciousmani festasions. Sering terjadi mendadak tanda gejala-gejala sebelumnya,dan seringterjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasiterjadi 5-10% pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20% diantaranya merupakan kasusyang fatal.Penderita malaria dengan komplikasi umumya digolongan sebagai malaria berat yang menurutWHO didefinikasikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagaiberikut:

1. Malaria serebral (coma). Yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari30 menit setelah seragam kejang : derajat penurunan kesadaran harus dilakukanpenilaian berdasar GCS (Glasgow Cona Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengankeadaan klinis soporous.

2. Acidemia/Acidosis : PH darahrespiratory distress3. Anemia berat (Hb 10.000/ul;bila anemianya hipokromik atau miktositik harus

dikesampaingkan adanya anemia difisiensi besi, talasemia/hemoglobinapati lainnya.4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12ml/kg

BB pada anak-anak. Setelah dilakukan rehidrasi,disertai kreatinin > 3mg/dl5. Edema paru non-kardiogenetik/ARDS (adult respiratoru distress syndrome)6. Hipoglikemi : gula darah 7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik 10oC:8)8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi,saluran cerna dan disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaslar.9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat

anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasite yang padat pada pembuluh

kapiler pada jaringan otak.

2.8 PrognosisPrognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkankematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan ataulebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P.Malariae dapat berlangsung sangatlama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparumtanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosismenjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggalterutama pada gizi buruk.WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila :

15

Indikator klinis: Umur 3 tahun atau kurang Koma yang berat Kejang berulang Refleks kornea negatif Deserebrasi Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru) Terdapat perdarahan retina

Indikator laboratorium: Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%) Skizontemia dalam darah perifer Leukositosis PCV (packed cell volume) 3,0 mg/dl Laktat likuor serebrospinalis meningkat SGOT meningkat > 3 kali normal Antitrombin rendah Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase LI 3. Memahami dan Menjelaskan Vektor Malaria

3.1 Morfologia).Stadium telur :

-Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnyakonfaks.

- Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

b).Stadium larva :- Spirakel pada bagian posterior abdomen,- Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen

16

- Bulu palma pada bagian lateral abdomen

c).Stadium pupa- Mempunyai tabung pernafasan(respiratory trumpet)yang berbentuk lebardan pendek

d).Stadium dewasa- Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan

panjang probosisnya- Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada(club form),nyamuk betinaruas palpusnya mengecil- Sayap pada bagian pinggir(kosta dan vena I)ditumbuhi sisik sayap yang berkelompokmembentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayapmembentuk lengkung(tumpul)- Bagian posterior abdomennya sedikit lancip

3.2 HabitatDapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasangunung.Di kawasan pantai dengan tanaman bakau,di danau pantai atau lagun, rawa dan empangsepanjang pantai, di temukan Anopheles sundaicus. Selain An.sundaicus, dapat juga ditemukanAn.subpictus di tempat perindikan tersebut terutama danau di pantai dan empang. Di kawasanpedalaman yang ada sawah, rawa, empang, saluran irigasi dan sungai ditemukan An.aconitus,An.barbirostris, An.farauti, An.bancrofti, An.subpictus, An.nigerrimus dan An.sinesis. dikawasan kaki gunung dengan perkebunan atau hutan ditemukan An.balabacensis, sedangkan didaerah gunung ditemukan An.maculatus.

3.3 PerilakuAktivitas nyamuk Anophelini sangat dipengaruhi oleh kelembaban udara dan suhu. Umumnyaanophelini aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari.Jarak terbang anophelini biasanya 0,5-3 km, tetapi dapat mencapai puluhan km karenadipengaruhi oleh transportasi dan kencangnya angin. Umur nyamuk dewasa anophelini di alambebas 1-2 minggu, tetapi di laboratorium mencapai 3-5 minggu.

17

3.4 PengendalianPengendalian vector terpadu dilaksanakan secara bersama dari beberapa metode,meliputipengendalian fisik,biologi,kimia,dan pemberdayaan masyarakat.

a) Pengendalian FisikPengendalian fisik dapat berupa penimbunan kolam,pengangkatan tumbuhan air,pengeringansawah secara berkala setidaknya setiap dua minggu sekali dan pemasangan kawat kasa padajendela.

b) Pengendalian BiologiPengendalian biologi dapat berupa penebaran ikan dan Bacillus thuringiensis serta predator larvalainnya.

c) Pengendalian KimiaPengendalian kimia dapat menggunakan kelambu berinsektisida,indoor residualspray,repellent,insektisida rumah tangga dan penaburan larvasida.

18

DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (2008).Parasitologi Kedokteran. Jakarta. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Sudoyo,et al.2006.Ilmu Penyakit Tropis.Jakarta

Harijanto, Paul M (2008). Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna Publishing.Sutanto I (2009). Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta.Departemen Parasitologi FakultasKedokteran Universitas Indonesia.

Direktorat PPBD [Online]. Diakses darihttp://pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Vektor_Malaria_1.pdf