skenario 3 ipt malaria

45
SKENARIO 3 Menggigil disertai demam Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pilih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

Upload: kariza-gritania-sabila

Post on 27-Sep-2015

83 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

skenario 3 ipt malaria

TRANSCRIPT

SKENARIO 3

Menggigil disertai demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pilih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

Kata Sulit

Plasmodium Vivax : Parasit yang menyebabkan Penyakit Malaria VivaxSediaan Hapus darah tepi : Pemeriksaan yang bertujuan untuk memeriksa kadar eritrosit, leukosit dan trombositMenggigil : Respon tubuh untuk mempertahankan panasTerinfeksi : Terpapar suatu penyakit

Menentukan Masalah (Pertanyaan)

1. Mengapa Plasmodium Palcifarum lebih virulensi dari pada Plasmodium vivax?2. Ada berapa jenis plasmodium? Apa perbedaannya?3. Apa pola demam yang dialami pasien?4. Vektor dari Plasmodium vivax?5. Mengapa pada kasus skenario menyebabkan pasien berkeringat?6. Penanganan untuk kasus pada skenario?7. Apa hubungan pemeriksaan hapus darah tepi dengan plasmodium vivax?8. Kenapa demam yang dirasakan pasien 2 hari sekali?9. Pemeriksaan apa saja yang diperlukan untuk kasus ini?10. Dimana saja daerah endemik Malaria?11. Penyakit apa saja yang disebabkan oleh plasmodium vivax?12. Komplikasi yang disebabkan plasmodium vivax?13. Pencegahan untuk kasus pada skenario?14. Apakah penyakit pada kasus diatas menular?Bagaimana cara penularannya? 15. Apa saja gejala malaria?

Aktivasi Prior Knowledge dengan brain storming (Jawaban)

1. Karena plasmodium vivax hanya menginfeks eritrosit muda, sedangkan pada Palcifarum palcifarum menginfeksi eritrosit muda dan tua, juga lebih cepat menyebar2. Jenis Plasmodium dan Perbedaannya: Plasmodium vivak : ada titik schuffner, eritrosit membesar, jumlah inti 4-8, menginfeksi eritrosit muda. Plasmodium Palcifarum : terdapat titik maurer, titik terlihat lebih jelas dari pada schuffner, jumlah inti 2-6, eritrosit normal. ,enginfeksi eritrosit muda dan tua. Plasmodium Malariae : Ada titik ziemann, eritrosit normal pada trofozoid bentuk pita, menginfeksi eritrosit tua. Plasmodium Ovale : Ada titik Schuffner, trofozoid bergranula, menginfeksi eritrosit muda. 3. Daur siklik : Demam yang tidak terus menerus4. Nyamuk Anopheles betina, yang bersifat infektif5. Pada mekanisme : produksi panas naik, penurunan panas turun sehingga menyebabkan berkeringat6. Farmako : Primakuin, klorokuin, AntipiretikNon Farmako : Tirah baring, selimutan, pakaian hangat7. Untuk memastikan pasien terinfeksi palcifarum vivax dengan cara memeriksa eritrosit dengan mikroskopis.8. Karena siklus hidup plasmodium 48 jam9. Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, lab : pemeriksaan darah secara mikroskopik.10. Indonesia : seluruh kepulauan, contoh: SumSel dengan daerah tropisLuar negeri : Cina , Terutama afrika barat dan utara dengan daerah kering11. Malaria vivax12. Hepatomegali: Pembengkakan hati Splenomegali : Anemia13. Masyarakat : FoggingPribadi : tidak keluar rumah pada senja dan malam, memakai pakaian yang tertutup, pakai relepan jika kaluar rumah14. Menular, melalui transplasenta, dan transfusi darahMekanisme aseksual : nyamuk menggigit manusia, sporozoit masuk ke peredaran darah periver, lalu masuk ke hati, di hati terbentuk skizon, skizon pecah dan melepaskan neurozoid, lalu menjadi trofozoid muda dan terlihat jika eritrosit terinfeksi parasit maka akan membesar ukurannya.15. Gejala : Demam dengan pola siklik- Pusing - Berkeringat Menggigil- Anemia ringan Kejang (jika demam tinggi)- Mual, Muntah

HIPOTESA

Plasmodium adalah parasit yang menyebabkan penyakit Malaria, salah satunya Plasmodium vivax, Plasmodium vivax adalah parasit yang menyebabkan penyakit Malaria vivax yang dibawa oleh nyamuk Anopheles betina, yang bersifat infektif dan endemik di seluruh kepulaun di indonesia khususnya pada daerah tropik, terinfeksi dengan cara nyamuk menggigit manusia, sporozoit masuk ke peredaran darah periver, lalu masuk ke hati, di hati terbentuk skizon, skizon pecah dan melepaskan neurozoid, lalu menjadi trofozoid muda dan terlihat jika eritrosit terinfeksi parasit maka akan membesar ukurannya, yang akan menimbulkan gejala demam dengan pola siklik, pusing , berkeringat, menggigil, anemia ringan, lejang (jika demam tinggi), mual, muntah, diagnosis dapat ditegakkan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik, lab : pemeriksaan darah secara mikroskopik, dan ditangani dengan farmako yaitu primakuin, klorokuin, antipiretik dan non farmako dengan tirah baring, selimutan, pakaian hangat, jika tidak ditangani akan menimbulkan komplikasi Hepatomegali, Splenomegali , malaria juga dapat dicegah dengan adanya Fogging pada masyarakat dan juga o tidak keluar rumah pada senja dan malam, memakai pakaian yang tertutup, pakai relepan jika kaluar rumah.

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium Lo 1.1 Klasifikasi dan MorfologiLo 1.2 Siklus HidupLo 1.3 EpidemiologiLI 2. Memahami dan Menjelaskan Malaria Vivax Lo 2.1 Definisi Lo 2.2 EtiologiLo 2.3 Patofisiologi dan PatogenesisLo 2.4 Manifestasi KlinikLo 2.5 PemeriksaanLo 2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Lo 2.7 PenangananLo 2.8 Pencegahan Lo 2.9 KomplikasiLo 2.10 PrognosisLI 3 . Memahami dan Menjelaskan Vektor Plasmodium VivaxLo 3.1 MorfologiLo 3.2 Siklus HidupLo 3.3 Tempat berkembang biak

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium Lo 1.1 Klasifikasi dan MorfologiPlasmodium merupakan genusprotozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektornyamukdan inang vertebrata.

Taksonomi dari Plasmodium.

Kingdom : ProtistaKelompok : Protozoa Phylum: ApicomplexaKelas: CoccidiaOrdo: EucococidioridaFamily: PlasmodidaeGenus: Plasmodium sp.

Terdapat 4 spesies: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium vivax :Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner. Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas. Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli. Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah. Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

GametositSkizon

Tropozoit Granula Scuffners

Plasmodium falciparum :Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer. Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit. Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam. Skizon matang inti membelah 8-24. Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti. Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.

Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna) Tropozoit Skizon Bentuk cincin Gametosi

Plasmodium malariae:Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap. Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana

Tropozoit Merozoit

Bentuk pita SkizonPlasmodiumOvale :Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit). titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.

Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

Tropozoit Tropozoit tua Tropozoit muda

Perbedaan :

CiriP. vivax (Malaria tersiana benigna)P. falciparum (Malaria tersiana maligna)P. malariae (Malaria kuartana)P. ovale (Malaria ovale)

Eritrosit berparasitMembesar, pucat. Pembintikan halus (titik Schuffner). Terutama menyerang retikulosit, sel darah merah mudaTidak membesar. Pembintikan kasar (celah Maurer). Menyerang semua sel darah merah, tanpa mengenal usia selTidak membesar. Tidak ada pembintikan (kecuali dengan pewarnaan khusus). Terutama menyerang sel darah merah yang lebih tuaMembesar, pucat. Titik Schuffner jelas terlihat. Sel sering berbentuk oval, berfimbria, atau terkrenasi

Derajat parasitemia max pada umumnyaHingga 30.000/L darah>200.000/L, umumnya 50.000/L12 merozoit (8 32). Sangat jarang dijumpai dalam darah perifer* 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishmans, atau Fields dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

b. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

c. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin

Lo 2.6 Diagnosis dan Diagnosis BandingDIAGNOSIS:1. Plasmodium vivaxDiagnosisnya ditetapkan dengan menemukan parasit P. vivax pada sediaan darah yang dipulas dengan Giemsa. Dengan rapid test dapat terlihat garis positif baik sebagai pan LDH dan/atau Pv LDH. Rapid test sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan mikroskopik untuk menghindari false negative.

1. Plasmodium malariaeDiagnosisnya dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang dipulas dengan Giemsa. Hitung parasit pada P. malariae rendah, sehingga butuh ketelitian untuk menemukan parasit ini. Seringkali parasit P. malariae ditemukan didalam sediaan darah tepi secara tidak sengaja, pada penderita tanpa gejala. Pemeriksaan dengan rapid test tidak selalu memperlihatkan hubungan antara pemeriksaan mikroskopik dengan enzim pan LDH, mungkin disebabkan rendahnya P. malariae dalam darah.

1. Plasmodium ovaleDiagnosis malaria ovale dilakukan dengan menemukan parasit P. ovale dalam sediaan darah yang dipulas dengan Giemsa.

1. Plasmodium falciparumDiagnosisnya dapat dilakukan dengan menemukan parasit stadium trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih sensitif dibandingkan sediaan darah tipis pada infeksi dengan jumlah parasitemia rendah. Secara umum, semakin tinggi jumlah parasit dalam darah tipis, semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya malaria berat. Hal ini terutama ditemukan pada penderita non imun. Malaria berat dapat juga terjadi dengan parasit yang rendah dalam darah tepi. Walaupun sangat jarang, dapat juga ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah tepi, tetapi pada autopsi terbukti adanya parasit yang bersekuestrasi dalam berbagai kapiler alat dalam. Rapid test malaria dapat juga digunakan untuk menegakkan diagnosis secara cepat, tetapi tidak dapat menggantikan pemeriksaan mikroskopik.Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat. Malariatanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:a. Demam tifoid Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi),lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia,uji Widal positif bermakna, biakan empedu positif. b. Demam dengue Demam tinggi terus menerus selama 2 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeritulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlahtrombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue,tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.c. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas antaralain: nafas cepat/sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya stridor.d. Leptospirosis ringan Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctivalinjection (kemerahan pada konungtiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok.Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes Leptodipstikpositif.e. Infeksi virus akut lainnya.

Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lainsebagai berikut:a. Radang otak (meningitis/ensefalitis) Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku duduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.b. Stroke (gangguan serebrovaskuler) Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi(hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari (hipertensi,diabetes mellitus, dan lain-lain).c. Tifoid Ensefalopati Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda demamtifoid lainnya.d. Hepatitis Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makandiikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin sepertiair teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat >5 kali.

Lo 2.7 Penanganana) Malaria falciparumLini Pertama : Artesunat + Amodiakuin + Primakuin Kemasan Artesunat + Amodiakuin Dua blister : amodiakuin (12x200mg~153mg basa) dan artesunat (12x500mg). Obat kombinasi diberikan peroral selmaa 3 hari, dengan dosis tunggal amodiakuin basa 10 mg/kgBB dan artesunat 4mg/KgBB Tiga blister (setiap hari 1blister untuk dosis dewasa)ndengan setiap blister berisi 4 tablet amodiakuin @150mg Primakuin Tabletb@25 mg garam~ 15 mg basa, diberikan peroral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgBB pada hari pertama Kontraindikasi : hamil, bayi < 1 tahun, penderita defisiensi G6PD

Lini Pertama : Dihidroartemisin + piperakuin + PrimakuinSaat ini khusus digunakan untuk daerah Papua. Obat ini dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 1. Dosis yang digunakan sebaiknya sesuai berat badan ; DihidroartemisiniN= 2 4 mg/kgBB Piperakuin= 16 32 mg/kgBB Primakuin= 0,75 mg/kgBBLini Kedua : Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin + Primakuin Kina Tablet, 200 mg kina fosfat/sulfat Diberikan peroral 3 kali/hari, dosis 10mg/kgBB/kali selama 7 hari DoksisiklinKapsul atau tablet, 50 mg atau 100 mg doksisiklin HCl, diberikan 2 kali/hari selama 7 hari. Dosis dewasa 4 mg/kgBB/hari, dosis anak 8-14 tahun 2 mg/KgBB/hari. Tidak boleh diberikan pada anak umur dibawah 8 tahun dan ibu hamil. TetrasiklinKapsul, @250 mg atau 500 mg tetrasiklin HCl, diberikan 4 kali/hari selama 7 hari. Dosis 4-5 mg/KgBB/kali. Tidak boleh diberikan pada anak dibawah umur 8 tahun dan ibu hamil. PrimakuinDiberikan seperti lini pertama

b). Malaria Vivax dan OvaleLini Pertama : Artesunate + Amodiakuin atau DHPDosis sama dengan antimalaria untuk P.falciparum dengan perbedaan lama pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/KgBBLini Kedua Malaria vivax : Kina + Primakuin Dosis kina sama dengan untuk P.falciparum. apanila dibawah 1 tahun, dosis harus sesuai dengan berat badan. Dosis primakuin 0.25 mg/kgBB/hari selama 14 hari dengan kontraindikasi yang sama. Pada malaria vivax relaps, regimen yan digunakan sama hanya dosis primakuin ditingkatkan yaitu 0,5 mg/KgBB/hari selama 14 hari.c). Malaria Malariae Pengobatan cukup diberikan ACT 1 kali/hari selama 3 hari dnegan dosis sama dengan pengobatan lain

d). Malaria Falciparum + Vivax Pengobatan dengan ACT selama 3 hari serta primakuin pada hari pertama dengan dosis 0,75 mg/KgBB dilanjutkan pada hari 2-14 dengan dosis 0,25 mg/KgBB.

Obat yang pernah digunakan namun sekarang sudah tidak dianjurkan karena dianggap berbahaya: Kortikosteroid Anti inflamatory agent lainnya Urea, invert sugar Dekstran dengan berat molekul rendah Epinefrin (adrenalin) Heparin Epoprostenol (prostacyclin) Ciclosporin (cyclosporin A) Deferoxamine

Obat antimalaria teridri dari 5 jenis, yakni:a) Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra eritrosit: proguanil, pirimetamin.b) Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit; primakuin.c) Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit; kina, klorokuin, amodikuin.d) Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual; primakuin (untuk semua jenis Plasmodium) dan kina, klorokuin, amodiakuin (tidak selektif untuk P. falciparum);e) Sporotosid yang mencegah gametosit dalam darah membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk; primakuin, proguanil.

Pengobatan dengan antimalaria sendiri dapat digunakan sebagai profilaksis, kuratif (skizontisid) dab pencegahan transmisi (gametosid, sporontosid).

Lo 2.8 Pencegahan A. Berbasis Masyarakata. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.b. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularanc. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terangb. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendelad. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin, diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi. GEBRAK MALARIAa. PengertianGebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensife melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana.

b. Tujuan Tujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna mencapai indonesia sehat 2010.

c. Sasaran Sasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu: a). Sasaran Primer Sasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting yang harus dijangkau. b). Sasaran Sekunder Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih, mendukung, memotivasi ) kelompok sasaran primer. c). Sasaran Tersier Sasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dana yang memungkinkan terlaksananya kegiatan gebrak malaria.

d. Jenis Kegiatan Jenis kegiatan dalam malaria ini meliputi : a) Advokasi Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat, akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya pemberantasan malaria. b) Kemitraan Kemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasi

c) Pemberdayaan masyarakat Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat agar mampu mengindentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada.

B. MASALAH DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MALARIA Dari berbagai hasil penelitian dan program yang dilakukan di Indonesia oleh berbagai pihak maka ada beberapa masalah dalam pelaksanaan program malaria yang harus diatasi bersama antara lain :1. Diagnosis : masih banyak kasus malaria dengan penderita yang tinggal di daerah terpencil dan sulit terjangkau serta hanya berdasarkan gejala yang nampak saja.2. Pengobatan : beberapa daerah endemik malaria sudah banyak penderita yang resisten.3. Pengendalian : pengendalian vektor tidak berdasarkan fakta dinamika transmisi penularan malaria.4. Kerjasama dan partisipasi masyarakat : terbatasnya partisipasi dari sektor lain dan masyarakat.5. Mobilisasi sumber daya : advokasi sumberdaya untuk mendukung upaya pengendalian malaria di tiap daerah administrasi.

C. RENCANA PENGENDALIAN MALARIA Bagan diatas adalah rencana pengendalian malaria hingga tahun 2010 dengan target utama menurunkan angka kesakitan karena malaria hingga 50% untuk seluruh penderita di Indonesia. Adapun obat anti malaria yang digunakan di Indonesia adalah :1. amodiakuin2. artesunate3. primakuin4. klorokuin5. kina6. artemeterSedangkan untuk antibiotik antara lain :1. doksisiklin2. tetrasiklin

Lo 2.9 Komplikasi Malaria SerebralMerupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, spoor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow Coma Scale). Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia (seperti hipoksia; defisiensi oksigen) otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penilitian Warell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma disbanding pasien yang telah pulih kesadarannya.Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6mmol/L memiliki prognosa yang fatal. Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75%

Gagal Ginjal AkutKelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadheren dan rosseting. Apabila berat jenis (BJ) urin 1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi. Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria. Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negative

Kelainan Hati (Malaria Biliosa) Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic;2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

Hipoglikemia Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine. Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat.

Haemoglobinuria (Black Water Fever) Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolysis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P.falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

Malaria Algid Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik 1 C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasiLo 2.10 Prognosisa. Plasmodium vivaxPrognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata rata infeksi malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya.b. Plasmodium malariaeTanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama dan rekurens pernah tercatat 30 50 tahun sesudah infeksi.

c. Plasmodium ovaleMalaria ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

d. Plasmodium falciparumPenderita malaria falciparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita malaria falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan.

LI 3 . Memahami dan Menjelaskan Vektor Plasmodium VivaxLo 3.1 Morfologi Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanyalah genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus Anopheles jumlahnya 2000 spesies, 60 spesies di antaranya sebagai vektor malaria. Jumlah nyamuk anophelini di Indonesia 80 spesies dan 16 spesies telah dibuktikan berperan sebagai vektor malaria, yang berbeda-beda dari satu daerah ke daerah lain bergantung pada bermacam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim dan tempat perindukan.Morfologi nyamuk anophelini berbeda jika dibandingkan dengan culicini. Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 dari udara.Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip.

Lo 3.2 Siklus HidupNyamuk Anophelini mengalami metamorfosis sempurna. Telur menetas menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali; lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan telur sejak diletakkan sampai menjadi dewasa bervariasi 2 5 minggu, tergantung spesies, makanan yang tersedia, dan suhu udara. Tempat perindukan nyamuk Anophelini bermacam macam dan dapat dibatasi menjadi 3 kawasan, yaitu pantai, pedalaman, kaki dan kawasan gunung.

Di kawasan pantai dengan tanamaan bakau di danau pantai atau lagun, rawa, dan empang sepanjang pantai, ditemukan Anopheles sundaicus. Selain itu, dapat juga ditemukan Anopheles subpictus terutama di danau pantai dan empang. Di kawasan pedalam yang ada sawah, rawa, empang, saluran irigasi, dan sungai ditemuakn An. Aconitus, An. Barbirostris, An. Farauti, An. Bancrofti, An. Subpictus, An. Nigerrimus, An. Sinensis. Di kawasan kaki gunung dengan perkebunan atau hutan ditemuakn An. Balabacensis, sedangkan di daerah gunung ditemukan An. Maculatus.

Lo 3.3 Tempat berkembang biakKlasifikasi nyamuk Anopheles sp.NOVEKTORTEMPAT PERINDUKAN LARVAPERILAKU NYAMUK DEWASA

1An.sundaicusMuara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malamTit: di dalam dan di luar rumah

2An. AconitusPersawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinyaZoofilik > antropofilikeksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hariTit: di luar rumah (pit traps)

3An. SubpictusKumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu malamTit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4An. BarbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lainAntropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar rumah (pada tanaman)

5.An. BalanbacensisBekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalamanAntropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6.An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantaiAntropofilik > zoofilikTit: bagian bawah atap di luar rumah

7.An. FarautiKebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran airAntropofilik > zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah

8.An. punctulatusAir di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungaiAntrofopolik > zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

9.An. LodlowiSungai di daerah pergununganAntropofilik >> zoofilik

10.An. KoliensisBekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutupAntropofilik >> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

11.An. NigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12.An. SinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13.An. FlavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumputZoofilik > antropofilikTit: belum ada laporan

14.An. KarwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergununganZoofilik > antropofilikTit: di luar rumah

15.An. MaculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)Zoofilik > antropofilikMengigit malamTit: di luar rumah (sekitar kandang)

16.An. BancroftiDanau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakisZoofilik > antropofilikTit: belum jelas

17An. barbumbrosusDi pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggiBionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

DAFTAR PUSTAKA

Soemasto, Atiek S., et al (2014). KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN.Edisi IV. Jilid 2. Media Aesculapius: Jakarta

Sutanto, Inge., et al (2013). PARASITOLOGI KEDOKTERAN. Edisi IV. Badan Penerbit FKUI: JakartaWidoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pembrantasannya. Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga.Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi (2007). Farmakologi dan Terapi, edisi V, FKUI,JakartaHarijanto, Paul M (2008). Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna Publishing.

Hogg,Stuart (2005).Essensial Microbiology.Hal: 229 230.England:Wiley.

Jawetz, Melnick, Adelberg (2008). Mikrobiologi Kedokteran, UI, Binarupa Aksara.