BLOK NEUROLOGI“KELUMPUHAN WAJAH”

Kelompok B 13

KETUA : Meidika Wulandari 1102013166SEKRETARIS : Siti Rahma Dewi 1102013276

ANGGOTA : Mohamad Naufal Y DK 1102011165 Rizky Agustian Hadi 1102011238 Raesya Dwi Ananta 1102013239 Sherlly Yunita 1102013271 Selvi Alvrida S K 1102013266

Soraya Haji Muhamad 1102013279 Widi Astuti Rosa 1102013300 Yobbi Arissaputra 1102013307

Yolanda Intan F 1102013312

KELUMPUHAN WAJAH

Perempuan berusia 50 tahun saat sedang berbelanja di pusat perbelanjaan tiba-tiba berbicara cadel dan setelah diperhatikan oleh suaminya wajah pasien terlihat tidak simetris. Pasien juga mengeluh anggota gerak sisi kiri lebih lemah dibanding kanan. Suami langsung membawa istrinya ke IGD RS terdekat. Pemeriksaan tanda vital menunjukan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan wajah tidak simetris. Sulcus nasolabialis kiri tampak mendatar, namun kerutan dahi simetris. Pada saat menjulurkan lidah, mencong kesisi kiri tanpa adanya atrofi papil dan fasikulasi. Terdapat hemiparesis sinistra. Dokter mengatakan pasien mengalami stroke. Sebagai seorang suami, ia berkewajiban untuk menyantuni dan merawat istrinya dengan baik sesuai dengan ajaran islam.

Sasaran Belajar

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan Fisiologi (fungsi, komposisi serabut dan nukleus)

• 1.1 Menjelaskan Nervus Cranialis• 1.2 Menjelaskan Jaras Motorik dan

Sensorik Sadar• 1.3 Menjelaskan Kapsula Interna

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Stroke• 2.1 Menjelaskan Definisi Stroke• 2.2 Menjelaskan Epidemiologi Stroke• 2.3 Menjelaskan Etiologi Stroke• 2.4 Menjelaskan Klasifikasi Stroke• 2.5 Menjelaskan Patofisiologi Stroke

• 2.6 Menjelaskan Manifestasi Klinis Stroke• 2.7 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis

Banding• 2.8 Menjelaskan Penatalaksanaan Stroke• 2.9 Menjelaskan Pencegahan Stroke• 2.10 Menjelaskan Komplikasi Stroke• 2.11 Menjelaskan Prognosis Stroke

• LI.3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik Saraf Cranialis

• LI.4. Memahami dan Menjelaskan Kewajiban Suami Terhadap Isteri dan Isteri Terhadap Suami

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi dan fisiologi (fungsi, komposisi serabut, nukleus)

1.1 Menjelaskan Nervus Cranialis

1. N. Olfactorius (N.I)Jaras n.olfactorius terdiri dari:1. Epitelium olfaktorius hidung2. Fila olfactoria (n.I)3. Bulbus olfaktorius dan traktus olfactorius4. Area kortikal (paleokorteks)

2. N. Opticus (N.II)

3. N.oculomotorius (N.III)

• Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom).

4. N.Trokhealis (N.IV)• Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan

substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah Nukleus okulomotorius.

• Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak.

• Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil

5. N.Trigeminus (N.V)• Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. • Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang

utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. • Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa

mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.

• 6. N.Abdusen (N.VI)• Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian

bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis.

• 7. N. Facialis (N.VII)• Nukleus motorik yang terletak pada bagian

ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma.

• Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.

• 8. N. Vestibulokoklearis (N.VIII)• Serabut-serabut untuk pendengaran berasal

dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis.

• Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut- serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum.

• 9. N.Glosofaringeus (N.IX)• Saraf Glosofaringeus menerima

gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah.

• 10. N. Vagus (N.X)

• 11. N. Asesorius (N.XI)Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas.

• 12. N. Hipoglosus (N.XII)• Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap

sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

1.2 Menjelaskan Fisiologi dan Jaras Sensoris maupun Motorik Sadar

• Jaras Motorik• Sistem motorik merupakan sistem yang mengatur segala gerakan

pada manusia. Gerakan diatur oleh pusat gerakan yang terdapat di otak, diantaranya yaitu area motorik di korteks, ganglia basalis, dan cerebellum. Jaras untuk sistem motorik ada dua, yaitu traktus piramidal dan ekstrapiramidal :

• 1. Traktus piramidal atau traktus corticospinalis1. Neuron Motorik Atas• Semua serabut saraf turun yang berasal dari sel pyramid cortex cerebri (Pusat

Supraspinal). Meliputi :• Ganglia basalis tractus corticostriata• Di-encephalon tractus cortico-diencephalon• Batang otak cortico bulbaris

• Semua serabut saraf turun yang berasal dari sel pyramid cortex cerebri (Pusat Supraspinal). Meliputi :

• Ganglia basalis tractus corticostriata• Di-encephalon tractus cortico-diencephalon• Batang otak cortico bulbaris

• Asal Neuron Orde pertama :• 1/3 berasal dari Area 4 Brodmann (pusat motorik primer) pada gyrus precentralis• 1/3 berasal dari Area 6 Brodmann (pusat motorik sekunder) pada gyrus precentralis• 1/3 berasal dari Area 3,2,1 Brodmann (pusat somastesi) pada gyrus postcentralis

2. Neuron Motorik Bawah (Pusat Spinal)• Cornu anterius medulla spinalis (Pusat

Spinal) tractus corticospinalis. Letak columna subt.grisea medulla spinalis terdapat dua neuron :

• Neuron orde kedua (neuron antara) terletak pada pangkal columna anterior subt.grisea

• Neuron orde ketiga axon neuron ketiga keluar dari medulla spinalis sebagai radix anterior n.spinalis yang bergabung dengan radix posterior membentuk n.spinalis dan akhirnya pergi ke efektor sadar

2. Traktus Ekstrapyramidal• Datang dari Batang Otak menuju Medulla Spinalis.• 1. Tractus reticulospinalis

• 2. Tractus Tectospinalis • 3. Tractus Rubrospinalis

• 4. Tractus vestibulospinalis • 5. Tractus olivospinalis

• Tractus Corticothalamus• Asal : area brodmann 10, 11, 12• Tujuan : nucleus medialis thalami• Asal : area brodmann 9 dan 11• Tujuan : nuclei septi thalami• Asal : area brodmann 9• Tujuan : nucleus medialis et

lateralis thalami• Asal : area brodmann 6• Tujuan : nuclei septi thalami,

nucleus medualis et lateralis thalami

• Asal : area brodmann 4• Tujuan : nuclei lateralis thalami

• Tractus corticohypothalamicus• Asal : cortec hypocampi• Tujuan : hypothalamus• Tractus corticosubthalamicus• Asal : area brodman 6• Tujuan : subthalamus• Tractus Corticonigra• Asal : area brodmann 4, 6 dan 8• Tujuan : substantia nigra• Tractus yang berasal dari area

brodmann 4 dan 6• Tujuan : tegmentum (mes-

encephalon), nuclei pontis (pons), nucleus olivarius inferius (medulla oblongata)

• Sensorik • Reseptor adalah sel atau organ yang berfungsi menerima rangsang atau stimulus. • Menurut letaknya, reseptor dibagi menjadi:• Exteroseptor : perasaan tubuh permukaan (kulit), seperti sensasi

nyeri, suhu, dan raba• Proprioseptor : perasaan tubuh dalam, seperti pada otot, sendi, dan tendo.• Interoseptor : perasaan tubuh pada alat-alat viscera atau alat-alat dalam,

seperti jantung, lambung, usus, dll.

• Menurut tipe atau jenis stimulus, reseptor dibagi menjadi :• Mekanoreseptor• Thermoreseptor• Nociseptor• Chemoreseptor• Photoreseptor

Jaras somatosensorik yang dilalui oleh sistem sensorik adalah sebagai berikut :1. Untuk rasa permukaan (eksteroseptif) seperti rasa nyeri, raba, tekan, dan suhu :

sinyal diterima reseptor → dibawa ke ganglion spinale → melalui radiks posterior menuju cornu posterior medulla spinalis → berganti menjadi neuron sensoris ke-2 → lalu menyilang ke sisi lain medulla spinalis → membentuk jaras yang berjalan ke atas yaitu traktus spinotalamikus → menuju thalamus di otak → berganti menjadi neuron sensoris ke-3 → menuju korteks somatosensorik yang berada di girus postsentralis (lobus parietalis)

2. Untuk rasa dalam (proprioseptif) seperti perasaan sendi, otot dan tendo :sinyal diterima reseptor → ganglion spinale → radiks posterior medulla spinalis → lalu naik sebagai funiculus grasilis dan funiculus cuneatus → berakhir di nucleus Goll → berganti menjadi neusron sensoris ke-2 → menyilang ke sisi lain medulla spinalis → menuju thalamus di otak → berganti menjadi neuron sensoris ke-3 → menuju ke korteks somatosensorik di girus postsentralis (lobus parietalis).

• 1.3 Menjelaskan Kapsula Interna

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Stroke 

• 2.1 Menjelaskan Definisi Stroke• Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi

otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983).

2.2 Menjelaskan Epidemiologi Stroke• Insiden stroke meningkat secara eksponensial dari 30 tahun, dan etiologi bervariasi

menurut usia. Usia lanjut adalah salah satu faktor paling signifikan risiko stroke. 95% dari stroke terjadi pada orang usia 45 dan lebih tua, dan dua-pertiga dari stroke terjadi pada orang-orang di atas usia 65. Risiko seseorang mati jika dia tidak memiliki stroke juga meningkat dengan usia. Namun, stroke dapat terjadi pada semua usia, termasuk pada janin. Pria 25% lebih mungkin untuk menderita stroke daripada wanita.

• Angka kejadian stroke meningkat secara dramatis seiring usia. Setiap penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Sekitar lima persen orang berusia di atas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke. Berdasarkan data prevalensi hipertensi sebagai faktor resiko utama yang tidak terkendali di Indonesia adalah sekitar 95 %, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena serangan stroke. Oleh sebab itu, upaya yang komperhensif untuk mengendalikan faktor resiko stroke di masyarakat perlu digalakan di Indonesia, agar individu yang produktif akan dapat diselamatkan dari serangan stroke apabila dilakukan usaha primer yaitu dengan pengendalian faktor-faktor resiko stroke.

2.3 Menjelaskan Etiologi Stroke• STROKE biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian

yaitu : • 1. Trombosis serebral• 2. Embolisme serebral• 3. Iskemia serebral• 4. Haemorrhagi serebral : Haemorrhagi ekstradural

Haemorrhagi subdural Haemorrhagi subarakhnoid Haemorrhagi intracerebral

• Faktor potensial kejadian stroke dibedakan menjadi 2 kategori besar yakni:

• Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

• Usia• Jenis kelamin• Herediter• Ras/etnik

• Faktor yang dapat dimodifikasi• Hipertensi (darah tinggi)• Penyakit jantung• Diabetes mellitus• Hiperkolesterolemia• Obesitas• Merokok

2.4 Menjelaskan Klasifikasi StrokeBerdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut:• Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku,

menurunnya fungsi sensorik• Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan

membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.

• Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.

• Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke.

• Berdasarkan waktu:• Transient Ischemic Attack (TIA)

• Sembuh dalam < 24 jam.

• Stroke in-evolution.• Berkembang dalam 1-2 hari.

• Etiologi SIE terdiri dari:• Penyebaran trombus secara progresif

lokasi asal dalam arteri primer • Keterlibatan maximal atherosclerotic

dengan atau tanpa ulkus dan / atau stenosis

• Edema otak yang tersebar di mode konsentris

• Kondisi umum pasien (kardiorespirasi, perubahan regulasi cairan dan elektrolit, keseimbangan asam-basa, atau akuisisi infeksi sistemik) dapat memperluas daerah infark.

• Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND).

• Sembuh dalam < 3 minggu.

• Stroke komplit.• Masih ada gejala s/d > 3 minggu.

Completed stroke

Berdasarkan etiologi:• Stroke Hemoragik

Intracerebralhemorrhage (59%)

SAH (41%)

• Stroke Iskemik

Lacunar small vessel disease (25%)

Atherothromboticdisease (20%)

Embolism (20%)

2.5 Menjelaskan Patofisiologi Stroke

Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik

2.6 Menjelaskan Manifestasi Klinis Stroke• Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi

berikut:• Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya

fungsi sensorik• Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau,

mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah.

• Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.

• Pembuluh kecil (lacunar stroke)• Gejala dapat berupa hemiparesis motorik, ataxic hemiparesis, dysarthria,

dan aphasia broca.

• Pembuluh besar dalam sirkulasi anterior• Arteri cerebri media• Sumbatan total :• Contralateral hemiplegia,

hemianasthesia, homonymous hemianopia, pandangan cenderung pada sisi ipsilateral. Dapat pula terjadi global aphasia pada hemisphere yang dominan dan ansognosia, constructional aphasia, dysarthria pada hemisphere non dominan.

• Sumbatan partial :• Lemah tangan / lengan atau lemah

wajah dengan aphasia broca dengan atau tanpa kelemahan lengan. Ataupun dapat terjadi aphasia wernicke tanpa kelemahan.

•

• Arteri cerebri anterior• Respons motorik dan verbal menurun,

paraparesis, dan inkontinensia urin.

• Arteri choroid anterior• Hemiplegia contralateral,

hemianasthesia, homonymous hemianopia.

• Gejala mirip dengan gejala pada arteri cerebri media, namun juga terdapat transient monocular blindness.

• Arteri carotis communis• Gejala sama dengan pada carotis

interna.

• Pembuluh darah besar dalam sirkulasi posterior

• Arteri cerebri posterior• Infark pada lesi lateral subthalamus, thalamus

medial, ipsilateral pedunculus cerebral, dan midbrain. Dapat pula terjadi palsy N. III dengan ataxia contralateral atau hemiplegia contralateral.

• Penyumbatan pada bagian distal arteri ini mengakibatkan infark pada temporal medial dan occipital, yang kemudian menyebabkan contralateral homonymous hemianopia, gangguan ingatan apabila hippocampus terlibat. Infark pada splenium corpus callosum menyebabkan alexia tanpa agraphia.

• Arteri basilaris• Gejala pusing (dizziness), diplopia, dysarthria,

kaku wajah, gejala hemisensorik.

• Arteri vertebral dan cerebri posterior inferior

• Vertigo, kaku wajah ipsilateral dan badan kontralateral, diplopia, hoarseness, dysarthria, dysphagia, Wallenberg’s syndrome. Infark cerebral dan edema dapat mengakibatkan respiratory arrest.

• Arteri cerebelli superior• Ataxia cerebellar ipsilateral, mual muntah,

dysarthria, rasa kebal kontralateral, tidak merasakan sensasi suhu pada ekstremitas, badan, dan wajah.

• Arteri cerebelli anterior inferior• Penurunan pendengaran ipsilateral, lemah

wajah, vertigo, mual muntah, nystagmus, tinnitus, cerebellar ataxia, kebal contralateral.

2.7. Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Stroke

• Anamnesis• Identitas• Nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya

pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.• Keluhan utama• Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.• Riwayat penyakit sekarang (RPS).• Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)• Riwayat Keluarga• Riwayat psychosocial (sosial)

•Pemeriksaan Fisik• Hal ini bertujuan untuk menilai gangguan fungsi saraf kranialis, tingkat

kesadaran, kekuatan motorik dan ada tidaknya tanda perangsangan meningeal serta reflex yang meningkat. Pada pasien PSA (SAH) biasanya dijumpai kaku kuduk positif dan kerniq yang positif yang merupakan ciri khas dari PSA dan digunakan untuk membedakan dengan PIS.

•Pemeriksaan Penunjang• STROKE HEMORAGIK• Tes Lab :

• Hitung darah lengkap• Prothrombin time dan activated partial thromboplastin time• Pencitraan otak• Dapat mengidentifikasi komplikasi juga, seperti hemoragik intraventrikular, edema otak,

hydrocephalus.

• Computed tomography noncontrast (NCCT) – untuk pasien yang tidak dapat menggunakan MRI [pengguna pacemaker, clip aneurisma, atau bahan ferromagnetic lain pada tubuhnya].

• Magnetic Resonance Imaging (MRI)

• CT angiografi dan contrast enhanced CT scanning – untuk membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi perluasan hematoma, extravasi kontras pada hematoma mengindikasi risiko tinggi

• STROKE ISKEMIK• Pencitraan

• CT scan non kontras • MRI dengan magnetic resonance angiography (MRA) – dapat mendeteksi

edema serebral secara dini, tapi tidak dapat dipakai untuk emergensi, dan interpretasinya lebih susah

Skor Stroke Siriraj

S = Kesadaran : 0 =Kompomentis1 =Somnolen2 =Sopor/koma

M = Muntah : 0 =Tidak ada1 =ada

N = Nyeri Kepala : 0 =Tidak ada1 =ada

D = Diastolik

A = Ateroma : 0 =Tidak ada1 =Salah satu atau lebih:

DM, angina, peny.pembuluh darah

Skor SSS > 1 : Perdarahan supratentorialSkor SSS < - 1 : Infark serebri

Skor SSS -1s/d 1 : meragukan

(2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) - (3 x A) - 12

Penderita Stroke akut

Tiga positif atau 2 dari ketiganya penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski

Penurunan kesadaran ( + ) Nyeri kepala ( - )

Refleks Babinsky ( - )

Penurunan kesadaran ( - ) Nyeri kepala ( + )

Refleks Babinsky ( - )

Penurunan kesadaran ( - ) Nyeri kepala ( - )

Refleks Babinsky ( - )

Penurunan kesadaran ( - ) Nyeri kepala ( - )

Refleks Babinsky ( + )

Stroke perdarahan

Stroke perdarahan

Stroke perdarahan

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Stroke iskemik akut atau stroke infark

YA

YA

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

• Diagnosis Banding• Acute Coronary Syndrome• Atrial Fibrillation• Bell Palsy• Benign Positional Vertigo• Brain Abscess• Epidural Hematoma• Hemorrhagic Stroke in Emergency Medicine• Inner Ear Labyrinthitis• Myocardial Infarction• Neoplasms, Brain• Subarachnoid Hemorrhage• Syncope• Transient Ischemic Attack

2.8. Menjelaskan Penatalaksanaan• Pengobatan Umum• Breathing• Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan fungsi paru-paru baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar

oksigen darah berkurang.• Brain• Udem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi udem otak, dapat dilihat dari keadaan pasien

yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat diberikan Diphenylhydantoin atau Carbamazepin.

• Blood• Tekanan darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase

akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang akan mempermudah terjadinya udem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga.

• Bowel• Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi

harus cukup. Bila perlu diberikan nasogastric tube (NGT).• Bladder• Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retentio urin. Pemasangan kateter jika terjadi

inkontinensia.

• Perawatan suportif• Pelihara oksigenasi jaringan secara adekuat; membutuhkan bantuan saluran napas

dan ventilasi. Cek aspirasi pneumonia yang mungkin terjadi. • Tekanan darah; pada kebanyakan kasus, tekanan darah tidak boleh diturunkan

secara cepat. Jika terlalu tinggi, menurunkan tekanan darah secara berhati-hati, karena status neurologis dapat bertambah buruk ketika tekanan darah diturunkan.

• Status volume darah; koreksi hipovolemia dan elektrolit-elektrolit tetap pada batas normal.

• Demam; harus dicari sumber dari demam dan diturunkan dengan anti piretik yang sesuai.

• Hypoglycemia/dan atau hyperglycemia; harus dijaga dengan kontrol yang ketat. Hiperglikemia dapat bertambah buruk pada cedera iskemik.

• Profilaksis DVT; stroke dengan pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk DVT. Penting untuk menggunakan heparin subcutan 5,000 IU q. 8 atau 12 jam atau subkutan enoksaparin 30 mg q. 12 jam pada ambulasi awal.

• Penatalaksanaan Stroke Hemoragik• Singkirkan kemungkinan koagulopati. Pastikan hasil masa protrombin dan

masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 unit intravena setiap 4 jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50 mg bolus lambat (1 mg mengoreksi 100 unit heparin).

• Kendalikan HT. Tekanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanan darah sisitolik >180mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2 menit ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2 mg/menit dan dirasi atau penghambat ACE 12,5 mg-25 mg, 2-3 kali sehari atau antagonis kalsium (nifedipin oral 4x 10 mg).

• Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma.

• Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma/malformasi arteriovenosa.

• Berikan manitol 20% (1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral.

• Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya anti konvulsan diberikan bila terdapat kejang.

• Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme.

• Untuk mengatasi perdarahan intracerebral : obati penyebabnya, turunkan TIK, beri neuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan perdarahan serebelum > 3cm, hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi.

• Pada TIK yang meninggi :• Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30 menit lanjutkan dengan 0,25-

0,5g/kgBB tiap 6 jam smpai maksimal 48 jam.• Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10%

intravena 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam (untuk edema serebri ringan-sedang).

• Furosemid 1mg/ kg BB intravena.• Intubasi dan hiperventilasi terkontrol sampai pCO2 29-35 mmHg• Penggunaan steroid masih kontroversial.• Kraniotomi dekompresif.

• Penanganan dari Serangan Iskemia Akut• Mengeleminasi atau mengontrol faktor-faktor risiko.• Memberi edukasi pada pasien mengenai pengurangan faktor risiko dan

tanda serta gejala-gejala dari TIA dan stroke ringan. • Intervensi-Bedah• Endarterektomi karotis ( Cea)• Angioplasti balon • Penempatan Sten

• Agen-agen antiplatelet• Aspirin • Dipiridamol (Persantine)• Sulfinpirazon (Anturane)• Tiklopidin (Ticlid)

• Antikoagulasi (warfarin)

• Antihipertensi

2.9 Menjelaskan Pencegahan Stroke

• Pencegahan Primer Stroke• Pendekatan pada pencegahan primer adalah mencegah dan

mengobati faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi.• Hipertensi • Diabetes melitus • Lipid• Merokok • Obesitas • Aktivitas fisik

• Pencegahan Sekunder Stroke• Pencegahan sekunder stroke mengacu pada kepada strategi untuk

mencegah kekambuhan stroke. Pendekatan utama adalah mengendalikan hipertensi, CEA, dan memakai obat antiagregat antitrombosit. Aggrenox adalah satu-satunya kombinasi aspirin dan dipiridamol yang telah terbukti efektif untuk mencegah stroke sekunder.

2.10 Menjelaskan Komplikasi Stroke• Komplikasi stroke dibagi 3:• Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)

• Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkanpeningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.

• Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

• Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)• Pneumonia: Akibat immobilisasi lama• Infark miokard• Emboli peru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasta stroke, seringkali path saat

penderitamulai mobilisasi.• Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

• Komplikasi Jangka panjang• Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit vascular

perifer. Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke yaitu:• Hipoksia serebral diminimsdknn dengan memberi oksigeriasi• Penurunan darah serebral• Embolisme serebral.

2.11 Menjelaskan Prognosis Stroke

• Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran

• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik• Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang• Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33%

diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 8

• Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal

• Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis Jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek

LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik Saraf Cranialis

•Pemeriksaan fungsi motorik• Disfungsi pada komponen sistem motorik akan menyebabkan abnormalitas spesifik yang dapat dievaluasiada

bedside. Walaupun komponen multipel dapat terlibat, keterlibatan yang terisolasi dari berbagai macam komponen dapat terjadi.

• • Pemeriksaan untuk disfungsi termasuk :• Assessment of strength• Tonus otot• Muscle bulk• Koordinasi• Pergerakan abnormal• Berbagai macam refleks. Hsefhwefinsef• • Namun beberapa manuver dibutuhkan untuk menbantu mendeteksi abnormalitas. Bila didapatkan

abnormalitas, pemeriksaan hanya menbutuhkan 2-3 menit

Elemen-elemen dalam pemeriksaan

• Kekuatan• Kekuatan otot dilakukan dengan pasien menahan tenaga yag diberikan untuk

menggerakkan otot bagian tubuh yang dievaluasi. Tes ini dapat dinilai dengan skala dari 0-5.

• 0 (tidak ada) : Tidak ada kontraktlitas• 1 (sedikit) : Ada sedikit kontraktilitas tanpa adanya gerakan sendi• 2 (buruk) : Rentang gerak komplit dengan batasan gravitas• 3 (sedang) : Rentang gerak komplit terhadap gravitas• 4 (baik) : Rentang gerak komplit terhadap gravitas dengan beberapa resistensi• 5 (normal) : Rentang gerak komplit terhadap gravita dengan beberapa resistensi

penuh

• "Deep tendon" (muscle stretch; myotatic) reflexesTes refleks merupakan salah satu elemen terpenting pada pemeriksaan untuk mnentukan kelainan pada kelemahan diakibatkan oleh lesi UMN atau LMN.• Pengurangan refleks pada otot yang lemah menandakan kerusakan pada

LMN pada arah otot. Refleks yang hiperaktif terlihat pada les UMN. Tanda-tanda lain dapat menentukan les pada UMN atau LMN, yaitu :

• Atrofi (LMN)• Fasikulasi (LMN)• Spasticity (UMN)• Babinski Sign (UMN)• Hilangnya refleks supoerficial (UMN)

• Refleks Superfisial dan Refleks Patologis• Refleks Superficial (Abdominal, cremaster dan plantar) dimediasi pada

jaras lebih atas dari medula spinalis. Oleh karena itu, gangguan pada medula spinalis dan batang otak dapat meniadakan refleks tersebut. Refleks superfisial juga dapat hilang pada kerusakan saraf sensori atau LMN pada daerahnya. Refleks Babinski (up going toe) adalah refleks patologis yang klasik yang dapat dilihat pada lesi UMN. Refleks ini akan menggantikan respon normal dari plantar

• Koordinasi• Biasanya pasien diminta untuk memegang tangan pada bagian depan

telapak tangan, mata terbuka kemudian menutup. • Setelah beberapa saat, pasien diminta untuk mengecek pergerakan

dan tes ini harus bersifat simetris. • Kemudian pasien dapat diminta untuk memegang hidungnya

kemudian jari pemeriksa. Hal ini dapat dilakukan beberapa kali agar pergerakan yang terlihat akurat.

• Tes selanjutnya dapat dilakukan dengan melakukan pergerakan yang berulang seperti tepuk tangan dan menjetikkan jari.

• Ekstremitas bawah dapat dilakukan tes pada posisi supinasi dengan posisi tumit berada diatas lutut kaki lainnya dan ‘menepuk’ tumit kearah pergelangan kaki.

• Tonus Otot• Tonus otot dapat dinilai melalui beberapa cara. Salah satu metode yang

paling sering digunakan adalah pemeriksa memindahkan tungkai pasien terutama pergelangan tangan.

• Pergerakan Abnormal• Ada beberapa tipe gerakan abnormal, yaitu tremor, korea, athetosi,

distonia, hemibailism dan fasikulasi.• Tremor merupakan pergerakan abnormal yang sering ditemui.

Karateristik dari tremor meliputi :• Simetrisitas• Kecepatan tremor• Keadaan terjadinya

• Cara Berjalan• Cara berjalan merupakan pemeriksaan neurologis yang penting.

Penting untuk memperhatikan kesimetrisan dari cara berjalan, kemampuan berjalan, panjang langkah saat berjalan dan kemampuan untuk berbelok dengan step yang minimum tanpa kehilangan keseimbangan.

Kelainan fungsi motorikMerupakan sebagian besar manifestasi obyektif kelainan saraf : bukti riil adanya kelainan penyakit

• Gangguan Ekstrapiramidal• Tonus : rigid• Gerak otot abnormal tidak terkendali• Gangguan kelancaran gerak otot volunteer• Gangguan otot asosiatif•

UMN LMN

Spastis Atropi (-) Refleks fisiologis

meningkat Refleks patologis (+) Tonus meningkat

Flaccid Atropi (+) Refleks fisiologis

menurun Refleks patologis (-) Tonus menurun

• Pemeriksaan• Inspeksi• Sikap : perhatikan sikap pasien waktu berdiri, duduk, berbaring,

bergerak, dan berjalan• Bentuk : Perhatikan adanya deformitas• Ukuran : perhatikan apakah panjang bagian tubuh sebelah kiri sama

dengan yang kanan

• Palpasi• Pasien disuruh mengistirahatkan ototnya. Kemudian otot ini dipalpasi untuk

menentukan konsistensi serta adanya nyeri tekan.• Dengan palpasi kita dapat menilai tonus otot, terutama bila ada hipotoni.

• Pemeriksaan Gerakan Pasif• Penderita disuruh mengistirahatkan ekstre-mitasnya.• Bagian dari ekstremitas ini kita gerakkan pada persendiannya. Gerakan dibuat bervariasi,

mula-mula cepat kemudian lambat,cepat, lebih lambat, dst.• Sambil menggerakkan kita nilai tahanannya.• Dalam keadaan normal kita tidak menemukan tahanan yang berarti, jika penderita dapat

mengistirahatkan ekstre-mitasnya dengan baik.

• Pemeriksaan Gerak Aktif• Pada pemeriksaan ini kita nilai kekuatan (kontraksi) otot. Untuk memeriksa

adanya kelumpuhan, kita dapat menggunakan 2 cara berikut:• Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan kita

menahan gerakan ini• Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia

disuruh menahan.

• Pemeriksaan Koordinasi Gerak• Koordinasi gerak terutama diatur oleh serebellum

• Kelainan pada Nervus Cranialis• N.I• Kelainan pada nervus olfaktorius dapat menyebabkan suatu keadaan berapa

gangguan penciuman sering dan disebut anosmia, dan dapat bersifat unilatral maupun bilateral.

• N. II• Kelainan pada nervus optikus dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Gangguan

penglihatan dapat dibagi menjadi gangguan visus dan gangguan lapangan pandang.

• N.III• Kelainan berupa paralisis nervus okulomatorius menyebabkan bola mata tidak bisa

bergerak ke medial, ke atas dan lateral, kebawah dan keluar. Juga mengakibatkan gangguan fungsi parasimpatis untuk kontriksi pupil dan akomodasi, sehingga reaksi pupil akan berubah.

• N.V• Kelainan yang dapat menimbulkan gangguan pada nerus trigeminus antara

lain : Tumor pada bagian fosa posterior dapat menyebabkan kehilangan reflek kornea, dan rasa baal pada wajah sebagai tanda-tanda dini. Gangguan nervus trigeminus yang paling nyata adalah neuralgia trigeminal atau tic douloureux yang menyebabkan nyeri singkat dan hebat sepanjang percabangan saraf maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus.

• N.VI• Kelainan pada paralisis nervus abdusens menyebabkan bola mata tidak bisa

bergerak ke lateral, ketika pasien melihat lurus ke atas, mata yang sakit teradduksi dan tidak dapat digerakkan ke lateral, ketika pasien melihat ke arah nasal, mata yang paralisis bergerak ke medial dan ke atas karena predominannya otot oblikus inferior

• N. VII• Kelainan yang dapat menyebabkan paralis nervus fasialis antara lain:• Lesi UMN (supranuklear) : tumor dan lesi vaskuler.• Lesi LMN : Penyebab pada pons, meliputi tumor, lesi vaskuler dan

siringobulbia.

• N. VIII• Kelainan pada nervus vestibulokoklearis dapat menyebabkan

gangguan pendengaran dan keseimbangan (vertigo).

• N.IX dan N.X• Gangguan pada komponen sensorik dan motorik dari N. IX dan N. X

dapat mengakibatkan hilangnya refleks menelan yang berisiko terjadinya aspirasi paru. Kehilangan refleks ini pada pasien akan menyebabkan pneumonia aspirasi, sepsis dan adult respiratory distress syndome (ARDS).

• Nervus N.XII• Kerusakan nervus hipoglossus dapat disebabkan oleh kelainan di

batang otak, kelainan pembuluh darah, tumor dan syringobulbia.

LI. 4. Memahami dan Menjelaskan Kewajiban Suami Kepada Isteri dan Isteri Kepada Suami

• Hak Bersama Suami Istri• Suami istri, hendaknya saling menumbuhkan suasana mawaddah dan

rahmah. (Ar-Rum: 21)• Hendaknya saling mempercayai dan memahami sifat masing-masing

pasangannya. (An-Nisa’: 19 – Al-Hujuraat: 10)• Hendaknya menghiasi dengan pergaulan yang harmonis. (An-Nisa’:

19)• Hendaknya saling menasehati dalam kebaikan. (Muttafaqun Alaih)

• Adab Suami Kepada Istri .• Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (At-aubah: 24)• Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. (At-Taghabun: 14)• Hendaknya senantiasa berdo’a kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74)• Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan, pakaian,

tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali)• Jika istri berbuat ‘Nusyuz’, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a)

Memberi nasehat, (b) Pisah kamar, (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa’: 34) … ‘Nusyuz’ adalah: Kedurhakaan istri kepada suami dalam hal ketaatan kepada Allah.

• Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi)

• Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(Ath-Thalaq: 7)• Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. (Tirmidzi)• Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang

menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. (Baihaqi, Umar bin Khattab ra., Hasan Bashri)

• Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. (Abu Ya’la)

• Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa kasar dan zhalim. (An-Nisa’: 19)

• Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri. (Abu Dawud).

• Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. (AI-Ahzab: 34, At-Tahrim : 6, Muttafaqun Alaih)

• Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukum-hukum haidh, istihadhah, dll.). (AI-Ghazali)

• Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. (An-Nisa’: 3)• Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. (Nasa’i)• Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib

mendidiknya dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. (AIGhazali)• Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada

istrinya. (AI-Baqarah: 40)

• Adab Isteri Kepada Suami• Hendaknya istri menyadari dan menerima dengan ikhlas bahwa kaum laki-

Iaki adalah pemimpin kaum wanita. (An-Nisa’: 34)• Hendaknya istri menyadari bahwa hak (kedudukan) suami setingkat lebih

tinggi daripada istri. (Al-Baqarah: 228)• Istri wajib mentaati suaminya selama bukan kemaksiatan. (An-Nisa’: 39)• Diantara kewajiban istri terhadap suaminya, ialah:

• Menyerahkan dirinya,• Mentaati suami,• Tidak keluar rumah, kecuali dengan ijinnya,• Tinggal di tempat kediaman yang disediakan suami• Menggauli suami dengan baik. (Al-Ghazali)

• Istri hendaknya selalu memenuhi hajat biologis suaminya, walaupun sedang dalam kesibukan. (Nasa’ i, Muttafaqun Alaih)

• Apabila seorang suami mengajak istrinya ke tempat tidur untuk menggaulinya, lalu sang istri menolaknya, maka penduduk langit akan melaknatnya sehingga suami meridhainya. (Muslim)

• Istri hendaknya mendahulukan hak suami atas orang tuanya. Allah swt. mengampuni dosa-dosa seorang Istri yang mendahulukan hak suaminya daripada hak orang tuanya. (Tirmidzi)

• Yang sangat penting bagi istri adalah ridha suami. Istri yang meninggal dunia dalam keridhaan suaminya akan masuk surga. (Ibnu Majah, TIrmidzi)

• Kepentingan istri mentaati suaminya, telah disabdakan oleh Nabi saw.: “Seandainya dibolehkan sujud sesama manusia, maka aku akan perintahkan istri bersujud kepada suaminya. .. (Timidzi)

• Istri wajib menjaga harta suaminya dengan sebaik-baiknya. (Thabrani)• Istri hendaknya senantiasa membuat dirinya selalu menarik di hadapan

suami(Thabrani)• Istri wajib menjaga kehormatan suaminya baik di hadapannya atau di belakangnya

(saat suami tidak di rumah). (An-Nisa’: 34)