PBL Skenario 3Menggigil Disertai Demam

KELOMPOK B- 14

KETUA : NURUL AMALIA UTAMI (1102014202)SEKRETARIS : SHABRINA ARDELIA ANANTA (1102014244)ANGGOTA : NANDI RUSNANDI (1102013208)

NISA NABIILAH (1102014195) PAMOR FAIZAL GHANI (1102014208) PUTRI ALFANNY JAYANTI (1102014212) SINTA DWI MAHARANI (1102013273) SITI KHODIZAH SUNARYA (1102014252) SITI ZULFAH (1102014255) WIWIK SUNDARI (1102014283)

SKENARIO

Tn C, laki – laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium Vivax

KATA SULIT :

• Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi: menilai berbagai sel darah merah, leukosit, trombosit, eritrosit dan mencari adanya infeksi.

• Menggigil : mekanisme pertahanan tubuh alami untuk menjaga agar tubuh tetap hangat.

• Plasmodium vivax : satu dari empat spesies malaria yang menyerang manusia yang dibawa oleh nyamuk Anopheles betina.

ANALISIS MASALAH

1. Mengapa sebelum demam terjadi menggigil dan

diakhiri dengan berkeringat?

2. Bagaimana melakukan sediaan hapus darah tepi?

3. Apakah yang menjadi penyebab pola demam pada

kasus ini terjadi dua hari sekali?

4. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan selain

pemeriksaan sediaan hapus dara tepi?

5. Apakah ada vektor penyebab pada skenario ini?

6. Apakah jenis plasmodium penyebab malaria dan

penyakit malaria yang ditimbulkan?

7. Bagaimana mengakan diagnosis Plasmodium vivax?

8. Bagaimana siklus hidup plasmodium di tubuh host dan

vektor?

9. Bagaimana cara transmisi selain dari gigitan nyamuk

Anopheles betina?

10. Apa saja gejala yang ditimbulkan dari Plasmodium

vivax?

11. Apakah ada hubungan suatu daetah dengan infeksi

Plasmodium vivax?

12. Siapa saja host yang dapat tertular oleh nyamuk yang

menyebabkan malaria?

13. Mengapa pendatang lebih mudah terinfeksi daripada

penduduk asli?

14. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Plasmodium

vivax untuk menginfeksi host?

15. Mengapa pada penyakit ini demamnya hilang timbul?

16. Bagaimana pencegahan malaria?

17. Bagaimana prognosis yang disebabkan Plasmodium

vivax?

18. Bagaimana penanganan malaria?

19. Mengapa yang menginfeksi nyamuk Anopheles

betina?

20. Apakah komplikasi yang ditimbulkan dari penyakit

malaria?

21. Apa saja diagnosa banding dari penyakit malaria?

22. Kapan nyamuk Anopheles menginfeksi host?

23. Apakah tujuan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi?

24. Mengapa tempat tersebut menjadi wilayah endemik

Plasmodium vivax?

25. Apakah ada faktor usia yang mempengaruhi

Plasmodium vivax?

26. Bagaimana pengaruh ibu hamil terhadap janin jika

terinfeksi Plasmodium vivax?

27. Apakah vektor dari Plasmodium vivax?

BRAINSTORMING1. Respon tubuh terhadap menggigil adalah manifestasi klinik dari praeritrosit lalu panas menurun lalu uap dari tubuh keluar melalui keringat.Pra eritrosit : untuk menjaga suhu tubuh tetap stabil ( 35,8°C – 37,1°C). 2. Cara mengambil: a. Lewat kapiler b. Lewat vena 3. Fase siklus dari skizon selama 2 x 24 jam. Respon tubuh saat skizon pecah yaitu terjadi demam. 4. a. PCR b. Serologi 5. Nyamuk Anopheles betina memasukan sporozoid dari Plasmodium vivax saat menghisap darah. 6. a. Plasmodium vivax → Malaria tersiana b. Plasmodium falciparum → Malaria tropica c. Plasmodium malaria → Malaria kuartana d. Plasmodium ovale → Malaria ovale/ tertian 7. Pemeriksaan fisik : ditemukan demam, menggigil Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan sediaan hapus darah tepi

BRAINSTORMING8.

Hemolisis

9. a. Penggunaan jarum suntik yang bekas dari penderita malaria

b. Dari ibu hamil ke janin

c. Transfusi darah

10. Demam, menggigil, berkeringat, pusing, lesu, nafsu makan menurun, mual.

11. Ada, karena vektor Plasmodium vivax pasti memiliki daerah endemik tertentu. Contoh: Sumatera Selatan.

12. Manusia.

13. Karena pendatang belum beradaptasi dengan lingkungan.

14. 8 – 14 hari dari gigitan nyamuk pertama

15. Fase siklus dari skizon selama 2 x 24 jam. Respon tubuh saat skizon pecah yaitu terjadi demam.

16. a. Menjaga lingkungan

b. Menggunakan repellant. Contoh lotion anti nyamuk

c. Menggunakan kelambu yang sudah dicelup obat nyamuk.

BRAINSTORMING

17. Termasuk prognosis baik karena menyebabkan tidak menyebabkan kematian. Serangan pertama 2 bulan atau lebih dan jika tidak diobati penyakit ini akan menyerang selama 3 tahun atau lebih karena ada fase relaps.

18. Mengobati gejala awal lalu pemberian KINA.

19. Karena nyamuk Anopheles jantan vegetarian dan nyamuk Anopheles betina butuh nutrisi lebih untuk janin.

20. a. Anemia : karena eritrosit banyak yang pecah

b. Kelainan hati : karena sporozoid menyerang sel hati

21. Demam Typhoid

22. a. Jam 8 – 10 pagi

b. Jam 3 – 5 sore

23. Untuk mengetahui adanya parasit pada eritrosit.

BRAINSTORMING

24. a. Faktor lingkungan

b. Subtropis

c. Sanitasi

d. Wilayah tropis dan punya tempat perindukan sendiri ( di Sumatera Selatan banyak laut dan pantai dan nyamuk itu merupaan tempat perindukannya dan menjadi tempat endemik malaria).

25. Ada, karena faktor usia mempengaruhi pola piker sehingga infeksi nyamuk dapat dicegah (semakin dewasa kesadarannya lebih tinggi dibandingkan anak kecil sehingga anak kecil lebih banyak terinfeksi malaria). Lalu daya imun (anak kecil daya imunnya lebih rendah dibandingkan orang dewasa sehingga anak kecil lebih banyak terinfeksi malaria).

26. Janin mendapatkan nutrisi dari darah melalui plasenta.

27. Nyamuk Anopheles betina.

BRAINSTORMING

HIPOTESA

Plasmodium vivax dapat menginfeksi melalui vektor nyamuk Anopheles betina dan dapat menyebabkan penyakit dengan demam yang didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Pola demam dua hari sekali. Untuk mendiagnosa malaria dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan sediaan hapus darah tepi. Pengobatan malaria dengan mengobati lebih dahulu gejala awal (demam) lalu dengan pemberian KINA. Untuk mencegah malaria dapat dimulai dengan menjaga kebersihan lingkungan.

LO. 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PLASMODIUM1.1. EMPAT JENIS SPESIES (KLASIFIKASI)1.2. SIKLUS HIDUP DAN PERBEDAAN TIAP SPESIES 1.3 INFEKSI PLASMODIUM YANG MENGINFEKSI ERITROSIT

LO.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MALARIA 2.1. DEFINISI MALARIA2.2 EPIDEMIOLOGI2.3 ETIOLOGI DAN CARA PENULARAN 2.4 PATOFISIOLOGI2.5 PATOGENESIS 2.6. MANIFESTASI KLINIS 2.7 PENEGAKAN DIAGNOSE DAN DIAGNOSA BANDING2.8 TATALAKSANA2.9 KOMPLIKASI 2.10 PENCEGAHAN 2.11 PROGNOSIS

LO.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN VEKTOR MALARIA DI INDONESIA 3.1. MORFOLOGI 3.2. TEMPAT PERINDUKAN DAN PERILAKU 3.3. PEMBERANTASAN VEKTOR

LO.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN OBAT ANTI MALARIA 4.1 FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK 4.2 EFEK SAMPING 4.3 KONTRAINDIKASI BAGI IBU HAMIL 4.4 KEMOPROFIL BAGI YANG SUDAH PERNAH TERJANGKIT MALARIA

LO.5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GERAKAN BEBAS MALARIA ( GEBRAK MALARIA 5.1 BAGAIMANA PENANGANAN APABILA TERJADI ENDEMIK DAN KLB5.2 PROMOSI KESEHATAN 5.3 DIAGNOSA DINI 5.4 EVAKUASI PEMBERANTASAN

   

SASARAN BELAJAR

LO. 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PLASMODIUM LI.1.1. EMPAT JENIS SPESIES (KLASIFIKASI)  

FAMILY : PLASMODIIDAEKELAS : SPOROZOAORDO : HAEMOSPORIDAGENUS : PLASMODIUM

Plasmodium Penyakit

Plasmodium vivax Malaria tertiana

Plasmodium falciparum Malaria tropika

Plasmodium malariae Malaria quartana

Plasmodium ovale Malaria ovale

1.2 SIKLUS HIDUP DAN PERBEDAAN SPESIES

Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium falciparum

Daur praeritrosit 8 hari 10-15 hari 9 hari 5,5 hari

Hipnozoit - -

Jumlah merozoit hati 10.000 15.000 15.000 40.000

Daur erotrosit 48 jam 72 jam 50 jam 48 jam

Eritrosit yang dihinggapi Retikulosit & normosit Normosit Retikulosit & normosit muda Muda dan normosit

Pembesaran eritrosit ++ - + -

Titik-titik eritrosit Schuffner Ziemann Schuffner(James) Maurer

Siklus aseksual 48 jam 72 jam 48 jam 48 jam

Pigmen Kuning tengguli Tengguli hitam Tengguli tua Hitam

Jumlah merozoit eritrosit 12-18 8 8-10 8-24

Daur dalam nyamuk pada 27°C 8-9 hari 26-28 hari 12-14 hari 10. hari

1.3 PLASMODIUM YANG MENGINFEKSI ERITROSIT

• Stadium Trofozoit muda 

• Stadium Trofozoit Tua

• Stadium Skizon Muda

• Stadium Skizon Matang

• Stadium Makrogametosit

• Stadium Mikrogametosit

LO.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MALARIA 2.1. DEFINISI MALARIA

Malaria merupakan suatu penyakit berpotensial fatal yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium. Plasmodium ini ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles sp. betina yang telah terinfeksi dengan parasit tersebut.

(Parmet S. et al, 2007). Malaria merupakan suatu infeksi yang menyerang pada sistem darah manusia. (Finch, R.G. et al (2005). Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia.Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang pada air liurnya mengandung sporozoit.

(Prabowo, 2004).

2.2. EPIDEMIOLOGI

Menurut Harijanto (2000), keterbatasan pengetahuan tentang epidemiologi malaria yang terdiri dari biologi parasit, vektor, ekologi manusia dan lingkungan menjadi hambatan dalam menanggulangi malaria.

• Faktor parasit

Agar dapat hidup terus sebagai spesies, parasit malaria harus ada dalam tubuh manusia untuk waktu yang cukup lama dan menghasilkan gametosit jantan dan betina pada saat yang sesuai untuk penularan. Parasit juga harus menyesuaikan diri dengan sifat-sifat spesies nyamuk Anopheles yang antrofilik agar sporogoni dimungkinkan dan menghasilkan sporozoit yang infektif. Jarak terbang nyamuk Anopheles adalah terbatas, biasanya tidak lebih dari 2-3 km dari tempat perkembangbiakan. Bila ada angin yang kuat nyamuk Anopheles bisa terbawa sampai 30 km.

(Harijanto, 2000).

• Faktor manusia

Kekebalan/imunitas terhadap penyakit malaria adalah adanya kemampuan tubuh manusia untuk menghancurkan Plasmodium yang masuk atau membatasi perkembangbiakannya. Kekebalan ada dua macam yaitu kekebalan alamiah (natural immunity ) yaitu kekebalan yang timbul tanpa memerlukan infeksi terlebih dahulu dan kekebalan yang didapat (acquired immunity ). Kekurangan enzym Glukose 6 phospate dehydrogenase (G6PD) ternyata dapat memberi perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat.

• Faktor lingkungan

Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah Antarika. Anopheles jarang ditemukan pada ketinggian 2000 – 2500 m, sebagian Anopheles ditemukan di dataran rendah

2.3 ETIOLOGI DAN CARA PENULARAN

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium,yaitu:

Cara Penularan:

1. Penularan secara alamiah (natural infection)

Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang infektif. nyamuk menggigit orang sakit malaria maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. Di dalam tubuh nyamuk parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain.

Plasmodium vivax Malaria tertiana

Plasmodium falciparum Malaria tropika

Plasmodium malariae Malaria quartana

Plasmodium ovale Malaria ovale

Lanjutan…Cara Penularan:

2. Penularan yang tidak alamiah - malaria bawaan (congenital): terjadi pada bayi yang baru dilahirkan oleh ibu yang menderita penyakit malaria. Hal ini disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.

- Secara mekanik : penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril.Lewat transplantasi organ yang berasal dari pengidap malaria. Untuk itulah orang yang akan melakukan transplantasi organ kesehatannya dengan benar-benar.Melalui donor darah atau transfuse darah

- Secara oral (melalui mulut) : cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium), burung dara ( P.relection), dan monyet ( P.knowlesi). (Prabowo, 2004)

2.4 PATOFISOLOGI DAN PATOGENESIS

• Patofisologi

1. Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbul gejala demam, biasanya berlangsung 8-37 hari, tergantung spesies parasite (terpendek pada P.falciparum dan terpanjang pada P.malariae), beratnya infeksi dan pengobatan sebelumnya atau derajat imunitas hospes. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama (first attact).

2. Masa prepaten berlangsung sejak sporozoit masuk sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali. Masa tunas intrinsik parasite malaria yang ditularkan oleh nyamuk adalah 12hari untuk m.falciparum, 13-17 untuk m.vivax dan ovale, serta 28-30 hari untuk m.malariae (kuartana). Timbulnya demam tergantung dari jumlah parasit

• PatogenesisMenurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:1. Penghancuran eritrosit Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit

tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis Intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (Black White Fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal. (Pribadi, 2000)

2. Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sindrom penyakit pernapasan pada orang dewasa. (Pribadi, 2000)

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan Anoksia dan edema jaringan. (Pribadi, 2000)

2.5 MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:

1. Masa inkubasi

Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). (Harijanto P.N, 2000)

2. Keluhan-keluhan prodromal

Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (Harijanto P.N, 2000)

Continue…….

3. Gejala-gejala umumGejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (Malaria proxym) secara berurutan: 1. Tahap Pertama (Stadium Dingin) Tahap pertama, penderita mengalami demam menggigil. Penderita merasa dingin dan bila diraba di pergelangan tangan denyut nadi terasa cepat, tetapi lemah.Bibir dan jari tangan tampak kebiru-biruan. Kulit kering dan pucat. Kadang-kadang disertai muntah dan bahkan kejang-kejang. Pada anak-anak proses kejang-kejang ini lebih sering dialami. Demam tahap ini berlangsung selama 15 menit sampai 1 jam.

2. Tahap Kedua (Stadium Puncak Demam) Pada tahap kedua dimulai pada saat perasaan dingin sekali berubah menjadi panas sekali. Gejalanya: wajah merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras, dan selalu merasa haus. Suhu badan dapat mencapai 41 . Demam stadium ini berlangsung ℃selama 2-6 jam.

3. Tahap Ketiga (Stadium Berkeringat) Tahap ketiga merupakan tahap demam berkeringat yang berlangsung selama 2-4 jam. Berkeringat banyak, suhu badan turun dengan cepat, dan penderita mulai dapat tidur. Penderita seolah-olah sudah sembuh. 

2.6 PENEGAKAN DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

1. Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:

• Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal.

• Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.

• Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

• Riwayat sakit malaria.

• Riwayat minum obat malaria satu bulan terkahir.

• Riwayat mendapat tranfusi darah.

2. Pemeriksaan Fisik

• Demam (pengukuran dengan thermometer 37’5°C)

• Konjungtiva atau telapak tangan pucat

• Pembesaran limpa (spenomegali)

• Pembesaran hati (hepatomegali)

Continue…..

3. Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratorium- Pemeriksaan dengan mikroskopPemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/rumah sakit untuk menentukan:

1. Ada tidaknya parasite malaria (positif atau negatif)2. Spesies dan stadium plasmodium3. Kepadatan parasite

- Tes AntigenSensitivitas sampai 95%. Tes ini di kenal dengan tes cepat (Rapid test).Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis yaitu:

1. Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P.falciparum2. Combo yang mampu mendiagnosis infeksi P.falciparum dan falciparum

- Tes SerologiTes ini berguna mendeteksi adanya antibody specifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tetapi tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia.

- Pemeriksaan PCRPemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu cepat dan sensitivitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif.

DIAGNOSA BANDING1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:

• Demam Typhoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut, diaare, obstipasi, lidah kotor, bradikardi relative, roseola, leukopenia, limfositosis relative, aneosinofilia, uji Widal positif bermakna, biakan empedu positif.

• Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selam 2-7 hari disertai keluahan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati sering muntah, uji tourniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematocrit pada demam berdarah dengue, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgGanti dengue positif.

• Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafa antara lain: nafas cepat/ sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adany stridor.

• Leptospirosis ringan

Demam tinggi, nyeri kepala, myalgia, nyeri perut, mual muntah, conjunctival injection (kemerahan pad konjugtiva bola mata), dan nyeri betid yng menyolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) tau tes Leptodipstik positif.

• Infeksi virus akut lainnya

2. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:

• Radang otak (meningitis/ensefalitis):Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.• Stroke(gangguan serebrovaskuler):Hilangnya taua terjadinya gangguan kesadaran, gejala neurologic lateralisasi (hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain).

• Tifoid ensefalopati:Gejala demam tifoid diandai dengan penurunan jesadaran dan tanda-tanda demam tifoid lainnya .• Hepatitis:Prodromal hepatitis(demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urinseperti air the. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 5x.

• Leptospirosis berat:Demam dengan ikterus , nyeri pada betis, nyeri tulang, riayat pekerjaan yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersih got, sampah), leukositosis, gagal ginjal dan sembuh dengan pemberian antibiotika (penisilin).• Glomerulonefritis akut atau kronik:Gagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap pengobatan malaria secara dini dan adekuat.

2.7 TATALAKSANA

• Pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

Lini pertama: Klorokuin+Primakuin

Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin = 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel:

Continue…

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

 I

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

 II

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

 III

Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin

Lini kedua: Kina+PrimakuinDosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari). Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut:

Hari

Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1-7 Kina * * 3x½ 3x1 3x2 3x3

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

 Hari  Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

 1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

 2 Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

 3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2

Pengobatan malaria vivax yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur

2.8 KOMPLIKASI• Malaria serebral

Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit.

• Gagal ginjal akut

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%),dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah keginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting

• Kelainan hati

• Edema paru

• Malaria algid

• Haemoglobinuria

Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imunatau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin .

2.9 PENCEGAHAN

1. Pencegahan Primer.

• Tindakan terhadap manusia

- edukasi

- kewaspadaan dini

- proteksi pribadi

- modifikasi perilaku

• Kemoprofilaksis

Untuk mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang berkunjung ke daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap minggu;mulai minum obat 1-2 minggu sebelum mengadakan perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu selama dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah tersebut.Pengobatan pencegahan tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20 minggu dengan obat yang sama. Beberapa obat-obat antimalaria yang saat ini digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin, meflokuin (belum tersedia di Indonesia),doksisiklin, primakuin dan sebagainya.

Continue….

• Tindakan terhadap vektor

-pengendalian secara mekanis

- pengendalian secara biologi

- pengendalian secara kimiawi

2. Pencegahan Sekunder

- pencarian penderita malaria

- diagnosa dini

- pengobatan yang tepat dan adekuat

3. Pencegahan Tersier

- Penanganan akibat komplikasi malaria

- Rehabiitas mental / psikologis

2.10 PROGNOSIS

Prognosis malaria vivax biasanya bagus, dan tidak menyenyebabkan kematian. Apabila tidakdiobati, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih.

Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnose dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi antara 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemi,  peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria serebral saja

LO.3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN VEKTOR MALARIA DI INDONESIA 3.1. MORFOLOGI

Bagian-bagian tubuh nyamuk Anopheles sp terdiri dari (Depkes, 2001)

1. Bagian tubuh nyamuk terdiri dari kepala, dada dan perut

- Kepala : probosis, palpus (pembelai), plumose (antena)- Dada (thoraks) : scutellum, halter, sayap dan urat-uratnya- Perut : ruas-ruas abdomen

2. Sayap terdiri dari costa, sub costa, urat-urat sayap, jumbai.

3. Kaki terdiri dari coxa, femur, tibia, tarsus Jantan Betina

Palpus (pembelai) ujungnya membesar (club- shaped) ujung palpus tidak membesar

Plumose (antena) plumose (lebat) pilose (jarang)

Scutellum toraks ujungnya membulat ujungnya membulat

Lobus Tidak ada Tidak ada

Kaki-kaki Panjang dan langsing Panjang dan langsing

Probosis Sama panjang dengan palpus Sama panjang dengan palpus

3.2 TEMPAT PERINDUKAN DAN PERILAKU

Tempat perindukan :

Menurut Depkes (2006b), tempat perkembangbiakan vektor malaria dibagi menjadi dua tipe yaitu :

• Tipe Permanen, yang terdiri dari:

Rawa-rawa , sawah non teknis dengan aliran air gunung, mata air, kolam, muara sungai tertutup pasir di pantai, genangan air payau di pantai, kobakan air di dasar sungai waktu musim kemarau, genangan air hujan, sawah tadah hujan.

• Tipe Temporer, yang terdiri dari:

bendungan, saluran irigasi, selokan, kaleng bekas

Continue…

Menurut Hiswani (2004) biomedik nyamuk Anopheles mencakup perilaku mencari darah, perilaku istrahat, dan perilaku berkembangbiak yaitu:1. Perilaku Mencari Darah - Perilaku mencari darah yang dikaitkan dengan waktu. Nyamuk anopheles umumnya aktif mencari darah pada waktu malam hari. - Perilaku mencari darah dikaitkan dengan tempat. Apabila dilakukan penangkapan nyamuk didalam dan diluar rumah. - Perilaku mencari darah dikaitkan dengan sumber darah. Berdasarkan macam darah yang disenang - Frekuensi menggigit Tiap sekian hari sekali nyamuk akan mencari darah dengan interval tergantung pada spesies, yang dipengaruhi oleh temperatur dan kelembaban, dan disebut siklus gonotrofik. Untuk iklim di Indonesia memerlukan waktu sekitar 48-96 jam.2. Perilaku Istirahat.Istirahat bagi nyamuk mempunyai dua macam artinya: istirahat yang sebenarnya selama waktu menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara yaitu pada waktu nyamuk sedang aktif mencari darah. Pada umumnya nyamuk memilih tempat yang teduh, lembab dan aman untuk beristirahat akan tetapi tiap spesies ternyata mempunyai perilaku yang berbeda-beda.3. Perilaku Berkembangbiak.Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau tempat untuk berkembangbiak yang sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannya. Ada spesies yang senang pada tempat-tempat yang kena sinar matahari langsung (An.Sundaicus) tetapi ada pula yang senang pada tempat-tempat teduh (An.Umrosus) sementara itu ada juga species yang berkembangbiak di air payau (campuran tawar dan air laut) misalnya (An.Aconitus).

3.3 PEMBERANTASAN VEKTOR

• Pengendalian malaria secara biologi

• Pengendalian malaria dengan pengaturan pola tanam

• Pengendalian malaria secara fisik.

• Pengendalian malaria secara kimia

LO.4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN OBAT ANTI MALARIA 4.1 FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK

1. KINA

FARMAKODINAMIK

• Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuinKina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae.Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengan klorokuin

• Mekanisme kerja : bekerja dalam organel (vakuol makanan) plasmodium faciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme

FARMAKOKINETIK

• Absorbsi : baik terutama melalui usus halus bagian atas

• Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah satu dosis tunggal

• Distribusi : luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa

• Metabolisme : di dalam hati

• Ekskresi : hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin

2. PRIMAKUINFARMAKODINAMIK• Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah.• Aktifitas antimalaria : dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale.Memperlihatkan efek

gametosiodal terhadap ke 4 jenis plassmodium terutama plasmodium palcifarum • Mekanisme antimalaria : mungkin primakuin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator

redduksi oksidasi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembentukan oksigen relatif untuk mempengaruhi transportasi elektrolit parasit.

FARMAKOKINETIK• Absorbsi : setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi • Distribusi : luas ke jaringan• Pada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam dan waktu paruh

eliminasinya 6 jam• Metabolisme : berlangsung cepat• Ekskresi : hanya sebagian kecil dari dosis yang dieksresi ke urin dalam bentuk asal

3. PIRIMETAMINFARMAKODINAMIK• Merupakan skizonrosoid darah yang bekerja lambat,waktu paruhnya lebih panjang dari proguanil• Dalam bentuk kombinasi, pitimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk supresi malaria,

terutama yang disebabkan oleh strain Pasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin• Mekanisme kerja menghambat enzim dihidrofolat reduktase yang bekerja dalam rangkaian reaksi

sintesis purin, sehingga enghambatnya menyebabkan gagalnya pembelahan hati inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit

Continue…• Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu

sistem purin• Resistensi pada purimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka

lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia

FARMAKOKINETIK• Absorbsi : melalui saluran cerna berlangsung lambat tapi langka• Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 4-6 jam• Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati dan limpa• Eksresi : lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari melalui urin

4. KLOROKUINFARMAKODINAMIK• Aktivitass anti malaria : hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. • Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium

ovale dan terhadap plasmodium falciparum yang sensitif klorouin. • Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah umumnya negatif pada waktu

48-72 jam.• Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodium.

Continue…• Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai

mekanisme genetik yang kompleks.

FARMAKOKINETIK• Absorbsi : setelah pemberian oral terjadi lengkap cepat dan adanya makanan mempercepat

absorbsi.• Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam

plasma akan terikat pada nondiffusible plasma continent.• Metabolisme : berlangsung lambat sekali.• Ekskresi : metabolit klorokuin diekskresi melalui urin

4.2. EFEK SAMPING1. KINA• Menyebabkan sinjonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya

mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual.

• Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, syaraf, kardiovaskular dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan seperti bingung, gelisah dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsnag lalu dihambat kulit menjadi dingin dan sianosis, suhu kulit dan tekanan darah menurun, akhirnya pasien meninggal karena henti nafas.

Continue…• Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitif kina yang

menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinurin

2. PRIMAKUIN• Yang terberat dalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim

glukosa 6-fosfat dehidrogenase • Dengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan dengan dosis yang lebih tinggi

menyebabkan sianosis

3. PIRIMETAMIN• Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrostik yang serupa dengan apa yang terjadi

pada asam folat

4. KLOROKUIN• Sakit kepala ringan, gatal-gatal, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan.• Untuk terapi supresi menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, erupsi kulit, uban dan

perubahan gambar ekg.• Dosis tinggi parenteral menimbulkan toksisitas terutama pada kardiovaskular berupa

hipotensi, vasodilatasi, yang menyebabkan henti jantung.

4.3 KONTRAINDIKASI BAGI IBU HAMIL1. KINA• Pengguna pada kehamilan: Kina aman digunakan untuk wanita hamil. Bila terjadi kontraksi

atau fetal distress pada wanita yang minum kina, kemungkinan berhubungan dengan penyakit lain. Resiko penggunaan kina mencetuskan hipoglikemia.

• Abortus dapat terjadi pada takar lajak. Kina adalah perangsang kuat sel beta-pankreas, yang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu hamil dan pasien infeksi berat yang berkepajangan

2. PRIMAKUINPrimakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Primakuin juga tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis, dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Primakui sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil sebab fetus relatif mengalami defisiensi G6PD sehingga berisiko menimbulkan hemolisis

3. PIRIMETAMIN• Tidak dianjurkan untuk wanita hamil karena fetus relative mengalami defisiensi G6PD

sehingga beresiko menimbulkan hemolisis.• Idiosinkresi• bayi kurang 1 tahun

Continue…

4. KLOROKUINPenyakit hati, gangguan saluran cerna, gangguan neurologic, gangguan darah seperti G6PD, gangguan kulit berat seperti porfiria kutanea tanda dan psoriasis

4.4 KEMOPROFIL BAGI YANG SUDAH TERJANGKIT MALARIATujuannya adalah untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi

maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ditujukan bagi orang yang bepergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau bertugas dalam jangka waktu lama sebaiknya menggunakan self protection.

Kemoprofilaksis ditujukan untuk infeksi P.falciparum karena virulensinya tinggi, dengan pemberian doksisiklin setiap hari dengan dosis 2mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Doksiksiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia <8 tahun. Kemoprofilaksis pada P.vivax adalah dengan pemberian klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu, diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemik sampai 4 minggu setelah kembali.Klorokuin tidak boleh digunakan lebih dari 3-6 bulan.

LO.5. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GERAKAN BEBAS MALARIA ( GEBRAK MALARIA 5.1 BAGAIMANA PENANGANAN APABILA TERJADI ENDEMIK DAN KLB

1. Pengobatan masal (Mass Drug Administration = MDA)

Adalah pemberian pengobatan malaria klinis kepada semua penduduk (> 80% penduduk) di daerah KLB sebagai bagian dari upaya penanggulangan KLB malaria.

2. Pengobatan kepada penderita demam (Mass Fever Treatment = MFT)

Dilakukan untuk mencegah KLB dan melanjutkan penanggulangan KLB, yaitu diulang setiap 2 minggu setelah pengobatan MDA sampai penyemprotan selesai.

5.2 Promosi kesehatan

• Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) • Meningkatkan peran aktif masyarakat antara lain melalui pembentukan Pos Malaria Desa

(Posmaldes) di daerah terpencil. • Meningkatan promosi kesehatan. • Menyelenggarakan pelatihan tenaga mikroskopis Puskesmas dan rumah sakit pemerintah

maupun unit pelayanan kesehatan swasta serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah.

• Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita. • Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan,

organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat.

• Integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita.

• Menyusun Perda atau peraturan perundangan lainnya untuk mendukung eliminasi malaria.

5.3 Diagnosa dini

Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria dengan cara tidur menggunakan kelambu pada malam hari, tidak berada di luar rumah, mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (repelen), memakai obat nyamuk bakar, memasang kawat kasa pada jendela, dan menjauhkan kandang ternak dari rumah.

Membersihkan tempat sarang nyamuk dengan cara membersihkan semak-semak di sekitar rumah dan melipat kain-kain yang bergantungan, dan mengalirkan atau menimbun genangan-genangan air serta tempat-tempat yang dapat menjadi tempat perindukan nyamuk Anopheles.

Membunuh nyamuk dewasa dengan penyemprotan insektisida.

Membunuh jentik-jentik dengan menebarkan ikan pemakan jentik.

Membunuh jentik dengan menyemprot larvasida.

5.4 Evakuasi pemberantasan

Pemberantasan malaria bertujuan untuk mencegah kematian akibat malaria, terutama jika terjadi KLB, menurunkan angka kematian, menurunkan angka kesakitan (insidensi dan prevalensi), meminimalkan kerugian sosial dan ekonomi akibat malaria. Program pemberantasan malaria dilaksanakan dengan sasaran: 1. Kasus atau penderita yang diagnostik terbukti positif gejala klinis dan parasitnya dalam

darah → diberi pengobatan dan perawatan menurut SOP atau protokol bakunya di puskesmas atau rumah sakit;

2. Penduduk daerah endemik → diberikan penyuluhan kesehatan dan dibagikan kelambu berinsektisida.

3. Nyamuk vektornya dengan pengendalian vektor cara kimia, hayati atau manajemen lingkungan, atau secara terpadu.

4. Lingkungan → dengan memodifiksi atau memanipulasi lingkungan supaya tidak cocok lagi jadi habitat vektor → vektor pindah tempat atau berkurang kepadatannya secara nyata.

DAFTAR PUSTAKA

• Anonim. 2008. Gebrak Malaria. http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Pedoman_Penatalaksana_Kasus_Malaria_di_Indonesia.pdf.

• Chandra, Budiman. 2007. Pengantar Kesehatan Lingkungan. Buku Kedokteran EGC. Jakarta

• FK USU. 2004. Malaria. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3760/1/fkm-hiswani11.pdf.

• Gunawan S. Epidemiologi Malaria Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemologi, Patogenesis, Manifestasi Klinik dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000

• KEMENKES No 293 tahun 2009 tentang ELIMINASI MALARIA

• Margono, Sri, 1998, parasitologi kodekteran, Jakarta; FKUI