LAPORAN TUTORIAL

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario A Diare Blok XII sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.

2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. dr. Safyudin, M.Biomed, selaku tutor kelompok 64. Teman-teman seperjuangan

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, Mei 2010 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Kover 0Kata Pengantar .1Daftar Isi 2BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang .31.2 Maksud dan Tujuan 4BAB II :Pembahasan

2.1 Data Tutorial 52.2Skenario 52.3Seven Jump Steps

I. Klarifikasi Istilah-Istilah .8II. Identifikasi Masalah 9III. Analisis Permasalahan dan Jawaban .10IV. Hipotesis ..36DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Gastroeneterologi adalah blok keduabelas pada semester 4 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A Diare yang memaparkan kasus mengenai Amir, laki-laki, umur 11 bulan, dibawa ke Puskesmas Tipe A dengan keluhan berak-berak, tidak ada darah dan tidak ada lendir dalam feses, muntah-muntah, panas tidak terlalu tinggi. BAK terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Setelah tidak berhasil diobati sendiri, kemudian anak dibawa karena kelihatan lemas

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutorial 6 Blok 12 Skenario ATutor :dr. Safyudin, M.BiomedModerator:Mario Ade SaputraSekretaris Meja:Alham WahyudinSekretaris Papan:Rara PrawitaAturan:1. Ponsel dalam keadaan silent.

2. Izin bila ingin keluar

3. Mengacungkan tangan bila ingin mengajukan pendapat2.2 Skenario KasusAmir, laki-laki, umur 11 bulan, dibawa ke Puskesmas Tipe A dengan keluhan berak-berak, tidak ada darah dan tidak ada lendir dalam feses, muntah-muntah, panas tidak terlalu tinggi. BAK terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Setelah tidak berhasil diobati sendiri, kemudian anak dibawa karena kelihatan lemas.

Informasi tambahan :

Berak-berak : dimulai 3 hari yang lalu, frekuensi 10x/hari, konsistensi air lebih banyak daripada ampas, jumlah : gelas tiap BAB, tidak ada darah dan lendir

Muntah-muntah : muncul 1 hari sebelum berak, muntah 6x/hari, muntah tidak menyemprot isi apa yang dimakan. 3 hari sebelum masuk RS muntah berkurang, tidak ada lagi 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam : panas timbul bersamaan dengan muntah dan tidak pernah berkurang sampai sekarang

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : Sakit berat, lemah

Berat badan : 8,8 kg

Tinggi badan : 75 cm

Vital sign :

1. Kompos mentis

2. TD : 70/50 mmHg

3. RR : 38x/menit

4. HR : 144x/menit, teratur

5. Suhu : 38 CelciusKeadaan spesifik :

Kepala : ubun-ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut kering

Thorax : Simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas : vesikuler, bising jantung tidak ada

Abdomen : datar, lemas, bising usus meningkat, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dan proc. Xiphoideus dan lien tidak teraba. Cubitan kulit kembali setelah 2 detik, kulit sekitar anus merah

Ekstremitas : kedua ujung kaki dan tangan dingin

Hb : 12,8 g/dL

WBC : 4.500/mm

Diff Count : 0/1/2/63/30/4

Urin :

makro : kuning

Rutin mikro: leukosit (-), RBC (-), Protein (-)

Feses rutin :

Makro : cair > ampas, darah (-), pus(-)

Mikro : leukosit feses 2-4/lpb, eritrosit (-)2.3 Seven Jump Steps

I. KLARIFIKASI ISTILAH1. Berak-berak (diarrhea) : pengeluaran feses berair berkali-kali yuang tidak normal

2. Feses : kotoran atau hasil buangan yang dikeluarkan dari alat pencernaan ke luar tubuh melalu anus

3. Muntah (vomit) : pengeluaran isi saluran pencernaan bagian atas melalui mulut.

4. Lemas (malaise): perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan

5. Retraksi : tindakan menarik kembali atau keadaan tertarik kembali

6. Bising usus : suara peristaltic usus yang didengar saat auskultasi

7. Kulit sekitar anus berwarna merah (erythemanatum ): kemerahan pada kulit yang disekitar anus yang diakibatkan oleh kongesti pembuluh kapiler

8. Demam : peningkatan suhu tubuh diatas normal (36,7 37,4 C)

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Amir, laki-laki, umur 11 bulan, dibawa ke Puskesmas dengan keluhan :

a. Berak berak ( sejak 3 hari lau, frekuensi 10x/hari, konsistensi air lebih banyak daripada ampas, jumlah gelas tiap BAB, tidak ada darah dan tidak lendir

b. Muntah-muntah ( muncul 1 hari sebelum berak, muntah 6x/hari, muntah tidak menyemprot isi apa yang dimakan. 3 hari sebelum masuk RS muntah berkurang dan tidak ada lagi 1 hari sebelum masuk RS

c. Panas tidak terlalu tinggi ( timbul bersamaan dengan muntah dan tidak pernah turun sampai sekarang

2. BAK terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit

3. Setelah tidak berhasil diobati sendiri, kemudian anak dibawah karena kelihatan lemas

4. Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum :

a. Sakit berat, lemah

b. BB : 8,8 Kg dan TB : 75 cm

c. Vital sign

Keadaan spesifik :

a. Kepala : ubun-ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut kering

b. Abdomen : lemas, bising usus meningkat, hepar teraba 1 cm dibawah arcus costae dan proc. Xiphoideus. Cubitan kulit kembali setelah 2 detik, kulit sekitar anus merah

c. Ekstremitas : kedua ujung kaki dan tangan dingin

5. Pemeriksaan laboratorium

Hb

WBC

Diff count

Urine

Feses

III. ANALISIS PERMASALAHAN

1. Amir, laki-laki, umur 11 bulan, dibawa ke Puskesmas dengan keluhan berak-berak, muntah-muntah dan panas tidak terlalu tinggi.

a. Anatomi sistem pencernaan ?

b. Fisiologi sistem pencernaan ?

c. Histologi sistem pencernaan ?

d. Patofisiologi dari berak-berak ?

e. Patofisiologi dari muntah-muntah ?

f. Patofisiologi dari demam ?

g. BAB yang normal pada bayi 11 bulan (Frekuensi, konsistensi) ?

h. bagaimana etiologi muntah-muntah ?

i. Bagaimana etiologi berak-berak ?

j. Apa dampak dari gejala yang dialami oleh Amir ?

k. Bagaimana hubungan gejala-gejala yang dialami oleh Amir ?

i. Bagaimana hubungan umur amir dengan gejala-gejala yang dialami (Perilaku) ?

2. BAK terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit

a. Bagaimana BAK normal pada bayi (warna, frekuensi, jumlah) ?

b. Bagaimana hubungan BAK terakhir dengan gejala-gejala yang dialami oleh amir ?

c. Interpretasi dan patofisiologi dari BAK terakhir 8 jam (dehidrasi) ?

. 3. Setelah tidak berhasil diobati sendiri, kemudian anak dibawah karena kelihatan lemas

a. Pengobatan apa yang dapat diberikan oleh puskesmas untuk mengatasi gejala yang dialami Amir ?

b. Patofisiolgo lemas (malaise) ?

c. Mengapa Amir tidak sembuh walaupun telah diobati sendiri ?

4. Pemeriksaan fisik :

Interpretasi dan mekanisme :

a. Keadaan umum ( pemeriksaan fisik umum

b. Keadaan spesifik ( pemeriksaan fisik spesifik

5. Informasi Tambahan : Hasil pemeriksaan Laboratorium

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan laboratorium ?

6. Differential diagnosis ?

7. Penegakkan diagnosis (anamnesis, pem.fisik, pem.penunjang (lab) ?

8. Pemeriksaan penunjang tambahan ?

9. Diagnosis kerja?

(1) Epidemiologi ?

(2) Etiologi ?

(3) Faktor resiko ?

(4) Patogenesis ?

(5) Penatalaksanaan ?

(6) Komplikasi ?

(7) Prognosis ?

(8) Promotif dan preventif ?

(9) Level of competency ?

1. Amir, laki-laki, umur 11 bulan, dibawa ke Puskesmas dengan keluhan berak-berak, muntah-muntah dan panas tidak terlalu tinggi.

a. Anatomi sistem pencernaan ?

b. Fisiologi sistem pencernaan ?Jawab :

Sistem pencernaan (mulai dari mulut sampai anus) berfungsi sebagai berikut :

menerima makanan (Mulut)

memecah makanan menjadi zat-zat gizi (Mulut, Tenggorokan, Kerongkongan & Lambung)

menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah (Usus)

membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna dari tubuh

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan, kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. Mulut, Tenggorokan & KerongkonganMulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.

Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis.

LambungLambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai, terdiri dari 3 bagian yaitu kardia, fundus dan antrum. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkonan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan.

Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting :

lendir

asam klorida (HCl)

prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)

Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung.

Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.

Usus HalusLambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.

Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.

Pankraes merupakan suatu organ yang terdiri dari 2 jaringan dasar :

Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan

Pulau pankreas, menghasilkan hormon

Pankreas melepaskan enzim pencernaan ke dalam duodenum dan melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara menetralkan asam lambung.

HatiHati merupakan sebuah organ yang besar dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan pencernaan.

Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah yang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh kecil di dalam hati, dimana darah yang masuk diolah.

Hati melakukan proses tersebut dengan kecepatan tinggi, setelah darah diperkaya dengan zat-zat gizi, darah dialirkan ke dalam sirkulasi umum.Kandung Empedu & Saluran EmpeduEmpedu memiliki 2 fungsi penting :

membantu pencernaan dan penyerapan lemak

berperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama haemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol

Usus BesarUsus besar terdiri dari :

Kolon asendens (kanan)

Kolon transversum

Kolon desendens (kiri)

Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.

Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.

Rektum & AnusRektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.

Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup.

c. Histologi sistem pencernaan ?

Jawab :

Sistem Pencernaan dari Mulut Sampai EsofagusSistem pencernaan terdiri atas saluran cerna:rongga mulut,mulut,esofagus,lambung,usus kecil,usus besar,rektum dananus.

Serta kelenjar-kelenjar yang terkait:

kelenjar liur,hati danpankreas. Fungsinya untuk mendapatkan metabolit-metabolit dari makanan yang diperlukan untuk pertumbuhan dan untuk memenuhi kebutuhan energi tubuh. Molekul-molekul makanan yang besar seperti protein, lemak, karbohidrat dan asam nukleat diuraikan menjadi molekul-molekul kecil yang mudah diserap melalui dinding saluran cerna. Air, vitamin dan mineral juga diserap dari makanan hasil pencernaan. Lapisan dalam dari saluran cerna merupakan suatu batas pertahanan antara isi lumen saluran cerna dengan lingkungan internal (internal milieu) tubuh.

Namun demikian pokok bahasan dalam kedokteran gigi akan lebih terfokus pada organ mulut dan esofagus. Proses pencernan pertama terjadi didalam mulut, tempat dimana makanan dibasahi oleh liur dan dilumatkan oleh gigi menjadi bagian-bagian kecil, liur juga mengawali pencernaan karbohidrat. Pencernaan berlanjut dalam lambung dan usus kecil dimana makanan ditransformasi menjadi komponen-komponen dasarnya (asam amino, monosakarida, asam lemak bebas, monogliserida dll) diserap. Penyerapan air terjadi dalam usus besar, dan akibatnya isi yang tidak dicerna akan menjadi setengah padat.Struktur Umum Saluran Cerna

Saluran cerna adalah tabung berongga terdiri atas lumen dengan garis tengah bervariasi, yang dikelilimgi oleh dinding dengan empat lapisan utama: mokosa, submukosa, muskularis eksterna dan serosa.

Mukosa terdiri atas epitel pelapis, lamina propria yang merupakan jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah, pembuluh limfe dan serat otot polos, kadang-kadang mengandung kelenjar dan jaringan limfoid dan muskularis mukosa umumnya terdiri atas lapisan sirkular dalam yang tipis dan lapis longotudinal luar serat otot polos yang memisahkan lapisan mukosadari submukosa. Mukosa sering disebut membran mukosa.

Submukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dengan banyak pembuluh darah, pembuluh limfe dan pleksus saraf submukosa(pleksus meissner). Mungkin juga mengandung kelenjar dan jaringan limfoid.

Muskularis mengandung sel-sel otot polos yang berorientasi secara spiral dan terbagi dalam dua lapisan menurut arah utama perjalanan sel otot. Pada lapisan dalam (dekat ke lumen), arah jalannya sirkular, pada lapisan luar, kebanyakan arahnya memanjang. Lapisan muskularis juga mengandung pleksus saraf mienterikus (pleksus Aauerbach), yang terletak diantara kedua lapisan otot tadi dan pembuluh darah serta pembuluh limfe terdapat dalam jaringan ikat diantara kedua lapisan.

Serosa adalah suatu lapisan tipis terdiri atas jaringan ikat longgar yang kaya pembuluh darah dan pembuluh limfe serta jaringan lemak dan epitel selapis gepeng sebagai pelapis (mesotel).

Fungsi utama epitel pelapis saluran cerna adalah sebagai sawar permeabel selektif antara isi saluran cerna dan jaringan tubuh, memudahkan transfor dan pencernaan makanan, memperbaiki penyerapan produk hasil pencernaan dan menghasilkan hormon yang mempengaruhi aktifitas sistem pencernaan. Sel-sel pada lapisan ini menghasilkan mukus (lendir) atau terlibat dalam pencernaan atau penyerapan makanan. Banyaknya limfonoduli dalam lamina propria dan lapis submukosa melindungi organisme (bersama epitel) dari invasi bakteri.

Seluruh saluran cerna dilapisi oleh epitel selapis tipis yang mudah diserang. Lamina propria tepat berada dibawah epitel, adalah sebuah zona yang kaya akan makrofag dan limfosit, beberapa diantaranya secara aktif menghasilkan antibodi. Antibodi ini terutama adalah imunoglobulin A (IgA) dan terikat pada sebuah protein sekresi yang dihasilkan oloh sel-sel epitel pelapis usus dan disekresi ke dalam lumen usus. Kompleks ini mempunyai aktifitas protektif terhadap invasi virus dan bakteri.

IgA dalam saluran pernapasan, pencernaan dan saluran kemih resisten terhadap aktifitas enzim proteolitik, menghasilkan antibodi yang bersamaan dengan protease ditemukan dalam lumen usus.

Muskularis mukosa membantu gerakan mukosa, tidak bergantung pada gerakan lain dari saluran cerna, meningkatkan kontak dengan bahan makanan. Kontraksi muskularis eksterna mendorong dan mencampur makanan dalam saluran cerna. Pleksus saraf membangkitkan dan mengkordinasi kontraksi otot. Terutama terdiri atas kumpulan sel saraf yang membentuk ganglia parasimpatis kecil.

d. Patofisiologi dari berak-berak ?

e. Patofisiologi dari muntah-muntah ?

f. Patofisiologi dari demam ?

g. bagaimana etiologi muntah-muntah ?

Jawab :

Penyebab muntah bisa karena :1). Penyakit infeksi atau radang di saluran pencernaan atau di pusat keseimbangan.

2). Penyakit-penyakit karena gangguan metabolisme seperti kelainan metabolisme karbohidrat (galaktosemia dan sebagainya), kelainan metabolisme asam amino/asam organic (misalnya gangguan siklus urea dan fenilketonuria).

3). Gangguan pada system syaraf (neurologic) bisa karena gangguan pada struktur (misalnya hidrosefalus), adanya infeksi (misalnya meningitis dan ensefalitis), maupun karena keracunan (misalnya keracunan syaraf oleh asiodosis dan hasil samping metabolisme lainnya), juga karena 4). Kondisi fisiologis misalnya yang terjadi pada anak-anak yang sedang mencari perhatian dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek kerongkongan dengan jari telunjuknya. Penyakit gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang paling sering terjadi pada anak-anak. Pada kondisi ini, muntah biasanya terjadi bersama-sama dengan diare dan rasa sakit pada perut. Pada umumnya disebabkan oleh virus dan bakteri patogen. Virus utama penyebab muntah adalah rotavirus, sementara bakteri patogen mencakup Salmonella, Shigella, Campylobacter dan Escherichia coli.

h. Bagaimana etiologi berak-berak ?

Sebagian besar (85%) diare disebabkan oleh virus dan sisanya (15%) disebabkan oleh bakteri, parasit, jamur, alergi makanan, keracunan makanan, malabsorpsi makanan dan lain-lain. Golongan virus penyebab diare, terdiri dari Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus, Astrovius, Calcivirus, dan Adenovirus. Golongan bakteri penyebab diare, antara lain Escherichia coli (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC), Salmonella, Shigella, Vibrio cholera, Clostridium difficile, Aeromonas hydrophilia, Plesiomonas shigelloides, Yersinia enterocolitis, Campilobacter jejuni, Staphilococcus aureus dan Clostridium botulinum. Golongan parasit penyebab diare, antara lain Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cyclospora sp, Isospora belli, Blastocyctis hominis dan Enterobius vermicularis. Golongan cacing penyebab diare, antara lain Strongiloides stercoralis, Capillaria philippinensis dan Trichinella spiralis. Golongan jamur penyebab diare, antara lain Candidiasis, Zygomycosis dan Coccidioidomycosis.

i. Apa dampak dari gejala yang dialami oleh Amir ?

Jawab :

Amir yang mengalami berak-berak dan muntah-muntah akan menyebabkan :

- Dehidrasi

- Hipovolemik- Hipoglikemi

- Hipokalsemi

- Malnutrisi energi protein

k. Bagaimana hubungan gejala-gejala yang dialami oleh Amir ?

Jawab :

Muntah indikasi adanya iritasi pada deudenum (muntah tidak menyemprot) akibat infeksi menyebabkan terjadinya demam akibat pengaktifan PGE2 sehingga mengubah set point dan Amir menjadi demam. Iritasi pada mukosa usus yang tidak invasif menyebabkan peningkatan peristaltik dan sekresi elektrolit untuk membantu mempercepat pembuangan iritan pada usus sehingga terjadi diarej. Bagaimana hubungan umur amir dengan gejala-gejala yang dialami (Perilaku) ?

Jawab :

Pada usia 40 minggu (10 bulan)

a. Motor behavior : duduk tanpa sokongan, merangkak, mengangkat badan dengan kaki

b. Language : mengucapkan satu kata, memperhatikan namanya

c. Social personal : dapat bermain-main dengan hal yang mudah, memakan biskuit

Berdasarkan perilaku anak pada usia sekitar 11 bulan, anak bisa dikatakan aktif. Keaktifan anak pada usia ini menyebabkan seorang anak mudah terpapar dengan mikroorganisme patogen, terutama yang masuk melalui sistem pencernaan (mulut). Sedangkan pada usia ini produksi asam lambung tidak terlalu tinggi sehingga mikroorganisme yang masuk dapat lolos dari lambung dan berhasil menginfeksi usus. Sehingga menyebabkan muntah, demam dan diare

4. BAK terakhir 8 jam sebelum masuk rumah sakit

a. Bagaimana hubungan BAK terakhir dengan gejala-gejala yang dialami oleh amir ?

Jawab :

BAK terakhir menunjukkan bahwa amir mengalami dehidrasi. Karena tidak ada lagi cairan yang dapat disekresikanb. Interpretasi dan patofisiologi dari BAK terakhir 8 jam (dehidrasi) ?

Jawab :Infeksi ( cAMP meningkat ( kanal clorida terbuka pompa natrium aktif ( Cl mengalir dari dalam menuju sel kripta usus dan Na juga menuju kripta usus ( sekresi NaCl ekstrasel meningkat

Kekurangan air dan elektrolit ( osmolaritas ekstrasel meningkat ( sel osmoreseptor mengkerut ( sekresi ADH ( ADH plasma meningkat ( meningkatnya reabsorbsi air ( tidak BAK

. 5. Setelah tidak berhasil diobati sendiri, kemudian anak dibawah karena kelihatan lemas

a. Pengobatan apa yang dapat diberikan oleh puskesmas untuk mengatasi gejala yang dialami Amir ?

Jawab :

Pada kasus Amir, puskesmas akan memberikan layanan berupa terapi rehidrasi oral dengan pemberian Oralit yang berfungsi untuk mencegah dehidrasi pada Amir. Selain terapi rehidrasi, pada diare kebutuhan diet meningkat 50% untuk itu dianjurkan untuk tetap memberikan ASI, makanan dan minuman seperti biasanya dengan penambahan porsi. b. Patofisiolgo lemas (malaise) ?

Jawab :

Tidak cukupnya nutrisi yang masuk ke tubuh Amir disertai dengan kehilangan cairan yang berlebihan karena muntah-muntah dan berak-berak menyebabkan Amir kelihatan lemas.

c. Mengapa Amir tidak sembuh walaupun telah diobati sendiri ?

Jawab :

Banyak faktor yang mempengaruhi ketidak sembuhan Amir dalam pengobatan sendiri yang dilakukan orang tuanya antara lain :

Muntah-muntah terus menerus menyebabkan kekurangan nutrisi

Pemberian oralit yang tidak benar

6. Pemeriksaan fisik :

Interpretasi

c. Keadaan umum ( pemeriksaan fisik umum

d. Keadaan spesifik ( pemeriksaan fisik spesifik

Jawab :

PemeriksaanKasus AmirNormalInterpretasi

KesadaranCompos mentisCompos mentis

Normal

TD70/50 mmHg(6 12 bulan)

70-100/50-70 mmHgNormal

RR38x/menit(1-2 tahun)

20 40x/menitNormal

Nadi144x/menit(1-2 tahun)

90-150x/menit

Temp38 C36,5 37.5Sub febris

BB/TB8,8/75Normal

Mata,

Air mata,

Mulut

KepalaKelopak cekung

Tidak ada

Kering

Ubun besar cekungDehidrasi

Abdomen datarDatar Normal

Bising ususMeningkat Peristaltik meningkat

Turgor kulitBerkurang CepatDehidrasi

Kulit sekitar anus merahMerah Tidak merahTerjadi iritasi dan karena seringnya defekasi

7. Informasi Tambahan : Hasil pemeriksaan Laboratorium

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan laboratorium ?

Jawab :

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Hb (gr/dl) 12,8 Baru lahir : 14 - 246-12 bln : 10 17Normal

WBC (/mm3) 4500 Bayi baru lahir: 9000-30000 Bayi/anak: 9000-12000 Abnormal

Basofil Eosinofil Net. Batang Net. Segmen Limfosit Monosit 01

26330

40-1 1-3 2-650-7020-40 2-8Normal Normal NormalNormalNormal Normal

Urin Warna WBC RBC Protein Kuning - - - Kuning muda-tua - - - Normal Normal Normal Normal

Feses Konsistensi Darah Pus WBC RBC Air - - 2-4 / wf - Padat - - - - Tidak normal Normal Normal abnormalNormal

10. Differential diagnosis ?

Jawab :GejalaDiare AkutDisentriCholera

Berak-berak

Muntah-muntah

Feses

Tenesmus

Frekuensi berak+

+

Air > Ampas

-

Sering (10x)+

-

Lendir dan darah

+

Sering sekali+

-

Air cucian beras

-

Terus menerus

11. Penegakkan diagnosis (anamnesis, pem.fisik, pem.penunjang (lab) ?Jawab :

a. Anamnesis Riwayat

Jumlah dan konsistensi tinja

Muntah

Rasa haus

Episode diare

b. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum klien (gelisah, mudah marah, lemah, kesadaran

b. Tandatanda vital

c. BB

d. Status hidrasi ( CRT, kecekungan ubun-ubun, Urin Output, Mukosa membran,Turgor kulit, Kecekungan kelopak mata, Air mata

e. Tanda2 hipokalemi (Bising usus, distensi usus, Menurunnya kemampuan kontraksi otot

f. Pola pernafasan (Pernafasan Kussmaulc. Pemeriksaan tinja

a. Makroskopis dan mikroskopis

b. Ph dan kadar gula dalam tinja

c. Kultur dan uji resistensi

d. Pemeriksaan keseimbangan asam

e. Urinalisis : Bj, endapan

f. Pemeriksaan kadar ureum

g. Pemeriksaan keseimbangan cairan &

elektrolit ( Hb-Ht, Na, K, Ca dan F

h. Pemeriksaan intubasi duodenum

i. EKG ( menilai deplesi elektrolit

j. Diagnosis kerja?

Epidemiologi ?Jawab :

Penyebaran kuman yang menyebabkan diare

Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan/minuna yang tercemar tinja dan atau kontak langsung dengan tinja penderita. Beberapa perilaku dapat menyebabkan penyebaran kuman enterik dan meningkatkan risiko terjadinya diare perilaku tersebut antara lain :a) Tidak memberikan ASI ( Air Susi Ibu ) secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan pada bayi yang tidak diberi ASI risiko untuk menmderita diare lebih besar dari pada bayi yang diberi AsI penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar.b) Menggunakan botol susu , penggunakan botol ini memudahkan pencernakan oleh Kuman , karena botol susah dibersihkanc) Menyimpan makanan masak pada suhu kamar. Bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar makanan akan tercemar dan kuman akan berkembang biak,d) Menggunakan air minum yang tercemar . Air mungkin sudah tercemar dari sumbernya atau pada saat disimpan di rumah, Perncemaran dirumah dapat terjadi kalau tempat penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.e) Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak,f) Tidak membuang tinja ( termasuk tinja bayi ) dengan benar Sering beranggapan bahwa tinja bayi tidaklah berbahaya padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri dalam jumlah besar sementara itu tinja binatang dapat menyebabkan infeksi pada manusia.8. Etiologi ?

Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan 6 besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangam ataupun klinis adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan. Untuk menganal penyebab diasre yang digambarkan dalam bagan berikut :Jawab :

9. Faktor resiko ?Jawab :

Faktor penjamu yang meningkatkan kerentanan terhadap diare

Beberapa faktor pada penjamu dapat meningkatkan insiden beberapa penyakit dan lamanya diare.Faktor-faktor tersebut adalah :

a) Tidak memberikan ASI sampai 2 Tahun. ASI mengandung antibodi yang dapat melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab diare seperti : Shigella dan v choleraeb) Kurang gizi beratnya Penyakit , lama dan risiko kematian karena diare meningkat pada anak-anak yang menderita gangguan gizi terutama pada penderita gizi buruk.c) Campak diare dan desentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang menderita campak dalam waktu 4 minggu terakhir hal ini sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita.d) Imunodefesiensi /Imunosupresi. Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara, misalnya sesudah infeksi virus ( seperti campak ) natau mungkin yang berlangsung lama seperti pada penderita AIDS ( Automune Deficiensy Syndrome ) pada anak imunosupresi berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak parogen dan mungkin juga berlangsung lama,e) Segera Proposional , diare lebih banyak terjadi pada golongan Balita ( 55 % )3) Faktor lingkungan dan perilaku :Penyakit diare merupakan salah satu penyakiy yang berbasis lingkungan dua faktor yang dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja kedua faktor ini akan berinteraksi bersamadengan perilaku manusia Apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula. Yaitu melalui makanan dan minuman, maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare.10. Patofisiologi ?Diare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare non inflamasi dan Diare inflamasi. Diare Inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, serta mikroskopis didapati sel leukosit polimorfonuklear.

Pada diare non inflamasi, diare disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. Keluhan abdomen biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit.

Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi menjadi kelompok osmotik, sekretorik, eksudatif dan gangguan motilitas. Diare osmotik terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.

Diare sekretorik bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik.

Diare eksudatif, inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi.

Kelompok lain adalah akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu tansit usus menjadi lebih cepat. Hal ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, sindroma usus iritabel atau diabetes melitus.

Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri paling tidak ada dua mekanisme yang bekerja peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare. Infeksi bakteri yang invasif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit dalam feses.

Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan produksi enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.11. Penatalaksanaan ?

Berdasarkan perhitungan tabel Maurice Kings, Amir, 11 bulan sedang mengalami dehidrasi sedang, sehingga penatalaksanaan yang akan dilakukan dengan menggunakan rencana B untuk terapi dehidrasi sedang :

12. Komplikasi ?Jawab :

Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat. Kehilangan elektrolit melalui feses potensial mengarah ke hipokalemia dan asidosis metabolik.

Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.

Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi.

Sindrom Guillain Barre, suatu demielinasi polineuropati akut, adalah merupakan komplikasi potensial lainnya dari infeksi enterik, khususnya setelah infeksi C. jejuni. Dari pasien dengan Guillain Barre, 20 40 % nya menderita infeksi C. jejuni beberapa minggu sebelumnya. Biasanya pasien menderita kelemahan motorik dan memerlukan ventilasi mekanis untuk mengaktifkan otot pernafasan. Mekanisme dimana infeksi menyebabkan Sindrom Guillain Barre tetap belum diketahui.

Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia spp.13. Prognosis ?Jawab :

Dengan penggantian Cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di Amerika Serikat, mortalits berhubungan dengan diare infeksius < 1,0 %. Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2 % yang berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik14. Promotif dan preventif ?Jawab :

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.

Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang

keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air.

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak.

Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V. colera, dan demam tipoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi imunitasnya lebih panjang. Vaksin tipoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tipoid oral telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya15. Level of competency ?

k. HIPOTESIS

Kerangka konsepAmir, laki-laki, 11 bulan

TerinfeksiBerak-berak, muntah-muntah, demam

Diare

Dehidrasi

Syok

Hipotesis

Amir, 11 bulan, mengalami dehidrasi sedang karena diare dan muntah berlebihanDAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. 2003. At a Glance MEDICINE. Jakarta : Erlangga

Ganong. 1993. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Guyton, Arthur C., John E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGCIkatan Dokter Anak Indonesia Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta : Badan

Penerbit IDAI

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi jilid 1. Jakarta : EGC

Staf Pengajar FK UI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Binarupa Price, Sylvia A. Standridge, Mary P. 2006. Tuberkulosis Paru dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

Berak-berak

Respon tubuh untuk mengeluarkan patogen

Hyperperistaltik dan hipersekresi air

Iritan pada epitel usus

Infeksi mikroorganisme

Muntah

Refluks lambung

Refluks peristaltik

Infeksi mikroorganisme

Iritan pada saluran pencernaan

Set point

Hipothalamus

PGE

Sitokin (TNF, IL-1)

Macrophage Fagosit

Respon Immunologi Spesifik

Infeksi mikroorganisme

Fever

Diagram sistem pencernaan

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Kelenjar_ludah" \o "Kelenjar ludah" Kelenjar ludah

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Parotis&action=edit&redlink=1" \o "Parotis (halaman belum tersedia)" Parotis

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Submandibularis&action=edit&redlink=1" \o "Submandibularis (halaman belum tersedia)" Submandibularis(bawah rahang)

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Sublingualis&action=edit&redlink=1" \o "Sublingualis (halaman belum tersedia)" Sublingualis(bawah lidah)

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Rongga_mulut" \o "Rongga mulut" Rongga mulut

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Faring" \o "Faring" Faring

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Lidah" \o "Lidah" Lidah

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Esofagus" \o "Esofagus" Esofagus

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Pankreas" \o "Pankreas" Pankreas

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Lambung" \o "Lambung" Lambung

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Saluran_pankreas&action=edit&redlink=1" \o "Saluran pankreas (halaman belum tersedia)" Saluran pankreas

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Hati" \o "Hati" Hati

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Kantung_empedu" \o "Kantung empedu" Kantung empedu

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Duodenum" \o "Duodenum" duodenum

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Saluran_empedu" \o "Saluran empedu" Saluran empedu

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Kolon" \o "Kolon" Kolon

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kolon_transversum&action=edit&redlink=1" \o "Kolon transversum (halaman belum tersedia)" Kolon transversum

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kolon_ascenden&action=edit&redlink=1" \o "Kolon ascenden (halaman belum tersedia)" Kolon ascenden

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Kolon_descenden&action=edit&redlink=1" \o "Kolon descenden (halaman belum tersedia)" Kolon descenden

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Ileum" \o "Ileum" Ileum

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Sekum" \o "Sekum" Sekum

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Appendiks" \o "Appendiks" Appendiks

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Rektum" \o "Rektum" Rektum

HYPERLINK "http://id.wikipedia.org/wiki/Anus" \o "Anus" Anus

PAGE

Halaman 40