laporan tutorial blok 21 skenario 3

8/19/2019 Laporan Tutorial Blok 21 Skenario 3

1/40

LAPORAN TUTORIAL

BLOK PEDIATRI

SKENARIO 3

PANAS

KELOMPOK XIII

ADAM HAVIYAN G0013002

CHELSEA PRESCYLLIA G0013062

ELDYA YOHANINGTYAS G0013084

FEBRI DWI NINGTYAS G001304

FIKRI DIAN DINU A G001306

GISKA WIDYA DEPHITA G0013102

KHANS!ARI!ENNIA MADANY AGRI G0013130

MEGA ELISA HASYIM G00131"2

NAILA MA#E$DHA D G00131%0

RICKY IRVAN A G0013200

TUTOR& E'( P)*+),(*(- .,/- MP./

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2016


2/40

BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO III

P*

K1

Seorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya ke IGD dikarenakan demam

tinggi . Saat ini anak tidak mau makan dan minum. Demam didapatkan sejak dua hari yang

lalu. Selain itu, ditemukan mata sedikit kemerahan, pilek tanpa disertai batuk dan diare.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan nadi 110 kalimenit, perempuan

30kalimenit, temperatur ! "0o#$. Ditemukan rash.

K 2

Sudah sejak 3 hari %gus berusia & tahun mengalami demam tinggi terus menerus sepanjang

hari. Sudah diberi obat penurun panas oleh ibunya tetapi panas hanya turun sebentar dan

kemudian naik lagi. Ibu %gus 'emas karena anak tetangganya dirawat di rumah sakit dengan

gejala mirip. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dokter meminta untuk dilakukan

pemeriksaan penunjang dan sambil memberikan penatalaksanaan dokter juga memberi

penjelasan pada ibu mengenai tanda(tanda perdarahan atau syok. )ila terdapat tanda(tanda

tersebut supaya ibu segera membawa %gus ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan.


3/40

BAB II

DISKUSI DAN TIN#AUAN PUSTAKA

Seven Jump

%. *angkah I ! +emba'a skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario.

Dalam skenario ini, kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut!

1. ash ! ruam, kemerahan

-. Syok ! gangguan perfusi karena ketidakseimbangan kebutuhan dan kadar

oksigen pada jaringan

). *angkah II ! +enentukan atau mendefinisikan permasalahan

ermasalahan pada skenario ini adalah sebagai berikut !

K 1

1. %pa hubungan tidak mau makan dan minum dengan demam/

-. )agaimana hubungan mata kemerahan, pilek tanpa batuk, diare dengan

keluhan demam/3. )agaimana hubungan rash dengan demam/ apa saja jenis(jenis rash/

". )agaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien/

. )agaimana usia dengan keluhan pasien/

&. %pasaja diagnosis banding dan penatalaksanaannya/

. emeriksaan lanjut apa yang perlu dilakukan/

K II

2. )agaimana mekanisme demam tinggi, diberi obat naik lagi, dan penyebab apa

saja yang seperti itu/

. emeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan/

10. %pa saja tanda(tanda syokperdarahan dan bagaimana tata laksananya/

11. )agaimana hubungan tetangga yang mengalami gejala yang sama/

1-. )agaimana upaya pemutusan rantai penularan/

13. %pa saja diagnosis banding dan tata laksananya/

1". %pa perbedaan kasus 1 dan -/


4/40

$. *angkah III ! +enganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara

mengenai permasalahan.

%nalisis sementara oleh kelompok kami mengenai permasalahan yang disebutkan

dalam langkah II adalah

K II

1. %pa saja tanda(tanda syokperdarahan dan bagaimana tata laksananya/

T*. '*. S)5 &

1. *etargi

-. 4akikardi

3. 5ulit pu'at

". takipneu, bisa juga oedem pulmonars

. gangguan gastrointestinal apabila syok sudah dalam jangka waktu lama

T' L5* S)5

6ntuk men'egah komplikasi lanjut berupa kerusakan organ, tata laksana syok

harus dilakukan dengan 'epat. Dalam 1 jam pertama harus di'apai waktu

pengisian kapiler kurang dari - detik, denyut nadi yang normal tanpa

perbedaan kualitas nadi perifer dan sentral, produksi urin lebih dari 1

mlkg))jam, kesadaran normal, tekanan darah normal sesuai usia dan

saturasi oksigen lebih dari 7.

/ S)5 H()7)9:(5

emberian 'airan kristaloid 10(-0 mlkg)) se'ara bolus dalam 10(30 menit

dapat dilakukan sambil menilai respons tubuh. ada syok hipo8olemik,

peningkatan 8olume intra8as'ular akan meningkatkan isi sekun'up disertai

penurunan frekuensi jantung. ada kasus yang berat, pemberian 'airan dapat

diulangi 10 mlkg)) sambil menilai respons tubuh. ada umumnya anak

dengan syok hipo8olemik mempunyai nilai tekanan 8ena sentral kurang dari

mm9g. emberian 'airan harus diteruskan hingga men'apai normo8olemik.

5ebutuhan 'airan untuk mengisi ruang intra8askuler umumnya dapat

dikurangi bila digunakan 'airan koloid.

;/ S)5 K,.()


5/40

amat bergantung pada frekuensi. Isi sekun'up dipengaruhi oleh preload ,

afterload dan kontraktilitas miokardium. Sesuai dengan hukum Starling,

peningkatan preload akan berkolerasi positif terhadap 'urah jantung hingga

ter'apai plateau. 5arena itu, sekalipun terdapat gangguan fungsi jantung

mempertahankan preload yang optimal tetap harus dilakukan. enurunan

'urah jantung pas'a bolus 'airan menunjukkan bahwa 8olume loading harus

dihentikan. 6paya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan gagal

jantung dengan peningkatan resistensi 8askular sistemik yang berlebihan.

6ntuk tujuan ini dapat digunakan 8asodilator. Diuretik digunakan pada kasus

dengan tanda kongestif paru maupun sistemik. 6ntuk tujuan ini dapat

digunakan loop diuretic, atau kombinasi dengan bumetanid atau metola:on.

)erbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus

segera diatasi, seperti hipoksemia, hipoglikemia dan asidosis. 6ntuk

memperbaiki fungsi kontraktilitas ini, selanjutnya dapat digunakan obat

inotropik ;seperti dipamin, dobutamin, adrena


6/40

1= engendalian >on 5imiawi

ada dasarnya metode ini adalah berbagai upaya untuk membuat keadaan habitat

perkembangbiakan menjadi tidak sesuai lagi bagi perkembangan nyamuk Aedes

sp. tanpa menggunakan bahan kimiawi.

a. engendalian sarang nyamuk ;S>=

S> dilakukan dengan kegiatan 3+ ;menutup, menguras dan mendaur(ulang=

b. enggunaan kelambu

5elambu digunakan untuk menghindari kontak antara nyamuk dengan

manusia. 5elambu digunakan untuk bayi dan anak(anak pada saat tidur siang

hari

'. engendalian biologi

engendalian biologi dapat berupa penebaran ikan pemakan jentik,

Bacillusthuringiensis, dll. $ontoh ikan pemakan jentik! ikan 'upang ; Betta

splendens=, ikan sepat ;Trichogaster trichopterus=, dll

d. +emakai baju lengan dan 'elana panjang

enggunaan baju dan 'elana lengan panjang dapat mengurangi kontak antara

manusia dengan 8ektor. emakaian baju dan 'elana panjang pada saat akan

pergi ke kebun, pada saat anak(anak akan pergi ke tempat(tempat umum,

seperti sekolah, pasar, pertokoan, rumah sakit, uskesmas, dan tempat lainnya

-= engendalian 5imiawi

engendalian kimiawi adalah upaya yang dilakukan untuk mengendalikan

nyamuk dengan menggunakan insektisida. engendalian 8ektor D)D dan

'hikungunya se'ara kimiawi, terbagi menjadi - yaitu pengendalian lar8a

;lar8asida= dan pengendalian dewasa ;adultisida=

a. engendalian lar8a ;lar8asida=

*ar8asidasi merupakan kegiatan pemberian pestisida yang ditujukan untuk

membunuh stadium lar8a. *ar8asiding dimaksudkan untuk menekan

kepadatan populasi 8ektor untuk jangka waktu yang relatif lama ;3 bulan=,

sehingga transmisi 8irus dengue selama waktu itu dapat diturunkan atau

di'egah ;longterm preventive measure=. Di Indonesia temephos 17 ;%bate 1

SG= telah digunakan se'ara massal sejak tahun 120 untuk program

pengendalian D)D di Indonesia. ;Istiana et al, -01-=

b. engendalian nyamuk ; Adult control =


7/40

Space spraying adalah knock down effect , oleh sebab itu sasarannya adalah

8ektor yang sedang terbang baik indoor maupun outdoor. %da - ma'am 'ara

space spraying yaitu sistim panas ;thermal fogging = dan sistim dingin ;cold

spraying =

rinsip dasar foggin g

a. 6ntuk mengendalikan populasi nyamuk dewasa ;8ektor D)D=, waktu sangat

terbatas ;probabilitas waktu efektif butiran insektisida kontak dengan 8ektor

sasaran ? 1(-0 menit=@ dan jangkauan operasional terbatas

b. Afektif memutus rantai penularan di lokasi yang dilaporkan ada kasus D)D

dan sebelum masa penularan, agar penularan 8irus dengue yang terjadi dapat

dibatasi ;Ditjen dan *, -01-=

S','9


8/40

D. *angkah IB ! +engin8entarisasi permasalahan se'ara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permasalahan pada langkah III.

A. *angkah B ! +erumuskan tujuan pembelajaranK 1

1. %pa hubungan tidak mau makan dan minum dengan demam/

-. )agaimana hubungan mata kemerahan, pilek tanpa batuk, diare dengan keluhan

demam/

3. )agaimana hubungan rash dengan demam/ apa saja jenis(jenis rash/

". )agaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik pasien/

. )agaimana usia dengan keluhan pasien/

&. %pasaja diagnosis banding dan penatalaksanaannya/

Infeksi

;8irus, bakteri=rash ;jenis(jenis=

demam tinggi pada anak jenis(jenis demam

gejala penyerta pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang

tatalaksana

komplikasi

DD


9/40

. emeriksaan lanjut apa yang perlu dilakukan/

K II



. emeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan/


11. %pa saja diagnosis banding dan tata laksananya/

1-. %pa perbedaan kasus 1 dan -/

C. *angkah BI ! +engumpulkan informasi baru

G. *angkah BII ! +elaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang

diperoleh

5asus 1

1/ M9* 9*9;; '9,@.(* :' 59:9,>*?

Salah satu diagnosis banding pada s'enario tersebut adalah 'ampak .

%danya mata merah pada 'ampak dapat dikaitkan dengan perjalanan penyakit pada

'ampak.


10/40

ada tahapan 8iremia, measles 8irus dapat menyebar ke berbagai tempat.

Salah satu tempat yang dituju measles 8irus adalah konjungti8a

sehinggamengakibatkan adanya konjungti8itis. Salah satu manifestasi klinis yang

>ampak pada konjungti8itis adalah mata merah.

3/ A *< :9*9;;5* '9,@.(* ,>?

+easles 8irus dapat bereplikasi pada berbagai ma'am tipe sel, salah satunya

adalah pada sel endotelial yang berada pada blood 8esseles. Sel yang terinfeksi

oleh measles 8irus akan menginduksi terbentuknya system imun adaptif yang

melibatkan 4 sel. 4 sel yang terakti8asi tersebut akan menargetkan penyerangan

terhadap endothelial yang sudah terinfeksi oleh measles 8irus. %kibatnya akan

timbul rash.

%danya pengaruh sel 4 terhadap terbentuknya rash juga ditunjang oleh penelitian

mengenai anak yang memiliki sedikit sel 4, yaitu anak dengan immunodeficiency

;9IB= dan terinfeksi 'ampak. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa anak 9IB

apabila terinfeksi oleh 'ampak, tidak akan memun'ulkan manifestasi klinis

berupa rash. 9al ini menguatkan kemungkinan bahwa rash dimediasi oleh adanya

sel 4.

Salah satu kemungkinan diagnosis banding dari kasus 1 adalah 'ampak yang

disebabkan oleh measles virus. Measles virus dapat bereplikasi pada berbagai


11/40

ma'am tipe sel, salah satunya adalah pada sel endotelial yang berada pada blood

8esseles. Sel yang terinfeksi oleh measles 8irus akan menginduksi terbentuknya

sistem imun adaptif yang melibatkan 4 sel. 4 sel yang terakti8asi tersebut akan

menargetkan penyerangan terhadap endothelial yang sudah terinfeksi oleh

measles 8irus. %kibatnya akan timbul rash.

%danya pengaruh sel 4 terhadap terbentuknya rash juga ditunjang oleh penelitian

mengenai anak yang memiliki sedikit sel 4, yaitu anak dengan immunodeficiency

;9IB= dan terinfeksi 'ampak. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa anak 9IB

apabila terinfeksi oleh 'ampak, tidak akan memun'ulkan manifestasi klinis

berupa rash. 9al ini menguatkan kemungkinan bahwa rash dimediasi oleh adanya

sel 4.4/ #95* (*'9,,9'( 9:9,(5* =((5 . 5

( Suhu tubuh! "0 0$ ;tergolong demam, suhu tubuh demam! 3. 0$=

( >adi! 110 kalimenit ;tergolong normal, denyut nadi normal usia - E 10 tahun!

&0 E 1"0 kalimenit=

( ernapasan! 30 kalimenit ;tergolong normal, pernapasan normal usia 1 E

tahun! F "0 kalimenit=

( Inspeksi! terlihat adanya rash, mata sedikit kemerahan ;menunjukkan adanya

kelainan, perlu pemeriksaan lebih lanjut=

"/ H;*


12/40

mulai meninggi. ada fase ini, jumlah 8irus terbanyak dan pasien dalam kondisi

paling infeksius.

3= 5emerahan! antibodi diproduksi, tetapi replikasi 8irus serta gejala mulai

menghilang. Se'ara klinis, terlihat rash makulopapuler yang dimulai dari hairline

kemudian ke belakang telinga lalu ke seluruh tubuh.

"= esolusi! biasanya terjadi pada hari ke " dimana rash mulai menghilang

diganti dengan perubahan warna menjadi 'oklat dan deskuamasi. ika demam

tetap ada, maka ini adalah tanda dari adanya komplikasi dari 'ampak.

ada 'ampak, terdapat tanda patognomik yaitu adanya Koplik spots. 4anda ini

mun'ul 1(" hari sebelum rash yang berupa lesi merah dengan titik biru(putih di

tengahnya, yang mun'ul pada mukosa mulut di sepanjang molar dua. 4anda ini

mun'ul 0(07 pada pasien 'ampak, yang disebabkan karena reaksi imun

terhadap 8irus yang terdapat pada endotel kapiler. Selain adanya lesi merah,

keseluruhan mukosa mulut dapat meradang, hingga bibir bagian dalam dan bibir

dapat terlihat memerah.

Birus 'ampak juga menyerang sel 4 $D"# sehingga 4h1 tersupresi. 9al ini yang

dapat menimbulkan efek imunosupresif pada pasien 'ampak ;Cau'i, -002=

;5liegman, -011=.

b. Bari'ella

1= atogenesis

+asa inkubasi 8ari'ella 10 ( -1 hari pada anak imunokompeten ;rata ( rata 1" (

1 hari= dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu

kurang dari 1" hari. BB masuk ke dalam tubuh manusia dengan 'ara inhalasi dari

sekresi pernafasan ;droplet infe'tion= ataupun kontak langsung dengan lesi kulit.

Droplet infe'tion dapat terjadi - hari sebelum hingga hari setelah timbul lesi

dikulit. BJB masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan

bagian atas, orofaring ataupun 'onjungti8a. Siklus replikasi 8irus pertama terjadi

pada hari ke - ( " yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti

penyebaran 8irus dalamjumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang

mengakibatkan terjadinya 8iremia primer ;biasanya terjadi pada hari ke " ( &

setelah infeksi pertama=. ada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi

8irus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum

matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi 8irus ke dua yang terjadi


13/40

di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya 8iremia sekunder. ada fase

ini, partikel 8irus akan menyebar ke seluruh tubuh dan men'apai epidermis pada

hari ke 1"(1&, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.

Seorang anak yang menderita 8ari'ella akan dapat menularkan kepada yang lain

yaitu - hari sebelum hingga hari setelah timbulnya lesi di kulit.

-= Gambaran 5linis

Bari'ella pada anak yang lebih besar;pubertas= dan orang dewasa biasanya

didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan

anoreksia, yang terjadi 1 ( - hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada

anak ke'il ;usia lebih muda= yang imunokompeten, gejala prodormal jarang

dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan

mun'ulnya lesi dikulit.

*esi pada 8ari'ella, diawali pada daerah wajah dan s'alp, kemudian meluas ke

dada ;penyebaran se'ara 'entripetal= dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas.

*esi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. *esi pada 8ari'ella

biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya

semua stadium lesi se'ara bersamaan pada satu saat.

ada awalnya timbul makula ke'il yang eritematosa pada daerah wajah dan dada,

dan kemudian berubah dengan 'epat dalam waktu 1- ( 1" jam menjadi papul dan

kemudian berkembang menjadi 8esikel yang mengandung 'airan yang

jernihdengan dasar eritematosa. Besikel yang terbentuk dengan dasar yang

eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan

mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air

diatas kulit ;tear drop=, berdiameter -(3 mm, berbentuk elips, dengan aksis

panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampak 8esikel seperti titik( titik

embun diatas daun bunga mawar ;dew drop on a rose petal=. $airan 8esikel 'epat

menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke - akan

berubah menjadi pustula. *esi kemudian akan mengering yang diawali pada

bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi ;delle= dan akhirnya akan menjadi

krusta dalam waktu yang ber8ariasi antara -(1- hari, kemudian krusta ini akan

lepas dalam waktu 1 ( 3 minggu. ada fase penyembuhan 8ari'ella jarang

terbentuk parut ;s'ar=, apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.

Bari'ella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya

8ari'ella intrauterine ataupun 8ari'ella neonatal. Bari'ella intrauterine, terjadi

pada -0 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan


14/40

kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan

neurologik maupun o'ular dan mental retardation.

Sedangkan 8ari'ella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat 8ari'ella

;8ari'ella maternal= kurang dari hari sebelum atau - hari sesudah melahirkan.

)ayi akan terpapar dengan 8iremia sekunder dari ibunya yang didapat dengan

'ara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi

disebabkan tidak'ukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu

yang disebuttransplasental antibodi. Sebelum penggunaan 8ari'ella

:osterimmunoglobulin ;BJIG=, angka kematian 8ari'ella neonatal sekitar 307,

hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan.

4etapi jika si ibu mendapat 8ari'ella dalam waktu hari atau lebih sebelum

melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang 'ukup untuk membentuk dan

mengedarkan antibodi yang terbentuk ;transplasental antibodi= sehingga neonatus

jarang menderita 8ari'ella yang berat.

'. 9erpes Joster

1. atogenesis

ada herpes :oster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama

terjadinya 8ari'ella, BJB berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa

ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan se'ara 'entripetal melalui serabut

syaraf sensoris ke ganglion sensoris. ada ganglion tersebut terjadi infeksi laten

;dorman=, dimana 8irus tersebut tidak lagi menular dan tidak

bermultiplikasi,tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi

infeksius apabila terjadi reakti8asi 8irus. eakti8asi 8irus tersebut dapat

diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada

penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosuppressi8e

termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. ada saat

terjadi reakti8asi, 8irus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi

radang dan merusak ganglion sensoris. 5emudian 8irus akan menyebar ke

sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit

dan kemudian akan timbul gejala klinis.

-. Gambaran 5linis

9erpes :oster pada anak(anak jarang didahului gejala prodormal. Gejala

prodormal yang dapat dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia, malese, nyeri

kepala dan demam, biasanya terjadi 1(3 minggu sebelum timbul ruam dikulit.


15/40

*esi kulit yang khas dari herpes :oster yaitu lokalisasinya biasanya unilateral dan

jarang melewatii garis tengah tubuh. *okasi yang sering dijumpai yaitu pada

dermatom 43 hingga *- dan ner8us ke B dan BII.

*esi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 1-

( -" jam akan berkembang menjadi 8esikel dan akan berlanjut menjadi pustula

pada hari ke 3 ( " dan akhirnya pada hari ke ( 10 akan terbentuk krusta dan

dapat sembuh tanpa parut, ke'uali terjadi infeksi sekunder bakterial. ada pasien

imunokompromais dapat terjadi herpes :oster desiminata dan dapat mengenai alat

8is'eral seperti paru, hati, otak dan disseminated intra8as'ular 'oagulophaty

;DI$= sehingga dapat berakibat fatal. *esi pada kulitnya biasanya sembuh lebih

lama dan dapat mengalami nekrosis, hemoragik dan dapat terbentuk parut.

%/ A.5> 9:9,(5* 9**@*< *< 9, .(55*? #95*

emeriksaan antibodi Ig+ merupakan 'ara ter'epat untuk memastikan adanya

infeksi 'ampak akut. 5arena Ig+ mungkin belum dapat dideteksi pada - hari

pertama mun'ulnya rash, maka untuk mengambil darah pemeriksaan Ig+

dilakukan pada hari ketiga untuk menghindari adanya false negative. 4iter Ig+

mulai sulit diukur pada " minggu setelah mun'ul rash. Sedangkan IgG antibodi

dapat dideteksi " hari setelah rash mun'ul, terbanyak IgG dapat dideteksi 1minggu setelah onset sampai 3 minggu setelah onset. IgG masih dapat ditemukan

sampai beberapa tahun kemudian. Birus measles dapat diisolasi dari urine,

nasofaringeal aspirat, darah yang diberi heparin, dan swab tenggorok selama

masa prodromal sampai -" jam setelah timbul ber'ak(ber'ak. Birus dapat tetap

aktif selama sekurang(kurangnya 3" jam dalam suhu kamar."

Coto toraks ! anak(anak dengan suhu yang tinggi dan gangguan respirasi

seharusnya dilakukan foto toraks untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan

adanya pneumonia

K 2



%pabila bakteri atau hasil peme'ahan bakteri terdapat di dalam jaringan atau

dalam darah, keduanya akan difagositosis oleh leukosit darah,makrofag jaringan

dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya men'erna


16/40

hasil peme'ahan bakteri dan melepaskan :at interleukin(1 ;yang juga disebut

pirogen endogen atau leukosit pirogen= ke dalam 'airan tubuh. Interleukin 1 saat

men'apai hipotalamus segera mengaktikanproses yang menimmbulkan demam,

kadang(kadang meningkatkan suhu tubuh dalam jumlah yang jelas terlihat dalam

waktu 2 sampai 10 menit. )eberapa per'obaan telah menunjukkan bahwa

interleukin 1 menyebabkan demam, pertama(tama dengan menginduksi

pembentukan salah salah satu prostaglandin , terutama prostaglandin A- atau

yang mirip, dan selanjutnya bekerja di hipotalamus untuk membangkitkan reaksi

demam. 5etika pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat, demam sama

sekali tidak terjadi atau paling tidak berkurang ;Guyton, -00&=.

Demam terjadi kembali setelah konsumsi obat antipiretikmenunjukkan adanya

akti8asi hipotalamus kembali yang dipi'u baik oleh pirogen endogen Interleukin

1 maupun progen eksogen 8irus atau bakteri. )eberapa infeksi 'enderung

mengalami relaps, terutama jika pengobatan suboptimal ;durasi antimikroba

yang lebih pendek atau dosis tidak memadai=. Infeksi berulang, infeksi berat,

atau tidak biasa ;oportunistik= menunjukkan kemungkinan adanya

imunodefisiensi ;+ar'dante, -011=

-. emeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan/

emeriksaan darah rutin digunakan untuk menapis pasien tersangka demam

dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah

trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai

gambaran limfosit plasma biru, peningkatan 17 menunjang diagnosis D)D.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi 8irus dengue ;cell culture= ataupun

deteksi antigen 8irus >% dengue dengan teknik 4($ ; everse Transcriptase

!olymerase "hain eaction=, namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes

serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa

antibodi total, Ig+ maupun IgG lebih banyak.

arameter *aboratoris yang dapat diperiksa antara lain!

a. *eukosit ! dapat normal atau menurun. +ulai hari ke(3 dapat ditemui

limfositosis relatif ;F "7 dari total leukosit= disertai adanya limfosit plasma

biru ;*)= F 17 dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan

meningkat

b. 4rombosit ! umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3(2


17/40

'. 9ematokrit ! kebo'oran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit -07 dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada

hari ke(3 demam

d. 9emostasis ! dilakukan pemeriksaan 4, %44, Cibrinogen, D(Dimer, atau

CD pada keadaan yang di'urigai terjadi perdarahan atau kelainan

pembekuan darah

e. rotein albumin ! dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebo'oran plasma

f. SGH4 SG4 ! dapat meningkat

g. 6reum, kreatinin ! bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

h. Alektrolit ! sebagai parameter pemantauan pemberian 'airan

i. Golongan darah dan cross match bila akan diberikan transfusi darah atau

komponen darah

j. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan Ig+ dan IgG terhadap dengue

k. Ig+ terdeteksi mulai hari ke 3(, meningkat sampai minggu ke 3,

menghilang setelah &0 E 0 hari.

l. IgG pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 1", pada infeksi

sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke -

m. 6ji 9I! dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang

dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan sur8eilans

n. >S1 ! %ntigen >S1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai

hari ke delapan. Sensiti8itas antigen >S1 berkisar antara &37 ( "7 dengan

spesifitas 1007 sama tingginya dengan spesifitas gold standard kultur 8irus.

9asil negatif antigen >S1 tidak menyingkirkan adanya infeksi 8irus dengue

o. adiologis

p. emeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu(

ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada

perembesan plasma -0("07. Indikasi lainnya ialah pemantauan klinis,

sebagai pedoman pemberian 'airan


18/40


Sumber penularan nyamuk A.aegypti berasal dari 8irus yang tertelan saat

menggigit dan menghisap darah orang yang sakit D)D atau tidak sakit namun

ada 8irus dengue di dalam tubuhnya. Birus dengue berada dalam darah selama "(

harimulai 1(- hari sebelum demam. %kti8itas menggigit biasanya pagi ;0.00(

10.00= hingga petang ;1&.00(1.00= dan mampu terbang hingga radius ? -00m.

)erdasarkan data tersebut kemungkinan tetangga pasien yang rumahnya

berdekatan ;? -00m= dengan rumah pasien kedua menularkan 8irus dengue lewat

nyamuk A.aegypti. Birus dengue akan bereplikasi jika system imun host nya

dalam keadaan kurang baik sehingga pada pasien kedua menderita D)D.

". %pa saja diagnosis banding dan tata laksananya/

D9:: B9,.,>

Demam dengue ;DD= dan demam berdarah dengue ;D)D= adalah penyakit

infeksi yang disebabkan oleh 8irus dengue dengan manifestasi klinis demam,

nyeri otot danatau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,

trombositopenia dan diathesis hemoragik.

E'())yamuk Ae. aegypti merupakan 8ektor primer D)D di

Indonesia, sedangkan Ae. al$opictus merupakan 8ektor sekunder. 5eempat

serotipe dengue terdapat di Indonesia, DA>(3 merupakan serotipe dominan dan

banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DA>(-.

E(.9:())


19/40

tempat tidur, bagian bawah sofa dan tempat(tempat teduh dan lembab lainnya.

>yamuk Ae. Al$opictus banyak beristirahat di luar rumah dibandingkan dengan

di dalam rumah, seperti di rerumputan, dedaunan, pohon, serasah daun kering,

tebing dan tempat(tempat teduh lainnya. ;Ditjen dan *, -01-=

)eberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan 8irus

dengue

a. Bektor! perkembangbiakan 8ektor, kebiasaan menggigit, kepadatan 8ektor di

lingkungan, transportasi 8ektor dari satu tempat ke tempat lain

b. ejamu ! terdapatnya penderita di lingkungan keluarga, mobilisasi dan paparan

terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin

'. *ingkungan ! 'urah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

P')amun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi 8irus

dan sekresi sitokin oleh makrofag

d. %kti8asi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya $3a dan

$a

4rombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum

tulang serta destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum

tulang pada fase awal infeksi ;K hari= menunjukkan keadaan hiposelular dan

supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir ter'apai akan terjadi peningkatan


20/40

proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. 5adar trombopoietin dalam

darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini

menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi

terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan

fragmen $3g, terdapatnya antibodi BD, konsumsi trombosit selama proses

koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui

mekanisme gangguan pelepasan %D, peningkatan kadar b(tromboglobulin dan

C" yang merupakan petanda degranulasi trombosit.

5oagulopati terjadi sebagai akibat interaksi 8irus dengan endotel. %kti8asi

koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui akti8asi jalur ekstrinsik

;tissue factor pathway=. alur intrinsi' jga berperan melalui akti8asi faktor Lia

namun tidak melalui akti8asi kontak ;kalikrein "%&inhi$itor comple'=.

G:;,* K(*(

Spektrum klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi gejala klinis paling ringan

tanpa gejala ; silent dengue infection=, demam dengue ;DD=, demam berdarah

dengue ;D)D= dan demam berdarah dengue disertai syok ;sindrom syok

dengueDSS=.

)erdasarkan kriteria 9H ;1=!

a. Demam dengue ;kasus pro$a$le=

asien dengan demam tinggi akutmendadak dengan minimal - dari gejala berikut

• Sakit kepala

• >yeri retroorbital

• >yeri otot

• +ialgiaartralgia

•

uam kulit rash• +anifestasi perdarahan ;pete'hie atau uji bendung positif=

• *eukopenia

• 5riteria laboratorium antibodi 9I 1.-20 atau tes A*IS% Ig+IgG positif pada

masa kon8alesens atau adanya konfirmasi kasus dengue di daerah yang sama

b. Demam berdarah dengue

asien dengan - gejala klinis dan - gejala laboratorium sebagai berikut!

• Demam tinggi mendadak selama -( hari


21/40

• +anifestasi perdarahan minimal tourni


22/40

• 9ematokrit ! kebo'oran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan

hematokrit -07 dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke(3 demam

• 9emostasis ! dilakukan pemeriksaan 4, %44, Cibrinogen, D(Dimer, atau CD

pada keadaan yang di'urigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah

• rotein albumin ! dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebo'oran plasma

• SGH4 SG4 ! dapat meningkat

• 6reum, kreatinin ! bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

• Alektrolit ! sebagai parameter pemantauan pemberian 'airan

• Golongan darah dan cross match bila akan diberikan transfusi darah atau

komponen darah

• Imunoserologi dilakukan pemeriksaan Ig+ dan IgG terhadap dengue

Ig+ terdeteksi mulai hari ke 3(, meningkat sampai minggu ke 3, menghilang

setelah &0 E 0 hari.

IgG pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 1", pada infeksi

sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke -

• 6ji 9I! dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari

perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan sur8eilans

• >S1 ! %ntigen >S1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke

delapan. Sensiti8itas antigen >S1 berkisar antara &37 ( "7 dengan spesifitas

1007 sama tingginya dengan spesifitas gold standard kultur 8irus. 9asil negatif

antigen >S1 tidak menyingkirkan adanya infeksi 8irus dengue

adiologis

• emeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu(ragu,

namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma

-0("07. Indikasi lainnya ialah pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian

'airan

• 5elainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan,

hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan

lebih tinggi daripada kanan dan efusi pleura

• 6SG ! efusi pleura, asites, kelainan ;penebalan= dinding 8esi'a felea dan 8esi'a

urinaria

K(=(5( D9,@' P9*5(' I*=95( V(, D9*


23/40

4abel 5lasifikasi Derajat enyakit Infeksi Birus Dengue

DD

D)D

Derajat Gejala *aboratorium

DD Demam disertai -

atau lebih tanda!

sakit kepala, nyeri

retroorbital,

mialgia, arthralgia

*eukopenia

4rombositopenia, tidak

ditemukan bukti

kebo'oran plasma

Serolo

gi

Dengu

e

ositif

D)

D

I Gejala di atas

ditambah uji

bendung positif

4rombositopenia

;K100.000Nl=, bukti

ada kebo'oran plasma

D)

D

II Gejala di atas

ditambah

perdarahan

spontan

4rombositopenia

;K100.000Nl=, bukti


D)

D

III Gejala di atas

ditambah

kegagalan

sirkulasi ;kulit

dingin dan

lembab serta

gelisah=

4rombositopenia

;K100.000Nl=, bukti


D)

D

IB Syok berat

disertai dengan

tekanan darah dan

nadi tidak terukur

4rombositopenia

;K100.000Nl=, bukti


;Suhendro et al , -00=

T' 5*

4erapi infeksi 8irus dengue dibagi menjadi " bagian meliputi tersangka D)D,

Demam Dengue ;DD=, D)D derajat I dan II, D)D derajat III dan IB ;DSS=.

*ebih lengkapnya dapat dilihat pada bagan tatalaksana

D)D tanpa syok ;Derajat I dan II=

+edikamentosa


24/40

− %ntipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin

karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran 'erna bagian atas ;duodenum=

− Diusahakan tidak memberikan obat(obat yang tidak diperlukan ;misalnya antasid,

antiemeti'= untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati

− 5ortikosteroid diberikan pada D)D ensefalopati, apabila terdapat perdarahan

saluran 'erna kortikosteroid tidak diberikan

− %ntibiotik diberikan untuk D)D ensefalopati

Suportif

− +engatasi kehilangan 'airan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas

kapiler dan perdarahan

− 5un'i keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan

dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik

− $airan intra8ena diperlukan apabila anak terus menerus muntah, tidak mau

minum, demam tinggi, dehidrasi yang dapat memper'epat terjadinya syok dan

bila nilai hematokrit 'enderung meningkat pada pemeriksaan berkala

D)D disertai syok ;Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IB=

− enggantian 8olume plasma segera, 'airan intra8ena larutan ringer laktat 10(-0

mlkg)) se'ara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. %pabila syok belum

teratasi tetap berikan ringer laktat -0 mlkg)) ditambah koloid -0(30

mlkg))jam, maksimal 100 mlhari

− emberian 'airan 10 mlkg))jam tetap diberikan 1(" jam pas'a syok. Bolume

'airan diturunkan menjadi mlkg))jam, selanjutnya ml, dan 3 ml apabila

tanda 8ital dan dieresis baik

− umlah urin 1 mlkg))jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik

− ada umumnya 'airan tidak perlu diberikan lagi "2 jam setelah syok teratasi

− Hksigen -(" lmenit pada D)D syok

− 5oreksi asidosis metabolik dan elektroit pada D)D syok

− Indikasi pemberian darah!

4erdapat perdarahan se'ara klinis

• Setelah pemberian 'airan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun,

diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 mlkg))


25/40

• %pabila kadar hematokrit tetapF "0 8ol7, maka berikan darah dalam 8olume

ke'il

• lasma segar beku dan suspense trombosit berguna untuk koreksi gangguan

koagulopati atau koagulasi intra8as'ular desiminata ;5ID= pada syok berat yangmenimbulkan perdarahan massif

• emberian transfusi suspensi trombosit pada 5ID harus selalu disertai plasma

segar ;berisi faktor koagulasi yang diperlukan=, untuk men'egah perdarahan lebih

hebat

D)D ensefalopati

ada ensefalopati 'enderung terjadi eema otak dan alkalosis, maka bila syok telah

teratasi, 'airan diganti dengan 'airan yang tidak mengandung 9$H3( dan jumlah'airan segera dikurangi. *arutan ringer laktat segera ditukar dengan larutan >a$l

;0.7= ! glukosa ;7= O 3!1.

P9:*'*

emantauan selama perawatan

− 4anda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah pembesaran hati,

tanda perdarahan saluran 'erna, tanda ensefalopati, harus dimonitor dan

die8aluasi untuk menilai hasil pengobatan

− 5adar hemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap & jam, minimal tiap 1- jam

− )alans 'airan, 'atat jumlah 'airan yang masuk, dieresis ditampung dan jumlah

perdarahan

− ada D)D syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfusi darah

apabila diperlukan

Caktor risiko terjadinya komplikasi− Ansefalopati dengue, dapat terjadi pada D)D dengan syok ataupun tanpa syok

− 5elainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut

− Adema paru, seringkali terjadi akibat overloading 'airan

5riteria memulangkan pasien

− 4idak demam selama -" jam tanpa antipiretik

− >afsu makan membaik

− Se'ara klinis tampak perbaikan


26/40

− 9ematokrit stabil

− 4iga hari setelah syok teratasi

− umlah trombosit F 0.000ml

− 4idak dijumpai distress pernapasan ;udijadi et al , -00=


27/40


28/40


29/40

M,(

a. Definisi

enyakit malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh proto:oa jenis

plasmodium yang menyeranng eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk

aseksual di dalam darah. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi

ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

;Sudoyo, -00=


30/40

b. Atiologi

enyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi

manusia juga mengeinfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan

mamalia. 4ermasuk dalam genus plasmodium dari famili plasmodidae. ada

manusia, plasmodium menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual

di jaringan hati dan di eritrosit ;Sudoyo, -00=. embiakan seksual terjadi pada

tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. !lasmodium sebagai penyebab malaria

terdiri dari " spesies, yaitu !lasmodium viva', !lasmodium falciparum,

!lasmodium malariae, dan !lasmodium ovale. Se'ara keseluruhan ada lebih dari

100 plasmodium yang menginfeksi binatang ;2- pada jenis burung dan reptil dan

-- pada binatang primata=. +alaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu

manusia maupun 8ertebra lainnya. Sedangkan hospes definitifnya yaitu nyamuk

anopheles. ;+ansjoer, -001=

'. Apidemiologi

Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di benua %frika, %sia,

%merika, dan daerah H'eania serta kepulauan 5aribia. *ebih dari 1,& triliun

manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas -00(300 juta dan

mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. Di Indonesia kawasan timur mulai dari

5alimantan, Sulawesi 4engah sampai ke 6tara, +aluku, Irian aya serta dari

*ombok hingga >usa 4enggara merupakan daerah endemis malaria dengan !.

#alciparum dan !. (iva'. )eberapa daerah di Sumatera nulai dari *ampung, iau,

ambi, dan )atam kasus malaria 'enderung meningkat. ;Sudoyo, -00=

erbedaan pre8alensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan

dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. )eberapa penelitian menunjukkan

bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan

laki(laki, namun kehamilan dapat meningkatkan resiko malaria. %da beberapa

faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah! ;Gunawan,

-000=

1. as atau suku bangsa

ada penduduk benua %frika pre8alensi 9emoglobin S ;9bS= 'ukup tinggi

sehingga lebih tahan terhadap infeksi !. #alciparum karena 9bS dapat

menghambat perkembangbiakan !. #alciparum.

-. 5ekurangan en:im tertentu


31/40

5ekurangan terhadap en:im )lukosa * !hosphat +ehidrogenase )*!+-

memberikan perlindungan terhadap infeksi !. #alciparum yang berat.

Defisiensi terhadap en:im ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi

utama pada wanita.

3. 5ekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghan'urkan

!lasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.

d. Daur 9idup

arasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia

dan nyamuk anopheles betina.

1=. Siklus pada manusia

ada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporo:oit

yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah

selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporo:oit akan masuk ke dalam sel hati

dan menjadi tropo:oit hati. 5emudian berkembang menjadi ski:on hati yang

terdiri dari 10.000 sampai 30.000 mero:oit hati. Siklus ini disebut siklus

eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih - minggu. ada !. viva'

dan !. ovale, sebagian tropo:oit hati tidak langsung berkembang menjadi ski:on,

tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipno:oit. 9ipno:oit

tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan(bulan sampai bertahun(

tahun. ada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga

dapat menimbulkan relaps. ;>ugroho, -000=

+ero:oit yang berasal dari ski:on hati yang pe'ah akan masuk ke dalam

peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah,

parasit tersebut berkembang dari stadium tropo:oit sampai ski:on ;2(30

mero:oit=. roses perkembangan aseksual ini disebut ski:ogoni. Selanjutnya

eritrosit yang terinfeksi ski:on= pe'ah dan mero:oit yang keluar akan menginfeksi

sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.

Setelah -(3 siklus ski:ogoni darah, sebagian mero:oit yang meninfeksi sel darah

merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

;>ugroho, -000=

-=. Siklus pada nyamuk anopheles betina

%pabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan


32/40

pembuahan menjadi :igot. Jigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian

menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet

akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporo:oit yang nantinya akan

bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. ;Sudoyo, -00=

+asa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporo:oit

masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan

demam ber8ariasi, tergantung dari spesies !lasmodium. Sedangkan masa

prepaten atau rentang waktu mulai dari sporo:oit masuk sampai parasit dapat

dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. ;>ugroho, -000=.

e. atogenesis +alaria

atogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan

lingkungan. atogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan

permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intra8askuler. Hleh karena

ski:ogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. )eratnya

anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit

selain yang mengandung parasit. 9al ini diduga akibat adanya toksin malaria

yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pe'ah melalui

limpa sehingga parasit keluar. Caktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia

mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. ;Gandahusada, 12=

*impa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi

sehingga mudah pe'ah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag

dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak

terinfeksi. ada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta

peningkatan makrofag.

ada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan in8asi

mero:oit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung

parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk

mempertahankan kehidupan parasit. erubahan tersebut meliputi mekanisme,

diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting .

Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi

. fal'iparum pada reseptor di bagian endotelium 8enule dan kapiler. Selain itu

eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk

roset.


33/40

esetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang

mengandung mero:oit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih

eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang

mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya

antigen golongan darah % dan ) yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan

eritrosit yang tidak terinfeksi.

+enurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan

berhubungan dengan hal(hal sebagai berikut!

1. enghan'uran eritrosit

Cagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga

terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia

dan hipoksemia jaringan. ada hemolisis intra8as'ular yang berat dapat terjadi

hemoglobinuria $lack white fever- dan dapat menyebabkan gagal ginjal.

-. +ediator endotoksin(makrofag

ada saat ski:ogoni, eritrosit yang mengandung parasit memi'u makrofag yang

sensiti8e endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Andotoksin mungkin

berasal dari saluran 'erna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor

nekrosis tumor ;4>C= yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam

peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. 4>C dan

sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit

pernapasan pada orang dewasa.

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka

Aritrosit yang terinfeksi oleh !lasmodium dapat membentuk tonjolan(tonjolan

;kno$s- pada permukaannya. 4onjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi

dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang

mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga ski:ogoni

berlangsung di sirkulasi alat dalam. Aritrosit yang terinfeksi menempel pada

endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bo'or

dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.

f. Gejala

+alaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh !lasmodium

mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan

dengan proses ski:ogoni ;pe'ahnya mero:oit atau ski:on=, pengaruh GI

glycosyl phosphatidylinositol- atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya.


34/40

ada beberapa penderita, demam tidak terjadi ;misalnya pada daerah

hiperendemik= banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran

karakteristik dari malaria ialah demam periodi', anemia dan splenomegali.

+anifestasi umum malaria adalah sebagai berikut! ;>ugroho, -000=

1= +asa inkubasi

+asa inkubasi biasanya berlangsung 2(3 hari tergantung dari spesies

parasit ;terpendek untuk !. falciparum dan terpanjanga untuk !.

malariae=, beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada

derajat resistensi hospes. Selain itu juga 'ara infeksi yang mungkin

disebabkan gigitan nyamuk atau se'ara induksi ;misalnya transfuse darah

yang mengandung stadium aseksual=.

-= 5eluhan(keluhan prodromal

5eluhan(keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam,

berupa! malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada

tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang(

kadang merasa dingin di punggung. 5eluhan prodromal sering terjadi

pada !. viva' dan !. ovale, sedangkan !. falciparum dan !. malariae

keluhan prodromal tidak jelas.

3= Gejala(gejala umum

Gejala(gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria ;malaria pro'ym-

se'ara berurutan! ;Sudoyo, -00=

a= eriode dingin

Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering

membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat

menggigil, sering seluruh badan gemetar, pu'at sampai sianosis

seperti orang kedinginan. eriode ini berlangsung antara 1 menit

sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

b= eriode panas

ajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi 'epat

dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai "0o$ atau lebih,

penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala,

nyeri retroorbital, muntah(muntah dan dapat terjadi syok. eriode ini

berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai - jam atau

lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.


35/40

'= eriode berkeringat

enderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh,

penderita merasa 'apek dan sering tertidur. )ial penderita bangun

akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.

g. 5omplikasi

9ampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh !. falciparum. pada

infeksi !. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi

umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut 9H didefinisikan

sebagai infeksi !. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi

sebagai berikut! ;+ansjoer, -001=

1= +alaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan G$S kurang dari 11.

-= %nemia berat ;9bK gr7 atau hematokrit K17= pada keadaan hitung parasit

F10.000Nl.

3= Gagal ginjal akut ;urin kurang dari "00ml-"jam pada orang dewasa atau K1-

mlkg)) pada anak(anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan

kreatinin F3mg7.

"= Adema paru.

= 9ipoglikemia! gula darah K"0 mg7.

&= Gagal sirkulasisyok! tekanan sistolik K0 mm9g diserta keringat dingin atau

perbedaan temperature kulit(mukosa F1o$.

= erdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran 'erna dan atau disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intra8askuler.

2= 5ejang berulang lebih dari - kali-"jam setelah pendinginan pada hipertermis.

= %sidemia ;hK,-= atau asidosis ;plasma bikarbonat K1mmol*=.

10= +akroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena

obat antimalaria pada kekurangan Glukosa & hospat Dehidrogenase.11= Diagnosa post&mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada

pembuluh kapiler jaringan otak.

h. Diagnosis

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti

infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah se'ara mikroskopik

atau tes diagnostik 'epat. ;Sudoyo, -00=


36/40

i. %namnesis

1= 5eluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai

sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal(pegal.

-= iwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1(" minggu yang lalu ke

daerah endemik malaria.

3= iwayat tinggal di daerah endemik malaria.

"= iwayat sakit malaria.

= iwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

&= iwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal(hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat

ditemukan keadaan di bawah ini!

1= Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.

-= 5eadaan umum yang lemah.

3= 5ejang(kejang.

"= anas sangat tinggi.

= +ata dan tubuh kuning.

&= erdarahan hidung, gusi, tau saluran 'erna.

= >afas 'epat ;sesak napas=.

2= +untah terus menerus dan tidak dapat makan minum.

= arna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.

10= umlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.

11= 4elapak tangan sangat pu'at.

l. emeriksaan Cisik

a. Demam ;3,o$=

b. 5unjun'ti8a atau telapak tangan pu'at

'. embesaran limpa

d. embesaran hati

ada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda(tanda klinis sebagai

berikut!

a. 4emperature re'tal "0o$.

b. >adi 'apat dan lemah.

'. 4ekanan darah sistolik K0 mm9g pada orang dewasa dan K0 mm9g pada

anak(anak.


37/40

d. Crekuensi napas F3 kali permenit pada orang dewasa atau F"0 kali

permenit pada balita, dan F0 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.

e. enurunan kesadaran.

f. +anifestasi perdarahan! ptekie, purpura, hematom.

g. 4anda(tanda dehidrasi.

h. 4anda(tanda anemia berat.

i. Sklera mata kuning.

j. embesaran limpa dan atau hepar.

k. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

l. Gejala neurologik! kaku kuduk, refleks patologis positif.

3. emeriksaan *aboratorium

a. emeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita

adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi;13=.

emeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan!

1= %datidaknya parasit malaria.

-= Spesies dan stadium !lasmodium

3= 5epadatan parasit

b. emeriksaan dengan tes diagnostik 'epat apid +iagnostic Test-

+ekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan

menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

'. 4es serologi

4es ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria

atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. 4es ini kurang bermanfaat

sebagai alat diagnosti' sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari

parasitemia. 4iter F1!-00 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes F1!-0 dinyatakan

positif.

i. engobatan +alaria

Hbat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin,

sulfadoksin(pirimetamin, kina, primakuin, serta deri8ate artemisin. 5lorokuin

merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis

dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan

malaria, sulfadoksin(pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita

malaria fal'iparum tanpa komplikasi. 5ina merupakan obat anti malaria pilihan


38/40

untuk pengobatan radikal malaria fal'iparum tanpa komplikasi. Selain itu kina

juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.

rimakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis,

pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. %rtemisin digunakan untuk

pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.

;5at:ung, 12=

)eberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. 5husus di

umah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria

lain, untuk mengobati penderita resisten multidrugs. Hbat antibiotika yang sudah

diuji'oba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah deri8ate

tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksa:ol(trimetoprim dan

siprofloksasin. Hbat(obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang

bekerja 'epat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.

;5at:ung, 12=

. %pa perbedaan kasus 1 dan -/

5egawatdaruratan kasus - lebih sering terjadi dibandingkan kasus 1karena pada

kasus - dapat menimbulkan syok hipo8olemi yang dapat berakibat fatal pada

penderita.

tatalaksanakomplikasi


39/40

BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

I/ SIMPULAN

ada skenario 3 blok pediatri, kami menetapkan demam sebagai titik awal

permasalahan. ermasalahan yang kami kembangkan dari demam adalah fisiologi

dari termoregulasi, patofisiologi demam, jenis(jenis demam, komplikasi demam,

syok. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter dalam

skenario didapatkan permasalahan berupa interpretasi gejala dan pemeriksaan

fisik terutama ruam. )erdasarkan demam, ruam, dan pasien anak kami

menetapkan berbagai diagnosis banding yang meliputi rubella, rubeola, 8arisela,demam berdarah Dengue, dan lain(lain. )erdasarkan diagnosis banding, kami

membahas tatalaksana yang meliputi pre8entif, promotif, rehabilitatif, dan kuratif

serta penyakit apa saja yang memerlukan pelaporan ke Dinas 5esehatan terkait

penularan.

II/ SARAN

)erdasarkan diskusi tutorial skenario 3 blok pediatri ini, beberapa saran yang kami

sampaikan adalah sebagai berikut !

1. +ahasiswa harus memba'a lebih banyak referensi serta lebih kritis dalam

menghadapi permasalahan di skenario.

-. Dalam melakukan kegiatan diskusi tutorial, seharusnya kami lebih aktif lagi

dalam mengemukakan pendapat, selain itu kami juga harus men'antumkan

sumber informasi yang dapat diper'aya setiap kali menyampaikan pendapat.

3. +ahasiswa dapat menggunakan waktu se'ara efisien dan tepat supaya waktu

yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan dengan sebaik(baiknya.

". +ahasiswa lebih fokus dan mendalami inti permasalahan dari skenario.


40/40

DAFTAR PUSTAKA

Ditjen dan * 5ementerian 5esehatan epublik Indonesia ;-01-= Bektor Demam

)erdarah Dengue ;D)D= dan engendaliannya.

Cau'i %S, 5asper D*, *ongo D*, )raunwald A, 9auser S*, ameson *, *os'al:o ;eds=

; -002=. arrison/s principle of internal medicine. 1th Adition. 6nited States of

%meri'a ! +'Graw(9ill $ompanies, pp! 1-1"(1-1.

Gandahusada S, Ilahude 9D, ribadi ;-00"=. )uku %jar arasitologi 5edokteran. Adisi ke

". akarta! )alai enerbit C56I, pp! -&(-&2

Istiana, 9eriyani C, Isnaini ;-01-= Status 5erentanan *ar8a %edes aegypti 4erhadap 4emefos

di )anjarmasin )arat. urnal )6S5I, " ;-= ! 3 E 2

5liegman +, Stanton )C, S'hor >C, Geme , )ehrman A ;-011=. 0elson te't$ook of

pediatrics. Adisi ke 1&. 6S%! Alse8ier, pp! 100.

udjiadi %9, 9egar ), 9andryastuti S, Idris >S, Gandaputra A, 9armoniati AD ;eds=

;-00=. edoman elayanan +edis Ikatan Dokter %nak Indonesia. p! 1"1(10

udjiadi %9, *atief %, )udiwardhana > ;-011= )uku %jar ediatri Gawat Darurat. p! 102(

110

udjidi %9, *atief %, )udiwardhana > ;eds= ;-01&=. Buku a1ar pediatri gawat darurat .)adan enerbit Ikatan Dokter %nak Indonesia, pp! 10.

Samsi 5+5, hangkawira A, Samsi 45 ;-011=. erbandingan kriteria 9H 1 dan

klasifikasi DA>$H infeksi dengue. Sari ediatri, Bol. 1-, >o. . p! 33(3"1

S+C ilmu kesehatan anak C5 6nair, -00&. !edoman diagnosis 2 terapi. Surabaya! bagsmf

ilmu kesehatan anak fk unairrsu dr. Soetomo.

Suhendro, >ainggolan *, $hen 5, ohan 94 ;-00= Demam )erdarah Dengue. Dalam!

Sudoyo %, Setiyohadi ), %lwi I, Simadibrata +, Setiati S ;eds=. Buku A1ar 3lmu

!enyakit +alam. akarta! Interna ublishing. p! -3(-

9H ;-00=. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit . 9H, pp!120.

9H ;-011=. "omprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue

haemorrhagic fever.orld 9ealth Hrgani:ation egional Hffi'e of South Aast

%sia.http!apps.searo.who.intpdsPdo's)"1.pdf/uaO1 ( Diakses Cebruari -01&
http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf?ua=1http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf?ua=1http://apps.searo.who.int/pds_docs/B4751.pdf?ua=1

laporan tutorial blok 21 skenario 3

Documents