tutorial blok 14 skenario b kelpk 6

7/22/2019 Tutorial Blok 14 Skenario B Kelpk 6

1/51

1 |T U T O R I A L S K E N A R I O B B L O K 1 4

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 14

Disusun Oleh: Kelompok 6

Tutor : dr. Iskandar Z. A. DTM&H, M.Kes, SpParK.

Anggota Kelompok:

Karthik Sekaran 04111401097

Mutia Arnisa Putri 04121401004

Desiyanti 04121401006

Zahrunisa Al Jannah 04121401007

Indarwati 04121401030

Siti Rahma Anissya Kinanti 04121401031

Reijefki Irlastua 04121401032

Nur Annisa Faradina 04121401034

Ramitha Yulisman 04121401036

Ignatius Aldo Winardi 04121401049

Dina Fatma Dwimarta 04121401086

Moh. Wafa Adillah P 04121401093

Maghfira Ulfha 04121401098

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2013


2/51


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya

Laporan Tutorial SkenarioABlok12ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian

dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan

bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur,

hormat, dan terimakasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusitutorial,

2. dr.Iskandar selaku tutor kelompok 6,3. Teman-teman sejawat FK Unsri,4. Semua pihak yang telah membantu kami.

Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih

terdapat banyak kekurangan.Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan

saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.

Palembang, 27 Desember 2013

Tim Penyusun


3/51


DAFTAR ISI

HALAMAN COVER.................................................................................................................. 1

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ 2

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... 3

KEGIATAN TUTORIAL ......................................................................................................... 4

HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI

I. Skenario B Blok 14................................................................................................................ 5

II. Klarifikasi Istilah .................................................................................................................. 6

III. Identifikasi Masalah .............................................................................................................. 7

IV. Analisis Masalah ................................................................................................................... 8

V. Kerangka konsep .............................................................................................................. ....30

VI. Learning Issues ................................................................................................................... 31

VII. Sintesis............................................................................................................................... 32

VIII.Kesimpulan.....................................................................................................................50

Daftar Pustaka ........................................................................................................................... 51


4/51


KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : dr. Iskandar Z. A. DTM&H, M.Kes, SpParK.

Moderator : Ramitha Yulisman

Sekretaris Meja : Desiyanti dan Zahrunisa Al Jannah

Pelaksanaan : 23 Desember 2013 dan 27 Desember 2013

Pukul. 07.30 WIB s.d. selesai

Peraturan selama tutorial :

1. Sebelum nyampaikan pendapat harus mengacungkan tangan.2. Alat komunikasi dan gadget hanya boleh digunakan untuk keperluan

diskusi, namun dalam mode silent dan tidak mengganggu

berlangsungnya diskusi.

3. Bila ingin izin keluar, diharapkan melalui moderator.


5/51


I .SKENARIO B BLOK 14

Tn. D, 65 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena tidak

sadar sejak 3 jam yang lalu. Menurut keluarganya,pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun

yang lalu dan setiap hari mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg. menurut keluarganya,

sebelum tidak sadar, Tn. D merasa dingin, berkeringat, jantung berdebar-debar, badan lemas

dan merasa cemas, setelah minum obat sebelum makan pagi.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran: koma, TD: 90/40 mmHg, nadi 124x/menit, suhu 36oC.

Tidak ditemukan kelainan lain pada pemeriksaan fisik.

Kadar glukosa darah sewaktu (GDS) dengan alat glucometer: 40 mg/dl.


6/51


II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. DM tipe 2 : sindrom kronik gangguan metabolism karbohidrat, protein, lemak,akibat resistensi insulin dan sekresi insulin yang tidak mencukupi.

2. Glibenklamid : obat anti diabetika oral golongan sulfonylurea yang bekerjameningkatkan sekresi insulin

3. Glukosa darah sewaktu : gula darah yang diperiksa pada keadaan yang tidakditentukan.

4. Glukometer : alat yang digunakan dalam menentukan proporsi glukosa dalamurin.


7/51


III. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. D, 65 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena tidaksadar sejak 3 jam yang lalu.

2. Menurut keluarganya,pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiaphari mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg.

3. Menurut keluarganya, sebelum tidak sadar, Tn. D merasa dingin, berkeringat, jantungberdebar-debar, badan lemas dan merasa cemas, setelah minum obat sebelummakan

pagi.

4. Pemeriksaan fisikKesadaran: koma, TD: 90/40 mmHg, nadi 124x/menit, suhu 36

oC.




8/51


IV. ANALISIS MASALAH1. Tn. D, 65 tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena tidak

sadar sejak 3 jam yang lalu.

1.1.Apa yang menyebabkan tn. D tidak sadar pada kasus ini?Tn. D tidak sadar karena mengalami syok hipoglikemi (hipoglikemia berat) dimana

kadar gula darah menurun dengan mendadak yang diikuti dengan penurunan

kesadaran.

1.2.Apa yang menyebabkan hipoglikemi? Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas,

Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepadapenderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya,

Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Secara umum, hipoglikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan

obat dan yang tidak berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia

terjadi pada penderita diabetes dan berhubungan dengan obat.Hipoglikemia yang tidak berhubungan dengan obat lebih jauh dapat dibagi lagi

menjadi:

1) Hipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah berpuasa2) Hipoglikemia reaktif, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi terhadap

makan, biasanya karbohidrat.

Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh insulin atau obat lain

(sulfonilurea) yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar

gula darahnya. Jika dosisnya lebih tinggi dari makanan yang dimakan, maka obat ini

bisa terlalu banyak menurunkan kadar gula darah.

Penderita diabetes berat menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat.

Hal ini terjadi karena sel-sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara

normal dan kelanjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin secara normal. Padahal

kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk mengatasi kadar gula

darah yang rendah.


9/51


Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama

bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor.

Olahraga berat dalam waktu yang lama pada orang yang sehat jarang menyebabkan

hipoglikemia.

Puasa yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat penyakit

lain (terutama penyakit kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal) atau mengkonsumsi

sejumlah besar alkohol. Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan

sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah yang adekuat.

Pada orang-orang yang memiliki kelainan hati, beberapa jam berpuasa bisa

menyebabkan hipoglikemia. Bayi dan anak-anak yang memiliki kelainan sistem

enzim hati yang memetabolisir gula bisa mengalami hipoglikemia diantara jam-jam

makannya.

Seseorang yang telah menjalani pembedahan lambung bisa mengalami

hipoglikemia diantara jam-jam makannya (hipoglikemia alimenter, salah satu jenis

hipoglikemia reaktif). Hipoglikemia terjadi karena gula sangat cepat diserap

sehingga merangsang pembentukan insulin yang berlebihan. Kadar insulin yang

tinggi menyebabkan penurunan kadar gula darah yang cepat.

1.3.Bagaimana patofisiologi dari hipoglikemi?Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung

pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas,

otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu

dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak

sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam

jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf

tersebut.

Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka

akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental

seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl

(3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM),

sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.

1.4.Berapa kadar glukosa darah normal?


10/51


70-110mg/dl setelah berpuasa untuk 8 jam dan kadar glukosa darah harus dibawah

200 mg/dl 2 jam setelah makan.

1.5.Bagaimana ciri- ciri dari orang yang mengalami hipoglikemi?Tanda-tanda dan gejala-gejala hipoglikemi dibagi dalam 2 kategori, yaitu : otonomik

dan neuroglikopenik. Tanda tanda dan gejala gejala otonomik terjadi akibat

aktivasi sistem saraf otonom melalui pelepasan epinefrin dari medulla adrenal ke

dalam sirkulasi dan norepinefrin dari ujung ujung saraf simpatis postganglionik ke

dalam jaringan2 target. Dalam keadaan normal, ambang glikemik bagi pelepasan

katekolamin lebih tinggi daripada ambangnya bagi induksi gejala gejala

neuroglikopenik. Sehingga gejala gejala otonomik mengawali timbulnya gejala

gejala neuroglikopenik. Gejala gejala dan tanda-tanda yang berhubungan dengan

pelepasan katekolamin dapat berupa tremor, muka pucat, palpitasi, takikardia, tekanan

nadi yang melebar dan rasa cemas (ansietas). Berkeringat, rasa lapar dan parestesia

juga umum ditemukan, yang biasanya dimediasi oleh adanya pelepasan asetilkholin.

Pada orang dewasa, pengeluaran keringat lebih mencolok, hal ini diduga akibat

stimulasi oleh saraf - saraf simpatis kolinergik post ganglionik.

Otonomik Neuroglikopenik

Gejala-

gejala

Tanda-tanda Gejala-gejala Tanda-

tanda

Rasa lapar Muka pucat Badan lemas,

rasa capek

Cortical

blindness

Berkeringat Takhikardia Dizziness Hypothermia

Rasa cemas Tekanan nadi

melebar

Sakit kepala Seizures


11/51


Parestesia Bingung Coma

Palpitasi Perubahan

tingkah laku

Tremor Gangguan

fungsi kognitif

Penglihatan

kabur,

diplopia.

1.6.Apakah ada hubungan riwayat keluarga dengan penyakit tn. D?Pada diabetes tipe II, faktor genetik memegang peranan lebih penting dibandingkan

dengan pada diabetes tipe I. Di antara kembar identik, angka concordance (munculnya

sifat bawaan pada kedua pasangan anak kembar) adalah 60% sampai 80%. Pada

anggota keluarga dekat dari pasien diabetes tipe 2 (dan pada kembar non identik)

risiko menderita penyakit ini lima hingga sepuluh kali lebih besar daripada subjek

(dengan usia dan berat yang sama) yang tidak memiliki riwayat penyakit dalam

keluarganya.

1.7.Hubungan usia dengan penyakit tn. D?Terdapat hubungan usia terhadap penyakit Tn. D. Karena resiko terjangkit diabetes

mellitus tipe 2 akan meningkat pada usia >30 tahun. Hal ini terjadi salah satunyakarena aktivitas fisik cenderung berkurang ketika umur semakin tua.

2. Menurut keluarganya, pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap harimengonsumsi obat glibenklamid 5 mg.

2.1. Apa yang dimaksud dengan DM tipe 2 ?Diabetes melitus tipe 2 atau sering juga disebut dengan Non Insuline Dependent

Diabetes Melitus (NIDDM) merupakan kelainan metabolik yang ditandai dengan


12/51


kadar glukosa darah yang tinggi karena terjadinya resistensi tubuh terhadap insulin

yang diproduksi oleh sel beta pankreas dan defisiensi insulin relatif

2.2. Jelaskan jenisjenis dari Diabetes Melitus !1) DM tipe 1

Disebut insulin dependent diabetes, atau diabetes anak-anak, dicirikan dengan

hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau langerhans pankreas

sehingga terjadi kekurangan penghasilan insulin pada tubuh. Diabetes tipe ini

dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.

2) DM tipe 2Non-insulin dependent, terjadi karena kombinasi dari kecacatan dalam produksi

insulin dan resistensi terhadap insulin atau berkurangnya sensitifitas terhadap

insulin. Yang melibatkan reseptor insulin di membran sel. Pada tahap awal

abnormalitas yang paling utama adalah berkurangnya sensitifitas terhadap

insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. Pada

tahap ini, hiperglikemia dapat diatasi dengan berbagai cara dan obat anti

diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi

produksi glukosa dari hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun

semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan.

3) DM gestasionalMelibatkan suatu kombinasi dari kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon

insulin yang tidak cukup, menirukan jenis 2 kencing manis di beberapa

pengakuan. DM tipe ini biasa diderita pada wanita hamil dan setelah

melahirkan.

2.3. Apa saja faktor resiko dari DM tipe 2 ? Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat keluarga dengan

diabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih

dari 4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional dan riwayat berat badan lahir

rendah < 2,5 kg.

Faktor risiko yang dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh >

23kg/m2), kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL 250 mg/dl) dan diet tinggi gula rendah serat.


13/51


Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes seperti penderita sindrom

ovarium polikistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin,

sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa

terganggu dan riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh

darah koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki)

2.4. Bagaimana patofisiologi dari DM tipe 2 ?DM tipe 2 ditandai dengan 3 patofisiologi utama:

Gangguan sekresi insulin, resistensi insulin, dan produksi glukosa hepatik berlebih.

Penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hepatik menyebabkan

pasien mengalami diabetes disertai peningkatan kadar glukosa darah puasa. Penanda

inflamasi seperti IL-6 dan CRP umumnya meningkat pada diabetes tipe 2.

Resistensi Insulin

Obesitas sering ditemukan pada penderita DM tipe 2. Adiposit mensekresi sejumlah

hormon seperti leptin, TNF-alfa, asam lemak bebas, resistin, dan adiponektin yang

memodulasi sekresi insulin, kerja insulin, berat badan, dan berkontribusi terhadap

resistensi insulin. Awalnya, toleransi glukosa pada pasien DM tetap normal karena

sel beta pankreas mengkompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. Seiring

dengan meningkatnya resistensi insulin, sel beta pankreas tidak dapat

mempertahankan kondisi hiperinsulinemia. IGT (Impaired Glucose Tolerance)

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa postprandial. Resistensi terhadap insulin

disebabkan oleh penurunan kemampuan insulin untuk bekerja secara efektif pada

jaringan target terutama otot dan hati. Resistensi insulin bersifat relatif. Tingginya

jumlah insulin yang dibutuhkan untuk menormalkan kadar glukosa plasma

menandakan penurunan sensitivitas dan respon reseptor insulin. Penurunan reseptor

insulin dan aktivitas tirosin kinase pada otot rangka merupakan efek sekunder

hiperinsulinemia dan bukan defek primer. Oleh karena itu, defek pada post reseptor

diduga mempunyai peranan yang dominan terhadap terjadinya resistensi insulin.

Polimorfik dari IRS-1 (Insulin Receptor Substrat) mungkin berhubungan dengan

intoleransi glukosa. Polimorfik dari bermacam-macam molekul post reseptor diduga

berkombinasi dalam menyebabkan keadaan resistensi insulin


14/51


Gangguan Sekresi Insulin

Defek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya diabetes melitus tipe 2. Pada

hewan percobaan, jika sel sel beta pankreas normal, resistensi insulin tidak akan

menimbulkan hiperglikemik karena sel ini mempunyai kemampuan meningkatkan

sekresi insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemi akan terjadi sesuai dengan derajat

kerusakan sel beta yang menyebabkan turunnya sekresi insulin. Pelepasan insulin

dari sel beta pankreas sangat tergantung pada transpor glukosa melewati membran

sel dan interaksinya dengan sensor glukosa yang akan menghambat peningkatan

glukokinase. Induksi glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses

metabolik untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. Kemampuan transpor

glukosa pada diabetes melitus tipe 2 sangat menurun, sehingga kontrol sekresi

insulin bergeser dari glukokinase ke sistem transpor glukosa.

Produksi Glukosa Hepatik

Hati merupakan salah satu jaringan yang sensitif insulin. Pada keadaan normal,

insulin dan glukosa akan menghambat pemecahan glikogen dan menurunkan

glukosa produk hati. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi peningkatan

glukosa produk hati yang tampak pada tingginya kadar glukosa darah puasa (BSN).

Peningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan meningkatnya

glukoneogenesis akibat peningkatan asam lemak bebas.

2.5. Apa saja tipe obat untuk DM tipe 2 ?a. GolonganInsulin Sensitizing

Biguanid (metformin), glitazone (thiazolidinediones)

b. Golongan Sekretagok InsulinSulfonilurea generasi pertama adalah acetohexamide, tolbutamide, dan

chlorpropamide. SU generasi kedua adalah glibenclamide, glipizide, dan

gliclazide. SU generasi ketiga adalah glimepiride

c. Penghambat Glukosidased. Golongan Incretine. PenghambatDipeptidyl peptidaseIV / DPPIVf. GLP-1 Mimetik dan Analog


15/51


2.6. Bagaimana farmakodinamik dari obat glibenklamid ?Glibenklamid sering disebut insulin secretagogues, kerjanya merangsang

sekresi insulin dari granul-granul sel beta langerhans pancreas. Rangsangannya

melalui interaksinya denganATP-sensitive K Channelpada membrane sel-sel yang

menimbulkan depolarisasi membrane dan keadaan ini akan membuka kanal Ca.

Dengan terbukanya kanal Ca maka ion Ca akan masuk ke sel , merangsang granula

yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan jumlah yang ekuivalen

dengan peptide-C. Selain itu, sulfonylurea dapat mengurangi klirens insulin di hepar.

Pada penggunaan jangka panjang atau dosis yang besar dapat menyebabkan

hipoglikemia.

Glyburide atau glibenklamid, generasi kedua sulfonilurea agen antidiabetes,

menurunkan glukosa darah akut dengan merangsang pelepasan insulin dari pankreas,

efek tergantung pada fungsi sel beta dalam pankreas. Dengan administrasi kronis

pada pasien diabetes tipe II, sebagai efeknya terjadi penurunkan glukosa darah

meskipun penurunan bertahap dalam respon sekresi insulin terhadap obat tersebut.

Selain menurunkan glukosa darah, glyburide menghasilkan diuresis ringan.

Glyburide dua kali lebih kuat sebagai Glipizide generasi kedua agen terkait.

2.7. Bagaimana farmakokinetik dari obat glibenklamid ?Semua golongan sulfonilurea diabsorpsi dengan baik setelah pemberian oral. Dapat

diminum bersama makanan. Gliburid lebih efektif diminum 30 menit sebelum

makan. Setelah diabsorbsi, obat ini tersebar ke seluruh cairan ekstra sel. Gliburid

(glibenklamid), potensinya 200x lebih kuat dari tolbutamid, masa paruhnya sekitar 4

jam. Metabolismenya di hepar, pada pemberian dosis tungal hanya 25%

metabolitnya diekskresi melalui urin, sisanya melalui empedu. Pada penggunaan

obat dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder, dengan seluruh kegagalan kira

kira 21% selama 1,5 tahun.

2.8. Bagaimana indikasi dan kontra indikasi dari obat glibenklamid ?Indikasi:

DM tipe II (NIDDM), dimana kadar gula darah tidak dapat dikendalikan secara

adekuat dengan cara diet, latihan fisik, dan penurunan berat badan saja.


16/51


Kontra Indikasi:

Glibenklamid tidak boleh diberikan pada diabetes melitus juvenil, prekoma dan

koma diabetes, gangguan fungsi ginjal berat dan wanita hamil.

Gangguan fungsi hati, gangguan berat fungsi tiroid atau adrenal.

Ibu menyusui:

- Diabetes militus dan komplikasi (demam, trauma, gangren).

- Pasien yang mengalami operasi.

2.9. Apa akibat pemberian glibenklamid 5 mg setiap hari sebelum makan pagi?Efek hipoglikemia sulfonilurea adalah dengan merangsang channel K yang

tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor

SUR channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini menyebabkan

terjadinya penurunan permeabilitas K pada membran sel beta, terjadi depolarisasi

membran dan membuka channel Ca tergantung voltase dan menyebabkan

peningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikat pada Calmodulin dan menyebabkan

eksositosis granul yang mengandung insulin.

Pada kondisi belum makan yang normal, akan terjadi penekanan sekresi insulin.

Sumber energi akan lebih banyak dari lemak kecuali otak yang menggunakan

glukosa. Kadar glukosa yang tidak memadai tentunya akan mempengaruhi otak

karena otak bergantung sepenuhnya terhadap glukosa dari aliran darah. Otak tidak

bisa membuat glukosa atau menyimpan glikogen. Dengan adanya pemberian

glibenklamid akan memberi respon yang berbeda. Insulin tidak akan ditekan

sekresinya walau kadar glukosa darah tidak tinggi. Ini adalah efek dari obat

glibenklamid. Sehingga, glukosa darah basal akan diturunkan oleh insulin.

Terjadilah hipoglikemi. Asupan makanan individu yang tidak adekuat, kerja obat

yang lama, dan individu dengan usia lanjut akan semakin memungkinkan timbulnya

efek samping hipoglikemi yang dapat berujung pada kehilangan kesadaran atau

koma.

3. Menurut keluarganya, sebelum tidak sadar, Tn. D merasa dingin, berkeringat, jantungberdebar-debar, badan lemas dan merasa cemas, setelah minum obat sebelummakan

pagi.


17/51


3.1. Apa hubungan obat dengan keluhan yang dirasakan oleh tn. D?

Keluhan yang dirasakan Tn.D ini merupakan efek samping dari pemakaian

glibenklamid, karena glibenklamid akan merangsang sekresi insulin dan

menurunkan kadar glukosa puasa lebih besar daripada glukosa sesudah makan.

Hipoglikemi dapat terjadi pada pasien yang tidak mendapat dosis tepat, tidak

makan cukup atau dengan gangguan fungsi hepar. Kecenderungan hipoglikemia

pada orangtua disebabkan mekanisme kompensasi berkurang atau asupan

makanan cenderung kurang. Hipoglikemi pada orang tua cenderung menimbulkan

disfungsi otak sampai koma seperti gejalagejala yang dialami Tn. D.

3.2. Bagaimana mekanisme dari keluhankeluhan Tn. D ?

Merasa dingin

Hipoglikemia menyebabkan hormon kontraregulator insulin mengalami

peningkatan, salah satunya adalah peningkatan epinefrin yang diproduksi oleh

medula adrenal ke sirkulasi dan norepinefrin dari ujung saraf simpatis

postganglionik kedalam jaringan target. Katekolamin akan berikatan dengan

reseptor 1 yang berada di otot polos pembuluh darah perifer, dalam konsentrasi

yang tinggi akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Vasokonstriksi perifer bertujuan untuk meningkatkan aliran darah ke organ untuk

meningkatkan proses glikoneogenesis, peningkatan aliran darah ke organ

menyebabkan aliran darah di kulit akan berkurang dan menimbulkan keadaan

dingin.

Berkeringat

Hipoglikemia menyebabkan hormon kontraregulator insulin mengalami

peningkatan, salah satunya adalah peningkatan asetilkolin yang diproduksi oleh

serabut saraf simpatis kolinergik postganglionik. Saraf ini mempersarafi kelenjar

keringat yang ada di bagian dermis, sehingga peningkatan asetilkolin akan diikuti

dengan peningkatan produksi keringat oleh kelenjar keringat.

Palpitasi

Hipoglikemia menyebabkan peningkatan epinefrin yang diproduksi oleh medula

adrenal ke sirkulasi dan norepinefrin dari ujung saraf simpatis postganglionik

kedalam jaringan target. Katekolamin akan berikatan dengan reseptor 1 yang


18/51


berada pada sel otot jantung. Aktivasi reseptor 1 ini akan meningkatkan

kekuatan dan kecepatan denyut jantung sehingga akan menyebabkan terjadinya

takikardi yang menimbulkan efek berupa jantung berdebar-debar (palpitasi).

Badan lemas

Hipoglikemia yang dialami Tn. D menyebabkan glukosa yang masuk ke sel

menjadi sedikit, sehingga metabolisme tubuh di setiap sel termasuk seluruh

ekstremitas dan otot pun menurun. Hal ini dikarenakan glukosa merupakan

komponen penting untuk metabolisme energi yang akan menghasilkan ATP yang

akan digunakan untuk seluruh aktivitas dalam tubuh, akibatnya Tn. D menjadi

lemas.

Merasa cemas

Hipoglikemia terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga

menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Pada awalnya tubuh

memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepaskan

epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin

mengaktifasi saraf simpatis sehingga meninmulkan gejala seperti cemas.

4. Pemeriksaan fisikKesadaran: koma, TD: 90/40 mmHg, nadi 124x/menit, suhu 36oC.



4.1.Bagaimana cara mengukur tingkat kesadaran?

GCS (Glasgow Coma Scale)yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat

kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai

respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka

mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)

dengan rentang angka 16 tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata):

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).


19/51


(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku

jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal):

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi

tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak

dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)


Motor (respon motorik):

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang

nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus

saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki

extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan

jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).


Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol

EVM

Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu

E4V5M6dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Kriteria: kesadaran baik/ normal> GCS 13-15

kesadaran turun> GCS 9-12

koma> GCS


20/51


1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengansekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, responpsikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila

dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi

jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma),yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada responterhadap nyeri.

6. Coma (comatose),yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadaprangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,

mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

4.3. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?

Indikasi Nilai normal Hasil pemeriksaan Interpretasi

Kesadaran Compos mentis Coma Abnormal, terjadi

penurunan kesadaran

Tekanan

Darah

120/80 mmHg 90/40 mmHg Hipotensi

Denyut Nadi 60100x/menit 124x/menit Meningkat

Suhu 3637 C 36C Normal

Glukosa Darah

Sewaktu

(GDS)

Normal: < 140

mg/dL

Prediabetes: 140

199 mg/dL

Hipoglikemia


21/51


4.4.Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang tidak normal ?

Koma

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, metabolisme otak terutama bergantung

pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas,

otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu

dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak,

otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke

dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam

system saraf tersebut.

Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka

akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental

seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65

mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl

(0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat

menghasilkan koma.

Hipotensi

Tekanan darah pada penderita hipoglikemia dapat turun dikarenakan glukosa

yang terlalu sedikit di darah akan menyebabkan osmolaritasnya rendah. Selain itu

hipoglikemia akan merangsang sekresi epineprin yang menyebabkan vasodilatasi

pembuluh darah perifer . Akibatnya terjadi penurunan volume darah dan terjadi

penurunan tahanan perifer sehingga tekanan darah menjadi menurun.

Denyut nadi meningkat

Ini merupakan efek fisiologis sebagai kompensasi penurunan TD dengan

tujuan meningkatkan TD. Selain itu denyut nadi ini meningkat akibat adanya

rangsangan saraf simpatis yang kemudian merangsang pengeluaran epineprin.

Epineprin bekerja pada reseptornya di jantung dan menyebabkan peningkatan

denyut nadi

Hipoglikemia

Penurunan kadar glukosa darah dibawah 60mg/dl pada Tn.D disebabkan karena

mengkonsumsi glibenklamid yang merangsang sekresi insulin walaupun kadar

glukosa darah tidak tinggi, akibatnya terjadilah hipoglikemia pada Tn. D.


22/51


4.5.Bagaimana cara pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu dengan glucometer ?

1) Siapkan glucometer, alkohol, kasa/kapas, test strip, jarum penusuk (lancet)dan alat penusuk (lancing device) .

2) Untuk menghindari kontaminasi, cuci dan keringkan kedua tangan Andadengan kain bersih sebelum pengambilan sampel darah.

3) Masukkan jarum penusuk (lancet) di alatnya (lancing device). Pastikanbahwa jarum yang Anda pakai steril dan masih baru. Ingat! Jarum penusuk

hanya digunakan sekali pakai.

4) Letakkan ujung jari Anda yang akan ditusuk. Kami sarankan Andamenggunakan ujung jari berbeda-beda sehingga tidak menimbulkan

pengerasan kulit. Jari yang direkomendasikan untuk digunakan adalah

telunjuk, jari tengah, dan jari manis.

5) Bersihkan ujung jari yang akan ditusuk dengan kasa atau kapas beralkoholuntuk menghindari infeksi.

6) Tusukkan jarum ke ujung jari Anda. Darah pertama yang keluar dengankapas Anda lap terlebih dahulu lalu biarkan bulatan kecil darah terbentuk

di ujung jari. Tekan dengan pelan jari Anda untuk membantu mengeluarkan

darah, ingat jangan terlalu kuat agar sampel tidak bercampur dengan cairan

otot sehingga membuat hasil pengukuran menjadi tidak valid.

7) Bila darah tidak cukup keluar, Anda dapat menusukkan jarum di jari kedua.8) Masukkan test strip ke alat pengukur (glucosemeter). Anda sebaiknya

memastikan bahwa test strip yang Anda gunakan belum kedaluwarsa. Setiap

test strip mempunyai tanggal kedaluwarsa jadi bila terlewati akan membuat

hasil pengukuran menjadi tidak akurat.

9) Tempelkan kasa atau kapas beralkohol ke ujung jari yang tertusuk untukmenghentikan perdarahan.

10)Lihat hasil pengukuran di glucometera. Kadar gula darah puasa (tidak mendapat asupan kalori 8-10 jam

sebelumnya):

o Normal = kadar gula < 100 mg/dlo Pre Diabetes = kadar gula 100-125 mg/dlo Diabetes = kadar gula > 125 mg/dl

b. Kadar gula darah sesaat (saat atau sesudah makan) :


23/51


o Normal = kadar gula < 140 mg/dlo Pre Diabetes = kadar gula 140-200 mg/dlo Diabetes = kadar gula > 200 mg/dl

5. Template5.1.Diagnosis banding

Hipoglikemia karena :

a. Obat ; ( sering ); insulin ,sulfonlurea,alcohol,

( kadang) ; kinin ,pentamidine

(jarang ) ; salisilat ,sulfonamide

b. Hiperinsulinisme endogen ; insulinoma, kelainan sel B jenis lain,sekretagogue ( sulfonylurea), autoimun, sekresi insulin ektopik.

c. Penyakit kritis: gagal hati, gagal ginjal, sepsis, starvasi dan inasasi.d. Defisiensi endokrin; kortisol, growth hormone, glukagon, epinefrin.e. Tumor non-sel B ; sarkoma ,tumor adrenokortikal, hepatoma, leukemia,

limfoma, melanoma

f. Pascaprandial; reaktif ( setelah operasi gaster) ,diinduksi alkohol.

5.2.Penatalaksanaan Hipoglikemia

Peranan keluarga sangat penting dalam mengenal gejala-gejala dan tanda-

tanda dini hipoglikemi pada pasien DM dirumah, terutama kelompok pasien usia

lanjut. Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah

penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun

minum jus buah, air gula atau segelas susu.

Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes),

hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan

memberikan sejumlah gula yang konsisten. Jika hipoglikemianya berat dan

berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut

penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang

serius.

Bila pasien masih sadar dan masih bisa makan / minum, dapat diberikan

karbohidrat oral atau air gula atau tablet glukosa. Bila pasien tidak sadar atau tidak

bisa makan/minum, berikan infus dextrose atau injeksi glukagon IM. Setelah


24/51


episode hipoglikemi teratasi, pemantauan kadar glukosa darah yang ketat terus

dilakukan sampai kadar glukosa darah benar-benar stabil. Selanjutnya dicari

faktor2 penyebab terjadinya hipoglikemi, dan bila memungkinkan ganti insulin

dengan obat oral yang tidak memberikan efek samping hipoglikemi.


25/51


5.3.Prognosis

Koma dapat mengakibatkan kematian otak. Pada koma nontraumatik termasuk

koma hipoglikemia penentuan prognosis sangat sulit karena heterogenitas

penyakit. Tanda yang buruk dalam beberapa jam pasien masuk rumah sakit

adalah tidak adanya reflkeks pupil dari kedua matanya ,tidak adanya respon

kornea,atau tidak adanya respon okulivestibuler. Pada keadaan ini dapat terjadi

kematian jika tidak segera ditangani

5.4.Komplikasi Diabetes melitus

a. Komplikasi akut1) Koma hipoglikemia

Hipoglikemia pada pasien diabetes melitus tipe 2 merupakan faktor

penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah

normal atau mendekati normal. Hipoglikemi secara harfiah berarti

kadar glukosa darah dibawah harga normal. Faktor utama mengapa

hipoglikemi perlu mendapat perhatian dalam pengelolaan diabetes

melitus adalah karena adanya ketergantungan jaringan saraf terhadap

asupan glukosa yang terus menerus. Gangguan asupan glukosa yang

berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan fungsi sistem

saraf pusat (SSP) dengan gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma.

Seperti jaringan lain, jaringan saraf dapat memanfaatkan sumber energi

alternatif, yaitu keton dan laktat. Pada hipoglikemi yang disebabkan,

insulin konsentrasi keton di plasma tertekan dan mungkin tidak

mencapai kadar yang cukup di SSP, sehingga tidak dapat dipakai

sebagai sumber energi alternatif.

2) KetoasidosisKetoasidosis diabetik adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi

insulin absolute atau relatif dan peningkatan hormon kontraregulator

sehingga keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati

meningkat tetapi utilasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil

akhir hiperglikemia. Kombinasi keadaan ini mengaktivasi hormon

lipase sensitif pada jaringan lemak sehingga lipolisis meningkat terjadi

peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara


26/51


berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat

menyebabkan metabolik asidosis. Keton merupakan senyawa kimia

beracun yang dapat menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis).

3) Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non KetotikKoma hiperosmolar hiperglikemik nonketotik (HNNK) merupakan

salah satu komplikasi akut atau emergensi pada penyakit diabetes

melitus. Sindroma hiperosmolar hiperglikemik nonketotik ditandai

dengan hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis.

Faktor pencetus dapat dibagi menjadi enam kategori yaitu; infeksi,

pengobatan, noncompliance, diabetes melitus tidak terdiagnosis,

penyalahgunaan obat, dan penyakit penyerta. Infeksi dan compliance

yang buruk merupakan penyebab tersering dari komplikasi ini. Koma

ini terjadi karena penurunan komposisi cairan intrasel dan ekstrasel

karena banyak diekresi lewat urin

b. Komplikasi kronik1) Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah

jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak

Perubahan pada pembuluh darah besar dapat mengalami atherosclerosis

sering terjadi pada DMTII/NIDDM. Komplikasi makroangiopati adalah

penyakit vaskuler otak, penyakit arteri koronaria dan penyakit vaskuler

perifer.

2) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dannefropati diabetik

Perubahan-perubahan mikrovaskuler yang ditandai dengan

penebalan dan kerusakan membran diantara jaringan dan pembuluh

darah sekitar. Terjadi pada penderita DMTI/IDDM yang terjadi

neuropati, nefropati, dan retinopati. Nefropati terjadi karena perubahan

mikrovaskuler pada struktur dan fingsi ginjal yang menyebabkan

komplikasi pada pelvis ginjal. Tubulus dan glomerulus penyakit ginjal

dapat berkembang dari proteinuria ringan ke ginjal.


27/51


Ketika insulin tidak diproduksi maka glukosa tidak akan diubah

menjadi glikogen sebagai energi, hasilnya adalah glukosa akan terus

beredar di pembuluh darah. Sebagai alat filter dalam tubuh, ginjal

berfungsi untuk menyaring terlalu banyak darah. Gula dalam darah

yang terlalu banyak tentu saja memperkeras kerja ginjal. Kerja keras

ginjal yang terus menerus dapat membuat ginjal berhenti untuk bekerja

suatu saat nanti.

Retinopati adalah adanya perubahan dalam retina karena

penurunan protein dalam retina. Perubahan ini dapat berakibat

gangguan dalam penglihatan. Kadar gula darah yang tidak stabil dapat

menyebabkan kerusakan pada organ mata. Kadar gula darah yang

kerap kali berubah-ubah dapat menyebabkan masalah keseimbangan

cairan pada lensa mata. Lensa mata bisa saja menyerap terlalu banyak

cairan yang dapat membuat mata membesar dan membuat penglihatan

menjadi kabur. Saraf mata dan pembuluh darah yang mengirimkan

darah ke retina juga dapat rusak akibat adanya diabetes. Selain

glaukoma dan katarak, diabetes juga dapat menyebabkan kebutaan.

Retinopati terjadi akibat dari penebalan membrane basal kapiler,

yangmenyebabkan pembuluh darah mudah bocor ( perdarahan dan

eksudat padat ), pembuluh darah tertutup ( iskemia retina dan

pembuluh darah baru) dan edem macula.

Retinopati mempunyai dua tipe yaitu:

a. Retinopati back graund dimulai dari mikroneuronisma di dalampembuluh retina menyebabkan pembentukan eksudat keras.

b. Retinopati proliferasi yang merupakan perkembangan lanjut dariretinopati background, terdapat pembentukan pembuluh darah baru

pada retina akan berakibat pembuluh darah menciut dan

menyebabkan tarikan pada retina dan perdarahan di dalam rongga

vitreum. Juga mengalami pembentukan katarak yang disebabkan

oleh hiperglikemi yang berkepanjangan menyebabkan

pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.

3) Neuropati diabetika


28/51


Akumulasi orbital didalam jaringan dan perubahan metabolik

mengakibatkan fungsi sensorik dan motorik saraf menurun

kehilangan sensori mengakibatkan penurunan persepsi nyeri.

4) Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih5) Kulit

Komplikasi diabetes biasanya menyerang kulit. Infeksi yang

disebabkan oleh jamur dan bakteri adalah hal utama pada

komplikasi diabetes yang menyerang kulit. Rasa gatal juga sering

timbul akibat adanya penyakit gula dan hal-hal ini diakibatkan oleh

adanya sirkulasi darah yang buruk. Komplikasi diabetes yang

menyerang kulit atau yang biasa disebut diabetes dermopathy

ditandai dengan adanya bercak merah kecoklatan pada kulit.

Komplikasi diabetes ini biasanya terjadi pada mereka yang telah

mengidap diabetes selama 10 hingga 20 tahun.

5.5.KDU

Diabetes melitus tipe II

4A : Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan

penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

Hipoglikemia berat

3B : Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau

mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.

Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

5.6.Komunikasi dan Edukasi

Pasien dan keluarganya diberikan edukasi yang jelas dan dalam bentuk tertulis

agar dapat dipelajari dengan seksama untuk mencegah terjadinya episode

hipoglikemi berulang. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang pengenalan

dini gejala dan tanda-tanda hipoglikemi serta upaya penanggulangannya dirumah


29/51


merupakan hal yang paling penting dalam mencegah manifestasi kerusakan otak

yang irreversibel dan gejala sisanya.

Materi edukasi dasar ini meliputi (1) hubungan antara makan dan waktu bersantap

terhadap gula darah, obat, serta kegiatan fisik; (2) pemantauan jumlah (gram)

asupan karbohidrat; (3) panduan perencanaan makan dan jenis santapan; (4)

penaatan jadwal bersantap dan mengudap (ngemil) setiaphari; (5) pengenalan,

pengobatan, dan pencegahan hipoglisemia; (6) pengawasan gula darah; serta (7)

penanganan sakit.


30/51


V. KERANGKA KONSEPTn. D (65 th)

menderita DM tipe 2

Sel kekurangan energi

dan O2

Gangguan saraf pusat

(neuroglikopenik)

Vasodilatasi perifer

Koma hipoglikemia

Pelepasan asetilkolin oleh

saraf simpatis kolinergik post

ganglionik

Pelepasan epinefrin

Aktivasi saraf simpatis

Hipoglikemia

Mengonsumsi glibenklamid 5 mg

setiap hari sebelum sarapan

GDS 40 mg/dLTidak diimbangi dengan

asupan makanan yang

cukup

Badan lemas

Aktivasi reseptor

adrenergik

Berkeringat

Suhu agak turun PalpitasiHipotensi

Pemberian dextrose,

monitoring 30 menit

sekali sampai GDS 120

m /dL

Takikardi Cemas


31/51


VI. LEARNING ISSUES1. DM Tipe II2. Homeostasis Glukosa Dalam Tubuh3. Obat Anti Diabetika (Glibenklamid)


32/51


VII. SINTESISDIABETES MELITUS TIPE II

Diabetes mellitus tipe II ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin. Insulin

mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian

terjadi reaksi intraselluler yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan

meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien diabetes tipe II

terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan

oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap

insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsic. Ketidaknormalan postreseptor

dapat mengganggu kerja insulin. Pada akhirnya timbul kegagalan sel beta dengan

menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan

euglikemia.

Etiologi

Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung

Insulin (DMTTI) disebabkan karena kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi

insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh

jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel ? tidak mampu

mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin.

Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa,

namun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel

pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa (Kapita Selekta Kedokteran, 2001).

Faktor risiko

Faktor risiko seseorang terkena DM:

a. Individu dengan IMT 25kg/m2b. Aktivitas fisik kurangc. Riwayat keluarga mengidap DM pada turunan pertamad. Masuk kelompok etnik risiko tinggi (African American, Latino, Native American,

Asian American, Pasific Islander)

e. Wanita dengan riwayat melahirkan bayi dengan berat 4000 gram atau riwayatdiabetes gestational

f. Hipertensi(tekanan darah 140/90 mmHg)


33/51


g. Kolesterol HDL < 35mg/dL atau trigliserida 250 mg/dLh. Wanita dengan sindrom polikistik ovariumi. Riwayat toleransi Glukosa terganggu

j. Keadaan lain yang berhubungan dengan resistensi insulin(obesitas, acanthosisnigricans)

k. Riwayat penyakit kardiovaskular

Patofisiologi

Secara patofisiologi, DM tipe 2 ini bisa disebabkan karena dua hal yaitu

1) Penurunan respon jaringan perifer terhadap insulin. Peristiwa tersebut dinamakanresistensi insulin, dan

2) Penurunan kemampuan sel beta pankreas untuk mensekresi insulin sebagai responterhadap beban glukosa.

Sebagian besar DM tipe 2 diawali dengan kegemukan. Sebagai kompensasi, sel beta

pankreas merespon dengan mensekresi insulin lebih banyak sehingga kadar insulin

meningkat (hiperinsulinemia). Konsentrasi insulin yang tinggi mengakibatkan reseptor

insulin berupaya melakukan pengaturan sendiri (self regulation) dengan menurunkan jumlah

reseptor atau down regulation. Hal ini membawa dampak pada penurunan respon reseptornya

dan lebih lanjut mengakibatkan terjadinya resistensi insulin. Di lain pihak, kondisi

hiperinsulinemia juga dapat mengakibatkan desensitisasi reseptor insulin pada tahap

postreseptor, yaitu penurunan aktivasi kinase reseptor, translokasi pengangkut glukosa dn

aktivasi glikogen sintase. Kejadian ini mengakibatkan terjadinya resistensi insulin.

Dua kejadian tersebut terjadi pada permulaan proses terjadinya DM tipe 2. Hal tersebut

mngindikasikan telah terjadi defek pada reseptor maupun postreseptor insulin. Pada resistensi

insulin, terjadi peningkatan produksi glukosa dan penurunan penggunaan glukosa sehingga

mengakibatkan peningkatan kadar gula darah (hiperglikemik).

Seiring dengan kejadian tersebut, pada permulaan DM tipe 2 terjadi peningkatan kadar

glukosa dibanding normal, namun masih diiringi dengan sekresi insulin yang berlebihan

(hiperinsulinemia). Hal tersebut menyebabkan reseptor insulin harus mengalami adaptasi

sehingga responnya untuk mensekresi insulin menjadi kurang sensitif, dan pada akhirnya

membawa akibat pada defisiensi insulin. Pada DM tipe 2 akhir telah terjadi penurunan kadar

insulin akibat penurunan kemampuan sel pankreas untuk mensekresi insulin, dan diiringi

dengan peningkatan kadar glukosa dibandingkan normal


34/51


Penatalaksanaan

a. NonfarmakologisStrategi terapi nonfarmakologis untuk diabetes melitus tipe 2 adalah dengan diet, gerak

badan, dan mengubah pola hidup (misalnya dengan berhenti merokok, bagi penderita

yang merokok). Diet dilakukan terlebih pada pasien yang kelebihan berat badan.

Makanan juga dipilih secara bijaksana, terutama pembatasan lemak total dan lemak

jenuh untuk mencapai normalitas kadar glukosa darah, dan juga hindari makan

makanan yang banyak mengandung gula berlebih. Gerak badan secara teratur dapat

dilakukan, yaitu seperti jalan kaki, bersepeda, atau olahraga. Berhenti untuk tidak

merokok, karena nikotin dapat mempengaruhi secara buruk penyerapan glukosa oleh

sel.

b. FarmakologisPada saat ini terdapat 5 macam kelas obat hipoglikemik oral untuk pengobatan DM tipe

II, yaitu sulfonilurea, biguanid, meglitinid, -glukosidase inhibitor, dan agonis receptor

(thiazolidin atau glitazon). Obat hipoglikemik oral diindikasikan untuk pengobatan


35/51


pasien DM tipe II yang tidak mampu diobati dengan melakukan diet dan aktivitas fisik.

Biguanid dan thiazolidinedion dikategorikan sebagai sensitizer insulin, dengan cara

menurunkan resistensi insulin. Sulfonilurea dan meglitinid dikategorikan sebagai

insulin secretagogueskarena kemampuannya merangsang pelepasan insulin endogen.

Contoh :

1) Sulfonilurea : sulfonilurea generasi pertama (acetohexamid, clorproramid,tolbutamid, talazamid) dan generasi kedua (glimepirid, gilipizie, dan glibenklamid)

2) Meglitinid : nateglinid, repaglinid3) Biguanid : metformin4) Thiazolidinedion : pioglitazon dan resiglitazon5) Alfa glukosidase inhibitor : acarbose dan miglitol.6) Sulfonilurea dan biguanid tersedia paling lama dan secara tradisional merupakan

pilihan pengobatan awal untuk diabetes tipe 2.

Komplikasi

Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) :

a. Komplikasi akut1) Koma hipoglikemia

Koma hipoglikemia terjadi karena pemakaian obat-obatan diabetik yang melebihi

dosis yang dianjurkan sehingga terjadi penurunan glukosa dalam darah. Glukosa

yang ada sebagian besar difasilitasi untuk masuk ke dalam sel.

2) KetoasidosisMinimnya glukosa di dalam sel akan mengakibatkan sel mencari sumber alternatif

untuk dapat memperoleh energi sel. Kalau tidak ada glukosa maka benda-benda

keton akan dipakai sel. Kondisi ini akan mengakibatkan penumpukan residu

pembongkaran benda-benda keton yang berlebihan yang mengakibatkan asidosis.

3) Koma hiperosmolar nonketotikKoma ini terjadi karena penurunan komposisi cairan intrasel dan ekstrasel karena

banyak diekresi lewat urin

b. Komplikasi kronik1) Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung,

pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak


36/51


Perubahan pada pembuluh darah besar dapat mengalami atherosclerosis sering

terjadi pada DMTII/NIDDM. Komplikasi makroangiopati adalah penyakit vaskuler

otak, penyakit arteri koronaria dan penyakit vaskuler perifer.

2) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dan nefropatidiabetik

Perubahan-perubahan mikrovaskuler yang ditandai dengan penebalan dan

kerusakan membran diantara jaringan dan pembuluh darah sekitar. Terjadi pada

penderita DMTI/IDDM yang terjadi neuropati,nefropati, dan retinopati. Nefropati

terjadi karena perubahan mikrovaskuler pada struktur dan fingsi ginjal yang

menyebabkan komplikasi pada pelvis ginjal. Tubulus dan glomerulus penyakit

ginjal dapat berkembang dari proteinuria ringan ke ginjal.

Ketika insulin tidak diproduksi maka glukosa tidak akan diubah menjadi

glikogen sebagai energi, hasilnya adalah glukosa akan terus beredar di pembuluh

darah. Sebagai alat filter dalam tubuh, ginjal berfungsi untuk menyaring terlalu

banyak darah. Gula dalam darah yang terlalu banyak tentu saja memperkeras kerja

ginjal. Kerja keras ginjal yang terus menerus dapat membuat ginjal berhenti untuk

bekerja suatu saat nanti.

Retinopati adalah adanya perubahan dalam retina karena penurunan protein

dalam retina. Perubahan ini dapat berakibat gangguan dalam penglihatan. Kadar

gula darah yang tidak stabil dapat menyebabkan kerusakan pada organ mata.

Kadar gula darah yang kerap kali berubah-ubah dapat menyebabkan masalah

keseimbangan cairan pada lensa mata. Lensa mata bisa saja menyerap terlalu

banyak cairan yang dapat membuat mata membesar dan membuat penglihatan

menjadi kabur. Saraf mata dan pembuluh darah yang mengirimkan darah ke retina

juga dapat rusak akibat adanya diabetes. Selain glaukoma dan katarak, diabetes

juga dapat menyebabkan kebutaan.

Retinopati terjadi akibat dari penebalan membrane basal kapiler,

yangmenyebabkan pembuluh darah mudah bocor ( perdarahan dan eksudat padat ),

pembuluh darah tertutup ( iskemia retina dan pembuluh darah baru ) dan edem

macula

Retinopati mempunyai dua tipe yaitu:

a. Retinopati back graund dimulai dari mikroneuronisma di dalam pembuluhretina menyebabkan pembentukan eksudat keras.


37/51


b. Retinopati proliferasi yang merupakan perkembangan lanjut dari retinopatibackground, terdapat pembentukan pembuluh darah baru pada retina akan

berakibat pembuluh darah menciut dan menyebabkan tarikan pada retina dan

perdarahan di dalam rongga vitreum. Juga mengalami pembentukan katarak

yang disebabkan oleh hiperglikemi yang berkepanjangan menyebabkan

pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.

3) Neuropati diabetikaAkumulasi orbital didalam jaringan dan perubahan metabolik mengakibatkan

fungsi sensorik dan motorik saraf menurun kehilangan sensori mengakibatkan

penurunan persepsi nyeri.

4) Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih5) Ulkus diabetikum

Komplikasi diabetes biasanya menyerang kulit. Infeksi yang disebabkan oleh

jamur dan bakteri adalah hal utama pada komplikasi diabetes yang menyerang

kulit. Rasa gatal juga sering timbul akibat adanya penyakit gula dan hal-hal ini

diakibatkan oleh adanya sirkulasi darah yang buruk. Komplikasi diabetes yang

menyerang kulit atau yang biasa disebut diabetes dermopathy ditandai dengan

adanya bercak merah kecoklatan pada kulit. Komplikasi diabetes ini biasanya

terjadi pada mereka yang telah mengidap diabetes selama 10 hingga 20 tahun.

OBAT ANTIDIABETIKA

Pengobatan diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar, olahraga yang teratur,

kemudian dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum, atau suntikan insulin.

Pada diabetes tipe 1, mutlak memerlukan suntikan insulin setiap hari; sedangkan pada

diabetes tipe 2, kadang dengan diet dan olahraga saja glukosa darah bisa menjadi normal,

namun umumnya perlu minum obat anti diabetes secara oral atau tablet, pada keadaan

tertentu diabetes tipe 2 memerlukan suntikan insulin, atau bahkan perlu kombinasi suntikan

insulin dan tablet. Di negara yang sudah maju, telah dipikirkan upaya cangkok pankreas

untuk mengganti pankreas yang sudah rusak, hanya saja hasilnya sampai saat ini belum ada

yang memuaskan. Kemajuan teknologi dewasa ini telah menemukan banyak obat tablet jenis

baru dengan hasil yang cukup menggembirakan, demikian pula bermacam-macam insulin


38/51


baru telah dipasarkan. Sehingga disamping angka kejadian diabetes yang terus meningkat,

kemajuan dalam pengobatan diabetes juga terus berpacu untuk mengantisipasinya.

Dalam Bab ini akan dibicarakan tentang bermacam-macam tablet oral untuk menurunkan

glukosa darah. Obat tablet ini disebut sebagai Oral Anti Diabetes (OAD) atau Oral

Hypoglycemic Agents (OHA). Hingga kini dikenal ada lima macam OAD yang dipasarkan,

tiap macam OAD mempunyai susunan kimia yang berbeda dan cara menurunkan glukosa

yang berlainan. Ada yang merangsang pankreas untuk memproduksi insulin lebih banyak,

yang lain bekerja mengurangi resistensi terhadap insulin, sedangkan yang lainnya

menghambat penyerapan karbohidrat dari usus.

Pasien diabetes tipe 2, pada permulaan pengobatan biasanya memakai satu jenis OAD,

namun untuk lebih efektif menurunkan glukosa darah, kadang diperlukan lebih dari satu

macam OAD.

SULFONYLUREA

Sulfonylurea adalah tablet OAD yang paling banyak dikenal dalam puluhan tahun terakhir

ini. Untuk menurunkan glukosa darah, obat ini merangsang sel beta dari pankreas untuk

memproduksi lebih banyak insulin. Jadi syarat pemakaian obat ini adalah apabila pankreas

masih baik untuk membentuk insulin, sehingga obat ini hanya bisa dipakai pada diabetes tipe

2.

Kebanyakan pasien diabetes mengenal obat golongan sulfonylurea ini, yaitu antara lain :

* Chlorpropamide

* Glibenclamide atau Glyburide

Saat ini yang paling banyak dipakai adalah glimepiride, glibenclamide, dan glipizide.

Pemberian obat sulfonylurea biasanya 15 sampai 30 menit sebelum makan.

Glibenclamide adalah OAD yang cukup kuat menurunkan glukosa darah, pada dosis yang

tinggi bisa menyebabkan hipoglikemia. Obat ini di pasaran dikenal dengan nama dagang

Daonil atau Euglucon, masih ada lagi buatan lokal, seperti Glimel, Renabetic, Prodiamel,

atau yang generik Glibenclamide buatan Indo Farma.


39/51


Glimepiride diberikan satu kali sehari, yang ada di pasaran bisa 1 mg, 2 mg, 3 mg, atau 4 mg.

Obat ini aman bagi penderita dengan komplikasi ginjal, karena tidak mengganggu absorpsi

maupun kerja obat. Obat orisinal adalah Amaryl, yang buatan lokal antara lain Metrix,

Gluvas, Amadiab, atau Glamarol.

Glipizide relatif lebih ringan dan lebih jarang menimbulkan hipoglikemia, tinggal dalam

peredaran darah hanya beberapa jam, kecuali yang tipe XL, beredar dalam darah sampai 24

jam. Contoh yang orisinal adalah Minidiab atau Glucotrol dan Glucotrol XL, ada sediaan 5

mg atau 10 mg.

Efek Samping

Sulfonylurea bisa menyebabkan hipoglikemia, terutama bila dipakai dalam 3 4 bulan

pertama pengobatan akibat perubahan diet dan pasien mulai sadar berolahraga serta minum

obat. Apabila ada gangguan fungsi ginjal atau hati, dosis perlu diperhatikan karena lebih

mudah timbul hipoglikemia. Namun secara umum obat ini baik untuk menurunkan glukosa

darah.

Yang Harus Diperhatikan

Semua usaha menurunkan glukosa darah diluar obat seperti olahraga lebih dari biasanya,

tidak makan atau makan terlalu sedikit, apabila dilakukan bersamaan dengan minum

sulfonylurea, mudah menyebabkan hipoglikemia.

Demikian bila menggunakan beberapa obat pilek decongestan, atau alkohol, bisa menurunkan

glukosa.

Sebaliknya pada pemakaian steroid, penyekat beta, niacin, atau obat jerawat retin-A, dapat

mengurangi efek obat sehingga glukosa tidak mau turun.

Anda dianjurkan membuat pencatatan semua data obat yang dipakai, semua copy resep dari

semua dokter anda, serta catatan bila terjadi kemungkinan efek samping obat.

BIGUANIDES

Obat biguanides memperbaiki kerja insulin dalam tubuh, dengan cara mengurangi resistensi

insulin.

Pada diabetes tipe 2, terjadi pembentukan glukosa oleh hati yang melebihi normal.

Biguanides menghambat proses ini, sehingga kebutuhan insulin untuk mengangkut glukosa


40/51


dari darah masuk ke sel berkurang, dan glukosa darah menjadi turun. Karena cara kerja yang

demikian, obat ini jarang sekali menyebabkan hipoglikemia.

Satu-satunya biguanides yang beredar di pasaran adalah Metformin, contohnya Glucophage,

masih ada lagi produk lokal misalnya Diabex, Glumin, Glucotika, Formell, Eraphage,

Gludepatic, dan Zumamet.

Ada satu keuntungan obat ini adalah tidak menaikkan berat badan, jadi sering diresepkan

pada diabetes tipe 2 yang gemuk. Obat ini juga sedikit menurunkan kolesterol dan

trigliserida.

Obat ini biasanya diminum dua sampai tiga kali sehari sesudah makan. Ada kemasan

Glucophage XR yang bekerja 24 jam, diminum sekali sehari.

* Gliquidone

* Gliclazide

* Glipizide

* Glimepiride.

Efek Samping

Metformin biasanya jarang memberikan efek samping. Tetapi pada beberapa orang bisa

timbul keluhan terutama pada saluran cerna, misalnya :

* Gangguan pengecapan

* Nafsu makan menurun

* Mual, muntah

* Kembung, sebah, atau nyeri perut

* Banyak gas di perut, atau diare

* Pada beberapa penderita, dilaporkan bisa menimbulkan ruam atau bintik-bintik di kulit.

Efek samping di atas biasanya timbul pada beberapa minggu pertama penggunaan obat, yang

akan berangsur berkurang. Untuk menghindari efek samping ini, dianjurkan minum obat

bersama atau sesudah makan, dan dimulai dari dosis kecil yang kemudian dosis ditingkatkan.

Bila dikombinasikan dengan obat lain, misalnya sulfonylurea, meglitinide, atau insulin, obat

metformin bisa menimbulkan hipoglikemia.



41/51


Hati-hati jangan minum alkohol, bila alkohol dan metformin diminum bersama, bisa terjadi

penimbunan obat dalam tubuh dan timbul lactic acidosis, keadaan ini bisa berbahaya, dengan

keluhan sebagai berikut:

* Rasa capek

* Nyeri otot

* Sukar bernafas

* Nyeri perut

* Pusing, mengantuk, sampai gangguan kesadaran.

Keluhan perut akibat obat metformin bisa diatasi dengan obat simetidin atau obat perut lain

untuk mengatasi keluhan mual, muntah, kembung, dan diare. Bila terjadi lactic acidosis

(meskipun jarang), harus menghentikan obat metformin, dan dokter perlu memberi suntikan

iv dye (obat kontras yang biasanya digunakan untuk pemeriksaan radiologi).

ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS

Obat golongan ini bekerja di usus, menghambat enzim di saluran cerna, sehingga pemecahan

karbohidrat menjadi glukosa atau pencernaan karbohidrat di usus menjadi berkurang. Hasil

akhir dari pemakaian obat ini adalah penyerapan glukosa ke darah menjadi lambat, dan

glukosa darah sesudah makan tidak cepat naik.

Termasuk obat golongan ini kita kenal dengan Acarbose dan Miglitol. Acarbose ada di

pasaran dengan nama Glucobay, dalam kemasan 50 mg dan 100 mg, yang diminum

bersamaan dengan makanan, ditujukan terutama untuk mengatasi kenaikan glukosa darah

sesudah makan.

Efek Samping

Obat ini umumnya aman dan efektif, namun ada efek samping yang kadang mengganggu,

yaitu perut kembung, terasa banyak gas, banyak kentut, bahkan diare. Keluhan ini biasanya

timbul pada awal pemakaian obat, yang kemudian berangsur bisa berkurang.

Bila diminum bersama dengan suntikan insulin atau tablet sulfonylurea, kadang bisa

menyebabkan hipoglikemia. Apabila efek samping ini terjadi, maka dianjurkan minum susu


42/51


atau suntik glukosa, karena makanan gula atau buah manis akan dihambat penyerapannya

oleh acarbose.


Karena kerap timbul keluhan perut, maka acarbose jangan diberikan pada keadaan sebagai

berikut :

* Irritable bowel syndrome

* radang usus kronis, ulcerative colitis atau Crohns disease

* gangguan penyerapan usus yang kronis, chronic malabsorption disorder.

Dosis yang tinggi dari acarbose dapat menggangu fungsi hati, tetapi bila dosis obat

diturunkan atau dihentikan maka hati akan pulih (reversible).

MEGLITINIDES

Obat ini secara susunan kimiawi berbeda dengan sulfonylurea, namun cara kerjanya sama.

Obat ini menyebabkan pelepasan insulin dari pankreas secara cepat dan dalam waktu singkat.

Sehubungan dengan sifat cepat dan singkat ini, maka obat ini harus diminum bersama dengan

makanan. Termasuk golongan obat ini adalah Repaglinide (Novonorm) dan Nateglinide

(Starlix). Efek Samping Meskipun sama seperti sulfonylurea, efek samping hipoglikemia

boleh dikatakan jarang terjadi, hal ini disebabkan oleh efek rangsangan pelepasan insulin

hanya terjadi pada saat glukosa darah tinggi. Yang Harus Diperhatikan Seperti halnya dengan

sulfonylurea, hati-hati bila minum alkohol atau efek interaksi dengan obat lain.

THIAZOLIDINEDIONES

Obat ini baik bagi penderita diabetes tipe 2 dengan resistensi insulin, karena bekerja dengan

merangsang jaringan tubuh menjadi lebih sensitif terhadap insulin, sehingga insulin bisa

bekerja dengan lebih baik, glukosa darahpun akan lebih banyak diangkut masuk ke dalam sel,

dan kadar glukosa darah akan turun.

Selain itu, obat thiazolidinediones juga menjaga hati agar tidak banyak memproduksi

glukosa. Efek menguntungkan lainnya adalah obat ini bisa menurunkan trigliserida darah.

Termasuk kelompok obat ini adalah Pioglitazone (Actos) dan Rosiglitazone (Avandia). Dulu


43/51


ada Troglitazone (Rezulin), yang ditemukan pada tahun 1997, namun beberapa tahun yang

lalu telah ditarik dan dilarang beredar, karena menimbulkan kerusakan hati.

Efek Samping

Beberapa efek merugikan yang mungkin timbul adalah bengkak, berat badan naik, dan rasa

capai. Efek serius yang jarang terjadi adalah gangguan hati, sehingga pada pemakaian

pioglitazone atau rosiglitazone, perlu pemeriksaan faal hati terutama pada tahun pertama

pemakaian obat. Keluhan gangguan hati yang mungkin terjadi antara lain:

* Mual dan muntah

* Nyeri perut

* Rasa capai

* Nafsu makan turun

* Warna urin kuning tua

* Warna kulit kuning


Obat ini baik sekali diserap bila diminum bersama dengan makanan, dan tidak menyebabkan

hipoglikemia. Akan tetapi bila dikombinasikan dengan sulfonylurea atau insulin, maka

mungkin bisa menyebabkan hipoglikemia.

Tabel 24. Obat Anti Diabetes Oral


44/51


KOMBINASI OBAT

Obat anti diabetes oral bisa dikombinasikan satu dengan kelompok yang lain, atau kadang

perlu dikombinasikan dengan insulin. Tujuan kombinasi ini adalah agar efek obat lebih

optimal dalam mengontrol glukosa darah.

Apabila dua obat kombinasi masih belum berhasil baik, dokter bahkan boleh meresepkan tiga

jenis obat sekaligus, karena cara kerjanya bisa bersama saling menguntungkan untuk

menurunkan glukosa.

Sulfonylurea dan Metformin

Golongan sulfonylurea paling banyak atau paling sering dikombinasikan dengan obat anti

diabetes kelompok lain, karena efek kombinasi bisa memperbaiki dan menambah kerja

insulin.

Kombinasi sulfonylurea dan metformin lebih baik daripada bila kedua obat dipakai secara

terpisah sendiri. Metformin bahkan baik karena tidak menaikkan berat badan bahkan kadang

menurunkannya.

Efek samping kombinasi ini adalah gangguan perut seperti mual atau diare, kadang bisa

menimbulkan hipoglikemia.

Kini telah dipasarkan kombinasi dua kelompok obat ini, contohnya adalah tablet Glucovance,

yang tersedia dalam tiga kemasan, yaitu mengandung metformin/glibenclamide 500 mg/5

mg, 500 mg/2.5 mg, dan 250 mg/1.25 mg.

Dalam waktu dekat akan beredar pula kombinasi glimepiride dan metformin dalam satu

tablet.

Sulfonylurea dan Alpha-Glucosidase Inhibitor

Pada kasus dimana glukosa darah meningkat banyak pada 2 jam sesudah makan, maka

pemakaian sulfonylurea yang dikombinasikan dengan acarbose akan lebih berhasil baik.

Efek samping yang bisa terjadi adalah kram perut, banyak gas atau diare. Kadang juga bisa

timbul hipoglikemia.

Sulfonylurea dan Thiazolidinediones


45/51


Bila penggunaan sulfonylurea sudah maksimal dan masih belum berhasil baik, mungkin

penyebabnya adalah resistensi insulin karena kegemukan, bisa dicoba kombinasi baru ini

dengan menambahkan thiazolidinediones. Sulfonylurea akan merangsang produksi insulin

sedangkan thiazolidinediones memperbaiki kerja insulin.

Metformin dan Alpha-Glucosidase Inhibitor

Penambahan acarbose atau miglitol pada metformin adalah lebih baik dalam menurunkan

glukosa darah daripada pemakaian metformin secara tunggal.

Efek samping adalah bisa menimbulkan keluhan pada perut.

Metformin dan Thiazolidinediones

Telah diakui efek menguntungkan dari kombinsai pioglitazone atau rosiglitazone dengan

metformin.

Sekarang sudah beredar di pasaran satu obat yang berisikan kombinasi dua kelompok obat

tersebut di atas, yaitu rosiglitazone (avandia) dengan metformin dalam bentuk Avandamet,

dan pioglitazone (actos) dengan metformin dalam satu tablet Actos-met.

HOMEOSTASIS GLUKOSA DALAM TUBUH

Homeostasis metabolik adalah keseimbangan antara kebutuhan dan ketersediaan.

Cara utama diperlukan oleh integrasi antar jaringan agar homeostasis metabolik dapat

tercapai yaitu konsentrasi zat gizi atau metabolit dalam darah mempengaruhi kecepatan

penggunaan dan penyimpanan zat-zat tersebut dalam jaringan yang berbeda. Diperlukan

hormon membawa pesan untuk masing-masing jaringan mengenai status fisiologis tubuh dan

pasokan atau kebutuhan gizi. Diperlukan juga sistem saraf pusat menggunakan sinyal saraf

untuk mengontrol metabolisme jaringan, secara langsung atau melalui pelepasan hormon

(Bell D. S., 2001).

Peran khusus glukosa dalam homeostasis metabolik bergantung pada glikolisis untuk

memenuhi semua atau sebagian kebutuhan akan energi dan secara terus-menerus memerlukan

akses yang tidak terganggu terhadap glukosa atas dasar detik-ke-detik untuk memenuhi

tingginya kecepatan penggunaan ATP. Pada orang dewasa diperlukan sekitar 150 g glukosa

untuk otak dan sekitar 40 g glukosa untuk jaringan lain. Penurunan bermakna mencetuskan

timbulnya gejala hipoglikemik, yang diperkirakan karena proses keseluruhan fluks glukosa

melalui sawar darah-otak, ke dalam cairan interstisium, dan kemudian ke dalam sel neuron,

telah berlangsung lambat (Marks D. B. et al.,2000).


46/51


Sistem syaraf pusat sangat tergantung pada oksidasi glukosa sebagai sumber energi

utamanya. Gangguan suplai glukosa akan mengakibatkan gangguan fungsi otak

(neuroglikopenia), dan bila berlangsung lama akan menyebabkan kerusakan syaraf otak yang

irreversibel dan kematian. Pada orang dewasa sehat dengan BB 70 kg, kebutuhan glukosa

otak diperkirakan sebanyak 1 mg/kg/menit atau sebanyak 100 g/hari. Ambilan glukosa otak

difasilitasi oleh 2 transporter glukosa yaitu GLUT 1 dan GLUT3 yang tidak tergantung

dengan insulin. Dalam keadaan hipoglikemia, sistem transportasi glukosa ini mengalami

gangguan. Sedangkan pada hipoglikemia kronik akan terjadi up regulasi transporter glukosa,

suatu fenomena penting yang berperan dalam terjadinya hypoglycemia unawareness.

-hydroksi-butirat

dan aseto asetat) sebagai sumber energi alternatif. Ambilan benda2 keton oleh otak

proporsional dengan kadarnya didalam darah. Oksidasi benda benda keton dapat menjadi

sumber energi hanya bila kadarnya didalam sirkulasi mengalami peningkatan, seperti terjadi

dalam keadaan puasa yang lama. Jadi bila kadar glukosa darah rendah, sedangkan kadar

keton sangat tinggi, maka otak sebagian terlindung dari efek buruk hipoglikemia. Namun bila

kadar glukosa dan keton rendah, seperti terjadi pada hipoglikemi akibat pemberian insulin

dan gangguan oksidasi asam lemak, otak akan sangat rentan terhadap gangguan metabolik.

Kadar glukosa didalam sirkulasi ditentukan oleh keseimbangan antara asupan glukosa

(absorpsi + produksi) dan utilisasi/ penggunaannya oleh berbagai jaringan. Dalam keadaan

puasa, produksi glukosa tergantung pada ketersediaan substrat2 yang diperlukan bagi proses

glikogenolisis dan glukoneogenesis. Sementara utilisasi glukosa ditentukan oleh ambilan

glukosa dan ketersediaan sumber energi alternatif terutama bagi jaringan otot. Mekanisme

utama yang berperan dalam pencegahan hipoglikemia ditunjukkan dalam gambar dibawah

ini :

Dalam keadaan puasa (post absorptive state), kadar insulin menurun, sehingga

menurunkan ambilan glukosa oleh hepar, otot dan lemak. Glikogenolisis didalam hati

merupakan proses paling penting untuk memenuhi kebutuhan glukosa dalam keadaan puasa

selama 12 sampai 24 jam.


47/51


Gambar 1. Homeostasis glukosa

Bila puasa berlangsung lebih lama, setelah simpanan glikogen hati berkurang, akan terjadi

lipolisis dan pemecahan protein untuk mempertahankan kadar asam lemak, gliserol dan asam

amino didalam aliran darah. Asam lemak akan digunakan oleh otot sebagai sumber energi

dan oleh hati untuk memproduksi benda2 keton yang akan digunakan sebagai sumber energi

alternatif bagi jaringan2 tubuh lain. Gliserol dan asam amino akan diambil oleh hati dan

ginjal yang akan digunakan sebagai bahan utama bagi proses glukoneogenesis. Penelitian

terbaru menunjukkan bahwa produksi glukosa pada laki-laki sehat sekitar 1,8 mg/kg/menit

selama dalam keadaan puasa sampai 40 jam. Kontribusi proses glukoneogenesis terhadap

produksi glukosa basal meningkat dari 41% setelah 12 jam sampai 92% setelah 40 jam puasa.

Dalam keadaan puasa yang lama, ginjal memproduksi 25% atau lebih dari total kebutuhan

akan glukosa, terutama melalui proses glukoneogenesis dari glutamine, laktat dan gliserol.

Pada insufisiensi ginjal kronik yang berat akan terjadi gangguan produksi glukosa renal

sehingga akan menimbulkan hipoglikemi puasa. Bila kadar glukosa plasma berada dibawah

nilai ambang hipoglikemi, akan terjadi pelepasan hormon2 kontra regulasi, sebagai usahauntuk meningkatkan produksi glukosa. Nilai ambang ini diperkirakan pada kadar 67 mg/dl.

Bagian ventromedial hypothalamus merupakan organ utama yang berperan dalam respons

kontra regulasi.

Hormon utama pada homeostasis metabolik

Hormon homeostasis metabolik berespons terhadap perubahan yang terjadi dalam

asupan makanan dan status fisiologis dengan cara sedemikian sehingga ketersediaan bahan

bakar dapat disesuaikan. Insulin dan glukagon secara terus-menerus berfluktuasi sebagai


48/51


respon terhadap pola makan kita sehari-hari maka dianggap sebagai hormon yang utama

dalam homeostasis metabolik di samping hormon-hormon tambahan lain seperti epinefrin,

norepinefrin, dan kortisol. Homeostasis metabolik juga dipengaruhi oleh kadar metabolit

yang beredar dalam darah dan sinyal neuron (Cranmer H. et al., 2009).

Insulin

Insulin adalah hormon yang bersifat anabolik yang mendorong penyimpanan glukosa

sebagai glikogen di hati dan otot, perubahan glukosa menjadi triasilgliserol di hati dan

penyimpanannya di jaringan adiposa, serta penyerapan asam amino dan sintesis protein di

otot rangka. Insulin meningkatkan sintesis albumin dan protein darah lainnya oleh hati dan

meningkatkan penggunaan glukosa sebagai bahan bakar dengan merangsang transpor glukosa

ke dalam otot dan jaringan adiposa. Insulin juga bekerja menghambat mobilisasi bahan bakar.

Pelepasan insulin ditentukan terutama oleh kadar glukosa darah, terjadi dalam beberapa menit

setelah pankreas terpajan oleh kadar glukosa yang tinggi. Ambang untuk pelepasan insulin

adalah sekitar 80 mg/dl. Kadar tertinggi insulin terjadi sekitar 30-45 menit setelah makan

makanan tinggi karbohidrat. Kadar insulin kembali ke tingkat basal seiring dengan penurunan

kadar glukosa darah, sekitar 120 menit selepas makan

Insulin disintesis oleh sel pada pankreas endokrin yang terdiri dari kelompok

mikroskopis kelenjar kecil, atau pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas eksokrin.

Perangsangan insulin oleh glukosa menyebabkan eksositosis vesikel penyimpanan insulin,

suatu proses yang bergantung pada ion K+

, ATP, dan ion Ca2+

. Fosforilasi glukosa dan

metabolisme selanjutnya mencetuskan pelepasan insulin melalui suatu mobilisasi Ca2+

intrasel. Pulau Pankreas dipersarafi oleh sistem autonom, termasuk cabang nervus vagus,

yang membantu mengkoordinasi pelepasan insulin dengan tindakan makan (Aswani V.,

2010).

Hasil kerja insulin adalah insulin melawan fosforilasi yang dirangsang oleh glukagon,

insulin bekerja melalui jenjang fosforilasi yang merangsang fosforilasi beberapa enzim,

insulin menginduksi dan menekan sintesis enzim spesifik, insulin bekerja sebagai faktor

pertumbuhan dan memiliki efek perangsangan umum terhadap sintesis protein, dan insulin

merangsang transpor glukosa dan asam amino ke dalam sel (Aswani V., 2010).


49/51


Glukagon

Glukagon berfungsi untuk mempertahankan ketersediaan bahan bakar apabila tidak tersedia

glukosa makanan dengan merangsang pelepasan glukosa dari glikogen hati. Glukagon

merangsang glukoneogenesis dari laktat, gliserol, dan asam amino, dan, bersama dengan

penurunan insulin, glukagon memobilisasi asam lemak dari triasilgliserol adiposa sebagai

sumber bahan bakar alternatif. Bekerja terutama di hati dan jaringan adiposa dan hormon ini

tidak memiliki pengaruh terhadap metabolisme otot rangka (Cranmer H. et al., 2009).

Pelepasan glukagon dikontrol terutama melalui supresi oleh glukosa dan insulin. Kadar

terendah glukagon terjadi setelah makan makanan tinggi karbohidrat. Karena semua efek

glukagon dilawan oleh insulin, perangsangan pelepasan insulin yang disertai tekanan sekresi

glukagon oleh makanan tinggi karbohidrat, lemak, dan protein yang terintegrasi (Cranmer H.et al., 2009).

Glukagon disintesis oleh sel pada pankreas endokrin yang terdiri dari kelompok

mikroskopis kelenjar kecil, atau pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas eksokrin.

Hormon tertentu merangsang glukagon seperti katekolamin, kortisol, dan hormon saluran

cerna tertentu (Aswani V., 2010 ).


50/51


VIII.KESIMPULANTn. D, 65 tahun mengalami koma hipoglikemi karena pemberian glibenklamid

(sulfonylurea) yang tidak diimbangi dengan asupan makanan cukup dan memiliki

riwayat DM tipe 2.


51/51

IX. DAFTAR PUSTAKA1. Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28.

Jakarta : EGC

2. Nafrialdi; Setiabudy, R. 2012. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta :Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI.

3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editor. 2009.BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi ke-V. Jakarta : Interna Publishing.

4. Guyton AC, Hall JE. 2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC5. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. 2008. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit.6thed. Jakarta: EGC

tutorial blok 14 skenario b kelpk 6

Documents