KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat- Nya lah, kami dapat

menyelesaikan laporan tutorial dengan skenario Blok 11 ini dengan baik dan tepat waktu.

Laporan tutorial ini disusun dalam rangka memenuhi tugas blok 11 yang merupakan

bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Saya mengucapkan terima kasih kepada;

Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan kemudahan dalm

penyusunan laporan ini

Pembimbing kami, dr. Arisman, M.B., M.Kes yang telah membimbing

kami dalam proses tutorial

Teman-teman yang telah menyediakan waktu,tenaga dan pikirannya

untuk merampungkan tugas tutorial ini dengan baik.

Orang tua yang telah menyediakan fasilitas dan materi yang

memudahkan dalam penyusunan laporan ini.

Saya menyadari, tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran

yang sifatnya membangun dari semua pihak sangat saya harapkan agar bermanfaat bagi revisi

tugas ini.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran selanjutnya dan bagi

semua pihak yang membutuhkan.

Palembang, 3 Oktober 2013

Penyusun

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………… 1

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………. 2

DATA TUTORIAL…………........……………………………………………………… 3

A. Skenario A .......………….…………………………………………………… 3

B. Klarifikasi Istilah ...........……………………………………………………… 4

C. Identifikasi Masalah...........…………………………………………………… 4

D. Analisis Masalah ...............................……………………............................. 5

E. Keterkaitan Antar Masalah...……………………………..…………………… 16

F. Learning Issue...…………………………………………………………........ 16

G. Sintesis Masalah …........................................................................................ 17

H. Kerangka Konsep ………………………………………………………………

I. KESIMPULAN …………………………………….………………………… 38

J. DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 38

DATA TUTORIAL2

Tutorial Skenario Blok 11 Tahun 2013

Tutor : dr. Arisman, M.B., M.Kes

Moderator : Rolando Agustian Halim

Sekretaris : Ridha Rana Atisatya

Waktu : Senin, 1 Oktober 2013

Rabu, 3 Oktober 2013

A. SkenarioTn. S usia 17 tahun, beralamat di kelurahan Tangga Buntung, datang ke IRD RSMH

dengan keluhan utama demam tinggis sejak 1 minggu yang lalu.

Sejak 1 minggu yang lalu penderita mengeluh demam tinggi dan meningkat perlahan-

lahan pada sore hari hingga malam hari, disertai sakit kepala, mual dan muntah, serta

tidak napsu makan. Penderita juga mengeluh nyeri di perut kanan bawah disertai sulit

buang air besar sejak 4 hari yang lalu. Tiga hari sebelum sakit penderita mengaku makan

siang di warung pinggir jalan yang dekat dengan tempat pengumpulan sampah

sementara.

Pemerikasaan Fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang, sensorium compos mentis, tekanan darah 110/70

mmHg, nadi 80x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 40oC

Kepala: konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-), lidah: tampak selaput, kotor di tengah,

hiperemis di pinggir dan ujung serta tremor.

Leher: dalam batas normal

Abdomen: defans muscular (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, lien teraba

Schuffner 1

Pemeriksaan Penunjang

Hb: 10gr%, WBC: 3.000 mm3, trombosit 184.000 mm3, LED: 40mm/jam, hitung jenis:

0/0/2/76/16/6, Widal titer O:1/640, H:1/320

B. Klarifikasi Istilah3

1. Hiperemis

2. Tremor

3. Defans muscular

4. LED

5. Widal titer

6. Hitung jenis

Pembengkakan ekses darah pada tubuh tertentu

Gemetar atau menggigil yang involunter

Nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukan

adanya rangsangan peritoneum parietal

Laju endap darah (eritrosite sedimentation rate), suatu cara

pengukuran dengan memasukan darah ke dalam tabung

khusus selama 1 jam, makin banyak sel darah yang

mengendap, maka makin tinggi LED

Tes serologi yang digunakan untuk mendeteksi Salmonella

thypii/mendiagnosa demam thypoid

Pemeriksaan jumlah realtif atau presentasi dari masing-

masing jenis sel leukosit: eusinofil, basophil, neutrophil

batang, neutrophil segmen, limfosit, dan monosit

C. Identifikasi Masalah

No Kalimat Masalah Konsen

1 Tn. S usia 17 tahun, beralamat di kelurahan Tangga Buntung, datang ke IRD

RSMH dengan keluhan utama demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu, dimana

demamnya meningkat perlahan-lahan pada sore hari hingga malam hari, disertai

sakit kepala, mual dan muntah, serta tidak napsu makan

VVV

2 Penderita juga mengeluh nyeri di perut kanan bawah disertai sulit buang air besar

sejak 4 hari yang laluVV

3 Tiga hari sebelum sakit penderita mengaku makan siang di warung pinggir jalan

yang dekat dengan tempat pengumpulan sampah sementara.VV

4 Pemerikasaan Fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang, sensorium compos mentis, tekanan darah

110/70 mmHg, nadi 80x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 40oC

Kepala: konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-), lidah: tampak selaput, kotor di

tengah, hiperemis di pinggir dan ujung serta tremor.

Leher: dalam batas normal

Abdomen: defans muscular (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, lien

teraba Schuffner 1

V

5 Pemeriksaan Penunjang V

4

Hb: 10gr%, WBC: 3.000 mm3, trombosit 184.000 mm3, LED: 40mm/jam, hitung

jenis: 0/0/2/76/16/6, Widal titer O:1/640, H:1/320

D. Analisis Masalah1. Tn. S usia 17 tahun, beralamat di kelurahan Tangga Buntung, datang ke IRD RSMH

dengan keluhan utama demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu, dimana demamnya

meningkat perlahan-lahan pada sore hari hingga malam hari, disertai sakit kepala,

mual dan muntah, serta tidak napsu makan.

a. Apa saja jenis-jenis demam?

- Demam septik

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi

sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi

hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang

tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

- Demam remiten

Pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak

pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tecatat

dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat

pada demam septik.

- Demam intermiten

Pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat normal selama

beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari

sekali diebut tersiana dan bila terjadi bebas demam di antara dua serangan

demam disebut kuartana.

- Demam kontinyu

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari

satu derajat. Pada tingkat yang terus menerus tinggi sekali disebut

hiperpireksia.

- Demam siklik

5

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari

yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian

diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Berdasarkan ke-5 kategori demam pada skenario tergolong pola demam

remiten, karena suhu badan Nn.C dapat turun setiap harinya, tetapi tidak

pernah mencapai suhu badan normal.

b. Bagaimana mekanisme dari gejala yang dialami Tuan. S?

- Demam yang meningkat perlahan-lahan pada sore hingga malam hari

Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen.

Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari

luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk

mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu

pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan

oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang

merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen

endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen

ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain

juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi. Kuman salmonella

yang berada di sirkulasi darah akan menghasilkan endotoksin yang merupakan

kompleks polisakarida dan dianggap berperan penting pada pathogenesis

demam typhoid. Endotoksin tersebut bersifat pirogenik serta memperbesar

reaksi peradangan dimana kuman Salmonela berkembang biak. Endotoksin

akan mestimulai sel sel darah putih untuk mengeluarkan zat kimia berupa

sitokin-sitokin. Dalam hal ini IL-1 dan TNF Alfa berperan dalam memicu

respon demam. Pirogen eksogen dan endogen akan merangsang endothelium

hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (PGE2). Prostaglandin yang

terbentuk akan meningkatkan patokan thermostat di pusat termoregulasi

hipotalamus.

6

- Mual muntah dan tidak napsu makan

Kuman Salmonella yang masuk ke dalam tubuh manusia sebagian akan

dimusnahkan di dalam lambung dengan meningkatkan asam lambung.

Peningkatan tersebut menyebabkan perasaan mual disertai muntah. Setelah

infeksi di awal, peningkatan kerja syaraf simpatis dapat juga menyebabkan

peningkatan produksi asam lambung.

c. Bagaimana hubungan faktor usia dan tempat tinggal dengan gejala yang dialami

Tuan. S?

Anak-anak prasekolah dan yang berusia 5-19 tahun seringkali menjadi penderita

demam typhoid akibat perilaku jajan sembarangan yang makanan maupun

minuman yang dikonsumsi tidak tejamin kebersihannya.

Lingkungan tempat tinggal sangat berpengaruh terhadap insidens kasus demam

typhoid atau seperti gejala-gejala yang telah dialami Tn.S . Dengan keadaan

penyediaan air bersih yang kurang, sanitasi lingkungan yang buruk serta banyak

sampah yang dibuang sembarangan akan meningkatkan kasus insidens. Seperti

yang kita ketahui, demam typhoid disebabkan oleh kuman Salmonella typhi dan

Salmonella paratyphi yang masuk kedalam tubuh manusia melalui makanan yang

terkontaminasi kuman.

2. Penderita juga mengeluh nyeri di perut kanan bawah disertai sulit buang air besar

sejak 4 hari yang lalu

a. Mengapa Tn. S mengeluh nyeri di perut kanan bawah disertai sulit buang air

besar sejak 4 hari yang lalu? (mekanisme)

Demam typhoid merupakan suatu penyakit sistemik sehingga hampir semua

organ utama pada tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi dapat terjadi.

Salah satunya terjadi komplikasi intestinal yang meliputi perdarahan usus,

perforasi usus, ileus paralitik dan pankreatitis. Nyeri abdomen pada kuadran

kanan bawah sering dikaitkan dengan telah terjadinya perforasi usus pada kasus

demam typhoid. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi

pada minggu pertama. Mekanismenya adalah saat kuman Salmonella

disekresikan kantong empedu ke usus halus, disini akan terbentuk imflamasi

limfoid plaque payeri pada ileum terminalis. Disini sebagian kuman akan hidup

7

dan menetap sehingga dapat terbentuk luka. Bila luka menembus lumen usus dan

mengenai pembuluh darah maka dapat terjadi perdarahan. Selanjutnya bila luka

menembus dinding usus, maka dapat terjadi perforasi usus. Tanda-tanda perforasi

lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun dan bahkan dapat syok.

Infeksi S.typii akan menyebabkan sembelit. Dimana infeksi tersebut akan

mempengaruhi kerja usus besar menyebabkan tinja statis di colon. Hal ini akan

menyebabkan penyerapan air meningkat sehingga tinja akan kering dan keras.

Hal ini lah yang menyebabkan susah BAB.

b. Organ apa yang berada di perut kanan bawah?

Berdasarkan pembagian empat regio abdomen, pada kuadran kanan bawah

terdapat duodenum, ileum, ascending colon, intestinum tenue, dan rektum.

c. Mengapa nyeri terjadi 3 hari setelah demam?

Rasa tidak enak pada abdomen biasanya dirasakan bersamaan dengan gejala

infeksi akut secara umumnya. Pada kasus ini, rasa tidak enak lebih kepada nyeri

pada abdomen kuadran kanan bawah yang merupakan pertanda bahwa telah

terjadi komplikasi intestinal pada minggu pertama. Hal ini sangat mungkin terjadi

karena imflamasi pada plaque payeri biasanya hanya dapat terjadi setelah kembali

masuknya kuman Salmonella ke dalam usus melalui sekresi empedu.

3. Tiga hari sebelum sakit penderita mengaku makan siang di warung pinggir jalan

yang dekat dengan tempat pengumpulan sampah sementara.

a. Mikrooganisme apa yang biasanya terdapat di pembuangan sampah?

Salmonella tyhphi, Shigella grup A, Bacillus Sp, Eschericia coli, Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter aerogenes

b. Bagaimana hubungan Tn.s yang makan siang di warung yang dekat tempat

sampah dengan transmisi penyakit itu sendiri?

Hubungan yang bisa kita kemukakan adalah kemungkinan makanan pada warung

tersebut tidak higienis dan sudah terkontaminasi mikroorganisme patogen.

Transmisi mikroorganisme pada makanan ini kemungkinan besar ditularkan

8

melalui lalat sebagai vektor mekanik karena pada umumnya lalat mudah sekali

ditemukan di tempat-tempat pembuangan sampah. Semua ini sebenarnya dapat

dicegah dengan penerapan prinsip-prinsip pengelolaan makanan yang sehat dan

bersih.

c. Mengapa gejala demam, sakit kepala, mual dan muntah, serta tidak napsu makan

muncul 3 hari setelah makan di warung dekat tempat sampah?

Masa inkubasi demam typhoid tergantung dari jumlah bakteri yang menginfeksi,

masa inkubasi dapat berlangsung dari 3 hari sampai dengan satu bulan dengan

rata-rata antara 8-14 hari. Hal ini lah yang menyebabkan Tn. S merasakan gejala

setelah 3 hari makan di warung tersebut.

4. Pemeriksaan fisik

a. Bagaimana interpretasi dari:

- Keadaan umum dan vital sign

Gejala NormalTidak

normalKeterangan

Sensorium

compos mentis

v - sadar sepenuhnya dan dapat merespon

atau menjawab semua pertanyaan

tentang keadaan sekelilingnya

Tekanan darah

110/70 mmHg

v - Tekanan darah normal adalah

<120/<80 mmhg

Nadi

80x/menit

- v Barkikardi relative, dengan adanya

peningkatan suhu seharusnya nadi pun

meningkat

Frekuensi

napas

24x/menit

v - Tachypneu

Normal : 16-24x/menit dalam keadaan

tenang

Suhu 40oC - v Demam

Normal: 36 – 37 ºC

Terjadi sebagai respons tubuh

terhadap endotoksin yang dikeluarkan

9

oleh Samonella thypi

- Pemeriksaan kepala dan leher

Pemeriksaan Kondisi Keterangan

Konjungtiva Tidak pucat Normal

Sklera Tidak ikterik Normal

Lidah Tampak selaput dan

kotor di tengah

Hal ini merupakan gejala khas dari

demam typhoid, S. typhii

menghasilkan H2S.

Lidah berselaput ini akan

mengganggu fungsi papila tengah

pada lidah yang andil dalam

pengecapan rasa pahit

sehingga  fungsi papila tengah lebih

dominan terhadap intake cairan dan

makanan ke tubuh selanjutnya lidah

akan terasa pahit.

Hiperemis di pinggir

dan ujung lidah

Hal ini menandakan suhu tubuh yang

meningat dari suhu normal

Tremor  Hali ini akibat gerakan involunter

(Dorland, 2006) yang terjadi akibat

aktivitas neuron yang berlebihan

dalam 1 area .

Leher Dalam batas normal Normal

- Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan Kondisi Keterangan

Defans

muscular

Negatif Normal

Hepar Teraba 1 jari di

bawah arcus costae

Hepatomegali, disebabkan oleh S.

typhii

Lien Teraba Schuffner 1 Terjadi pembesaran limpa,

10

disebabkan oleh S. typhii

b. Bagaimana cara pemeriksaan fisik tersebut? (langkah-langkah dan prinsip)

Keadaan Umum

Dilihat secara langsung oleh pemeriksa dan dilakukan penilaian.

Tekanan Darah

1) Persiapan

- Sebaiknya untuk mengukur tekanan darah pasien tidak merokok atau

minum minuman berkafein selama kurang lebih 30 menitsebelum

pengukuran dan istirahat sedikitnya 5 menit sebelum pengukuran.

- Lengan yang diperiksa tidak tertutup pakaian.

- Palpasi arteri brachialis

- Atur posisi lengan sedemikan sehingga arteri brachialis pada

fosaantecubital terletak setinggi jantung (kira-kira sejajar dengan ICS 4).

- Letakkan manset di tengah arteri brachialis pada lengan kanan, sisi bawah

manset kurang lebih 2,5 cm diatas fosa antecubital. Lingkarkan manset

dengan tepat , posisikan lengan pasien sedikit flexi

2) Tentukan dahulu tekanan sistolik palpasi.Caranya,  palpasi arteri radialis dekat

pergelangan tangan dengan satu jari sambil pompa manset sampai denyut nadi

arteri radialis  menghilang. Baca berapa nilai tekanan ini pada manometer.

Itulah tekanan sistolik palpasi. Lalu kempiskan manset

3) Sekarang ukur tekanan darah. Letakkan bel stetoskop di atas arteri brachialis.

Kunci bagian pengeluaran udara. Pompa manset sampai kurang lebih 30mmhg

diatas tekanan sistolik palpasi. Kemudian kempiskan denganmembuka kunci

pengeluaran udara perlahan-lahan dengan kecepatan kira-kira 2-3 mmhg/detik.

Dengarkan bunyi ketukan pada stetoskop anda.

Yang disebut tekanan sistolik adalah bunyi ketukan pertama yangterdengar

(Korotkoff I). Yang disebut tekanan diastolik adalah saat bunyi ketukan sama

sekali hilang (korotkoff V)

11

Nadi

Pemeriksaan nadi umumnya dilakukan dgn palpasi a. radialis kanan dan kiri dekat

pergelangan tangan. Lakukan palpasi dengan 2 atau 3 jari. Hitunglah frekuensi

denyut nadi per menit. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan setelah pasien istirahat

5 – 10 menit.

Yang perlu diperhatikan :

– Frekwensi denyut nadi

– Irama

– Isi nadi

– Kualitas nadi

– Kualitas dinding arteri

Frekuensi Napas

1) Penderita diminta melepaskan baju. Hitunglah jumlah pernafasan dalam 1

menit.

2) Secara inspeksi, perhatikan secara menyeluruh gerakan pernapasan (lakukan

ini tanpa mempengaruhi psikis penderita ).

3) Kadang diperlukan cara palpasi, untuk sekalian mendapatkan perbandingan

antara kanan dan kiri.

4) Pada inspirasi, perhatikanlah : gerakan ke samping iga, pelebaran sudut

epigastrium dan penambahan besarnya ukuran antero posterior dada.

5) Pada ekspirasi, perhatikanlah : masuknya kembali iga, penyempitan sudut

epigastrium, dan penurunan besarnya ukuran antero posterior dada

6) Perhatikan pula adanya penggunaan otot pernapasan pembantu

7) Catatlah irama, frekuensi, dan adanya kelainan gerakan

Normal : 16-24x/menit dalam keadaan tenang

Suhu

Ukur suhu tubuh pasien dengan termometer badan. Sebelum mengukur suhu

tubuh pasien kibaskan termometer hingga ke nilai 35C atau di bawahnya. Ada

beberapa cara memeriksa suhu:

12

1) Suhu oral: Termometer dimasukkan di bawah lidah, anjurkan pasien menutup

kedua bibirnya dan tunggu selama 10 menit. Kemudian baca termometer ,

masukkan kembali selama 1 menit dan baca kembali. Normal 37 C. Sangat

berfluktasi dari dini hari sampai petang/ malamhari.

2) Suhu rektal: Termometer dimasukkan ke dalam anus selama 2-5 menit,

sebelumnya olesi termometer dengan pelicin. Hasil biasanya lebih tinggi

daripada suhu oral sekitar 0,4 – 0,5 C.

3) Suhu axila: Termometer dimasukkan di axila kemudian lengan

menutupnya.Tunggu selama kurang lebih 15 menit. Hasil biasanya lebih

rendah dibanding suhu oral yakni sekitar 1 C.

Suhu tubuh normal à 36 – 37 ºC

Kepala dan Leher

- Inspeksi konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning

atau pucat

- Periksa ukuran dan bentuk, warna, dan adanya kelainan lidah kering, kotor,

umumnya terdapat pada penderita dengan demam atau yang bernapas melalui

mulutnya. Pada demam tifoid, lidah kering, kotor putih kelabu dengan

pinggiran merah, disebut coated tongue

Abdomen

1) Palpasi hati – Minta pasien untuk menarik napas dan menghembuskannya

keluar, dan lakukan palpasi mulai dari fosa iliaka kanan dengan meraba tepi

inferior hati memakai sisi radial jari telunjuk. Setiap kali pasien menarik nafas,

gerakkan tangan mendekati margo kosta dan tekankan jari-jari tangan agak

kuat pada dinding abdomen. Tepi inferior hati dapat teraba ketika hati

bergerak turun pada waktu inspirasi, dan tepi inferior hati ini dapat

dideskripsikan berdasarkan regularitas, nodularitas serta rasa nyeri ketika

ditekan.

2) Palpasi lien – Lakukan palpasi lien (limpa) seperti ketika melakukan palpasi

hati dan sekali lagi mulailah palpasi pada fosa iliaka kiri. Tekankan ujung-

ujung jari dengan kuat pada dinding abdomen sehingga tangan mengarah ke

13

atas dan ke kiri. Jika terdapat pembesaran lien, incisura lienalis dapat ‘terasa’

ketika lien bergerak turun pada saat inspirasi.

5. Pemeriksaan penunjang

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan penunjang Tn. S?

Data Tn. S Normal Interpretasi

Hemoglobin 10 gr% 12,1 – 15,3 gr% Defisiensi (Anemia)

-Menunjukkan adanya suatu masalah

pada pembentukan eritrosit atau

hemoglobin, dalam kasus ini

kemungkinan telah terjadi infeksi di

limpa sehingga pembentukan

eritrosit terganggu

-Pengaruh sitokin dan mediator

berpengaruh terhadap depresi

sumsum tulang (juga leukopeni dan

trombositopeni).

-Penghentian tahap pematangan

eritrosit

-Kerusakan langsung pada eritrosit

(hemolisis ringan)

- Perdarahan pada usus halus

Leukosit 3.000/mm3 3.800-11000/

mm3

Leukositosis/leukopeni

Menunjukkan proses inflamasi

akibat infeksi mikroorganisme

Trombosit 184.000/

mm3

150.000 -

450.000/mm3

Normal

LED 40 mm/jam 1-10mm/jam Di atas normal

Akibat (Lipopolisakarida (LPS)

bakteri mengaktifkan makrofag dan

sel lain melepaskan IL-1

14

merangsang hati menyintesis CRP

meningkatkan viskositas plasma

LED meningkat

Diff. Count :

Basofil 0 0-1 Normal

Eosinofil 0 0-3 Normal

Neutrofil

batang

2 2-6 Normal

Neutrofil

segmen

76 50-70 Peningkatan Neutrofil segmen

menunjukkan adanya infeksi akut

akibat bakteri.

Limfosit 16 20-40 Normal rendah

Monosit 6 2-6 Normal

Widal Titer (O: 1/164, H: 1/320)

Belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut off point) dari widal titer

ini tetapi ada sumber yang mengatakan bahwa O=1/160 sudah dianggap positif.

Ada juga yang beranggapan bahwa karena endemisitas demam typhoid berbeda-

beda pada berbagai daerah maka pada daerah yang berbeda nilai widal titer bisa

menjadi berbeda. Nilai standar agglutinin widal untuk beberapa wilayah endemis

di Indonesia adalah di Yogyakarta titer O > 1/160, Manado titer O> 1/80, Jakarta

titer O > 1/80, Makassar titer O 1/320

b. Apa diagnosis yang paling mungkin berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang Tn. S? Jelaskan mekanismenya!

Diagnosis di tegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan

gastrointestinal dan mungkin di sertai perubahan dan gangguan kesadaran dengan

kriteria ini maka seorang klinis dapat membuat diagnosis tersangka demam typhoid.

Diagnosis pasti di tegakkan melalui isolasi ( Salmonella typhi ) dari darah.

Pemeriksaan demam typhoid ada beberapa jenis yaitu untuk mendeteksi atibodi ( 15

Salmonella typhi ) dalam serum antigen tehadap Salmonella typhi dalam darah,

serum, urin dan DNA ( Salmonella typhi ) dalam darah dan faeses polymerase chain

reaction telah di gunakan untuk memperbanyak gen salmonella sel. Typhoid secara

spesifik pada darah pasien dan hasil dapat di peroleh hanya dalam beberapa jam.

Metode ini spesifik dan lebih sensitif di banding dengan biakan darah.

E. Keterkaitan Antar MasalahTn. S, laki-laki, 17 tahun

Hipotesis: Tn. S menderita demam typhoid.

F. Learning Issue

No Learning Issues Must To Know Good To Know Referensi

1. Demam typhoid Patogenesis demam

tifoid

Gejala klinis

Komplikasi demam

tifoid

Textbook, Jurnal,

dan Artikel

16

Makan di warung pinggir jalan dekat tempat pengumpulan sampah sementara

Nyeri abdomen kanan bawah

Tidak napsu makan

MuntahMualSakit kepala

Demam

Datang ke IRD RSMH

Pemeriksaan fisik- keadaan umum dan vital sign- kepala- leher- abdomen

Pemeriksaan penunjang

demam tifoid

Gangguan

homeostatis pada

demam tifoid

2. Pemeriksaan keadaan

umum & vital sign dan

algoritma pemeriksaan

fisik

Interpretasi Hasil

Pemeriksaan Fisik

Tahap-tahap

Pemeriksaan

Penegakan

Diagnosis Demam

Tifoid

3. Pemeriksaan kepala dan

leher

Interpretasi Hasil

Pemeriksaan

Kepala dan Leher

Tahap-tahap

Pemeriksaan

4. Pemeriksaan abdomen Interpretasi Hasil

Pemeriksaan

Abdomen

Tahap-tahap

Pemeriksaan

5. Pemeriksaan penunjang

(terkait skenario)

Interpretasi hasil

pemeriksaan

penunjang

G. Sintesis

17

DEMAM TYPHOID

Demam Typhoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang di

sebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini di tandai oleh panas berkepanjangan, di topang

dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri

sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus

dan peyer’s patch.

Penyebab utama dari penyakit ini adalah mikroorganisme Salmonella typhosa dan

Salmonella typhi, A, B, dan C. Mikroorganisme ini banyak terdapat di kotoran, tinja manusia

dan makanan atau minuman yang terkena mikroorganisme yang di bawa oleh lalat.

Sebenarnya sumber utama dari penyakit ini adalah lingkungan yang kotor dan tidak sehat.

Tidak seperti virus yang dapat beterbangan di udara, mikroorganisme ini hidup di sanitasi

yang buruk seperti lingkungan kumuh, makanan dan minuman yang tidak higenis.

Manifestas Klinik

Gejala demam typhoid sering kali muncul setelah 1 sampai 3 minggu terpapar mulai

dari tingkat sedang hingga parah. Gejala klasik yang muncul mulai dari demam tinggi,

malas, sakit kepala, konstipasi atau diare, Rose-Spot pada dada dan Hepatosplenomegali

( WHO, 2010 ). Rose spot adalah suatu ruam makulopapular yang berwarna merah dengan

ukuran 1 sampai 5 mm, sering kali di jumpai pada daerah abdomen, thoraks, ekstremitas dan

punggung pada orang kulit putih, tetapi tidak pernah di laporkan di temukan pada anak

Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7 sampai 10 dan bertahan selama 2 sampai 3 hari.

Periode inkubasi demam typhoid pada anak antara 3 sampai 40 hari dengan rata-rata

10 sampai 14 hari. Gejala klinis ringan tidak memerlukan perawatan, sedangkan gejala klinis

berat harus di rawat. Anak mengalami demam tinggi pada sore hingga malam hari dan turun

pada pagi hari. Banyak penderita demam typhoid yang di akibatkan kurang masukan cairan

dan makanan. Penderita typhoid perlu di rawat di rumah sakit untuk isolasi agar penyakit ini

tidak menular ke orang lain. Penderita harus istirahat total minimal 7 hari bebas panas.

Istirahat total ini untuk mencegah terjadinya komplikasi di usus. Makanan yang di konsumsi

adalah makanan lunak dan tidak banyak berserat. Sayuran dengan serat kasar seperti daun

singkong harus di hindari, jadi harus benar-benar di jaga makanannya untuk memberi

kesempatan kepada usus menjalani upaya penyembuhan.

Epidemiologi

18

Demam typhoid masih merupakan masalah kesehatan sedang berkembang. Besarnya

angka kasus demam typhoid di dunia ini sangat sukar di tentukan sebabab penyakit ini di

kenal mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat luas. Di perkirakan angka

kejadian dari 150/100.000/tahuan di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur

di Indonesia ( daerah endemis ) di laporkan antara 3 smpai 19 tahun mencapai 91% kasus.

Angka yang kurang lebih sama juga di laporkandari Amerika Selatan. Salmonella typhi dapat

hidup dalam tubuh manusia ( manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi

Salmonella typhi dapat mengeksresikanya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam

jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia

dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang

kering maupun pada pakian. Akan tetapi Salmonella typhi hanya dapat hidup kurang dari 1

minggu pada raw sewage, dan mudah di matikan dengan klorinasi dan pasteurisasi

(temperatur 630C).

Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman atau

makanan yang tercemar oleh mikroorganisme yang berasal dari penderita atau pembawa

mikroorganisme biasanya keluar bersamasama dengan tinja ( melalui rute oral fekal, jalur

oro, fenal ). Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada

dalam bakteremia ke pada bayinya, pernah di laporkan pula transmisi oro fekal dari seorang

ibu pembawa mikrooranisme pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber

mikroorganisme berasal dari labolatorium peneliti.

Etiologi

Salmonella typhi sama dengan Salmonella lain adalah bakteri Gram negatif

mempunyai flagela tidak berkapsul dan tidak membentuk spora fakultatif anaerob.

Mempunyai anti gensomatik ( O ) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen ( H ) yang

terdiri dari protein dan envelope antigen ( K ) yang tediri dari polisakarida. Mempunyai

makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapisan luar dari dinding sel

yang di namakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor R

yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.

Patofisiologi

Patofisiologi demam typhoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti

organisme Yaitu: (1) Penempelan dan invasi sel-sel M Peyer’s patch, (2) mikroorganisme

bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, nodus limfatikus

19

mesenterikus dan organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial, (3) mikroorganisme

bertahan hidup di dalam aliran darah, (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar

CAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen

intestinal.

Mikroorganisme Salmonella typhi dan Salmonella parathyphi masuk ke dalam tubuh

manusia melalui makanan atau minuman terkontaminasi. Sebagian mikroorganisme di

musnahkan dalam lambung dengan pH <2, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan

selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa ( IgA ) usus kurang

baik maka mikroorganisme akan menembus sel-sel epitel ( terutama sel M ) dan selanjutnya

ke lamina propia. Propia mikroorganisme berkembang biak dan difagosit oleh makrorag.

Mikroorganisme dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya di

bawa ke Plak Peyeriileum Distal kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.

Patologi

HCL (asam lambung) dalam lambung berperan sebagai penghambat masuknya

Salmonella spp dan lain-lain bakteri usus. Jika Salmonella spp masuk bersama-sama

cairan, maka terjadi pengenceran HCL yang mengurangi daya hambat terhadap

mikroorganisme penyebab penyakit yang masuk. Daya hambat HCL ini akan menurun

pada waktu terjadi pengosongan lambung, sehingga Salmonella spp dapat masuk ke

dalam usus penderita dengan lebih mudah. Salmonella spp seterusnya memasuki folikel-

folikel limfe yang terdapat di dalam lapisan mukosa atau submukosa usus, bereplikasi

dengan cepat untuk menghasilkan lebih banyak Salmonella spp. Setelah itu, Salmonella

spp memasuki saluran limfe dan akhirnya mencapai aliran darah. Dengan demikian

terjadilah bakteremia pada penderita. Dengan melewati kapiler-kapiler yang terdapat

dalam dinding kandung empedu atau secara tidak langsung melalui kapiler-kapiler hati

dan kanalikuli empedu, maka bakteria dapat mencapai empedu yang larut disana.

Melalui empedu yang infektif terjadilah invasi kedalam usus untuk kedua kalinya yang

lebih berat daripada invasi tahap pertama. Invasi tahap kedua ini menimbulkan lesi yang

luas pada jaringan limfe usus kecil sehingga gejala-gejala klinik menjadi jelas. Demam

tifoid merupakan salah satu bekteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh dan

toksemia yang dalam. Berbagai macam organ mengalami kelainan, contohnya sistem

hematopoietik yang membentuk darah, terutama jaringan limfoid usus kecil, kelenjar

limfe abdomen, limpa dan sumsum tulang. Kelainan utama terjadi pada usus kecil, hanya

20

kadang-kadang pada kolon bagian atas, maka Salmonella paratyphi B dapat

menimbulkan lesi pada seluruh bagian kolon dan lambung.

Pada awal minggu kedua dari penyakit demam tifoid terjadi nekrosis superfisial

yang disebabkan oleh toksin bakteri atau yang lebih utama disebabkan oleh pembuntuan

pembuluh-pembuluh darah kecil oleh hiperplasia sel limfoid (disebut sel tifoid). Mukosa

yang nekrotik kemudian membentuk kerak, yang dalam minggu ketiga akan lepas

sehingga terbentuk ulkus yang berbentuk bulat atau lonjong tak teratur dengan sumbu

panjang ulkus sejajar dengan sumbu usus. Pada umumnya ulkus tidak dalam meskipun

tidak jarang jika submukosa terkena, dasar ulkus dapat mencapai dinding otot dari usus

bahkan dapat mencapai membran serosa.

Pada waktu kerak lepas dari mukosa yang nekrotik dan terbentuk ulkus, maka

perdarahan yang hebat dapat terjadi atau juga perforasi dari usus. Kedua komplikasi

tersebut yaitu perdarahan hebat dan perforasi merupakan penyebab yang paling sering

menimbulkan kematian pada penderita demam tifoid. Meskipun demikian, beratnya

penyakit demam tifoid tidak selalu sesuai dengan beratnya ulserasi. Toksemia yang hebat

akan menimbulkan demam tifoid yang berat sedangkan terjadinya perdarahan usus dan

perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Sedangkan perdarahan

usus dan perforasi menunjukkan bahwa telah terjadi ulserasi yang berat. Pada serangan

demam tifoid yang ringan dapat terjadi baik perdarahan maupun perforasi.

Pada stadium akhir dari demam tifoid, ginjal kadang-kadang masih tetap

mengandung kuman Salmonella spp sehingga terjadi bakteriuria. Maka penderita

merupakan urinary karier penyakit tersebut. Akibatnya terjadi miokarditis toksik, otot

jantung membesar dan melunak. Anak-anak dapat mengalami perikarditis tetapi jarang

terjadi endokaritis. Tromboflebitis, periostitis dan nekrosis tulang dan juga bronkhitis

serta meningitis kadang-kadang dapat terjadi pada demam tifoid.

Diagnosis

Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel tinja atau darah

umtuk memastikan adanya Salmonella spp dalam darah penderita, dengan membiakkan

darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal (O dah H agglutinin)

mulai posotif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya

penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari

21

titer agglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam

tifoid.

Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada

minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya

Salmonella.

Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat

lekopeni polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh dari

demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis

polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di dalam lesi usus.

Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan kita

waspada akan terjadinya perforasi dari usus penderita. Tidak selalu mudah mendiagnosis

karena gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak selalu khas. Ada orang yang

setelah terpapar dengan kuman S typhi, hanya mengalami demam sedikit kemudian

sembuh tanpa diberi obat. Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita yang secara

tidak sengaja menelan kuman ini langsung menjadi sakit. Tergantung banyaknya jumlah

kuman dan tingkat kekebalan seseorang dan daya tahannya, termasuk apakah sudah imun

atau kebal. Bila jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran cerna, bisa saja

langsung dimatikan oleh sistem pelindung tubuh manusia.

PEMERIKSAAN UMUM DAN VITAL SIGN

Pemeriksaan Keadaan Umum

Keadaan umum menunjukkan kondisi pasien secara umum dalam keadaan darurat

medik atau tidak akibat penyakit atau keadaan yang dirasakan pasien. Dilihat secara

langsung oleh pemeriksa dan dilakukan penilaian. Yang dapat dilakukan saat kontak

pertama, saat wawancara atau selama melakukan pemeriksaan yang lain. Hal – hal yang

perlu diperhatikan:

- Penampilan umum : tegak/baik, lemah, sakit akut/kronis.

- Tanda distress : merintih, berkeringat, gemetar

- warna kulit : pucat, sianosis, icterus

- Tinggi dan bentuk tubuh : tinggi/pendek, berotot

- Perkembangan seksual : rambut majah, suara, payudara

- Postur dan gaya berjalan : ataksia, pincang, paralysis

- Cara berpakaian, berhias dan kebersihan : rapi dan bersih

22

- Bau badan dan napas : Alkohol, DM, uremia ( keton ), fetor hepatica

- Ekspresi wajah : Tegang, rileks, takut, cemas

- Bicara : lambat, serak, cepat

- Habitus : Atletikus à BB dan bentuk badan ideal

Astenikus à pasien yang kurus

Piknikus à pasien yang gemuk

- Keadaan gizi à kurang, cukup atau berlebih.

Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap

rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi:

- Compo Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

- Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.

- Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-

teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

- Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

- Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap

nyeri.

- Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga

tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan

dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena

berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang

kepala.

Pemeriksaan Nadi

Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses

pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau

23

istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali per

menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius.

Pemeriksaan nadi umumnya dilakukan dgn palpasi a. radialis kanan dan kiri

dekatpergelangan tangan. Lakukan palpasi dengan 2 atau 3 jari. Hitunglah frekuensi

denyut nadi per menit. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan setelah pasien istirahat 5 – 10

menit. Tempat lain à a. brakialis, a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis. Yang perlu

diperhatikan adalah:

- Frekwensi denyut nadi: Normal à 80x permenit

- Irama: regular/ireguler, pulsus deficit, pulsus bigeminus , pulsus trigeminus, pulsus

alternans

- Isi nadi: cukup, kecil, besar

- Kualitas nadi: pulsus celer/pulsusu tardus

- Kualitas dinding arteri

Pemeriksaan Tekanan Darah

Pemeriksaan tekanan darah indikator penting dalam menilai fungsi kardiovaskuler.

Dalam prosesnya perubahan tekanan darah dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain:

1. Tolakan Perifer. Merupakan sistem peredaran darah yang memiliki sistem tekanan

tertinggi (arteria) dan sistem tekanan terendah (pembuluh kapiler dan vena), diantara

keduanya terdapat arteriola dan pembuluh otot yang sangat halus.24

2. Gerakan memompa oleh jantung. Semakin banyak darah yang dipompa ke dalam

arteria menyebabkan arteria akan lebih menggelembung dan mengakibatkan

bertambahnya tekanan darah. Begitu juga sebaliknya.

3. Volume darah. Bertambahnya darah menyebabkan besarnya tekanan pada arteria.

4. Kekentalan darah. Kekentalan darah ini tergantung dari perbandingan sel darah

dengan plasma..

Dengan stetoskop terdengar denyut nadi Korotkof :

- Korotkof I à suara denyut mulai terdengar, tapi masih lemah dan akan mengeras

setelah tekanan diturunkan 10-15 mmHg à sesuai dg tekanan sistolik

- Korotkof II à suara terdengar seperti bising jantung (murmur) selama 15-20 mmHg

berikutnya

- Korotkof III à suara menjadi kecil kualitasnya, lebih jelas dan keras selama 5-7

mmHg berikutnya

- Korotkof IV à suara meredup sampai kemudian menghilang setelah 5-6 mmHg

berikutnya

- Korotkof V à titik dimana suara menghilang à sesuai dengan tekanan diastolik.

25

Pemeriksaan Pernapasan

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan

oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe

atau pola pernapasan. Caranya hitunglah jumlah pernapasan dalam 1 menit. Lakukan

dengan inspeksi atau auskultasi.

- Normal : 16-24x/menit dalam keadaan tenang.

- Bila < 16x/menit : bradipneu

- Bila > 24x/menit : takipneu

Pemeriksaan Suhu

Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh,

dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah.

Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam

tubuh yang diatur oleh hipotalamus. Pembuangan atau pengeluaran panas dapat terjadi

melalui berbagai proses, diantaranya.

26

Ukur suhu tubuh pasien dengan termometer badan. Sebelum mengukur suhu

tubuh pasien kibaskan termometer hingga ke nilai 35C atau di bawahnya. Ada beberapa

cara memeriksa suhu:

1. Suhu oral: Termometer dimasukkan di bawah lidah, anjurkan pasien menutup kedua

bibirnya dan tunggu selama 10 menit. Kemudian baca termometer , masukkan

kembali selama 1 menit dan baca kembali. Normal 37 C. Sangat berfluktasi dari dini

hari sampai petang/ malamhari.

2. Suhu rektal: Termometer dimasukkan ke dalam anus selama 2-5 menit, sebelumnya

olesi termometer dengan pelicin. Hasil biasanya lebih tinggi daripada suhu oral sekitar

0,4 – 0,5 C.

3. Suhu axila: Termometer dimasukkan di axila kemudian lengan menutupnya.Tunggu

selama kurang lebih 15 menit. Hasil biasanya lebih rendah dibanding suhu oral yakni

sekitar 1 C.

Suhu tubuh normal à 36 – 37 ºC

ALGORITMA PENEGAKKAN DIAGNOSIS, PEMERIKSAAN UMUM, DAN

VITAL SIGN

Algoritma Penegakkan Diagnostik

Hubungan dokter pasien (HDP) merupakan asas yang melandasi semua aspek

praktek kedokteran untuk menetapkan diagnosis dan pengelolaan pasien. Hubungan ini

merupakan salah satu bagian dari etik kedokteran.

Hubungan dokter pasien pada dasarnya merupakan hubungan antara profesional

(dokter) dengan klien (pasien) yang mempunyai ciri khas, bukan hanya sekedar

merupakan hubungan formal antara pemberi jasa dengan penerima jasa

Bila pasien telah menetapkan untuk memilih seorang dokter guna menangani

masalah kesehatan dirinya, berarti ia menyerahkan sepenuhnya pengelolaan penyakitnya

dan yakin bahwa dokter tersebut tidak akan bertindak tanpa persetujuannya.

27

Dasar Teknik Kominikasi

Prinsip komunikasi profesional (dokter)- klien (pasien) berlandaskan pada tiga prinsip

(Fletcher):

Semua segi dari sistem pelayanan kesehatan komunikasi dengan pasien (penataan

fisik, keramahan, warna, suhu, ventilasi).

Seorang dokter harus mampu melakukan komunikasi dengan pasien sedemikian rupa

sehingga ia yakin bahwa pengertian yang diperoleh pasien sama dengan pengertian

yang disampaikan.

Kerja sama yang maksimal dari pasien akan diperoleh bila komunikasi yang terjadi

menekankan pada tujuan dan kepentingan yang sama antara dokter dan pasien.

Anamnesis atau Wawancara Medis

Anamnesis atau wawancara medis merupakan tahap awal dari rangkaian

pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien yang bersangkutan atau secara

tidak langsung melalui keluarga maupun relasi dekatnya. Wawancara medis dilakukan

untuk memperoleh data. Hal ini merupakan langkah awal dari pengelolaan/penyelesaian

masalah medis pasien. Pengumpulan data anamnesis ini didapatkan dari komunikasi

lisan dan bukan lisan. Komunikasi lisan dan bukan lisan ini harus didasari empati.

Komunikasi lisan harus menggunakan bahasa yang jelas, mudah dipahami oleh

pasien. Komunikasi bukan lisan ialah kumpulan isyarat yang tidak disertai ucapan tapi

sama pentingnya dengan pesan yang diucapkan. Isyarat ini sering kali secara sadar tidak

ingin disampaikan tapi lolos dari pengendalian pasien. Pewawancara yang mendengar

secara aktif akan mampu menangkap isyarat ini.

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan Kepala

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi: bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),

kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.

Palpasi: Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).

2. Pemeriksaan Rambut

28

Inspeksi dan palpasi: penyebaran, bau, rontok ,warna. Distribusi merata atau tidak,

adakah alopesia ( kerontokan pada rambut) seperti pada penderita hipotiroitisme,

Kanitis (pigmen rambut brkurang atau menghilang), Hirsutisme ( pertumbuhan

rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovari’i, dan akromrgali.

Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan

mudah rontok pada malnutrisi.

3. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi: Perhatikan ekspresi wajah klien, warna dan kondisi wajah klien, struktur

wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.

- Sianosis : jantg bawaan, ppok, hipoksia

- SLE : ruam malar rash( butterfly rash)

- Facies leonina : ( wajah spt singa ) infiltrasi subcutan pada dahi ,pipi dan dagu

- Pendataran dan pelebaran pada hidung

- Facies hipocrates :( pada pasien dehidrasi ) ekspresi wajah spt orang susah, mata

cekung, kulit kering, telinga dingin

- Muka topeng : (parkinson ) wajah tanpa ekspresi Skleroderma : kulit menipis dan

tegang, pasien tidak dapat menutup mulut dan tersenyum

4. Pemeriksaan Mata

Inspeksi:

- Kelengkapan dan kesimetrisan mata

- Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Endofthalmus ( mata tenggelam )

- Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan

- Bulu mata : rontok atau tidak

- Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.

- Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar,

pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.

- Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di

tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan

kornea.

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi

29

- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis, palatoscheisis,

atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah , bibir kering (ragaden),

adakah lesi dan massa.

- Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,

gingivitis, warna lidah, perdarahan dan abses.

- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak

- Adakah pembesaran tonsil, T0: Sudah dioperasi, T1: Ukuran normal, T2:

Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T3: Pembesaran sampai garis tengah,

T4: Pembesaran melewati garis tengah

- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak

- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak

Pemeriksaan Leher

Pemeriksaan leher berorientasi pada beberapa hal berikut:

- M. Sternokleidomastoideus

- Trakea

- Manubrium sterni

- Organ-organ arteri, vena, kalenjar disekitar leher , arteri karotis atau vena jugularis

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan:

1. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan gizi

jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah

peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa

2. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat

klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus

3. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, mengukur JVP jika meningkat : gagal

jantung dan efusi pericardial. Mengukur JVP dengan cara lakukan pembendungan

pada vena jugularis. Caranya pasien berbaring terlentang, dengan posisi kepala < 30

derajat. Posisi V. jugularis tampak jelas maka tekan bagian distal V.jug ( dibawah

mandibula) dan tandai bagian batas v. yg kolaps lalu buat bidang datar melalui

angulus ludovici. Ukur jarak tersebut dgn jarak v. yg kolaps-), normalnya JVP = 5 – 2

CmHg.

PEMERIKSAAN ABDOMEN

30

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan organ / sistem

dalam bagian perut. Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan 4 (empat) tehnik/cara

yaitu:

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

Inspeksi

Dilakukan untuk mengetahui kesimetrisan dinding perut saat respirasi, mengkaji tanda

luka, umbilical, kult dinding perut. Abdomen dibagi dalam 4 kwadran yaitu:

1. Kwadran I => kanan atas

2. Kwadran II => kanan bawah

3. Kwadran III => kiri atas

4. Kwadran IV => kiri bawah

Dengan sembilan bagian yaitu :

1. Epigastrik

2. Umbilical

3. Hipogastrik

4. Hipokondrial kanan

5. Hipokondrial kiri

6. Lumbal kanan

7. Lumbal kiri

8. Inguinal kanan

9. Inguinal kiri

Palpasi

Untuk memperkirakan gerakan usus dan kemungkinan adanya gangguan vaskular

Dilakukan sebelum perkusi dan palpasi karena dapat mempegaruhi kualitas dan

kuantitas bising usus.

31

Auskultasi dapat dilakukan dengan meletakkan diafragma stetoskop pada semua

kwadran atau salah satu kwadran.

Perkusi

Untuk memperkirakan ukuran hepar, adanya udara pada lambung dan usus (timpani

atau redup).

Untuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas, cairan atau massa dalam perut.

Bunyi perkusi pada perut yang normal adalah timpani, tetapi bunyi ini dapat berubah

pada keadaan-keadaan tertentu misalnya apabila hepar dan limpa membesar, maka

bunyi perkusi akan menjadi redup, khususnya perkusi di daerah bawah arkus kosta

kanan dan kiri.

Palpasi

Palpasi merupakan metode yang dilakukan paling akhir pada pengkajian perut.

Palpasi dapat dilakukan secara palapsi ringan atau palpasi dalam tergantung pada

tujuannya.

Palpasi dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui bentuk, ukuran, dan konsistensi

organ-organ dan struktur-struktur dalam perut (intra abdominal).

Palpasi ringan dilakukan untuk mengetahui area-area nyeri tekan, nyeri superficial,

dan adanya massa.

Palpasi dalam dilakukan untuk mengetahui keadaan hepar, lien, ginjal, dan kandung

kemih.

Persiapan

1. Ruang pemeriksaan dengan penerangan yang memadai.

2. Menyuruh penderita berbaring dan membuat penderita dalam keadaan rileks.

3. Menyuruh penderita membuka pakaina bagian atas sehingga daerah dari px ke

simpisis pubis harus terbuka.

4. Pemeriksaan dilakukan disebelah kanan penderita dengan urutan inspeksi, auskultasi,

perkusi dan palpasi.Penderita telentang dengan bantal yang tipis di bawah kepala dan

bnatal yang tebal

5. di bawah lutut dan lutut menekuk.

6. Kedua tangan diletakkan disamping badan atau menyilang di dada penderita.

32

7. Gunakan tangan yang hangat dan diafragma stetoskop yang hangat dengan cara

menggosokkan kedua telapak tangan dan menggosokkan bagian diafragma stetoskop.

8. Suruhlah penderita mengatakan bagian mana yang sakit dan pantaulah ekspresi muka

penderita pada saat pemeriksaan.

Inspeksi

1. Pemeriksa berada di sebelah kanan penderita.

2. Perhatikan kesimetrisan abdomen pada saat respirasi.

3. Inspeksi tanda luka, umbilical, dan dinding abdomen.

Auskultasi

1. Tentukan bagian stetoskop yang akan digunakan (bagian diafragma).

2. Tanya pasien tentang waktu terakhir makan, suara usus meningkat pada orang setelah

makan.

3. Letakkkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area empat

kwadaran abdomen dan dengan suara peristaltik aktif dan suara mendeguk (gurgling)

yang secara normal terdengar setiap 5 sampai 20 detik dengan durasi kurang atau

lebih dari satu detik.

4. Frekuensi suara tergantung pada status pencernaan atau ada dan tidaknya makanan

dalam saluran pencernaan. dalam pelaporannya suara usus dapat dinyatakan dengan :

terdengar, tidak ada /hipoaktif, sangat lambat (misalnya hanya terdengar sekali setiap

satu menit), dan hiperaktif atau meningkat (misalnya terdengar setiap 3 detik).

5. Bila suara usus terdengar jarang sekali / tidak ada maka sebelum dipastikan dengarkan

dahulu selama tiga sampai lima menit.

Perkusi

1. Perkusi dimulai dari kwadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam.

2. Perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri atau nyeri tekan.

3. Lakukan perkusi pada area timpani dan redup.

4. Suara timpani memiliki ciri nada lebih tinggi dari pada resonan, yang mana suara ini

dapat didengarkan pada rongga atau organ yang berisi udara.

33

5. Suara redup mempunyai ciri nada lebih rendah atau lebih datar dari pada resonan.

Suara ini dapat didengarkan pada masa padat misalnya keadaan acites, keadaan

distensi kandung kemih, serta pada pembesaran atau tumor hepar dan limfe.

Palpasi

Palpasi Hepar

1. Berdirilah disamping kanan pasien.

2. Letakkan tangan kiri anda pada torak posterior kira-kira pada tulang rusuk ke 11 atau

12.

3. Tekankan tangan kiri tersebut keatas sehingga sedikit mengangkat dinding dada.

4. Letakkan tangan kanan pada atas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk

sudut kira-kira 450 dengan otot rektus abdominal dengan jari-jari kearah tulang rusuk.

5. Sementara pasien ekhalasi, lakukan penekanan sedalam 4-5 kearah bawah pada batas

bawah tulang rusuk.

6. Jaga posisi tangan anda dan suruh pasien inhalasi / menarik nafas dalam.

7. Sementara pasien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak menentang tangan anda yang

secara normal terasa dengan kontur regular. Bila hepar tak terasa/teraba dengan jelas,

maka suruh pasien untuk menarik nafas dalam, sementara anda tetap mempertahankan

posisi tangan atau memberikan tekanan sedikit lebih dalam. kesulitan dalam

merasakan hepar ini sering dialami pada pasien obesitas.

8. Bila hepar membesar, maka lakukan palpasi di batas bawah tulang rusuk kanan. Catat

pembesaran tersebut dan nyatakan dengan berapa cm pembesaran terjadi di bawah

batas tulang rusuk.

Palpasi Lien

Palpasi lien dilakukan dengan meletakkan tangan kiri menyangga dan

mengangkat costa bagian bawah kiri sebelah penderita. Tangan kanan diletakkan di

bawah arcus aorta kemudian tekan ke arah lien. Penderita diminta bernafas dalam-dalam

merasakan lien dengan ujung jari (lien membesar atau tidak). Pemeriksaan (palpasi dan

perkusi) diulangi pada posisi pasien miring ke kanan dengan tungkai paha dan lutut flexi

agar lien mudah teraba. Jarak letak lien diperkirakan dengan costa kiri terbawah.

Defens Muscular

34

Dinding perut yang normal teraba supel (lemas). Pada rigiditas, dinding perut

dirasakan, dinding perut dirasakan seperti papan. Defens muscular dipastikan dengan

cara meletakkan kedua telapak tangan pada m. rectus abdominis kiri dan kanan,

kemudian tangan yang satu menekan. Bila tangan yang satunya lagi merasakan dinding

perut berubah menjadi seperti papan, defens muscular positif.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji Widal Titer

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin)

aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella thpi terdapat dalam serum klien dengan

typhoid juga terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan

pada uji widal adalah suspensi salmnolla yang sudah dimatikan dan diolah di

laboratorium. Tujuan dari uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam

serum penderita yang diduga menderita demam tifoid waktu paling sedikit 5 hari.

Peningkatan titer aglutinin empat kali lipat selama 2 sampai 3 minggu memastikan

diagnosis demam tifoid.

Dari ketiga aglutinin (aglutinin O, H, dan Vi), hanya aglutinin O dan H yang

ditentukan titernya untuk diagnosis. Semakin tinggi titer aglutininnya, semakin besar

pula kemungkinan didiagnosis sebagai penderita demam tifoid. ( Hasil pemeriksaan

menunjukkan 1/32, 1/64, 1/160, 1/320, 1/640 ) = + demam thypoid . Jika hasil

pemeriksaan pertama 1/32 atau 1/64, maka tidak ada atau belum dinyatakan

menderita demam tifoid, Tetapi jika dalam 1 minggu terjadi peningkatan sampai 4x

lipat maka positif demam tifoid. Jika hasil pemeriksaan pertama 1/160, dilihat

dulu 1 minggu dan jika terjadi peningkatan bisa positif demam tifoid jika hasil

pemeriksaan pertama langsung 1/320 atau 1/640 maka positif dinyatakan demam tifoid.

Faktor – faktor yang mempengaruhi uji widal:

Faktor yang berhubungan dengan klien :

1. Keadaan umum : gizi buruk dapat menghambat pembentukan antibodi.

Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit: aglutinin baru dijumpai dalam darah

setelah klien sakit 1 minggu dan mencapai puncaknya pada minggu ke-5 atau ke-6.

35

2. Penyakit – penyakit tertentu : ada beberapa penyakit yang dapat menyertai demam

typhoid yang tidak dapat menimbulkan antibodi seperti agamaglobulinemia, leukemia

dan karsinoma lanjut.

3. Pengobatan dini dengan antibiotika : pengobatan dini dengan obat anti mikroba dapat

menghambat pembentukan antibodi.

4. Obat-obatan imunosupresif atau kortikosteroid : obat-obat tersebut dapat menghambat

terjadinya pembentukan antibodi karena supresi sistem retikuloendotelial.

5. Vaksinasi dengan kotipa atau tipa : seseorang yang divaksinasi dengan kotipa atau

tipa, titer aglutinin O dan H dapat meningkat. Aglutinin O biasanya menghilang

setelah 6 bulan sampai 1 tahun, sedangkan titer aglutinin H menurun perlahan-lahan

selama 1 atau 2 tahun. Oleh sebab itu titer aglutinin H pada orang yang pernah

divaksinasi kurang mempunyai nilai diagnostik.

6. Infeksi klien dengan klinis/subklinis oleh salmonella sebelumnya : keadaan ini dapat

mendukung hasil uji widal yang positif, walaupun dengan hasil titer yang rendah.

7. Reaksi anamnesa : keadaan dimana terjadi peningkatan titer aglutinin terhadap

salmonella thypi karena penyakit infeksi dengan demam yang bukan typhoid pada

seseorang yang pernah tertular salmonella di masa lalu.

Faktor-faktor Teknis

1. Aglutinasi silang : beberapa spesies salmonella dapat mengandung antigen O dan H

yang sama, sehingga reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat menimbulkan reaksi

aglutinasi pada spesies yang lain.

2. Konsentrasi suspensi antigen : konsentrasi ini akan mempengaruhi hasil uji widal.

3. Strain salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen : ada penelitian yang

berpendapat bahwa daya aglutinasi suspensi antigen dari strain salmonella setempat

lebih baik dari suspensi dari strain lain.

a. STRT (Salmonella tifoid rapi test) adalah suatu test diagnose invitro semi kuantitatif

10 menit untuk deteksi demam thypoid akut yang disebabkan oleh salmonella thypi

melalui deteksi spesifik adanya serum anti bodi IgM tersebut dalam menghambat

(inhibisi) reaksi antara antigen berlabel partikel latek magnetic (regan warna coklat).

Monoklonat antibody berlabel latek warna (regan warna biru) selanjutnya ikatan

inhibisi tersebut disparasikan oleh suatu daya magnet tingkat inhibisi yang dihasilkan

36

adalah setara dengan konsentrasi antibody IgM salmonella thypi dalam sample hasil

dibaca secara visual dengna membandingkan warna akhir reaksi terhadap skala

warna.

b. Foto rontgen thorak

peningkatan ringan corak bronchovaskuler.

Widal Test < 1/200 1/640 (> 1/200) (+)

Terdapat infeksi aktif oleh bakteri

Salmonella typhii

Laju Endap Darah

Laju Endap Darah(LED) mengukur seberapa cepat eritrosit mengendap di dalam

tabung tes dalam satu jam. Semakin banyak sel darah merah yang mengendap di dalam

satu jam, semakin tinggi LED.

Ketika terjadi inflamasi, protein tertentu menyebabkan sel darah menempel

bersama dan mengendap lebih cepat dibanding pada keadaan normal. Protein-protein

tersebut dihasilkan oleh hepar dan sistem imun ketika terjadi kondisi yang abnormal,

seperti infeksi, penyakit autoimun, atau kanker.

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Pemeriksaan darah tepi dilakukan karena pemeriksaan ini adalah pemeriksaan

sederhana yang mudah dilakukan di laboratorium sederhana untuk membuat diagnosa

cepat. Hasil pemeriksaan biasanya akan menunjukkan gambaran jumlah darah putih yang

berkurang (leucopenia), jumlah limfosis yang meningkat dan eosinofilia.

Biakan empedu. Diagnosa demam tifoid akan bernilai positif bila dalam biakan empedu

ditemukan bakteri Salmonella thypi dalam darah waktu minggu pertama dan kemudian

sering ditemukan dalam urin dan feses. Pemeriksaan ini merupakan gold standar dari

pemeriksaan demam tifoid. Pemeriksaan ini bisa menggunakan bahan darah, feses atau

urine. Pemeriksaan kultur menggunakan  darah dilakukan pada seminggu pertama.

Sedangkan feses dan urine dilakukan setelah 1 minggu. Apabila hasil positif maka pasti

demam tifoid. Tetapi apabila hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid karena

hasil negative bisa disebabkan oleh beberapa faktor.

37

Pemeriksaan SGOT DAN SGPT. SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali

meningkat tetapi dapat kembali normal setelah sembuhnya typhoid. Kadar normal

SGOT: 4-35 unit/L; SGPT: 4-36 unit/L. SGOT (serum glutamic-oxaloacetic

transaminase) atau disebut juga AST (aspartate transferase) dapat ditemukan di

jantung, hati, otot rangka, otak, ginjal, dan sel darah merah. Peningkatan SGOT dapat

meningkat pada penyakit hati, infark miokard, pankreatitis akut, anemia hemolitik,

penyakit ginjal akut, penyakit otot, dan cedera. Sedangkan SGPT (serum glutamic-

pyruvic transaminase) atau disebut juga dengan ALT (alanine transferase)terutama

ditemukan di hati, dan sedikit di ginjal, jantung, dan otot rangka. Penyakit pada jaringan

hati menyebabkan ensim ini keluar ke dalam darah, sehinga kadarnya meningkat. Jadi

SGPT lebih sensitif dan spesifik pada jaringan hati daripada SGOT.

Interpretasi secara umum

DC (Differential count), digunakan untuk menghitung jenis-jenis leukosit. Nilai

normalnya adalah: Basofil/Eosinofil/N.Batang/N.segmen/Limfosit/Monosit = 0-1/1-3/2-

6/50-70/20-40/2- 8 (dalam satuan /µl)

Jenis Nilai normal Melebihi nilai normal Kurang dari nilai normal

Basofil 0,4-1%

40-100/µL

inflamasi, leukemia, tahap

penyembuhan infeksi atau

inflamasi

stress, reaksi hipersensitivitas,

kehamilan, hipertiroidisme

Eosinofil 1-3%

100-300/µL

Umumnya pada keadaan

atopi/ alergi dan infeksi

parasit

stress, luka bakar, syok,

hiperfungsi adrenokortikal.

Neutrofil 55-70%

(2500-7000/µL)

Bayi Baru Lahir 61%

Umur 1 tahun 2%

Segmen 50-65% (2500-

6500/µL)

Batang 0-5% (0-500/µL)

Inflamasi, kerusakan

jaringan, peyakit Hodgkin,

leukemia mielositik,

hemolytic disease of

newborn, kolesistitis akut,

apendisitis, pancreatitis

akut, pengaruh obat

Infeksi virus,

autoimun/idiopatik, pengaruh

obat-obatan

Limfosit 20-40% infeksi kronis dan virus kanker, leukemia, gagal ginjal,

38

1700-3500/µL

BBL 34%

1 th 60%

6 th 42%

12 th 38%

SLE, pemberian steroid yang

berlebihan

Monosit 2-8%

200-600/µL

Anak 4-9%

Infeksi virus, parasit,

anemia hemolitik, SLE<

RA

Leukemia limfositik, anemia

aplastik

39

I. SimpulanTuan S menderita infeksi Salmonella yang termanifestasi sebagai Demam Typhoid

dengan gejala demam remitten, coated tongue, hepatosplenomegali, bradikardia relatif,

dan nyeri pada perut kanan bawah.

H. Referensi

Ambarwatig . ____ . Gambaran Leukosit Penderita Demam Typhoid . (dalam http://digilib.unimus.ac.id/, diakses 2 Oktober 2013)

Anonim. 2008. Demam Tifoid (http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/15/jtptunimus-gdl-s1-2008-anitapuspi-737-3-bab2.pdf) diakses pada 10 Oktober 2013 Pukul 13.00

Anonimous . ____ . Tinjauan Teoritis . (dalam http://www.library.upnvj.ac.id/, diakses 2 Oktober 2013)

Anonimous . 2006 . Bloodcount . (dalam http://www.ucdmc.ucdavis.edu, diakses 2 Oktober 2013)

Anonim. 2010. Demam Tifoid (http://referensikedokteran.blogspot.com/2010/07/demam-typhoid.html) diakses pada 10 Oktober 2013 pukul 14.00

Burnside-McGlynn. 1995. Adams Diagnosis Fisik. Jakarta : EGC

Burton, Neel . 2013 . Keterampilan Klinis OSCE Edisi Ke-4 . Tangerang: Karisma Publishing Group

Dinar, Agatha. 2009. Infeksi Penyakit Tropis: Demam Tifoid (http://sampahtutorial.blogspot.com/2009/07/infeksi-penyakit-tropis-demam-tifoid.html) diakses pada 10 Oktober 2013 pukul 13.30

Hendarta, Dimas satya. Demam tifoid. Dalam http://medicine.uii.ac.id/index.php/Artikel/Demam-Tifoid.html, diakses pada 2 oktober 2013.

Hestiningsih, Retno. 2004. Perbandingan Bakteri Kontaminan Pada lalat Chrysomia megachepala dan Musca domestica di Tempat Pembuangan Sampah Akhit Piyugan, Bantul, Yogyakarta.

Liana, Luci . 2010 . Diagnostik Laboratorium Demam Typhoid . (dalam http://www.abclab.co.id/, diakses 2 Oktober 2013

40

Markum. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis. Jakarta: PPIPD.

Muhyatno, Kris Cahyo . ____ . Pemeriksaan Darah Lengkap . (dalam http://www.itd.unair.ac.id/, diakses 2 Oktober 2013)

Natadidjaja, Hendarto. 2012. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Jakarta: Binarupa Aksara

Nelwan, R.H.H. 2009. Demam: Tipe dan Pendekatan dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : InternaPublishing.

Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M . 2003 . Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta:EGC

Rachman, Fatmawati . 2011 . Uji Diagnostiktes Serologi Widal Dibandingkan Dengan Kultur Darah Sebagai Baku Emas Untuk Diagnosis Demam Tifoid Pada Anakdi Rsup Dr. Kariadi Semarang . (dalam http://eprints.undip.ac.id/, diakses 2 Oktober 2013

Retnosari, Sylvia; Tumbelaka, Alan R . 2000 . Pendekatan Diagnostik Serologik dan Pelacak Antigen Salmonella typhii . (dalam http://saripediatri.idai.or.id, diakses 2 Oktober 2013)

Supriyono. 2011. Demam Tifoid (Typhoid Fever). http://gizi.depkes.go.id/wp-content/uploads/2012/08/DEMAM-TIFOID-2011.pdf

Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher

Tim. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing.

Tim Pelaksana Skill Lab FK Universitas Andalas Padang. 2011. Penuntun Skill Lab Blok 3.2 Gangguan Kardiovaskuler. View at <http://ilearn.unand.ac.id/pluginfile.php/14623/mod_resource/content/1/skills%20lab%20Blok%203.pdf> diakses pada 2 Oktober 2013, pukul 17.19 WIB.

Widodo, Joko. 2009. Demam Tifoid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : InternaPublishing.

Yanhadiono . ____ . Konsep dasar . (dalam http://digilib.unimus.ac.id, diakses 2 oktober 2013)

41