laporan skenario b blok 23 k5

8/12/2019 Laporan Skenario b Blok 23 k5

1/62

LAPORAN

TUTORIAL SKENARIO B BLOK 23

Disusun oleh :

Kelompok B5

Tutor:

dr.Ardelia

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2014

1. Mutiara Khalidah2. Renal Yusuf3. Nur Suci Trendy Asih4. M Arisma D Putra5. Yuda Lutfiadi6. Dwi Juwanita Putri7.

Julianda Dini Halim

8. A Rifky Rizaldi9. Janeva Septiana S10.Kristian Sudana Hartano11.Mohd. Quarratul Aiman12.Sivananthini J Sivakumar

04111401013

04111401015

04111401016

04111401039

04111401051

04111401059

0411140106104111401067

04111401072

04111401085

04111401089

04111401091


2/62

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami ucapkan atas kehadirat Tuhan YME karena rahmat dan anugerah-Nya lah kami dapat menyelesaikan tugas tutorial dengan topik Skenario B Blok XXIII. Adapun tujuan

pembuatan tugas ini adalah untuk melengkapi persyaratan dalam pembelajaran di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

tugas ini sehingga tugas ini dapat terselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran sesuai dengan harapan.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dan kesalahan dalam penulisan laporan ini. Untuk itu,

kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan laporan ini.Akhirnya kami berharap kepada teman teman dan para pembaca semoga laporan ini dapat bermanfaat

untuk kita semua.

Palembang, 03 Februari 2014

Penyusun Kelompok 5


3/62


4/62

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blok mengenai Reproduksi dan Perinatologi

yang berada dalam blok 23 pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan

Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem KBK di FakultasKedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis danpembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.


5/62

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Ardelia

Moderator : A Rifky Rizaldi

Sekretaris Meja : Sivananthini J Sivakumar

Sekretaris Laptop : Mohd. Quarratul Aiman

Hari, Tanggal : Senin, 03 Februari 2014

Peraturan : 1. Alat komunikasi di non-aktifkan

2. Semua anggota tutorial harus aktif mengeluarkan pendapat

3. Dilarang makan dan minum


6/62

BAB II

PEMBAHASAN

Skenario Kasus

Mrs. Mima, 38-year-old pregnant woman G4P3A0 39 -weeks pregnancy, was brought by her

husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago. She has been complaining of headache

and visual disturbance for the last 2 days. According to her husband, she has been suffering from

Gravesdisease since 3 years ago, but was not well controlled.

In the examination findings:

Upon admission,

Height = 152 cm ; Weight 65kg ;

BP : 180/110 mmHg. HR : 120x/min , RR : 24x/m

Head and neck examination revealed exopthalmus and enlargement of thyroid gland.

Pretibial edema

Obstetric Examination

Outer examination : fundal height 32 cm ,normal presentation

FHR : 150x/min

Laboratory Examination

Hb 11,2 g/dl ; she had 2+ protein on urine, cylinder (-)


7/62


8/62

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mrs. Mima, 38 year-old-pregnant woman G4P3A0 39 -weeks pregnancy was brought byher husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago.2. She has been complaining of headache and visual disturbance for the last 2 days.

3. According to her husband, she has been suffering from Gravesdisease since 3 years ago,but was not well controlled.

4. In the examination findings.Upon admission,

Height = 152 cm ; weight 65kg ;


Head and neck examination revealed exopthalmus and enlargement of thyroid gland.

Pretibial edema

5. Obstetric ExaminationOuter examination : fundal height 32 cm ,normal presentation

FHR : 150x/min

6. Laboratory ExaminationHb 11,2 g/dl ; she had 2+ protein on urine, cylinder (-)


9/62

ANALISIS MASALAH

1. Mrs. Mima 38 year old pregnant woman G4P3A0 39 weeks pregnancy wasbrought by her husband to the the puskesmas due to convulsion 2 hours ago.

a. Bagaimana hubungan usia ,riwayat kehamilan dengan konvulsi pada kasus?Kurun waktu reproduksi sehat dikenal bahwa usia 20-35 tahun, usia inimerupakan usia yang tidak beresiko sedangkan usia kurang dari 20 tahun dan

lebih dari 35 tahun meningkatkan kejadian komplikasi kehamilan (Manuaba,

2003). Menurut Wahyudi (2000) saat terbaik bagi seorang perempuan untuk

hamil adalah saat usia 20-35 tahun. Sel telur sudah diproduksi sejak dilahirkannamun baru terjadi ovulasi ketika masa pubertas, sel telur yang keluar hanya satu

setiap bulannya, ini menunjukkan adanya unsur seleksi yang terjadi hingga

diasumsikan sel telur yang berhasil keluar adalah sel telur yang unggul. Olehkarena itu semakin lanjut usia maka kualitas sel telur sudah berkurang hinggaberakibat juga menurunkan kualitas keturunan yang dihasilkan. Sementara usia

dibawah 20 tahun bukan masa yang baik untuk hamil karena organ-organ

reproduksi belum sempurna, hal ini tentu akan menyulitkan proses kehamilan danpersalinan.

Usia aman untuk hamil dan bersalin adalah 20-35 tahun dan kematian pada ibuhamil dan bersalin di bawah usia 20 tahun dan diatas 35 tahun 2-5 kali lebih

tinggi (Sarwono, 2003). Kehamilan pada usia diatas 35 tahun mempunyai resiko

untuk mengalami komplikasi dalam kehamilan dan persalinan antar perdarahan,

gestosis, atau hipertensi dalam kehamilan, distosia dan partus lama. Pada usiatua meskipun mental dan sosial ekonomi lebih mantap dibandingkan dengan usia

muda tetap fisik mengalami kemunduran (Rochjati, 1994). Menurut Chesley

(1995) Pre ekalampsia-eklampsia hampir selalu merupakan penyakit wanitanullipara meskipun pre eklampsia lebih sering didapatkan pada awal dan akhir

usia reproduktif, yaitu usia remaja atau usia diatas 35 tahun, namun pre eklampsia

diatas 35 tahun biasanya menunjukkan hipertensi yang diperberat oleh kahamilan.

Insidens pre eklampsia-eklampsia tinggi pada primigravida muda, meningkat

pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 20 tahun insidens

lebih dari 3 kali lipat. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat

terjadi hipertensi laten. Hipertensi pada kehamilan paling sering mengenai wanitanulipara, wanita yang lebih tua, yaitu dengan bertambahnya usia menunjukkan

peningkatan insiden hipertensi kronis menghadapi resiko yang lebih besar untukmenderita hipertensi karena kehamilan. Insiden hipertensi karena kehamilan pada

wanita muda tidak lebih tinggi (Manuaba, 2003). Resiko paling besar yang harus

dihadapi ibu yang telah berumur diatas 35 tahun adalah mempunyai anak dengansyndroma down. Resiko ini meningkat dengan bertambahnya usia.


10/62

b. Bagaimana dampak konvulsi terhadap kehamilan?Kejang pada kasus ini disebabkan karena keadaan hipertensi (eklamsia). Kejang

yang dialami Ny. Mima dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin :

1. Ibu- Dapat menimbulkan sianosis- Gangguan fungsi paru

penederita eklamsia mempunyai risiko bear terjadinya edema paru. Edema

paru disebabkan karena payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada

pembuluh darah kapiler paru, dan menurunnya deuresis.

- Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalanjantung mendadak

- Lidah dapat tergigit- Gangguan fungsi ginjal

Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal

menurun, sehingga menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan

pada ginjal yang penting ialah dalam hubungan dengan proteinuria dan

mungkin dengan retensi garam dan air. Mekanisme retensi garam dan air

akibat perubahan dalam perbandingan antara tingkat filtrasi glomelurus

dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal

penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus.

Penurunan filtrasi glomelurus akibat spasmus arteriolus ginjal

menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, yang

menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi glomerulus dapat turun

sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan diuresis turun pada

keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.

- PerdarahanPada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu

pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang ditemukan kurang dari 1

menit pada eklampsia

- Solutio retina


11/62

Pada retina tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada

beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat. Pelepasan retina

disebabkan oleh edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk

pengakhiran kehamilan .

- Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikhterusGangguan fungsi hati terjadi didasarkan ada vasospasme, iskemia, dan

perdarahan. Bila terjadi perdarahan pad sel periportal lobus perifer, akan

terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Sedangkan

kerusakan atau penghancuran sel darah merah karena gangguan integritas

membran sel darah merah yang menyebabkan pelepasan hemoglobin.

Menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus.

2. Janin dalam rahim :- Asfiksia mendadak

Akibat vasokontriksi pembuluh darah menyebabkan Pada plasenta dan

uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan

fungsi plasenta. Sehingga aliran uteroplasenta terganggu dan

menyebabkan terjadilah asfiksia pada janin

- Persalinan prematuritasKenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi

pada eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus.

- IUGRSirkulasi uteroplasenta yang terganggu akibat vasokontriksi menyebabkan

gangguan okseigenisasi dan pemberian nutrisi pada bayi sehingga

pertumbuhan bayi akan terhambat di dalam uterus

- Kematian janinPada eklamsia pertumbuhan janin terganggu sehingga terjadi gawat-janin sampai

menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenisasi.

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari konvulsi pada kasus?Pada keadaan preeclampsia, dapat terjadi beberapa perubahan neurologik, salah


12/62

satunya dapat timbul kejang eclamptik. Penyebab kejang eklamptik belum

diketahui dengan jelas. Faktor-faktor yang menimbulkan kejang eklamptik ialah

edema serebri, vasospasme serebri, dan iskemia serebri. (Buku ajar ilmu

kebidanan Sarwono ed-4 hal :541)

Kejang bersifat diagnostik untuk eklampsia. Kejang terdiri atas pelepasan

neurotransmitter eksitatorikkhususnya glutamatdalam jumlah berlebihan ;

depolarisasi jaringa neuron secara masif; dan letupan potensial aksi (Meldrun,

2002). Bukti klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa kejang yang

berkepanjangan dapat menyebabkan cedera otak yang signifikan yang berlanjut

dengan disfungsi otak. ( Buku ajar Obstetry Williams hal : 757 )

2. She has been complaining of headache and visual disturbance for the last 2 days.a. Bagaimana etiologi dan mekanisme sakit kepala dan gangguan penglihatan

pada kasus?

Sakit kepala

Etiologi:

Berkurang sekresi vasodilator prostasiklin dari prostaglandin(vasokontriksi)

Meningkatnya sekresi tromboksan (vasokontriksi) Pelepasan fibronektin(memudahkan adhesi sel) Endotelin meningkat dan NO menurun (vasokontriksi)

Mekanisme:

Penurunan trofoblast pada lapisan otot a.spiralis dan jaringan matriks

sekitarnyalapisan otot tetap kaku dan keraslumen tidak distensi dan

dilatasia.spiralis relative bervasokontriksikegagalan remodeling a.

spiralispenurunan aliran darah utero plasentahipoksia dan iskemia

plasentamenghasilkan oksidan (radikalhidroksil)merusak membrane


13/62

sel, nucleus dan protein selendotel disfungsi endotelvasokontriksi

hipertensiperegangan selaput meningensakit kepala

Gangguan penglihatan

Etiologi:

Gangguan visus pada preeklampsia-eklampsia adalah akibat spasem arteri

retina dan edema retina . Selain itu dapat terjadi ablasio retina yang

disebabkan oleh edema intra-okuler dan merupakan salah satu indikasi untuk

melakukan terminasi kehamilan. Gejala lain yang menunjukan tanda

preeklampsia berat yang mengarah pada eklampsia adalah adanya skotoma,

diplopia, dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan preedaran

darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau di dalam retina

(Rustam, 1998)

Mekanisme:

Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia)pasokan darah ke arteri di

retina berkurangspasme arteri retina (dapat pula disertai edema karena

proteinuria)gangguan penglihatan (dapat berupa pandangan kabur,

skotoma, amaurosis, dan ablatio retina)

b. Bagaimana hubungan sakit kepala, gangguan penglihatan dengan konvulsipada kasus?

Keluhan tambahan ini merupakan gejala Graves Disease. Penyakit ini merupakan

penyakit pada kelenjar tiroid yang menyebabkan kelainan pada fungsi kelenjar

tiroid, salah satunya adalah sebagai perangsang aktivitas saraf simpatis, sehingga

menyebabkan palpitasi dan takikardia. Hal ini menyebabkan meningkatnya

tekanan darah. Hal ini menyebabkan hipertensi pada kehamilan yang kemudian

dapat menjadi eclampsia.


14/62

3. According to her husband, she has been suffering from grave disease since 3 years

ago, but was not well controlled

a. Bagaimana dampak dan hubungan Gravesdisease tidak terkontrol dengankehamilan pada kasus ini?

Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan atau pada mereka yang tetap

hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan risiko terjadinya

preeklamsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang buruk.

Sebagian besar janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya hiper

atau hipotiroid dengan atau tanpa goiter.

Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu

yang terpapar tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut

Goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transferthyroid-stimulating immunoglobulins melalui plasenta. Janin bisa dalam

keadaan nonimmune hydrops atau bahkan meninggal

Goiter hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapatkan pengobatangolongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan

pemberian tiroksin secara intra-amniotik

Hipotiroidisme tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodiesibu melalui plasenta

b. Bagaimana pathogenesis Gravesdisease?

Hipertiroidisme dalam kehamilan hampir selalu disebabkan karena penyakit

Grave yang merupakan suatu penyakit otoimun. Sampai sekarang etiologi

penyakit Grave tidak diketahui secara pasti. Dilihat dari berbagai manifestasi dan

perjalanan penyakitnya, diduga banyak faktor yang berperan dalam patogenesis

penyakit ini. Dari hasil penelitian, masih timbul sejumlah pertanyaan yang belum

terjawab, antara lain :


15/62

1. Apakah kelainan dasar penyakit tiroid otoimun terjadi didalam kelenjar tiroidsendiri, didalam sistem imun atau keduanya.

2. Kalau terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan sistem imun, apakah kelainanprimer terjadi pada fungsi sel T (aktifitas sel T supresor yang meningkat dan sel T

helper yang menurun atau sebaliknya).

3.

Apakah terdapat pengaruh faktor genetik dan lingkungan pada tahap awalterjadinya penyakit tiroid otoimun.Kelenjar tiroid merupakan organ yang unik dimana proses otoimun dapat

menyebabkan kerusakan jaringan tiroid dan hipotiroidisme (pada tiroiditis

Hashimoto) atau menimbulkan stimulasi dan hipertiroidisme (pada penyakitGrave).

Proses otoimun didalam kelenjar tiroid terjadi melalui 2 cara, yaitu :

1. Antibodi yang terbentuk berasal dari tempat yang jauh (diluar kelenjar tiroid)karena pengaruh antigen tiroid spesifik sehingga terjadi imunitas humoral.

2. Zat-zat imun dilepaskan oleh sel-sel folikel kelenjar tiroid sendiri yangmenimbulkan imunitas seluler.Antibodi ini bersifat spesifik, yang disebut sebagai Thyroid Stimulating Antibody

(TSAb) atau Thyroid Stimulating Imunoglobulin (TSI). Sekarang telah dikenalbeberapa stimulator tiroid yang berperan dalam proses terjadinya penyakit Grave,antara lain :

1. Long Acting Thyroid Stimulator (LATS)2. Long Acting Thyroid Stimulator-Protector (LATS-P)3. Human Thyroid Stimulator (HTS)4. Human Thyroid Adenylate Cyclase Stimulator (HTACS)5. Thyrotropin Displacement Activity (TDA)

Antibodi-antibodi ini berikatan dengan reseptor TSH yang terdapat pada

membran sel folikel kelenjar tiroid, sehingga merangsang peningkatan biosintesis

hormon tiroid.Bukti tentang adanya kelainan sel T supresor pada penyakit Grave berdasarkan

hasil penelitian Aoki dan kawan-kawan (1979), yang menunjukkan terjadinya

penurunan aktifitas sel T supresor pada penyakit Grave. Tao dan kawan-kawan(1985) membuktikan pula bahwa pada penyakit Grave terjadi peningkatan

aktifitas sel T helper. Seperti diketahui bahwa dalam sistem imun , sel limfosit T

dapat berperan sebagai helper dalam proses produksi antibodi oleh sel limfosit Batau sebaliknya sebagai supresor dalam menekan produksi antibodi tersebut.

Tergantung pada tipe sel T mana yang paling dominan, maka produksi antibodi

spesifik oleh sel B dapat mengalami stimulasi atau supresi. Kecenderungan

penyakit tiroid otoimun terjadi pada satu keluarga telah diketahui selama beberapatahun terakhir. Beberapa hasil studi menyebutkan adanya peran Human Leucocyte

Antigen (HLA) tertentu terutama pada lokus B dan D. Grumet dan kawan-kawan

(1974) telah berhasil mendeteksi adanya HLA-B8 pada 47% penderita penyakit

Grave. Meningkatnya frekwensi haplotype HLA-B8 pada penyakit Gravediperkuat pula oleh peneliti-peneliti lain. Studi terakhir menyebutkan bahwa

peranan haplotype HLA-B8 pada penyakit Grave berbeda-beda diantara berbagai


16/62

ras. Gray dan kawan-kawan (1985) menyatakan bahwa peranan faktor lingkungan

seperti trauma fisik, emosi, struktur keluarga, kepribadian, dan kebiasaan hidup

sehari-hari tidak terbukti berpengaruh terhadap terjadinya penyakit Grave. Sangatmenarik perhatian bahwa penyakit Grave sering menjadi lebih berat pada

kehamilan trimester pertama, sehingga insiden tertinggi hipertiroidisme pada

kehamilan akan ditemukan terutama pada kehamilan trimester pertama. Sampaisekarang faktor penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Pada usia kehamilanyang lebih tua, penyakit Grave mempunyai kecenderungan untuk remisi dan akan

mengalami eksaserbasi pada periode postpartum. Tidak jarang seorang penderita

penyakit Grave yang secara klinis tenang sebelum hamil akan mengalamihipertiroidisme pada awal kehamilan. Sebaliknya pada usia kehamilan yang lebih

tua yaitu pada trimester ketiga, respons imun ibu akan tertekan sehingga penderita

sering terlihat dalam keadaan remisi. Hal ini disebabkan karena terjadi perubahan

sistem imun ibu selama kehamilan. Pada kehamilan akan terjadi penurunanrespons imun ibu yang diduga disebabkan karena peningkatan aktifitas sel T

supresor janin yang mengeluarkan faktor-faktor supresor. Faktor-faktor supresor

ini melewati sawar plasenta sehingga menekan sistem imun ibu. Setelah plasentaterlepas, faktor-faktor supresor ini akan menghilang. Hal ini dapat menerangkan

mengapa terjadi eksaserbasi hipertiroidisme pada periode postpartum. Setelah

melahirkan terjadi peningkatan kadar TSAb yang mencapai puncaknya 3 sampai 4

bulan postpartum. Peningkatan ini juga dapat terjadi setelah abortus. Suatu survaiyang dilakukan oleh Amino dan kawan-kawan (1979-1980) menunjukkan bahwa

5,5% wanita Jepang menderita tiroiditis postpartum. Gambaran klinis tiroiditis

postpartum sering tidak jelas dan sulit dideteksi. Tiroiditis postpartum biasanyaterjadi 3-6 bulan setelah melahirkan dengan manifestasi klinis berupa

hipertiroidisme transien diikuti hipotiroidisme dan kemudian kesembuhan

spontan. Pada fase hipertiroidisme akan terjadi peningkatan kadar T4 dan T3

serum dengan ambilan yodium radioaktif yang sangat rendah (0 2%). Titerantibodi mikrosomal kadang-kadang sangat tinggi. Fase ini biasanya berlangsung

selama 1 3 bulan, kemudian diikuti oleh fase hipotiroidisme dan kesembuhan,

namun cenderung berulang pada kehamilan berikutnya. Terjadinya tiroiditispostpartum diduga merupakan rebound phenomenondari proses otoimun yang

terjadi setelah melahirkan.

c. Bagaimana penatalaksanaan Gravesdisease pada kehamilan?Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hamper selalu dapat dikontrol denganobat-obatan jenis thiomide. Beberapa klinisi memilihpropylthiouracil(PTU) karena

obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati

sawar plasenta bila dibandingkan dengan methimazole. Kedua obat ini efektif dan

cukup aman untuk digunakan dalam terapi tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum

terbukti, penggunaan metimazole harus lebih berhati-hati karena pemberian pada

awal kehamilan diduga ada hubungannya dengan terjadinya atresia esophagus,


17/62

khoana, dan aplasia cutis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit

tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjar tiroid janin, sehingga

dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan.

Bila terapi dengan obat-obatan tidak berhasil, atau bila terjadi efek toksis dari obat-

obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi.

4. Physical Examination findings

Height = 152 cm ; weight 65kg ;


Head and neck examination revealed exopthalmus and enlargement of thyroid

gland.

Pretibial edema

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik?Pemeriksaan Hasil Intepretasi

Tinggi Badan danBerat Badan

152cm dan 65kg

Pada usia

kehamilan 39

minggu

Pada skenario tidak dketahui BB Ny.Mimasebelum hamil.

Jika diumpamakan sebelum Ny.Mima hamil

memiliki BB ideal dengan TB 152cm, maka

BB idealnya adalah 46,8kg

Cara perhitungan:

TB = 152 cm

BB = 65 kg, kehamilan 39 mgg

BBI = (152-100)10% (152-100)

= 46,8 kg


18/62


19/62

2) Hipertensi :Pada eklampsia:

Penurunan trofoblast pada lapisan otot a.spiralis dan jaringan matriks sekitarnya

lapisan otot tetap kaku dan keraslumen tidak distensi dan dilates

a.spiralis relative bervasokontriksikegagalan remodeling a. spiralis

penurunan aliran darah utero plasentahipoksia dan iskemia plasenta

menghasilkan oksidan (radikalhidroksil )merusak membransel , nucleus dan

protein selendoteldisfungsi endotelvasokontriksihipertensi.

Pada penyakit grave (hipertiroidism):

Penyakit Gravesyang tidak terkontrolhipertiroidisme seterusnya, apabila

terjadi kehamilan, kadar estrogen akan meningkatpeningkatan sintesis TBG

(Thyroid Binding Globulin) & penurunan TBG clearance peningkatan

hormone tiroid karena meningkatnya jumlah carrier (TBG) meningkatkan laju

metabolisme peningkatan akan kebutuhan O2 dan nutrisimeningkatkan

curah jantung tekanan darah meningkathipertensi

3) Exophthalmos :Penyakit Graveshipertiroidismesebuah subpopulasi fibroblast di orbit

akan berkembang menjadi adipositpreadiposit fibroblast pada jaringan orbital

mempunyai reseptor TSH dirangsang oleh TSH reseptor-stimulating antibody

dalam sirkulasi pelepasan sitokin peradangan & edema protrusi bola

mata (Exophthalmos)

4) Pembesaran kelenjar tiroid :Penyakit Gravesberagam antibodi dalam serumsalah satu antibodi yang

disebut Thyroid Growth-Stimulating Immunoglobulin mengikat reseptor TSH

proliferasi epitel folikel tiroidpembesaran kelenjar tiroid

5) Edema pretibial :


20/62


lapisan otot tetap kaku dan keras lumen tidak distensi dan dilates

a.spiralis relative bervasokontriksi kegagalan remodeling a. spiralis

penurunan aliran darah utero plasenta hipoksia dan iskemia plasenta

menghasilkan oksidan (radikalhidroksil ) merusak membransel , nucleus dan

protein selendotel disfungsi endotel perubahan sel endotel kapiler dalam

glomerulus proteinuria hipoalbuminemia penurunan tekanan onkotik

perpindahan cairan intravaskuler ke interstitium edema pretibial

b. Bagaimana dampak hipertensi pada kehamilan?Dampak hipertensi terhadap ibu:

- Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia dan eklampsia).- Gangguan fungsi ginjal berupa penurunan filtrasi glomerular, kerusakan sel

glomerulus yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran basalis

sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria, penurunan sekresi

asam urat, terjadinya oliguria dan anuria.

- Perubahan hematologik bisa berupa peningkatan hematokrit akibat hipovolemia,peningkatan viskositas darah, trombositopenia, gejala hemolisis mikroangiopatik.

- Gangguan pada hepar berupa nekrosis periportal, peningkatan enzim hepar,subskapular hematoma.

- Perubahan neurologik, berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, hiperefleksia,kejang eklamptik, perdarahan intakranial.

- Perubahan kardiovaskular berupa peningkatan cardiac afterloadakibat hipertensidan penurunan cardiac preloadakibat hipovolemia.

- Gangguan pada paru berupa edema paru.

Dampak hipertensi terhadap janin:

Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan janin yang

disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia, vasospasme, dan


21/62

kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta. Di bawah ini dampak dari

preeklampsia dan eklampsia pada janin:

- Intrauterine Growth Restriction(IUGR) dan oligohidramnion.- Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat

intrauterine growth restriction, prematuritas, oligohidramnion, dan solusio

plasenta.

- Efek kerusakan yang terjadi pada pembuluh darah wanita hamil akan merusaksistem vascularasi darah,sehingga mengganggu pertukaran okseigen dan nutrisi

melalui placenta dari ibu ke janinprematuritas placental pertumbuhan janin

yang lambat dalam rahim.

- Gangguan pertukaran nutrisi pada janin dan dapat membahayakan ginjal janin.Selain itu,hipertensi bisa menurunkan produksi jumlah air seni janin sebelumlahir. Padahal, air seni janin merupakan cairan penting untuk pembentukan

amnion,sehingga dapat terjadi oligohydromnion (sedikitnya jumlah air ketuban).

5. Obstetrics examination

Outer examination : fundal height 32 cm ,normal presentation

FHR : 150x/min

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan obstetrik? Outer examination : Fundal height 32 cm rendah untuk 39 minggu ( terjadi

IUGR atau Pertumbuhan Janin Terhambat)

Ukuran Tinggi Fundus Uteri menurut Spiegelberg

Umur kehamilan dalam

minggu

Tinggi Fundus Uteri dalam

cm

22-28 minggu 24-25 cm diatas sympisis

28 minggu 26,7 cm diatas sympisis

30 minggu 29,5-30 cm diatas sympisis


22/62

32 minggu 29,5-30 cm diatas sympisis

34 minggu 31 cm diatas sympisis



Normal Presentations dapat dilakukan melalui pemeriksaan LeopoldNormal ( Presentasi Kepala )

FHR = 150 x/minNormal 120-180 x/menit

b. Bagaimana cara pemeriksaan FHR?Pemeriksaan Denyut Jantung Janin

Pemeriksaan DJJ dilakukan sebagai acuan untuk mengetahui kesehatan ibu dan

perkembangan janin khususnya denyut jantung janin dalam rahim. Detak jantungjanin normal permenit yaitu : 120-60x / menit Pemeriksaan denyut jantung janin

harus dilakukan pada ibu hamil. Denyut jantung janin baru dapat didengar pada usia

kehamilan 16 minggu / 4 bulan. Gambaran DJJ:

a. Takikardi berat; detak jantung diatas 180x/mnt

b. Takikardi ringan: antara 160-180x/mnt

c. Normal: antara 120-160x/mntd. Bradikardia ringan: antara 100-119x/mnt

e. Bradikardia sedang: antara 80-100x/mnt

f. Bradikardia berat: kurang dari 80x/mnt

Alat-alat yang dapat digunakan sebagai alat dalam pemeriksaan DJJ:

1. Stetoskop LaennecStetoskop yang dirancang khusus untuk dapat mendengarkan detak jantung janin

secara manual oleh pemeriksa dapat digunakan pada usia kehamilan 17-22 minggu

Cara pemeriksaan menggunakan leanec:

a. Baringkan Ibu hamil dengan posisi telentang

b. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk mencari posisi punggung janinc. Letakkan stetoskop pada daerah sekitar punggung janin

d. Hitung total detak jantung janin

e. Catat hasil dan beritahu hasil pada klien
http://tasalimrian.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-denyut-jantung-janin.htmlhttp://tasalimrian.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-denyut-jantung-janin.html


23/62


24/62

baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan.

2. USG 3 DimensiDengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal.

Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. Permukaan suatu benda (dalam hal ini

tubuh janin) dapat dilihat dengan jelas. Begitupun keadaan janin dari posisi yangberbeda. Ini dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yangdiputar).

3. USG 4 DimensiSebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat

bergerak (live 3D). Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis, sementara

pada USG 4 Dimensi, gambar janinnya dapat bergerak. Jadi pasien dapat melihat

lebih jelas dan membayangkan keadaan janin di dalam rahim.

4. USG Doppler

Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran talipusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan / kesejahteraan janin. Penilaian

kesejahteraan janin ini meliputi:

a. Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit).b. Tonus (gerak janin).

c. Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm).

d. Doppler arteri umbilikalis.e. Reaktivitas denyut jantung janin.

d. saat tepat pemeriksaan

Pemeriksaan dengan USG wajib semasa kehamilan sebetulnya hanya dua kali, yaitu:

1. Saat pertama kali pemeriksaan kehamilan (usia kehamilan berapa pun namun

biasanya pada usia kehamilan 10-12 minggu). Pemeriksaan ini dilakukan sebagaiskrining awal. Gambaran janin yang masih sekitar 8 cm akan terlihat tampil secara

utuh pada layar monitor.

2. Usia kehamilan 20-24 minggu sebagai skrining lengkap. Setelah usia kehamilan

lebih dari 12 minggu gambaran janin pada layar monitor akan terlihat sebagian-

sebagian/tidak secara utuh. Karena alat scan USG punya area yang terbatas,

sementara ukuran besar janin sudah bertambah atau lebih dari 8 cm. Jadi, untukmelihat kondisi janin dapat per bagian, misalnya detail muka, detail jantung, detail

kaki dan sebagainya.

Selain itu, penggunaan alat USG dapat dilakukan atas dasar indikasi yakni:

a) Pemeriksaan USG serial untuk mengukur pertumbuhan berat badan janin.


25/62

b) Bila perlu pada usia kehamilan 38-42 minggu untuk melihat bagaimana posisi bayi

apakah melintang, kepala turun, dan lainnya.

3. NST

NST adalah cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umurkehamilan 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud melihathubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin. Pemeriksaan ini dapat

dilakukan baik pada saat kehamilan maupun persalinan.

Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran djj dalam hubungannya dengangerakan / aktivitas janin. Adapun penilaian NST dilakukan terhadap frekuensi dasar

djj (baseline), variabilitas (variability) dan timbulnya akselerasi yang sesuai dengan

gerakan / aktivitas janin (Fetal Activity Determination / FAD).

Dilakukan untuk menilai apakah bayi merespon stimulus secara normal dan apakahbayi menerima cukup oksigen. Umumnya dilakukan pada usia kandungan minimal

26-28 minggu, atau kapanpun sesuai dengan kondisi bayi.

Yang dinilai adalah gambaran denyut jantung janin (djj) dalam hubungannya dengangerakan atau aktivitas janin. Pada janin sehat yang bergerak aktif dapat dilihat

peningkatan frekuensi denyut jantung janin. Sebaliknya, bila janin kurang baik,

pergerakan bayi tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi denyut jantung janin.

a. Cara Melakukan Persiapan tes tanpa kontraksi :

Sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari 2 jam setelah sarapan dan tidak boleh

diberikan sedativa.

b. Prosedur pelaksanaan :

1) Pasien ditidurkan secara santai semi fowler 45 derajat miring ke kiri

2) Tekanan darah diukur setiap 10 menit3) Dipasang kardio dan tokodinamometer

4) Frekuensi jantung janin dicatat

5) Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar bunyi6) Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit

7) Bila pasien dalam keadaan puasa dan hasil pemantauan selama 30 menit tidak

reaktif, pasien diberi larutan 100 gram gula oral dan dilakukan pemeriksaan ulang 2jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan)

8) Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara

individual

c. Indikasi

Semua pasien yang ada kaitannya dengan insufisiensi plasenta

f. KomplikasiHipertensi ortostatik


26/62

g. Cara Membaca

Pembacaan hasil :

a) Reaktif, bila :

1. Denyut jantung basal antara 120-160 kali per menit

2. Variabilitas denyut jantung 6 atau lebih per menit3. Gerakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam20 menit

4. Reaksi denyut jantung terutama akselerasi pola omega pada NST yang reaktif

berarti janin dalam keadaan sehat, pemeriksaan diulang 1 minggu kemudian5. Pada pasien diabetes melitus tipe IDDM pemeriksaan NST diulang tiap hari, tipe

yang lain diulang setiap minggu

b) Tidak reaktif, bila :1. Denyut jantung basal 120-160 kali per menit

2. Variabilitas kurang dari 6 denyut /menit

3. Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit4. Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar

Antara hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini ada bentuk antar yaitu kurang reaktif.

Keadaan ini interpretasinya sukar, dapat diakibatkan karena pemakaian obat seperti :

barbiturat, demerol, penotiasid dan metildopaPada keadaan kurang reaktif dan pasien tidak menggunakan obat-obatan dianjurkan

NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik dilakukan

pemeriksaan tes dengan kontraksi (OCT)

c) Sinusoidal, bila :

1. Ada osilasi yang persisten pada denyut jantung asal

2. Tidak ada gerakan janin3. Tidak terjadi akselerasi, janin dalam keadaan bahaya. Bila paru-paru janin matur,

janin dilahirkan. Gambaran ini didapatkan pada keadaan isoimunisasi-RH

Jika pemeriksaan menunjukkan hasil yang meragukan, hendaknya diulangi dalamwaktu 24 jam. Atau dilanjutkan dengan pemeriksaan CST (Contraction Stress Test).

Bayi yang tidak bereaksi belum tentu dalam bahaya, walau begitu pengujian lebih

lanjut mungkin diperlukan.

d) Hasil pemeriksaan NST disebut abnormal (baik reaktif ataupun non reaktif) apabila

ditemukan :

1. Bradikardi2. Deselerasi 40 atau lebih di bawah (baseline), atau djj mencapai 90 dpm, yang

lamanya 60 detik atau lebih

Pada pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan terminasi kehamilan bila janin sudah

viable atau pemeriksaan ulang setiap 12-24 jam bila janin belum viableHasil NST yang reaktif biasanya diikuti oleh keadaan janin yang masih baik sampai 1

minggu kemudian (dengan spesifitas sekitar 90%), sehingga pemeriksaan ulang

dianjurkan 1 minggu kemudian. Namun bila ada faktor resiko sepertihipertensi/gestosis, DM, perdarahan atau oligohidramnion hasil NST yang reaktif


27/62

tidak menjamin bahwa keadaan janin akan masih tetap baik sampai 1 minggu

kemudian, sehingga pemeriksaan ulang harus lebih sering (1 minggu).

Hasil NST non reaktif mempunyai nilai prediksi positif yang rendah


28/62

fundus yang stabil atau menurun dapat mengindikasikan retardasi pertumbuhan intra

uterin, peningkatan yang berlebihan dapat menunjukkan adanya kehamilan kembar

atau hidramnion.

Terdapat 4 metode pengukuran TFU :

Metode I

Menentukan TFU dengan mengkombinasikan hasil pengukuran dari

memperkirakan dimana TFU berada pada setiap minggu kehamilan dihubungkan

dengan simfisis pubis wanita, umbilikus dan ujung dari prosesus xifoid dan

menggunakan lebar jari pemeriksa sebagai alat ukur.

Pemeriksaan dan untuk mengindikasi perlunya pemeriksaan lebih lanjut jika

ditemukan ketidak sesuaian dan sebab kelainan tersebut.

Perkiraan TFU pada beberapa minggu kehamilan

Minggu

kehamilan

Perkiraan TFU

12

16

20

24

28-30

32

Setinggi simfisis pubis

Pertengahan antara simfisis pubis dan umbilicus

1-2 jari di bawah umbilicus

1-2 jari diatas umbilicus

1/3 dari jarak antara umbilicus dengan prosessus xypoid ( 3 jari diatas umbilicus

2/3 dari jarak antara umbilicus dengan prosessus xypoid ( 3-4 jari diatas umbilic
http://3.bp.blogspot.com/_M8Bk_GgX4WA/S7sc6yYCngI/AAAAAAAAAhc/jzqqvwbJ200/s1600/ca1.jpg


29/62


30/62

Menggunakan pita pengukur tapi metode pengukurannya berbeda. Garis nol

pita pengukur diletakkan pada tepi atas simfisis pubis di garis abdominal, tangan yang

lain diletakkan di dasar fundus, pita pengukur diletakkan diantara jari telunjuk dan

jari tengah, pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari menjepit pita pengukur.

Sehingga pita pengukur mengikuti bentuk abdomen hanya sejauh puncaknya dan

kemudian secara relatif lurus ke titik yang ditahan oleh jari-jari pemeriksa, pita tidak

melewati slope anterior dari fundus. Caranya tidak diukur karena tidak melewati

slope anterior tapi dihitung secara matematika sebagai berikut ;

- Sebelum fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus,tambahkan 4 cm

pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan

jumlah minggu kehamilan

- Sesudah fundus mencapai ketinggian yang sama dengan umbilikus,tambahkan 6 cm

pada jumlah cm yang terukur. Jumlah total centimeternya diperkirakan sama dengan

jumlah mingu kehamila

Walaupun sedikit petugas yang menggunakan metode ini, tidak ada penelitian

yang dilakukan dapat menujukkan kesamaan pada selisih atau simpangan dari

metode-metode lain yang menghasilkan sebuah ukuran dalam skala cm yang

menunjukkan apakah formula matematika ini sungguh-sungguh benar dalam

hubungannya dengan jumlah minggu kehamilan
http://3.bp.blogspot.com/_M8Bk_GgX4WA/S7sdaJ19FhI/AAAAAAAAAhs/MpFaasgttmE/s1600/ca4.jpg


31/62

Selain metode di atas, Rumus Mc. Donald dapat digunakan oleh beberapa

pemeriksa untuk menguatkan ketepatan pengukuran TFU selama trimester kedua

dan ketiga. Perhitungannya sebagai berikut :

TF (cm) x 2/7 (atau + 3,5) = durasi kehamilan dalam bulan

TF (cm) x 8/7 = durasi kehamilan dalam minggu

d. Apa saja jenis jenis presentasi?Pada kehamilan aterm atau hampir aterm terdapat bermacam-macam

presentasi.

Presentasi Kepala (96%)Presentasi kepala terdiri atas :

-Presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di segmen depan,

di sebelah kiri depan (kira-kira 2/3), di sebelah kanan depan (kira-kira 1/3) dan ini

adalah posisi yang normal atau normoposisi.Presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di belakang dapat di

sebelah kiri belakang, kanan belakang dan dapat pula ubun-ubun kecil terletak

melintang baik kanan maupun kiri dan ini adalah posisi yang tidak normal atau

malposisi.

-Presentasi puncak kepala: kepala dalam defleksi ringan dengan penunjuk ubun-

ubun besar.

-Presentasi dahi: kepala dalam defleksi ringan dengan penunjuk dahi/frontum.

-Presentasi muka: kepala dalam defleksi maksimal dengan penunjuk

dagu/mentum.

Presentasi bokong (3,6%) dengan penunjuk sacrumPresentasi bokong terdiri atas:

-Presentasi bokong sempurna di mana kedua tungkai berada di samping


32/62

bokong.

-Presentasi bokong murni (frank breech presentation): kedua tungkai luruske atas.

-Presentasi bokong kaki: tungkai terlipat pada lipat paha dan lekuk lutut.Presentasi bokong kaki sempurna: terbawah 2 kaki.Presentasi bokong kakitidak sempurna : terbawah 1 kaki.

-Presentasi kaki: kaki turun ke bawah lebih rendah dari bokong.Presentasi kaki sempurna: terbawah 2 kaki.

Presentasi kaki tidak sempurna : terbawah 1 kaki.

-Presentasi lutut: lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong.Presentasi lutut sempurna: terbawah 2 lutut

Presentasi lutut tidak sempurna: terbawah 1 lutut


33/62

Presentasi bahu(0,4%) dengan penunjuk akromion atau scapula.

6. Laboratory examination

Hb 11,2 g/dl ; she had 2+ protein on urine, cylinder (-)

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaanlaboratorium?

Hb 11,2 g/dLNormalPada wanita hamil trimester 3:

Normal 11 gr/dl

She had 2+ protein on urineproteinuria


34/62

Normal negative

MEKANISME PROTEINURIA


lapisan otot tetap kaku dan keras lumen tidak distensi dan dilates a.spiralis relative

bervasokontriksi kegagalan remodeling a. spiralis penurunan aliran darah utero

plasenta hipoksia dan iskemia plasenta menghasilkan oksidan (radikalhidroksil )

merusak membransel , nucleus dan protein selendotel disfungsi endotel perubahan

sel endotel kapiler dalam glomerulus peningkatan permeabilitas kapiler proteinuria

7. Apa saja DD pada kasus ?

Kejang pada eclampsiaharus dipikirkan kemungkinan kejang akibat penyakit lain. Oleh

karena itu, diagnosis banding eclampsia menjadi sangat penting, misalnya perdarahan

otak, hipertensi, lesi otak, kelainan metabolik, meningitis, epilepsi iatrogenik. Eclampsia

selalu didahului preeclampsia.Perawatan pranatal untuk kehamilan dengan predisposisi

preeclampsia selalu ketat dialakukan agar dapat dikenal sedini mungkin gejala-gejala

prodoma eclampsia. Sering dijumpai perempuan hamil yang tampak sehat mendadak

menjadi kejang-kejang eclampsia, karena tidak terdeteksi adanya preeclampsiasebelumnya. (Buku ajar ilmu kebidanan Sarwono ed-4 hal : 551)

Umumnya, eklampsia lebih mungkin terlalu sering didiagnosis dibandingkan terlewatkan.

Epilepsi, ensefalitis, meningitis, tumor otak, sistiserkosis, dan rupturnya aneurisma otak

saat kehamilan lanjut dan masa nifas dapat menyerupai eklampsia. Namun, hingga

penyebab lain disingkirkan, semua perempuan hamil dengan kejang harus

dianggapnmengalami eklampsia. (Buku Textbook Obstetry Williams, hal : 773)

8. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus ?

Diagnosis PE ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga gejala:


35/62

Penambahan berat badan yang berlebihan terjadi kenaikan 1 kg seminggubeberapa kali

Edema peningkatan berat badan, pembengkakankaki, jari tangan dan muka Hipertensi (diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit) Tekanan darah 140/90 mmHg ATAU Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg ATAU Tekanan diastolik > 15 mmHg Tekanan diastolik pada trimester II yang > 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat

PE.

Pada kehamilan dengan pre eklamsia dapat terjadi tekanan intra uterin atau kelainan pada

pembuluh darah sehingga aliran darah di uteri plasenta terganggu yang akibatnya terjadi

iskemia uteri. Hal ini dapat menimbulkan pengeluaran renin dan terjadi penurunan aliran

darah dari uterus mengalir ke seluruh tubuh ibu dalam merangsang angiotensi I dan II

yang mempunyai khasiat dalam spasme pembuluh darah dan menimbulkan hipertensi.

Protein urineProteinuriaTerdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam ATAU

pemeriksaan kualitatif +1 / +2.

Kadar protein 1 g/l dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter/urin porsi tengah,diambil 2 kali dengan jarak waktu 6 jam.

Diagnosis preeklampsia berat (PEB) bila ada gejala:

TD sistolik 160 mmHg ATAU diastolik 110 mmHg Proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup

Oligouria (< 400 ml dalam 24 jam) Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium dan ikterus Edema paru atau sianosis Trombositopenia Pertumbuhan janin terhambat (PJT)


36/62

Diagnosis eklampsia:

Gejala-gejala preeklampsi disertai kejang atau koma

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan tambahan ynag diperlukan untuk penegakan diagnosa adalah:

1) Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darh lengkap denagn hapusan darah,

penurunan hemoglobin( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil

adalah 12-14 gr% ), hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 43 vol% ), trombosit

menurun( nilai rujukan 150450 ribu/mm3). Hematokrit merupakan volume eritrosit per

100 mL dinyatakan dalam %. Peningkatan hematokrit biasanya terjadi pada :

Hemokonsentrasi PPOK Gagal jantung kongesif Perokok PreeklampsiaPenurunan hematokrit biasanya terjadi pada : Anemia LeukimiaHipertiroid Penyakit Hati Kronis Hemolisis (reaksi terhadap transfusi, reaksikimia, infeksi, terbakar, pacu jantung buatan) Penyakit sistemik (Kanker, Lupus,Sarcoidosis)

Trombosit dalam sirkulasi normalnya bertahan 1 minggu. Trombosit membantu

pembekuan darah dan menjaga integritas vaskular. Beberapa kelainan morfologi

trombosit antara lain giant platelet (trombosit raksasa) dan platelet clumping (trombosit

bergerombol). Trombosit yang tinggi disebut trombositosis, pada sebagian orang tidak

muncul keluhan, namun pada sebagian orang yang lain menimbulkan myeloproliferative

disorder. Trombosit rendah (trombositopenia) dapat ditemukan pada sindrom HELLP,

demam berdarah, koagulasi intravaskular diseminata (KID/DIC), supresi sumsum tulang,

idiopatik trombositopenia purpura (ITP) dll.


37/62

2) Urinalisis: Ditemukan protein dalam urin

Kenaikan berat badan dan edema yng di sebabkan penimbunan cairan yang berlebih

dalam ruang instertisial belum diketahui sebabnya. Pada pre eklamsia di jumpai kadar

aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan

normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi

garam dan natrium. Pada pre eklamsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein

meningkat.

3) Pemeriksaan fungsi hati

Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul. Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=


38/62

Trombosit dalam sirkulasi normalnya bertahan 1 minggu. Trombosit membantu

pembekuan darah dan menjaga integritas vaskular. Beberapa kelainan morfologi

trombosit antara lain giant platelet (trombosit raksasa) dan platelet clumping (trombosit

bergerombol). Trombosit yang tinggi disebut trombositosis, pada sebagian orang tidak

muncul keluhan, namun pada sebagian orang yang lain menimbulkan myeloproliferative

disorder. Trombosit rendah (trombositopenia) dapat ditemukan pada sindrom HELLP,

demam berdarah, koagulasi intravaskular diseminata (KID/DIC), supresi sumsum tulang,

idiopatik trombositopenia purpura (ITP) dll.

2) Urinalisis: Ditemukan protein dalam urin

Kenaikan berat badan dan edema yng di sebabkan penimbunan cairan yang berlebih

dalam ruang instertisial belum diketahui sebabnya. Pada pre eklamsia di jumpai kadar

aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan

normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi

garam dan natrium. Pada pre eklamsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein

meningkat.

3) Pemeriksaan fungsi hati

Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul. Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=


39/62

Insiden eklampsia secara keseluruhan relatif stabil, 4-5 kasus /10.000 kelahiran hidup di

negara maju. Di negara berkembang, insiden bervariasi luas antara 6-100/ 10.000

kelahiran hidup.

- Indonesia preeclampsia dan eclampsia masih merupakan salah satu penyebabutama kematian maternal dan kematian perinatal tertinggi.

- Di Negara berkembang dilaporkan 0,3% - 0,7%, sedangkan di Negara maju sekitar0,05% - 0,1 %

- 75 % kejang terjadi sebelum persalinan dan 50 % dari eclampsia pasca persalinanterjadi dalam waktu 48 jam pasca persalinan.

12.Apa saja faktor resiko pada kasus ?

1. Primigravida/ nullipara 35 tahun), karena angka kejadian hipertensi kronik pada umur ini

tinggi

4. Obesitas dan hidramnion, gizi kurang, anemia5. Riwayat keluarga dengan preeklampsia dan eklampsia6. Riwayat penyakit ginjal dan hipertensi sebelum kehamilan

13. Bagaimana pathogenesis pada kasus ?

Graves Disease merupakan penyakit pada kelenjar tiroid yang menyebabkan kelainan

pada fungsi kelenjar tiroid, salah satunya adalah sebagai pembuat hormone yang

mengatur heart ratedan tekanan darah. Hal ini menyebabkan terjadinya gejala hipertensi

pada kehamilan seperti pada kasus, yaitu eklampsia. Patofisiologi kejang pada eklampsia

ini masih belum diketahui, dan terdapat beberapa teori mengenai penyebabnya,

diantaranya adalah karena vasospasme serebral. edema serebri, dan iskemia serebri.


40/62

14. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi?

Iskemi uteroplasenta- pertumbuhan janin terhambat- kematian janin- persalinan prematur- solusio plasenta

Spasme arteriolar- pendarahan serebral- gagal jantung, ginjal, hati- ablasio retina- tromboembolisme- gangguan pembekuan darah

Kejang dan koma- trauma karena kejang- aspirasi cairan, darah, muntahan, dengan akibat gangguan pernafasan

Penanganan tidak tepat- pneumonia- infeksi saluran kemih


41/62

- kelebihan cairan- komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

sumber: BUKU ACUAN NASIONAL PELAYANAN KESEHATANMATERNAL DAN NEONATAL

15. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

PENANGANAN PREEKLAMPSIA BERAT DAN KEJANG

Penanganan preeclampsia dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus

berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

Penanganan kejang

Beri obat antikonvulsan Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker oksigen,

oksigen)

Lindungi pasien dari kemungkinan trauma Aspirasi mulut dan tenggorokan Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko

aspirasi Beri oksigen 4-6 liter/menit

Penanganan umum

Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanandiastolik di antara 90-100 mmHg

Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau >) Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria Jika jumlah urin < 30 ml per jam:

-infus cairan dipertahankan 1 1/8 jam

-pantau kemungkinan edema paru


42/62

Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkankematian ibu dan janin

Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin setiap jam Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema pru

Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika ada edema paru,stop pemberian

cairan, dan berikan diuretik misalnya furosemide 40 mg IV

Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside. Jika pembekuan tidakterjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati

Antikonvulsan

Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada

preeklampsia dan eklampsia. Cara pemberian lihat box. Alternatif lain adalah diazepam,

dengan risiko terjadinya depresi neonatal.

Magnesium sulfat untuk preeklampsia dan eklampsia

Dosis awal- MgSO44g IV sebagai larutan 20% selama 5 menit- Diikuti dengan MgSO4 (50%) 5 g IM dengan 1 ml lignokain 2% (dalam semprit yang

sama)- Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4

Dosis pemeliharaan- MgSO4 (50%) 5 g + lignokain 2% 1 ml IM setiap 4 jam- Lanjutkan sampai 24 jam pascapersalinan atau kejang terakhir

Sebelum pemberian MgSO4, periksa:- Frekuensi pernafasan minimal 16/menit- Refleks patella (+)- Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

Stop pemberian MgSO4, jika:- Frekuensi pernafasan < 16/menit- Refleks patella (-)- Urin < 30 ml/jam

Siapkan antidotum:- Jika terjadi henti napas:

-bantu dengan ventilator-beri kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan

sampai pernafasan mual lagi.


43/62

Pemberian Diazepam pada preeclampsia dan eklampsia

Pemberian intravena

Dosis awal-Diazepam 10 mg I.V pelan-pelan selama 2 menit-Jika kejang berulang, ulangi dosis awal

Dosis pemeliharaan-Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan RL per infuse

-Depresi pernafasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis > 30 mg/jam-Jangan berikan >100 mg/24 jam

Pemberian melalui rectum-Jika pemberian IV tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per rectal, dengan

dosis awal 20 mg dalam samprit 10 ml-Jika masih terjadi kejang, beri tambahan 10 mg/jam-Dapat pula diberikan melalui kateter urin yang dimasukkan ke dalam rectum

Antihipertensi

Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg IV pelan-pelan selama 5 menitsampai tekanan darah turun.

Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam, atau 12,5 mg IM setiap 2 jam. Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:

-nifedipine 5 mg sublingual. Jika respons tidak baik setelah 10 menit, beri

tambahan 5 mg sublingual;

-labetolol 10 mg IV, yang jika respons tidak baik setelah 10 menit, diberikan lagi

labetolol 20 mg IV

Persalinan

Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang pada eklampsiadalam 12 jam sejak gejala eklampsia timbul.

Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (padaeklampsia), lakukan seksio sesarea.

Jika seksio sesarea akan dilakukan, perhatikan bahwa:-tidak terdapat koagulopathi;

-anestesia yang aman/ terpilih adalah anestesia umum. Jangan lakukan anestesi

lokal, sedanga anestesi spinal berhubungan dengan risiko hipotensi.


44/62

Jika anesthesia yang umum yang tidak tersedia, atau janin mati, aterm terlalu kecil,lakukan persalinan pervaginam.

-jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml dekstrose 10

tetes/menit atau dengan prostaglandin.

Perawatan postpartum

Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir. Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastolic masih > 110 mmHg. Pantau urin

Rujukan

Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap jika:-terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam)-terdapat sindrom HELLP

-koma berlanjut lebih dari 24 jam sesudah kejang

16. Bagaimana pencegahan pada kasus?

Pencegahan pada kasus:

-sarankan Ny.Mima untuk melakukan kontrasepsi (tubektomi) karena usia yang lebih dari

35 tahun berisiko tinggi untuk mendapat komplikasi kehamilan dan komplikasi yang bisatimbul dari penyakitnya (penyakit Graves dan eklampsia pada kehamilan ini) jika hamil

lagi.

Pencegahan secara umum:

1. Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi dalamkehamilan, malah dapat membahayakan janin.

2. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilanbelum terbukti.

3. Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harusditindaklanjuti secara regular dan diberi penerangan kapan harus kembali ke pusat

pelayanan kesehatan. Keluarga harus dilibatkan sejak awal (suami, orangtua, tetangga,

dll).

4. Pengawasan kehamilan yang baik.5. Pemasukan cairan yang terlalu banyak dapat mengakibatkan edema paru.


45/62

6. Akhir-kahir ini juga diteliti manfaat antioksidan seperti N.aceytl Cystein yang diberikanbersama vitamin A, B6, B12, C, E dan berbagai mineral lain. Nampaknya upaya tersebut

dapat menurunkan angka kejadian pre-eklamsia pada kasus resiko tinggi.

17.Bagaimana prognosis pada kasus?

Dubiaetbonam

18. Apa SKDI untuk kasus ini?

Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

3B. Gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan

pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahandan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling

tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindak lanjuti

sesudah kembali dari rujukan.


46/62

Learning Issue

1. EklampsiaEKLAMPSIA

Etiologi / Patogenesis

Etiologi dan patogenesis preeklampsia dan eklampsia sampai saat ini masih belum

sepenuhnya difahami, masih banyak ditemukan kontroversi, itulah sebabnya penyakit ini

sering disebut the disease of theories. Pada saat ini hipotesis utama yang dapat

diterima untuk menerangkan terjadinya preeklampsia adalah : faktor imunologi, genetik,

penyakit pembuluh darah dan keadaan dimana jumlah trophoblast yang berlebihan dan

dapat mengakibatkan ketidakmampuan invasi trofoblast terhadap arteri spiralis pada awal

trimester satu dan trimester dua. Hal ini akan menyebabkan arteri spiralis tidak dapat

berdilatasi dengan sempurna dan mengakibatkan turunnya aliran darah di plasenta.

Berikutnya akan terjadi stress oksidasi, peningkatan radikal bebas, disfungsi endotel,

agregasi dan penumpukan trombosit yang dapat terjadi diberbagai organ.

Faktor Predisposisi Terjadinya Preeklampsia dan Eklampsia

Primigravida, kehamilan ganda, diabetes melitus, hipertensi essensial kronik, mola

hidatidosa, hidrops fetalis, bayi besar, obesitas, riwayat pernah menderita preeklampsia

atau eklamsia, riwayat keluarga pernah menderita preeklampsia atau eklamsia, lebih

sering dijumpai pada penderita preeklampsia dan eklampsia.

Terminologi

Dahulu, disebut pre eklampsia jika dijumpai trias tanda klinik yaitu : tekanan darah

140/90 mmHg, proteinuria dan edema. Tapi sekarang edema tidak lagi dimasukkan

dalam kriteria diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal.

Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol 90

mmHg digunakan sebagai pedoman.

Eklampsia adalah pre eklampsia yang mengalami komplikasi kejang tonik klonik yang

bersifat umum. Koma yang fatal tanpa disertai kejang pada penderita pre eklampsia juga

disebut eklampsia. Namun kita harus membatasi definisi diagnosis tersebut pada wanita


47/62


48/62

biasanya segera pulih kesadarannya segera setelah kejang. Namun pada kasus kasus

yang berat, keadaan koma berlangsung lama, bahkan penderita dapat mengalami

kematian tanpa sempat pulih kesadarannya. Pada kasus yang jarang, kejang yang terjadi

hanya sekali namun dapat diikuti dengan koma yang lama bahkan kematian.

Frekuensi pernafasan biasanya meningkat setelah kejang eklampsia dan dapat mencapai

50 kali/menit. Hal ini dapat menyebabkan hiperkarbia sampai asidosis laktat, tergantung

derajat hipoksianya. Pada kasus yang berat dapat ditemukan sianosis. Demam tinggi

merupakan keadaan yang jarang terjadi, apabila hal tersebut terjadi maka penyebabnya

adalah perdarahan pada susunan saraf pusat.

Komplikasi

Proteinuria hampir selalu didapatkan, produksi urin berkurang, bahkan kadangkadang

sampai anuria dan pada umumnya terdapat hemoglobinuria. Setelah persalinan urin

output akan meningkat dan ini merupakan tanda awal perbaikan kondisi penderita.

Proteinuria dan edema menghilang dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu setelah

persalinan. Apabila keadaan hipertensi menetap setelah persalinan maka hal ini

merupakan akibat penyakit vaskuler kronis.

Edema pulmo dapat terjadi setelah kejang eklampsia. Hal ini dapat terjadi karena

pneumonia aspirasi dari isi lambung yang masuk ke dalam saluran nafas yang

disebabkan penderita muntah saat kejang. Selain itu dapat pula karena penderita

mengalami dekompensasio kordis, sebagai akibat hipertensi berat dan pemberian cairan

yang berlebihan.

Pada beberapa kasus eklampsia, kematian mendadak dapat terjadi bersamaan atau

beberapa saat setelah kejang sebagai akibat perdarahan otak yang masiv. Apabila

perdarahan otak tersebut tidak fatal maka penderita dapat mengalami hemiplegia.Perdarahan otak lebih sering didapatkan pada wanita usia lebih tua dengan riwayat

hipertensi kronis. Pada kasus yang jarang perdarahan otak dapat disebabkan pecahnya

aneurisma Berry atau arterio venous malformation.


49/62

Pada kira kira10 % kasus, kejang eklampsia dapat diikuti dengan kebutaan dengan

variasi tingkatannya. Kebutaan jarang terjadi pada pre eklampsia. Penyebab kebutaan ini

adalah terlepasnya perlekatan retina atau terjadinya iskemia atau edema pada lobus

oksipitalis. Prognosis penderita untuk dapat melihat kembali adalah baik dan biasanya

pengelihatan akan pulih dalam waktu 1 minggu.

Pada kira- kira 5 % kasus kejang eklampsia terjadi penurunan kesadaran yang berat

bahkan koma yang menetap setelah kejang. Hal ini sebagai akibat edema serebri yang

luas. Sedangkan kematian pada kasus eklampsia dapat pula terjadi akibat herniasi uncus

trans tentorial.

Pada kasus yang jarang kejang eklampsia dapat diikuti dengan psikosis, penderita

berubah menjadi agresif. Hal ini biasanya berlangsung beberapa hari sampai sampai 2

minggu namun prognosis penderita untuk kembali normal baik asalkan tidak terdapat

kelainan psikosis sebelumnya. Pemberian obat obat antipsikosis dengan dosis yang

tepat dan diturunkan secara bertahap terbukti efektif dalam mengatasi masalah ini.

Diagnosis Diferensial

Secara umum seorang wanita hamil aterm yang mengalami kejang selalu didiagnosis

sebagai eklampsia. Hal ini karena diagnosis diferensial keadaan ini seperti, epilepsi,

ensefalitis, meningitis, tumor otak serta pecahnya aneurisma otak memberikan gambaran

serupa dengan eklampsia. Prinsip : setiap wanita hamil yang mengalami kejang harus

didiagnosis sebagai eklampsia sampai terbukti bukan

Prognosis

Eklampsia selalu menjadi masalah yang serius, bahkan merupakan salah satu keadaan

paling berbahaya dalam kehamilan. Statistik menunjukkan di Amerika Serikat kematian

akibat eklampsia mempunyai kecenderungan menurun dalam 40 tahun terakhir, dengan

persentase 10 % - 15 %. Antara tahun 19911997 kirakira 6% dari seluruh kematian

ibu di Amerika Serikat adalah akibat eklampsia, jumlahnya mencapai 207 kematian.

Kenyataan ini mengindikasikan bahwa eklampsia dan pre eklamsia berat harus selalu

dianggap sebagai keadaan yang mengancam jiwa ibu hamil.


50/62

Manajemen

Pritchard (1955) memulai standardisasi rejimen terapi eklampsia di Parkland Hospital

dan rejimen ini sampai sekarang masih digunakan. Pada tahun 1984 Pritchard dkk

melaporkan hasil penelitiannya dengan rejimen terapi eklampsia pada 245 kasus

eklampsia. Prinsipprinsip dasar pengelolaan eklampsia adalah sebagai berikut :

1. Terapi suportif untuk stabilisasi pada penderita2. Selalu diingat mengatasi masalahmasalah Airway, Breathing, Circulation3. Kontrol kejang dengan pemberian loading dose MgSO4 intravena, selanjutnya

dapat diikuti dengan pemberian MgSO4 per infus atau MgSO4 intramuskuler

secara loading dose didikuti MgSO4 intramuskuler secara periodik.

4. Pemberian obat antihipertensi secara intermiten intra vena atau oral untukmenurunkan tekanan darah, saat tekanan darah diastolik dianggap berbahaya.

Batasan yang digunakan para ahli berbeda beda, ada yang mengatakan 100

mmHg, 105 mmHg dan beberapa ahli mengatakan 110 mmHg.

5. Koreksi hipoksemia dan asidosis6. Hindari penggunaan diuretik dan batasi pemberian cairan intra vena kecuali pada

kasus kehilangan cairan yang berat seperti muntah ataupun diare yang berlebihan.

Hindari penggunaan cairan hiperosmotik.

7. Terminasi kehamilanHimpunan Kedokteran Fetomaternal POGI telah membuat pedoman pengelolaan

eklampsia yang terdapat dalam Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di

Indonesia, berikut ini kami kutipkan pedoman tersebut.

A. Pengobatan Medisinal

1. MgSO4 :

Initial dose :

- Loading dose : 4 gr MgSO4 20% IV (4-5 menit)


51/62

Bila kejang berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang - kurangnya

20 menit setelah pemberian terakhir. Bila setelah diberikan dosis tambahan masih

tetap kejang dapat diberikan Sodium Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.

- Maintenace dose : MgSO4 1 g / jam intra vena

2. Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg. Dapat diberikan

nifedipin sublingual 10 mg. Setelah 1 jam, jika tekanan darah masih tinggi dapat

diberikan nifedipin ulangan 5-10 mg sublingual atau oral dengan interval 1 jam, 2 jam

atau 3 jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif.

Tekanan darah diastolik jangan kurang dari 90 mmHg, penurunan tekanan darah

maksimal 30%. Penggunaan nifedipine sangat dianjurkan karena harganya murah,

mudah didapat dan mudah pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.

3. Infus Ringer Asetat atau Ringer Laktat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000 ml,

berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP .

4. Perawatan pada serangan kejang :

Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang.

Masukkan sudip lidah ( tong spatel ) kedalam mulut penderita.

Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx.

Fiksasi badan pada tempat tidur harus aman namun cukup longgar guna menghindari

fraktur.

Pemberian oksigen.

Dipasang kateter menetap ( foley kateter ).

5. Perawatan pada penderita koma : Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai

Glasgow Pittsburg Coma Scale .

Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita.

Pada koma yang lama ( > 24 jam ), makanan melalui hidung ( NGT = Naso Gastric

Tube : Neus Sonde Voeding ).

6. Diuretikum tidak diberikan kecuali jika ada :


52/62

- Edema paru

- Gagal jantung kongestif

- Edema anasarka

7. Kardiotonikum ( cedilanid ) jika ada indikasi.

8. Tidak ada respon terhadap penanganan konservatif pertimbangkan seksio sesarea.

Catatan:

Syarat pemberian Magnesium Sulfat:

Harus tersedia antidotum Magnesium Sulfat yaitu Kalsium Glukonas 10%,diberikan iv secara perlahan, apabila terdapat tandatanda intoksikasi MgSO4.

Refleks patella (+) Frekuensi pernafasan > 16 kali / menit. Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg BB/ jam ).

Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak perlu mempertimbangkan

diurese

B. Pengobatan Obstetrik :

1. Semua kehamilan dengan eklamsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan

dan keadaan janin.

2. Terminasi kehamilan

Sikap dasar : bila sudah stabilisasi ( pemulihan ) hemodinamika dan metabolisme ibu,

yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini :

Setelah pemberian obat anti kejang terakhir. Setelah kejang terakhir. Setelah pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir. Penderita mulai sadar ( responsif dan orientasi ).


53/62


54/62


55/62

Pada wanita hamil dapat terjadi gejala hiperdinamik seperti tidak tahan panas, kulit yang

panas dan basah, takhikardi.

2. Berat badan menurun

Pada hamil muda, emesis akan menyebabkan berat badan wanita hamil akan menurun,

keadaan mana mirip pada hipertiroid. Perlu diingat kembali bahwa hipertiroid justru

memberat pada trimester pertama.

3. Adanya struma.

Sebagian wanita hamil akan ditemukan adanya struma. Hal ini oleh karena pada kehamilan

klirens ginjal terhadap yodida meningkat sehingga dapat terjadi defisiensi yodium untuk

sementara waktu. Penelitian di Skotland menunjukkan bahwa sekitar 79% wanita hamil

disertai dengan adanya struma .

4. Kadar hormon tiroid

Pada keadaan hamil oleh karena pengaruh estrogen maka kadar TBG (thyroid binding

globulin) akan meningkat, yang akan diikuti oleh meningkatnya kadar TT4 (T4 total) dan

TT3 (T3 total) dalam plasma. Dengan demikian apabila kita hanya mengukur kadar TT4 dan

TT3 sebagai parameter fungsi tiroid maka hasil fungsi tiroid akan memberikan gambaran

hiperfungsi . Oleh karena itu sebaiknya untuk pemeriksaan fungsi tiroid pada kehamilan

jangan diperiksa kadar TT4 tetapi FT4 (free thyroxin = tiroksin bebas).

Memperhatikan keadaan diatas yang dapat mengacaukan diagnosis hipertiroid pada

kehamilan, maka prosedur diagnosis mutlak memerlukan pemeriksaan laboratorium.

Gambaran klinis saja tidak dapat dipakai sebagai pegangan diagnosis.Selain itu diagnosis

dengan bantuan kedokteran nuklir tidak mungkin dilakukan pada wanita hamil. Pemeriksaan

yang perlu dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan FT4 (free thyroxin) dan (bukan TT4)

Pada saat ini sudah dapat diperiksa kadar FT4 dalam plasma. Pada hipertiroid kadar FT4

plasma meningkat.


56/62

2. Kadar TSHs

TSH (thyroid stimulating hormon) adalah hormon yang dikeluarkan oleh hipofise bagian

anterior yang fungsinya memacu tiroid untuk sekresi T4 dan T3. Pada saat ini telah

dikembangkan cara pemeriksaan laboratorium yang sensitif untuk deteksi TSH (TSHs = TSH

sensitive test). Pada hipertiroid kadar TSHs akan rendah, sebaliknya pada keadaan hipotiroid

kadar TSHs akan meningkat.

3. Tes TRH

Tes TRH hanya dilakukan apabila pemeriksaan diatas masih tetap meragukan apakah

hipertiroid atau tidak. Pada umumnya sebagian besar kasus hipertiroid sudah terdeteksi

dengan pemeriksaan FT4 dan TSHs.

Sejak awal kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada fungsi tiroid ibu. Tiroid janin

baru mulai berfungsi pada umur kehamilan minggu ke 12-16. Jika dikaitkan dengan kondisi

hipertiroid, Plasenta sebagai penyekat antara ibu dan janin mempunyai sifat khusus sebagai

berikut :

PENGOBATAN

Pengobatan saat hamil

Pengobatan hipertiroid terdiri atas a) pemberian obat antitiroid, b) strumektomi subtotal, c)

yodium radioaktif. Pada kehamilan pemberian zat yodium radioaktif merupakan

kontraindikasi sehingga pengobatan pada hipertiroid hamil harus dipilih antara obat antitiroid

dan operasi.

1. Obat antitiroid Thionamida

Thionamida bekerja mencegah sintesis hormon dari sel tiroid, tetapi tidak dapat

menghentikan pelepasan hormon tiroid yang sudah terbentuk. Oleh karena itu waktu untuk

mencapai eutiroid setelah pemberian thionamida tergantung dari berapa banyak hormon

tiroid yang masih tersimpan sebagai koloid . Pada umumnya waktu yang dibutuhkan untuk

mencapai eutiroid setelah pemberian obat antitiroid berkisar antara 4-6 minggu.


57/62

Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi. Pada awal kehamilan

sebelum terbentuknya plasenta, dosis obat antitiroid thionamida dapat diberikan seperti pada

keadaan tidak hamil. Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg

sehari, sedang NeoMercazole 3 kali 10 mg sehari. Setelah keadaan eutiroid tercapai maka

dosis dapat diturunkan. Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari dan

NeoMercazole 10-15 mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada

anak.

Makin tua umur kehamilan proses autoimmun ibu akan menurun, sehingga beberapa ahli

menganjurkan untuk menghentikan pemberian obat antitiroid 4 minggu sebelum persalinan.

Krenning dan Hennemann di Rumah Sakit Dijkzigt Rotterdam menghentikan obat antitiroid

4 minggu sebelum persalinan. Surge dan Drury dari Dublin Maternity Hospital

mempergunakan dosis awal carbimazole 60 mg sehari tetapi setelah 6-8 minggu diturunkan

menjadi 5-10 mg sehari, kemudian obat dihentikan pada minggu gestasi ke 37. Andi Sutanto

dkk mempergunakan dosis PTU 1-3 kali 100 mg sehari pada 13 wanita hamil dengan

hipertiroid selama kehamilan tidak menemukan kelainan pada bayi yang dilahirkan.

2.Obat penyekat beta (beta blocker

Obat penyekat beta seperti propranolol (Inderal), carteolol (Mikelan) sering digunakan baik

sebagai pengobatan tunggal maupun obat tambahan pada pengobatan hipertiroid. Beberapa

sentra juga menggunakan propranolol pada hipertiroid dengan kehamilan. Penggunaan

propranolol pada kehamilan dilaporkan dapat mengakibatkan beberapa efek samping seperti

plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal dan hipoglikemi . Oleh

karena itu pada saat ini obat penyekat beta sebaiknya jangan dipakai pada hipertiroid dengan

kehamilan, terkecuali pada keadaan tertentu misalnya pada krisis tiroid.

3. Pembedahan

Tiroidektomi subtotal hanya dilakukan pada keadaan tertentu misalnya pada penderita yang

sangat allergi terhadap obat antitiroid, tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid atau

pada mereka dengan gejala penekanan oleh struma. Worley dan Crosby dari Oklahoma

University di Amerika Serikat meneliti secara retrospektif penderita hipertiroid dengan

kehamilan yang pernah dirawat selama 12 tahun. Ternyata pada mereka yang mendapat obat


58/62


59/62

terjadi krisis tiroid. Penyebab hipertiroid pada wanita usia subur pada umumnya adalah

penyakit Graves. Penderita dengan hipertiroid Graves mempunyai kecenderungan untuk

remisi pada akhir kehamilan, dan eksaserbasi setelah persalinan, terutama pada enam bulan

pertama. (Diagnosis dan pengobatan hipertiroid selama hamil biasanya sulit). Selama hamil,

wanita hamil yang normal sering memberikan keluhan dan gejala yang mirip pada keadaan

hipertiroid. Oleh karena itu diagnosis hipertiroid dengan kehamilan membutuhkan

pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid seperti kadar FT4 dan TSH. Pilihan pengobatan pada

hipertiroid dengan kehamilan ialah pemakaian obat antitiroid seperti propiltiourasil dan

karbimazol (NeoMercazole). Dosis obat antitiroid harus diberikan dalam jumlah kecil untuk

mencegah terjadinya hipotiroid pada neonatus. Selama pengobatan, fungsi tiroid harus

dipantau lebih sering yaitu setiap empat-delapan minggu. Tiroidektomi subtotal hanya

dilakukan pada mereka yang tidak berhasil dengan obat antitiroid, misalnya allergi obat.


60/62


61/62


62/62

KEPUSTAKAAN

1. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In :William Obstetrics. 22th ed. Conecticut : Appleton and Lange, 2007 : 443452.

2. Dekker GA, Sibai BM. Ethiology and Pathogenesis of Preeclampsia : Current Concept. AmJObstet Gynecol 1998 ; 179 : 135975.

3. Lockwood CJ dan Paidas MJ. Preeclampsia and Hypertensive Disorders In Wayne R. Cohen4. Complications of Pregnancy. 5th ed. Philadelphia : Lippicott Williams dan Wilkins, 2000 :

207 -26.

5. Sibai BM. Hypertension in pregnancy. In : Obstetrics normal and problem pregnancies. 4 thedition, Churchill Livingstone USA, 2002 : 573-96.

6. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on HighBlood Pressure in Pregnancy. AmJ. Obstet Gynecol, 2000 ; 183 : S1S22.

7. Angsar MD dkk. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan Di Indonesia.Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI

8. Dorland, W.A. Newman. Kamus kedokteran Dorland . Jakarta. EGC Medical Publishers;

2002

9. Supono. Ilmu Kebidanan. Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya; 1982

laporan skenario b blok 23 k5

Documents