LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO G BLOK 23

Disusun oleh :

KELOMPOK 1

Disusun oleh:

Inne Fia Mariety 04111001005

Farida Chandradewi 04111001006

Nurul Hayatun Nupus 04111001008

M. Agung Wijaksana 04111001009

Maulia Wisda Era Chresia 04111001010

Rizky Permata Sari 04111001013

Melinda Rachmadianty 04111001014

Fitri Hidayati 04111001015

Meylinda 04111001028

Restya Fitriani 04111001033

Vindy Cesariana 04111001037

Rahman Ardiansyah 04111001055

Dwi Jaya Sari 04111001056

Neni Septria Ningsih 04111001058

Tutor : Dr. Marwan Syah, Sp.OG (K)

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan Tutorial

ini dapat terselesaikan dengan baik.

Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari

skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat

dalam pembuatan laporan ini.

Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat banyak

kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi

yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Palembang, 12 Maret 2014

Tim Penyusun

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………… I

DAFTAR ISI ……………………………………………………………....... II

SKENARIO A blok 19 ……………………………………………………. III

I. Klarifikasi Istilah 6

II. Identifikasi Masalah 6

III. Analisis Masalah 8

IV. Hipotesis 44

V. Learning Issue 45

VI. Kerangka konsep 65

VII. Kesimpulan 66

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………IV

3

SKENARIO G BLOK 23 TAHUN 2014

Mrs. Anita, 39 year old woman on her first pregnancy delivered twin sons 2 hour ago. There

were no significant antenatal complications. She had been precscribed ferrous sulphate and

folic acid surin the pregnancy as anemia prophilaxis, and her las haemoglobin was 10.9 g/dL

at 38 weeks.

The fetuses were withinnormal range for growth and liquor volume on serial scan

estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at both

placenta as appearing complete.

As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was

established. The lochia has been heavy since delivery but woman is now bleeding very

heavily and passing large clots of blood.

On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also

approximately 500 mL of blood clot in a kidney dish on the bed.

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

The woaman is conscious but drowsy and pale.

Height = 155 cm; weight = 50 kg

In the examination findings;

The temperature is 35.9oC, blood pressure 120/70 mmHg and heart rate 112/min. the

peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt sft. The

abdomen is ithewise soft an non-tender. On vaginal inspection ther is a seconf-degree tear

which has been sutured but you are unable to asses further due to the presence of profuse

bleeding.

The midwife ent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the

time.

Haemoglobin 7.2 g/dL

Mean cell volume 99.0 fL

4

White cell count 3.200/mm3

Platelets 131.000/mm3

International normalized ratio (INR) 1.3

Activiated partial thromboplastin time (APTT) 39 s

Sodium 138 mmol/L

Potassium 3.5 mmol/L

Urea 5.2 mmol/L

Creatinine 64 umol/L

5

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Ferrous sulphate : preparat besi oral untuk mengatasi dan sebagai propilaksis anemia

defisiensi besi

2. Asam folat : suplemen berupa vitamin B kompleks yang larut dalam air

3. Liquor volume : volume cairan amnion

4. Lochia : secret vagina yang keluar dari seorang wanita yang telah

melahirkan

5. intervenous cannula : tube untuk memasukan cairan secara intravena

6. INR : rasio prothrombin time dengan waktu normal

7. APTT : tes darah untuk menilai trombosit (factor koagulasi/ factor

pembekuan) jalur intrinsic dan jalur bersama

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Ny. Anita 39 tahun G1P1A0, melahirkan bayi kembar laki-laki 2 jam yang lalu tanpa

komplikasi antenatal

2. Riwayat kehamilan

- Ny. Anita diberi ferosulfat dan asam folat sebagai propilaksis anemia selama kehamilan,

hb terakhir 10.9 g/dL pada kehamilan 38 minggu.

- Pertumbuhan janin dan cairan amnion dalam batas normal

3. Riwayat persalinan

- Lahir spontan (pervaginam) pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari

- Kedua plasenta lahir komplit

- Karena gemeli, diberi cairan kanula intravena

- Lokia banyak sejak persalinan

4. Sekarang Ny. Anita mengalami perdarahan masif (500 mL) dengan keluar bekuan darah

5. Pemeriksaan fisik

- Penurunan kesadaran dan pucat

- TB : 155 cm

- BB : 50kg

- Temperature : 35.9oC

- BP : 120/70 mmHg

- HR: 112 x/menit

- Kulit (perifer) dingin

6

- Uterus teraba setinggi umbilicus dan lunak

- Abdomen lunak dan tidak tegang

- Inspeksi vagina didapatkan robekan derajat 2 pada perineum yang sudah dijahit dengan

perdarahan massif

6. Pemeriksaan laboratorium:

- Hb = 7,2 g/dl

- MCV 99,0 fL

- Leukosit 3200/mm3

- Trombosit

7

III. ANALISIS MASALAH

1. Ny. Anita 39 tahun G1P1A0, melahirkan bayi kembar laki-laki 2 jam yang lalu tanpa

komplikasi antenatal

a. Apa resiko kehamilan pada usia 39 tahun?

Jawab:

Ibu hamil pertama pada usia ≥ 35 tahun merupakan kehamilan terlalu tua (primi

tua). Kehamilan pada usia yang terlalu tua termasuk dalam kriteria kehamilan risiko

tinggi yang berperan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun janin.

Pada kehamilan primi tua :

(1) Kondisi kesehatan ibu mulai menurun

(2) Fungsi rahim menurun

(3) Kualitas sel telur berkurang

(4) Meningkatnya komplikasi medis dan persalinan

Menurut Rochjati (2003), resiko yang dapat terjadi adalah :

(1) Hipertensi/tekanan darah tinggi

(2) Pre-eklamspsi

(3) Ketuban pecah dini: yaitu ketuban pecah sebelum persalinan dimulai

(4) Persalinan macet: ibu yang mengejan lebih dari 1 jam, bayi tidak dapat lahir dengan

tenaga ibu sendiri melalui jalan lahir biasa.

(5) Perdarahan setelah bayi lahir

(6) Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah/BBLR < 2500 gr

b. Apa penyebab kelahiran kembar?

Jawab:

Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara

berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda

terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang

kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.

Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox

dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,

mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan

pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini

8

merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.

Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating

Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.

Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah.

White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat

gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang

dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan

kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi

1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak

kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%)

ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah

multiple ovuasi yang diturunkan.

Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7,

frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari

sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila

dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak

atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada

angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan

pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat

sebesar 2,7%.

Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan

status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan

berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu

yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa

kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi

dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.

Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau

chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring

penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker

& co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan

9

gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause

gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi

dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic

gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma,

meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato

dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan

monozigotik.

Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga

meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan

dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum

yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus.

Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah

akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

c. Bagaimana fisiologi kehamilan bayi kembar (gemeli)?

Jawab:

Mekanisme :

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan

terjadi. Apabila pembelahan terjadi 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua

embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan

dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta tunggal

yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan ke 8 maka dua embrio

akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah dengan korion bersama, dengan

demikian menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, dengan demikian

menimbulkan kehamilan kembar monoamnionik, monokorionik. Apabila terjadi

pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka

pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

Jenis-jenisnya:

1. Kehamilan kembar dizigot

2/3 kehamilan kembar adalah dizigot yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog,

binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-

anak lain dalam keluarga. Kembar dizigot mempunyai mempunyai 2 plasenta, 2 korion,

10

dan amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. Kembar tidak identik terjadi karena

pada saat ovulasi, ada dua ovum yang terlepas, dan keduanya dibuahi oleh sperma yang

berbeda, yang secara genetik hanya seperti dua anak yang dilahirkan dari orang tua yang

sama. dari situ proses kehamilan bayi kembar berlangsung seperti biasa, hanya saja

teradapat dua bayi dalam satu rahim, namun pada tempat yang berbeda dalam dinding

rahim.

Jenis kelamin bayi kembar tidak identik dapat sama dan dapat pula berbeda. Berbeda

dengan bayi kembar identik, Pada bayi kembar tidak identik, antara satu dengan yang

lainnya memiliki wajah yang tidak sama, serta kemiripan kepribadiannya. (Gambar 2)

Gbr 2. Proses kembar dizigot

2. Kehamilan kembar monozigot

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigot atau disebut

juga identik, homolog atau uniovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah

monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin;

mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Bayi kembar

terbentuk saat satu sel telur dibuahi oleh satu sperma dan menjelma menjadi dua bayi.

kemudian telur yang sudah dibuahi itu memecah menjadi sel-sel, dan terbagi dalam

kelompok sel dan menjelma menjadi seorang bayi. (gambar 3)

Gbr. 3. Proses pembelahan

Kira-kira 1/3 kehamilan kembar monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2

plasenta, kadang kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat

11

dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunya 1 plasenta, 1 korion dan 1

atau 2 amnion. Hal ini berbeda-bedang tergantung waktu pembelahan terjadi (gambar 4)

d. Bagaimana asuhan persalinan bayi kembar?

Jawab:

Bayi 1

Cek presentasi

- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring

dengan partograf.

- Bila presentasi bokong lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong.

- Bila letak lintang lakukan seksio seksarea.

Monitor janin dengan auskultasi berkala djj

Monitor kala II beri oksitoksin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5 % atau Ringer Laktat 10

tetes/menit.

Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi terakhir

lahir.

Bayi II dan seterusnya

Segera setelah kelahiran bayi I :

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya.

- Bila letak lintang lakukan versi luar.

- Periksa djj.

12

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak,

presentasi bayi.

Bila presentasi verteks :

- Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual.

- Ketuban dipecah.

- Periksa djj.

- Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat.

- Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada ( vakum,

forseps, seksio).

Bila presentasi bokong:

- Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap bila dan bayi tersebut tidak

lebih besar dari bayi yang pertama.

- Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat.

- Pecahkan ketuban.

- Periksa djj.

- Bila gawat janin lakukan ekstraksi.

- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginan lakukan seksio sesarea.

Bila letak lintang

- Bila ketuban intak, lakukan versi luar.

- Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap, lakukan versi ekstraksi

- Bila gagal lakukan seksio sesarea.

Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 iter cairan 60 tetes/menit atau

berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan

manajemen aktif kala III untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

e. Bagaimana manajemen kelahiran kembar ?

Jawab:

Penatalaksanaan antepartum kehamilan kembar

Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan penyulit kembar,

kita perlu :

1. Pemeriksaan antenatal lebih sering, mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan

dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-

13

tanda pre-eklamsi dapat diketahui dini dan penanganannya dapat dikerjakan dengan

segera. Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang

karena dapat merupakan factor predisposisi partus prematurus.

2. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar dari hamil

tunggal, sehingga kebutuhan nutrisinya harus terpenuhi agar tidak terganggu

pertumbuhan janin dalam rahim.

3. Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi

untuk 2 bayi dan penambahan volema darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas

ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan, selain zat besi dianjurkan untuk

memberikan asam folik sebagai tambahan, yaitu 5 mg asam folat dan satu tablet zatbesi

setiap hari.

4. Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm.

5. Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang

mengalaminya dilahirkan sebelum sekarat.

6. Mengeliminasi trauma janin selama persalinan dan kelahiran.

7. Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonates.

Disamping itu juga harus diperhatikan keadaan ibu dan janin seperti :

1. Nutrisi

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial jauh

meningkat pada wanita dengan kehamilan multiple. Kehamilan multiple harus mengalami

pertambahan sekitar 25 kg (50 pon ), di anjurkan konsumsi energy harus ditingkatkan

sebsar 300 kkal/hari, suplementasi besi 60-100 mg/hari, asam folat 1 mg/hari.

2. Hipertensi ibu

Gangguan hipertensi akibat kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul pada

janin multiple.

14

3. Surveilans Antepartum

Pertumbuhan janin lebih lambat pada kehamilan multiple dibandingkan dengan gestasi

tunggal dan juga mungkin tidak sepadan di antara dua janin. Atas alasan tersebut

sepanjang trimester 3 biasanya dilakukan pemeriksaan sonografi serial, pertumbuhan

yang memadai dipastikan. Ketidaksepadanan ukuran merupakan kekhawatiran utama

apabila pertumbuhan salah satu janin terhambat, penilaian volume cairan amnion juga

penting karena adanya oligohidramnion mungkin menandakan patologi uteroplasenta dan

hal ini seyogyanya mendorong kita segera melakukan evaluasi terhadap kesejahtraan

janin.

4. Pemeriksaan kesehatan janin

Pada penatalaksanaan kehamilan multiple ordo tinggi sering digunakan uji non stress atau

profil bio fisik. Kompleksitas penyulit pada kehamilan multiple serta kemungkinan

kesulitan tekhnis dalam memisahkan janin-janin sewaktu dilakukan pemeriksaan

antepartum tampaknya membatasi manfaat metode-metode ini.

5. Velosimetri Doppler

Evaluasi resistensi vascular dengan Doppler dapat digunakan untuk menilai kesejahteraan

janin. Meningkatnya resistensi disertai berkurangnya kecepatan diastolic sering menyertai

pertumbuhan janin yang terhambat. Hasil-hasil pemeriksaan Doppler pada kembar dua

dan triplet sama dengan pada janin tunggal dan karenya dapat digunakan dengan cara

serupa.

6. Mencegah pelahiran preterm

Sebagai upaya untuk memperpanjang gestasi pernah digunakan beberapa tekhnik antara

lain tirah baring, terutama rawat inap di rumah sakit, pemberian obat betamimetik

profilaktik, dan cervical cerclage (pengikatan serviks) profilaktik.

7. Terapi tokolitik

Terapi tokolitik pada wanita dengan gestasi multiple menimbulkan resiko yang lebih

tinggi di bandingkan kehamilan tunggal,sebagian karena peningkatan volume plasma dan

15

kebutuhan kardiovaskular akan menyebabkan pasien rentan terhadap edema paru setelah

mendapat hidrasi dan terapi beta-mimetik.

8. Kortikosteroid untuk pematangan paru janin

Tidak terdapat bukti yang memuaskan bahwa kortikostiroid bermanfaat bagi janin

multipel . Sebagai contoh Turrentine dkk.(1996) tidak menemukan perbedaan hasil akhir

neonates antara 21 pasangan kembar yang mendapat terapi kortikosteroid optimal dan 63

pasangan kembar yang tidak mendapat terapi.

9. Prediksi persalinan preterm

Goldendbreg dkk. (1996) secara prospektif menapis lebih dari 50 faktor resiko protensial

untuk persalinan premature pada 147 kehamilan kembar dan mendapatkan bahwa hanya

panjang serviks dan fibronektin janin yang dapat memprediksi pelahiran preterm. Pada

usia gestasi 24minggu,panjang serviks yang lebih dari 25mm merupakan predictor terbaik

akan terjadinya pelahiran sebelum 32 minggu, dan pada 28 mingggu, fibronektin janin

yang positif merupakan pretiktor terbaik.

10. Pematangan paru

Berdasarkan pengukuran rasio lesitin-sfingomieli, kematangan paru biasanya berlangsung

serentak di antara kembar ( levenu,dkk1984). Selain itu,walaupun rasio ini biasanya

besarnya lebih lebih dari 2 setelah 36 minggu pada janin tunggal, pada kehamilan mutipel

rasio tersebut sudah tercapai pada sekitar 32 minggu. Namun , pada sebagian kasus

mungkin terjadi kesenjangan fungsi paru yang mencolok, ketika janin yang paling kecil

dan paling mengalami stress akan lebih cepat matang.

11. Penatalaksanaan menuggu pada pecah ketuban

Gestasi kembar di sertai ketuban pecah dini di berikan pinatalaksanaan menuggu seperti

pada kehamilan tunggal. Mercer,dkk.(1993). Membandingkan hasil akhir kehamilan

kembar dan tunggal yang mengalami ketuban pecah dini pada gestasi 19-36 minggu dan

mendapatkan bahwa persalinan terjadi lebih dini pada kehamilan kembar. Secara spesifik,

median waktu dari pecahnya ketuban sampai lahir adalah 1,1 hari pada kembar

16

dibandingkan 1,7 hari pada janin tunggal lebih dari 90% bayi dari kedua kelompok lahir

dalam 7 hari setelah ketuban pecah.

12. Penundaan lahirnya kembar kedua

Pernah di laporkan kasus-kasus dengan 1 atau lebih janin multipel lahir secara sangat

premature, dan karena aktifitas uterus terhenti,kehamilan di biarkan berlanjut sampai

lahirnya janin yang lain beberapa hri atau bahkan beberapa minggu kemudian. Trivedi

dan gillett (1998) mengkaji literature inggris dan mendapatkan 45 laporan kasus kelahiran

asinkron pada gestasi multipel umumnya kelahiran pertama terjadi akibat ketuban pecah

dini dan angka kelangsungan hidup bagi para janin ini sanat kecil. Namun, kehamilan

kembar atau triplet yang sebagian janinnya bertahan hidup berlanjut rata-rata selama 49

hari pentalaksanan dengan tokolitik,antibiotic, profilaktik,dan pengikatan serviks

tanpaknya tidak menghasilkan perbedaan. Apabila di usahakan terjadi kelahiran asinkron,

harus dilakukan evaluasi yang cermat atas infeksi, solusio, dan anomali congenital, dan

wanita yang bersangkutan di beri penyuluhan mendalam mengenai resiko-resiko ini.

Penatalaksanaan dalam persalinan

1. Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus

diketahui dengan tepat.

2. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% bokong-dari semua kombinasi) diikuti

dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong, untuk presentasi

kepala-kepala persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala

tunggal, frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

3. Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang

dikeali sebagai kembar A, dan dipotong.

4. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar

kedua. Apabila kembar kedua presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut, frekuensi

DJJ kedua terus dipantau, bila kontraksi rahim tidak efektif oksitosin harus diberikan

dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.

5. Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit,

apabila lebih dari 30 enit dapat mengakibatkan insufiensi uteroplasenta yang dapat

17

mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh

berkurangnya voleme dalam rahim.

6. Pada presentasi lain,SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan

asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan. Golongan

darah ibu sudah di tentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan

perdarahan post partum lebih besar. Pemakaian sedative perlu dibatasi. Epiosiotomi

mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan

pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan

vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak

memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk

menghindarkan prolapsus funikulli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan

terkendali pada fundus uteri, agar bagian janin masuk dalam panggul, janin kedua turun

dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui

anak pertama. Bila janin kedua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur,

tetapi prolapsus funikulli atau soluso plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi

dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan obstetric karena resiko akan

meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam letak lintang dicoba untuk mengadakan

versi luar dan bila tidak berhasil maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis,

pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi kunam pada letak kepala

dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Sectio sesaria dilakukan atas indikasi janin

pertama dalam letak lintang, prolaps funikulli, plasenta previa. Bila terjadi interloking,

bila keadaan tidak bias dilepaskan dilakukan dekapitasi atau SC menurut keadaan janin.

Setelah anak ke dua lahir penderita disuntik 10 satuan oksi dan tingginya fundus uteri

diawasi, jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta maka plasenta dilahirkan, kala IV

diawasi secara cermat agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan

penanggulangan dapat dilakukan dengan segera.

Penatalaksanaan post partum

Terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri yang menimbulkan

perdarahan dan retensio plasenta. Seseorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai

volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada system

18

kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat

meningkatkan kemungkinan preklampsia dan eklampsia.

f. Bagaimana hubungan usia, kehamilan pertama dan gemeli dengan perdarahan pasca

persalinan(PPP)?

Jawab:

Pada kasus ini hubungan usia, kehamilan pertama dan gemeli dengan perdarahan

pasca persalinan (PPP) merupakan beberapa faktor resiko yang mencetuskan terjadinya

PPP pada Ny. Anita tersebut.

a. Usia :

- Usia maternal lanjut

Frekuensi kehamilan kembar meningkat dari 0 saat pubertas yaitu saat aktivitas

ovarium minimal, hingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi

maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda (peningkatan sendiri FSH

dalam serum sebagai tanda pertama penuaan reproduksi). Kehamilan kembar sendiri

merupakan salah satu penyebab atonia uteri yang bisa menyebabkan PPP.

- Usia maternal <20 tahun dan > 35 tahun merupakan faktor risiko.

Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita

belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi

reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi

reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca

persalinan terutama perdarahan akan lebih besar.

b. Kehamilan pertama :

Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam

menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani

komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan pada

paritas tinggi (lebih dari 3), fungsi reproduksi mengalami penurunan, otot uterus

terlalu regang dan kurang dapat berkontraksi dengan baik sehingga kemungkinan

terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar (Manuaba, 1998).

c. Gemeli :

Gemeliàoverdistensi uterus à hipotonia / lemahnya tonus atau kontraksi uterus à

kontraksi uterus tidak adekuatà kontriksi pembuluh darah (a.spiralis) pada tempat

19

pelepasan plasenta di miometrium tergangguà perdarahan terus berlanjut tanpa

hemostasis fisiologis.

Pada ibu dengan kehamilan gemeli terjadi peningkatan derajat perubahan fisiologis, di

antara nya :

Peningkatan volume plasma yang lebih besar yaitu 50-60% atau sekitar 500 ml lebih

banyak sedangkan pada kehamilan tunggal hanya 40-45%, sehingga anemia fisiologis

akibat hipervolemia lebih berat pada kehamilan ganda.

Uterus dan isinya dapat mencapat 10 L atau beratnya mencapai lebih dari 10 kg. (pada

kondisi tidak hamil berat 70 g dengan kapasitas 10 ml. Pada kehamilan tunggal

mencapai 5 liter dengan berat rata-rata 1100 gram)

Faktor resiko (kehamilan kembar, primipara, usia ekstrim >39 tahun) dapat menjadi

pencetus terjadinya distensi uterus yang berlebihan sehingga terjadi penurunan fungsi

miometrium juga menyebabkan rangsangan atau kontraksi serabut-serabut otot

miometrium semakin menurun dan lama-kelamaan terjadi kegagalan kontraksi uterus atau

yang disebut sebagai atonia uteri. Karena melahirkan anak kembar pula, kemungkinan

proses partus berlangsung lebih lama yang menyebabkan kelelahan otot untuk

berkontraksi lagi setelah janin lahir.

Lalu, pada saat persalinan dan plasenta lepas dari dinding uterus arteri yang rupture

gagal melakukan vasokonstriksi sehingga perdarahan terus menerus terjadi dan

perdarahan hebat yang bercampur dengan lochia membentuk pengeluaran gumpalan

darah.

2. Riwayat kehamilan

- Ny. Anita diberi ferosulfat dan asam folat sebagai propilaksis anemia selama kehamilan,

hb terakhir 10.9 g/dL pada kehamilan 38 minggu.

a. apa manfaat dan efek samping pemberian ferrosulfat dan asam folat terhadap ibu dan

janin selama kehamilan ?

jawab:

Fero sulfat

Merupakan preparat besi oral untuk membantu proses pembentukan sel darah

merah sehingga dapat mengatasi dan mencegah anemia.

20

Efek samping yang paling sering timbul berupa intoleransi, seperti mual dan nyeri

lambung (7-20%), konstipasi (10%), diare (5%), dan kolik, serta feses yang

berwarna hitam.

Asam folat

Merupakan asam pteroilmonoglutamat, PmGA, untuk mengatasi anemia

megaloblastik. Pada wanita hamil dapat mencegah keguguran dan anak lahir cacat

(neural tube defect yaitu kelainan pada pembentukan otak dan sumsum tulang

belakang).

Efek samping utama berupa reaksi hipersensitifitas (anafilaksis, eritema, skin rash,

itching, malaise, rasa berat di dada, swelling pada wajah, bibir dan lidah, kesulitan

bernafas akibat bronchospasm). Efek samping lain, seperti nausea, nafsu makan menurun,

abdominal distention, flatulence, insomnia, dan kesulitan berkonsentrasi.

a. bagaimana interpretasi Hb 10,9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu?

Jawab:

Pada wanita hamil kadar Hb cenderung lebih rendah dibanding tidak hamil. Penurunan

Hb selama kehamilan dikarenakan penambahan volume plasma yang relatif lebih besar

daripada penambahan massa hemoglobin dan volume eritrosit. Nilai Hb 10,9 g/dL pada

usia kehamilan 38 minggu tergolong normal. Batas nilai Hb normal untuk wanita hamil

pada akhir kehamilan sekitar 9,8 - 12,3 g/dL.

Fungsi hipervolumia yang diinduksi selama kehamilan :

1) Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dengan sistem vaskularisasi yang

mengalami hipertrofi.

2) Untuk melindungi ibu, dan juga janinnya, terhadap efek merusak dan terganggunya

aliran balik vena pada posisi terlentang dan berdiri tegak.

3) Menjaga ibu dari efek samping kehilangan darah pascapersalinan.

- Pertumbuhan janin dan cairan amnion dalam batas normal

a. apa makna klinis dari pernyataan diatas?

jawab:

21

Pertumbuhan janin normal menunjukkan tidak terhambatnya pertumbuhan janin yang

dapat disebabkan oleh hipertensi maupun solusio plasenta yang merupakan predisposisi

gangguan koagulasi.

Cairan amnion dalam batas normal menyingkirkan kausa perdarahan pospartum

akibat polihidramnion yang memicu atonia uteri ataupun akibat hipertensi

(oligohidramnion) yang berhubungan dengan gangguan koagulasi.

3. Riwayat persalinan

- Lahir spontan (pervaginam) pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari

- Kedua plasenta lahir komplit

a. Bagaimana interpretasi kedua plasenta lahir komplit?

jawab:

Pelepasan plasenta itu menupakan fisiologis dari sebuah persalinan yang ditandai dengan

Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kotraksi dan retraksi miometrium sehingga

mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi

lebih kecil, sehingga plsenta mulai melepaskan diri dari dinding uterus dan tidak dapat

berkontraksi atau berinteraksi pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk.

Berat bekuan darah ini menambah pemisahan kontraksi uterus berikutnya akan

melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus dan ,mendorongnya keluar vagina disertai

dengan pengeluaran selaput ketuban dan bekuan darah retroplasenta (WHO, 2001)

Oleh karena itulah makna klinisnya adalah berarti tidak adanya retentio plasenta

yaituplasennt yang telah lepas namun tidak mampu untuk keluar selama kurang lebih 30

menit setelah kelahiran yang bisa terjafi akibat

A. Fungsional:

1. His kurang kuat (penyebab terpenting)

2. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba); bentuknya (plasenta

membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil). Plasenta

yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesive

B. Patologi – anatomi:

22

1. Plasenta akreta

2. Plasenta inkreta

3. Plasenta perkreta

- Karena gemeli, diberi cairan kanula intravena

a. Mengapa pada kasus ini diberi cairan kanula intravena?

Jawab:

Tujuan pemasangan canul intaravena adalah

Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit,

Memulihkan keseimbangan asam basa

Memulihkan volume darah

Mengatasi syok

Menyediakan saluran terbuka untuk  pemberian obat-obatan

Pada kasus ini diberikannya cairan intravena melalui kanul adalah untuk mengatasi

tanda – tanda syok hipovolemi yang terjadi akibat perdarahan pasca melahirkan , dengan

cara dimasukkan cairan yang isotonis dengan serum misalnya NaCl (0,9%) dan Ranger-

Laktat (RL) dengan tujuan mengganti cairan tubuh yang hilang untuk mengembalikan

curah jantung dan perfusi jaringan seceaet mungkin dan mencegah komplikasi akut

akibat syok hipovolemi.

- Lokia banyak sejak persalinan

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme lokia yang banyak?

Jawab:

Mekanisme :

Involusi uteri à lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi

nekrotik à lapisan desidua keluar bersama dengan cairan à lochia

Pengeluaran normal lochia selama masa persalinan adalah 240-270 ml. Dalam kasus tidak

diketahui sebanyak apa lochia sudah keluar.

23

4. Sekarang Ny. Anita mengalami perdarahan masif (500 mL) dengan keluar bekuan darah

a. apa komplikasi perdarahan 500 mL dengan keluar bekuan darah?

Jawab:

Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :

1. Syok hemoragie

Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran

akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah

ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak

ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis

tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah

di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

2. Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan

hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut

menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga

akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.

3. Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok.

Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis

kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin.

b. apa makna klinis dan mekanisme dari perdarahan ?

Jawab:

Perdarahan yang terjadi merupakan Perdarahan Post Partum (PPH). Post Partum

Haemoragic (PPH) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama

setelah lahirnya bayi (Williams, 2007). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi

2, yaitu:

- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir

- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Secara normal, setelah bayi lahir uterus akan mengecil secara mendadak dan akan

berkontraksi untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang terjadi pada

bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut “living ligatures of the

24

uterus”) pada tempat tersebut. Apabila mekanisme ini tidak terjadi atau terdapat sesuatu

yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa plasenta, adanya selaput plasenta yang

tertinggal, adanya bekuan darah, dsb.) akan terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh

darah pada bekas insersi plasenta tidak tertutup atau tertutup tidak optimal. Perdarahan

juga dapat terjadi akibat adanya robekan pada jalan lahir, dan gangguan pembekuan

darah.

Pada kasus ini yang menjadipenyebab utama terjadinya PPH adalah akibat atonia uteri

karena perdisposisi salah satunya adalah kehamilan ganda (multiple). Diagnosis atonia

uteri ditegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir  ternyata perdarahan masih aktif dan

banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau

lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri

didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah

keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus

diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

Tanda dan gejala atonia uteri

            1. perdarahan pervaginam

Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa sering terjadi

pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan disebabkan tromboplastin sudah

tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah

            2. konsistensi rahim lunak/lembek

Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia

dengan penyebab perdarahan yang lainnya

            3. fundus uteri naik    

            4. terdapat tanda-tanda syok

                a. nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)

     b. tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg

    c. pucat

    d. keriangat/ kulit terasa dingin dan lembap

    e. pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih

    f. gelisah, binggung atau kehilangan kesadaran

    g. urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)                       

25

Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah

melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan  pospartum

secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi

pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi

apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.

Pada kasus :

Faktor resiko (kehamilan kembar, primipara, usia ekstrim >35 tahun) à distensi uterus

yang berlebihan à penurunan fungsi miometrium (akibat kelelahan) à rangsangan

serabut-serabut otot miometrium ↓à kegagalan kontraksi uterus à atonia uteri à (pada

saat plasenta lepas dari dinding uterus) arteri yang rupture gagal dikonstriksi à

perdarahan post partum à perdarahan hebat yang bercampur dengan lochia à

perdarahan hebat dan pengeluaran gumpalan darah.

5. Pemeriksaan fisik

- Penurunan kesadaran dan pucat

- TB : 155 cm

- BB : 50kg

26

- Temperature : 35.9

- BP : 120/70 mmHg

- HR: 112 x/menit

- Kulit (perifer) dingin

- Uterus teraba setinggi umbilicus dan lunak

- Abdomen lunak dan tidak tegang

- Inspeksi vagina didapatkan robekan derajat 2 pada perineum yang sudah dijahit

dengan perdarahan massif

a. Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Jawab:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi dan

Mekanisme

Kesadaran Drowsy(mengantuk)

= apatis - somnolen

Pucat

Kompos mentis

Tidak pucat

Hipoperfusi otak

Anemis

Mekanisme :

PPH à kehilangan

darah >> à anemia

à hipoperfusi otak +

hipoperfusi jaringanà

<< kesadaran + pucat

TB: 155 cm

BB: 50 kg

BMI=20,81 18,5-24,9 Normal

Temperatur 35,9C 36,5C-37,2C Hipotermia

(Perdarahan berat à

vasokonstriksi

pembuluh darah)

Tekanan Darah 120/70 mmHg Systole: 100-140

mmHg

Dyastole: 60-90

Normal

(Syok terkompensasi)

27

mmHg

Denyut Nadi 112 x/min 60-100x/min Takikardi

(Perdarahan berat à

vasokonstriksi

pembuluh darah)

Bagian Perifer Dingin - Anemis, berkurangnya

pasokan darah ke

perifer

(hipoperfusi ke

perifer)

Uterus Fundus uteri teraba

setinggi umbilicus

dan terasa lunak

(kontraksi yang

lembek/kontraksi

uterus melemah)

Setelah plasenta

dan bayi lahir

uterus berkontraksi

dan fundus

menjadi keras.

Tinggi fundus

turun 2cm dibawah

umbilicus

Hipotoni, atonia uteri.

Uterus gagal kontraksi

à tinggi fundus tidak

menurun

Abdomen Lembut dan tidak

tegang

Lembut dan tidak

tegang

Normal

Inspeksi Vagina 1. Laserasi derajat

2 pada bagian

perineum dan

telah dijahit

2. Tidak bisa

diperiksa karena

terjadi

perdarahan yang

berlebihan

- 1. Normal

2. Perdarahan post

partum

b. Bagaimana derajat robekan pada perineum?

Jawab:

28

Robekan perineum dibagi menjadi 4 tingkat :

Tingkat I       :   Robekan terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa kulit

perineum

Tingkat II     :   Robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot pernei aranseralis, tetapi

tidak mengenai otot sfingerani.

Tingkat III     :   Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani

Tingkat IV    :   Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani dan mukosa

rectum.

c. Bagaimana keadaan uterus setelah melahirkan?

Jawab:

- Involusi

Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan.

Tinggi Fundus Uteri dan Berat dalam Masa Involusi

Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram

Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gram

1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram

2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram

6 minggu Bertambah kecil 50 gram

8 minggu Sebesar normal 30 gram

29

Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:

1)      Iskemia Miometrium – Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus

menerus dari uterus setelah pengeluaran plasenta sehingga membuat uterus menjadi

relatif anemi dan menyebabkan serat otot atrofi.

2)      Atrofi jaringan – Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian hormon

esterogen saat pelepasan plasenta.

3)      Autolysis – Merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam

otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah mengendur

hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum hamil dan lebarnya 5 kali lebar sebelum

hamil yang terjadi selama kehamilan. Hal ini disebabkan karena penurunan hormon

estrogen dan progesteron.

4)      Efek Oksitosin – Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot

uterus sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya

suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat

implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.

- Kontraksi

Kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi

sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Selama 1

sampai 2 jam pertama pasca partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan

tidak teratur maka penting pemberian oksitosin secara IM setalah plasenta lahir dan

menganjurkan ibu segera menyusui bayinya untuk pelepasan plasenta.

Hubungan ke kasus : Pada kasus ini uterus teraba di umbilicus , padahal seharusnya 2

jari di bawah pusat. Ini disebabkan karena masih adanya gumpalan-gumpalan darah di

uterus. Saat diraba uterus terasa lunak, padahal seharusnya uterus ini masih akan

berkontraksi untuk menutup bekas implantasi dari plasenta. Tidak adanya kontraksi

pada uterus atau uterus terasa lunak karena terjadi atonia uteri.

6. Pemeriksaan laboratorium:

- Hb = 7,2 g/dl

- MCV 99,0 fL

- Leukosit 3200/mm3

- Trombosit

30

a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium

Jawab:

Pemeriksaan Labor Nilai Rujukan Nilai Pada Kasus Interpretasi

Haemoglobin 12 – 16 g/dL 7.2 g/dL Menurun

Mean cell volume 80 – 100 fL 99.0 fL Normal

White cell count 4000 – 5000/mm3 3.200/mm3 Menurun

Platelets 150.000-450.000/

mm3

131.000/mm3 Menurun

International normalized

ratio (INR)

2 – 3 1.3 menurun

Activiated partial thrombo

plastin time (APTT)

25 - 40 s 39 s Normal

Sodium 135 – 153 mEq/L 138 mmol/L Normal

Potassium 3.5 – 5.0 mEq/L 3.5 mmol/L Normal

Urea 8 - 25 mg/dl 5.2 mmol/L Normal

Creatinine 60 – 150 umol/L 64 umol/L Normal

MCV

mCV normal menegaskan bahwa anemia pada kasus bukan dikarenakan anemia

def.besi

Hemoglobin, Platelet, INR

Menurun akibat perdarahan yang terjadi pasca melahirkan menyebabkan komponen-

komponen dalam darah hilang dan konsentrasi dalam darah akan menurun

Sodium, Pottasium, Ureum, kreatinin

Sodium, Pottasium, Ureum, kreatinin normal mengindikasikan bahwa syok pada kasus

ini belum mengarah pada komplikasi gangguan pada fungsi ginjal

7. Pertanyaan tambahan

a. Penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang ?

Jawab:

31

Cara Penegakan Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan et causa Atonia Uteri

1. Anamnesis

a) Gejala atau keluhan utama: Perdarahan yang sangat banyak

b) Riwayat obstetrik: Kehamilan pertama

c) Riwayat abortus: -

d) Riwayat penyakit terdahulu: -

e) Riwayat penyakit keluarga: -

f) Informasi tambahan:

- Ny. Anita 39 tahun, kehamilan yang pertama, melahirkan anak kembar yaitu laki-laki,

24 jam yang lalu

* 39 tahun dengan kehamilan yang pertama (usia yang ekstrim untuk mengalami

kehamilan karena fungsi reproduksi sudah menurun) à faktor predisposisi atonia

uteri

* anak kembar “gemeli” (dapat menyebabkan distensi yang berlebihan pada uterus à

merupakan salah satu penyebab terjadinya atonia uteri)

- Ditemukan kain dibasahi oleh darah dan juga ditemukan gumpalan darah beku pada

tempat tidur ± 500 mL

2. Pemeriksaan Fisik

- Pasien dalam keadaan sadar tapi mengantuk dan pucat

- Temperature 35,9C

- Denyut nadi 112x/min

- Perifer terasa dingin

- Uterus teraba setinggi pusat dan kontraksi lunak

- Adanya perdarahan yang berlebihan

3. Pemeriksaan Lab

- Platelet menurun à adanya gangguan koagulasi à mengakibatkan perdarahan yang

berlebihan (salah satu faktor predisposisi atonia uteri)

4. Diagnosis Ditegakkan

- Perdarahan masih banyak dan aktif setelah plasenta dan bayi lahir

- Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi

yang lembek

32

- Pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga darah masih ada sebanyak

500-1000cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam

uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti

5. Pemeriksaan Penunjang

1. Hitung darah lengkap

Untuk menetukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya

trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi

2. Menentukan adanya gangguan koagulasi

3. USG à memastikan sisa plasenta dalam uterus

4. Fibrinogen dan produk degrasi fibrin (Pemeriksaan D-dimer) à menegakkan DIC

5. Dengan hitung protombrin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time

(aPTT) atau yang sederhanadengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini

penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

b. Working Diagnosis dan Different Diagnosis?

Jawab:

PPP e.c. Atoni Uteri PPP e.c. Sisa PlasentaPPP e.c. Robekan Jalan

Lahir

Gejala primer:a. Uterus tidak

berkontraksi dan lembek

b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

Gejala sekunder:a. Syok (tekanan darah

rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual, dan lain-lain)

Gejala primer:

a. Plasenta atau

sebagian selaput

(mengandung

pembuluh darah)

tidak lengkap

b. Perdarahan segera

Gejala sekunder:

a. Uterus berkontraksi

tetapi tinggi fundus

tidak berkurang

Gejala primer:

a. Perdarahan segera

b. Darah segar yang mengalir

segera setelah bayi lahir

c. Uterus kontraksi baik

d. Plasenta baik

Gejala sekunder:

a. Pucat

b. Lemah

c. Menggigil

1. PPH e.c atonia uteri

33

2. PPH e.c laserasi jalan lahir

3. PPH e.c inversio uteri

GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAINDIAGNOSIS

KERJA

Uterus tidak

berkontraksi dan

lembek

Perdarahan segera sete-

lah anak lahir

Syok

Bekukan darah pada

serviks / posisi terlen-tang

akan menghambat aliran

darah keluar

Atonia uteri

Darah segar yang

meng-alir segera

setelah bayi lahir

Uterus kontraksi dan

keras

Plasenta lengkap

Pucat

Lemah

Menggigil Robekan jalan

lahir

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi

masa

Tampak tali pusat (bila

plasenta belum lahir)

Neurogenik syok

Pucat dan limbung

Inversio uteri

Ditemukan perdarahan masih aktif, banyak, dan bergumpal setelah bayi dan plasenta

lahir. Terjadi perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada palpasi

didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

Working diagnosis kasus ini adalah postpartum hemorrhage e.c atonia uteria

c. Etiologi dan factor resiko ?

Jawab:

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

34

- Hipotoni sampai atoni uteri

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

Partus presipitatus/partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamniotis

Pernah atoni sebelumnya

Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Perdarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

- Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

- Ruptura uteri

Gangguan koagulasi

Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus

trombofilia, sindrom HELLP, preeklampsia, solusio plasenta, kematian janin

intrauterin, dan emboli air ketuban.

d. Epidemiologi ?

Jawab:

Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika

Serikat diperkirakan 7 - 10 wanita tiap 100.000 kelahiranhidup. Data statistik nasional

Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% darikematian ini disebabkan oleh perdarahan

pascapersalinan (PPP). Di negaraindustri, PPP biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas

penyebab kematianmaternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi.

Di Indonesia, sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit,sehingga sering

pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi PPP terlambat sampai ke rumah sakit, saat

datang keadaan umumnya sudah memburuk,akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes

RI, kematian ibu di Indonesia(2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan

35

43% dari angkatersebut disebabkan oleh PPP. Kematian ibu akibat PPP 45% terjadi pada

24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir dan 82-

88% dalam dua minggu setelah bayi lahir.

e. Patofisiologi kasus?

Jawab:

Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik

setelah dilakukan pemijatan fundus uteri(plasenta telah lahir). Atonia uteri ditandai

dengan kegagalan serabut-serabut otot myometrium uterus untuk berkontraksi dan

memendek sehingga terjadi darah keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi

tidak terkendali. Kegagalan kontraksi uterus pada kasus ini terjadi akibat distensi uterus

berlebihan dengan faktor risiko penyebab berupa kehamilan kembar. Selain itu kehamilan

diatas 35 tahun juga sangat berisiko untuk terjadinya PPP, fungsi reproduksi wanita sudah

mengalami penurunan  dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan

untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar.

Primipara memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan multipara, karena pada primi terjadi

perubahan fisik dan psikologis yang kompleks dan baru pertama dihadapinya.Perubahan-

perubahan ini sangat memerlukan adaptasi dan penyesuaian diri dari wanita tersebut.

Namun pada ibu yang belum bisa beradaptasi dengan hal ini dapat meningkatkan resiko

dan komplikasi yang akan dihadapinya saat persalinannya nanti.

Faktor resiko (kehamilan kembar, primipara, usia ekstrim >35 tahun) à distensi

uterus yang berlebihan à penurunan fungsi miometrium (akibat kelelahan) à

rangsangan serabut-serabut otot miometrium ↓à kegagalan kontraksi uterus à atonia

uteri à (pada saat plasenta lepas dari dinding uterus) arteri yang rupture gagal

dikonstriksi à perdarahan post partum

f. Manifestasi klinis?

Jawab:

Manifestasi klinis dari PPH ec. Atonia Uteri:

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Perdarahan segera setelah anak lahir

Gejala syok (anemia, hipotensi, takikardi)

Bekuan darah pada serviks/posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar.

36

g. Komplikasi yang terjadi pada kasus?

Jawab:

1. Pada masa kehamilan

Hidramnion

Prematuritas

Kelainan letak

Plasenta pervia

Solusio plasenta

Monster fetus

2. Komplikasi postpartum

Atonia uteri

Retensio plasenta

Plasenta rest

Perdarahan postpartum

Mudah infeksi

Syok hemoragik

Akibat perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat

banyaknya darah yang keluara. Gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh akibat

perdarahan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani

dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus

renal dan selanjutnya merusak bagian korteks renal. Bila hal ini terus terjadi dapat

menyebabkan kematian ibu.

Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan

perubahan hemostasis dalam darah, termasuk hematokrit darah. Anemia dapat

37

berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak

bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.

Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi akibat jangka panjang dari perdarahan pascapersalinan sampai

syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan

nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi

system endokrin.

h. Tatalaksana (algoritme) pada kasus?

Jawab:

Penjelasan Umum

Tahapan penatalaksanaan perdarahan pasca salin berikut ini dapat disingkat dengan istilah

: HAEMOSTASIS.  Setiap kasus PPP berisiko meningkatkan morbiditas dan mortalitas

pada ibu sehingga kondisi ini perlu diinformasikan kepada keluarga beserta tahapan-

tahapan resusitasi yang akan dilaksanakan. Harus dipastikan bahwa proses ini diakhiri

dengan penandatanganan informed consent.

Bila berhadapan dengan perdarahan yang terus berlangsung klinisi harus segera

menentukan penyebab perdarahan sambil melakukan resusitasi (step 1)

1. ask for HELP. Segera memninta pertolongan, atau dirujuk ke rumah sakit bila

persalinan di bidan/PKM. Kehadiran SpOG, bidan, ahli anasthesi dan hematologist

sangat penting. Pendekatan multidisipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan

pemberian cairan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang

penting untuk penetuan tahap berikutnya.

2. Assess and resuscitate. Penting sekali untuk segera menilai jumlah darah yang keluar

seakurat mungkin dan menentukan derajat perubahan hemodinamik. Lebih baik

overestimate jumlah darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate

dan bersikap menunggu/pasif. Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila

fasilitas memungkinkan, saturasi oksigen harus dimonitor. Saat memasang jalur

infuse dengan abbocath 14G – 16G, harus segera diambil specimen darah untuk

pemeriksaan Hb, profil pembekuan darah, elektrolit , golongan darah serta

crossmatch. (RIMOT = resusitasi, infuse 2 jalur, monitoring keadaan umum, nadi dan

38

tekanan darah, oksigen dan pendekatan tim). Diberikan cairan kristaloid dan koloid

secara cepat sambil menunggu hasil crossmatch.

3. Establish etiology , Ensure Availability of Blood. Sambil melakukan resusitasi juga

dilakukan upaya menentukan etiologi PPS. Nilai kontraksi uterus, cari adanya cairan

bebas di cavum abdomen, bila ada risiko rupture (pada kasus bekas seksio atau partus

buatan yang sulit), atau bila kondisi pasien lebih buruk dari pada jumlah darah yang

keluar.Harus dicek ulang kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah

berhasil dikeluarkan. Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat

seksio sesarea dapat diupayakan hemostatic sutures, ligasi arteri hipogastrika dan

embolisasi arteria uterine. Keadaan ini sering terjadi pada kasus plasenta previa pasca

seksio sesarea.

4. Massage the uterus . Perdarahan setelah plasenta lahir harus segera ditangani dengan

masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. Bila uterus tetap lembek harus

dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan kepalan tangan kanan

didalam uterus dan telapak tangan kiri melakukan masase fundus uteri.

5. Oxytocin infusion / Prost glandin. Dapat diberikan oksitosin 40 Unit dalam 500 cc.

normal saline dan dipasang dengan kecepatan 125 cc/jam . Hindari kelebihan cairan

karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak yang pada akhirnya

dapat menyebabkan kejang karena hiponatriemia. Hal ini timbul karena efek

antideuretic hormone (ADH)-like effect dan oksitosin. Jadi monitoring ketat keluar

masuknya cairan sangat penting dalam pemberian oksitosin dosis besar. Bila PPP

tidak berespon dengan pemberian ergometrin dan oksitosin, dapat diberikan

misioprostol 800 – 1000 ug per-rektal. Selain itu perlu diberikan transfusi darah atau

fresh frozen plasma (FFP) untuk menggantikan factor pembekuan yang turut hilang.

Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP ( 15 ml/kg ) setiap 6 unit darah. Pertahankan

trombosit diatas 50.000; dan bila perlu diberikan transfuse trombosit.. Cryoprecipitat

direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai dengan kadar fibrinogen < 1gr/dl

( 10 gr /L).

6. Shift to theatre. Bila perdarahan masih tetap terjadi , segera pasien dievakuasi ke

ruang operasi. Pastikan untuk menyingkirkan sisa plasenta atau selaput ketuban dan

kalau perlu dengan eksplorasi kuret. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa

ke ruang operasi.

7. Tamponade or uterine packing. Bila perdarahan masih berlangsung setelah langkah

langkah diatas, pikirkan juga kemungkinan adanya koagulopati yang menyertai atonia

39

yang refrakter. Tamponade uterus dapat membantu mengurangi perdarahan. Tindakan

ini juga dapat memberi kesempatan koreksi factor pembekuan. Segera libatkan

tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan hematologist dan persiapan ruang

ICU. Dapat dilakukan pemasangan Sengstaken Tube  yang mempunyai nilai prediksi

positif 87%. Variasinya bisa dipakai Sengstaken Blakemore Oesophageal Catheter

(SBOC) atau dapat dipakai Rush Urological Hydrostatic Baloon dan Bakri SOS

Baloon. Biasanya dimasukkan 300 – 400 cc cairan untuk mencapai tekanan yang

cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Atau yang paling sederhana dan murah

adalah tamponade memekai kondom-kateter, yang bisa temporer atau final tergantung

masih ada perdarahan atau tidak.

8. Apply compression suture. Pertimbangan untuk bedah konservatif maupun radikal

adalah sangat krusial , kritis dan perlu banyak pertimbangan. Perkiraan darah yang

telah hilang, yang masih berlangsung , keadaan hemodinamik dan paritas memerlukan

keputusan yang tepat dan cepat.  B-Lynch suture dianjurkan dengan memakai chromic

catgut no. 2 atau Vicryl 0 (Ethicon). Cara ini dipilih bila tes dengan manual kompresi

berhasil menghentikan perdarahan.  Cara ini banyak dikembangkan modifikasi

disesuaikan dengan fasilitas dan cara mengerjakan yang lebih simple.

9. Systemic Pelvic Devascularization : ligasi arteria uterine  atau ligasi arteri

hypogastrica.

10. Subtotal or total abdominal hysterectomy. Tujuannya untuk menyelamatkan nyawa

dan diutamakan pada ibu yang sudah mempunyai anak cukup (complete family).

** Bila tindakan medis tak berhasil maka tindakan bedah dapat dilakukan sesuai dengan

urutan diatas yang terdiri dari pilihan : tamponade utrus; ligasi arteri uterine ; ligasi arter

iliaca /hypogastric  ; tehnik suture kompresi dan terakhir dengan tindakan histerektomi.

40

Atonia Uteri

Langkah – langkah :

- Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia

- Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika dan kompresi bimanual.

- Berikan transfusi darah bila perlu

- Lakukan uji beku darah untuk kofirmasi

- Bila masih terjadi perdarahan, lakukan :

Kompresi bimanual eksternal; menekan uterus melalui dinding abdomen dengan

saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yg melinkupi uterus.Pantau aliran

darah yang keluar.Bila perdarahan berkurang,kompresi diteruskan hingga kontraksi

baik atau rujuk. Bila gagal coba kompresi bimanual internal

Kompresi bimanual internal : Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding

abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam

miometrium sebagai pengganti mekanisme kontraksi. Perhatikan perdarahan yg

terjadi, jika kurang tunggu hingga kontraksi baik. Jika gagal, lakukan kompresi

aorta abdominalis

41

Kompresi aorta abdominalis : Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan

kiri,pertahankan posisi tersebut.Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada

daerah umbilikus,tegak lurus dengan sumbu badan hingga mencapai kolumna

vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi

denyut arteri femoralis.Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yg

keluar

Pada RS rujukan : lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika atau histerektomi

i. Pencegahan yang dilakukan untuk kasus ini?

Jawab:

Antenatal care yang baik dan mencegah terjadinya anemia dalam kehamilan

merupakan hal yang paling penting. Karena pada persalinan nanti akan kehilangan darah

yang akan membahayakan ibu. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi

risiko perdarahan postpartum lebih dari 40% dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat

tersebut sebagai terapi. Manajemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan

dalam persalinan, anemia dan kebutuhan transfuse darah.

42

Kebutuhan utama oksitosin sebagai pengcegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang

cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani eperti

ergometrin.Pemberian okitosin paling bermanfaat mencegah atonia uteri.Pada manajemen

kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protocol yaitu

pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit perliter IV drip 100-150 cc/jam.

j. Prognosis pada kasus?

Jawab:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Bila syok dapat diatasi dan keadaan umum ibu membaik.

k. Skdi pada kasus?

Jawab:

Tingkat kemampuan 3

3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi

pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

43

HIPOTESIS

Ny. Anita 39 tahun G1P1A0 mengalami postpartum hemorraghic karena melahirkan bayi

kembar dan factor usia ibu

44

LEARNING ISSUE

KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan adalah sebuah proses yang normal dan fisiologis bagi seorang ibu. Karena

tentunya seorang anak atau pun bayi lahir di dunia ini atas ijin dan kehendak Allah serta

melalui perantara seorang ibu yang hamil. Bila ibu mengandung bayi janin yang kembar,

adakah tanda dan ciri khusus mempunyai kehamilan anak kembar ini.

Ada beberapa tanda ibu hamil bayi kembar dalam kandungannya. Pengertian

kehamilan adalah sebuah proses yang diawali dengan keluarnya sel telur yang matang pada

saluran telur yang kemudian bertemu dengan sperma dan keduanya menyatu membentuk sel

yang akan bertumbuh (BKKBN, 2004). Nah pada anak atau bayi yang kembar maka sel telur

yang dibuahi berjumlah dua sehingga terjadilah proses kehamilan bayi kembar.

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih janin

dalam rahim seorang ibu hamil. Kehamilan kembar ini bisa terjadi karena terjadi pembuahan

dua atau lebih sel telur. Atau bisa juga terjadi karena satu sel telur yang dibuahi membelah

diri secara dini hingga terbentuk dua embrio ( calon bayi ) yang sama pada tahap awal

kehamilan. Dan inilah yang dimaksud fisiologis bayi dalam kandungan seorang ibu akan

menjadi kembar 1, 2 bahkan bisa sampai 4 kembar bayi.

Ada beberapa faktor pendukung ataupun faktor yang bisa menyebabkan seorang ibu

mempunyai bisa mempunyai keturunan bayi yang kembar dan faktor tersebut adalah :

1. Faktor Keturunan. Ada sebuah analisis kesehatan yang menghasilkan data bahwa dari

25 anak kembar 4 % diantaranya dilahirkan dari ibu yang juga kembar, dan dari 60 anak

kembar hanya 1,7 % saja yang dilahirkan dari ibu yang mempunyai suami kembar. Jadi

faktor keturunan bisa mempunyai peranan dalam proses kehamilan bayi kembar.

2. Ras. Faktor ras juga berpengaruh dalam hal ini. Myrianthopoulus (1970)

mengidentifikasi kehamilan kembar terjadi 1 diantara 100 kehamilan pada orang kulit

putih dan pada orang kulit hitam terjadi 1 diantara 80 kehamilan.

3. Faktor asupan nutrisi gizi ibu hamil. Nylander (1971) mengatakan peningkatan

kehamilan kembar berkaitan dengan nutrisi yang direfleksikan dengan peningkatan

berat badan ibu. Seorang ibu dengan badan yang besar dan tinggi mempunyai resiko

hamil kembar berkisar antara 25 % - 30 %.

45

Tanda kehamilan janin kembar dapat kita kenali dari beberapa tanda gejala seorang

ibu hamil. Berikut beberapa tanda ciri kehamilan kembar yang bisa kita ketahui sebagai

berikut :

Perut ibu akan terlihat lebih besar daripada perut ibu yang hamil pada umumnya. Ukuran

yang melebihi normal ini biasanya akan terlihat ketika usia kehamilan ibu telah beranjak

memasuki trimester yang ke 2. Hal yang mudah, bandingkan saja dengan ibu hamil yang

biasa dengan ibu yang diduga memiliki kehamilan janin dua. Jika lebih besar maka

kemungkinan bisa merupakan kehamilan yang sama. Ini juga merupakan salah satu cara

mengetahui kehamilan bayi kembar yang bisa dilakukan secara pribadi ibu.

Terkadang ibu hamil akan merasakan mual-muntah atau morning sickness yang lebih

parah daripada umumnya kehamilan seorang ibu. Hal ini karena peningkatan dari hormon

hCG (human Chorionic Gonadotropin) mengalami peningkatan tajam.

Rabalah perut ibu dengan lembut, cari bagian besar yang agak menonjol. Pada kehamilan

tunggal akan teraba dua bagian besar, yaitu kepala dan bokong. Sementara pada

kehamilan kembar, akan teraba tiga atau lebih bagian besar. Akan teraba satu bokong dan

dua kepala, dua bokong dan satu kepala, dua kepala dua bokong, dan seterusnya. Minimal

akan teraba tiga bagian besar. Dan ini pula yang bisa menjadi tanda kehamilan lebih dari

1 janin.

Dalam dunia kedokteran maka pemeriksaan kehamilan yang bisa memastikan bahwa ada

bayi kembar adalah dengan menggunakan alat yang disebut dengan USG. Dengan

menggunakan USG ini akan jelas terlihat bila memang sang ibu sedang mengandung anak

kembar. Dan ini adalah salah satu cara efektif dan terbukti untuk memastikan adanya

sebuah kehamilan yang kembar atau pun janin bayi yang kembar dalam satu kandungan.

Dari pemeriksaan kehamilan kembar ini juga sang Dokter dapat mendengarkan dua detak

jantung. Dua detak jantung yang terpisah dapat dibuktikan sampai usia kehamilan 12

minggu. Pada sekitar usia 28 minggu, sangat mungkin untuk membedakan dua kepala

janin dan beberapa bagian kecil ketika melakukan pemeriksaan USG.

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Kehamilan

kembar lebih banyak terjadi pada kehamilan yang berasal dari fertilisasi in vitro (bayi

tabung) daripada kehamilan spontan. Prawirohardjo (1948) melaporkan bahwa diantara

16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gemelli (kembar 2) dan 6 persalinan triplet

(kembar 3).

46

Faktor yang mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar

Bangsa: bangsa Afrika memiliki frekuensi kehamilan kembar lebih tinggi dari kulit putih

Keturunan (keturunan kembar dari pihak bapak tidak meningkatkan kemungkinan

kehamilan kembar)

Umur : semakin tinggi umur semakin tinggi frekuensinya (> 35 tahun), setelah umur 40

tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi

Paritas (angka kehamilan) ibu : frekuensi kehamilan kembar meningkat sesuai dengan

paritas ibu

Waktu : kemungkinan kehamilan kembar meningkat sesaat setelah penghentian

kontrasepsi pil

Terapi infertilitas : baik menggunakan obat peningkat kesuburan ataupun In Vitro

Fertilization (bayi tabung). Obat-obatan dapat merangsang indung telur untuk

mengeluarkan telur lebih dari satu yang dapat dibuahi pada waktu yang sama. IVF adalah

prosedur memasukkan embrio multipel ke dalam rahim untuk meningkatkan

kemungkinan kehamilan. Sekitar 25-30% kehamilan dari IVF adalah kembar, 5% triplet

(kembar 3), dan <1% adalah kuadriplet (kembar 4) atau lebih

Jenis Kehamilan Kembar

1. Kehamilan Kembar Monozigotik

Kehamilan kembar monozigotik atau disebut juga identik adalah kehamilan kembar

yang terjadi dari 1 telur yang dibuahi oleh 1 sperma. Untuk alasan yang tidak

diketahui, telur yang sudah dibuahi membelah menjadi dua atau lebih embrio pada

perkembangan tahap pertama. Kembar identik pada umumnya memiliki ari-ari yang

sama tetapi kantung amnion yang terpisah pada rahim. Pada kasus yang jarang terjadi,

kembar identik memiliki 1 kantung amnion. Kedua anak tersebut memiliki jenis

kelamin yang sama, rupa sama, sidik jari dan telapak sama. Kehamilan ini jarang

terjadi.

1. Kehamilan Kembar Fraternal (Dizigotik)

Kehamilan kembar dizigotik adalah kehamilan yang berasal dari 2 telur yang dibuahi

sperma yang berbeda. Jumlah kehamilan ini kira-kira 2/3 total kehamilan kembar.

Jenis kelamin dapat sama atau berbeda, dan mereka berbeda seperti anak-anak lain

dalam keluarga.

47

Tanda dan Gejala Kehamilan Kembar

Tanda dan gejala yang ditemukan pada umumnya adalah rahim tumbuh lebih

besar dari usia kehamilan dan penambahan berat badan ibu yang mencolok sebanyak 18-

23 kg yang tidak disebabkan karena bengkak atau obesitas. Berdasarkan pemeriksaan

fisik didapatkan janin multipel serta terdengarnya 2 denyut jantung janin dalam rahim.

Secara umum derajat fisiologi ibu lebih besar pada kehamilan dengan janin

multiple dibandingkan dengan janin tunggal.

- Sejak trimester pertama wanita dengan gestasi multiple sering mengalami mual

muntah yang jauh melebihi yang biasanya terjadi pada kehamilan tunggal

- Peningkatan normal volume darah ibu sekitar 50 – 60 % yang setara dengan

penambahan jumlah darah ibu sekitar 500 ml.

- Massa sel darah merah juga meningkat tetapi lebih kecil pada kehamilan kembar

dibandingkan pada kehamilan tunggal sehingga terjadi anemia fisiologis yang lebih

berat

- Wanita dengan janin kembar memperlihatkan Hb 10 g/dl sejak usia gestasi 20 minggu

- Meningkatnya kebutuhan zat besi dan asam folat

- Pada usia gestasi 20 minggu terjadi penurunan tekanan diastolic < 80 mmHg dan

meningkat> 15 mmHg diantara pertengahan kehamilan sampai persalinan

Yang harus dilakukan untuk kehamilan kembar

1. Mengkonsumsi nutrisi yang cukup, kalori, asam folat, zat besi, dan kalsium

2. Hindari alkohol, merokok, kafein berlebihan, obat-obatan, bahan-bahan kimia,

roentgen x-ray, produk kosmetik, dan bahan makanan yang terkontaminasi

3. Kurangi aktivitas fisik. Beberapa dokter menganjurkan untuk menghentikan

aktivitas fisik setelah 24 minggu kehamilan

4. Istirahat cukup terutama setelah minggu ke-24 kehamilan

5. Kontrol teratur ke dokter

Patofisiologi

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi

dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,

triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ±

2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat

ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila

48

terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah

monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa

monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir

selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan

pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang

dimiliki bersama dapat.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan

kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea

dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan

volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan

rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml

lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada

kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang

menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan

kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana

diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari

peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih

besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama

kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari

20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari

jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan

banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan

berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih

sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal

dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari

uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera

kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis

49

terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk

memungkinkan kehamilan dilanjutkan.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-

komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan

kembar.

MANAGEMEN BAYI KEMBAR

Bayi 1

Cek presentasi

- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring

dengan partograf.

- Bila presentasi bokong lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong.

- Bila letak lintang lakukan seksio seksarea.

Monitor janin dengan auskultasi berkala djj

Monitor kala II beri oksitoksin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5 % atau Ringer Laktat 10

tetes/menit.

Jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi terakhir

lahir.

Bayi II dan seterusnya

Segera setelah kelahiran bayi I :

- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya.

- Bila letak lintang lakukan versi luar.

- Periksa djj.

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak,

presentasi bayi.

Bila presentasi verteks :

- Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual.

- Ketuban dipecah.

- Periksa djj.

- Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat.

50

- Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada ( vakum,

forseps, seksio).

Bila presentasi bokong:

- Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap bila dan bayi tersebut tidak

lebih besar dari bayi yang pertama.

- Bila tak ada kontraksi sampai Bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin

dipercepat sampai his adekuat.

- Pecahkan ketuban.

- Periksa djj.

- Bila gawat janin lakukan ekstraksi.

- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginan lakukan seksio sesarea.

Bila letak lintang

- Bila ketuban intak, lakukan versi luar.

- Bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap, lakukan versi ekstraksi

- Bila gagal lakukan seksio sesarea.

Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 iter cairan 60 tetes/menit atau

berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan

manajemen aktif kala III untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

POSTPARTUM HEMORHAGIC

a. Definisi

Perdarahan post partum (PPP) adalah perdarahan yang melebihi 500 mL setelah

bayi lahir. PPP merupakan salah satu dari tiga penyebab klasik kematian ibu di samping

infeksi dan preeclampsia.

Berdasarkan saat terjadinya PPP dapat dibagi menjadi :

1. PPP primer

Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai

robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang bisa karena

inversion uteri.

2. PPP sekunder

Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

b. Epidemiologi

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya.

Paling sedikit 128.000 perempuan mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian

51

besar kematian tersebut terjadi dalam waktu empat jam setelah melahirkan dan

merupakan akibat dari masalah yang timbul selama persalinan kala tiga. Sementara itu

literatur lain mengatakan perdarahan massif terjadi pada sekitar 5-15% perempuan setelah

melahirkan. PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama

setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua

minggu setelah bayi lahir. Di Indonesia, perdarahan merupakan penyebab kematian

nomor satu ( 40 – 60% ) kematian ibu melahirkan.

c. Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi :

1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

a. Hipotonia sampai atonia uteri

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

Partus presipitatus/pertus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atonia sebelumnya

b. Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturuiata

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

2. Perdarahan karena robekan

a. Episiotomy yang melebar

b. Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

c. ruptura uteri

3. Gangguan koagulasi

a. Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia,

sindroma HELLP, preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan

emboli air ketuban.

Factor resiko :

a. Umur <20 tahun atau >35 tahun

b. Pendidikan rendah

52

c. Paritas satu dan paritas tinggi (>3)

d. Jarak Antar Kelahiran yang terlalu dekat

e. Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya

f. Anemia

Penyebab Perdarahan Postpartum Primer

a. Atonia Uteri

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah

persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak

mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah

terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang

terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan

(Faisal, 2008).

Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang

terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan.

Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah.

Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah

serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot

seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah.

Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya

pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008).

Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :

1. Partus lama

2. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar,

hidramnion atau janin besar

3. Multiparitas

4. Anestesi yang dalam

5. Anestesi lumbal

Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan

kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha

melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus

(Wiknjosastro, 2005).

b. Retensio Plasenta

53

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam

setelah janin lahir. Hal tersebut disebabkan (Wiknjosastro, 2005) :

1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila

sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk

segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan:

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua

sampai miometrium (plasenta akreta)

3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus sampai di

bawah peritoneum (plasenta perkreta).

Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh

tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga

terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya

plasenta (inkarserasio plasenta).

c. Sisa Plasenta

Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat

berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan

postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil

plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin.

Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta

dikeluarkan (Faisal, 2008).

d. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca

persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan

serviks atau vagina (Saifuddin, 2002). Setelah persalinan harus selalu dilakukan

pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga

perlu dilakukan setelah persalinan.

Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi

banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber

dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari

perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam

54

bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau

pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat

dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber

perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi

(Manuaba, 1998).

e. Inversio Uteri

Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam kavum

uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998).

Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri

sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan,

terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Sebab inversio uteri

yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III, yaitu menekan fundus uteri

terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya.

Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam beberapa tingkat (Wiknjosastro,

2005) :

1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut

2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina

3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina.

Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila

kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang keras dan

bisa menyebabkan syok.

Mulai dari sini pembahasan perdarahan post partum dititikberatkan ke perdarahan post

partum karena atonia uteri pada kasus Ny. Anita.

ATONIA UTERI

Pengertian Atonia Uteri

Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah

dilakukan pemijatan fundus uteri(plasenta telah lahir).

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot myometrium uterus untuk berkontraksi

dan memendek.

55

Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana Myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini

terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak

terkendali.

Faktor Penyebab Terjadinya Atonia Uteri

Beberapa faktor Predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yang

disebabkan oleh Atonia Uteri, diantaranya adalah :

1.      Uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan, diantaranya :

Jumlah air ketuban yang berlebihan (Polihidramnion)

Kehamilan gemelli

Janin besar (makrosomia)

2.      Kala satu atau kala 2 memanjang

3.      Persalinan cepat (partus presipitatus)

4.      Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin

5.      Infeksi intrapartum

6.      Multiparitas tinggi

7. Magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada   preeklamsia atau

eklamsia.

8. Umur yang terlalu tua atau terlalu muda(<20 tahun dan >35 tahun)

Atonia Uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat

uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya

belum terlepas dari uterus.

Manifestasi Klinis

1.      Uterus tidak berkontraksi dan lembek

56

2.      Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer)

Tanda dan gejala atonia uteri

1. Perdarahan pervaginam

Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa sering

terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan disebabkan

tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.

2. Konsistensi rahim lunak

Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia

dengan penyebab perdarahan yang lainnya.

3. Fundus uteri naik 

4. Terdapat tanda-tanda syok

a. nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih

b. tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg

c. pucat

d. keringat/ kulit terasa dingin dan lembap

e. pernafasan cepat frekuensi 30 kali/ menit atau lebih

f. gelisah, binggung atau kehilangan kesadaran

g. urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)                       

Diagnosis

Diagnosis ditegakan bila setelah bayi dan plasenta lahir  ternyata perdarahan masih aktif dan

banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih

dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis,

maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari

pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam

kalkulasi pemberian darah pengganti.

Pencegahan Atonia Uteri

57

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih

dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Manajemen

aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan

transfusi darah.

Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan

tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin.

Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala

III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10

unit IM, 5 unit IV bonus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.

Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk

mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting

dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10

menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan

oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif

dibanding oksitosin.

Langkah-langkah Penatalaksanaan Atonia Uteri

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih

dalam keadaaan sadar, sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan

pertama yang harus dilakukan tergantung pada keadaaan klinisnya.

 

NO Langkah penatalaksanaan Alasan

1 Masase fundus uteri segera setelah lahirnya

plasenta(maksimal 15 detik)

Masase merangsang kontraksi uterus. Saat

dimasase dapat dilakukan penilaia kontraksi

uterus

2 Bersihkan bekuan darah adan selaput

ketuban dari vaginadan lubang servik

Bekuan darah dan selaput ketuban dalam

vagina dan saluran serviks akan dapat

menghalang kontraksi uterus secara baik.

58

3 Pastikan bahwa kantung kemih kosong,jika

penuh dapat  dipalpasi, lakukan kateterisasi

menggunakan teknik aseptik

Kandung kemih yang penuh akan dapat

menghalangi uterus berkontraksi secara

baik.

4 Lakukan Bimanual Internal (KBI) selama 5

menit

Kompresi bimanual internal memberikan

tekanan langsung pada pembuluh darah

dinding uterusdan juga merangsang

miometrium untuk berkontraksi.

5 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu

kompresi bimanual eksternal

Keluarga dapat meneruskan kompresi

bimanual eksternal selama penolong

melakukan langkah-langkah selanjutnya

6 Keluarkan tangan perlahan-lahan Menghindari rasa nyeri

7 Berikan ergometrin 0,2 mg IM

(kontraindikasi hipertensi) atau misopostrol

600-1000 mcg

Ergometrin dan misopostrol akan bekerja

dalam 5-7 menit dan menyebabkan

kontraksi uterus

8 Pasang infus menggunakan jarum 16 atau 18

dan berikan 500cc ringer laktat + 20 unit

oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat

mungkin

Jarum besar memungkinkan pemberian

larutan IV secara cepat atau tranfusi darah.

RL akan membantu memulihkan volume

cairan yang hilang selama perdarahan.

Oksitosin IV akan cepat merangsang

kontraksi uterus.

9 Ulangi kompresi bimanual internal KBI yang dilakukan bersama dengan

ergometrin dan oksitosin atau misopostrol

akan membuat uterus berkontraksi

10 Rujuk segera Jika uterus tidak berkontaksi selama 1

sampai 2 menit, hal ini bukan atonia

sederhana. Ibu membutuhkan perawatan

gawat darurat di fasilitas yang mampu

melaksanakan bedah dan tranfusi darah

11 Dampingi ibu ke tempat rujukan.

Teruskan melakukan KBI

Kompresi uterus ini memberikan tekanan

langung pada pembuluh darah dinding

uterus dan merangsang uterus berkontraksi

12 Lanjutkan infus RL +20 IU oksitosin dalam

500 cc larutan dengan laju 500 cc/ jam

sehingga menghabiskan 1,5 I infus.

RL dapat membantu memulihkan volume

cairan yang hilang akibat perdarahan.

Oksitosin dapat merangsang uterus untuk

59

Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak

tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc

yang kedua dengan kecepatan sedang dan

berikan minum untuk rehidrasi

berkontraksi.

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan

merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus

merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri

terjadi karena kegagalan mekanisme ini.

Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium

yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta.

Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.

 Manajemen Atonia Uteri ( Penatalaksanaan)

1.   Resusitasi

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan

oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin,

dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu

dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

 2.  Masase dan kompresi bimanual

Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan

perdarahan.Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik),Jika uterus

berkontraksi maka lakukan evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus

berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau

rujuk segera

3. Jika uterus tidak berkontraksi maka :

Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviks. Pastikan

bahwa kandung kemih telah kosong,Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5

menit.

60

Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2  menit, keluarkan tangan perlahan-

lahan dan pantau kala empat dengan ketat.

Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan

kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin

0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum

ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml

pertama secepat mungkin; Ulangi KBI

Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat

Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera

 4. Pemberian Uterotonika

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini

menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur

kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan

kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.

Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus

dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU

intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu

nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani

uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap

5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium

jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan

vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini

tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat

diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan

rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai

dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan

pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif

tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit

61

kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada

sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,

berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan

penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan

kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius

penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa

laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang

disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini

sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan

uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

 5. Operatif

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%.

Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas

atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen

bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang

absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm

medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum

lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus

mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm

miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi

perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua

dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas.

Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan

cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu

dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.

 6.Ligasi arteri Iliaka Interna                                                      

Identifikasi bifurcasio arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus

dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah

peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal

bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan

menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari

62

trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus

dilakukan sebelum dan sesudah ligasi.Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka

yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus

mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

 -Teknik B-Lynch

Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch

1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat

atonia uteri.

 7. Histerektomi

Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan

pospartum masif yang jmembutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000

kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

 8. Kompresi bimanual atonia uteri

Peralatan : sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan tangan

telanjang yang telah dicuci.

Teknik :

Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak diperlukan

1. Eksplorasi dengan tangan kiri

Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina

1. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus

dari belakang atas

2. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar

Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga

menyempitkan lumennya.Kompresi uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam

63

Ny. Anita 39 tahun primitua lahir kembar

Overdistensi uterus

waktu 10-15 menit.Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering

menghentikan perdarahan secara sempurna

KERANGKA KONSEP

64

KESIMPULAN

Ny. Anita 39 tahun mengalami Postpartum Hemorhagic ec. atonia uteri

65

DAFTAR PUSTAKA

Cambridge, C. L. (1998) Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia dan System Reproduksi, Jakarta:

EGC.

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18. Jakarta: EGC, 1995.

66

Guyton A. C, Hall J. E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

http://last3arthtree.files.wordpress.com/2009/02/perdarahan-post-partum.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31453/4/Chapter%20II.pdf

Ibrahim, C.S. (1996) Perawatan Kebidanan, Jakarta: Bhratara.

Kumala, Poppy, Dyah Nuswantari. 2009. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Leveno, Kenneth J, Cunningham, F. Gary, et al. 2003. Obstetri Williams. Jakarta:Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Manuaba, I. B. G. (1998) Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana

Untuk Pendidikan Bidan, Jakarta: EGC.

Mochtar, R. (1998) Sinopsis Obstetric, Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka

67