laporan skenario g blok 24

8/18/2019 Laporan Skenario g Blok 24

1/59

SKENARIO G BLOK 24 TAHUN 2016

Mrs. Retno, 30 year-old woman P 0A0 went to PUSKESMAS Semuntul due to increasing

menstrual pain since 3 mont ago. S e as !een complaining o" menstrual pain during t e

"irst day, and t at distur! er daily acti#ity. S e asn$t !een complaining a!out any prolongedmenstrual cycle or ea#y menstrual !leeding.

%n t e e&amination "inding'

Upon admission,

S e as !een married "or 3 years, P 0A0, s e asn$t !een using contraception met od, er lmp

was (). (). )0(*.

+eig t ' (*3 cm weig t ' * g

/P ' ()0 0 mm+g, +R ' 1 & menit, RR' )0& menit, 2AS' +ead and nec e&amination wit in normal limit.

Pre ti!ial edema -4

Gynecology examina ion !

O" e# examina ion!

A!domen was "lat, simetrically, uterin "undal wit in normal limit, mass 54, si6ed *&7 cm,

cystic, mo!ile, superior !order was ) "inger a!o#e sympisis, in"erior !order was sympisis,

rig t !order was 8M9, le"t !order was 8M9, pain 54 in le"t inguinal region, "ree "luid sign

-4

In$%ec"lo!

Portio wasn$t li#ide, closed e&ternal os, "lu&us -4, "luor -4, erotion laseration polyp -4,

uterin sondage was A: ; cm

&aginal o"c'e!

Portio was "irm, closed e&ternal os, uterin corpus wit in normal limit, le"t adne&al and

parametrial was tense, rig t adne&al and parametrial wit in normal limit, douglas pouc

wit in normal limit.

USG #e$"l !

- Uterin was ante"le&ed, si6e and s ape wit in normal- < ere was ypoec oic mass wit internal ec o in le"t o#ary si6e 7&*.) cm deri#ed "rom

endometriosis cyst- Rig t o#ary wit in normal limit

c le"t endometriosis cyst was suspected

La(o#a o#y! +!' ((,1 g dl, P8


2/59

>o. %stila ?e"inisi(. P 0A0 @umla persalinan yang mencapai #ia!le !elum ada, dan tida

ada riwayat a!orsi.

). 8i#id /eru!a warna seperti yang dise!a! an ole ontusio atau

memar itam dan !iru.

3. Cystic /er u!ungan dengan atau mengandung ista.

. Polyp Setiap pertum!u an atau massa yang menonBol dari mem!rane

mu osa.

*. 8aserasi 8u a ro!e tetapi dise!a! an ole !enda tumpul atau runcing.

7. Uterin sondase Alat yang diguna an untu menentu an !entu dan panBang

uterus.

;. Cavum douglas 9ela antara ra im dengan usus a ir se!elum anus atau

rectum.

. Adne&al Stru tur tam!a an adne&al uteri adala stru tur tam!a an

uterus.

1. Parametrial terleta de at uterus.

2


3/59

II) I+ENTI*IKASI ,ASALAH1. ,#$) Re no- .0 yea#/ol oman 0A0 en o USKES,AS Sem"n "l "e o

inc#ea$ing men$ #"al %ain $ince . mon ' ago) S'e 'a$ (een com%laining o3

men$ #"al %ain "#ing 'e 3i#$ ay- an 'a i$ "#( 'e# aily ac i i y) S'e

'a$n5 (een com%laining a(o" any %#olonge men$ #"al cycle o# 'ea y

men$ #"al (lee ing) Main Problem 7

). In 'e examina ion 3in ing!

Upon admission,

S e as !een married "or 3 years, P 0A0, s e asn$t !een using contraception met od,

er 8MP was (). (). )0(*.

+eig t ' (*3 cm weig t ' * g

/P ' ()0 0 mm+g, +R ' 1 & menit, RR' )0& menit, 2AS'

+ead and nec e&amination wit in normal limit.

Pre ti!ial edema -4

3. Gynecology examina ion !

O" e# examina ion!

A!domen was "lat, simetrically, uterin "undal wit in normal limit, mass 54, si6ed *&7

cm, cystic, mo!ile, superior !order was ) "inger a!o#e sympisis, in"erior !order was

sympisis, rig t !order was 8M9, le"t !order was 8M9, pain 54 in le"t inguinal

region, "ree "luid sign -4

In$%ec"lo !

Portio wasn$t li#ide, closed e&ternal os, "lu&us -4, "luor -4, erotion laseration polyp

-4, uterin sondage was A: ; cm

&aginal o"c'e# !


parametrial was tense, rig t adne&al and parametrial wit in normal limit, douglas

pouc wit in normal limit.

. USG #e$"l !- Uterin was ante"le&ed, si6e and s ape wit in normal- < ere was ypoec oic mass wit internal ec o in le"t o#ary si6e 7&*.) cm deri#ed

"rom endometriosis cyst

- Rig t o#ary wit in normal limit

3


4/59

9 le"t endometriosis cyst was suspected

La(o#a o#y !

+!' ((,1 g dl, P8


5/59

III) ANALISIS ,ASALAH(. Mrs. Retno, 30 year-old woman P 0A0 went to PUSKESMAS Semuntul due to

increasing menstrual pain since 3 mont ago. S e as !een complaining o" menstrual

pain during t e "irst day, and t at distur! er daily acti#ity. S e asn$t !een

complaining a!out any prolonged menstrual cycle or ea#y menstrual !leeding.a. /agaimana si lus menstruasi normalC

Gam(a# Si lus menstruasi

Si lus menstruasi normal dapat di!agi atas dua !erdasar an organ terBadinya

"ase dalam si lus menstruasi menBadi si lus o#arium dan si lus uterus. Adapun

5


6/59

si lus o#arium dapat di!agi lagi menBadi "ase "oli ular, o#ulasi, dan "ase luteal.

Sedang an si lus uterus di!agi menBadi "ase menstruasi, "ase proli"erasi, dan "ase

se retori.(. Si lus D#arium

Pada "ase "oli uler, terBadi proses per em!angan "oli el o#arium menuBuematangan se!agai persiapan untu o#ulasi. ?urasi rata-rata "ase "oli ular

manusia adala (0 ingga ( ari. :oli el yang matang emudian dilepas an

dari o#arium menuBu uterus pada saat o#ulasi. Sedang an "ase luteal adala

masa diantara o#ulasi dan onset menstruasi si lus !eri utnya yang

!erlangsung se itar ( ari.- :ase "oli ular

+ari e-( '

Pada awal si lus, adar :S+ dan 8+ relati#e tinggi dan memacu per em!angan (0 )0 "oli el dengan satu "oli el dominan. :oli el

dominan terse!ut tampa pada "ase mid-"ollicular, sisa "oli el mengalami

atresia. Relati#e tingginya adar :S+ dan 8+ merupa an trigger turunnya

estrogen dan progesterone pada a ir si lus. Selama dan segera setela aid

adar estrogen relati#e renda tapi mulai mening at arena terBadi

per em!angan "oli el.+ari e-1 ( '

Pada saat u uran "oli el meing at lo alisasi a umulasi cairan tampa se itar sel granulose dan menBadi on"luen, mem!eri an pening atan

pengisian cairan di ruang sentral yang dise!ut antrum yang merupa an

trans"ormasi "oli el primer menBadi se!ua Fraa"ian "oli el dimana oosit

menempati posisi e sentri , di elilingi ole ) sampai 3 lapis sel granulose

yang dise!ut cumulus oo"orus.Peru!a an ormone' u!ungannya dengan pematangan "oli el adala

ada enai an yang progresi" dalam produ si estrogen terutama estradiol4

ole sel granulose dari "oli el yang !er em!ang. Mencapai punca ( Bam

se!elum o#ulasi. Karena adar estrogen mening at, pelepasan edua

gonadotropin dite an umpan !ali negati#e4 yang !erguna untu

mencega iperstimulasi dari o#arium dan pematangan !anya "oli el.Sel granulose Buga meng asil an in i!in dan mempunyai impli asi

se!agai "actor dalam mencega Bumla "oli el yang matang.- D#ulasi

+ari e-(

6


7/59

D#ulasi adala pem!esaran "oli el secara cepat yang dii uti dengan

protrusi dari permu aan orte s o#arium dan peca nya "oli el dengan

e strusinya oosit yang ditempeli ole cumulus oo"orus. Pada !e!erapa

perempuan saat o#ulasi dapat dirasa an dengan adanya nyeri di "osa ilia a.

Pemeri saan USF menunBu an adanya rasa sa it yang terBadi se!elum

"oli el peca .Peru!a an ormone' estrogen mening at an se resi 8+ melalui

ipotalamus4 menga i!at an mening atnya produ si androgen dan

estrogen umpan !ali positi"4. Segera se!elum o#ulasi terBadi penurunan

adar estradiol yang cepat dan pening atan produ si progesterone. D#ulasi

terBadi dalam Bam dari mid-cycle surge 8+.

- :ase 8uteal+ari e-(* )Sisa "oli el terta an dalam o#arium dipenitrasi ole apilar dan

"i!ro!last dari te a. Sel granulose mengalami luteinisasi menBadi orpus

luteum. Korpus luteum merupa an sum!er utama ormone steroid se s,

estrogen dan progesterone dise resi ole o#arium pada "ase pasca-o#ulasi.Korpus luteum mening at an produ si progesterone dan estradiol.

Kedua ormone terse!ut diprodu si dari precursor yang sama.Selama "ase luteal adar gonadotropin mencapai nadir dan tetap renda

sampai terBadi regresi orpus luteum yang terBadi pada ari e-)7 ) . @i a

terBadi onsepsi dan inplantasi, orpus luteum tida mengalami regresi

arena diperta an an ole gonadotropin yang di asil an ole tro"o!las.

@i a onsepsi dan implantasi tida terBadi orpus luteum a an mengalami

regresi dan terBadila aid. Setela adar ormone steroid turun a an dii uti

pening atan adar gonadotropin untu inisisasi si lus !eri utnya.). Si lus Uterus

- :ase proli"erasi:ase proli"erasi ditandai dengan pertum!u an mitoti decidua

"unctionalis yang progresi" se!agai upaya persiapan implantasi em!rio !ila

terBadi e amilan, se!agai respon ter adap pening atan le#el estrogen. ?i

awal "ase ini, te!al endometrium anyala se itar (-) mm. @aringan

endometrium yang awalnya tega dan pende !eru!a menBadi le!i

panBang. Selain itu, epitelnya yang semula !er!entu low columnar di awal

"ase !eru!a menBadi pseudostrati"ied se!elum o#ulasi. Selama masa ini,

!agian stroma tersusun rapat dan stru tur #as uler Barang terli at.- :ase se retori

7


8/59

Pada si lus ) ari, o#ulasi terBadi pada ari e-( . ?alam ingga

;) ari setela o#ulasi, onset progesteron memicu peru!a an endometrium

secara istologi dimana terli at adanya se ret eosino"ili aya protein pada

lumen. /ertola !ela ang dengan "ase proli"erasi, "ase se retori ditandai

dengan e"e seluler progesteron dan estrogen. Secara umum, e"e

progesteron !ersi"at antagonis ter adap e"e estrogen, dan terdapat

penurunan progresi" onsentrasi reseptor estrogen di endometrium. Pada

ari e 7-; pasca o#ulasi, a ti#itas se retori !erada pada punca nya dan

endometrium tela siap secara optimal untu implantasi !lasto ista.- Menstruasi

/ila tida terBadi implantasi, se resi glandular a an !er enti, dan

terBadi peluru an decidua "unctionalis. Proses peluru an inila yang di enalse!agai aid, dimana lisisnya orpus luteum dan produ si estrogen dan

progesteron dianggap se!agai penye!a!nya. ?engan adanya wit drawal

dari ormon se s steroid, terBadila spasme arterial yang memicu is emia di

endometrium se aligus erusa an lisosom dan pelepasan en6im-en6im

proteoliti , yang emudian memicu erusa an Baringan secara lo al.

8apisan ini emudian luru , meninggal an decidua !asalis se!agai sum!er

pertum!u an endometrium selanButnya. Prostaglandin, yang diprodu si

selama si lus menstruasi !erada pada onsentrasi tertinggi saat aid.

Prostaglandin :)G PF:)G4 merupa an #aso onstri tor uat se ingga

menye!a! an spasme arterial dan is emia endometrium. Selain itu, PF:)G

Buga menga i!at an onsentrasi miometrium yang menurun an aliran dara

lo al e uterus dan se aligus mem!antu pengeluaran Baringan endometrium

yang suda luru dari uterus.

!. Apa u!ungan usia, status P 0A0 dengan elu an nyeri menstruasiCKelu an nyeri menstruasi yang sampai mengganggu a ti#itas !iasanya adala

merupa an geBala dari endometriosis. >yeri aid pada endometriosis dise!a! an

ole rea si peradangan a i!at se resi sito in dalam rongga peritoneum, a i!at

perdara an lo al pada sarang endometriosis dan ole adanya in"iltrasi

endometriosis e dalam sara" pada rongga panggul. Umumnya endometriosis

terBadi pada wanita usia reprodu si. P 0A0 pada asus dapat !er u!ungan dengan

penya it yang di derita yaitu endometriosis, arena endometriosis dapat

menga i!at an su!"ertilitas.

8


9/59

c. Mengapa nyeri menstruasi terBadi pada ari pertama ingga menganggu a ti#itasCSel endometrium yang !erpinda a an ter elupas dan terlo alisir di satu

tempat dan merangsang respon in"lamasi dengan melepas an materi cito in

se ingga muncul perasaan nyeri. Selain itu, nyeri Buga dapat ditim!ul an a i!atsel endometrium yang !erpinda terse!ut menye!a! an Baringan prut di tempat

perle atan yang menim!ul an perleng etan organ, seperti o#arium, ligamentum

o#arium, saluran telur tu!a "allopii4, usus, andung emi dll. Perleng etan ini

a an merusa organ terse!ut dan menim!ul an nyeri yang e!at dise itar

panggul.

d. Apa saBa lasi"i asi nyeri dari ?ismenorr eaC

?ismenore dapat di!agi atas ) !agian !erdasar an elainan gine ologi, antaralain'

a. ?ismenore Primer.

Merupa an nyeri aid yang tida terdapat u!ungan dengan elaiann

gine ologi, atau elainan secara anatomi . KeBadian dismenore primer ini

tida !er u!ungan dengan umur, ras maupun status e onomi. >amun deraBat

nyeri yang dirasa an serta durasi mempunyai u!ungan dengan usia saat

menarc e, lamanya menstruasi, mero o dan adanya pening atan %nde&

Massa yeri aid yang dise!a! an ole elainan gine ologi atau elainan secara

anatomi. FeBala dismenore se under ini dapat ditemu an pada wanita dengan

endometriosis, adenomiosis, o!stru si pada saluran genitaia, dan lain-lain.

Se ingga pada wanita dengan dismenore se under ini Buga dapat ditemu an

dengan ompli asi lain seperti dyspareunia, dysuria, perdara an uterus

a!normal, in"ertilitas dan lain-lain.

e. Apa ma na linis nyeri menstruasi !ertam!a e!at seBa 3 !ulan yang laluC >yeri menstruasi yang terBadi 3 !ulan yang lalu menanda an !a wa dimulai

dari 3 !ulan terse!ut isti o#arium endometriosis suda ter!entu sempurna,

di eta ui pula !a wa ista o#arium merangsang sito in, seperti %8-(, %8-7, %8- ,

%8-(0 dan : alp a, dimana sito in sito in terse!ut !erperan dalam tim!ulnya

rasa nyeri terutama nyeri saat ari pertama menstruasi4. ?itam!a lagi saat

9


10/59

menstruasi endometriosis yang !erada dio#arium a an terlepas yang nantinya

!erupa pendara an, al ini Buga merangsang untu tim!ulnya nyeri.

". Apa ma na linis tida ada elu an si lus menstruasi yang memanBang dan tida

ada perdara an yang !erle!i anCMa na linis tida ada elu an si lus menstruasi yang memanBang dan tida

ada perdara an yang !erle!i an adala untu menying ir an diagnosis !anding.- Si lus menstruasi yang memanBang Dligomenorea4 !er u!ungan erat dengan

gangguan o#ulasi a i!at mening atnya ormon androgen. Stres "isi dan

emosional Buga mempunyai u!ungan dengan oligomenorea. Pada orang

oligomenorea disertai o!esitas dan in"ertilitas perlu dipi ir an emung inan

sindroma meta!oli .

- Perdara an yang !erle!i an Hypermenorrhea/ menoragia4 dise!a! an olegangguan eseim!angan emostasis4 dara dan gangguan anatomi uterus.

Fangguan anatomi yang !isa terBadi misalnya mioma uteri, polip, dan

iperplasia pem!ulu dara .

). %n t e e&amination "inding'

Upon admission,

S e as !een married "or 3 years, P 0A0, s e asn$t !een using contraception met od,

er 8MP was (). 0). )0(7.+eig t ' (*3 cm weig t ' * g

/P ' ()0 0 mm+g, +R ' 1 & menit, RR' )0& menit, 2AS'

+ead and nec e&amination wit in normal limit.

Pre ti!ial edema -4

a. Apa interpretasi dan !agaimana me anisme a!normal pada pemeri saan diatasC- P0A0

y. Retno pada al tela meni a 3 ta un.

Su!"ertilitas pada penderita endometriosis dise!a! an ole perleng etan pada

ruang pel#is yang mengganggu pelepasan oosit dari o#arium atau

meng am!at perBalanan o#um untu !ertemu dengan sperma.- %M<

%n"ertilitas dapat terBadi pada ( dari 7 pasangan di usia reprodu ti",

terutama pada pasangan yang mengalami o!esitas. Fangguan si lus

ano#ulatory dan endometriosis dapat menye!a! an terBadinya gangguan si lus

menstruasi yang merupa an sala satu penye!a! utama terBadinya in"ertilitas

10


11/59

pada wanita. Keadaan ini !er aitan erat dengan status o!esitas dan gangguan

ormonal yang dia i!at an ole status o!esitas. Ke idupan reprodu si

seorang wanita dipengaru i ole !e!erapa "a tor, yang !erpotensi

menim!ul an gangguan. Sala satu "a tor yang !erpengaru ada a o!esitas,

yang identi dengan iper olesterolemia. Kolesterol merupa an !a an

pem!entu ormon steroid. Semua organ peng asil steroid, ecuali plasenta,

dapat mensintesis olesterol dari asetat. A an tetapi, pada mayoritas eadaan

tertentu, sintesis lo al tida dapat memenu i e!utu an dan arus

mengguna an olesterol yang !ersir ulasi. Produ si steroid di dalam o#arium

terBadi pada sistem dua sel . Sel te a meng asil an androgen dan merespon

luteini6ing ormone 8+4 dengan mening at an Bumla reseptor 8?8 low-

density lipoprotein 4 yang !erperan dalam pemasu an olesterol e dalam sel.

8+ Buga menstimulasi a ti#itas protein usus P *0scc4, yang menye!a! an

pening atan produ si androgen. Keti a androgen !erdi"usi e sel granulosa,

androgen mengalami meta!olisme ole aromatase menBadi estrogen.Seseorang dengan o!esitas a an identi dengan iper olesterolemia yang

ditandai dengan tingginya adar trigliserid dan 8?8 dalam dara . Pada al,

8?8 merupa an mole ul pem!awa olesterol e dalam sel te a untu

diBadi an !a an pem!uat androgen. Melalui dasar me anisme tese!ut,tingginya adar 8?8 dapat !erdampa pada tingginya adar androgen, yang

pada a irnya menye!a! an pening atan adar estrogen. Kadar estrogen yang

tinggi mem!eri an umpan !ali negati" ter adap ormon :S+ follicle

stimulating hormone 4 melalui se resi protein in i!in yang meng am!at

ipo"isis anterior untu menye resi an :S+. Sedang an ter adap 8+,

peninggian adar estrogen mem!eri an umpan !ali positi" se ingga anai an

adar 8+ merangsang sintesis androgen, enai an adar androstenedion, dandiu!a ole Baringan lema otot menBadi estrogen di peri"er.

- 2AS >yeri aid pada endometriosis dise!a! an ole rea si peradangan a i!at

se resi sito in dalam rongga peritoneum, a i!at perdara an lo al pada sarang

endometriosis dan ole adanya in"iltrasi endometriosis e dalam sara" pada

rongga panggul.

!. Apa ma na linis suda meni a 3 ta un dengan P 0A0C

11


12/59

>y. Retno yang suda meni a 3 ta un, tida mengguna an alat ontrasepsi,

namun masi tida terBadi e amilan, al terse!ut dapat di lasi"i asi an se!agai

in"ertilitas. %n"ertilitas adala tida terBadinya e amilan setela meni a ( ta un

atau le!i dengan catatan pasangan terse!ut mela u an u!ungan se sual secara

teratur tanpa adanya pema aian ontrasepsi. Mengingat "a tor usia merupa an

"a tor yang sangat mempengaru i e!er asilan pengo!atan, ma a !agi

perempuan !erusia 3* ta un atau le!i tentu tida perlu arus menunggu selama (

ta un. Minimal enam !ulan suda cu up !agi pasien dengan masala in"ertilitas

untu datang e do ter untu mela u an pemeri saan dasar. =+D mem!eri

!atasan'

- %n"ertilitas primer adala !elum perna amil pada wanita yang tela

!er eluarga mes ipun u!ungan se sual dila u an secara teratur tanpa

perlindungan ontrasepsi untu selang wa tu paling urang () !ulan.

- %n"ertilitas se under adala tida terdapat e amilan setela !erusa a dalam

wa tu ( ta un atau le!i pada seorang wanita yang tela !er eluarga dengan

u!ungan se sual secara teratur tanpa perlindungan ontrasepsi, tetapi

se!elumnya perna amil.

c. Apa ma na linis tida mengguna an ontrasepsiCMa na linisnya iala menying ir an penye!a! %!u Retno !elum amil Buga

selama 3 ta un. Pada asus ini etiologi su!"ertil pada %!u Retno iala lesi pada

endometrium menye!a! an perle atan perio#arian dan peritu!uler atau erusa an

e!at pada indung telur. Secara teoritis, output prostaglandin yang tinggi a an

menye!a! an gangguan motilitas tu!a atau terganggunya spermato6oa a i!at

adanya rea si imunologi.

3. Fynecology e&amination '

Duter e&amination'

A!domen was "lat, simetrically, uterin "undal wit in normal limit, mass 54, si6ed *&7

cm, cystic, mo!ile, superior !order was ) "inger a!o#e sympisis, in"erior !order was

sympisis, rig t !order was 8M9, le"t !order was 8M9, pain 54 in le"t inguinal

region, "ree "luid sign -4

%nspeculo

12


13/59

Portio wasn$t li#ide, closed e&ternal os, "lu&us -4, "luor -4, erotion laseration polyp

-4, uterin sondage was A: ; cm

2aginal touc er '


parametrial was tense, rig t adne&al and parametrial wit in normal limit, douglas

pouc wit in normal limit.

a. Apa interpretasi dan !agaimana me anisme a!normal pada pemeri saan luarC

+asil Pemeri saan >ormal %nterpretasi dan

Me anismeA!domen datar ?atar >ormal

A!domen simetris Simetris >ormal:undus uteri !atas

normal

:undus dalam !atas

normal

>ormal

Massa u uran *&7

mo!ile, !atas atas ) Bari

atas sim"isis, //'

Sim"isis, /Ka' RM9,

/ i' 8M9


14/59

cm

c. Apa interpretasi dan !agaimana me anisme a!normal pada pemeri saan 2ormal, tida terBadie amilan

-

Adne&a dan parametrial iri

tegang, anan normal

A!normal


15/59

e. /agaimana cara mem!eda an massa cystic dengan massa padatC- Kista adala antung yang !erisi cairan, gas atau 6at semi padat, sedang an

tumor adala massa Baringan yang solid. Karena "a ta diatas, ista umumnya

le!i lem!ut di!anding an tumor - Kista Barang !ersi"at ganas, !er!eda dengan tumor

- Kista dise!a! an ole in"e si, produ si !erle!i an dari elenBar se!aceousatau arena !enda asing. Sedang an penye!a! tumor tida di eta ui

- Kista di dalam tu!u dapat peca dan menumpa an isinya, al ini sangat

mem!a aya an. Sedang an tumor tida !er!a aya asal an !ersi"at Bina non-

ganas4 dan tida mengganggu "ungsi tu!u .- Kista eti a dipalpasi a an terasa lentingan.

". /agaimana cara mem!eda an ista, endometriosis, ista endometriosisC9ara mem!eda an ista, endometriosis dan ista endometriosis dapat

dila u an dengan cara anamnesis, pemeri saan "isi , dan pemeri saan penunBangyaitu USF dimana ditemu an gam!ran ypoec oic.

. USF result '- Uterin was ante"le&ed, si6e and s ape wit in normal- < ere was ypoec oic mass wit internal ec o in le"t o#ary si6e 7&*.) cm deri#ed

"rom endometriosis cyst- Rig t o#ary wit in normal limit

c le"t endometriosis cyst was suspected

la!oratory '

15


16/59

+!' ((,1 g dl, P8


17/59

meng asil an 9A ()* ecuali ista in lusi, permu aan epitel o#arium yang

mengalami metaplasia dan yang mengalami pertum!u an papiler.Pada elainan gine ologi yang Bina , pening atan adar 9A ()* ditemu an

pada endometriosis, penya it radang panggul, myoma uteri, a!ses tu!o o#arial

dan


18/59

*. Analisa Aspe Klinisa. /agaimana cara penega an diagnosis dan pemeri saan penunBang lain pada

asusCAnamne$i$

?iagnosis dimulai dari anamneses, dimana elu an atau geBala yang sering

ditemu an adala '

- >yeri perut !awa yang progresi" dan de at pa a yang terBadi pada dan selama

aid dismenorea4

- ?ispareuni, dapat meluas menBadi nyeri punggung

- >yeri saat de"e asi, terutama saat aid

- >yeri Kroni dan terdapat e saser!asi a ut

- Poli dan ipermenorea

- %n"ertilitaseme#i8$aan *i$i8

Pada pemeri saan pel#is ditemu an nyeri te an yang sangat muda didete si

saat menstrusi. 8igament uterosa ral dan ul-de-sac yang !ernodul dapat

ditemu an. Uterus ter"i sasi secara retro#ersi a i!at dari perleng etan. >odul

e!iruan dapat ditemu an pada #aginan a i!at in"iltrasi dari dinding posterior

#aginal.

eme#i8$aan La(o#a o#i"mPemeri saan la!oratorium pada endometriosis tida mem!er tanda yang as,

anya apa!ila ada dara pada tinBa atau urin pada wa tu aid menunBu an

tentang adanya endometriosis pada re stosigmoid atau andung emi .

eme#i8$aan Ra iologi

Pem!uatan "oto roentgen dengan memasu an !arium dalam olon dapat

mem!eri an gam!aran dengan "illing de"ect pada re tosigmoid dengan !atas yang

Belas dan mu osa yang utu .


19/59

ista yang !erisis ec o omogeny internal draBat renda yang onsisten dengan

dara lama. Fam!aran sonogra"i dari endometrioma !er#ariasi dari isa seder ana

ingga ista omple s dengan ec o internal ingga massa solid, tanpa #a ular.

MR% !erguna untu meli at eterli!atan rectum dan menunBu an secara a urat

endometriosis re to#aginal dan ul-de-sac.

eme#i8$aan La%a#o$8o%i an Bio%$i

8aparos opi dengan !iopsy adala satu satunya cara de"eniti" untu

endometriosis. Merupa an prosedur in#asi#e dengan sensiti#itas 1;I dan

spesi"isitas ;;I.


20/59

Powder !urn lesion

En ome #io$i$ $e ang/(e#a

!. Apa diagnosis !anding pada asusC?iagnosis !anding utama pada endometriosis a ut adala(. Penya it radang panggul mena un). Salp ingits a ut !erulang3. >eoplasma o#arium Bina atau ganas

. Ke amilan e topi

c. Apa diagnosis erBa pada asusC >y. Retno, 30 ta un, P0A0, mengelu nyeri menstruasi seBa 3 !ulan yang lalu et

causa ista endometriosis di o#arium sinistra.?e"inisi' Endometriosis adala implan Baringan sel-sel elenBar dan stroma4

a!normal mirip endometrium endometrium li e tissue4 yang tum!u di sisi luar

a#um uterus, dan memicu rea si peradangan mena un.

d. Apa etiologi pada asus- Gene i8

Penya it ista endometriosis !isa terBadi, arena di se!a! an ole geneti .

Karena a an sangat !erpengaru pada eturunan ingga !anya asus yang

terBadi penye!a! dari ista endometriosis di se!a! an ole eturunan atau

geneti , walaupun emung inan nya ecil arena wanita yang memili i ista

endometriosis a an sulit untu amil.- ,en$ #"a$i #e #og#a e

Menstruasi retgrograde merupa an ondisi dimana dara menstruasi yang

arus nya eluar #agina, a an em!ali lagi masu e dalam dan menye!a! an

20


21/59

dara em!ali dengan melewati tu!a "alopi. +al ini !isa terBadi pada siapapun,

tetapi tu!u Buga !isa dengan muda untu mengeluar an em!ali dengan

muda . tetapi ada se!agian wanita yang mengalami elainan, se ingga tida

dapat mengeluar an dara yang masu em!ali dan pada a ir nya menBadi

penye!a! penya it endometriosis

e. /agaimana epidemiologi pada asusCEndometriosis selama urang le!i 30 ta un tera ir ini menunBu an ang a

eBadian yang mening at. Ang a eBadian antara * (*I dapat ditemu an di

antara semua operasi pel#ic. Jang menari adala !a wa endometriosis le!i

sering ditemu an pada wanita yang tida meni a pada umur muda, dan

tida mempunyai !anya ana . ?i Ameri a Seri at, endometriosis tim!ul pada ; -

(0I populasi, !iasanya !ere"e pada wanita usis produ ti". Pre#alensi

endometriosis pada wanita in"ertileadala se!esar )0 *0I dan 0I pada wanita

dengan nyeri pel#is.


22/59


23/59

"orm o" "erritin or aemosiderin, and release some t at !inds to trans"errin.

8ysis o" eryt rocytes also releases aemoglo!in into peritoneal "luid.


24/59


25/59

pema annya. "atural #iller Buga merupa an omponen lain yang penting

dalam proses terBadinya endometriosis, a ti"itas sitoto si menurun dan le!i

Belas terli at pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanBut.

:) *a8 o# en o8#in

Per em!angan dan pertum!u an endometriosis tergantung epada estrogen

estrogen-dependent disorder 4. Penyimpangan sintesa dan meta!olisme

estrogen tela diimpli asi an dalam patogenesa endometriosis. Aromatase,

suatu en6im yang meru!a androgen, androstenedion dan testosteron menBadi

estron dan estradiol. Aromatase ini ditemu an dalam !anya sel manusia

seperti sel granulosa o#arium, sinsisiotro"o!las di plasenta, sel lema dan

"i!ro!las ulit.

Kista endometriosis dan susu an endometriosis diluar o#arium menampil an

adar aromatase yang tinggi se ingga di asil an estrogen yang tinggi pula.

?engan ata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai elainan geneti

dan mem!antu per em!angan produ si estrogen endometrium lo al.

?isamping itu, estrogen Buga dapat merangsang a ti"itas si loo sigenase tipe-

) lo al 9D -)4 yang mem!uat prostaglandin PF4E ) , suatu perangsang poten

ter adap aromatase dalam sel stroma yang !erasal dari endometriosis,

se ingga produ si estrogen !erlangsung terus secara lo al.

Gam(a# Sin e$i$ E$ #ogen a a En ome #io$i$

Estron dan estradiol saling diru!a ole erBa (;L- idro sisteroid

de idrogenase (;L+S?4, yang terdiri dari ) tipe' tipe-( meru!a estron

menBadi estradiol !entu estrogen yang le!i poten4 dan tipe-) meru!a

estradiol menBadi estron. ?alam endometrium eutopi normal, progesteron

merangsang a ti"itas tipe-) dalam elenBar epitelium, en6im tipe-) ini sangat

25


26/59


27/59


28/59

B. /agaimana tatala sana pada asusC


29/59

I&) KERANGKA KONSE

29


30/59

V. LEARNING ISSUES &)1) Si lus menstruasi&)2) Endometriosis dan Kista Endometriosis&).) %n"ertilitas&)4) ?ismenorr ea

&I) SINTESIS&I)1) Si8l"$ ,en$ #"a$i

+e3ini$i Si8l"$ ,en$ #"a$iMenstruasi adala perdara an secara periodi dan si li dari uterus, disertai

pelepasan des uamasi4 endometrium Prawiro ardBo, )00*4, sedang an si lus

menstruasi adala menstruasi yang !erulang setiap !ulan yang merupa an

suatuproses omple s yang menca up reprodu ti" dan endo rin yang !erang ai

secara omple s dan saling mempengaru i S erwood, )0014.PanBang si lus menstruasi adala Bara antara tanggal mulainya menstruasi

yang lalu dan mulainya menstruasi !eri utnya. +ari mulainya perdara an

dinama an ari pertama si lus Prawiro ardBo, )00*4. PanBang si lus menstruasi

yang normal atau dianggap se!agai si lus menstruasi lasi adala ) ari, tetapi

#ariasinya cu up luas !iasanya !erlangsung selama urang le!i ; ari. 8ama

perdara an se itar 3 * ari dengan Bumla dara yang ilang se itar 30 0 cc

/o!a , )00*4.Pada setiap si lus, saluran reprodu si wanita dipersiap an untu "ertilisasi dan

implantasi o#um yang di!e!as an dari o#arium saat o#ulasi. @i a pem!ua an tida

terBadi, ma a si lus a an !erulang. @i a pem!ua an terBadi, ma a si lus ter enti

sementara dan sistem pada wanita terse!ut !eradaptasi untu memeli ara dan

melindungi ma lu idup yang !aru ter!entu sampai dapat !er em!ang menBadi

indi#idu yang dapat !er em!ang di luar ling ungan i!u S erwood, )0014.

En ome #i"mEndometrium adala lapisan epitel yang melapisi rongga ra im. Permu aannya

terdiri atas selapis sel olumnar yang !ersilia dengan elenBar se resi mu osa ra im

yang !er!entu in#aginasi e dalam stroma selular. KelenBar dan stroma mengalami

peru!a an yang si li , !ergantian antara pengelupasan dan pertum!u an !aru setiap

se itar ) ari.Ada dua lapisan yaitu lapisan "ungsional leta nya super"icial yang a an

mengelupas setiap !ulan dan lapisan !asal tempat lapisan "ungsional !erasal yang

tida i ut mengelupas. Epitel lapisan "ungsional menunBu an peru!a an proli"erasi

yang a ti" setela periode aid sampai terBadi o#ulasi, emudian elenBar

30


31/59

endometrium mengalamu "ase se resi. Kerusa an yang permanen lapisan !asal a an

menye!a!a an amenore. KeBadian ini dipa ai se!agai dasar te ni a!lasi

endometrium untu pengo!atan menorragi.Peru!a an normal dalam istology endometrium selama si lus aid ditandai

dengan peru!a an se resi dari ormone steroid o#arium. @i a endometrium terus

terpapar ole stimulasi estrogen, endogen, atau e sogen a an menye!a! an

iperplasi. +iperplasi yang !enigna !isa !eru!a menBadi maligna.

A$%e8 E ol"$iManusia merupa an sala satu spesies yang mempunyai si lus reprodu si

!ulanan, atau setiap ) ari. Si lus aid terBadi se!agai a i!at pertum!u an dan

pengelupasan lapisan endometrium uterus. Pada a ir "ase aid endometrium

mene!al lagi atau "ase proli"erasi. Setela o#ulasi pertum!u an endometrium

!er enti, elenBar atau glandula menBadi le!i a ti" atau "ase se resi.Peru!a an endometrium di ontrol ole si lus o#arium. Rata-rata si lus ) ari

dan terdiri atas' (4 "ase doli ular, )4 o#ulasi, dan 34 pascao#ulasi atau "ase luteal.

@i a si lusnya memanBang, "ase "oli ularnya memanBang, sedang an "ase lutealnya

tetap ( ari.Si lus aid normal arena (4 adanya ypot alamus-pituitary-o#arian endocrine

a&is, )4 adanya respons "oli el dalam o#arium, dan 34 "ungsi uterus.

Ho#mone yang ,engon #ol Si8l"$ HaiPematangan "oli el dan o#ulasi di ontrol ole ypot alamus-pituitary-o#arian

endocrine a&is. +ipotalamus mengontrol si lusm tetapi ia sendiri dapat dipengaru i

ole senter yang le!i tinggi di ota , misalnya ecemasan dan stress dapat

mempengaru i si lus. +ipotalamus memacu elenBar ipo"isis dengan menye resi

gonadotropin-releasing ormone FnR+4 suatu de a-peptide yang dise resi secara

pulsatil ole ipotalamus.

Pulsasi se itar setiap 10 menit, menye resi FnR+ melalui pem!ulu daraecil di system portal elenBar ipo"isis e ipo"isis anterior, gonadotropin ipo"isis

memacu sintesis dan pelepasan "ollicle-stimulating ormone :S+4 dan luteini6ing-

ormone 8+4. Mes ipun ada dua gonadotropin, ada satu releasing ormone untu

eduanya.:S+ adala ormone gli oprotein yang memacu pematangan "oli el selama

"ase "oli ular dari si lus, :S+ Buga mem!antu 8+ memacu se resi ormone steroid,

terutama estrogen ole sel granulose dari "oli el matang.

31


32/59

8F Buga termasu gli oprotein. 8+ i ut dalam steroidogenesis dalam "oli el

dan !erperan penting dalam o#ulasi yang tergantung pada mid-cycle surge dari 8+.

Produ si progesterone ole orpus luteum Buga dipengaru i ole 8+.:S+ dan 8+, dan dua ormone gli oprotein lainnya yaitu t yroid-stimulating

ormone


33/59

dirasa an dengan adanya nyeri di "osa ilia a. Pemeri saan USF menunBu an

adanya rasa sa it yang terBadi se!elum "oli el peca .Peru!a an ormone' estrogen mening at an se resi 8+ melalui ipotalamus4

menga i!at an mening atnya produ si androgen dan estrogen umpan !ali

positi"4. Segera se!elum o#ulasi terBadi penurunan adar estradiol yang cepat dan

pening atan produ si progesterone. D#ulasi terBadi dalam Bam dari mid-cycle

surge 8+.

Fase Luteal +ari e-(* )

Sisa "oli el terta an dalam o#arium dipenitrasi ole apilar dan "i!ro!last dari

te a. Sel granulose mengalami luteinisasi menBadi orpus luteum. Korpus luteum

merupa an sum!er utama ormone steroid se s, estrogen dan progesteronedise resi ole o#arium pada "ase pasca-o#ulasi.

Korpus luteum mening at an produ si progesterone dan estradiol. Kedua

ormone terse!ut diprodu si dari precursor yang sama.Selama "ase luteal adar gonadotropin mencapai nadir dan tetap renda sampai

terBadi regresi orpus luteum yang terBadi pada ari e-)7 ) . @i a terBadi onsepsi

dan inplantasi, orpus luteum tida mengalami regresi arena diperta an an ole

gonadotropin yang di asil an ole tro"o!las. @i a onsepsi dan implantasi tida

terBadi orpus luteum a an mengalami regresi dan terBadila aid. Setela adar ormone steroid turun a an dii uti pening atan adar gonadotropin untu inisisasi

si lus !eri utnya.

Si8l"$ U e#"$?engan diprodu sinya ormone steroid ole o#arium secara si li a an

mengindu si peru!a an penting pada uterus, yang meli!at an endometrium dan

mu osa ser#i s.

En ometriumEndometrium terdiri atas ) lapis, yaitu lapisan super"icial yang a an

mengelupas saat aid dan lapisan !asal yang tida i ut dalam proses aid, tetapi

i ut dalam proses regenerasi lapisan super"icial untu si lus !eri utnya. /atas

antara ) lapis terse!ut ditandai dengan peru!a an dalam ara teristi arteriola yang

memaso endometrium. /asal endometrium uat, tapi arena pengaru ormone

menBadi !er elu dan mem!eri an esempatan a. spiralis !er em!ang. Susunan

anatomi terse!ut sangat penting dalam "isiologi pengelupasan lapisan super"icial

endometrium.

33


34/59

Fase Proliferasi Selama "ase "oli ular di o#arium, endometrium di !awa pengaru estrogen.

Pada "ase a ir aid proses regenerasi !erBalan dengan cepat. Saat ini dise!ut "ase

proli"erasi, elenBar tu!ular yang tersusun rapi seBaBar dengan sedi it se resi.

Fase SekretorisSetela o#ulasi, produ si progesterone mengindu si peru!a an se resi

endometrium. ormal "ase luteal !erlangsung selama ( ari. Pada a ir "ase ini terBadi

regresi orpus luteum yang ada u!ungannya dengan menurunnya produ si

estrogen dan progesterone o#arium. Penurunan ini dii uti ole ontra si spasmodic

yang intens dari !agian arteri spiralis emudian endometrium menBadi is emi dan

ne rosis, terBadi pengelupasan lapisan super"icial endomentrium dan terBadila

perdara an.2asospasmus terBadi arena adanya produ si lo al prostaglandin. Prostaglandin

Buga mening at an ontra si uterus !ersamaan dengan aliran dara aid yang tida

mem!e u arena adanya a ti#itas "i!rinoliti lo al dalam pem!ulu dara

endometrium yang mencapai punca nya saat aid.

*a8 o#/3a8 o# yang Be#%e#an alam Si8l"$ ,en$ #"a$iMenurut Prawiro ardBo (1114, ada !e!erapa "a tor yang memegang peranan

dalam si lus menstruasi antara lain'1) *a8 o# en


35/59

2) *a8 o# a$8"le#Mulai "ase proli"erasi terBadi pem!entu an sistem #as ularisasi dalam

lapisan "ungsional endometrium. Pada pertum!u an endometrium i ut tum!u

pula arteri-arteri, #ena-#ena. ?engan regresi endometrium tim!ul statis dalam

#ena serta saluran-saluran yang meng u!ung annya dengan arteri, dan a irnya

terBadi ne rosis dan perdara an dengan pem!entu an ematom !ai dari arteri

maupun dari #ena..) *a8 o# %#o$ aglan in

Endometrium mengandung !anya prostaglandin E) dan :). ?engan

desintegrasi endometrium, prostaglandin terlepas dan menye!a! an

!er ontra sinya miometrium se!agai suatu "a tor untu mem!atasi perdara an

pada aid.

&I)2) En ome #io$i$ an Ki$ a En ome #io$i$+e3ini$i

Endometriosis adala implan Baringan sel-sel elenBar dan stroma4 a!normal

mirip endometrium endometrium li#e tissue 4 yang tum!u di sisi luar a#um

uterus, dan memicu rea si peradangan mena un.In$i en an e%i emiologi

Endometriosis sering ditemu an pada wanita remaBa dan usia reprodu si dari

seluru etnis dan elompo masyara at,), walaupun tida tertutup emung inan

ditemu annya asus pada wanita perimenopause, menopause dan pascamenopause.

%nsidensi endometriosis di Ameri a 7-(0 I dari wanita usia reprodu si. ?i

%ndonesia sendiri, insidensi pasti dari endometriosis !elum di eta ui.E io%a ogene$i$

Me anisme terBadinya endometriosis !elum di eta ui secara pasti7 dan sangat

omple s, !eri ut ini !e!erapa etiologi endometriosis yang tela di eta ui'• Regurgitasi aid• Fangguan imunitas• 8uteini6ed unruptured "ollicle 8U:4• Spe trum dis"ungsi o#arium

35


36/59

Gam(a# 1) Pato"osiologi >yeri dan %n"ertilitas !er u!ungan dengan EndometriosisMe anisme Per em!angan Endometriosis '

• Penyusu an sel endometrium dari aid !er!ali Sampson4• Metaplasia epitel selomi Meyer-iwano""4• Penye!aran lim"ati +al!an-@a#ert4 dan 2as uler >a#atril4• Sisa sel epitel Muller em!rioni #on rec ling ausen-Russel4•

Peru!a an sel genito!las ?e-Snoo4• Penye!aran iatrogeni atau pencang o an me ani ?ew urst4• %munode"isiensi lo al• 9acat en6im aromatase

?ara aid yang !er!ali e rongga peritoneum di eta ui mampu !erimplantasi

pada permu aan peritoneum dan merangsang metaplasia peritoneum, emudian

merangsang angiogenesis. +al ini di!u ti an dengan lesi endometriosis sering

diBumpai pada daera yang mening at #as ularisasinya.Pentingnya selaput mesotelium yang utu dapat di!u ti an pada penelusuran

dengan mi ros op ele tron, terli at !a wa serpi aid atau endometrium anya

menempel pada sisi epitel yang selaputnya ilang atau rusa .8esi endometriosis ter!entu Bi a endometrium menempel pada selaput

peritoneum. +al ini terBadi arena pada lesi endometriosis, sel, dan Baringan

terdapat protein intergin dan ad erin yang !erpotensi terli!at dalam per em!angan

endometriosis. Mole ul pere at aid seperti cell-ad esion molecules, 9AMs4

anya ada di endometrium, dan tida !er"ungsi pada lesi endometriosis.


37/59

memili i endometriosis peritoneal, didasar an pada "a ta !a wa ampir semua

wanita dengan tu!a "alopi yang paten mela!u an endometrium idup e rongga

peritoneum semasa aid dan ampir semua wanita mengalami endometriosis

minimal sampai ringan eti a dila u an laparos opi. /egitu Buga ditemu annya

Baringan endometriosis pada irisan serial Baringan pel#i pada wanita 0 ta unan

dengan tu!a "alopi paten dan si lus aid normal. =alaupun demi ian tida setiap

wanita yang mengalami retrograde menstruasi a an menderita endometriosis.

/ali nya dara aid e peritoneum, menye!a! an erusa an selaput mesotel

se ingga memaBan an matri s e&traseluler dan mencipta an sisi perle atan !agi

Baringan endometrium. @umla aid dan omposisinya, yaitu nis!a antara Baringan

elenBar dan stroma serta si"at-si"at !iologis !awaan dari endometrium sangat

memegang peranan penting pada ecenderungan per em!angan endometriosis.

Setela pere atan matri s e straseluler, metalopero sidasenya sendiri secara a ti"

memulai pem!entu an ulang matri s e straseluler se ingga menye!a! an in#asi

endometrium e dalam rongga su!mesotel peritoneum.?alam !ia an tela ditemu an !a wa penye!a! erusa an sel-sel mesotel

adala endometrium aid , !u an endometrium "ase proliperati", erusa an

endometrium ditemu an sepanBang metastase. Kemung inan pengaru !uru isi

dara aid tela dipelaBari pada !ia an ga!ungan dengan lapisan tunggal selmesotel, terli at !a wa endometrium aid yang luru , endometrium aid yang

tersisip, serum aid dan medium dari Baringan !ia an aid, menye!a! an erusa an

e!at sel-sel mesotel, emung inan !er u!ungan dengan apoptosis dan ne rosis.Endometriosis merupa an penya it yang !ergantung dengan adar estrogen

a i!at P *0 aromatase dan de"isiensi !eta- idro idro sisteroid de idrogenase.

Aromatase meng atalisis sintesis estron dan estradiol dari androstenedion dan

testosteron, dan !erada pada sel reti ulum endoplasma. Pada sel granulosa !eta-

idro idro sisteroid de idrogenase mengu!a estrogen uat estradiol4 menBadi

estrogen lema estron4.Endometrioma dan in#asi endometriosis e strao#arium mengandung aromatase

adar tinggi., "a tor pertum!u an, sito in dan !e!erapa "a tor lain !erperan se!agai

pemacu a ti#itas aromatase melalui Balur cAMP !eta- idro idro sisteroid

de idrogenase mengu!a estrogen uat estradiol4 menBadi estrogen lema estron4

yang urang a ti", yang tida ditemu an pada "ase luteal Baringan endometriosis.

+al ini menunBu an adanya resistensi sele ti" gen sasaran tertentu ter adap erBa

37


38/59

progesteron. Resistensi Buga terBadi dili at dari gagalnya endometriosis untu

!eregresi dengan pem!erian progestin.?i"erensiasi lasi sel-sel endometrium !ergantung pada ormon steroid se&

dapat di!atal an ole !e!erapa "a tor, seperti ' inter"eron-gamma yang dilepas di

dalam endometrium eutopi pada sam!ungan endometrio-miometrium. Secara

in#itro tela di eta ui me anisme yang mendasari polarisasi spasial endometrium

eutopi menBadi lapisan !asal dan super"isial. 8apisan !asal merupa an sisi

metaplasia si li a ti" sel-sel stroma endometrium !asal untu menBadi mio"i!ro!las

atau se!ali nya.A ti#itas mor"ologis endometrium terla sana di dalam lapisan super"isial ole

pradesidualisasi dan perdara an aid, sedang an di ompartemen 6ona lapisan !asal

ole metaplasia dan di"erensiasi otot polos secara si li .Peritoneum !erea si ter adap serpi an dara aid, !erupa !er entinya pere atan

sel-sel endometrium yang #ia!le e peritoneum, yang emudian dapat !eru!a

!entu menBadi lesi endometriosis. ?alam al ini i ut !erperan "a tor imunologi.

Sistem imunitas yang terdapat dalam aliran dara peritoneal !erupa lim"osit /,atural Killer >K4. Kemudian terBadi penga ti"an ma ro"ag namun tida dapat

mem!ersi an rongga pel#i dari serpi dara aid. A titas sel >K menurun pada

penderita endometriosis se ingga menye!a! an penurunan imunitas seluler.

enanganan en ome #io$i$ e# i#i a a$ %encega'an- o($e# a$i- e#a%i'o#monal- %em(e a'an an #a ia$i

encega'an/ila disminorea yang !erat terBadi pada seorang pasien muda, emung inana

!ermacam-macam ting at sum!atan pada aliran aid arus

dipertim!ang an. emung inan munculnya suatu tandu ra im yang tumpul pada

ra im!i ornuata atau se!ua sum!atan septum ra im atau #aginal arus

diingat.dilatasi ser#i s untu memung in an pengeluaran dara aid yang le!i

muda pada pasien dengan ting at disminorea yang e!at. Moore, Hac#er.$%%&'

Kemudian, adapula pendapat dari Meigs. Meigs !erpendapat !a wa e amilan

adala pencega an yang paling !ai untu endometriosis. FeBala- geBala

endometriosis memang !er urang pada wa tu dan sesuda e amilan arena regresi

endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Ma a dari itu per awinan

enda nya Bangan ditunda terlalu lama dan diusa a an secepatnya memili i ana

yang diingin an dalam wa tu yang tida terlalu lama. Si ap demi ian tida anya

merupa a pro"ila sis yang !ai untu endometriosis, melain an Buga mrng indari

38


39/59

terBadinya in"ertilitas sesuda endometrium tim!ul.selain itu Buga Bangan mela u an

pemeri saan yang asar atau ero an saat aid, arena dapat mengalir an dara

aid dari uterus e tu!a "allopi dan rongga panggul (i#n)osastro, hanifa.$%%*.'.O($e# a$i

Pengo!ata! ini a an !erguna !agi wanita dengan geBala dan elainan "isi yangringan. Pada wanita yang aga !erumur, pengawasan ini !isa dilanBut an sampai

menopause, arena sesuda itu geBala-geBala endometriosis ilang sendiri. ?alam

masa o!ser#asi ini dapat di!eri pengo!atan paliati" !erupa pem!erian analgeti

untu mengurangi rasa nyeri. (i#n)osastro, hanifa.$%%*.'engo(a an Ho#monal

Prinsip pertama pengo!atan ormonal ini adala mencipta an ing ungan

ormone renda estrogen dan asi li . Kadar estrogen yang renda menye!a! an

atro"i Baringan endometriosis. Keadaan yang asi li mencega terBadinya aid, yang

!erarti tida terBadi pelepasan Baringan endometrium yang normal ataupun Baringan

endometriosis. ?engan demi ian dapat di indari tim!ulnya sarang endometriosis

yang !aru arena transport retrograde Baringan endometrium yang lepas serta

mencega pelepasan dan perdara an Baringan endometriosis yang menim!ul an rasa

nyeri arena rangsangan peritoneum.Prinsip edua yaitu mencipta an ling ungan tinggi androgen atau tinggi

progesterone yang secara langsung dapat menye!a! an atro"i Baringan

endomeetriosis. (i#n)osastro, hanifa.$%%*.'

em(e a'anAdanya Baringan endometrium yang !er"ungsi merupa an syarat mutla

tum!u nya endometriosis. Dle rarena itu pada wa tu pem!eda an, arus dapat

menentu an apa a o#arium diperta an an atau tida . Pada andometriosis dini ,

pada wanita yang ingin mempunyai ana "ungsi o#arium arus diperta an an.

Se!ali nya pada endometriosis yang suda menye!ar luas pada pel#is, ususnya

pada wanita usia lanBut. Umumnya pada terapi pem!eda an yang onser#ati" sarang

endometriosis diang at dengan meninggal an uterus dan Baringan o#arium yang

se at, dan perle atan sedapatnya dilepas an. Pada operasi onser#ati", perlu pula

dila u an suspensi uterus, dan pengang atan elainan patologi pel#is. +asil

pem!eda an untu in"ertile sangat tergantung pada ting at endometriosis, ma a

pada penderita dengan penya it !erat, operasi untu eperluan in"ertile tida

dianBur an. (i#n)osastro, hanifa.$%%*'

Ra ia$i39


40/59

Pengo!atan ini !ertuBuan meng enti an "ungsi o#arium, tapi suda tida

dila u an lagi, ecuali Bi a ada ontraindi asi ter adap pem!eda an. (i#n)osastro,

hanifa.$%%*.'

TATALAKSANA KONSER&ATI* N=ERI EN+O,ETRIOSIS

Endometriosis dianggap se!agai penya it yang !ergantung pada estrogen,

se ingga sala satu pili an pengo!atan adala dengan mene an ormon

mengguna an o!at-o!atan untu mengo!atinya.

Saat ini, pil ontrasepsi, progestin, FnR+ agonis dan aromatase in i!itor adala

Benis o!at-o!atan yang sering dipa ai dalam tatala sana medi amentosaendometriosis. /er!agai penelitian menunBu an !a wa masing-masing o!at

terse!ut setara dalam pengo!atan endometriosis, se ingga Benis o!at yang

diguna an arus mempertim!ang an pre"erensi pasien, e"e samping ,!iaya dan

etersediaan o!at terse!ut.

Kon #a$e%$i Kom(ina$i

9ara KerBa

Pil ontrasepsi om!inasi !e erBa pada elainan endometriosis dengan caramene an 8+ dan :S+ serta mencega terBadinya o#ulasi dengan cara mengindu si

munculnya eadaan pseudo-pregnancy . Selain itu penggunaan pil ontrasepsi

om!inasi Buga a an mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant

endometriosis, dan mening at an apoptosis pada endometrium eutopi pada wanita

dengan endometriosis.

Pemili an @enis Pil Kontrasepsi

Penggunaan pil ontrasepsi om!inasi merupa an pili an yang e"e ti" untu

mengurangi geBala yang ditim!ul an ole endometriosis.


41/59


42/59

agen (1-norprogestin lainnya, dienogest memili i e"e androgeni yang renda ,

!a an memili i e"e antiandrogeni yang menguntung an se ingga anya

mem!eri an e"e yang minimal ter adap peru!a an adar lema dan ar!o idrat.

Pemili an Benis progestin yang diguna an arus mempertim!ang an e"e

androgeni , e"e antimineralo orti oid dan e"e glu o orti oid li at ta!el di atas4.

Agoni$ GnRH

9ara erBa

42


43/59

PaBanan FnR+ yang terus menerus e ipo"isis a an menga i!at an down-

regulation reseptor FnR+ yang a an menga i!at an !er urangnya sensiti"itas

elenBar ipo"isis. Kondisi ini a an menga i!at an eadaan ipogonadotropin

ipogonadisme yang a an mempengaru i lesi endometriosis yang suda ada.

Amenore yang tim!ul a i!at ondisi terse!ut a an mencega pem!entu an lesi

!aru.3 FnR+ Buga a an mening at an apoptosis susu an endometriosis. Selain itu

FnR+ !e erBa langsung pada Baringan endometriosis. +al ini di!u ti an dengan

adanya reseptor FnR+ pada endometrium e topi . Kadar mR>A reseptor estrogen

ERG4 menurun pada endometriosis setela terapi Bang a panBang. FnR+ Buga

menurun an 2EF: yang merupa an "a tor angiogeni yang !erperan untu

memperta an an pertum!u an

E"e ti"itas

Re#iew 9oc rane ta un )0(0 mem!anding an pem!erian FnR+ analog dalam

mengo!ati nyeri yang ter ait endometriosis. +asil menunBu an !a wa FnR+

analog le!i e"e ti" di!anding an place!o, namun tida le!i !ai !ila

di!anding an dengan 8>F-%US atau dana6ol oral.


44/59

Klinisi dapat mem!eri an terapi ormone add-!ac saat memulai terapi FnR+

analog untu mencega ilangnya massa tulang dan tim!ulnya geBala

ipoestrogeni . Pem!erian terapi add !ac tida mengurangi e"e pengo!atan nyeri.

Re8omen a$i A7

+ana


45/59

Pening atan !erat !adan, Berawat, nyeri epala, peru!a an distri!usi olesterol,

gangguan "ungsi ati, atro"i #agina, peru!a an endometrium dan si lus aid

merupa an e"e samping yang dapat tim!ul pada penggunaan oral.3 / attac arya

mela u an penelitian prospe ti" yang menilai pem!erian dana6ol #aginal untu

mengo!ati nyeri ter ait endometriosis. :ollow up 7 !ulan pasca pengo!atan

didapat an penurunan !erma na dismenorea, dyspareunia dan nyeri pel#i

pH0,00(4. A aromatase yang mening at ditemu an pada lesi endometriosis dan

endometrioma o#arium. Karena peran penting en6im aromatase dan estrogen lo al

pada endometriosis, ma a aromatase in i!itor dipi ir an menBadi pili an terapi

yang potensial pada pasien dengan endometriosis.

E"e Samping

E"e samping relati" ringan seperti nyeri epala ringan, nyeri sendi, mual dan

diare. ?i!anding an dengan penggunaan FnR+ analog, elu an ot "lus es le!i

ringan dan le!i Barang. Penggunaan Bang a panBang dapat mening at an risi o

osteopenia, osteoporosis dan "ra tur. ?ata Bang a panBang didapat dari wanita yang

dio!ati arena an er payudara, dimana ditemu an eBadian "ra tur !er isar dari

),* ingga (( persen.

45


46/59


47/59

Allen d mela u an re#iew sistematis mengenai peran antiin"lamasi non

steroid dalam mengurangi nyeri ter ait endometriosis. ?isimpul an !a wa masi

!elum cu up !u ti yang menunBu an DA%>S e"e ti" dalam pengo!atan nyeri

ter ait endometriosis.

E i ence Ba$e Re8omen a$i7

Klinisi dapat mempertim!ang an penggunaan o!at antiin"lamasi non steroid atau

analgeti lain untu mengurangi nyeri ter ait endometriosis

engo(a an e#8ini "n "8 nye#i e#8ai en ome #io$i$ ia a% a$i a#i S #a on

an Be#8ley7

47


48/59

&I).) In3e# ili a$Definisi Infertilitas

Infertilitas adalah tidak terjadinya kehamilan setelah menikah 1 tahun

atau lebih dengan atatan !asangan tersebut melakukan hubunganseksual se ara teratur tan!a adanya !emakaian k"ntrase!si.

#engingat

fakt"r usia meru!akan fakt"r yang sangat mem!engaruhi keberhasilan

!eng"batan$ maka bagi !erem!uan berusia 35 tahun atau lebih tentu

tidak !erlu harus menunggu selama 1 tahun. #inimal enam bulan sudah

uku! bagi !asien dengan masalah infertilitas untuk datang ke d"kter

untuk melakukan !emeriksaan dasar.%&'memberibatasan(

1. Infertilitas !rimer adalah belum !ernah hamil !ada )anita yang telah

48


49/59

berkeluarga meski!un hubungan seksual dilakukan se ara teratur tan!a

!erlindungan k"ntrase!si untuk selang )aktu !aling kurang 12 bulan.

2. Infertilitas sekunder adalah tidak terda!at kehamilan setelah berusaha

dalam )aktu 1 tahun atau lebih !ada se"rang )anita yang telah

berkeluarga dengan hubungan seksual se ara teratur tan!a

!erlindungan k"ntrase!si$ teta!i sebelumnya !ernah hamil.2.3.1 Faktor-Faktor yang Menyebabkan Infertilitas 2.3.1.1 Faktor Pria*enyebab infertilitas !ada !ria di bagi menjadi 3 kateg"ri utama yaitu (

a. +angguan !r"duksi s!erma misalnya akibat kegagalan testis !rimer,

hipergonadotropik hipogonadisme - yang disebabkan "leh fakt"r genetik

, sindrome Klinefelter $ mikr"delesi kr"m"s"m - atau kerusakan langsung

lainnya terkait anat"mi , crytorchidism $/arik"kel-$ infeksi , mumps orchitis) $

atau g"nad"t"ksin. timulasi g"nad"tr"!in yang tidak adekuat yang

disebabkan karena fakt"r genetik , isolated gonadotropin deficiency -$ efek

langsung mau!un tidak langsung dari tum"r hi!"talamus atau !ituitari$

atau !enggunaan andr"gen eks"gen$ misalnya ana "l$ #etiltest"ter"n

,!enekanan !ada sekresi g"nad"tr"!in- meru!akan !enyebab lain dari

!r"duksi s!erma yang buruk.b . +angguan fungsi s!erma , misalnya akibat antib"di antis!erma$ radang

saluran genital ,!r"statitis-$ /arik"kel$ kegagalan reaksi akr"s"m$ akt"r

*ria akt"r uba nd"metri"sis ketidakn"rmalan bi"kimia$ atau gangguan

dengan !erlengketan s!erma , ke "na !elusida- atau !enetrasi.. umbatan !ada duktus , misalnya akibat /asekt"mi$ tidak adanya /as

deferens bilateral$ atau sumbatan k"ngenital atau yang dida!at

,a uired- !ada e!ididimis atau duktus ejakulat"rius ,!enanganan

interil-.2.3.1.2 Faktor Wanita A . Gangguan ovulasi+angguan "/ulasi jumlahnya sekitar 30 40 dari seluruh kasus

infertilitas )anita. +angguan gangguan ini umumnya sangat mudah

didiagn"sis menjadi !enyebab infertilitas. arena "/ulasi sangat

ber!eran dalam k"nse!si$ "/ulasi harus di atat sebagai bagian dari

!enilaian dasar !asangan infertil. erjadinya an"/ulasi da!at disebabkan

tidak ada atau sedikitnya !r"duksi gonadotropin releasing hormon ,+n:&-

"leh hi!"talamus , 40 kasus-$ sekresi h"rm"n !r"laktin "leh tum"r

hi!"!ise ,20 kasus-$ *;' , 30 kasus-$ kegagalan "/arium dini

,10 -.

%&' membagi kelainan "/ulasi ini dalam 4 kelas (

1. elas 1 ( egagalan !ada hi!"talamus hi!"!ise ,hi!"g"nad"tr"!in

49


50/59

hi!"g"nadism-. arakteristik dari kelas ini adalah g"nad"tr"!in yang

rendah$ !r"laktin n"rmal$ dan rendahnya estradi"l. elainan ini terjadi

sekitar 10 dari seluruh kelainan "/ulasi.2. elas 2 ( +angguan fungsi "/arium ,n"rm"g"nad"tr"!in

n"rm"g"nadism-. arakteristik dari kelas ini adalah kelainan !adag"nad"tr"!in namun estradi"l n"rmal.


51/59

diagn"sis *I setelah dila!ar"sk"!i menunjukkan bah)a resik"

infertilitas tuba sekunder meningkat seiring dengan jumlah dan tingkat

ke!arahan infeksi !anggul> se ara keseluruhan$ insidensi berkisar !ada

10 12 setelah 1 kali menderita *I $ 23 35 setelah 2 kali menderita

*I $ dan 54 75 setelah menderita 3 kali e!is"de akut *I . Infeksi

!el/is subklinik "leh ;hlamydia ra h"matis yang menyebabkan

infertilitas karena fakt"r tuba. #eski!un banyak )anita dengan !enyakit

tuba atau !erlekatan !el/is tidak diketahui adanya ri)ayat infeksi

sebelumnya$ terbukti kuat bah)a ? silent infection @ sekali lagi meru!akan

!enyebab yang !aling sering. *enyebab lain fakt"r infertilitas tuba

adalah !eradangan akibat end"metri"sis$ Inflammatory Bowel Disease $

atau trauma !embedahan.2. Faktor $erviks

akt"r ser/iks berjumlah tidak lebih dari 5 !enyebab infertilitas

se ara keseluruhan. es klasik untuk e/aluasi !eran !"tensial fakt"r

ser/iks !ada infertilitas adalah Post Coital Test ,*; -. ibuat untuk

menilai kualitas mukusser/iks$ adanya s!erma dan jumlah s!erma m"til

!ada saluran genitalia )anita setelah k"itus$ serta interaksi antara

mukus ser/iks dan s!erma.

er/iks berfungsi sebagai barier terhada!

mikr"bi"l"gi infeksius dan meru!akan saluran s!erma ke dalam uterus.

er/iks akan memberi res!"n se ara immun"l"gis bila bertemu dengan

mikr"bi"l"gi infeksius namun tidak memberi res!"n se ara immun"l"gik

bila bertemu dengan antigen !ermukaan s!ermat" "a.

elainan er/iks yang da!at menyebabkan infertilitas adalah (*erkembangan ser/iks yang abn"rmal sehingga da!at men egah

migrasi s!erma atau tidak mam!u mem!ertahankan !r"duk kehamilanum"rser/iks,!"li!$mi"ma-da!atmenutu!isalurans!erma

atau menimbulkan discharge yang mengganggu s!ermat" "a.

3. er/isitis yang menghasilkan asam atau sekresi !urulen yang bersifatt"ksin terhada! s!ermat" "a.

tre!t" " us$sta!hyl" " us$g"n" " us$ tri "m"nas dan infeksi

am!uran meru!akan !enyebab terbanyak.

&I)4) +i$meno##'ea+e3ini$i

/e!erapa pendapat tentang dysmenorr ea, antara lain '(4 Menurut Andira )0(0, p.31- 04, dysmenorr ea adala gangguan "isi yang

!erupa nyeri atau ram perut. Fangguan ini !iasanya terBadi pada ) Bam

se!elum terBadinya perdara an menstruasi dan terasa selama ) -37 Bam.

51


52/59

)4 Menurut Ramaia )007, p.)74, dysmenorr ea adala nyeri atau ram yang

amat sangat pada a!domen se!elum atau selama menstruasi.34 Menurut Manua!a (111, p.*;4, dysmenorr ea adala rasa nyeri saat

menstruasi. Perasaan nyeri terse!ut !iasanya dapat !erupa ram ringan pada

!agian emaluan sampai terBadi gangguan dalam tugas se ari- ari.4 Menurut Sarwono )007, p.))14, dysmenorr ea merupa an suatu rasa tida

ena di perut !awa se!elum dan selama menstruasi dan sering ali disertai

rasa mual.*4 M%MS petunBu Konsultasi )00; )00 , p.*14, mengata an !a wa

dysmenorr ea adala rasa nyeri yang tim!ul menBelang dan selama

menstruasi, ditandai dengan geBala ram pada a!domen !agian !awa . FeBala

ini dise!a! an arena tingginya produ si ormon prostaglandin.74 Menurut El Manan )0((, p. 74, dysmenorr ea adala nyeri perut yang

!erasal dari ram ra im dan terBadi selama menstruasi.;4 Menurut Pro#erawati dan Misaro )001, p. )- 34, dysmenorr ea adala

nyeri menstruasi yang mema sa wanita untu istira at atau !era i!at

menurunnya inerBa dan !er urangnya a ti#itas se ari- ari. %stila

dysmenorr ea !erasal dari !a asa NFree O yaitu dys gangguan atau nyeri

e!at a!normalitas4, meno !ulan4 dan rr ea yang artinya "low atau aliran.

@adi dysmenorr ea adala gangguan aliran dara menstruasi atau nyeri

menstruasi.

?ari !e!erapa pendapat mengenai dysmenorr ea, ma a dapat diam!il suatu

esimpulan !a wa dysmenorr ea adala rasa nyeri yang tim!ul menBelang dan

selama menstruasi yang dapat mengganggu a ti#itas se ari- ari, ditandai dengan

geBala ram a!domen !agian !awa arena tingginya produ si ormon

prostaglandin.

Kla$i3i8a$i "#smenorr$ea1- +ysmenorrhea Primer

?ysmenorr ea primer, dise!ut Buga dysmenorr ea idiopati , esensial,

intrinsi 4 adala nyeri menstruasi tanpa elainan organ reprodu si tanpa

elainan gine ologi 4. yeri ini dari !agian perut menBalar e daera pinggang

dan pa a, ter adang disertai mual dan munta , diare, sa it epala dan emosi

la!il Pro#erawati Misaro , )001, p. *- 74.

52


53/59

?ysmenorr ea primer tida dapat di eta ui secara pasti. ?ysmenorr ea

primer le!i sering terBadi, emung inan le!i dari *0I wanita mengalaminya

dan (*I diantaranya mengalami nyeri e!at. /iasanya dysmenorr ea primer

tim!ul pada masa remaBa, yaitu se itar )-3 ta un setela menstruasi pertama.

>yeri pada dysmenorr ea primer di duga !erasal dari ontr asi ra im yang

dirangsang ole prostaglandin elenBar elamin4 dan mencapai punca nya

pada umur (* dan )* ta un. Adapun "a tor lain yang dapat memper!uru

dysmenorr ea adala ra im yang meng adap e !ela ang, urang

!erola raga, dan stress psi is atau sosial. Per!edaan !erat ringannya nyeri

tergantung pada adar prostaglandin. =anita yang mengalami dysmenorr ea

memili i adar prostaglandin *-(3 ali le!i tinggi di!anding an wanita yang

tida mengalami dysmenorr ea. Mes ipun demi ian, tida perlu awatir

arena pertam!a an umur dan e amilan a an menye!a! an meng ilangnya

dysmenorr ea primer El Manan, )0((,p. ;- 4.?ysmenorr ea primer mulai tim!ul seBa aid pertama ali menarc e4

dan eli atannya elu an sa itnya menBadi sedi it !er urang seiring Balannya

wa tu, setela wanita yang !ersang utan meni a dan !egitu amil langsung

ilang Jatim, )00(, p.(;-( 4.?ysmenorr ea primer terBadi !e!erapa wa tu setela menarc e !iasanya

setela () !ulan atau le!i , arena si lus aid pada !ulan pertama setela

menarc e umumnya !erBenis ano#ulator yang tida disertai rasa nyeri

Sarwono, )007, p.))14.Menurut Sarwono )007, p.))1-)304, ada !e!erapa "a tor peranan se!agai

penye!a! dysmenorr ea primer, antara lain 'a- :a tor eBiwaan

Pada gadis-gadis yang secara emosional tida sta!il, apalagi Bi a mere a

tida mendapat penerangan yang !ai tentang proses aid, muda tim!ul

dysmenorr ea.b- :a tor onstitusi e!iasaan "ungsional dari tu!u 4

:a tor ini erat aitannya dengan "a tor eBiwaan, dapat Buga menurun an

eta anan ter adap rasa nyeri. :a tor-"a tor seperti anemia, penya it

mena un dapat mempengaru i tim!ulnya dysmenorr ea.- :a tor o!stru si analis ser#i alis

Sala satu teori yang paling tua untu menerang an terBadinya

dysmenorr ea primer iala stenosis analis ser#i alis.d- :a tor endo rin

53


54/59

:a tor ini mempunyai u!ungan dengan soal tonus dan ontra tilitas otot

ususe4 :a tor alergi


55/59

)4 =anita yang !elum perna mela ir an ana idup nullipara434 ?ara menstruasi !erBumla !anya atau masa menstruasi yang panBang

4 Mero o atau smo ing*4 Adanya riwayat nyeri menstruasi pada eluarga74 D!esitas atau egemu an ele!i an !erat !adan

Tan a an Ge9ala "#smenorr$eaFeBala dysmenorr ea yang paling umum adala nyeri mirip ram di !agian

!awa perut yang menye!ar e punggung dan a i. FeBala lain yang tim!ul

diantaranya adala munta , sa it epala, cemas, elela an, diare, pusing dan rasa

em!ung. /e!erapa wanita mengalami nyeri se!elum menstruasi dimulai dan !isa

!erlangsung ingga !e!erapa ari Ramaia , )00 , p.7*-774.Menurut Kasdu )00 , p.(34 ada !e!erapa geBala dysmenorr ea yang arus

dipa ami, diantaranya adala '(4 Rasa sa it yang dimulai pada ari pertama menstruasi.)4 yeri dirasa an se!agai ram yang ilang-tim!ul atau se!agai nyeri tumpul

yang terus menerus.74


56/59

c4 D!at-o!atan peng am!at pengeluaran ormon prostaglandin, seperti

aspirin, indomet acin dan asam me"enamat.2- Upaya penanganan dysmenorr ea menurut Pro#erawati dan Misaro )001,

p. 14'

a4 8ati an aero!i , seperti !erBalan a i, !ersepeda atau !erenang, mem!antumemprodu si !a an alami yang dapat mem-!lo rasa sa it.

!4 Pa ai ompres panas atau dingin pada daera perut Bi a nyeri terasa.c4 Pasti an tidur yang cu up se!elum dan selama periode menstruasi.d4 Meng indari minum-minuman yang mengandung al o ol, opi dan co lat

arena dapat mening at an adar estrogen yang nantinya dapat memicu

lepasnya prostaglandin.e4 Minum-minuman angat yang !er alsium tinggi seperti susu."4 Menggoso -goso perut pinggang yang sa it.

g4 Am!il posisi menungging se ingga ra im tergantung e !awa .4


57/59

pengo!atan di!eri an se!elum aid mulai yaitu satu sampai tiga ari

se!elum aid dan pada ari pertama aid.e4 ?ilatasi analis ser#i alis

?apat mem!eri an eringanan arena memuda an pengeluaran daraaid dan prostaglandin di dalamnya.

&II) KESI, ULAN >y. Retno, 30 ta un, P 0A0, mengelu nyeri menstruasi seBa 3 !ulan yang lalu et

causa ista endometriosis di o#arium sinistra.

57


58/59

DAFTAR PUSTAKA

Aida, :J. )0(3. ista 0ndometriosis. ttp' www.scri!d.com doc )(1;303; Kista

EndometriosisQscri!d . ?iundu pada tanggal 1 Maret )0(7.Aldani, > A. )0((. "yeri Haid pada Menstruasi. Medan' :a ultas Kedo teran Uni#ersitas

Sumatera Utara. ?ia ses pada ttp' digili!.unimus.ac.id "iles dis ( ((1 Btptunimus-gdl-

murtisusan-*1( -)-!a!ii.pd" tanggal Maret )0(7 .

Anwar, Moc amad. )0((. %lmu Kandungan edisi etiga. @a arta ' P< /ina Pusta a Sarwono

Prawiro ardBo.

?Buwanto,


59/59

USU. )0((. i#lus Menstruasi. :rom' ttp' repository.usu.ac.id !itstream diundu pada ;

Maret )0(7.USU. )0(). 0ndometriosis. :rom' ttp' repository.usu.ac.id !itstream diundu pada ; Maret

)0(7.

=i nBosastro +. Endometriosis. %lmu Kandungan edisi e-). @a arta' Jayasan /ina Pusta aSarwono Prawiro ardBo, )00;.
http://repository.usu.ac.id/bitstreamhttp://repository.usu.ac.id/bitstreamhttp://repository.usu.ac.id/bitstreamhttp://repository.usu.ac.id/bitstream

laporan skenario g blok 24

Documents