skenario d blok 16 tahun 2012
TRANSCRIPT
Skenario D Blok 16 tahun 2012/2013
Ny. AA, 30 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke Klinik Jiwa dengan
keluhan sering timbul cemas di tempat terbuka yang ramai, takut keluar rumah
dan pergi sendirian, juga sangat takut naik kendaraan, sehingga merasa lebih
senang di rumah saja, khususnya sejak setahun terakhir. Ny. AA juga sering
membayangkan akan menjadi tak berdaya di tempat ramai dan takut akan pingsan
tanpa ada yang menolong. Rasa cemas ini timbul dalam segala situasi, tak terbatas
hanya pada situasi tertentu saja. Selain itu Ny. AA tampak sering sedih dan
kadang menangis tanpa sebab sejak sebulan terakhir ini. Keluarganya menyatakan
bahwa mulai terdapat perubahan perilaku sejak 2 tahun yang lalu, ditandai dengan
berangsur-angsur lebih sering berada di rumah. Kepribadian premorbid mengarah
ke ciri/gambaran mudah cemas/menghindar. Menurut keluarga ada stressor yang
memicu perubahan perilaku ini yaitu setelah mendengar kabar tetangganya ada
yang kena jambret.
Informasi tambahan
Terdapat riwayat perkawinan yang baik, tak ada riwayat skizofrenia atau
gangguan afektif dalam keluarga dan taraf kecerdasan normal. GAF scale sekitar
90-81 saat pemeriksaan .
Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan.
Kesimpulan pemeriksaan Pskiatrik
Ditemukan adanya gejala cemas yang menonjol, discriminative insight
belum terganggu, hemmung, dan afek cenderung kea rah hypotimia, dengan
demikian konklusinya adalah RTA masih baik.
I. Klarifikasi Istilah
1. Cemas :
perasaan prihatin, tidak pasti dan ketakutan tanpa stimulus yang
jelas, di kaitka dengan perubahan fisiologis
1
2. Pribadi premorbid :
Kepribadian sebelum berkembangnya suatu penyakit
3. Stressor :
Factor yang dapat menyebabkan stress
4. Schizophrenia :
Sekelompok gangguan yang ditandai oleh kekacauan dalam bentuk
isis pikiran.
5. GAF scale :
Skala numeric dari 0-100, penilaian subjektif fungsi social
pekerjaan dan psikologi
6. Discriminative insight :
Pendapat tentang dirinya sendiri apakah dia sakit atau tidak
7. Hemmung :
Proses berfikir yang terhambat
8. RTA (Reality Testing Ability)
Kemampuan untuk menilai realita yang terdiri dari 3 aspek; alam
pikiran, alam perasaan dan perbuatan
9. Hypotimia :
Penurunan emosional secara abnormal
II. Identifikasi Masalah
1. Ny. AA, 30 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke Klinik Jiwa dengan
keluhan sering timbul cemas di tempat terbuka yang ramai, takut
keluar rumah dan pergi sendirian, juga sangat takut naik
kendaraan, sehingga merasa lebih senang di rumah saja, khususnya
sejak setahun terakhir.
2. Ny. AA juga sering membayangkan akan menjadi tak berdaya di
tempat ramai dan takut akan pingsan tanpa ada yang menolong.
Rasa cemas ini timbul dalam segala situasi, tak terbatas hanya pada
situasi tertentu saja.
2
3. Sejak sebulan terakhir Ny. AA tampak sering sedih dan kadang
menangis tanpa sebab.
4. Pendapat keluarga :
- Terdapat perubahan perilaku sejak 2 tahun yang lalu, ditandai
dengan berangsur-angsur lebih sering berada di rumah.
- Menurut keluarga ada stressor yang memicu perubahan
perilaku ini yaitu setelah mendengar kabar tetangganya ada
yang kena jambret.
- Kepribadian premorbid mengarah ke cirri/gambaran mudah
cemas/menghindar.
5. Informasi tambahan : GAF scale sekitar 90-81 saat pemeriksaan
6. Kesimpulan pemeriksaan Pskiatrik :
Ditemukan adanya gejala cemas yang menonjol, discriminative
insight belum terganggu, hemmung, dan afek cenderung kea rah
hypotimia, dengan demikian konklusinya adalah RTA masih baik
III. Analisis Masalah
1. Apa makna klinis dari :
- sering timbul cemas di tempat terbuka yang ramai
- takut keluar rumah dan pergi sendirian
- sangat takut naik kendaraan
- merasa lebih senang di rumah saja dll ?
Jawaban :
Gejala pada pasien Makna klinis Kemungkinan
penyakit
Timbul cemas di
tempat terbuka yang
ramai
anxietas Agorafobia
Takut keluar rumah anxietas Agorafobia
Takut pergi sendiri
dan takut naik
anxietas Agorafobia
3
kendaraan
Lebih senang di rumah
saja
Isolasi diri Agorafobia
Membayangkan tak
berdaya di tempat
ramai dan takut akan
pingsan tanpa ada
yang menolong
Anxietas,
ketakutan akan
ketidakberdayaan
Agorafobia
Cemas disemua situasi anxietas Agorafobia
Sering sedih dan
menangis tanpa sebab
Depresi,
hypotimia
Agorafobia (pada
kasus), dapat pula
ditemukan pada
pasien schizofrenia
dan pasien dengan
gangguan mood
Lebih senag berada di
rumah
Anxietas, isolasi
diri
Agorafobia
2. Apa saja penyebab seseorang dapat cemas berlebihan ?
Jawaban :
Faktor yang mempengaruhi tingkat kecemasan seseorang :
- Usia usia yang lebih muda lebih rentan mengalami
kecemasan
- Jenis Kelamin Perempuan lebih cenderung mengalami
kecemasan disbanding laki-laki kaeana lebih sensitive terhadap
permasalahn.
- Tingkat Pendidikan Pendidikan yang rendah lebih mudah
mengalami kecemasan daripada status pendidikan yang lebih
tinggi.
- Status Ekonomi status ekonomi yang rendah lebih mudah
mengalami kecemasan
4
- Status kesehatan (fisik) pada tubuh yang tidak sehat
( berbagai kondisi patologis seperti myocard infak, sirosis
hepatis, ulkus peptikum,dll) menimbulkan kecemasan pada
penderita
(jiwa) seperti pada neurosis,
- Pengalaman Semakin banyak pengalaman semakin mudah
ia beradaptasi terhadap kondisi yang bisa menimbulkan
kecemasan. Pengalaman ini bisa didapat dari pengalaman
pribadi, keluarga maupun lingkungan sekitar ( misalnya
mendengarkan cerita dari tetangga ttg kejadian yang
dialaminya)
- Respon kemampuan seseorang dalm menelaah rangsangan
- Pengetahuan umum seseorang
- Gangguan Neurotransmitter norephineprin, GABA
- Penyalahgunaan narkotika
3. Apa saja tipe gangguan anxietas ?
Jawaban :
1. Panic Disorder, yang umumnya diawali dengan serangan
panik berulang yang ditandai dengan adanya gejala fisiologis,
seperti pusing, detak jantung yang cepat, gemetar, perasaan
tercekik dan ketakutan ‘menjadi gila’ atau ‘mau mati’.
2. Generalized Anxiety Disorder dikarateristikan dengan
kekhawatiran yang tidak dapat dikuasai dan menetap, biasanya
terhadap hal-hal yang sepele/tidak utama.
3. Phobia yaitu perasan takut dan menghindar terhadap objek
atau situasi yang realitanya atau kenyataannya tidak berbahaya.
4. Obssessive-compulsive disorder ditandai dengan adanya ide-
ide dalam pikiran yang muncul secara berulang-ulang dan
tidak terkendali, serta menimbulkan perilaku yang berulang
atau adanya tindakan mental.
5
5. Posttraumatic stress disorder merupakan akibat dari
pengalaman traumatik dari suatu kejadian disertai gejala
peningkatan arousal dan dorongan kuat untuk menghindari
stimulus yang berhubungan dengan trauma tersebut.
6. ` Acute stress disorder, gejalanya sama dengan posttraumatic
stress disorder yang terjadi secara langsung dan bertahan
selama 4 minggu atau kurang.
4. Mengapa ny. AA sering tampak sedih dan menagis tanpa sebab
sejak sebulan terakhir ?
Jawaban :
Pada kasus agoraphobia biasanya terjadi gangguan
asosiatif / limbic system (merupakan pusat emosi) yang
menyebabkan keadaan depresif, sehingga pasien sering tampak
sedih dan menangis tanpa sebab
Bisa juga terjadi gangguan neurotransmitter, peningkatan
sejumlah neurotransmitter dapat membuat euphoria, sedangkan
penurunannya akan membuat depresi.
5. Apa saja ciri kepribadian premorbid ?
Jawaban :
Premorbid untuk agoraphobia : orangnya memiliki rasa cemas yang
berlebihan dibanding biasanya
6. Mengapa rasa cemas yang dialami ny. AA semakin berat 2 tahun
terakhir ?
Jawaban :
Adanya kegagalan ego defense mechanism, seharusnya kecemasan
dapat teratasi apalagi dengan stressor yang di ketahui sehingga
membuat penderita tidak mampu menyesuaikan diri, serta tidak
6
hanya mengalami cemas saja. Jika kondisi ini terus terjadi dapat
meluas menjadi takut, tidak berdaya bahkan depresi.
7. Apa intepretasi dari GAF scale ?
Jawaban :
Berdasarkan PPDGJ-III
GAF Scale 90-81:
Tidak ada atau ada gejala minimal (contohnya anxietas ringan
sebelum ujian), berfungsi baik di semua area, tertarik dan terlibat
dalam berbagai aktivitas, efektif secara sosial, secara umum puas
dengan kehidupannya, hanya memiliki keprihatinan atau masalah
sehari-hari (contohnya kadang-kadang berdebat dengan anggota
keluarga)
8. Apa intepretasi dari pemeriksaan pskiatrik ?
Jawaban :
Gejala cemas yang menonjol anxietas
discriminative insight belum terganggu
hemmung adanya hambatan dalam proses berfikir (berhenti
sejenak), inisiasi pergerakan, dan ide idenya menurun
afek cenderung ke arah hypotimia penurunan mood (murung
depresi) pasien cemas terus sehingga emosinya turun
Dengan demikian konklusinya adalah RTA masih baik
9. Apa diagnosis banding kasus ini ?
Jawaban :
Agorafobia Fobia sosial
Sering timbul cemas di
tempat terbuka yang ramai
√ √
Takut keluar rumah √ √
Takut Pergi sendirian √ -
7
Takut naik kendaraan √ -
Merasa lebih senang di
rumah saja
√ √
Takut tak berdaya di tempat
ramai
√ -
Takut akan pingsan tanpa
ada yang menolong
√ -
Sering sedih dan kadang
menangis tanpa sebab
√ -
Onset Wanita dewasa
muda
Remaja, Laki-
laki=wanita
10. Apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk kasus ini ?
Jawaban :
Pada kasus agoraphobia, tes penunjang seperti laboratorium
dan imaging kurang begitu bermafaat karena tidak membantu
menegakkan diagnosis, meskipun pada pemeriksaan seperti fMRI,
SPECT, dan EEG ditemukan kelainan pada korteks frontal pasien,
namun hal tersebut tidak dapat digunakan sebagai panduan
diagnosis. Hal ini menandakan tidak diperlukan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis hanya dilihat
dari gejala klinis yang ada.
11. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini dan apa diagnosis
kerjanya?
Jawaban :
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Agorafobia
Catatan: Agorafobia bukanlah gangguan yang dapat diberi kode.
8
Buatlah kode gangguan spesifik saat terjadinya agoraphobia (cth:
gangguan panic dengan agoraphobia atau agoraphobia tanpa
riwayat gangguan panik)
A. Anxietas saat berada di tempat atau situasi yang jalan
keluarnya sulit (atau memalukan) atau tidak ada
pertolongan saat mengalami serangan panic dengan
predisposisi situsional atau tidak terduga atau gejala mirip
panic. Rasa takut agorafobik secara khas melibatkan
kelompok khas situasi yang mencakup berada jauh dari
rumah sendirian; berada di keramaian atau mengantri;
berada di jembatan; dan berjalan-jalan dengan bus, kereta
atau mobil.
Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika
penghindaran terbatas pada satu atau hanya sedikit situasi
spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada
situasi sosial.
B. Situasi tersebut dihindari (cth. Bepergian sangat terbatas)
atau dijalani dengan penderitaan yang jelas atau dengan
anxietas akan mengalami serangan panic atau gejala mirip
panic, atau membutuhkan adanya teman.
C. Ansietas atau penghindaran fobik tidak disebabkan
gangguan jiwa lain, seperti fobia sosial (cth. penghindaran
terbatas pada lingkungan sosial karena rasa takut malu),
fobia spesifik (cth. penghindaran terbatas pada satu situasi
seperti pada lift). Gangguan obsesif kompulsif (cth.
Penghindaran kotoran oleh seseorang dengan obsesi tentang
kontaminasi), gangguan stress pasca trauma (cth.
penghindaran stimulus terkait stressor hebat), atau
gangguan anxietas perpisahan (cth. menghindari
meninggalkan rumah atau kerabat).
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
9
Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
Diagnosis Multiaxial:
Axis 1: F. 40.0 Agorafobia
Axis 2: F.60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
Axis 3: -
Axis 4: Masalah psikososial dan lingkungan lain
Axis 5: GAF Scale 90-81
12. Apa etiologi dan factor resiko dari kasus ini ?
Jawaban :
Etiologi :
Etiologi agorafobia belum diketahui secara pasti tapi pathogenesis
fobia berhubungan dengan faktor biologis, genetik, dan psikososial.
1. Faktor Biologi
Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah
neuroepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid
(GABA). Keseluruhan data biologis telah menyebabkan suatu
perhatian kepada batang otak (khususnya neuron noradrenergik
di lokus sereleus dan neuron seretonergik di nucleus raphe
medialis), system limbic (kemungkinan bertanggung jawab
untuk terjadinya kecemasan yang terjadi lebih dahulu
(anticipatory anxiety) dan korteks prafrontalis (kemungkinan
bertanggung jawab untuk terjadinya penghindaran fobik).
2. Faktor genetic
Agorafobia diperkirakan dipicu oleh gangguan panik. Data
penelitian menyimpulkan bahwa gangguan ini memiliki
komponen genetik yang jelas, juga menyatakan bahwa
gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah dari
gangguan panik dan lebih mungkin diturunkan. Beberapa
10
penelitian menemukan bahwa adanya peningkatan resiko
gangguan panik empat hingga delapan kali lipat pada sanak
keluarga derajat pertama pasien dengan gangguan psikiatrik
lainnya.1
3. Faktor Psikososial
Fobia menggambarkan interaksi antara diatesis genetika-
konstitusional dan stressor lingkungan. Penelitian
menyimpulkan bahwa anak-anak tertentu yang ada predisposisi
konstitusional terhadap fobia memiliki temperamen inhibisi
perilaku terhadap yang tak dikenal dengan stres lingkungan
yang kronis akan mencetuskan timbulnya fobia, misalnya
perpisahan dengan orang tua, kekerasan dalam rumah tangga
dapat mengaktivasi diathesis laten pada anak-anak yang
kemudian akan menjadi gejala yang nyata.1
Keberhasilan farmakoterapi dalam mengobati fobia sosial dan
penelitian yang lain yang menunjukkan adanya disfungsi
dopaminergik pada fobia sosial mendukung adanya faktor
biologis. Agorafobia diperkirakan dipicu oleh gangguan panik.
Data penelitian menyimpulkan bahwa gangguan panik memiliki
komponen genetik yang jelas, juga menyatakan bahwa
gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah dari
gangguan panik dan lebih mungkin menurun melalui genetik.2
Faktor risiko yang mempengaruhi:
1. Usia
2. Status kesehatan jiwa dan fisik
3. Nilai-nilai budaya dan spiritual
4. Pendidikan
5. Mekanisme defense
6. Dukungan sosial
7. Tahap perkembangan
11
8. Pengalaman masa lalu
9. Pengetahuan
13. Bagaimana epidemiologinya ?
Jawaban :
Perempuan lebih muda terkena 2 hingga 3 kali daripada laki-
laki.
Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang kulit putih dan
orang kulit hitam.
Faktor social yang diidentifikasi turut berperan dalam
timbulnya gangguan panic adalah riwayat perceraian atau
perpisahan baru terjadi.
Gangguan panic dan agorafobia dapat timbul pada usia
berapapun.
Prevalensi seumur hidup agoraphobia dilaporkan berkisar
antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen.
14. Apa saja manifestasi klinis dari kasus ini ?
Jawaban :
Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit
mendapat bantuan. Lebih suka ditemani kawan atau anggota
keluarga di tempat tertentu, seperti jalan yang ramai, toko yang
padat, ruang tertutup (seperti terowongan, jembatan, lift),
kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat
terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus keluar
rumah. Perilaku tersebut sering menyebabkan konflik perkawinan
dan keliru didiagnosis sebagai masalah primer. Pada keadaan parah
mereka menolak keluar rumah dan mungkin ketakutan akan
menjadi gila.
15. Bagaimana tatalaksana kasus ini ?
12
Jawaban :
Medikamentosa
Pilihan obat tang dapat digunakan
o Benzodiazepine transquilizer
o MAO inhibitor
o Tricyclic antidepresant
o Selective serotonin reuptake inhibitor (SRRI)
Drug Class
Usual
starting
dosage
for
panic
disorde
r
Typical
therapeuti
c daily
dose
range
Maximum
recommende
d daily dose
Citalopram
(Celexa)‡
SSRI 10 mg
once
daily
20 to 40
mg
60 mg
Fluvoxamine
(Luvox)
SSRI 25 mg
once
daily
100 to 200
mg
300 mg
Fluoxetine
(Prozac)‡
SSRI 10 mg
once
daily
20 to 60
mg
80 mg
Paroxetine
(Paxil)‡§
SSRI 10 mg
once
daily
20 to 40
mg
60 mg
Sertraline
(Zoloft)‡§
SSRI 25 mg
once
daily
100 to 200
mg
200 mg
Imipramine
(Tofranil)
TCA 10 to
25 mg
100 to 200 300 mg
13
Drug Class
Usual
starting
dosage
for
panic
disorde
r
Typical
therapeuti
c daily
dose
range
Maximum
recommende
d daily dose
once
daily
mg
Clomipramin
e (Anafranil)
TCA 25 mg
once
daily
100 to 250
mg
250 mg
Alprazolam
(Xanax)§
Benzodiazepin
e
0.25
mg
three
times
daily
2 to 9 mg 10 mg
Clonazepam
(Klonopin)§
Benzodiazepin
e
0.25 to
0.5 mg
once
daily or
twice
daily
1 to 4 mg 20 mg
Venlafaxine
(Effexor)
Serotonin-
norepinephrine
reuptake
inhibitor
37.5
mg
once
daily
150 to 225
mg
225 mg
Nefazodone
(Serzone)
Serotonin
agonist/
antagonist
100 mg
twice
daily
300 to 600
mg
600 mg
Mirtazapine Adrenergic 7.5 mg 15 to 30 45 mg
14
Drug Class
Usual
starting
dosage
for
panic
disorde
r
Typical
therapeuti
c daily
dose
range
Maximum
recommende
d daily dose
(Remeron) and
serotonergic
antagonist
once
daily
mg
Phenelzine
(Nardil)
MAOI 15 mg
twice
daily
45 to 90
mg
90 mg
Pilihan obat untuk kasus Ny. AA sebaiknya diberikan
SRRI. SRRI merupakan lini pertama terapi untuk agoraphobia.
SRRI memberikan efek samping obat yang lebih kecil/ sedikit
dibandingkan yang lain. Pada pemberian obat ini sebaiknya
dimulai dari dosis kecil (starting dosage) yang secara perlahan
dinaikkan hingga mencapai dosis optimal terapi. Biasanya
peningkatan dosis dilakukan selama 7 hari. Begitu pula pada saat
obat akan dihentikan perlu tappering off kira-kira selama 3-4
minggu.
Psikoterapi
Beberapa jenis psikoterapi atau konseling dapat membantu
agoraphobia. Salah satu terapi yang umum yang digunakan adalah
terapi perilaku kognitif.
15
Terapi perilaku kognitif memiliki dua bagian. Bagian
kognitif melibatkan belajar lebih banyak tentang agoraphobia dan
serangan panik dan bagaimana mengontrol mereka. Anda
mempelajari apa faktor dapat memicu serangan panik atau panik
seperti gejala dan apa yang membuat mereka lebih buruk. Anda
juga belajar bagaimana untuk mengatasi gejala-gejala, seperti
menggunakan pernapasan dan teknik relaksasi.
- Terapi alternatif lainnya, seperti:
Hipnoterapi, Music therapy, Yoga, Pendidikan religious.
16. Bagaimana prognosis kasus ini ?
Jawaban :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia et bonam
17. Apa komplikasi kasus ini ?
Jawaban :
Jika tidak diobati, agoraphobia sangat dapat mengurangi kualitas
hidup seseorang. Sebagai contoh:
- Kegiatan di luar rumah seperti bekerja, sekolah, bersosialisasi,
hobi, dan berbagai bentuk latihan berada di luar jangkauan.
- Kesulitan keuangan, isolasi, kesepian dan kebosanan dapat
menyebabkan perasaan menderita yang lebih besar dan
meningkatkan risiko depresi.
- depresi dan kecemasan dan ketakutan lainnya.
- penyalahgunaan obat-obatan, alcohol yang dapat menyebabkan
atau memberikan kontribusi terhadap masalah kesehatan lebih
lanjut.
18. Bagaimana tindakan preventif dari kasus ini ?
16
Jawaban :
Tindakan pencegahan ini hanya untuk menjauhkan diri dari stres
dan kecemasan.
Mempertahankan gaya hidup sehat adalah awal yang baik.
Jaga pola makan, makan jenis makanan yang tepat,
Lakukan olahraga secara teratur,
Menjaga diri dengan tidak merokok dan minum alkohol.
Jika hal ini diatur, rasa takut seperti agoraphobia akan teratasi.
19. Apa KDU untuk kasus ini ?
Jawaban :
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi
terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesilais yang relevan (bukan
kasus gawat darurat).
IV. Hipotesis
Ny. AA (30 tahun) Ibu rumah tangga menderita goraphobia
V. Kerangka Konsep
17
Teori biologi (ggn. Neurotransmitter)
Teori psikososial
Genetic
Ny. AA (30 tahun) mudah cemas dan
menghindar
VI. Sintesis
Gangguan Neurotik
a. Pengertian Neurotik
18
Cemas di tempat terbuka
Takut keluar rumah dan pergi
sendiri, lebih sering di rumah
Takut naik kendaraan
Takut pingsan dan tidak ada yang
menolong
Agoraphobia
Depresi : sering sedih dan menangis tanpa sebab
Neurotik merupakan jenis gangguan mental yang paling ringan (Yudono,
1985), individu sadar kalau bermasalah namun tidak tahu bagaimana
mengatasinya.
Gangguan neurotik dalam Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan
Jiwa (PPDGJ) adalah gangguan mental yang tidak mempunyai dasar
organik, individu mempunyai insight, dan hubungan dengan realitanya
tidak terganggu.
Maramis (1990) menerangkan bahwa neurotik ialah suatu kesalahan
penyesuaian diri secara emosional, karena tidak dapat diselesaikannya
suatu konflik tak sadar. Gejalanya yaitu kecemasan yang dirasakan secra
langsung atau diubah oleh berbagai mekanisme pertahanan psikologis
dan kemudian munculah gejala-gejala subyektif yang mengganggu.
Psikoneurosa atau lebih populer disingkat dengan neurosa adalah
sekelompok reaksi psikis yang ditandai secara khas dengan unsur
kecemasan dan secara sadar diekspresikan dengan jalan menggunakan
mekanisme pertahanan diri (Kartono,1980). Pada psikoneurosa tidak
terjadi disorganisasi kepribadian yang serius dalam kaitannya dengan
realitas eksternal dan biasanya penderita memiliki sejarah
hidup penuh kesulitan dan tekanan-tekanan batin dan peristiwa yang luar
biasa (Kartono, 1986). Gangguan neurotik dilatarbelakangi oleh tekanan
emosi, konflik, dan frustrasi (Page, 1980). Hal ini sesuai dengan
pendapat Warga (1983) bahwa neurotik merupakan suatu bentuk
perilaku maladaptif karena adanya tekanan-tekanan psikologik sebagai
faktor penyebab yang mendasar.
Kartono (1986) menambahkan bahwa psikoneurosa adalah bentuk
gangguan atau penyakit fungsional pada sistem syaraf, mencakup pula
desintegrasi sebagian dari kepribadian, khususnya terdapat berkurang
atau tidaknya kontak antara pribadi dengan sekitar, walaupun orangnya
masih memiliki wawasan atau insight. Menurut Chaplin (2002) neurotik
merupakan suatu penyakit mental yang lunak, dicirikan dengan tanda-
tanda: (a) wawasan yang tidak lengkap mengenai sifatsifat kesukarannya
19
(b) konflik-konflik batin (c) reaksi-reaksi kecemasan (d) kerusakan
parsial atau sebagian pada struktur kepribadiannya (e) seringkali, tetapi
tidak selalu ada, disertai pobia, gangguan pencernaan, dan tingkah laku
obsesif kompulsif.
Schneiders (dalam Widjaya, 1998) mengatakan bahwa neurotik
merupakan bentuk gangguan kepribadian yang relatif ringan dan
ditandai oleh kecemasan yang cukup dominan sebagai wujud dari
penyesuaian diri yang tidak adekuat, tidak efisien dan tidak sehat, yang
disebabkan karena tekanan yang terus menerus, konflik, frustrasi, dan
keterbukaan individu dalam mengatasi masalahnya.
Berdasarkan uraian di atas dapat di simpulkan bahwa kecenderungan
neurotik adalah kecenderungan prilaku yang maladaptif yang ditandai
dengan gejala-gejala kecemasan, depresi, adanya konflik-konflik batin
dan frustrasi, yangdisebabkan karena indvidu tidak dapat menyesuaikan
diri dengan baik dan tidak dapat menyelesaikan masalahnya
b. Faktor-faktor Penyebab Neurotik
Kartono (1980) menyebutkan bahwa sebab-sebab timbulnya gangguan
neurotik, adalah:
1. Tekanan-tekanan sosial dan tekanan kultural yang sangat kuat, yang
menyebabkan ketakutan yang disertai dengan kecemasan dan
keteganganketegangan dalam batin sendiri yang kronis berat sifatnya.
Sehingga orang yang bersangkutan mengalami mental breakdown.
2. Individu mengalami banyak frustrasi, konflik-konflik emosionil dan
konflik internal yang serius, yang sudah dimulai sejak kanak-kanak.
3. Individu sering tidak rasionil sebab sering memakai defence
mechanism yang negatif dan lemahnya pertahanan diri secara fisik dan
mental.
4. Pribadinya sangat labil tidak imbang dan kemauannya sangat lemah.
Schneider ( dalam Prasetya, 1990) berpendapat bahwa neurotik
disebabkan oleh keterbatasan individu dalam menghadapi masalahnya.
20
Winarno (1960) mengemukakan bahwa perilaku neurotik dapat
disebabkan oleh gagalnya usaha pemecahan langsung yang dilakukan
individu terhadap masalahnya, sedangkan Muchlas (dalam Yudiati,1995)
mengatakan bahwa neurotik disebabkan pada diri individu terdapat
konstitusi mental yang lemah dan adanya pengaruh lingkungan yang
buruk yang akan mengakibatkan timbulnya gangguan mental dan
kepribadian yang tidak normal.
Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa penyebab gangguan
neurotik bisa berasal dari indryidii itujsendiri, seperti keterbatasan
individu dalam menghadapi masalahnya, gagalnya individu untuk
memecahkan persoalan yang dihadapi. Penyebab lainnya berasal dari
luar individu, seperti adanya tekanantekanan sosial dan tekanan kultural
yang sangat kuat, adanya pengaruh lingkungan yang buruk. Semua itu
bisa menyebabkan ketakutan yang disertai dengan kecemasan,
ketegangan batin, frustrasi, konflik-konflik emosional, individu
menggunakan mekanisme pertahanan diri yang negatif, yang bisa
mengakibatkan gangguan mental. Gangguan mental itu adalah perilaku
individu yang neurotik
c. Gejala-gejala Neurotik
Menurut Tallent (dalam Widjaja, 1998) walaupun penderita neurotik
menujukkan berbagai gejala, namun pada umumnya ditunjukkan oleh
adanya gambaran diri yang negatif, cenderung merasa kurang mampu
dan merasa rendah diri. Gejala utamanya adalah kecemasan, selain itu
perasaan depresi juga dapat ditemui pada penderita neurotik, pada
umumnya sering terlihat murung. Gejala lain dari neurotik adalah
individu menjadi sangat perasa, penyesuaian diri yang salah, kesulitan
konsentrasi atau dalam mengambil keputusan.
Manson (dalam Meichati, 1975) mengemukakan bahwa orang yang
mengalami gangguan neurotik ditandai oleh:
21
a. Anxiety, sebagai simbol rasa takut, gelisah, rasa tidak aman, tidak
mampu, mudah lelah, dan kurang sehat.
b. Depressive FluctuationsJ tanda mudah tertekan, susah, suasana hati
muram, mudah kecewa.
c. Emosional Sensitivity, sangat perasa, tidak mampu menyesuaikan
secara baik emosi dan sosialnya, labil. Mudah tersinggung dan banyak
melakukan mekanisme pertahanan diri.
Menurut Page (1980) keluhan-keluhan yang biasanya muncul pada
penderita neurotik dapat dibedakan antara keluhan psikis dan fisik.
Keluhan-keluhan psikis yang muncul antara lain kecemasan, perasaan
tertekan, ketidakmampuan konsentrasi, sulit memutuskan sesuatu,
adanya kepekaan emosi, ragu-ragu, obsesif, ketakutan yang tidak
rasional, sedangkan keluhan fisik yang muncul seperti kurangnya sensori
motorik, sesak nafas, tekanan darah meningkat, kepala pusing, gangguan
pada fungsi jantung, panas dingin.
Berdasarkan berbagai pendapat di atas dapat disimpulkan bahwa gejala-
gejala kecenderungan neurotik ditunjukkan oleh individu yang
mempunyai gambaran diri atau persepsi terhadap diri sendiri yang selalu
negatif, sehingga menimbulkan kecemasan, kegelisahan, yang akhirnya
sulit untuk menyesuaikan diri dan tidak berkonsentrasi dalam
mengambil keputusan.
d. Aspek-aspek Kecenderungan Neurotik
Scheier dan Cattel (1961) membuat alat ukur untuk mengukur
kecenderungan neurotik pada orang dewasa dan remaja baik normal
maupun abnormal, yang mengandung aspek-aspek yang merupakan ciri
gejala gangguan neurotik. Aspek-aspek tersebut adalah:
a. Tender-Mindedness. Adanya keinginan yang berlebihan untuk
mendapat perlindungan, menyukai kelembutan, ramah, sangat sensitif,
sentimentil, artistik, imajinatif, suka berkhayal, sering bertindak yang
22
tidak praktis serta berpenlaku yang tujuannya menarik perhatian dengan
mencari pertolongan.
b. Depressiveness. Adanya gejala depresi, mudah merasa tertekan,
menarik diri, muram, pemalu, tidak komunikatif, sering terlihat diam,
cenderung pesimis dan sulit beradaptasi dengan situasi baru.
c. Submissivenes. Sangat patuh, pasrah, mudah dipengaruhi dan sangat
tergantung. Tidak ada dorongan untuk menonjolkan diri atau menarik
perhatian serta takut membuat masalah dengan orang lain.
d. Anxiety. Mudah cemas, takut dan tegang, mudah merasa bersalah,
mudah distimulasi, emosinya tidak matang dan tidak stabil, daya tahan
terhadap frustrasi rendah, sering merasa kesepian dan sering
menunjukkan perilaku hipokondriasis. Aspek-aspek kepribadian inilah
yang kemudian diacu oleh peneliti untuk mengukur kecenderungan
neurotik pada istri.
Penderita yang mengalami kecemasan biasanya memiliki gejala-gejala
yang khas dan terbagi dalam beberapa fase, yaitu :
a. Fase 1
Keadan fisik sebagaimana pada fase reaksi peringatan, maka tubuh
mempersiapkan diri untuk fight (berjuang), atau flight (lari secepat-
cepatnya).Pada fase ini tubuh merasakan tidak enak sebagai akibat dari
peningkatan sekresi hormon adrenalin dan nor adrenalin.
Oleh karena itu, maka gejala adanya kecemasan dapat berupa rasa
tegang di otot dan kelelahan, terutama di otot-otot dada, leher dan
punggung. Dalam persiapannya untuk berjuang, menyebabkan otot
akan menjadi lebih kaku dan akibatnya akan menimbulkan nyeri dan
spasme di otot dada, leher dan punggung. Ketegangan dari kelompok
agonis dan antagonis akan menimbulkan tremor dan gemetar yang
dengan mudah dapat dilihat pada jari-jari tangan (Wilkie, 1985). Pada
fase ini kecemasan merupakan mekanisme peningkatan dari sistem
syaraf yang mengingatkan kita bahwa system syaraf fungsinya mulai
23
gagal mengolah informasi yang ada secara benar (Asdie, 1988).
b. Fase 2 (dua)
Disamping gejala klinis seperti pada fase satu, seperti gelisah,
ketegangan otot, gangguan tidur dan keluhan perut, penderita juga
mulai tidak bisa mengontrol emosinya dan tidak ada motifasi diri
(Wilkie, 1985).
Labilitas emosi dapat bermanifestasi mudah menangis tanpa sebab,
yang beberapa saat kemudian menjadi tertawa.Mudah menangis yang
berkaitan dengan stres mudah diketahui.Akan tetapi kadang-kadang dari
cara tertawa yang agak keras dapat menunjukkan tanda adanya
gangguan kecemasan fase dua (Asdie, 1988). Kehilangan motivasi diri
bisa terlihat pada keadaan seperti seseorang yang menjatuhkan barang
ke tanah, kemudian ia berdiam diri saja beberapa lama dengan hanya
melihat barang yang jatuh tanpa berbuat sesuatu (Asdie, 1988).
c. Fase 3
Keadaan kecemasan fase satu dan dua yang tidak teratasi sedangkan
stresor tetap saja berlanjut, penderita akan jatuh kedalam kecemasan
fase tiga. Berbeda dengan gejala-gejala yang terlihat pada fase satu dan
dua yang mudah di identifikasi kaitannya dengan stres, gejala
kecemasan pada fase tiga umumnya berupa perubahan dalam tingkah
laku dan umumnya tidak mudah terlihat kaitannya dengan stres. Pada
fase tiga ini dapat terlihat gejala seperti : intoleransi dengan rangsang
sensoris, kehilangan kemampuan toleransi terhadap sesuatu yang
sebelumnya telah mampu ia tolerir, gangguan reaksi terhadap sesuatu
yang sepintas terlihat sebagai gangguan kepribadian (Asdie, 1988).
Selain fase-fase diatas, terdapat juga respon fisologi dan psikologi yang
terjadi pada gejala gangguan kecemasan diantaranya sebagai berikut :
a.Respon Fisiologi terhadap Kecemasan
1.Kardio vaskuler; Peningkatan tekanan darah, palpitasi, jantung
berdebar, denyut nadi meningkat, tekanan nadi menurun, syock dan
lain-lain.
24
2.Respirasi; napas cepat dan dangkal, rasa tertekan pada dada, rasa
tercekik.
3.Kulit: perasaan panas atau dingin pada kulit, muka pucat, berkeringat
seluruh tubuh, rasa terbakar pada muka, telapak tangan berkeringat,
gatal-gatal.
4.Gastro intestinal; Anoreksia, rasa tidak nyaman pada perut, rasa
terbakar di epigastrium, nausea, diare.
5.Neuromuskuler; Reflek meningkat, reaksi kejutan, mata berkedip-
kedip, insomnia, tremor, kejang, , wajah tegang, gerakan lambat.
b.Respon Psikologis terhadap Kecemasan
1.Perilaku; Gelisah, tremor, gugup, bicara cepat dan tidak ada
koordinasi, menarik diri, menghindar.
2.Kognitif; Gangguan perhatian, konsentrasi hilang, mudah lupa, salah
tafsir, bloking, bingung, lapangan persepsi menurun, kesadaran diri
yang berlebihan, kawatir yang berlebihan, obyektifitas menurun, takut
kecelakaan, takut mati dan lain-lain.
3.Afektif; tidak sabar, tegang, neurosis,tremor, gugup yang luar
biasanya, sangat gelisah, dan lain-lain.
ANSIETAS
A. PENGERTIAN
Ansietas adalah suatu gejala yang tidak menyenangkan, sensasi
cemas, takut dan terkadang panik akan suatu bencana yang
mengancam dan tidak terelakkan yang dapat atau tidak berhubungan
dengan rangsang eksternal (Fracchione, 2004).
Kecemasan berbeda dengan rasa takut, karakteristik rasa takut yaitu
adanya obyek dan dapat diidentifikasi serta dapat dijelaskan oleh
individu.
Kecemasan adalah respon emosi tanpa obyek yang spesifik dialami, di
komunikasi secara interpersonal. Kecemasan adalah kebingungan,
kekhawatiran yang akan terjadi dengan penyebab yang tidak jelas dan
25
di hubungkan dengan perasaan tidak menentu dan tidak berdaya
(Kaplan dan sadock, 1997).
B. ETIOLOGI
1. Ancaman terhadap intregitas biologi ; Kebutuhan dasar ( makan ,
minum ), Kehangatan (sex).
2. Ancaman terhadap keselamatan diri : Tidak menemukan status dan
prestise, tidak memperoleh pengakuan dari orang lain, ketidaksesuaian
pandangan diri dengan lingkungan nyata.
3. Stresor Predisposisi
Adalah semua keteganggan dalam kehidupan yang dapat
menyebabkan timbulnya kecemasan. Contoh ;
Konsep diri yg terganggu akan menimbulkan ketidak mampuan
individu berpikir secara realistis sehingga menimbulkan kecemasan.
Gangguan fisik akan menimbulkan kecemasan karena merupakan
ancaman terhadap intregitas fisik yang dapat mempengaruhi konsep
diri.
Frustasi.
4. Stresor Presipitasi
Adalah semua ketenggangan dalam kehidupan yang dapat
mencetuskan timbulnya kecemasan.
a) Ancaman terhadap intregitas fisik meliputi :
Sumber internal, meliputi kegagalan mekanisme fisiologis,
perubahan biologis normal (hamil).
Sumber ekternal, ancaman infeksi virus, kecelakaan, kekurangan
nutrisi,tidak adekuatnya tempat tinggal (Cameroon, 2004).
b) Ancaman terhadap harga diri meliputi :
Sumber internal, kesulitan dalam berhubungan interpersonal,
penyesuaian peran baru, berbagai ancaman terhadap harga diri.
Sumber ekternal, kehilangan orang yang sangat dicintai, perceraian,
perubahan status pekerjaan, tekanan kelompok.
c) Sumber dan Mekanisme Koping
26
Kemampuan individu menanggulangi kecemasan scr konstruktip
merupakan factor utama yang membuat klien berprilaku adaptip atau
mal adaptip. Individu yg mengalami kecemasan akan mencoba
menetralisasi, mengikari atau meniadakan kecemasan dengan pola
koping.
Mekanisme koping kecemasan ringan : Menangis , tidur, makan,
tertawa, berkhayal, memaki, merokok, minum beralkohol, olah raga,
berlibur.
Mekanisme koping pada kecemasan , Sedang, Berat dan panic:
- Task Oriented Reaktion (reaksi orientasi pada tugas)
- Tujuan yg ingin dicapai dengan melakukan koping ini adalah
individu mencoba menghadapi kenyataan dan menilai realita untuk
mengatasi masalah, memulihkan konflik dan tuntutan.
- Ego Oriented Reaction (orientasi pada ego), koping ini tidak slalu
sukses dalam mengatasi masalah. Mekanisme sering di gunakan
melindungi diri dan tidak membantu menyelesaikan masalah (devens
mekanisme Contoh ; Menyerang (rasa marah, bermusuhan); Menarik
diri (menjauhi sumber); Kompromi (mengubah cara, cari cara
penyelesaian , mengganti tujuan)
C. GAMBARAN KLINIS
Ditinjau dari aspek klinis, dikenal 5 jenis gangguan ansietas :
Gangguan panik, gangguan fobik, gangguan ansietas menyeluruh,
obsesif-kompulsif, dan stress paska trauma(House cit Stark, 2002)
Ansietas dapat timbul primer disebut gangguan ansietas umum,
sedangkan ansietas sekunder dapat timbul dari gangguan fisik atau
timbul dari depresi. Ansietas patologis ditunjukkan dengan gejala-
gejala dan tingkah laku disfungsi yang nyata atau gangguan kehidupan
sehari-hari.
Gambaran klinis bervariasi, namun dapat berkembang menjadi gejala-
gejala panik, histeria, fobia, somatisasi, hipokondriasis, dan obsesif
kompulsif. Diagnosis gangguan ansietas ditegakkan apabila dijumpai
27
gejala-gejala antara lain keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu
untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah, takut mati,
takut menjadi gila, yang mana perasaan-perasaan tersebut
mempengaruhi hampir diseluruh aspek kehidupannya, sehingga fungsi
pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu
dijumpai pula keluhan atau gejala-gejala fisik atau fisiologis tubuh.
D. TINGKAT KECEMASAN
Tingkat kecemasan ada 4 yaitu : Ringan , Sedang, Berat dan Panik
1. Kecemasan Ringan adalah ketegangan yang dialami sehari – hari,
individu masih waspada serta lapang persepsinya meluas. Dapat
memotivasi individu untuk belajar dan mampu memecahkan masalah
secara efektip.
Contoh : Seseorang yg menghadapi ujian akhir, Pasangan dewasa
yang mau menikah, Individu yang mau melanjutkan kuliah.
2. Kecemasan Sedang adalah Individu terfokus pada pikiran yang
menjadi perhatiannya, terjadi penyempitan lapang persepsi, masih
dapat melakukan sesuatu dengan arahan orang lain. Contoh : Pasangan
suami/istri yg menghadapi kelahiran anak pertama dengan resiko
tinggi, keluarga yg menghadapi perpecahan, indivgidu yg mengalami
konflik dalam pekerjaan
3. Kecemasan Berat adalah Persepsi semakin sempit, perhatian pada
detail semakin kecil, tidak dapat berfikir tentang hal hal lain. Seluruh
prilaku dimaksudkan mengurangi kecemasan perlu banyak perintah
dan arahan. Contoh : Individu yg mengalami kebakaran atau
kehilangan orang yang dicintai, Individu dalam kondisi penyanderaan.
4. Panik adalah Individu kehilangan kendali diri, hilang control diri,
perhatiannya hilang, tidak mampu melakukan apapun walaupun
dengan perintah. Peningkatan aktivitas motorik, penyimpangan
persepsi, hilangnya pikiran rasional, tidak mampu berfikir secara
efektip (Brust, 2007).
28
E. TERAPI
Terapi pada ansietas pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara
yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan
(farmakoterapi). Angka-angka keberhasilan terapi yang tinggi
dilaporkan pada kasus-kasus dengan diagnosis dini. Psikoterapi
sederhana sangat efektif, khususnya dalam konteks hubungan pasien
dan dokter yang baik, sehingga dapat membantu mengurangi
farmakoterapi yang tidak perlu.
1. Terapi Psikologis
Penyuluhan psikiatrik atau psikologis dan manipulasi lingkungan
tidak jarang pula dibutuhkan. Biasanya terapi-terapi psikologis pada
ansietas tersebut merupakan bagian dari manajemen untuk mengatasi
kebanyakan kondisi medis. Namun untuk melakukan psikoterapi
semacam itu tidak selalu mungkin dapat dilakukan, khususnya yang
ada dalam rumah sakit. Jangkauan dari ketersediaan pelayanan
seringkali terbatas, dan tidak semua pasien siap untuk menyetujui
sebuah skenario tertentu.
Terapi pada ansietas tidak harus dilakukan oleh seorang psikiatri,
namun seharusnya dapat diterapkan oleh semua dokter yang
berkompeten, sehingga keterbatasan pelayanan dapat diatasi(House cit
Stark, 2002). Memberikan informasi selalu menjadi langkah awal
dalam menolong pasien ansietas, yang mana informasi yang diberikan
harus sesuai dengan kadarnya dan selalu memberikan harapan yang
besar bagi setiap individu untuk sembuh. Kebanyakan pasien
menginginkan sebuah kejelasan dan informasi mengenai kondisi yang
sedang ia alami, dengan melakukan tindakan tadi, menunjukkan
kepada pasien bahwa mereka benar-benar diperdulikan dan dirawat.
Komunikasi yang efektif adalah esensial dalam pemberian informasi,
dokter-dokter terlatih dalam menghadapi pertanyaan-pertanyaan
terbuka dari pasien, mampu memahami kondisi psikis, dan
kemampuan memberikan nasehat-nasehat yang baik sangat
29
dibutuhkan, sehingga akan tercipta komunikasi yang efektif. Yang
mana akan mampu membantu pasien dalam mengurangi beban
psikisnya(House cit Stark, 2002)
2. Terapi Religi
Terapi ini sering digolongkan sebagai sebuah terapi psikis, namun
sayangnya tidak semua dokter berkompeten mampu melakukannya,
dan terapi ini biasanya hanya dapat dilakukan oleh seorang yang
memang ahli dalam bidang spiritual. Terapi religi biasanya membantu
pasien untuk lebih tenang dan memberi waktu pasien untuk
memahami dirinya sendiri, sehingga menciptakan sebuah kesadaran
dalam diri sendiri. Hal ini cenderung lebih efektif karena kesadaran
tersebut muncul dari diri sang pasien sendiri.
Terapi ini dilakukan melalui sharing kepada ahli religi yang dipercaya
oleh penderita, dan kemudian ahli religi tersebut memberi nasehat-
nasehat untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, namun tak jarang
juga terapi semacam ini dilakukan secara invidual tanpa seorang
agamawan yang membimbing. Terapi semacam ini terkadang pada
akhirnya juga membentuk sebuah karakteristik atau watak yang baru
dari penderita.
3. Terapi farmakologi
Beberapa jenis obat-obatan biasanya dapat digunakan untuk mengatasi
dan mengurangi ansietas, dan masing-masing obat memiliki
keuntungan dan kekurangan masing-masing. Penggunaan suatu zat
dalam jangka waktu yang lama pun tidak akan membuahkan hasil
yang baik untuk kesehatan fisik sang pasien sendiri
Obat-obatan yang paling sering digunakan dalam mengatasi ansietas
adalah benzodiazepine(BDPs)(Fracchione, 2004). Adapun beberapa
jenis obat yang lazim digunakan adalah :
- Diazepam
- Lorazepam
- Alprazolam
30
- Propanolol
- Amitriptilin
Penghentian suatu konsumsi zat tertentu juga dapat membantu
mengurangi ansietas, biasanya penggunaan beberapa zat yang
mengandung analgesik dan alkohol yang mana telah disinggung diatas
tadi, bahwa konsumsi zat-zat tersebut sebenarnya merupakan sebuah
pelarian dari gejala-gejala ansietas namun pada akhirnya pada situasi
tertentu, penghentian zat-zat tersebut malah menjadi bagian yang
penting untuk program manajemen ansietas. Karena ketergantungan
terhadap zat-zat tersebut dapat memicu timbulnya ansietas yang lebih,
meskipun pada awal penggunaannya terasa membantu meringankan
gejala-gejala ansietas penderita.
Daftar Pustaka
31
1. Elvira, SD.; Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta:2010. 242-249
2. Nolen-Hoeksema, Susan. Abnormal Psychology,4th ed. McGraw-Hill, New
York: 2007. 232-233
3. Sadock BJ; Sadock VA. Buku Ajar Psikiatri Klinis, 2nd ed.EGC, Jakarta:2004.
237-241
4. Kaplan HI,Sadock BJ, dan Grebb JA. Sinopsis Psikiatri, Jilid II. Binarupa
Aksara. Tangerang: 2010. 33-46
5. Halgin RP, Whitbourne SK. Abnormal Psychology Clinical Perspectives on
Psychological Disorders. McGraw-Hill, New York:2009. 144-148
6. Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ- III.
FK Unika Atmajaya. Jakarta:2001. 72
32