Homepage RSS

Search:

 

LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

HOME ALL ARTICLE ( DAFTAR ISI ) PRIVACY AND POLICY ABOUT ME MOTTO

Monday, December 16, 2013

LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIABrowse » Home » Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap » LAPORAN PENDAHULUAN

ANEMIA

LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A.    PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb)

atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah

merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin

(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar

hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut

dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin

kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia.

Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu

penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh.  Secara fisiologis anemia terjadi apabila

terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai

di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi

yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang

nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan

kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam

penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi

hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.      Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh

defek produksi sel darah merah, meliputi:

a.       Anemia aplastik

Penyebab:

  agen neoplastik/sitoplastik

  terapi radiasi

  antibiotic tertentu

  obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

  benzene

  infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang

↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

↓

Pansitopenia

↓

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

  Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

  Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan

saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

  Morfologis: anemia normositik normokromik

b.      Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

  Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

  Hematokrit turun 20-30%

  Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi

eritopoitin

c.      Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik

normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini

meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d.      Anemia defisiensi besi

Penyebab:

  Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

  Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

  Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid,

dll.)

↓

gangguan eritropoesis

↓

Absorbsi besi dari usus kurang

↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

  Atropi papilla lidah

  Lidah pucat, merah, meradang

  Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

  Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e.       Anemia megaloblastik

Penyebab:

  Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

  Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

  Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita,

makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Sintesis DNA terganggu

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah

↓

Megaloblas (eritroblas yang besar)

↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.      Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh

destruksi sel darah merah:

  Pengaruh obat-obatan tertentu

  Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

  Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

  Proses autoimun

  Reaksi transfusi

  Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

↓

Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan)

Derajat 2 (sedang)

Derajat 3 (berat)

Derajat 4 (mengancam jiwa)

> 11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL

8.0 - 9.4 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

10.0 g/dL - nilai normal

8.0 - 10.0 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

C.    ETIOLOGI:

1.      Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2.      Perdarahan

3.      Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4.      Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin,

vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D.    PATOFISIOLOGI

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau

kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya

berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi

tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui

perdarahan atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam

system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah

bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah

(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤

1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada

kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). 

Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat

untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam

glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 

Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi

biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat

proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti

yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

 

Pathway Anemia

E.     TANDA DAN GEJALA

            1.      Lemah, letih, lesu dan lelah

2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi

pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5.      Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6.      Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya

oksigenasi pada SSP

7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F.     KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1.      gagal jantung,2.      kejang.3.      Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4.      Daya konsentrasi menurun5.      Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G.    PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang

hilang:

1.      Anemia aplastik:

  Transplantasi sumsum tulang

  Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2.      Anemia pada penyakit ginjal

  Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

  Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.      Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk

aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum

tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4.      Anemia pada defisiensi besi

  Dicari penyebab defisiensi besi

  Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5.      Anemia megaloblastik

  Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan

oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12

dengan injeksi IM.

  Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup

pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

  Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1

mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I.       PENGKAJIAN KEPERAWATAN

            1.      Lakukan pengkajian fisik

2.      Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet

3.      Observasi adanya manifestasi anemia

a.       Manifestasi umum

  Kelemahan otot

  Mudah lelah

  Kulit pucat

b.      Manifestasi system saraf pusat

  Sakit kepala

  Pusing

  Kunang-kunang

  Peka rangsang

  Proses berpikir lambat

  Penurunan lapang pandang

  Apatis

  Depresi

c.       Syok (anemia kehilangan darah)

  Perfusi perifer buruh

  Kulit lembab dan dingin

  Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

  Peningkatan frekwensi jatung

J.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN

MUNCUL

1.  Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

2.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

3.  Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4.  Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

5.  Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6.  Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

7.  Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

8.  Keletihan b.d anemia

K.    PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……… jam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria :

-     Membran mukosa merah

-     Konjungtiva tidak anemis

-     Akral hangat

-     Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

  Monitor adanya paretese

  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi

  Gunakan sarun tangan untuk proteksi

  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

  Monitor kemampuan BAB

  Kolaborasi pemberian analgetik

  Monitor adanya tromboplebitis

  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….status nutrisi  klien adekuat dengan kriteria

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

NIC :

Nutrition Management

  Kaji adanya alergi makanan

  Kolaborasi   dengan   ahli   gizi   untuk menentukan   jumlah   kalori   dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

  Anjurkan   pasien   untuk meningkatkan intake Fe

  Anjurkan   pasien   untuk 

Batasan karakteristik :

-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB dengan makanan cukup

-    Keengganan untuk makan

-    Kram pada abdomen

-    Tonus otot jelek

-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap makanan

-    Pembuluh darah kapiler 

  Tidk ada tanda tanda malnutrisi

  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

  Pemasukan yang adekuat

  Tanda-tanda malnutri si

  Membran konjungtiva dan mukos tidk pucat

  Nilai Lab.:

Protein total: 6-8 gr%

Albumin: 3.5-5,3 gr %

Globulin 1,8-3,6 gr %

HB tidak kurang dari 10 gr %

meningkatkan protein dan vitamin C

  Berikan substansi gula

  Yakinkan   diet   yang   dimakan mengandung   tinggi   serat   untuk mencegah konstipasi

  Berikan   makanan   yang   terpilih (   sudah   dikonsultasikan   dengan ahli gizi)

  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

  Monitor   jumlah   nutrisi   dan kandungan kalori

  Berikan   informasi   tentang kebutuhan nutrisi

  Kaji   kemampuan   pasien   untuk mendapatkan   nutrisi   yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

  BB pasien dalam batas normal

  Monitor   adanya   penurunan   berat badan

  Monitor   tipe   dan   jumlah   aktivitas yang biasa dilakukan

  Monitor   interaksi   anak   atau orangtua selama makan

  Monitor lingkungan selama makan

  Jadwalkan   pengobatan   dan tindakan tidak selama jam makan

  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

  Monitor turgor kulit

  Monitor kekeringan, rambut kusam, 

mulai rapuh

-    Diare dan atau steatorrhea

-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif

-    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

dan mudah patah

  Monitor mual dan muntah

  Monitor   kadar   albumin,   total protein, Hb, dan kadar Ht

  Monitor makanan kesukaan

  Monitor   pertumbuhan   dan perkembangan

  Monitor   pucat,   kemerahan,   dan kekeringan jaringan konjungtiva

  Monitor kalori dan intake nuntrisi

  Catat   adanya   edema,   hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

  Catat  jika  lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :

Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jamkebutuhan mandiri klien terpenuhidengan kriteria

  Klien terbebas dari bau badan

  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

  Monitor   kemempuan   klien   untuk perawatan diri yang mandiri.

  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat   bantu  untuk   kebersihan  diri, berpakaian,  berhias,   toileting dan makan.

  Sediakan   bantuan   sampai   klien mampu   secara   utuh   untuk melakukan self-care.

  Dorong   klien   untuk   melakukan aktivitas   sehari-hari   yang   normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

  Dorong   untuk   melakukan   secara mandiri,   tapi  beri  bantuan  ketika klien tidak mampu melakukannya.

kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

  Ajarkan   klien/   keluarga   untuk mendorong   kemandirian,   untuk memberikan   bantuan   hanya   jika pasien   tidak   mampu   untuk melakukannya.

  Berikan   aktivitas   rutin   sehari-   hari sesuai kemampuan.

  Pertimbangkan   usia   klien   jika mendorong   pelaksanaan   aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

       Prosedur Infasif

       Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

       Trauma

       Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

       Ruptur membran amnion

       Agen farmasi (imunosupresan)

       Malnutrisi

       Peningkatan paparan lingkungan patogen

       Imonusupresi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam status imun klien meningkat dengan kriteria

  Klien   bebas   dari   tanda   dan   gejala infeksi

  Menunjukkan   kemampuan   untuk mencegah timbulnya infeksi

  Jumlah leukosit dalam batas normal

  Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

       Bersihkan   lingkungan   setelah dipakai pasien lain

       Pertahankan teknik isolasi

       Batasi pengunjung bila perlu

       Instruksikan   pada   pengunjung untuk   mencuci   tangan   saat berkunjung   dan   setelah berkunjung meninggalkan pasien

       Gunakan   sabun   antimikrobia untuk cuci tangan

       Cuci   tangan   setiap   sebelum   dan sesudah tindakan kperawtan

       Gunakan   baju,   sarung   tangan sebagai alat pelindung

       Pertahankan   lingkungan   aseptik selama pemasangan alat

       Ganti   letak   IV   perifer   dan   line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

       Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan   infeksi   kandung kencing

       Ketidakadekuatan imum buatan

       Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

       Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

       Penyakit kronik

       Tingktkan intake nutrisi

       Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

       Monitor   tanda  dan   gejala   infeksi sistemik dan lokal

       Monitor hitung granulosit, WBC

       Monitor   kerentanan   terhadap infeksi

       Batasi pengunjung

       Saring   pengunjung   terhadap penyakit menular

       Partahankan   teknik   aspesis   pada pasien yang beresiko

       Pertahankan teknik isolasi k/p

       Berikan   perawatan   kuliat   pada area epidema

       Inspeksi   kulit   dan   membran mukosa   terhadap   kemerahan, panas, drainase

       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

       Dorong   masukkan   nutrisi   yang cukup

       Dorong masukan cairan

       Dorong istirahat

       Instruksikan  pasien  untuk  minum antibiotik sesuai resep

       Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

       Ajarkan cara menghindari infeksi

       Laporkan kecurigaan infeksi

       Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah   dilakukan   tindakan keperawatan   selama …….. klien dapat beraktivitas dengan kriteria

- Berpartisipasi   dalam   aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai

-Menyatakan gejala memburuknya efek   dari   OR&menyatakan onsetnya segera

-Warna   kulit normal,hangat&kering

Memverbalisa-sikan   pentingnya aktivitasseca-ra bertahap

Mengekspresikan   pengertian pentingnya   keseimbangan latihan&istira

Hat

-   Peningkatan toleransi aktivitas

Toleransi aktivitasi

1.   Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan   apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

2.   Observasi   adanya   pembatasan klien dalam beraktifitas.

3.   Kaji  kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

4.   ↑   aktivitas   secara   bertahap, biarkan  klien  berpartisipasi  dapat perubahan   posisi,   berpindah   & perawatan diri

5.   Pastikan   klien   mengubah   posisi secara   bertahap.   Monitor   gejala intoleransi aktivitas

6.   Ketika   membantu   klien   berdiri, observasi   gejala   intoleransi   spt mual,   pucat,   pusing,   gangguan kesadaran&tanda vital

7.   Lakukan   latihan   ROM   jika   klien tidak dapat menoleransi aktivitas

8.   Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan

6 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

Setelah   dilakukan   tindakan keperawatan   selama ……..status respirasi   :   pertukaran   gas membaik  dengan kriteria :

  Mendemonstrasikan   peningkatan ventilasi   dan   oksigenasi   yang adekuat

  Memelihara   kebersihan   paru   paru dan   bebas   dari   tanda   tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan   batuk   efektif dan suara nafas yang bersih, tidak 

Terapi Oksigen

  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

  Pertahankan jalan nafas yang paten

  Atur peralatan oksigenasi

  Monitor aliran oksigen

  Pertahankan posisi pasien

  Onservasi   adanya   tanda   tanda hipoventilasi

ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan   sputum,   mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda   tanda   vital   dalam   rentang normal

  Monitor   adanya   kecemasan  pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor   TD,   nadi,   suhu, dan RR Catat   adanya   fluktuasi tekanan darah Monitor   VS   saat   pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi  TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor   TD,   nadi,   RR, sebelum,   selama,   dan   setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor   frekuensi   dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor   pola   pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor   adanya   cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi  penyebab dari perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola nafas b.d

Setelah   dilakukan   tindakan keperawatan   selama …….…status respirasi   klien   membaik   dengan kriteria

 Mendemonstrasikan   batuk   efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan   sputum,   mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama 

Airway Management       Buka jalan nafas, guanakan teknik 

chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan   pasien   untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi   pasien   perlunya pemasangan   alat   jalan   nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu

nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang   normal,   tidak   ada   suara nafas abnormal)

Tanda  Tanda  vital  dalam rentang normal   (tekanan   darah,   nadi, pernafasan)

       Lakukan fisioterapi dada jika perlu

       Keluarkan   sekret   dengan   batuk atau suction

       Auskultasi   suara   nafas,   catat adanya suara tambahan

       Lakukan suction pada mayo

       Berikan bronkodilator bila perlu

       Berikan   pelembab   udara   Kassa basah NaCl Lembab

       Atur   intake   untuk   cairan mengoptimalkan keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah   dilakukan   tindakan keperawatan selama ……..   .keletihan   klien teratasi dengan kriteria :

       Kemampuan aktivitas adekuat

       Mempertahankan nutrisi adekuat

       Keseimbangan   aktivitas   dan istirahat

       Menggunakan   teknik   energi konservasi

       Mempertahankan interaksi sosial

       Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan

       Mempertahankan   kemampuan untuk konsentrasi

Energi manajemen

  Monitor   respon   klien   terhadap aktivitas   takikardi,   disritmia, dispneu,   pucat,   dan   jumlah respirasi

  Monitor dan catat jumlah tidur klien

  Monitor   ketidaknyamanan   atauu nyeri   selama   bergerak   dan aktivitas

  Monitor intake nutrisi

  Instruksikan   klien   untuk   mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

  Jelakan   kepada   klien   hubungan kelelahan dengan proses penyakit

  Catat   aktivitas   yang   dapat meningkatkan kelelahan

  Anjurkan   klien   melakukan   yang meningkatkan relaksasi

  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.