Definisi : - Kekurangan Hb Hb normal: - L: 14 - 16 gr% - W: 12 - 14 gr% - Kekurangan ery : < 3,5 juta / mm3

Anemia: - Penyakit primer eritrosit - Gejala penyakit lain

KLASIFIKASI ANEMIA (menurut pathogenesa) :

I. KEHILANGAN DARAH : BLOOD LOSSA. AkutB. Chronic

II. ANEMIA HEMOLITIK :Masa hidup ery memendek / lebih cepat pecah / destruksiDikenal :

A. Sebab Ekstrakorporal1. Antibodi2. Infeksi (malaria)3. Sequestrasi oleh limpa4. Penyakit : lymfoma malignum5. Obat-obatan, zat kimia, agen fisika6. Trauma terhadap ery

B. Sebab Intrakorporal1. Herediter : thalassemia / sickle cell anemia2. Didapat / acquired : - PNH - Keracunan Pb

III. Produksi Eritrosit Kurang / Inadekwat :

Anemia DefisiensiA. Defisiensi Zat Essensiil :1. Fe, Asam folat, Vit. B122. Protein3. Vit. C4. Cu, Co, B6, B2, B1 (?)

B. Def. Normoblast1. Atrofi / aplasi sumsum tulang--> Anemia aplastik / hipoplastik Sebab-sebabnya antara lain :- Zat kimia / zat fisik- Herediter- Idiopatik

2. Isolated Erythroblastopenia atau disebabkan oleh Pure red cell aplasia- Thymoma- Zat kimia- Antibodi

C. Infiltrasi sumsum tulang1. Lekemia, lymfoma2. Multiple Myeloma (MM)3. Carcinoma, sarcoma

GRADASI ANEMIA :- Ringan: Hb > 10 gr%- Sedang: Hb > 7 gr% - < 10 gr%- Berat: Hb < 7 gr%

KLASIFIKASI MORFOLOGIK

I. ANEMIA MAKROSITIK : MVC > 94 ; MCHC > 31Dijumpai pada :- Anemia Megaloblastik :- Vit B12 def- Folic Acid def- Kelainan sintesa DNA yang herediter- Drug induced DNA sintesis (chemothy)- Non Megaloblastik anemia :- Erythropoesis yang bertambah- An haemolitik- Hemorrhagi- Surface Area Ery bertambah- Ikterus obstruktif- Post Splenectomi- Tidak jelas - Myxedema- APL An

II. Hipokhromik - MikrositikMCV < 80, MCHC < 30

1. Fe Def. An.2. Gangguan sintesa Hb : Thalasemia3. Gg. Metabolisme Fe lain4. Gg. Metabolisme Porphyrin + haem

III. Normochromic - Normocytic AnemiaMCV 82 - 92, MCHG > 30

1. Kehilangan darah banyak yang recent (baru)2. Plasma volume berlebih : seperti pada graviditas3. An. haemolitik4. Hypoplastik anemia5. Infiltrasi B.M. oleh proses keganasan6. Kelainan endokrin : myxedema / hipotiroidisme7. Infeksi / inflammasi menahun8. Penyakit ginjal (menahun)9. Penyakit hati : cirrhosis hepatis

PENDEKATAN DIAGNOSTIK ANEMIA :

1. Klinis2. Laboratorium

ad. 1. Klinis : A. Anamnesa :- Terjadi : akut chronic- Penyakit menyertai- Keluhan-keluhan- Obat-obatan- Kebiasaan- Turunan- Paritas / mens

1.B. Diagnosa- Pucat- Tanda-tanda hyperdinamik sirkulasi- Tanda-tanda insufisiensi organ : Jantung - muskuloskeletal - syaraf

Ad.2. LABORATORIUMa. Hematologik :Umum : Hb HtRutin: MCV, MCHC : morfologi anemia Reticulosit : B.M. reserve Lekosit Trombosit LED Sediaan apus darah tepi Morfologi eritrosit Hitung jenis

INDIKASI : - Fe plasma, IBC - Osmotic fragility test - Hb pathologik - Def. Enzim - Lain-lain - Punksi sumsum tulang

ProtophorphirinFe 2+Rantai Amino acid + haem HbPada Fe def. ini terdapat maturation arrestBm : - hiperpalstic erytropoesis shift to the left : bergeser ke arah sel muda - normoblast kecil-kecil

Setelah th/ Fe++ : shift to the left (-) reticulosit (+)9

Etiologi: 1. Diet Fe / kebutuhan meningkat ( 19%) 2. Perdarahan GIT 40% (Haemorrhoid polyposis disentri, CA) 3. Post gastrectomy / steatorrhoe 14% Yaitu gangguan absorpsi di usus halus (ileum)- malabsorpsion syndrome- achlorhidriaIndonesia :- ankylostomiasis- diet- multigraviditas 4. Perdarahan per vagina > 80 cc darah / cycle 5. Donasi darah / multigraviditas 6. PNH 7. Idiopatic Pulmonary Hemosiderosis perdarahan capiler alveoli Fe hemosiderin

macrophage 8. Kelainan haemostasis- hemophili- vit. K. def. 9. Idiopatic

Gejala Klinik :Akibat kapasitas angkut O2 berkurang hipoxemia timbul pada organ : cerebrum- vasculer- RESP malaise- cephalgia- pembengkakan pusing- palpitatio cordis irritable- dyspnoe

Gejala : timbul berangsur-angsurDD/ neurasthenia

Pemeriksaan fisik : anemia selaput lendir- stomatitis angularis atrofi papil lidah- gejala penyakit yang menyertai spoo nails

Hematologik : Hb, Ht turun Sediaan apus tepi :

- hipochrom, micrositer- target cell- anisositosis- reticulosit berkurang- polychromasi Fe plasma < 50 mgr% IBC > 400 mgr%

DD/ IBC naik: virus hepatitis anemia ringan / berkurang IBC turun: - neoplasma- infeksi- rheumatoid arthritis

Serum Fe 16% Fe Def.IBC

Th/ : 600 mg FeSo4/h = 120 mg elemental iron(Fe++)= 0,1 gr/h

Prinsip : 1. Hilangkan sebab perdarahan chronic- ankylostomiasis- menometrorhagic - haemorrhoid 2. Pemberian Fe adequat sampai iron strores penuh- hepar - lien - RES

Prognosa baik : - bila etiologi dikoreksi - belum ada kelainan permanen

IKTERUS(ringan)Reticulsoit ++Reticulosit (++)Reticulosit + / -Normoblast -Normoblast +Normoblast Poikilocytosis -Poikilocytosis Poikilocytosis

Perdarahan akutHemolysisInfeksi (sepsis)

CongenitalAcquiredRiwayat perjalananChronic akutAkutPenyakitkeluarga +

Kelainan fisik+++

LaboratoriumHemolysis ++ SDTEry ABN +-D +/- KhususHb AnalysisComb test

I +/-

ERYTHROPOEISISMegapronormoblast

Meganorm Bas

Meganorm Polych

Meganorm Ac

Mega RET

MacrocytPronormoblast

Normoblast Basophil

Normoblast Polychromatophil

Normoblast Acidophil

Reticulocyt

ErythrocytFe ++ Fe ++

BM pada Fe def. An

- Hyperplasia eryhtropoesis + shift to the left- Normoblast kecil

Setelah Th/ Fe : shift to the left reticulosit

Anemia Fe : Reticulosit >> bukti Fe def. An.

ANEMIADarah TepiIndeks EryMacrocyticNormochromNormocytHypochromMicrocytRETFe ++Post HaemorrhagicPost HaemolysisPost Th/ B12 Folic Acid

HypothyroidBM HypoplastikThalas Inf. CHR Hb pathy An. Sideroblastik

BMMegaloblastikFe def.RETICULOCYT(+)Post haemorrhagicPost Haemolysis( - )BM HypoplasiaBM inflitrasiErythropoetinFe def. (ringan)Vit B12 def.Folic Acid def.DNA sintesa tergg(-)(+)(+)(+)(-)Gradasi Anemia : Ringan : Hb 10 gr% Sedang: Hb > 7 gr% Berat: Hb 7 gr%

Istilah: - macrocytic : untuk penilaian darah tepi - megaloblastik : untuk penilaian dari bone marrow

Etiologi : - Def. B12 - Def. Folic acidPada keduanya terdapat An. Megaloblastik

Patogenesis :Vit. B12 + Folic acid berperan dalam sintesa :

- DNA- RNA2. Membentuk co-enzym dalam proses asam amino menjadi protein def.B12 : G/ : - Hematologik - GI - Susunan saraf

Sumber :Daging (+)

Hewan tidak membentuk vit B12 sendiri tetapi di bentuk oleh bakteri dalam intestinum- Sayuran (-)

Absorpsi: absorpsi harus dengan faktor intrinsik yang dibentuk oleh sel epitel corpus gaster (dan membentuk juga asam lambung). Kemudian di absorpsi di usus bagian distal

Storage: Hepar untuk diekskresi sedikit demi sedikit untuk kebutuhan metabolisme protein

Ekskresi : Normal diekskresikan epithel Desquamasi epitel ekskresi berlebih Empedu

Etiologi :Def. faktor intrinsikGangguan absorpsi B12 (ileum terganggu)

Ad. 1. def. faktor intrinsikAn. Perniciosa :Inggris = 1 : 1000 populasiAntibody (?)

Disebabkan kelainan genetik dan antibody yang menyebabkan gangguan pertumbuhan epitel gaster (masih merupakan hipotesa)- Total Gastrectomy

Ad. 2 Gangguan absorpsi :Kelainan anatomis ileum :

- Blind loop syndrome- Fistula- Diverticulosis- AnastomosisMal absorpsi ileum terminale

- ileitis regionalis- tropical sprue- reseksi ileum para typhoid pembesaran kelenjar getah bening pada plaque peyeri kemudian di reseksi

Gejala terjadinya anemia :Faktor intrinsik berkurangKebutuhan vit. B12 bertambah storage berkurang

Gejala Klinik :Tidak spesifik

- capai / lemah : 90%- dyspnoe: 70%- paraesthesi: 38%- sakit lidah: 25%- diare: 8%Atrofik glossitisFebris 22%Splenomegali 8%Gejala neurologik 7% (perifea)

Tidak ada gejala pathognomonis

Diagnosa : - def. faktor intrinsik- atrofi mucosa lambung

Maka dicara cara-cara sebagai berikut :Cara indirek :

- ukur absorpsi vit B12 radioaktif (cara schilling). Tes ini paling dapat dipercaya- Achlorhidria- dimasukkan tube isap ukur keasaman- rangsang dengan histamin isap

2. Hematologik :- ery. Macrocytic : > N : 8-9 sMCV- Hypersegmentasi polymorph. BertambahDD. Fe Def. - CRF- BM megaloblastik

Tes Schilling prinsip :- 57 Co B12 1 s b.o.B12 i.m. 1000 s ikatan B12 dalam plasma protein jenuh

57 Co B12Urine(57 Co B12 U) < 10% An. Perm

Terapi : B12 parenteral seumur hidup. 1000 s ugr / 2 bulanEkskresi 57 Co B12 dalam Urim %Normal.An. Perm.Non Tropical SprueB12 saja180.53.6B12 + intr. factor--133.3

Macrocytic anaemi vit. B12 def.

D/ lebih sulit maka dilakukan D/ exjuvantibus (tidak boleh dilakukan untuk tiap penyakit yaitu untuk mengobati 1 dari 2 penyakit yang mirip maka th/ ditunjukkan untuk salah satu penyakit saja, bila sembuh berarti penyakit tersebut benar, dan bila tidak berarti suatu penyakit lain.

Metabolisme tubuh : kebutuhan l.k. 100 gr

Body storage : 10 15 mg Absorpsi : proksismal ileum

Etiologi :Metabolisme naik :

- degradasi asam folat naik- febris lama- an. Hemolitic- kehamilanDiet kurangMalabsorpsi : - radang ususreseksi usus (jejunum)

Diagnosa : - Anemia macrocytic- BM magaloblastik- def. folic acid (?)Th/ B12 tidak baik berarti As. Folic def.Th/ : 5 mg / hr

Sebab lain macrocytosis yang tidak disertai BM megaloblastik :AlkoholismeObat-obatanhyperthyroidi

- Macrocytic anemia vit. B12 def.Metabolisme tubuh N : kebutuhan : 100 s Body store : 10 15 s Absorpsi : proximal ileum

Sebab def.: - Metabolisme degradasi asam folat > - febris lama - haem anemia - kehamilan - Diit

Turn over asam folat >> B12 def. AnemiaDef.5 bln Minimal 2 tahunDiagnosa :Anemia macrocyticBM megaloblastikDef. Asam folat (?)

Th/ B12 tidak baik asam folatTrialD. ExjuvantibusTh/ : 5 mg / hari

Sebab lain macrocytic :- Alkoholisme- Obat-obatan cytotoksis: - cyclofosfamide - Az / atropine - Phenitoin- Hyperthroidi

Def. :- Anemia akibat masa hidup ery < (n =- 100 120 hari)- Anemia akibat destruksi ery berlebihan tetapi BM masih aktif apapun sebabnyaKLASIFIKASI

Tempat sebab destruksi ery

- intrakorpuskular intrinsik : - ery- ekstrakorpuskular ekstrinsik : - plasma- tissue

Waktu kejadian :

- Kongenital- Acquired

KONGENITAL :

Defect membran ery : - herediter spherocytosis

- hereditery elliptositosis - acantocytosis

2. Def. ery : - glucose 6 phospate defydr. Def. - pyruvat kinase - atrase, dll

3. Defect struktur + sintesa globin- sickle cell anemia- thalassemia (mayor)Def.

ACQUIRED

Immunohemolitik anemi

1. Transfusi darah incompatible (ABO)2. Hemolitic disease of the newborn3. Autoimmune hemolitic anemia oleh karena warm antibodies :a. Idiopaticb. Sekunder / diketahui infeksi virus- lympho sarcoma- CLL- Ca lain- keadaan immuno defisiensi- SLEc. Drug induced4. Autoimmune HA oleh karena cold antibodies :a. Cold hemaglutinin disease : idiopatic / sekunderb. PCH (paroxismal cold Hb uria)c. Trombotic Thrombocytopenic purpura Mula-mula terjadi trombosis sehingga defisiensi trombosit menjadi trauma oleh trombus pada ery.

B. Traumatic & Microangiopathic H. A. Plasma pada dinding ery yang berlebihan :1. Prothese katup2. HUS : Hemolitik uremic syndrome, hemolisa yang terjadi pada penderita-penderita uremi3. DIC4. Immunologic phenomena : graft rejection

C. Faktor infeksiProtozoa :MalariaToxoplasmosisLeishmania

Bakteri :ClosheidiaCholeraTyphoid

D. Zat Kimia, obat, racun (racun ular)1. Oxidants + Chemicals- naftalena- nitrofurantoin- sulfon- PAS- phenacetin2. Non Oxidants : - As- Cu- H2O

E. Agents Fisis : - Thermal- Radiasi ion

F. Hypo phospatemia

G. Spur cell anemia pada penyakit hati

H. PNH : paroxismal Nocturnal Hb Uria

Manifestasi klinis :Gejala samaTGT : - lamanya proses hemolisis (acute / chronic

- beratnya hemolisaChronic Congenital H.A.Mempunyai gejala yang sama, ditandai :++Anemia :- setelah lahir+

-

2. Icterus :- neonatus kern icterus- indirek bilirubin- berat ringan- bilirubinuri urobilirubin uri ++- pruritus infeksi asymptomatic H.A.3. Crisis: Aplastic crisis

ACQUIRED H.A.

Akut :- seolah-olah febris

- nyeri punggung, perut, tungkai, kepala- malaise, muntah, febris, chills- shock, oligouria, tachicardiSulit didiagnosa karena tidak khas

2. Pelan-pelan :Gejala tidak jelas

Gejala laboratorium :Tanda destruksi ery >Tanda peningkatan nerythropoesisTanda khusus

Tanda destruksi ery bertambah

A. Darah tepi (subjective) :- Poikilocytosis- Spherocytosis- Anisocytosis- Sickle cell- Ovalo cythosis- Burr cell

B. Mengukur masa hidup eryt Cr berkurang masa hidup memendek (hemolisis)t Cr < 50% masa hidup ery l.k. 30%, l.k. 25% normal

C. Peningkatan katabolisme haem- Bilirubin indirek meningkat- Bilirubin produksi meningkat- Urobilin ekskresi meningkat- LDH meningkatTanda hemolisis intravaskuler :- Hb emi- Hb uria- Haptoglobin (-)- Hemosiderinuria

2. Tanda peningkatan erythropoesisA. darah tepi :- Reticulosit- Macrocytosis- Leukocytosis + ThrombocytosisB. BM : Erythroid hyperplasia

3. Tanda khusus- Morfologi ery yang khas dominant- Osmotic fragility test- Mechanical fragility : - Sickle cell- Spherocyt- Autohemolysis- Antibodies : Coombs test : Direk dan Indirek- Analisa Hb : Sickle Cell & Thalassemia

DD/

Anemia H + Reticulosit :

1. Pendarahan akut2. An. Def. Fe B12dalam penyembuhan Folic

B. Anemi + IcterusC. BM infitrasi myelofibrosis, metastase CaD. Myoglobinuria

DEFEK MEMBRAN ERY :hereditary spherocytosis

defect struktur protein (spectrin)

defect cytoplasmic surface dari membran ery

bentuk biconcave ery

spherocyt

hemolysis

Diturunkan secara dominant

Anamnesa : - keluarga anemia- batu empedu- splenectomy- Sejak lahir usia tua- Anemia dengan:- exacerbasi- Crisis hemolitik- Crisis aplastik ret. turun- Gall stone

D/ - tanda hemolisis + spheroctosis- osmotic facility meningkat- riwayat keluarga- Coombs test (-)

Th/ : Sphlenectomy (sequestrasi ery berkurang)

2. DEF. ENZYM ERY :Ery butuh : energi untuk : - struktur surface ery - NA + K pump - bentuk Hb stabil (bentuk reduksi + aktif) - glukosa asam laktat

Enzim G6PD Emden Meyerhof Dathwan

G6PD def. :Frekuensi l.k. 1 juta orang, 10% pada orang negro Afrika BaratKelainan pada chromosom X pria XY, wanita XX (XX jarang sekali)African type : def. 90% anemia hebatMediteranian type : 97 99% def anemia hebat

G6PD Hb dalam bentuk reduksi + aktifDef. ery tidak terlindung terhadap obat oxidantHb Met. Hb denaturasi Hb oxidant

Oxidant Precipitasi dalam ery sebagai heinz Bodies

OXIDANT :Obat anti malaria : quinine (Primaquine, vit. K, quinidine)SulfaAspirin, Phencetin

Manifestasi setelah 7 10 hari

3. DEFECT STRUKTUR + SINTESA GLOBIN : THALASEMIA

Def. : Weatheral (1975) : S.T. Gol. Kelainan genetik sintesa Hb ditandai imbalance produksi rantai globin anemiaErythropoeisis in effectiveHaemolisis dalam B.M. darah tepi

Hb dewasa :

Hb A 98% -- 2 alpha chanins -- 2 beta chains

Hb F 2% -- 2 alpha chains -- 2 gamma chanins

THALASEMIA :

Alpha thalasemia : Sinrtesa alpha chain tergangguBeta thalasemia : Sintesa beta chain terganggu

Alpha thalasemia : 3 genes: - alpha thalasemia 1 - alpha thalasemia 2 - Hb constnace springBerat anemia tergantung adanya 1-2-3 genes

Beta thalasemia :Banyak gen abN Betao

Beta +Berat anemia sama

Thalasemia dideskripsi oleh Cooley 1925Variasi Hb normal Still birth

Ringan: Thalasemia minorBerat: Thalasemia mayorHomozygote Thalasemia MayorHeterozygote Thalasemia Minor

HOMOZYGOTE ALPHA THALASEMIA

Berat thalasemia tergantung gene abnormal

Gene alpha 1 tidak terbentuk alpha chain still birth

Alpha Thal 2alpha chain kurang thalasemia minorHb. C.S.variasi

HOMOZYGOE BETA THALASEMIA

An. Berat : usia tidak > 30 tahunWaktu lanir An (-) o.k. produksi HbF (alpha 2, gamma 2 tidak terganggu) beberapa bulan ikterus (HbA : mengganti HbF)

HbA : defect sintesa beta chain

Beta chain

Alpha chain precip. Dalam ery

Destruksi ery

Fase normoblastik di BMMasa hidup ery : - Splenomegali- Splenomegali sekunder

3. Anemia berat : 1. Gangguan pertumbuhan : otot lemah Stick like app. 2. Ansorpsi Fe >> hemosiderosis

Cirrosis hepatisDMSiderosis myocardArythmia / decomp. Cordis

THERAPI :- tidak mungkn merubah sintesa rantai Hb- transfusi- splenectomi- Fe deposit desferrioxamine (fe chelating agent)

DEFECT STRUKTUR & SINTESA GLOBIN

ThalasemiaHemoglobinopathia

Hb A : 2 alpha + 2 beta chainHb pathy : perubahan rantai

Hb dengan O2 turun hemolisisHb abnormalmis : HbS, HbC, HbD, HbE

India + Timur Jauh- tanpa anemia- target cell (+)- Timur Tengah- India

HbS: - Afrika - MediteraneanGene Abnormal :- Heterozygote- Homozygote

Heterozygote: 1 Gene HbA + 1 gene HbS

sickle cell trait Hb S 20 45 % sisa Hb A

Klinis : - normal- kadang-kadang hematuriainfark limpa

Homozygote Hb S sickle cell anemia

80% sisa Hb F

Hb S ery > kaku mengalir > lambatterhimpit di kapilertrombosis infark

Klinis : - Anemia - Krisis trombosis

Dactylitis : nyeri jari-jari tangan DD/ (rheumatoid arthritis) ulcus cruris (75%)

splenomegali pada anak-anak dewasa infark spl chem (-)

Prognose : buruk : - acute splenic sequestratian :- shock- anemia- splenomegali >>

D/ : sickling eryHb S : electroforese kertas

MANIFESTASI KLINIK H. A.

Etiologi macam-macam : gejala umumnya tidak sama tergantung : - lamanya H. A. - beratnya H. A.

Chronic congenital H. A. tidak sama dengan acquired H. A.

CHRONIC CONGENITAL HEMOLITIK ANEMIA : 1. Anemia :- berat sejak lahir gejala C.V.- umumnya nemia sedang ringan - destruksi ery sama dengan aktivitas BM - tanpa anemia usia dewasa ikterus penyakit kandung empedu2. Ikterus :Kadang gejala awal H.A. pada neonatus

kerm ikterus hatiSering tanpa ikterus / serangan ikterusBilirubin indirek meningkat

3. Krisis hemolitik: CHR. Cong H.A. asimtomatik lama krisis hemolitikDiprecipiter: - infeksi - hemolitik crisis (limpa hiperaktif) - megaloblastik crisis (def. asam folat)

4. Splenomegali : - sedikit sedang besar - kadang-kadang gejala satu-satunya - rasa berat di perut

5. Luka kaki : - jarang- khas PD : - herid spherocitosis - sickle cell anemia - H.A. lain- lokalisasi: - bilateral - medial / lat. maleoli

6. Kelainan skelet ;H.A. berat masa pertumbuhan expansi ss tulang merah turm schedel : tower shaped skull maxilla distorsi tulang

ACQUIRED H.A.Terjadi akut :

mis : - transfusi darah incompatible- obat-obat oxidant PD pend G-6 PD Def.- penyakit demam akut Autoimmun H.A. acutr I.T.P

Gejala :- nyeri punggung / abdomen

- nyeri kepala- menggigil, demam- malaise- shock sakit berat- muntah- oliguria anuria- uremia- anemia ikterus- takhikardi

Terjadi lambat laun : anaemia timbul berangsur-angsur gejala samar minimal = cong haem. An. gejala penyakit penyebab nonjol

mis : - lymphoma malignum - leukemia lymfositik - S.L.E. pneumonia mycoplasma

MANIFESTASI LABORATORIKGejala hematologik terdiri dari 3 golongan :Tanda destruksi ery berlebih

A. t cr < masa hidup ery 1. kadar bilirubin uncomy > bilirubin total2. produksi co-endogen >3. urobilinogen eksresi >C. LDH >D. Tanda hemolisis intra vaskuler :- Hb emia- Hb uria- Hemosiderinemia - Methemoglobin uria- Serum hemopexin

II. Tanda hyperactivitas erythropoeisis

Darah : - Retriculocytosis :

- Macrocytosis- eryhtroblastosis- Lekositosis thrombocytosis

Test lain : - coombs testtest untuk PNHkadar G-6-PD

B. Sumsum tulang eryhtroid hyperplasia

III. Fero kinetik- P.I.T. > - E. I. T

TANDA TANDA LABORATORIUM PENTING LAIN :

Morphologi ery :

- poikilocyt- stomatocyt- spherocyt- schistocyt helmet cell- sickle cell- target cell- acantocytOsmotib fragility test (Hypotoni saline)lysis0.800.700.600.500.400.300.20NaCl %NormalSphlerolytholisisAcquired H.A.Thalasemia minor

IDIOPATHIC AUTOIMMUNE H. ANEMIA

Mengandung antibody PD permukaan ery

warmcold

destruksi ery

Warm antobody ; - tidak tergantung suhu luar - wanita sama dengan laki-laki - semua umur - anemia, ikterus, splenomegali

Cold antibody : - suhu < 32 derajat : musim winter- fenomena raynaud- pemanasan hemoluyseHb uri

H.A. karena obat :- Obar > banyak H.A.

3 kategori :

Pemecahan komponen lemak membran ery :

- benzen- toluen- saponin

2. Oksidant : kegagalan Hb dalam bentuk tereduksi :- primaquine- sulfa- phenacetin

3. Kombinasi obat + component surface ery lysis - penicillin

ANEMIA SYMPTOMATIC

Termasuk : anemia normokhrom normocyter :1. Penyakit Sistematic2. Penyakit endokrin3. Perdarahan akut

Perdarahan akut :Gynec : - Abortus - Placenta praevia- Solutio placentae- Hematemesis dan melena- Perdarahan typhus- Trauma

Laboratorium1. Anemia : - normokhrom normocyter - Penurunan Hb = Intensitas perdarahan - Setelah 3 jam : Penentuan Hb tidak sama dengan perdarahan.2. Leucocytosis : - 12 18.000/mm3 Chift to the left3. Thrombocytosis temporer Gejala : - tergantung kecepatan Blood loss - Pheripheral circulatory failure Shock Terapi : - Menghentika perdarahan - restorasi blood loss (sementara plasama expander)I. An, Ok penyakit systematik 1. Infeksi: kronis purulent 2. CRF 3. Malignitas: - Hematologik disease : lekemi - Non hematologik : Ca & metastase 4. Penyakit hati 5. Penyakit colagen : -RA SLE - Scleroderma

Anemia oleh karena infeksi : - kronik - akut Terutama yang : - superativ - reaksi sistematik

Etiologi : - Infeksi paru : abses & bronchiectasi - SBE- TBC- Osteomyelitis- Infeksi pelvis / G.U.T- Abses hati- Rheumatic FeverGejala: Jarang sebagai presenting symptomHaematologi : - Anemia ringan berat (gravis)

Patogenesa :gangguana erytropoetingangguan metabolisme Fe + gangguan aliran Fe RESke Bm --- Plasma turun IBC turunTherapi : - causal - haematinik tidak bermanfaat - transfusi bila perluAnemia pada penyakit Ginjal / CRF : - Selalu menyertai CRF / Uremi / Retensi N. - Sering sebagai presenting symptom.Etiologi : - tidak tergantung etiologi CRF - Infeksi urinary tract, bila sudah terjadi Phylonepritis cronis anemia berat

dp : Urinary tract infection dengan anemia berat maka dapat kita duga bahwa ginjal sudah kena sebaliknya ada tanda tanda dari ginjal berarti ada gangguan pada darah anemia

Dapat pula pada :

1. Kelainan ginjal primer : - PNC - Cystic kidney - Nephrolithiasis

2. Penyakit systematic Ginjal : - Hipertensi -Leukemi -MM -LM

Haematologik :

Anemia sesuai tingkat Renal FailureUremi sampai 40 mg % anemia (-)PNA / PNC : Anemia tidak tergantung uremi

Ery : - normochrom- reticulosit : N/>- normocyter- Thrombocit : N- Kadang kadang microcytosis - anisositosis micrositosis- burr cell

BM : N / Lebih aktif sedikit, sampai ureum 50 mg %Ureum lebih 50 mg % : Erythropoeitin kurang hypoplasia

ANEMIA PADA MALIGNITASAnemia sering menyertai penyakit keganasan mungkin saatdiagnosa anemia (-), tetapi anemia sering sebagai presentingsymptom (G.I. Tract.)

Etiologi dan Patogenesa :Blood loseInfeksi intercurrent oleh karena darah menurunMetastase Ca ke BmGangguan nutrisi oleh karena Ca Penderita anourectic karena depresi dan CaGangguan faal ginjal dapat disebabkan karena anemia, dehidrasi, karena intake kurang RF.Acquered Hem, An : Autoimun Acq H.A.Desiminasi dari malignancyDepresi Bm Oleh Karena radio therapy dan chemo therapy

Type anemia : tergantung etiologi, bila anemia tidak hanya 1 etiologi mungkin kombinasi dari macam macam etiologi.Normochrom- normocyterChronic bleeding hypochrom micrositerMacrocytosis ringan L.E.B. (Leuco erythroblastik anemia) oleh karena metastase ke tulang, Reticulocytosis karena HA/BleedingKelainan Haematologik lain :Leucocytosis bila karena infeksiBSE naikTrombosit Normal / turun / naik

Anemia sekunder akibat metastase Ca ke BM (20%) paling sering :-Ca prostaat & mammae) vertebraCa paru) CostaKelenjar) sternumThypoid) pelvisGaster) skull

Anemia dapat dilihat kelainan radiologi osteoporosis,tapi pada Ca prostate : osteosclerosis deposit calsiumbertambah

Haematologik:

LEB - normoblast : 10 %- Mygelocyt / promylelocyt disamping anemia.- normochrom: normocyter/macrocyter & microcyter sedikit- anisobilitas- polychromasi & basophilic stippin- Reticulocytosi- Leucocytosis : 15 20.000 shift to left.- Thrombocytopenia- BSE naik Osmotic frasility naik- Coombs test (+)

Patogenese LEBApakah karena infiltrasi CA tidak semua benar karena tidak semua sum-sum tulang dideponir.* Jadi bukan oleh karena/penggantian/destruksi Ca pada BK* Berat anemi tidak sebanding dengan luasnya metastase

Faktor yang mempengaruhi :

1, Destuksi erytrocyt > 2. Erytropoesis

Anemi pada Chronic LIVER DISEASE

Etiologi : 1. Penyakit hati sendiri 2. Blood loss (hipertensi portal) 3. Def. folic acid (nutritional) 4. hypersplenisime (sequestrasi) 5. Hencodilusi 6. An. hemolistic oleh karena spleen yang bertambah 7. Toxic effect (alkohol),

1. Haematologik : tergantung etiologi apa yang lebih menonjol - normochrom macrocyt hargel cellThinThick - Polychromasi anisositosis, poikilositosis- Reticulocyt menurun- Lebih N / naik / turun- Lymphopenia.BM : sedikit hiperseluler - erythropoesis : macronormoblastic granulapoesis : N trombopoesis : N2. Blod Loss :- ruptura varices oesophagii- DIC / Vit. K.def- Thrombocytopenia karena hipersplenisme- ulcus ventriculi

ANEMIA APLASTIK S/Syndroma ditandai :anemia ) Pancytopenia tidak sama dengan Leucopeni) PaninyelophtisisTrombocytopeniaEtiologiIdiopatic = primerSekunder exposure terhadap : obat, radiasi, cytostatik, aute immunFamilial Hypoplastik An (Fanconis sy)Hepatitis infectiosaInsuff pancreasParox noct Hb uriaPure red cell aplasia (Erythro blasto penia)ConginitalAcquired + Thymoma - Thymoma

Obat :I. Sering sebagai penyebab depresi BM.- aminopterin- endoxan- purinetol- vincristin / vinblastin- immuran- Alkeran- myleran- dounorubicin- lekon- nitrogen mustard

II. Jarang : Anti epilepsi :- Nesantoin- Metadion- Triditoin

Anti reumatic : - Butazolidine - Indometozin(NSAID) - Au - Colchicine

Anti Mikroba : - Chloromycetin- Sulfa - Streptomycin- Chlor tetracyclin - INH

Anti DM oral (OAD) : Rashtrion, Diabnese

Transqualiser : - meprobometa - Chior diazopxide (librium) - Chior promazine

Lain lain : - HTC- Diamox - Atebrine- Acetosal - Apresoline

A. KIMIA: - Benzon- Triner - TNT- DDT - InsectisidaB. Radiasi Ion : - RA D/& Th Pegawai lab.Gejala Klinik :An APL :* Primer / Idiopatic : - segala umur - jarang bayi / anak* Sekunder : - sering anak - Akut- Chronis : rangsang dari benen sedikit demi sedikit

Gejala berdasarkan gejala hemologik :anemia: asthemialeucopeni: mudah infeksiTrombocytopeni: diathese hemorrhagic :

PD :- anemia +/- icterus - Hepato spenomegali (-)- Kelenjar berkurang / bertambah- R/L test (+) : - trombocitopeni- vasculer

Hematologik :Tepi : Ery :- normochrom normocyter- Reticulocyt (-)- Normoblast (-)Lekopenia : 200 2000 / mm3Thromocytopania Clotreraction >BM : Hypo AplastikBM diganti oleh bahan gelatin fat cells.

Perjalanan Penyakit : - Primer: fatal - Sekunder: tergantung etiologi - testFaktor penentu prognose :Primer / SekunderLamanya exposePendarahan / infeksiKadang kadang diikuti gejala leukemi akutTh/:Preventive : jauhi obat obat potentiilTh/.specifik: Hanya supportif - Harapan BM berfungsi lagi - Testosteron - Immunosupresive - Cortiocosteroid : Merangsang BM perdarahan < - Transplatitasi BM - Transfusi darah - segar - Whole Blood - Antibiotik - Isolasi terbaikPrinsip Th/: Never give up

Preventive :Pilihan obat yang non toxic / kurang toxicBandingkan dengan resikoAllergiTanda tanda : - sakit leher- Febris et causes ignota- Diathese heamorragic- RashRegular blood exam :- bila ada Hb/L. Th turun krisis asplastik ikut 24 48 jam.

LEUKEMIA

Definisi : penyakit yang ditandai dengan : Gangguan proliferasi & maturasi leukosit infiltrasi ke sumsum tulang+jar.tubuh lain. Gangguan proliferasi mengadakan nitrosis abnormal Maturasi terganggu tidak dapatjadi dewasa

Incidensi : 4% dari semua penyakit malignitas Penyakit fatal

Etiologi :1. Teori InfeksiTikus dapat ditularkan leukemi dengan suntikan filtrat Bebasleukosit tapi harus ada faktor : Genetik Infeksi Kondisi : * nutrisi * aktivitas endokrin

Pada manusia belum, terbukti

2. Teori Neoplastik (yang dianut sekarang) Proliferasi sel yang:

tidak terkontrol tidak bertujuan irreversibel (bertumbuh semakin banyak)

Chromosom abnormal : Philadelphia chromosom,Mis : CML acquired, abnormal chromosom.

3. Faktor Radiasi (bukti bukti cukup : Ionizing Radiation > Leukaemogenic) - dose depedent - tergantung lokasi radiasi (sumsum tulang lebih mudah) - Ankylosing spondylitis yaitu kelainan col.Vertebratae dengan pengapuran, kemudian therapy dengan X-ray & incidence leukemi meningkat. - Incidence: dokter radiologi, pegawai nuclear, korban Hirosima.

4. Faktor Hormonal

corticoteroid ) experiment> leukemia meningkat androgen ) pada manusia tidak diketahui estrogen )

5. Faktor Genetik Videback (1947): familia Ieukemia 8 % Ras, Mongoloid sering terjangkit Ieukemi Lekeumia lebih banyak pada penyakit kongenital Fanconi's Anemia, Bloom Synd, Ataxia Teleangiectasi

Klasiflkasi1. Leukemia Akut (akut: selalu banyak sel muda / blast) - Lymphocyte (Lymphobalstic): Acute Lymphoblastic Leukernia (ALL)- Granulocyte (Mycloblastic) Acute Mycloblastic Leukemia (AML)- Monocyte (Monoblastic) : Acute Monoblastic Leukernia (AMoL)2. Leukemia Kronik- Lymphocyte (Lymphocytic) Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)- Granulocyte (Myelocyt): Chronic Myelocytic Leukemia (CML)- Monocyte (Monocytic) : Chronic Monocytic (CMoL)3. Lainlain : jarang ; dapat acute / chronic Erythroleukernia (Di Guglielmo Diasease) Leukimia Eosinophilic leukenlia Megacaryocytic leukemi Plasma cell leukemi: * Multiple mycloma * Plasmacytoma- Chloroma ( tumor yang menyerang daerah erithropoesis ).

LEUKEMIA AKUTINCIDENCE : semua umur anak sp 6 th :ALL 80% dewasa : AML80 % usia pertengahan (3040 th) : AMoL 10 %

GEJALA :Umum (semua pasien)Anemi > karena sumsum tulang terserang sel leukemia > erythropoesis terganggu2. Febris > teijadi karena infeksi akibat leukosit tidak dapat menahan serangan infeksi.3. Perdarahan > karena sumsum tulang diinfiltrasi oleh selsel leukosit > thrombositopenia4.Malaise > karena febris

A Tidak umum:- infeksi mulut (pharynx)- nyeri tulang/ sendi (anak) > karena, infiltrasi sisa sel leukemi ke tulang, jika tulang diregang>sakit- URTI (anak).yang tidak mau sembuh - Lymphadenopathy t.u. di leher, inguinal- Kadang: * diare * skin rash * ggn CNS:gelisah * muntah* acute abdomen

PERJALANAN PENYAKIT: FATAL !!

datang tibatiba, ditemukan secara kebetulan gejala utama = gejala umum1. Anemia > pucat2. Perdarahan (paling menyolok) petechiae ecchymosis epistaxis vagina:mens tidak berhenti perdarahan gusi/gigi hypertrophy GIT / GUT Gangguan penglihatan pendengaran

3. Infeksi : oropharynx : stomatitis tonsilopharyngitis

- hypertrophy gusi : Acute Monocytic Leukemi (khas!!).

4. Hepatosplenomegali ringan : anak + dewasa tidak pernah melebihi Schuffner 4 (pada umbilicus) anak > dewasa.

5. Lymhadenopathy : t.u. ALL, t.a.k >> tak ada gangguan mekanis

6. Nyeri sternum bagian bawah (cukup (knee!]). 1)* 1/3 distal sternum* Athralgia persisten sakit tidak mau hilang pada sendi yang sama* Migrating joint pain ke tingkat lain

7.Cardiovascular System:7.1. Arrythmia karena infiltrasi leukosit pada myocard7.2. Tachycardi karean anemia infeksi Sebagai mekanisme kompensasi7.3. Terminal pericarditis perdarahan di ruang pericard antara pericard visceraleparietale.

8. CNS: Intra Cerebral Haemorrhage terminal stage karena ada trombositopenia-Infiltrasi leukemia pada meningen (anak) ALL meskipun pada darah tepi remisi harus ada tambahan therapy khusus untuk leukemia cerebral dengan cara:~ radiasi ~ chemo therapy intrahecal

9. Infiltrasi kulit: - rash + nyeri - ulcerasi pada vagina, rectum - nodule yang nyeri fisura ani (AMoL)

10. Perdarahan fundus oculi : orang tiba tiba tidak dapat melihat.

11. Urine : albuminuria : cast - Obstructive nephropati dapat disebabkan karena perdarahan & uric acid deposit Acute Renal Failure (ARF).

HEMATOLOGISanemia beratthrombocytopenialeukositosis (monotonmononuclear) ringan (10.000) > berat t.u Blast.

Anemia : normochrom microcyter macrocyter- anisocytosis poikilocytosis reticulocytosis sedikit / normal

Leukosit : 20.000 50.000 (< 100,000/mm3) progresif > 30 % sublekemik >10.000 10 % alekenlik < 10. 000: 10003000 D/ Buffy coat Blast > : DD / sulit tem cell lekemia 30 90 % jumlah lekosit Typical atipical blast cell Hiatus leukemicus Pada sediaan hanya ditemukan myeloblast dan neutrofil segmen

BM: Celulariter kaya/kadang kadang dry tab Tidak ada fat Hyper cellulair: atypical cell 7090 % typical cell- Erytropoetic- Megakaryocyte terdesak

Sumsum tulang normal Sumsum tulang pada Pada leukenlia AkutT: thrombopoesisE: eritropoesisG: granulopoesis

Perjalanan Penyakit Leukemi Akut Fatal

Bila tidak diobati 5 bulan meninggal. Bila di therapy tergantung responstubuh terhadap pengobatan atau transplantasi sumsum. tulang dengancara BM dikeringkan, anemia aplastik.

cangkok sumsum, tulang.Sebelum chemotherapy beberapa minggu sampai 10 bulan, ratarata 20 mingguRemisi spontan : 8,7% tidak diobati tetapi baik untuk sementara waktu, tandatanda leukemi hilang sementara, tetapi dapat kambuh lagi. Kematian karena:

1. Perdarahan cerebral 3. Infeksi> sepsis2. Anemia 4. Exhaustion

Smouldering Leukemia : 30% Subleukemik: > 10.000 (< 20.000) 10 % Aleukemik < 10.000 (1000 3000)

Diagnosis : Buffy coat buat sediaan apus.

THERAPY

Macam therapv

1. Umum untuk semua penderita2. Spesifik tidaksemua penderita3. Individuil tergantung pasien apakah akan diobati/tidak4. Symptomatik / Suportif

Maksud therapy:1. Kontrol proses leukemi dengan obat anti leukemi2. Meringankan gejala atau komplikasi : anemia, perdarahan, infeksi

Respons therapy sukar diramalkan tergantung type Leukemi : * Performance status : - stem cell paling buruk - lymphoblastic paling buruk

Fasilitas Perawatan REVERSED ISOLATION/ ISOLASI TERBALIKSeorang leukemik dengan therapy harus dirawat secara khusus.Dengan obat anti leukemik, bearti BM dibuat seaplastik mungkinyaitu keadaan leukopeni, dimana tidak ada pertahanan sehinggaharus berada dalam fasilitas kamar steril (steril dari lingkungansekitar, termasuk dokter, perawat & pengunjung dalam keadaansteril supaya pasien tidak terinfeksi mikroorganisme). Anakrespons > baik; dewasa > 40 tahun respons buruk.Penilaian Respons:Remisi lengkap, syarat : ( sudah tidak perlu chemotherapy).1. Klinis : geiala leukemik2. Hematologik : ~ Blast cell perifer ~ Blast di BM < 5 % ~ Hb, Leuko, Thrombo: Norm ~ Differential: Norm.Remisipartial, syarat:1. Klinis: geiala ()2. Hematologik : ~ 2 dari 3 komponen darah :Normal ~ BM: setelah leukemia > 5 %

Prinsip Pengobatan

Induksi remisi : pakai obat kerja cepat kombinasi chemotherapy supayatoksisitas kurang,2. Maintenance: obat kerja lambat.Reinduksi remisi : ~ obat sama ~ obat beda regimen

Therapy symptomatic:

1. Transfusi darah2. Therapy infeksi prophylactic & isolasi terbalik3. Perdarahan (karena thrombocytopenia) transfus Fresh Blood4. Meningeal Leukemia / ALL : gunakan obat yang dapat menembus Blood Brain Barrier, mis : Mesotrexat intrathecal atau radiasi.

RESUME LEUKEMIA AKUT

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA ACUTE MYELOBLASTICLEUKEMIA Asal : Lymphoblast (RES) Asal : Mycloblast Nucleolus : 1 Nucleolus : 2 Anemia, thrombositopenia,myclosit tidak ada Anemia, thrombositopenia Banyak leukosit Banyak stA segmen Auer rods : Auer rods : + Promyclosit >>

Sudan Black Peroxiadase PAS Alkali FosfataseMycloblast + lemah /---Lymphoblast --+ Monoblast + + + +

Leukemia Akut :

- jika tidak diobati : mati dalam 5 bulan -jika diobati : tergantung respons pengobatan. Jika baik 1 tahun.

Therapy :Sumsum tulang dibuat aplastik, kemudian transplantasi sumsum tulang. (US$. 100.000)2. Chemotherapy diharapkan dapat terjadi remisispontan (8,7%)

Regimen :ALL:

1.Induksi remisi: 24 minggu Vineristin 1,5=mg/m2/hari Prednison SO mg/m2/ hari 2. Maintenance setelah remisi : 6- Mereaptopurin : 65 Mg/m2/hari3. Reinduksi Vincristin + Prednison Doxorubicine

AML: > fatal

1. Induksi remisiAVC : Doxorubicine : 50 mg/m2 tiap 2 minggu Hari I- Vincristin: 1 mg/m2 Hari 11- Cytosine arabinose: 80 mg/m2 Hari III 8 VAMP2. Maintenance: 6 Mercaptopurin.

Saat chemotherapy harus dimonitor perkembanganPasien, periksa : Hb/Leuco/Thrombo> jika leukopenia,lakukan isolasi terbalik.

INCIDENCE : 45 75 tahun (ratarata : 55 tahun), jarang < 20 th Laki : perempuan = 2: 1.

ONSET: kebetulan :

1. Lymphadenopathy superficialis generalisata2. Kelemahan progresif oleh karena anemiaCHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA(CLL)

GEJALA~ sering:1. Lymphadenopathy superficialis2. Anemia karena hemolisis3. Kelainan hematologik~ jarang :- Diathesis haemorrhagic stad.Lanjut- BMR naik, : febris,palpitasi,banyak keringat.- Acquired hemolitik anelnia 10 %- Splenomegali +/ hepatomegali- Keluhan GIT: anemia, dyspepsia, diare- Kelainan kulit: pruritus, leukemik infiltrat- Kelainan CNS* nyeri tekan* tekanan mediastinum* gangguan penglihatan - Tonsil besar - GIT. Lacrimalis Salivary(Mikuliez's Synd)

HEMATOLOGIK :Eritrosit

- Anemia sedang: Hb : 89 gr% - Normochrom normocyter - Tandatanda Hemolitik Anemia Autoimune, Coomb's Test : +2. Leukosit : - Lymphocytosis: 50.000200.000/nun3 - kadang > 1 juta/MM3 - Monoton mononuclear: 90%. lymfosit dewasa small/moderate - Tanda khas.CLL yaitu :* Smear cell +* Basket cell + * Ghost cell + yaitu lymfosit yang tidak mengandung cytoplasma & intinya berubah bentuk.

3. Thrombosit

BONE MARROW :

- tdd Lymfosit infiltrasi- Eritropoesis, myelosit, thrombopoiesis terdesak - Bila ada.Hemolitik anemia: Lymphocyte infiltratif & hyperplasia eritrosit.

PERJALANAN PENYAKIT : 34 tahun ratarata (natural hystory)Tipe inaktif : Benign pada orang tua/stasioner tidak perludiceritakan pada pasien

Stad. Terminal BM failure intractable anemia, thrombocytopenia. tidak dapat diatasi.

PROGNOSIS: buruk : anemia berat thrombosit menurun lymphosit muda

THERAPY: curatif (-) palliatif1.Radiasi (Ro, P32), hasil biasanya hanya sementara side effectradio therapy berkurang2. Chemotherapy : Chlorambusil: 0,15mg/kg BB/hari 10 mg/ 50kg BB/hari3. ACTH / Corticosteroid bila ada Anemia Hemo litik, perdarahan.

symptomatik:1. transfusi2. therapy infeksi : prophylaxe isolasi terbalik3. perdarahan transfusi fresh blood4. Meningeal Leukemia : obat yang melalui BBB : MTX intrahecalradiasi

5. Perawatan : diet- psychis nyeri- Kebersihan nausea- insomnia

6. Psychological support

CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMI

INCIDENCE : usia pertengahan pria & wanita antara 30 - 60 tahun (max.40 th); Jarang < 20 th pria : Wanita = 1 : 1GEJALA1. Onset kebetulan meskipun geja (+) beberapa bulan : (!)AnemiaBMR naik: palpitasi,berkeringat (seperti hyperthyroid)Splenomegali Schuffner VII2. BMR naik3. Splenomegali (!) keluhan : perut mengganjal, dyspepsia, flatulensi

4. gejala prominen : anemia5. Perdarahan jarang : Easy Bruising6. Kulit Herpes Zoster pruritus7. Nyeri tulang/sendi t.u di daerah sternum karena infiltrasi leukosit di BM. BM. Terutama di tulang pipih 8s panjang (pada stadium lanjut)8. Amenorrhoe > sering. Menorrhagi, Priapismus (creksi terus) karena trombosis pada Sinus Cavernosus olch selsel leukemia.9. Infiltrasi CNS10. Febris .

PHYSICAL DIAGNOSIS :

HepatosplenomegaliAnemiaLymphadenopathia

HEMATOLOGIC

1. Anemia sedang2. Leukosit hebat: 100.000 500.000/mm33. SADT: Pasar malam! Diff:* Basophil : 2 10%* Myclocyte : 20 50%* Netrophil : 3070% (muda)* Myeloblast : < 5 %.

4. Thrombocyte: Normal / naik (awal) turun (Akhir)

BONE MARROW :

Hyperplasis terutama.Granulopoesis naik.Tdd:

* Myelocyte metamyclocyte* Myeloblast >* Promyelocyte 1 Megakaryocyt : th Alkali Fosfatase (!!!)

PROGNOSIS :

Masa hidup, ratarata 3 th (1 10 th) 70% (+) dalam. keadaanBLASTEN CRISIS.Blasten Crisis : kejadian akut leukemi pada penderita Chronic Leukemia,khas untuk CML.GeJala umum : - malaise - fangus anorexia - night sweat

Tibatiba KU memburuk : BB turun, pucat, demam, infeksi, haemorrhagi,nyeri sternum, splenomegali progresif & limfadenopati.

Hematologic ~ darah tepi : - Granulocyte - Thrombocyte - Blast cell - Anemia ++Bone marrow Blast cell ++ (80%) Granulocyt dewasa- Hiatus leukemikus makin lebar

DIFERENSIAL DIAGNOSA

Myelosclerosis Chronic MyelocyticLeukemiaRiwayatPolyciteinia veraSpl~nomegali bertahap0SplenomegaliHematologi :Anemia++Morph. ErytrocytePoikilosit +++GranulocyteN / t / 1Jarang > 50.000 -->leukosit tidak terlalutinggi> 100.000Normoblast+++Alk.Phosp.NeutrofilN 20% bergerombol

Bm puncti ini sering gagal karena MM ini tidak merata maka sering drv tap ulangi di tempat lain. Flame cell : plasma cell yang sitoplasmanya merah.

Kimia: Total serum protein, albumin, glonuli 4 8. gr %. Kadar protein Normal: 7 8 gr%.Jika > 10 % Ingat MM Elektroforese : M band/ spike darah globulin kadang pada 20 % MM tanpa M band

Immunoglob : typingIgG > 50 %IgA 25 % Menyokong MMIgD 1 %

Urine: Bence Jones proteinuria (70 % pada MM), bila tanpa abnormal protein BJ myeloma: (C0) Alkali phospatase: N/ P : N Uric acid WR false (+)

Radiologik: 10 % Ro (+) Decalcificasi: difuse / local / combined- Laesi Osteolytic : bulat, multiple- Punch out areas tanpa sclerosis berlubang pada tulang yang, terkena

Lokalisasi : tulang dengan sumsum tulang merah yang paling mudah di iga dan tengkorak.- Osteoporosis difuus : vertebra Wedge Shape

Diagnosa: mudah asal ingat Lab dan Ro

Prognosis : life expectancy : 2 th, meninggal oleh karena :anemicachexia perdarahanRenal insuff (drug buruk)

THERAPY:Palliatif: 1. Cyclofosfamide / Melphalan 0,05 mg/ kg BB / hari 34 mg/hr, Continue dengan monitor Leuco Thrombo2. ACTH3. X RaySymptomatic : analgesic, antibiotik,, transfusi, perawatan.

LYMPHOMADEFINISI: Penyakit keganasan mengenai jaringan R. E. S.pembesaran kelenjar Lymphoma (nodal) : menyerang pada selsel yangsudah ada.pembesaran extra kel -- extra nodal -- extra lymfatic

Secara Histologik 2 golongan besar :1. Hodgkin's Lymphoma (H.L) 20 % sembuh2. Non Hodgkin Lymphoma (NHL)>50% Sembuh'

Dibedakan dari REED, Sternberg Cell > pada HL

Non Hodgin Lymphoma (Klasifikasi patologi) Small CellNodular Large cellDiffuse Low MalignantHigh Malignant

Insidensi : - 4 % semua keganasan NHL > HL = 5 6: 4 NHL)) >.pria: wanita = 4,3 - HL )

Usia: * NHL : semua umur ratarata 50 th* HL : bimodal: 15 30 th - 50 70 th.Anak : Burkitt's Lymfoma > Afrika 80 % NHL > Irian

Etiologi * Sebab langsungHypotesis1. Infeksi : - Malaria (dianggap sebagai salah satu predisposisi ) Burkitt's Lymphoma - Chronic Enteritis malnutrition Lymphoma GIT2. Congenital Immune Def.- Ataxia teleangiectasi- Sex linked Ayglobulinemia,3. Acquired autoimmune defPenderita dengan chronic Immunosuppresive therapy.

PatogenesaAsal Reed Sternberg Cell ?Terdiri : R. S. Cell: Malignant berasal dari sistem

MonocyteMacrophageResponseLymphocyteGeiala Klinik1. Pembesaran kelenjartanpa nyeri > bukan lymphadenitisH. L.Cervical Surbaclavicula UnilatN. H. L.Generalised Lymphademopathiadua belah pihak diafragma) bilateralExtra Nodal & extra lymphatic > NHI, > NHL, dapat terjadi di :

OropharynxGI TractTulang TestisKulit.

2. Febris et causa ignota, BB turun, keringat malam HL > NHLDifferensial diagnosa : TBC Scrofuloderma yaitu kelenjar yang 1 dengan yang lain saling melekat, kulit diatasnya kebirubiruan, kelenjar di leher besar3.Splenomegali : NHL > H.L.4. HepatomegaliSyndrome V.C. S : N. H. L. > H. L. * gejala klinik : bahu, muka & lengan oedem > sebelah kanan * karena venostasis akibat kelenjar lymphmediastinal yang menyumbat VCS * epidural> kompresi spinal cord > gejala klinik ischialgia karena kompresi syaraf * sumsum tulang > BM depresi (sekunder)

DIAGNOSAPemeriksaan kelenjar secara HistologikH. L. >RS Cell (+))Jumlah Lymphocyt) menentukan struktur &Plasma Cell) histologik sub groupEosinofil)

NHL : tidak ada klasifikasi histopatologik yangditerima universal

Klasifikasi Rye untukHL Klasifikasi Rappaport untukNHLLymphocytic Predominance Well Differentiated Lymphocytic,Noduler SclerosisPoorly DifferentiatedLymphocyticMixed CellularityMixed Lymphocytic - HistiocyticLymphomaLymphocytic DepletionHigtiocytic LymphomaUndifferentiated Lymphoma: diff Lymphoma

Diagnostic WorkPemeriksaan Fisik termasuk oropharynx gentalia pada NHL Lab : LED tapi pada tubuh tidak ada tanda inflamasi Xray thorax : karena pada paratracheal & para brochial banyak kelenjar lymph Biopsi B.M : untuk diagnosa pasti Lymphografl . C.T. > Staging! Staging Laparatomy

Klasifikasi Stadium Menurut Anm Arbor !Stadium :A : tanpa gej ala umum B : + Gejala : - BB 10 % / 6 bulan- F.U.0. Keringat malam

StadiumKeterangan 111 kelenjar di daerah kelenjar/ 1 kelenjarextralymphatic (IE)11Kelenjar di 2 / > daerah kelepjar pada sisi samadari diafragma / extralymphatic. Mode 1,IIIdaerah pada sisi sama diafra'gmaKelenjar di 2 belah sisi diafragma 1.k.extralymph (III E) ] lebih k-urang limpa (TH SE)IVDisseminated Lymphe GI + Extralymphaticsudah menyebar -> BM --> biopsi

Pengobatan1. Operasi Staging Splenectomy : Hypersplenism > Splenomegaly menyebabkan SADT :Pancytopenia2. Radiasi: Megavolt / Cobalt terutama HL stage I/II3. Chemotherapy: H.L.'Stad. III/IV: MOPP COP

4. Radio ChemotherapyHL : Prognose : Tergantung Stad.Starve I A ~> Radiotherapi: 100% sembuhII /III50 70 %III B / IV 40 %

N. HL: - Prognose tergantung type histologik - Median survival : 6 th > Low grade mal Stad IV : 20 % sembuh: Lymphoblastic Lymphoma

CHEMOTHERAPYRegimen classic untuk HLMOPP Mecrorethamine / Heterogen mustard Oncovin Procarbasins PrednisonRegimen classic untuk NHL Cyclofosfamide Prednison Oncovin . - COPyang paling baru : CyclofosfamideCHOP - Oncovin- Hydroxydoxorubicin- Prednison

CHEMOTHERAPYRegimen classic untuk HLMOPP Mecrorethamine / Heterogen mustard Oncovin Procarbasins PrednisonRegimen classic untuk NHL Cyclofosfamide Prednison Oncovin . - COPyang paling baru : CyclofosfamideCHOP - Oncovin- Hydroxydoxorubicin- Prednison

Prinsip Chemotherapy:Monotherapy : bahaya karena dosis tinggi e.s. toxisitas tinggi2. Kombinasi : diberikan atas pertimbangan Melihat multiplikasi sel Sumsum tulang terdepresi maka harus menunggu sp recover dahulu

# Untuk HL:#Jika pasien tidak dapat menerima Chemotherapy 94on time" > hasil akhir kurang baik# Jika pasien dapat menerima chemothrepay 99on time" dalam 6 siklus > hasil terbaik.# Dosis konsolidasi diberikan setelah 6 siklus selesai > 5 minggu sekali# Jika kambuh MOPP > diganti dengan regimen lain# Jika pasien menunjukkan tanda akan leukopenia > suntik Granulocyte Stumulating Factor (GSF). Sebelum * chemotehrapy periksa dulu Hb, Leuko, Thrombo.

Gejala Klinik Lymfoma

HODKIN'SNON HODKIN'SLYMPHOMALYMPHOMALymph nodesCentripetalSentrifugal: Non Conti6MOUSEditrochearnodesWaldeyer's ringTestisGIT(ANAK)JarangSering

Mediastinal50%20%T Cell Lymphoma: 2-3 decadeAbd. NodalSering pada ortuJarangCommon+ fever +night sweatLocalizedContikuousJarangJarang.< 10%

BMJaran InvolvedSering InvolvedHeparJarang InvolvedSering pada nodularlymphomaJarang pada diffuse lymphomaBila + jaranginvolved fever nigh sweat

PENYAKIT PERDARAHANDEFINISI:Kelainan perdarahan oleh karena macammacamsebab tapi dengan gejala sama yaitu tendensi.berdarah (pada kulit, mucosa, organ, dll) akibatgangguan . mekanisme hemostasis. Jadi diathesishemorrhagic : tendensi berdarah.

Klinis kelainan hemostasis ditandai :1. Perdarahan spontan di kulit, mucosa dan jaringan2. Perdarahan berlebihanjcetelah trauma/dperasi& Perdarahan lebih dari 1 tempat tapi berbeda anatominya (disseminated / tersebar)

Patogenesa :1. Vasculer etiologi : trauma, def. Vit C2. Trombosit kualitatif : trombositopeni, jumlah N, fungsi jelek kuantitatif : trombositopeni, jumlah kurang3. Faktor pembekuan (paling jarang) = Clotting factor etiologi: hemofilia, DHF (sering)Trauma1. Vasoconstriksi + perdarah pemb.Darah(aliran darah )Fak. Pembekuan 2. Trombosit 3. Koagulasi Adhesi trombosit fibrin ADP (Adenosin Di Phosphate) agregasi trombosit (unstabel hemostatik plug)

Stable hemostatik plug

TEORI PEMBEKUAN DARAH

Darah keluar Darah bersentuhan dengan foreign surfaceTissue factorVII,X,V XII,XII, Ca2 IX, V

Extrinsic prothrombin ProtrombinIntrinsic activatorprothrombin activator(Plasma thromboplastin)

Trombin

Fibrinogen Fibrin

Fibrin StabilizingFactorInsoluble Fibrin

Symptomatic Vasculer Purpura

(Non trombocytopenia)yaitu yang menyertai penyakit lain, tanpa kelainan trombocy dan faktorpembekuan.

a. Infeksi berat :Typhoid Roseola- Subacute Bacterial Endocarditis-Sepsis meningococ-Sepsis non meningococ-Small Pox- DHF etiologi: vasc, trombo , DICEtiologi : kelainan endotel kapiler olch karena toxin kadangkadang Thrombocytopenia.

Therapy: tak ada, causal saja.

b. Obatobatan : bukan toxin idiosyncrasiEtiologi : allergiPenicillin : HCT, Strepto, Sulfa Phenacetin Aspirin, Salicyl Amidopyrin phenylbutazone, Hydanoin- Barbiturat, Chloralhydrat, Iodium Au, As, B1, Hg Antihistamin, Quinine, INH, Largactil

c. Uremia : Epistaxis Perdarahan GIT/UT, hematemesis, melena > Gastritis uremica dimana pasien jadi mudah: Perdarahan > anemia RBF Uremia Perdarahan makin bertambah.Etiologi : - endotel kapiler rusak - thrombocytopenia

Pada Uremia :Pemberian Vit K/ C tidak bergunaYang penting tangani. uremi dengan dialisaTransfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja tergantung anemia dan trombocytopeni, tidak boleh whole blood karena dalam tubuh. Perdarahan mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi membaikdengan dialisa.

d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama)

Efek : * Striae * buffalo hump* DM * moon face * Hipertensi

Vasculer defect Vasculer PurpuraWanita usia menopauseTerutama prednison dan prednisolon (striae haemorrhagic)

Pada Uremia :Pemberian Vit K/ C tidak bergunaYang penting tangani. uremi dengan dialisaTransfusi pada uremia harus diberikan ery trombo saja tergantung anemia dan trombocytopeni, tidak boleh whole blood karena dalam tubuh. Perdarahan mengakibatkan gangguan faal ginjal dan uremi membaikdengan dialisa.

d. Cushing disease dan pemberian ACTH (jangka lama)

Efek : * Striae * buffalo hump* DM * moon face * Hipertensi

Vasculer defect Vasculer PurpuraWanita usia menopauseTerutama prednison dan prednisolon (striae haemorrhagic)

E. Scurvy :

-Fragilitas capiler meningkat-Lokalisasitungkai / ototjarang epitasishematemesis melenaperdarahan cerebral-Th / Vit C

F. Dysproteinemia :

Cryoglobulinemia Hyper globulinemia

Macro globulinemia MM.

Paraproteinemia pada MM disamping ada Protein yang N, jugaada yang abN.

4.Congenital :

a. Heriditarv hemorrhagic teleanziectasia Sejak bayi sudah mempunyai hemangioma yang incidentil, bila kena trauma sedikit akanberdarah terus.

B. Hereditary cappiler fragillity dijumpai sejak , lahir tanpa hemangioma.

C.Ehlers Danlos disease; selain vaskuler jug kelainan jaringan kulit dan kelainan collagen, sehingga kulit tipis dan kurang elastis.

HENOCH SCHONLEIN SYNDROME =ANAPHYLACTOID PURPURAYaitu reaksi hypersensitivitas yang berhubungan dengan :

1. Infeksi Streptococus P HemolyticusAkut nefritisRheumatic fever inflamsi acut capiler arteriae permabilitas vasculer bertambah exudasi + perdarahan dalam jaringan (paling sering) terjadi kebocoran plasma. + serum + komponen darah.

2. Makanan / obat susu, telur, tomat, strawbery, udang, babi, kacang kacangan.

3. Gigitan serangga4. Idiopatic

Incidence : semua usia terutama anak adolescenttendensi laki laki > wanita Biasanya ada riwayatUpper Respiratory Tract Infection (URTI) 13 mgg(Strep Hemoliticus).

Geiala klinik

1.Rash Flurpura > simetris kirikanan, atasbawah, bilateral* Besar : kadangkadang confluensi* Purpura: bokong, 'extensor art cubiti, tangan, tungkai bawah ankle, kaki (bilateral), muka,badan bebas.

Mula mula dengan gejala urtikaria yang kemudianmerah membesar.

Gejala Abdomen sangat menyolok Oleh karena extra vasasi serosanguinolent fluid dalam dinding intestinum colic abdomen : muntah, diare perdarahan per anum, kadang tanda acut abdomen. Sering pada anak anak secara tiba tiba timbul acut abdomen.

3.Gejala sendi Polyartritis kadangkadang monoarthritisAnkle lutut-Kadang kadang febris

Contoh : pada anak dengan gejala. Sendi ingat rheumatic. fever dan Henoch Schonlein.

Gejala ginjal-Hematuria micro / micro-Sementara sampai berbulan bulan-5 10 % cronic nephritisOedem lokal karena extravasasi serum-tengkorak- dorsum tangan-mata- pleuritis-pericarditisHematologik : - tidak berarti-Leukositosis (infeksi)-Eosinophilia ringan(allergi)-BSE meningkat-Thrombocyt N-Bleeding time N-Clotting time N-RL 25 % +

Perjalanan Penyakit :Prognosa baik, self limitingKecuali : (jarang) Perforasi usus, intussussepsi,

Therapi : - biasanya self limiting disease-Symptomatic therapi terhadap artritis/anti arthritis, abdominal colic.-Antihistamin untuk mengurangi exudas-Corticosteroid hasil baik, kecuali kelainan kulit atau ginjal-Eliminasi obat / makanan / racun makanan yang menyebabkan alergi tidak boleh. dimakan lagi.

PERDARAHAN KARENA KELAINANTHROMBOCYTSebab kelainan :*kuantitatif : thrombocytopenia (sering) kualitatif : thrombocytopathia jarang), trombasthenia (lemah) trombocytopenia cukup sering dijumpaiFaal trombocyl dalam proses Hemostasis1. Maintenemce normal intergritas kapiler atau mempertahankan agar dinding kapiler tetap utuh dengan memobilisir faktorfaktor pembekuan darah dan thrombocyt. 2. Formasi platelet plug. pada tempat luka3.Pelepasan substansi vasoconstriksi (serotonin)4. Peranan essential pada proses coagulasi5. Clot retraction yaitu mempertahankan clot stabil, dicegah lysis kembali karena faktor plasminogen6. Mempertahankan activitas anti fibrinolitik

TrombocytMasa hidup 8 10 hari .Jumlah N: 150.000400.000/mm3. Rata rata :250.000/mm3. Jika hanya 140.000/mm3 belum tentu bermakna jika pemeriksaan tersebut tidak diminta.Mati 10 % / hari Platelet Ag Ab patogenesa trombocytopeni ITP, Neonatus, Drug induced.

Neonatal TrombocypeniIbu yang menderita ITP mp abnormal terhadapplacenta yang masuk melalui placenta dan masukdalam fetus bereaksi dengan Ag timbul setelah lahir.

Antibodi :A.Iso antibodiInduced oleh transfusi'dan kehamilanB. Auto antibodiITP + symptomatik TP Trombocytopeni perdarahan bisa (+) atau Disebabkan karena etiologi tidak sama Perdarahan berat tidak tergantung jumlah trombocyt.

Patokan : 80100.000: jarang perdarahan spontan< 30.000: sering perdarahan spontan< 10.000: perdarahan masif40 80.000: jarang

Batasan bahwa trombocyt. min 150.000.1.Menghitung jumlah trombocyt relatif sulit2.Bila trombocyt 150.000 maka tendensi untulc memburuk cepat < 150.000 : alarm.

Lokasi Perdarahan :Kulit : Petechiae ecchymose< 2 cm dependent area (tempattempat lebihbawah). Dengan perkataan lain ada factorgraviditas (tekanan hidro statik).

Mucosa :-Paling sering gusi dan hidung -Hematuri Silent-Meno metrorrhagi tidak menurut siklus dan lama Hematochesia-Hemoptoe

3. Organ Interne

Terutama CNS dengan gejala neurologikjelas.

Test Diagnostic

1.R.L. 57 menit dengan diameter sebesar 3 cm.2.Waktu perdarahan berlebihan3.Waktu pembekuan normal4.Clot retraction terganggu : bila trombocyt berjumlah < 50.000 / MM3.5.Protrombin consumption berkurang di test dengan protrombin time memanjang.

KLASIFIKASI TROMBOCYTOPENIA1.Primer /IdiopathicITP : Idiopathic Thrombocytopenic PurpuraImmune Thrombocytopenic Purpura acut pada, anak - anak Chronic pada, dewasa Cyclical (jarang) pada dewasa2. Sekunder karena penyakit laina. Sering : Obat - obatan / bahan kimia, sitostatik, radiasiLeukemia -an. aplastic -Infiltrasi BM oleh :* Ca * MM * Myelosclerasis * Lymphoma malignum Hyper splenisme : sequestrasi lien meningkat, masa hidup trombosit pendek. SLE. Sering dijumpai trombastheni.

b. Tidak sering :

Infeksi :- Varicella Scarlet fever,- Inf. Mononucleosis- TBC- Diphteri- SBE- Gram () sepsis- DHF (paling sering)

Megaloblastik anemi karena sumsumtulangTegakariosit terganggulambat melepaskantrombosit.Hepatitis berat dapat, menyebabkan aplasisumsum tulang.Chronic liver disease yang disertai hypersplenismeserine dada cirrhosis alkoholik

-Transfusi darah masif karena reaksi Ab Ag

-Compsumption coagulopathy Mulamulaterbentuk clot clot semakin banyak trombositopeni perdarahan (DIC).

C. Jarang :

Trombotic trombocytopenic purpura Post, partum trombocytopeni fresh blood transfusion Post transfusion thrombocytopenia Hemangioma trombosit berkumpul pada hemangioma Food alergy (jarang)

3. Neonatal congenital trombocytopeni

ITP:

Primary / essential trombocytopenic purpuraPurpura hemorrhagicaWerthphofs disease Trombocytopeni dengan etiologi / ?Tidak herediter

Gejala Klinik

1.Tiap umur : anak dewasa mudaSp 12 th : laki = wanita> 12 th : wanita = 4 x laki

2. Bentuk :1. acut self limiting . anak2. chronic type dewasa muda

Lokalisasi perdarahanSpontan pada kulit, petechiae dan mucosa ecchimosis Bisa berkelompok Darah tepi lebih banyak mis : lengan, tungkai bawah, leher bagian atas dada.

PD :

-Minimal-Diathese hemorrhagic.-Splenomegali lebih kurang 10 %, hepar dan kelenjar tidak membesar-Subconjuctival hemorrhagic/retinal hemorhage-RL (+) tidak perlu dilakukan jika purpurasudah timbul. Fungsi untuk tent : thrombosito penia, gangguan vasculer

Lab*Darah Tepi : - Trombocytopeni- Bleeding time memanjang- Clot retraction terganggu- Clotting time Normal

BM: - Megakariosit N/ - Yang muda bertambah dan gundulD/ : - Diathese haemorrhagic dengan/tanpa splenomegali - Trombocytopeni - Megacariosit banyak dan gundulgundul - RL (+) DD/ : Trombocytopenia sekunder (terbanyak).

Prognosa ITP* Chronic ITP : ada satu trombocytopenic faktor berupa globulin (iso antibodi).

Bukti :

Ab. terhadap trombocyt dibuktikan invintro 50 %Transfusi plasma penderita ITP ITP pada resipien normalTransient trombocytopeni pada neonatus dari ibu ITP passage transplacental anti platelet faktorTrombocyt Normal mengabsorpsi factor anti platelet

* Acut ITP : (anak / dewasa muda) Tetap Idiophatic. 75 % ada infeksi sebagai precipitating faktor 23 mgg sebelumnya, merupakan reaksi hypersensitivitas. Mis : Morbili, flu

Therapi1.ACTH/Corticosteroid sebagai immunosupresivaDosis initial 300 mg cortison 60 mg prednison minimal 2 minggu 4 x 3 @ 5 mg hasil tampak beberapa hari (12mgg), 25% hasil () pE. s : Cu shing syndrome hilang jika ACTH dihentikan, kecuali striae2.Splenectomi bila dengan ACTH tidak ada respons,pikirkan splenectomi ? Remisi 75 % dan hasil max 3 minggu. 25 % gagal3. Supportif : - bed rest (perhatikan gravitasi) - transfusi : whole blood dan trombocyt4.Immunosuportif therapi :Immuran (Azia thropne) baik, side efek aplasi . Risk : pada refraktil -Cyclosporin (Sandimmun)

Therapi trombocytopenia sekunderTherapi spesific terhadap penyebab :

ACTH / corticosteroid : hasil kurang baik hanya flagilitas kapiler berkurang, RL berkurang, Bleeding time berkurang,Transfusi trombocytSplenoctomy pada sequestrasi yang hebat.