MIASTENIA GRAVIS

MIASTENIA GRAVISR.DINDAH1A102050PENDAHULUANMiastenia gravis adalah gangguan neuromuscular yang sering terjadi. Penyakit ini ditandai dengan kelemahan otot yang semakin berat ketika beraktivitas, membaik ketika istirahat. Miastenia disebabkan oleh proses autoimun.MG termasuk gangguan neurologis yang dapat diobati, dan melibatkan berbagai spesialis yaitu penyakit dalam, ahli saraf, dokter mata, spesialis paru. Respon pengobatan MG umumnya baik, sehingga terapi awal sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas tahun (Gold dan Toyka, 2007)

EPIDEMIOLOGIInside MG berkisar antara3 -30 per 1 juta penduduk. Laju insiden meningkat karena metode diagnostik lebih berkembang. Insiden meningkat dengan pertambahan usia. Sementara itu, prevalensi MG diperkirakan 25- 100 per 100 juta penduduk. Perbandingan wanita dan pria yaitu 3:2 dan rentang usia antara 20-40 dan 60-70 tahun (Gold dan Toyka, 2007).

ETIOLOGIMG disebabkan oleh antibodi yang merusak protein yang ada di taut neuromuscular membran post sinaps. Antibodi yang merusak protein AChR dapat dideteksi pada 50% kasus MG.PATOFISIOLOGI1. Antibodi Anti AChRMekansime dari antibodi Anti AChR menurunkan reseptor asetilkolin antara lain (Sathasivam, 2014):antibodi anti-AChR mengikat dan mengadakan ikatan silang yang AChR, mengakibatkan peningkatan endositosis dan degradasi dari AChR oleh sel otot; anti AChR mengikat komplemen di membran pos sinaptik, yang menyebabkan lisis fokus dari post sinaps di taut neuromuskular penghancuran protein AchR terkait lainnya, seperti utrophin, RapSyn

2. Peranan dari sel CD4+Antibodi Anti AChR memiliki afinitas yang kuat dengan IgG dan membutuhkan aktivasi dari sel CD4+ dalam sintesisnya. Sehingga, dari mekanisme molecular tersebut sudah dikembangkan pengobatan terbaru dengan antibodi anti CD4+ dan diketahui memiliki efek terapeutik yang baik (Trouth et al, 2012).

Gambar 2.1 A. Kondisi Normal Fisiologi pada Taut Neuromuskular B. Miastenia GravisMANIFESTASI KLINISkelemahan otot yang sifatnya berfluktuasi, memburuk dengan aktivitas berulang dan membaik dengan istirahat. Kelemahan ini diperparah oleh paparan panas, infeksi, dan stres.

Kelemahan otot okular adalah yang gejala awal MG, terjadi pada 85% pasien. Hal ini akan berkembang pada 50% pasien ini dalam dua tahun menjadi ptosis dan diplopia atau kadang-kadang penglihatan kabur.

MG diklasifikasikan menjadi subtype berikut untuk menentukan prognosis dan respon terhadap terapi (Trouth et al, 2012):Early onset MG: usia saat onset 50 tahun. Atrofi timus, terutama laki-lakithymoma terkait MG (10% -15%) MG dengan antibodi anti-Musk Ocular MG (OMG): gejala hanya mempengaruhi ekstraokular otot, MG tanpa AChR dan Musk yang terdeteksi

Kelas I MG ditandai dengan gejala berikut: (i) kelemahan otot okular. (ii) mungkin memiliki kelemahan penutupan mata. (iii) semua kekuatan otot lainnya normal. Kelas II MG ditandai dengan gejala berikut: (i) kelemahan mempengaruhi otot ringan selain okular otot, (ii) mungkin juga memiliki kelemahan ocularmuscle keparahan apapun. Kelas IIa MG ditandai dengan gejala berikut: (i) terutama mempengaruhi anggota badan, otot aksial, atau keduanya (ii) mungkin juga memiliki keterlibatan yang lebih rendah dari orofaringeal otot. Kelas IIb MG ditandai dengan gejala berikut: (i) terutama mempengaruhi orofaringeal, pernafasan otot, atau keduanya,(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan yang lebih rendah atau sama anggota badan, otot aksial, atau keduanya.

Kelas III MG ditandai dengan gejala berikut: (i) sedang kelemahan mempengaruhi otot-otot lain selain otot okular,(ii) mungkin juga memiliki kelemahan ocularmuscle keparahan apapun. Kelas IIIa MG ditandai dengan gejala berikut: (i) terutama mempengaruhi anggota badan, otot aksial, atau keduanya, (ii) mungkin juga memiliki keterlibatan yang lebih rendah dari orofaringeal otot. Kelas IIIb MG ditandai dengan gejala berikut: (i) terutama mempengaruhi orofaringeal, pernafasan otot, atau keduanya, (ii) mungkin juga memiliki keterlibatan yang lebih rendah atau sama anggota badan, otot aksial, atau keduanya.

Kelas IV MG ditandai dengan gejala berikut: (i) kelemahan mempengaruhi otot-otot yang parah selain okular otot,(ii) mungkin juga memiliki kelemahan ocularmuscle keparahan apapun.

Kelas IVa MG ditandai dengan gejala berikut: (i) terutama mempengaruhi anggota badan, otot aksial, atau keduanya,(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan yang lebih rendah dari orofaringeal otot.

Kelas IVb MG ditandai dengan gejala berikut: (I) terutama mempengaruhi orofaringeal, pernafasan otot atau keduanya,(ii) mungkin juga memiliki keterlibatan yang lebih rendah atau sama anggota badan, otot aksial, atau keduanya.

Kelas V MG ditandai dengan berikut: (I) intubasi dengan atau tanpa ventilasi mekanik, kecuali bila digunakan selama pasca operasi rutin manajemen, (ii) penggunaan tabung pengisi tanpa intubasi menempatkan pasien di kelas IVb.

DIAGNOSISAnamnesisP.FisikP.PenunjangUji Tensilondisuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera setelah tensilon disuntikkan kita harus memperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan adanya ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyapRepetitive Nerve Stimulation sensitivitas 60%SFEMG (Single Fiber Electromyography)

d. Tes SerologiTes yang dilakukan untuk mengetahui antibody Anti AChR, Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies dan Antistriated muscle (anti-SM) antibodyTata LaksanaKeadaan akutPlasma ExchangeEfek PE akan muncul pada 24 jam pertama dan dapat bertahan hingga lebih dari 10 minggu.2. IVIGDosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari. IVIG Terapi farmakologiKortikosteroidAzathioprineAzathioprine diberikan secara oral dengan dosis pemeliharaan 2-3 mg/kgbb/hari. Pasien diberikan dosis awal sebesar 25-50 mg/hari hingga dosis optimafl tercapaiCyclosporineCyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 dari sel T-helper. Supresi terhadap aktivasi sel T-helper, menimbulkan efek pada produksi antibodi. Dosis awal pemberian Cyclosporine sekitar 5 mg/kgbb/hari terbagi dalam dua atau tiga dosis. Respon terhadap Cyclosporine lebih cepat dibandingkan azathioprine. Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi.

Cyclophosphamide (CPM)CPM adalah suatu alkilating agent yang berefek pada proliferasi sel B, dan secara tidak langsung dapat menekan sintesis imunoglobulin. Secara teori CPM memiliki efek langsung terhadap produksi antibodi dibandingkan obat lainnya.

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada MG adalah krisis, pasien dikatakan mengalami krisis jika tidak mampu menelan, membersihkan secret, atau bernapas secara adekuat. Dua jenis krisis adalah krisis miastenik dan krisis kolinergik. Krisis miastenik ketika pasien membutukan lebih banyak obat antikolinesterase dan krisis kolinergik terjadi akibat kelebihan obat antikolinesterase DAFPUSGilhus et al. (2011). Myasthenia Gravis: A Review of Available Treatment Approaches. Hindawi Publishing CorporationGold,C.S., Toyka,K.V. (2007). Myasthenia Gravis: Pathogenesis and Immunotherapy. Dtsch Arztebl Vol.104 No.7: pp: 4206 .Juel,V.C., Massay, J.M. (2008). Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases Vol 2 No. 44Price,S.A., Wilson, L. M. (2009). Bab Gangguan Neurologis dengan Simptomatologi Generalisata. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit. Jakarta : EGCSathasivam, S., (2014). Diagnosis and management of myasthenia gravis. Progress in Neurology and Psychiatry.Trouth et al. (2012). Myasthenia Gravis: A Review. Hindawi Publishing Corporation

TERIMA KASIH