ANEMIA

ANEMIAOleh : Agatha Marcelline I.W

Pembimbing : dr. Irene Akasia, SpA

+ANEMIA DEFINISI Berkurangnya kadar hemoglobin (Hb) dan eritrosit pada tubuh anak sehingga menyebabkan gangguan perfusi oksigen jaringan.Merupakan gejala , bukan penyakit.EtiologiGangguan pembentukan eritrositPerdarahanHemolisis+Kadar dari hemoglobin ditentukan berdasarkan beberapa faktor seperti usia, berat badan, jenis kelamin. Khusus untuk neonatus, kadar dari Hb dapat dipengaruhi oleh berat neonatus, usia posterm, dan lokasi pengambilan sample Anemia bukanlah suatu penyakit tersendiri namun lebih sebagai gejala penyerta dari penyakit utamanya Ggn pembentukan eritosit : defisiensi besi, folat,ggn pembentukan dari sumsum tulang (thalassemia, anemia aplastik), infiltrasi sumsum tulang oleh karsinoma.Perdarahan : trauma/kecelakaan , Perdarahan kronis dari saluran cerna Hemolisis : Gangguan proses penghancuran eritrosit kekurangan enzim G6PD , gangguan ginjal atau penggunaan obat-obatan.

2EPIDEMIOLOGIPREVALENSI Dunia: 700.000 800.000 jiwaAnak Prasekolah: 55.5 %Anak Sekolah: 24 35%Remaja Putri: 57.1 %

Prevalensi Anemia (%) Anak Usia 12 23 Bulan

+Jakarta : 80-90Mks : 70-80Sby : 60-70Smg : 70-80Rural : 503Kadar Hb Normal Sesuai Usia

KelompokUsiaHb NormalNeonatusBayi Baru Lahir15.0 -24.01 - 3 Bulan10.5 - 14.0Anak6 bulan - 6 tahun11.5 - 14.56 tahun - 14 tahun12.5 - 16.1DewasaPerempuan12.6 - 16.0Laki - laki13.5 - 18.0Hamil< 11+KLASIFIKASIKlasifikasi berdasarkan tingkat keparahannya :Ringan Sekali: Hb 10 gr/dL 13 gr/dLRingan: Hb 8 gr/dL 9.9 gr/dLSedang: Hb 6 gr/dL 7.9 gr/dLBerat: Hb < 6 gr/dLKlasifikasi berdasarkan morfologi eritrositAnemia normositik normokromAnemia makrositik hiperkrom Anemia mikrositik hipokrom

+Anemia normositik normokromterjadi penurunan kadar eritosit tanpa disertai perubahan bentuk dan ukuran hemolisis, perdarahan akut, penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang (MCV=73-110 fl, MCH=23-31 pg, MCHC 26 - 35% )

Anemia makrositik hiperkrom ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi dari normal yaitu anemia megaloblastik dan anemia non-megaloblastik. anemia megaloblastik adalah kegagalan sintesis DNA Anemia megaloblastik antara lain disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, defisiensi asam folat, dan obat-obatan non-megaloblastik disebabkan oleh alkohol, hipotiroid, kelainan liver, retikulositosis, aplastik anemia MCV > 73 fl, MCH = > 31 pg, MCHC = > 35 %

Anemia mikrositik hipokromukuran eritrosit yang kecil dan konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal defisiensi besi, berkurangnya sintesis heme seperti anemia sideroblastik, dan berkurangnya sintesis globin seperti thalassemia dan hemoglobinopati MCV < 73 fl, MCH < 23 pg, MCHC 26 - 35 %)

5ANEMIA PADA NEONATUS+Anemia yang terjadi pada saat lahir atau dalam minggu pertama setelah lahir.karena pendarahan pada masa prenatal, persalinan, dan beberapah hari setelah lahir. Penyebab pendarahan diantaranya pendarahan yang tersembunyi sebelum persalinan, perdarahan internal dan kehilangan darah akibat pengambilan darah perdarahan akut atau kronik. Perdarahan kronik lebih dapat ditoleransi karena ada kompensasi

Gejala dari perdarahan kronik diantaranya adalah pasien pucat, dan terdapat tanda-tanda gagal jantung . retikulositosis, hipokrom, dan normositosis pendarahan akut : anemia baru akan muncul 3-4 jam setelah pendarahan terjadi. Kalo langsung ttes lab hasil masiih normal. Pemeriksaan darah harus diulang 12 jam setelah pendarahan terjadi . Gejala klinis hipovolemi dan hipoksemia (takikardi, takipneu, hipotensi) 6+ANEMIA KARENA PERDARAHAN : PERDARAHAN OKULTA SEBELUM PERSALINANPerdarahan Feto MaternalTransfusi Feto-Fetal+Pada umumnya transfer darah bayi ke maternal hanya mengandung sisa-sisa metabolisme bayi. Sedangkan sel darah merah tidak melewati plasenta untuk ditransfer ke sirkulasi maternal pada kondisi normal.

8Perdarahan Feto MaternalDEFINISIAdanya transfer sel darah fetus ke sirkulasi maternal

ETIOLOGITraumaPlasenta abrupsioTindakan : amniosentesis dan veris sefalik eksternal

+Normally the maternal circulation and the fetal circulation are kept from direct contact with each other, with gas and nutrient exchange taking place across a membrane in the placenta made of two layers, the syncytiotrophoblast and the cytotrophoblast. Fetal-maternal haemorrhage occurs when this membrane ceases to function as a barrier and fetal cells may come in contact with and enter the maternal vessels in the decidua/endometrium.9GEJALA KLINISPerdarahan KronikBayi pucat saat lahirKegagalan sirkulasiSesak nafasDerajat anemia bervariasi

Perdarahan AkutGejala syok hipovolemiAnemia muncl 3 4 jam setelah perdarahan terjadiPemeriksaan Darah TepiPerdarahan KronikHipokrom monositerPerdarahan AkutNormokrom normositer

+Akut : anemia baru akan muncul 3-4 jam setelah pendarahan terjadi. Kalo langsung ttes lab hasil masiih normal. Pemeriksaan darah harus diulang 12 jam setelah pendarahan terjadi . Gejala klinis hipovolemi dan hipoksemia (takikardi, takipneu, hipotensi) 10DiagnosisDitemukannya darah fetal di sirkulasi maternal dengan pemeriksaan :Aglutinasi diferensialAntibodi fluoresensPewarnaan sel fetalKleihauer & Betke

+The KleihauerBetke test is a blood test used to measure the amount of fetal hemoglobin transferred from a fetus to its mother's bloodstream.[4] It takes advantage of the differential resistance of fetal hemoglobin to acid. A standard blood smear is prepared from the mother's blood, and exposed to an acid bath. This removes adult hemoglobin, but not fetal hemoglobin, from the red blood cells. Subsequent staining, using Shepard's method,[5] makes fetal cells (containing fetal hemoglobin) appear rose-pink in color, while adult red blood cells are only seen as "ghosts".

Uji ini berdasarkan pada resistensi oleh Hb fetal terhadap media asam. Namun uji diagnosa ini tidak dapat dilakukan jika ada kondisi-kondisi yang menyebabkan peningkatan Hb fetal maternal seperti thalassemia minor dan sickle cell anemia.

11KomplikasiSulit bernapasSulit menjaga tekanan darah normalKesulitan distribusi oksigenSerebral palsiRetardasi mental

+Transfusi Feto Fetal ( Twin to Twin Syndrome)Keadaan dimana pada bayi kembar terdapat salah satu bayi yang menjadi pendonor bagi saudara kembarnya. Terjadi pada kehamilan monozigotik monokorionik

+Patofisiologi sindroma ini biasa terjadi pada plasenta monokorionik. Plasenta monokorionik adalah kembar identik (monozigotik) yang berbagi satu plasenta yang sama. Pada keadaan normal, monozigotik akan memiliki dua plasenta yang berbeda (monozigotik dikorionik). Pada keadaan plasenta monokorionik, akan umumnya akan terjadi anostomosis vaskular. Pada transfusi feto-fetal kronik, terjadi aliran searah dari anostomosis arteriovena. Darah deoksigenisasi dari donor akan mengalir ke kotiledon untuk kemudian terjadi pertukaran oksigen di vili korionik. Selanjutnya darah yang sudah teroksigenisasi akan meninggalkan kotiledon dari vena plasenta milik resipien.

13DonorResipienRestriksi PertumbuhanHydropsAnemiaPolycythemicPucatPlethoric

GejalaPada masa pertengahan kehamilan ditemukan salah satu bayi oligohidramnion dan bayi lainnya polihidramnionStuck Syndrome atau Polyhydramnios Oligohydramnios Syndrome +. Kantong amnion pada bayi pendonor akan kehilangan cairan amnion mengakibatkan bayi tidak dapat aktif bergerak yang disebut sebagai stuck syndrome atau polyhydramnios-oligohydramnios-syndrome (poly-oli)

Hydrops fetalis (fetal hydrops) is a serious fetal condition defined as abnormal accumulation of fluid in 2 or more fetal compartments, including ascites, pleural effusion, pericardial effusion, and skin edema. In some patients, it may also be associated with polyhydramnios and placental edema. Hydrops is usually first recognized by ultrasound examination during the first or second trimester of gestation. Significant fluid collections are easily detected, but fluid accumulation may also be limited and thus escape routine ultrasound detection. 14Diagnosis ( Society of Maternal Fetal Medicine, 2013)apakah kehamilan tersebut merupakan kehamilan monochorionic diamnioticapakah terdapat oligohidramnion pada salah satu bayi dan polihidramnion pada bayi lainnya Komplikasi resipienhiperviskositas, DIC (disseminated intravascular coagulation), hiperbilirubin, hipervolemia, dan gagal jantung. TatalaksanaBayi pendonor: transfusi darahBayi polycythemic: transfusi tukar parsialBayi hydrops: ventilasi mekanik, thoracocentesis, pericardiocentesis, paracentesis+Dahulu penegakan diagnosis menggunakan perbedaan berat badan dan kadar Hb pada kedua neonatus namun temuan tersebut dianggap merupakan manifestasi akhir dari penyakit ini.

15ANEMIA KARENA PERDARAHAN:PERDARAHAN INTERNALPerdarahan EkstrakranialPerdarahan IntrakranialPerdarahan Intraabdomen+dapat tidak terdeteksi hingga terjadi syok bayi usia 24-72 jam tanpa ditemukannya ikterus biasa disebabkan oleh pendarahan internal Persalinan dengan trauma juga dapat mengakibatkan perdarahan subdural, subarachnoid, dan sefal hematoma.

16Perdarahan EkstrakranialSubgaleal HematomaLokasi : subaponeurotikPerdarahan dapat menyebar ke seluruh rongga kepalaGejala : pembengkakan kepala bayi,area orbit, leher, hipotensi

+Perdarahan pada ekstrakranial sering disebabkan oleh persalinan sulit atau persalinan dengan ekstrasi vakum Subgaleal :dapat menyebar keseluruh rongga kepala karena tidak ada yang membatasi area ini. Pendarahan ini dapat menyebabkan kepala bayi lahir tampak bengkak dan biru, pembengkakan meluas dari area orbit hingga leher. Dapat pula menyebabkan hipotensi yang sering mengakibatkan kematian 17Sefal HematomaLokasi : perdarahan yang terjadi di bawah periosteumPendarahan ini terbatas pada satu lokasi Dapat menyebabkan anemia beratBedakan dengan caput succedaneum

+sefal hematoma, hematom muncul setelah area periosteum terisi maksimal yaitu beberapa jam setelah bayi lahir. Hematom masih dapat membesar berminggu-minggu hingga berbulan-bulan,pinggirnya keras, dan mengakibatkan anemia caput succedaneum, caput akan langsung terlihat saat bayi lahir dan semakin lama akan semakin mengecil , ada pits kalo dipencet18Perdarahan IntrakranialBerhubungan dengan usia gestasionalBayi preterm: hipoksia dan iskemiaBayi aterm: traumaKlasifikasiPerdarahan intraventrikularPerdarahan subarachnoidGejala :Asimptomatis KejangApneaHipotermiUbun ubun menonjol

+pada subdural dan subaraknoid jarang mengakibatkan kelainan neurologis intraventrikular atau intracerebellar dapat mengakibatkan kerusakan dan kematian 19Perdarahan IntraabdominalDapat disebabkan oleh letak sungsang dan bayi besar masa kehamilan ( large for gestational age )Gejala klinis sesuai dengan organ yang terkenaAdrenal : kolaps mendadak, sianosisHepar dan Kapsul Hepar: bayi tampak besar dan anemisLimpa

+Perdarahan hepar dan didalam kapsul hepar menyebabkan bayi tampak besar dan tampak anemis. Kondisi ini dapat membaik atau dapat menimbulkan komplikasi disebabkan oleh rupturnya kapsul. Hal ini dapat terjadi 24-48 jam setelah lahir dan mengakibatkan syok.

20ANEMIA KARENA PERDARAHAN:ANEMIA HEMOLISISDEFINISI: pemendekan usia eritrosit < 120 hari.Manifestasi hemolitik pada masa neonatalPeningkatan retikulosis secara persistenPenurunan Hb yang cepatKlasifikasiAnemia hemolitik karena proses autoimun Anemia hemolitik karena proses non imunKelainan membran eritosit herediterDefek enzim eritrosit

+Manifestasi hemolitik pada masa neonatal ada dua :Peningkatan retikulosis persisten dengan atau tanpa penurunan kadar Hb, tanpa adanya riwayat pendarahanPenurunan konsentrasi Hb yang cepat, tanpa peningkatan retikulosis dan pendarahan.

21Kelainan membran eritrosit herediterSferositosis Herediter

Eliptositosis Herediter : tidak ada gejala dan terapi

Xerositosis Herediter

+Kelainan ini juga disebabkan oleh defek protein yang mengakibatkan struktur sel menjadi lemah dan kemampuan deformabilitas sel terganggu. Sferositosis herediter dapat ditegakan dengan ditemukannya sferosit pada morfologi apus darah tepi disertai anemia hemolitik .Sel sferosit akan tampak sebagai eritrosit yang kehilangan bagian tengahnya yang pucat Pada penyakit ini akan ditemukan sel sferosit, retikulositosis, dan splenomegali

Eliptositosis herediter adalah kelainan yang ditandai dengan ditemukannya eritrosit berbentuk elips Gambaran dari sel eliptositosit sendiri baru akan muncul saat bayi berusia beberapa minggu. Mayoritas pasien tidak memunculkan gejala dan tidak membutuhkan terapi.

xerocytosis is also a membranopathy but it is not so evident at microscopic examination. Xerocytes are dehydrated erythrocytes, less resistant to shear stress. The membrane of these cells has an increased passive permeability to sodium and potassium; however, the quantity of potassium that leaves the cell exceeds the quantity of sodium that comes into the cell; the result is a decrease in total monovalent cation content and, as a result, a loss of water. These cells, containing a lower amount of water, are less deformable than normal erythrocytes and are easily eliminated from the circulation mainly by the spleen. Furthermore, they are more resistant to osmotic lysis and to heat denaturation than normal erythrocytes. Xerocytes appear to be macrocytic, despite their dehydration, but this is an artifact of their stiffness: in electronic counters the measurement of cellular volume depends on the resistance of a cell passing through an electric field, and as xerocytes become less deformed than normal erythrocytes, MCV appears to be higher.1, 222SFEROSITOSIS HEREDITERGejala KlinisBayi baru lahir : anemia, hiperbilirubinemiaAnak : pucat, ikterik, mudah lelahSplenomegaliBatu empeduLaboratoriumHb normal atau turun menjadi 6 10 gr/dlRetikulosit meningkat hingga 6 20%HiperbilirubinemiaMCHC meningkat dengan MCV normalCoombs test dan tes osmotic fragility negatifSel darah tepi : sel eritrosit berbentuk sferosit, polikromasi, retikulosit meningkat

+TatalaksanaTidak memerlukan pengobatan jika kadar Hb > 10 gr/dl dan retikulosit < 10%Transfusi darah : Pasien usia 10% Suplementasi asam folat 1 mg/hari : Hemolitik kronik

+Defek Enzim Eritrosit : Defisiensi Enzim G6PDDefisiensi enzim G6PD mengakibatkan defisiensi dari enzim yang dibutuhkan untuk menghasilkan energi pada metabolisme eritrosit.Hemolisis disebabkan oleh oksidasi luar seperti :Obat : Primaquin, salsilat, sulfonamid, nitrofuran, fenasetin, naftalenFavabeanInfeksiPenegakan diagnosis dari pemeriksaan kadar enzim.Gambaran apusan darah : Heinz bodiesX - linked

+Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) merupakan defisiensi dari enzim yang dibutuhkan untuk menghasilkan sumber energi dalam metabolisme eritrosit. Enzim ini bertugas untuk merubah glukosa-6-fosfat menjad 6-fosfoglukonas dan juga mereduksi NADP (nikotinamide) menjadi NADPH. NADPH akan mereduksi glutation yang akan berfungsi untuk menjaga eritrosit dari pengaruh oksidasi dari luar. Oksidasi dari luar dapat menyebabkan hemolisis dari eritrosit. Contoh obat yang dapat mengakibatkan oksidasi luar adalah primaquin, salsilat, sulfonamid, nitrofuran, fenasetin, dan naftalen 26ANEMIA KARENA PERDARAHAN :ANEMIA KARENA KEGAGALAN PRODUKSI ERITROSIT ( DIAMOND BLACK FAN )Ditandai dengan kegagalan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang namun pembentukan sel darah lainnya normal.Autosomal resesifGejala :Bayi dengan berat badan lahir rendahKelainan kongenital : perawakan pendek, mikrosefali, kelainan fisikGejala khas anemia : pucat, lemas , lesuAnemia (Hb < 9.4 g/dL) pada saat bayi lahirRetikulositopenia Peningkatan eritropoietin : kompensasi+Kadar eritropoietin meningkat sebagai mekanisme kompensasi dari adanya gangguan pembentukan eritrosit.

27CranioabnormalitiesMikrosefaliHipertelorism ( wide set eyes )Tulang hidung datarLow set earsMicrognathia ( dagu kecil)Jumlah jari yang abnormal atau bentuk jempol abnormalKomplikasi :Myelodysplastic SyndromeAcute Myeloid LeukemiaOsteosarcomaAnemia Aplastik

+MDS : disorder in which immature blood cells fail to develop normally.increased risk of developing certain cancers, including a cancer of blood-forming tissue known as acute myeloid leukemia (AML) and a type of bone cancer called osteosarcoma.28TatalaksanaPrednisone ( 2 mg/kgBB/hari)Transplantasi sumsum tulang alogenik +Peningkatan retikulosit akan terjadi 1-2 minggu setelah pengobatan transplantasi sumsum tulang alogenik untuk memperbaiki prekusor eritrosit.

29ANEMIADEFISIENSIBESI+DefinisiAnemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuhTermasuk dalam masalah defisiensi gizi Zat besi dibutuhkan untuk pembentukan Hb, sintesis DNA, neurotransmitter, metabolisme oksidatif, proses katabolismeEtiologiKurangnya intake zat besiGangguan absorbsi besiPerdarahan : 1ml darah 0.5 mgMeningkatnya kebutuhan zat besi Transfusi feto-maternalHemoglobinuriaIatrogenic blood lossIdiopathic pulmonary hemosiderosisLatihan fisik berlebih

+Kekurangan zat besi dapat mengganggu pertumbuhan anak, aktivitas, dan konsentrasiMeningkatnya kebutuhan zat besi saat anak di masa pertumbuhan dan menstruasiKurang intake zat besi :Dari makanan ga adekuatMalabsorbsi : anak kurang gizi ggn mukosa usus, gastrektomiPerdarahan : 1ml darah kehilangan besi 0.5 mgIatrogenic : pada anak yang sering diambil darah vena untuk labLatiha fisik berlebihan : krn ada perdarahan saluran cerna yang tidak tampak sbg akibat iskemi hilang timbul pada usus selama latihan31Metabolisme Besi

+Metabolisme BesiBesi diserap dalam dua bentuk yaitu dalam bentuk Feri (Fe3+) dan Fero (Fe2+)Besi yang dikandung dalam makanan kita kebanyakan dalam bentuk Feri. Sedangkan untuk dapat diserap besi harus dalam bentuk FeroSaat masuk ke lambung Feri akan dipisahkan dari protein dan makanan dengan bantuan vitamin C dan asam lambungLalu untuk dapat masuk ke epitel usus, Feri dioksidasi menjadi Fero dengan bantuan Ferric ReductaseDidalam epitel usus, Fero akan berikatan dengan apoferitin dan membentuk ferritin, dan diserap ususFero yang tidak berikatan dengan apoferitin akan dilepaskan kembali ke sirkulasi darah dalam bentuk Feri yang berikatan dengan apotransferin sehingga membentuk transferin serum.Transferin merupakan transport besi untuk dapat mencapai organ-organ diseluruh tubuhSaat mencapai bone marrow, besi akan digunakan eritrosit untuk membentuk hemoglobin bersama dengan globulin.Saat eritrosit mati, akan menghasilkan biliverdin dan besi kembali yang akan digunakan kembali atau disimpanBesi disimpan dalam bentuk feritin di hati dan hemosiderin di limpa, sumsum tulangBioavailibilitas dari besi dapat dipengaruhi oleh zat makananMempercepat penyerapan : ikan, daging, unggasMemperlambat penyerapan : the, kopi, kalsium, beras, kuning telur, folat , obat- obatan

32Faktor ResikoRasKondisi ekonomi dan sosial yang rendahPrematuritas dan berat lahir yang rendahTerlalu banyak intake susuTerlalu dini atau terlalu lama mengkonsumsi susu formulaTerlalu lama ASI eksklusifOverweight dan obesitasPatofisiologiIron depletion atau storage iron deficiencyIron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesisIron deficiency anemia

+Susu resiko karena :Susu sapi mengandung sedikit zat besiMinum susu bikin anak kenyang sehingga makanan yang kaya zat besi tidak dikonsumsiMengganggu penyerapan zat besi dan lapisan ususASI Di usia ini, kadar zat besi ASI tidak lagi dapat memenuhi kebutuhan anak, karena mereka mulai melakukan banyak aktivitas, seperti merangkak dan berguling. Oleh karena itu, pemberian MPASI saat bayi berusia enam bulan sangat diperlukan.Iron depletion atau storage iron deficiencyDitandai dengan berkurangnya cadangan besi dan peningkatan absorbsi besi non heme oleh usus. Feritin serum menurun sedangkan hasil pemeriksaan lainnya masih normal Iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesisini nilai serum besi mulai menurun, total iron binding capacity (TIBC) dan free erythrocyte porphyrin (FEP) meningkat. Hal ini disebabkan suplai besi tidak dapat menunjang eritropoiesis. Sudah terdapat gangguan pada bentuk eritrosit Iron deficiency anemiaSudah terjadi penurunan Hb karena zat besi yang dibawa ke sumsum tulang tidak mencukupi. Gambaran darah tepinya adalah mikrositik hipokrom.

33Status Besi Bayi Baru LahirKadar besi pada bayi baru lahir :BBL cukup bulan : 65 90 mg/kgBB besi 4000 gr : 320 mg Bayi kurang bulan : < 50 mg Pada bayi aterm, kadar Hb dan Ht serta ukuran RBC lebih tinggi dan lebih besar dibandingkan anak yang lebih besar dan dewasaMulai dari usia 1 minggu hingga 6 8 minggu akan terjadi penurunan Hb anemia fisiologisBayi mulai bernafasProduksi EPO menurunTerjadi hingga bayi usia 8 12 minggu dan kadar Hb mencapai 11 g/dL.Cadangan besi dibutuh bayi masih dapat mencukupi kebutuhan sintesis Hb hingga usia 20 minggu+Anemia FisiologisNormalnya pada BBL kadar Hb dan Ht serta ukuran RBC lebih tinggi dibandingkan anak2 yang lebih besar dan orang dewasa.Mulai dari seminggu pertama hingga 6 8 minggu kemudia akan terjadi penurunan Hb anemia fisiologisBayi mulai bernafas :Mulai terdapat oksigen didarah sehingga lebih banyak dibutuhkan Hb utuk berikatan dengan oksigenProduksi EPO turun karena Mulai terjadi perubahan Hb fetal Hb dewasa yang lebih mampu mengantarkan oksigen ke jaringan peningkatan kadar oksigen didalam darah dan transport iksigen akan memberikan negative feedbck terhadap produksi EPO.11 g produksi EPO kembali meningkat. Pada usia ini cadangan besi ditubuh bayi masih dapat mencukupi kebutuhan dari sintesis Hb walaupun tanpa tambahan besi dari makanan

34Pada bayi prematurKadar Hb terendah bisa mencapai 7 9 g/dL pada usia 3 6 mingguGejala KlinisTerjadi perlahan-lahanHb 6 10 g/dl: pucat pada telapak tangan, konjunctiva, kukuHb < 5 g/dl: iritabel, anoreksia, letargis, murmur sistolikHb < 4 g/dl: tidak ada gejala ( kompensasi)Koilonikia, atrofi papil lidah , perubahan mukosa lambung dan usus halusMudah lelahGangguan pengaturan suhu tubuhPenurunan daya tahan tubuh

+Bayi cukup bulan membutuhkan 200 mg besi dalam setahun pertama agar Hb tidak kurang dari 11 g/dl. Bayi kurang bulan membutuhkan 2-4 kali kadar besi bayi normal.

memenuhi kebutuhan besi diperlukan konsumsi besi 1 mg/kgBB/ hari bagi bayi cukup bulan dan BBLR membutuhkan 2 mg/kgBB/hari (dosis maksimal 15 mg/kgBB/hari).

35Pemeriksaan PenunjangDarah rutin Indeks eritrosit, retikulositApus darah tepiStatus besi (Fe serum, Total iron binding capacity ( TIBC) , saturasi transferin, FEP, feritin )Apus sumsum tulangHasil yang diharapkan : Hb, MCV, MCH, MCHC (anemia mikrositik hipokrom )Status Besi : Serum Fe , Feritin , TIBC , FEP Diagnosis ( WHO )Kadar Hb kurang dari normal sesuai usiaKonsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% (N:32 35%)Kadar Fe serum < 50 ug/dl ( N: 80-180 ug/dl)Saturasi transferin < 15% ( N : 20 50%)

+Fe serum untuk menentukan jumlah Fe yang diikat oleh transferin. TIBC menunjukan kadar transferin di sirkulasi darah Saturasi transferin dapat dihitung dengan cara Fe serum/TIBC x 100%. Bila saturasi transferin (ST) < 16% menunjukan suplai besi tidak adekuat untuk mendukung eritropoisis. ST 7 16% dapat dijadikan diagnosis anemia besi defisiensi jika dibarengi dengan rendahnya nilai MCV. ST < 7% dapat menegakan diagnosis anemia defisiensi besi. FEP ( free erythrocyte protoporphyrin) > 100 ug/dl dapat menunjukan adanya defisiensi besi. Hal ini disebabkan nilai FEP menunjukan jumlah cincin porfirin yang tersedia untuk mengikat zat besi. Jika FEP meningkat disebabkan oleh cincin porfirin yang menumpuk karena tidak ada zat besi yang dapat diikat

36Trial Pemberian Preparat Besipemberian preparat besi 6mg/kgBB/hari selama 3 4 minggu Hb akan meningkat menjadi 1 2 g/dl.Diagnosis Banding : mikrositik hipokrom

+Thalassemia : gangguan pada pembentukan Hb karena kelainan rantai A dan G Gambaran darah tepi bisa sama namun jumlah sel darah merah meningkat walaupun sudah anemia dan mikrositosisRDW(red cell distribution width) pada IDA naik karena ukuran eritrosit nya bervarias besar kecilnya. Pada thalassemia, ukurannya seragamRBC pada thalassemia meningkat ga tau knp. Pd IDA turun krn ga cukup besi buat bikin eritrositDignosis tegak : Hb electrophoresis

An Chr DiseaseGgn transport ironnya.

37TatalaksanaPrinsip tatalaksana : mengetahui penyebab yang mendasari defisiensi dan mengatasinya terlebih dahulu Preparat Besi OralFerous sulfat : 4-6 mg /kgBB/hari dibagi dalam 2-3 dosis perhariPemberian saat makan dan setelah makanDiberikan hingga 2 bulan setelah anemia teratasi Efek samping : gigi hitam, tinja gelapJuga tersedia preparat tetes untuk bayiPreparat ParenteralDekstran besi (50 mg besi/ml )Dosis besi (mg) = BB (kg) x kadar Hb yang diharapkan ( g/dl) x 2,5Efek samping : nyeri pada penyuntikan Transfusi DarahIndikasi : anemia berat dan infeksiPRC : 2 3 ml/kgBB per satu kali pemberian + furosemid

+Pemberian dengan oral lebih dipilih karena lebih aman, murah, dan sama efektifnya dengan pemberian via parenteral.

Preparat besi oralTersedia 3 preparat besi oral yaitu ferous glukonat, ferous fumarat, ferous suksina Penyerapan terbaik besi seharusnya saat perut kosong namun besi dapat mengganggu pencernaan sehingga pemberiannya dilakukan saat makan dan setelah makan walaupun mengurangi absorbsinya hingga 50%.Untuk menghindarinya dapat dengan menganjurkan pasien untuk kumur dan minum air putih setelah pemberian preparat atau dengan meneteskan preparat dibelakang lidah.

TransfusiPemberian tidak boleh terlalu cepat karena dapat mengakibatkan hipervolemi dan dilatasi jantung. Jika ditemukan gagal jantung diberi transfusi tukar dengan PRC segar

38PencegahanSuplementasi Besi ( usia 6 bulan 1 tahun )BBL< 1000 gr : 4 mg/kgBB/hari BBL 1000-1500 gr : 3 mg/kgBB/hari BBL 1500-2000 gr : 2 mg/kgBB/hari BBL cukup bulan: 1 mg/kgBB/hariPrematur + BBLR: 2 mg/kgBB/hariFortifikasi MakananSusu formula yang di fortifikasi besi ( 4 12 mg/L besi) sejak lahir hingga usia 12 bulan untuk bayi dengan pemberian ASIUntuk bayi yang tidak mendapatkan ASI dapat diberikan sejak usia 4 bulan.Meningkatkan konsumsi FeMeningkatkan penggunaan ASI eksklusifMencegah pemberian susu formula sebelum usia 1 tahunPengobatan anemia pada ibu hamilSkrining awal terhadap anak-anak yang berisiko

+bayi cukup bulan dibutuhkan 1 mg/kgBB/hari dimulai pada umur 4 6 bulan. bayi prematur dan berat badan lahir rendah membutuhkan suplementasi besi 2 mg/kgBB/hari sejak usia 1 bulan 39Anemiamegaloblastik++41ANEMIA MEGALOBLASTIKDefinisiAnemia makrositik yang disebabkan perkembangan inti dan sitoplasma eritrosit yang tidak sinkron.Apusan darah tepi:Ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal Sitoplasma lebih besar dibandingkan intinya Gambaran salt and pepper pada inti Hipersegmentasi neutrofilEtiologi :Defisiensi asam folatDefisiensi vitamin B12

+dimana pertumbuhan inti lebih lambat dibandingkan pertumbuhan sitoplasma Kondisi ini dapat terjadi karena adanya gangguan dari sintesis DNA. Replikasi DNA menjadi lebih lambat that describes active erythropoiesis associated with premature cell death and decreased red blood cell (RBC) output from the bone marrow

Hypersegmented neutrophils are neutrophils with 5 or more nuclear lobes

Kedua zat yang tidak dapat diproduksi sendiri oleh tubuh ini dibutuhkan untuk sintesis DNA Etio :Diet tidak adekuat Malabsorpsi Obat obatan : fenitoin, primidon, fenobarbital, kontrasepsi oral, methotrexatePeningkatan kebutuhan : kehamilan, laktasi, prematuritas, anemia hemolitik, keganasan, meningkatnya cell turnoverInsufisiensi pankreasPenyakit penyerta yang membutuhkan : dialisis, transfusi yang berlebih, nutrisi total parenteralObat obatan : dihydrofolate reductase inhibitors, antimetabolites, anti kejang, kontrasepsi oralDefisiensi tiamin, tokoferol, dan asam askorbat

42ANEMIA MEGALOBLASTIKASAM FOLATtidak dapat diproduksi oleh tubuh kita namun dibutuhkan tubuh untuk sintesis dari DNAmudah hilang dalam proses pengolahan masakan.Bahan makanan : asparagus, brokoli, bayam, selada, liver, ginjal, ragi, jamur, kacang, jeruk, pisang, strawberi, lemon, dan melon Transporter dari unit 1 karbon (gugus metil dan formil) untuk kemudian dibawa ke senyawa organik pembentukan purin, metionin, timidin, dan tetrahidrofolat Absorbsi : duodenum, jejunum proksimalSirkulasi : enterohepatikSekresi : ginjal

+Pemanasan merusak 50 90 % folat yang terdapat di dalam bahan makanan.

43Kebutuhan folat :Bayi: 3.6 ug/kgBB/hari Anak usia 1 16 th: 3.3 ug/kgBB/hari Dewasa: 3.1 ug/kgBB/hari Kehamilan/menyusui: 400 mg/hari

+Anemia megaloblastik biasa terjadi setelah 2 3 bulan bebas folat.

44ANEMIA MEGALOBLASTIKVITAMIN B 12Hanya ditemukan di hewan : daging, liver, seafood, dan makanan berbahan dasar susu.Asupan vitamin B12 yang dianjurkan untuk bayi sebesar 0,1 ug/kgBB/hari

Membutuhkan protein IF dan R untuk absorbsiDi plasma berikatan dengan protein transport :Transcobalamin I, II, IIIBentuk aktif : metilkobalamin, adenosilkobalamin+Metabolisme:Absorbsi dari vitamin B 12 sendiri membutuhkan peran dari Faktor Intrinsik (FI) dan protein R yang dihasilkan oleh mukosa dari fundus gaster Sekresi dari faktor intrinsik akan keluar bersamaan dengan HCl. Sekresinya meningkat jika terdapat makanan di lambung, stimulasi vagal, histamin, dan gastrin. R protein terdapat di cairan lambung Kobalamin terlebih dahulu akan berikatan dengan molekul protein yang disebut HC pada kondisi asam di lambung sebelum akhirnya berikatan dengan FI saat sudah mengalami degradasi oleh pankreas di duodenum Setelah mencapai duodenum dan berikatan dengan FI, kompleks FI-kobalamin akan mencapai reseptornya di duodenum yang diseut cubilin kobalamin akan diserap oleh mukosa dari ileum secara endositosis sedangkan FI akan di degradasi Di plasma sendiri kobalamin akan berikatan dengan protein transport ( transcobalamin II/TC-II) yang akan membawa kobalamin ke organ-organ penyimpanannya seperti hati dan sumsum tulangbentuk aktifnya yaitu metilkobalamin dan adenosilkobalamin Protein lain yang juga berikatan dengan kobalamin di plasma adalah TC-I dan TC-III yang dapat digunakan sebagai indikator penyimpanan vitamin B12.

45Patofisiologi

+Defisiensi dari asam folat ( methyltetrahydrofolate ) dan vitamin B12 dapat mengakibatkan gangguan sintesis DNA normal Methyltetrahydrofolate akan melepaskan gugus metil-nya bagi vitamin B12 agar dapat membentuk methionine methyltetrahydrofolate berubah menjadi tetrahydrofolate .Tetrahydrofolate (FH4) berguna untuk pembentukan purin, pirimidin dan timidilat yang merupakan bahan dasar untuk sintesis DNA

Defisiensi dari vitamin B 12 juga mempengaruhi metabolisme dari asam folat. Methyltetrahydrofolate (MeFH4) merupakan bentuk asam folat yang beredar di plasma. Bentuk ini harus diubah dengan bantuan vitamin B 12 menjadi bentuk FH4 agar dapat diserap oleh sel Dengan terjadinya defisiensi kobalamin, asam folat tidak dapat digunakan oleh sel untuk sintesis DNA 46Gejala Klinik Non Spesifik Anemia MegaloblastikPucat atau sedikit jaundiceLemon-yellow skinPalpitasiLemasSesak nafasLeukosit dan platelet rendahStomatitisLaboratorium Anemia MegaloblastikAnemia makrositik ( MCV > 100 fL), anisositosis, dan poikilositosis Sel darah merah berinti dengan morfologi megaloblastikNeutrofil dengan hipersegmentasi nukleusRetikulositopeniaTrombostiopeniaNeutropenia

+Patients may have a lemon-yellow hue due to the combination of anemia and an increased indirect bilirubin level. The source of the bilirubin is intramedullary hemolysis.Hasil laboratorium dan apus darah tepi dari anemia megaloblastik yang disebabkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat identik. Yang membedakan adalah kadar dari masing vitamin B12 dan asam folat yang menurun.

47ANEMIA MEGALOBLASTIKDEFISIENSI ASAM FOLATGejala KlinisGejala non spesifikBayi: gagal tumbuh, diare kronis, rewel, perdarahan Anak: gejala sesuai dengan penyakit penyebabnya ; celiac disease ( sprue ), kwashiorkor, marasmusLaboratoriumKadar asam folat serum menurunKadar asam folat eritrosit menurun (defisiensi kronis)Kadar besi dan serum vitamin B 12 normal atau meningkatDiagnostikKadar folat serum < 3 mg/ml ( N : 3 16 mg/ml)Kadar folat eritrosit < 100 mg/mL

+TatalaksanaPreparat : oral (0.1, 0.4, 10, 20 ) dan parenteral (injeksi asam folat 5 mg/cc )Dosis awal : 0,5 1 mg/hari secara peroral atau parenteralDilanjutkan 3 4 minggu setelah perbaikan yang menetapDosis pemeliharaan dengan multivitamin 0,2 mg asam folatTes DiagnostikPemberian asam folat 0,1 mg/hari selama 1 minggu. Respon hematologis respon hematologis dalam waktu 72 jam.PencegahanPrematur dan berat badan 1500 gr : dosis 1 mg/hari Ibu hamil: 0,4 mg/hari (satu minggu setelah konsepsi - kehamilan trimester pertama )Ibu dengan riwayat anak neural tube defect: 4 5 mg/hari ( satu bulan sebelum konsepsi - kehamilan trimester pertama) +ANEMIA MEGALOBLASTIKDEFISIENSI VITAMIN B12Gejala KlinisGejala non spesifikGlositisMuntahDiare IkterusGejala neurologis: parestesia, defisit sensori, hipotonia, kejang, keterlambatan perkembangan neuropsikiatrik Pemeriksaan LaboratoriumKadar vitamin B 12 < 100 pg/mlKadar besi dan asam folat normal atau meningkat LDH meningkat Bilirubin meningkat hingga 2 3 mg/dlTes Schilling : pemberian Fakor Intrinsik

+terganggunya perubahan propionat menjadi suksinil CoA karena defisiensi vitamin B 12 sehingga menyebabkan gangguan sintesis mielin pada syaraf pusat.Tes Schilling absorbsi kobalamin yang awalnya rendah menjadi normal setelah diberi FI.

50Tatalaksana Kebutuhan fisiologis : vitamin B 12 adalah 1 5 ug/hari Dosis awal : vitamin B12 1 mg parenteralPerbaikan neurologis : injeksi vitamin B12 1 mg IM minimal selama 2 minggu Dosis maintanance seumur hidup : injeksi 1 mg vitamin B12/bulan

+Pemberian vitamin B12 dosis rendah langsung dapat memberikan respon perbaikan hematologis pada hari ke 2-4 sehingga sekaligus dapat digunakan sebagai uji diagnostik.

51ANEMIA HEMOLITIK++ANEMIA HEMOLITIKDefinisiAnemia yang disebabkan oleh penghancuran eritrosit < 120 hari dan tidak dibarengi oleh kemampuan sumsum tulang menghasilkan darah lebih cepatKlasifikasiAnemia hemolitik autoimunAnemia hemolitik non-imun+ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNMunculnya antibodi terhadap sel darah merah autologous didalam tubuh kita. Autoimun atau aloimun antibodi Klasifikasi:AHA warm antibody : >370CAHA cold antibody : < 370C

+Aloimun antibodi dapat disebabkan oleh transfer IgG dari sirkulasi ibu ke sirkulasi fetus, dan transfusi tukar AHA warm antibodyAntibodi dapat bereaksi maksimal dengan sel darah merah manusia pada suhu 370 C.AHA cold antibodyAntibodi yang dapat bereaksi maksimal dengan sel darah merah manusia pada suhu dibawah 370 C.

55ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNWARM ANTIBODIESEtiologi:Primer : idiopatikSekunder:Kelainan limfoproliferatifKelainan autoimun ( SLE)Infeksi mononukleosisSindrom EvansHIVGejala KlinisIkterikAnemia beratAkut : pucat, hepatosplenomegali, hiperapnea, takikardia, angina, gagal jantungIgG+ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNCOLD ANTIBODIESEtiologi :Idiopatik ( Cold aglutinin disease )SekunderPneumoniaInfeksi mononukleosisKelainan limfoproliferatifDrug inducedGejala Klinis :Episodik dan saat pasien kedinginanHemoglobinuriaAkrosianosis

+SplenomegaliParoxysmal cold hemoglobinuria IgMLaboratoriumDarah tepiProses hemolitik : sferositosis, polikromasi, sel eritrosit berinti, retikulositopeniHb turun menjadi 3 9 g/dlGambaran sel muda : metamielosit, mielosit, promielositTrombositopeni Peningkatan bilirubin indirekGambaran sumsum tulang : hiperplasi sel eritropoietik normoblastikCoombs Testada reaksi antibodi atau reaksi aglutinasi sel eritrosit pasien dengan preparat antiglobulin (+): aglutinasi oleh anti IgG+Paroxysmal cold hemoglobinuria : beberapa saat setelah pasien terpapar hawa dingin, pasien akan menderita nyeri di punggung dan kaki, sakit kepala, kram abdominal, hemoglobinuria, ikterikaglutinasi oleh anti IgG yang menunjukan permukaan eritrosit mengandung IgG

58ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNTatalaksanaKortikosteroidDosis: 2 10 mg/kgBB/hari Warm antibodiesGammaglobulin intravenaDosis : 2 g/kg/BB Transfusi darahIndikasi: kadar Hb rendah disertai tanda komplikasi seperti gagal jantung Dosis : 5 ml/kgBB selama 3 4 jam.Transfusi tukarEfektif untuk terapi cold antibodiesSpleknektomiTidak resposif terhadap kortikosteroid

+Efek samping kortiko : Efek samping yang mungkin terjadi : gangguan tumbuh kembang, kenaikan berat badan, eksaserbasi diabetes, resiko infeksi

59ANEMIA HEMOLITIK NON-IMUNKlasifikasi:Sferositosis HerediterElipsitosis HerediterParoksismal Nokturnal HemoglobinuriaPenghancuran eritrosit yang tidak memiliki kemampuan deformabilitas saat melewati sirkulasi dari limpa menyebabkan anemia +ANEMIA HEMOLITIK NON-IMUNPAROKSISMAL NOKTURNAL HEMOGLOBINURIADefinisiPenyakit yang didapat ditandai hemolisis intravaskuler dan hemoglobinuria pada saat pasien tidur.Gejala KlinisHemoglobinuria pada saat pasien tidur Anemia hemolitikTrombosis venaAnak : nyeri pada pinggang, abdomen, kepalaTrombosis dan tromboembolik

+LaboratoriumUji asam serum (Ham) positifLisis sukrose positifHemosiderinuriaFlowcytometryTatalaksanaPrednison Dosis : 2 mg/kgBB/hari pada fase hemolitik Kurangi dosis bertahapObat proagulan bila terjadi trombosis Suplementasi zat besi HemosiderinuriaKegagalan sumsum tulang preparat androgen, antitimosit globulin, sikosporin, eritropoietin, G-CSF Cangkok sumsum tulang

+ANEMIA PADAKEADAAN KHUSUS++64ANEMIA OF CHRONIC DISEASE Anemia of Inflammation

+Merupakan komplikasi dari berbagai penyakit yang menyebabkan aktifisasi dari sistem imun kitaPrinsnip patof dari penyakit ini serupa walaoupun penyakitnya berbeda-beda abN eritrositAktivasi dari makrofag usia eritrosit memendek (eritrofagositosis)Ketidak mampuan bone marrow buat produksi eritrosit lebih banyak yg sebenernya bikin anemia

65ANEMIA PADA PENYAKIT GINJAL KRONIKPenyakit pada ginja dapat menyebabkan gangguan eritropoietin dan depresi dari sumsum tulangPada anak, penurunan hemoglobin mulai terjadi saat GFR menurun dibawah 43 mL/min/1.73 m2 Gagal ginjal akut dengan nekrosis tubular akut Hb 7 9 g%.Gagal ginjal progresif + kreatinin serum > 3 mg/dl + nilai BU > 50 mg/dl Hb < 7 g%Pasien ginjal terminal usia eritrosit akan memendek