MORNING REPORT

ISMI FATIMAH09700077

Nama :Ny. YJenis Kelamin:PerempuanUmur:70 tahunAlamat:Duduk sampeyan, GresikPekerjaan:Ibu rumah tanggaAgama:IslamSuku bangsa:JawaMRS:04 Januari 2014PMX: 04 Januari 2014

Keluhan utamaBadan lemas

Riwayat penyakit sekarang

Badan terasa lemas dan lesuPusing (+), pasien mengatakan sehari-hari sering pusingSesak saat beraktivitasMual (-)Muntah (-)Perut sebah (+)Nafsu makan menurunBAB (+) hitam BAK (+) N

Riwayat penyakit dahuluDiabetes melitus (-)Hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit ini

Riwayat alergiRiwayat alergi makanan (-)Riwayat alergi obat-obatan (-)

Keadaan umum : lemahKesadaran :composmentisVital sign:TD:100/60 mmHgNadi:96 x/menit regulerSuhu:36,5 C (axiler)RR:24 x/menit

Kepala dan leherKepala : Rambut normalMata:Konjunctiva :Anemis (+)Sclera :Icterus (-)Telinga:Sekret (-)Pendengaran : Normal

Hidung: Sekret (-)Epistaksis (-) Dyspneu (-)Mulut: Gusi:Perdarahan (-)Lidah:Papil atrofi (-) pada ujung lidah Sianosis: (-)

Leher:-Trachea:Deviasi (-)-Kelenjar getah bening :Pembesaran (-) -Kelenjar tiroid :Pembesaran (-)-Vena jugularis:Distensi (-)

ThoraxInspeksiBentuk:NormalPayudara: Normal

PulmoInspeksi:Pergerakan dada simetris Palpasi:Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas:Vesikuler Suara tambahan:Wh (-/-)Rh (-/-)

CorInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas jantung kanan PSL Dekstra Batas jantung kiri MCL Sinistra ICS VIAuskultasi: S1 S2 tunggal Suara tambahan : Murmur (+) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi: SoeflAuskultasi: Bising usus (+) NPalpasi: Hepar, ren, lien tidak teraba Nyeri tekan (-)Perkusi: Meteorismus (+)

EkstremitasEkstremitas atas:Akral hangat +/+Oedem-/-Ekstremitas bwh:Akral hangat-/-Oedem -/-

Hasil Hasil NormalHb3,1L : 13-17 g%P : 11,4-15,19 g%LED77 - 104L : 0-15P : 0-20Leukosit47004500-11000Diff 0/0/0/65/35/01-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8Trombosit548000 L150.000-350.000 LPCV10L : 40-50%P : 37-47%MCV8980-94MCH2726-32MCHC3132-36

TPLPPLINNITIAL ASSPLANNINGAnamnesa :Badan terasa lemas dan lesuPusing (+), pasien mengatakan sehari-hari sering pusingSesak saat beraktivitasMual (-)Muntah (-)Perut sebah (+)Nafsu makan menurunBAB (+) hitam BAK (+) NPmx fisik :Konjunctiva:Anemis (+)

Pmx lab :Hb 3. 1LED 77 104Trmbosit 548000PCV 10Anemia Gravis

Anemia Gravis

Planning Diagnosa : ULFL

Planning Terapi :Supportive:-Diet tinggi kalori & protein-Iron fortification (makanan kaya besi)

Medikamentosa:-Inf. RL 14 tpmTranfusi PRC 2bag /hari s/d HB 9 g% (maintenance 12 jam)Sulfas ferrosus 4x1 tabFerrous glukonat 3x1 tabFerrous fumarat 4x1 tab

Planing Monitoring:-Keluhan utama-Darah lengkap post transfusi

Planning Diagnosa : FLUSG abdomen

Planning Terapi :Medikamentosa:-Omeprazole 2x1-Sucralfat syr 4xCI

Planing Monitoring:-Keluhan utama-Vital sign

*