LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A.    PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau

sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam

membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb)

dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang

dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia.

Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan

eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan

penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan

fungsi tubuh.  Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin

untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di

bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang

mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang

dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut

oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges,

Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin

turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B.     KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.      Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek

produksi sel darah merah, meliputi:

a.       Anemia aplastik

Penyebab:

  agen neoplastik/sitoplastik

  terapi radiasi

  antibiotic tertentu

  obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

  benzene

  infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang

↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

↓

Pansitopenia

↓

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

  Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

  Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran

kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

  Morfologis: anemia normositik normokromik

b.      Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

  Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

  Hematokrit turun 20-30%

  Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin

c.      Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik

normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini meliputi

artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d.      Anemia defisiensi besi

Penyebab:

  Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

  Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

  Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)

↓

gangguan eritropoesis

↓

Absorbsi besi dari usus kurang

↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

  Atropi papilla lidah

  Lidah pucat, merah, meradang

  Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

  Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e.       Anemia megaloblastik

Penyebab:

  Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

  Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

  Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan

segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Sintesis DNA terganggu

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah

↓

Megaloblas (eritroblas yang besar)

↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.      Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi

sel darah merah:

  Pengaruh obat-obatan tertentu

  Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

  Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

  Proses autoimun

  Reaksi transfusi

  Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

↓

Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan)

Derajat 2 (sedang)

Derajat 3 (berat)

Derajat 4 (mengancam jiwa)

> 11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL

8.0 - 9.4 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

10.0 g/dL - nilai normal

8.0 - 10.0 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

C.    ETIOLOGI:

1.      Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2.      Perdarahan

3.      Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4.      Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin

C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.

4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D.    PATOFISIOLOGI

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau

kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya

berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor

atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau

hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam

system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah

bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah

(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1

mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan

hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila

konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk

hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus

ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 

Kesimpulan  mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya

dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel

darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam

biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002) 

Pathway Anemia

E.     TANDA DAN GEJALA

1.      Lemah, letih, lesu dan lelah

2.      Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3.      Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat

oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4.      Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5.      Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6.   Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya

oksigenasi pada SSP

7.      Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F.     KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1.      gagal jantung,2.      kejang.3.      Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4.      Daya konsentrasi menurun5.      Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G.    PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:

1.      Anemia aplastik:

  Transplantasi sumsum tulang

  Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2.      Anemia pada penyakit ginjal

  Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

  Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.      Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk

aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang

dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4.      Anemia pada defisiensi besi

  Dicari penyebab defisiensi besi

  Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5.      Anemia megaloblastik

  Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh

defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi

IM.

  Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien

yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

  Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari,

secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I.       PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Lakukan pengkajian fisik

2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet

3. Observasi adanya manifestasi anemia

a.       Manifestasi umum

  Kelemahan otot

  Mudah lelah

  Kulit pucat

b.      Manifestasi system saraf pusat

  Sakit kepala

  Pusing

  Kunang-kunang

  Peka rangsang

  Proses berpikir lambat

  Penurunan lapang pandang

  Apatis

  Depresi

c.       Syok (anemia kehilangan darah)

  Perfusi perifer buruh

  Kulit lembab dan dingin

  Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

  Peningkatan frekwensi jatung

J.  DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN

MUNCUL

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan8. Keletihan b.d anemia

K.    PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

DIANGOSA KEPERAWATAN

DAN KOLABORASI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……… jam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria : -     Membran mukosa merah-     Konjungtiva tidak anemis-     Akral hangat-     Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu

yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi

  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab

perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 %

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. status nutrisi  klien adekuat dengan kriteria

  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

 Tidk ada tanda tanda

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

atau lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidak mampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi Kehilangan BB

dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

malnutrisi  Menunjukkan

peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

 Pemasukan yang adekuat Tanda-tanda malnutri si  Membran konjungtiva

dan mukos tidk pucat  Nilai Lab.:Protein total: 6-8 gr%Albumin: 3.5-5,3 gr %Globulin 1,8-3,6 gr %HB tidak kurang dari 10 gr

%

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat

badan Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan Monitor lingkungan selama

makan Jadwalkan pengobatan  dan

tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek Nyeri abdominal

dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi : Gangguan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam kebutuhan mandiri klien terpenuhi dengan kriteria

NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri yang mandiri.

kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan

pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

Trauma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. jam status imun klien meningkat dengan kriteria Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutris Peningkatan

paparan lingkungan patogen Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

hidup sehat Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit,

WBC Monitor kerentanan terhadap

infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap

penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada

area epidema Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari

infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. klien dapat beraktivitas dengan kriteria Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai

Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR&menyatakan onsetnya segera

Warna kulit normal, hangat & kering

Memverbalisa-sikan pentingnya aktivitas secara bertahap

Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahat

Peningkatan toleransi aktivitas

Toleransi aktivitas1. Menentukan penyebab

intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

2. Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas.

3. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

4. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri

5. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

6. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital

7. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

8. Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan

6 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. status respirasi :

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

pertukaran gas membaik  dengan kriteria : Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan

darah Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan

abnormal Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan pola nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….… status respirasi klien membaik dengan kriteria Mendemonstrasikan

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila

perlu Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. .keletihan klien teratasi dengan kriteria : Kemampuan aktivitas

adekuat Mempertahankan

nutrisi adekuat Keseimbangan

aktivitas dan istirahat Menggunakan teknik

energi konservasi Mempertahankan

interaksi sosial Mengidentifikasi

faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan

Energi manajemen Monitor respon klien terhadap

aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasi

Monitor dan catat jumlah tidur klien

Monitor ketidaknyamanan atauu nyeri selama bergerak dan aktivitas

Monitor intake nutrisi Instruksikan klien untuk

mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

Jelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

Catat aktivitas yang dapat

kelelahan Mempertahankan

kemampuan untuk konsentrasi

meningkatkan kelelahan Anjurkan klien melakukan

yang meningkatkan relaksasi Tingkatkan pembatasan

bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.