LAPORAN PBL MODUL “ANEMIA”

SEMESTER III

HEMATOLOGI KELOMPOK 1

Anggota :

1. Cahya Alfaliza (2012730120)2. Depy Itasari (2012730122)3. Hafizhan Ilmi (2012730130)4. Miranda Audina Irawan (2012730140)5. Nublah Permata (2012730145)6. Nurasyiah Wulansari Dano Karim (2012730146)7. Rizka Aulia H (2012730153)8. Nur sigit (2010730151)

Tutor : dr. Prabowo Soemarto, SpPA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2013/2014

SKENARIO ANEMIA

Skenario 1

Seorang wanita umur 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan

lemah. Disaat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam, dan mimisan. Menurut

keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya. Setelah pemeriksaan fisik ditemukan

anemia dan sclera sedikit ikterik.

Kata sulit

1. Anemia : keadaan saat jumlah sel darah merah atau Hb dalam sel darah merah

berada dibawah normal.

2. Sclera dengan ikterik : lapisa luar mata yang berwarna putih menjadi warna

sedikit kekuningan.

Kata kunci

1. Wanita umur 30 tahun

2. Cepat lelah dan lemah

3. Sering demam dan mimisan

4. Saat bersepeda mau pingsan

5. Terlihat lebih pucat dari biasanya

6. Anemia dan sclera sedikit

TIU :

Mampu menjelaskan dan memahami segala aspek yang berhubungan dengan

darah normal (fisiologi, metabolisme dan biokimia) serta penyakit anemia meliputi :

1. Definisi

2. Klasifikasi

3. Etiologi

4. Patofisiologi

5. Gejala klinis

6. Pemeriksaan penunjang

7. Penatalaksanaan

8. Komplikasi

9. Prognosis

Pertanyaan :

1. Jelaskan fisiologi sel darah dan hematopoeisis?

2. Jelaskan proses metabolisme dan biokimia sel darah?

3. Jelaskan definisi dan klasifikasi dari penyakit anemia?

4. Jelaskan etiologi dan epidemiologi dari penyakit anemia?

5. Jelaskan patofisiologi penyakit anemia?

6. Sebutkan gejala klinis dari penyakit anemia?

7. Sebutkan pemeriksaan umum dan penunjang untuk penyakit anemia?

8. Jelaskan penatalaksanaan dari penyakit anemia?

9. Sebutkan komplikasi dari penyakit anemia?

10. Bagaimana prognosis dari penyakit anemia?

11. Sebutkan dan jelaskan DD dari skenario?

1. Pembentukan sel darah (Hemopoesis/Hematopoiesis)

Hemopoesis atau hematopoiesis ialah proses pembentukan darah. Tempat hemopoesis

pada manusia berpindah-pindah sesuai dengan umur :

a) Janin : umur 0-2 bulan (kantung kuning telur)

umur 2-7 bulan (hati, limpa)

umur 5-9 bulan (sumsum tulang)

b) Bayi : Sumsum tulang

c) Dewasa. : vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelvis,

ujung proksimal femur.

Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik semua hemopoesis terjadi pada

sumsum tulang. Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan :

1. Sel induk hemopoetik (hematopoietic stem cell)

Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel

darah, termasuk eritrosit, lekosit, trombosit, dan juga beberapa sel dalam sumsum

tulang seperti fibroblast. Sel induk yang paling primitif sebagai pluripotent

(totipotent) stem cell.

Sel induk pluripotent mempunyai sifat :

a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah

habis meskipun terus membelah;

b. Proliferative : kemampuan membelah atau memperbanyak diri;

c. Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel-sel dengan

fungsi-fungsi tertentu.

Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk hemopoetik

dapat dibagi menjadi :

a. Pluripotent (totipotent)stem cell : sel induk yang mempunyai yang mempunyai

kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah.

b. Committeed stem cell : sel induk yang mempunyai komitmet untuk

berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang

termasuk golongan ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.

c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya

beberapa jenis sel. Misalnya CFU-GM (colony forming unit-

granulocytelmonocyte) yang dapat berkembang hanya menjadi sel-sel

granulosit dan sel-sel monosit.

d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu

jenis sel saja. Contoh CFU-E (colony forming uniterythrocyte) hanya dapat

menjadi eritrosit, CFU-G (colony forming unit granulocyte) hanya mampu

berkembang menjadi granulosit.

2. Lingkungan mikro (microenvirontment) sumsum tulang

Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan sel

induk tumbuh secara kondusif. Komponen lingkungan mikro ini meliputi

a) Mikrosirkulasi dalam sumsum tulang

b) Sel-sel stroma :

o Sel endotel

o Sel lemak

o Fibroblast

o Makrofag

o Sel reticulum

c) Matriks ekstraseluler : fibronektin, haemonektin, laminin, kolagen, dan

proteoglikan.

Lingkungn mikro sangat penting dalam hemopoesis karena berfungsi untuk :

a. Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh peredaran darah

mikro dalam sumsum tulang.

b. Komunikasi antar sel (cell to cell communication), terutama ditentukan oleh

adanya adhesion molecule.

c. Menghasilkan zat yang mengatur hemopoesis : hematopoietic growth factor,

cytokine, dan lain-lain.

3. Bahan-bahan pembentuk darah

Bahan-bahan yang diperlukan untuk pembentukan darah adalah :

1. Asam folat dan vitamin B12 : merupakan bahan pokok pembentuk inti sel.

2. Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan hemoglobin.

3. Cobalt, magnesium, Cu, Zn.

4. Asam amino.

5. Vitamin lain : vitamin C. vitamin B kompleks dan lain-lain10

6. Mekanisme regulasi

Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan kuantitas

pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang ke

darah tepi sehingga sumsum tulang dapat merespon kebutuhan tubuh dengan

tepat. Produksi komponen darah yang berlebihan ataupun kekurangan

(defisiensi) sama-sama menimbulkan penyakit. Zat-zat yang berpengaruh

dalam mekanisme regulasi ini adalah :

a. Faktor pertumbuhan hemopoesis (hematopoietic growth factor) :

o Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF)

o Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)

o Macrophage-colony stimulating factor (M-CSF)

o Thrombopoietin

o Burst promoting activity (BPA)

o Stem cell factor (kit ligand)

b. Sitokon (Cytokine) seperti misalnya IL-3 (interleukin-3), IL-4, IL-5, IL-7, IL-

8, IL-9, IL-9, IL-10.

Growth factor dan sitokin sebagian besar dibentuk oleh sel-sel darah

sendiri, seperti limfosit, monosit, atau makrofag, serta sebagian oleh selsel

penunjang, seperti fibroblast dan endotil. Sitokin ada yang merangsang

pertumbuhan sel induk (stimulatory cytokine), sebagian lagi menekan

pertumbuhan sel induk (inhibitory cytokine). Keseimbangan kedua jenis

sitokin ini sangat menentukan proses hemopoesis normal.

c. Hormon hemopoetik spesifik yaitu Erythrpoietin : merupakan hormon yang

dibentuk diginjal khusus merangsang precursor eritroid.

d. Hormon nonspesifik

Beberapa jenis hormone diperlukan dalam jumlah kecil untuk hemopoesis,

seperti :

o Androgen : berfungsi menstimulasi eritropoesis.

o Estrogen : menimbulkan inhibisi eritropoesis.

o Glukokortikoid.

o Growth hormon

o Hormone tiroid

Eritropoiesis

Pembentukan eritrosit (eritropoiesis) merupakan suatu mekanisme umpan balik.

Ia dihambat oleh peningkatan kadar eritrosir bersirkulasi dan dirangsang oleh anemia. Ia

juga dirangsang oleh hipoksia dan peningkan aklimatisasi ke tempat tinggi. Eritropoiesis

dikendalikan oleh suatu hormon glikoprotein bersirkulasi yang dinamai eritropoietin

yang terutama disekresikan oleh ginjal.

Setiap orang memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru tiap hari melalui proses

eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoiesis berjalan dari sel induk

menjadi prekursor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu

pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, dengan inti

ditengah dan nucleoli, serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas

menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian normoblas yang makin kecil melalui

sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung sejunlah hemoglobin yang

makin banyak (yang berwarna merah muda) dalam sitoplasma, warna sitoplasma makin

biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein,

sedangkan kromatin inti menjadi makin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas

lanjut didalam sumsum tulang dan menghasilkan stadium retikulosit yang masih

mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin.

Sel ini sedikit lebih besar daripada eritrosit matur, berada selama 1-2 hari dalam

sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1-2 hari sebelum menjadi matur,

terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah

muda seluruhnya, adlah cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya

menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam

darah apabila eritropoiesis terjadi diluar sumsum tulang (eritropoiesis ekstramedular) dan

juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam

darah tepi manusia yang normal.

Membran Eritrosit

Membran eritrosit terdiri atas lipid dua lapis (lipid bilayer), protein membran

integral, dan suatu rangka membrane. Sekitar 50% membran adalah protein, 40% lemak,

dan 10 % karbohidrat. Karbohidrat hanya terdapat pada permukaan luar sedangkan

protein dapat diperifer atau integral, menembus lipid dua lapis.

HEMOGLOBIN

Pigmen merah pembawa oksigen didalam eritrosit vertebrata merupakan

hemoglobin, suatuprotein dengan berat molekul 64.450. Hemoglobin suatu molekul

globin yang dibentuk 4 subunit. Tiap subunit mengandung suatu gugus hem yang

dikonjugasi ke suatu poplipeptida. Hem merupakan turunan porfirin yang mengandung

besi. Polipeptida dinamai secara bersama-sama sebagai bagian globin dari molekul

hemoglobin. Ada 2 pasangan polipeptida dalam tiap molekul hemoglobin, 2 subunit

mengandung satu jenis polipeptida dan 2 mengandung lainnya. Pada hemoglobin

manusia dewasa normal (hemoglobin A), 2 jenis polipeptida dinamai rantai α, masing-

masingnya mengandung 141 gugusan asam amino dan rantai β, yang masing-masingnya

mengandung 146 gugusan asam amino. Sehingga hemoglobin A dinamai α2β2. Tidak

semua hemoglobin dalam darah dewasa normal merupakan hemoglobin A. sekitar 2,5%

hemoglobin merupakan hemoglobin A2, tempat rantai β digantikan oleh δ (α2δ2). Rantai

δjuga mengandung 146 gugusan asam amino, tetapi 10 gugusan tersendiri berbeda dari

yang dalam rantai β.

2. Jelaskan metabolisme sel darah merah !

Metabolisme sel darah merah

1. Metabolisme glukosa

Eritrosit terdiri atas membran dan sitoplasma. Pada sitoplasma sel darah merah

mengandung hemoglobin (95% dari protein plasma sel darah

merah)mengandung enzim yang berperan dalam proses :

Glikolisis : dari proses ini menghasilkan

a) ATP

Mempertahankan agar eritrosit berbentuk bikonkaf sehingga

rasio luas permukaan : volume sel besar, hal ini untuk

mempermudah terjadinya pertukaran gas.

b) NADH

Mempertahankan besi dalam hemoglobin dalam keadaan Fero

[Fe2+]. HbFe2+ mudah mengalami autooksidasi menjadi HbFe3+.

MetHb tidak dapat mengikat O2 sehingga harus direduksi

menjadi HbFe2+. Proses ini memerlukan sitokromb5 ; enzim nya

sitokromb5 Reduktase dan MetHb reduktase.

C) 2,3 Bisfosfogliserat

Menyebabkan afinitas Hb-O2 berkurang sehingga

memudahkanpelepasan O2dari eritrosit di jaringan perifer.

“HMPSHUNT”

Menghasilkan NADPH. Enzim kunci : Glukosa-6-Fosfat DH. Fungsi

NADPH yaitu mereduksi glutation. Bila “HMPSHUNT” terhambat

oleh karena defisiensi G-6-PDH maka tidak ada NADPH. Jika G-S-S-

G tidak ada maka GSH tidak terbentuk sehingga peroksida-peroksida

tidak dapat direduksi sehingga peroksida-peroksida meningkat dan

terjadi stress oksidatif pada eritrosit maka terjadi anemia hemolitik.

Embden-Meyerhof glycolytic

pathway

Hexose monophosphate shunt (HMP SHUNT)

3. sebutkan definisi dan klasifikasi Anemia !

A.Definisi

Anemia adalah keadaan dimana terjadi penurunan hemoglobin atau jumlah

eritrosit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin.

(Slide kuliah anemia pada anak – dr.YuliaSp.A)

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit

sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah

yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). (Buku ajar

ilmu penyakit dalam oleh Aru W. Sudoyo)

Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam

penyebab.Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena :

1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)

3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

B. Klasifikasi

1. Klasifikasi anemia menurut etiopatogenesis

Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang.

a) Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit.

Anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi asam folat

Anemia defisiensi vitamin B12

b) Gangguan penggunaan (utilisasi) besi

Anemia akibat penyakit kronik

Anemia sideroblastik

c) Kerusakan sumsum tulang

Anemia aplastik

Anemia mieloptisik

Anemia pada keganasan hematologi

Anemia diseritropoietik

Anemia pada sindrom mieodisplastik

Anemia akibathemoragi

a) Anemia pasca perdarahan akut

b) Anemia pasca perdarahan kronik

Anemia hemolitik

a) Anemia hemolitik intrakorpuskular

Gangguan membrane eritrosit (membranopati)

Gangguanenzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat

defisiensi G6PD

Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)

-Thalassemia

-Hemoglobinopati structural HbS, HbE, dll.

b) Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler

Anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik mikroangiopatik

Lain-lain.

Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis

yang kompleks

2. Klasifikasi anemia menurut morfologi dan etiologi

Anemia hipokromik mikrositer

a) Anemia defisiensi besi

b) Thalassemia major

c) Anemia akibat penyakit kronik

d) Anemia sideroblastik

Anemia normokromik normisiter

a) Anemia pasca perdarahan akut

b) Anemia aplastik

c) Anemia hemolitik didapat

d) Anemia akibat penyakit kronik

e) Anemia pada penyakit gagal ginjal kronik

f) Anemia pada sindrom mielodisplastik

g) Anemia padakeganasanhematologik

Anemia makrositer

a) Bentuk megaloblastik

Anemia defisiensi asamfolat

Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisosa

b) Bentuk non-megaloblastik

Anemia pada penyakithatikronik

Anemia pada hipotiroidisme

Anemia pada sindrom mielodisplastik

4. Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab.

Pada dasarnya anemia disebabkan oleh :

1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia defisiensi asam folat

c. Anemia defisiensi vitamin B12

Gangguan penggunaan(utilisasi) besi

a. Anemia akibat penyakit kronik

b. Anemia sideroblastik

Kerusakan sumsum tulang

a. Anemia aplastik

b. Anemia mieloptisik

c. Anemia pada keganasan hematologi

d. Anemia diseritropoietik

e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

2. Kehilangan darah keluar tubuh(perdarahan)

a. Anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia pasca perdarahan kronik

3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya(hemolisis)

Anemia hemolitik intrakorpuskular

a. Gangguan membran eritrosit(membranopati)

b. Gangguan enzim eritrosit(enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD

c. Gangguan hemoglobin(hemoglobinopati)

- Thalassemia

- Hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll

Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler

a. Anemia hemolitik autoimun

b. Anemia hemolitik mikroangiopatik

Pada klasifikasi morfologi anemia:

1. Anemia normokromik normasitik. penyebab-penyebab anemia jenis ini adalah

kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronis yang meliputi infeksi, gangguan

endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum tulang dan penyakit-penyakit

infiltratif metastatik pada sumsum tulang.

2. Anemia normokromik makrositik. Keadaan ini disebabkan oleh terganggunya atau

terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat seperti yang ditemukan pada defisiensi

B12 atau asam folat atau keduanya.

3. Anemia hipokromik mikrositik. Keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi

sintesis heme atau kekurangan zat besi, Seperti pada anemia defisiensi besi.

4.

5. Pathogenesis

Anemia Defisiensi Fe

Definisi: Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kekosongan

cadangan besi tubuh(developed iron store) sehingga penyediaan besi untuk

eritropoesis berkurang, sehingga akhir pembentukan Hb berkurang.

Pathogenesis: Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga

cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut

iron depleted state yang ditandai oleh kadar feritin serum, absorpsi besi dalam

usus,serta pengecatan dalam sumsum tulang( - ). Apabila kekurangan besi berlanjut

terus maka penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan

gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi,inilah yang

disebut iron deficience erythropoesis. Selanjutnya timbul anemia hipokromik

mikrositer sehingga disebut sebagaii iron deficiency anemia. Pada saat ini juga

terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat

menimbulkan gejala pada kuku,epitel mulut dan faring serta beberapa gejala lainnya.

Anemia Megaloblastik

Definisi: Anemia megaloblastik ialah anemia yang khas di tandai oleh adanya sel

megaloblast dalam sumsum tulang. Sel megalo blast adalah sel prekursor eriyrosit

dengan bentuk sel yang besar disertai adanya kesenjangan pematangan sitoplasma

dan inti dimana sitoplasma maturasinya normal tetapi intinya besar dengan susunan

kromosom yang longgar

Etiologi :

Anemia megaloblastik disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 atau asam

folat.Pada wanita hamil anemia defisiensi asam folat paling sering disebabkan

karena faktor nutrisi, karena cadangan asam folat tubuh jauh lebih rendah

dibandingkan dengan cadangan vitamin B12.

Dasar biokimiawi pada anemia megaloblastik

DNAdibentuk melalui prolimerasi keempat deoksiribonukleosia trifosfat.

Defisiensi folat dianggap menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik dengan

cara menghambat sintesis trimidilat yaitu suatu tahap yang membatasi kecepatan

sintesis DNA yang disintesis timidin monofosfat,karena reaksi ini memerlukan 5-10-

metilen,THF poliglutamat sebagai koenzim.

Semua sel tubuh termasuk sel sumsum tulang menerima folat dari plasma

dalam bentuk metil THF. B12 dalam perannya dalam metiasi homeosisten menjadi

metionin diperlukan dalam konversi metil THF.THF adalah suatu substrat untuk

sintesis poliglutamat fosfat dalam sel. Poliglutamat folat bertindak sebagai koenzim

folat intraseluler termasuk 5,10 metilen THF poliglutamamat,yaitu bentuk koenzim

folat yang terlibat dalam reaksi timidilat sintetase. Ketiadaan B12 mencegah

terjadinya demetilasi metil THF sehingga sel kekurangan THFdan koenzim

poliglutamat folat. Penyebab anemia megaloblastik lain bersifat kongenital atau

didapat (misal: terapi obat antimetabolit)menghambat sintesis purin atau pirimidin

pada salah satu tahap. Akibatnya berkurangnya pasokan salah satu dari keempat

salah satu prekursor yang diperlukan untuk sintesis.

Anemia Hemolitik

Definisi :Penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah merah yang

berlebihan

Etiologi : Anemia hemolitik dapat terjadi dari berbagai penyebab, seperti luka bakar

berat, infeksi, pajanan darah yang tidak kompatibel, atau pajanan obat atau toksin.

Gejala klinis : Gejala anemia terjadi perlahan, ikterik dan demam. Urin berwarna

gelap.Ikterik terjadi pada 40% pasien. Pd AIHA idiopatik spleno megali terjadi pd

50-60%, hepatomegali terjadi pd 30%, limfadenopati terjadi pd 25% pasien.

6. Gambaran klinis

Gejala umum anemia akan timbuljika Hb turumn < 7-8 g/dl. Makin berat penurunan

kadar Hb makin berat gejala yang timbul. Disamping itu, beratnya gejala juga ditentukan

oleh kecepatan penurunan kadar Hb. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah,

mata berkunang-kunang serta terlinga mendenging.

a) Anemia hemolitik

i. Ikterus

timbul karena peningkatan bilirubin indirek dalam darah

sehingga ikterus bersifat achloric jaundice, bahwa dalam urin tidak

dijumpai bilirubin. Ikterus dapat hanya ringan, tetapi dapat juga berat

terutama pada anemia hemolitik pada bayu baru lahir sehingga dapat

menimbulkan “kern icterus” ikterus tidak disertai rasa gatal.

ii. Splenomegali dan hepatomegali

Splenomegali hampir selalu dijumpai pada anemia hemolitik

kronik familier-herediter, kecuali pada anemia sel sabit (sickle cell

disease) dimana limpa mengecil karena terjadinya infark. Splenomegali

pada umumnya ringan sampai sedang, tetapi kadang-kadang dapat besar

sekali.

Hepatomegali lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan

splenomegali karena makrofag dalam limpa lebih aktif dibandingkan

dengan makrofag pada hati.

iii. Kholelithiasis

Kholelithiasis merupakan salah satu gejala prominen pada

anemia hemolitik kronik femilier-herediter. Batu yang berbentuk disebut

black pigment stone, terdiri dari cross link polymer dari bilirubinat.

Sekitar 40-80% batu ini bersifat radioopak. Batu empedu paling sering

dijumpai pada sferositosis herediter, dan juga sering pada anemia sel

sabit yang bervariasi antara 8-55%.

iv. Ulkus pada kaki

Ulkus pada kaki dapat dijumpai pada anemia sel sabit dan

sferositosis herediter, dapat juga dijumpai pada anemia hemolitik kronik

femilier-herediter yang lain. Ada anemia sel sabit prevalensinya sekitar

5%. Ulkus terjadi disebelah proksimal malleolus medialis dan lateralis

dan sering bersifat bilateral.

v. Kelainan tulang

Apabila proses hemolisis terjadi pada saat fase pertumbuhan

maka ekspansi sum-sum tulang menimbulkan kelainan tulang seperti;

tower shaped skull, penebalan tulang frontalis dan parietalis. Kelainan

ini paling sering terjadi pada thalasemia major sehingga menimbulkan

bentuk muka yang khusus; thalassemia face. Pada foto rontgen terlihat

sebagai hair on-end appearance.

vi. Krisis

Pada anemia hemolitik kronik sering terjadi penurunan kadar

hemoglobin secara tiba-tiba yang disebut krisis. Krisis pada anemia

hemolitik dapat berupa:

o Krisis aplastik; krisis yang paling sering dijumpai, yang menibulkan

kegagalan hemopoeisis transien. Sebagian besar dihubungkan

dengan infeksi pervovirus tipe B19. Krisis aplastik ditandai oleh

penurunan hemoglobin secara drastis, kadang-kadang disertai

leukopenia dan trombositopenia ringan, dan retikulositopenia.

o Krisis hemolitik; terjadi hemolisis masif sehingga menimbulkan

penurunan hemoglobin secara tiba-tiba disertai retikulositosis dan

pembesaran limpa.

o Krisis megaloblastik; krisis yang timbul karena relatif kekurangan

asam folat kerena kebutuhan akibat eritropoesis yang sangat

menigkat.

b) Anemia defisiensi Fe

Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar Hb yang terjadi

secara perlahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok

dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar Hbnya terjadi lebih

cepat.

Gejala khasnya;

a. Koilonychia

Kuku sendok; kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan

menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.

b. Atrofi papil lidah

Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil

lidah menghilang.

c. Stomatitis angularis

Adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai

bercak berwarna pucat keputihan.

d. Disfagia

Nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

e. Atrofi mukosa gaster

Sehingga menimbulkan akhloridia.

c) Anemia aplastik

Mungkin muncul mendadak (dalam beberapa haro) atau perlahan-

lahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan). Hitung jenis darah

menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan fatig, dispneu dan

jantung berdebar-debar. Keluahan yang dapat ditemukan pada pemerikaan

rutin sangat bervariasi.

a. Perdarahan

b. Badan lemah

c. Pusing

d. Jantung berdebar

e. Demam

f. Nafsu makan berkurang

g. Pucat

h. Sesak nafas

i. Penglihatan kabur

j. Telinga berdengung

7. Anamnesis

Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise,sesak napas, nyeri

dada, atau tanpa gejala?

Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?

Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia?

Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan zat besi. Adakah gejala yang konsisten

dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja

gelap, darah per rectal, muntah ‘butiran kopi’)?

Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan

frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon pembalut.

Adakah sumber kehilangan darah yang lain?

Riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya?

Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya arthritis rheumatoid atau gejala yang

menunjukkan keganasan)?

Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak

lazim atau rekuren)?

Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin

B12 subacute combined degeneration of the cord [SACDOC])?

Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang

diketahui bocor)?

Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi

gastrointestinal?

Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada

esophagus akibat anemia defisiensi Fe)?

Riwayat keluarga

Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit,

talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan.

Bepergian

Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit (misalnya

cacing tambang dan malaria).

Obat-obatan

Obat-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS

menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik).

Pemeriksaan fisik

Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat

kehilangan darah akut?

Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan pucat.

Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilitis angularis sepert yang ditemukan

pada defisiesi Fe yang sudah berlangsung lama?

Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)?

Adakah bintik-bintik di sirkumoral (sindrom Osler-Weber-Rendu)? Adakah

telangiektasia (telangiektasi hemoragik herediter)?

Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar, petekie)?

Adakah tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi?

Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari

tabu, atau limfadenopati?

Adakah hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen?

Apakah hasil pemeriksaan rectal normal? Adaka darah samar pada feses (faecal occult

blood [FOB])?

Adakah tanda-tanda neuropati perifer? (ini menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau

folat.)

Pemeriksaan laboratorium hematologi

- Tes penyaring

a. Kadar hemoglobin

b. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)

1. Mean Corpuscular Volume (MCV) = Volume Eritrosit Rata-rata (VER), yaitu

volume rata-rata sebuah eritrosit disebut dengan fermatoliter/ rata-rata ukuran

eritrosit.

2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) = Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata

(HER), yaitu banyaknya hemoglobin per eritrosit disebut dengan pikogram

3. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) = Konsentrasi

Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER), yaitu kadar hemoglobin yang didapt

per eritrosit, dinyatakan dengan persen (%) (satuan yang lebih tepat adalah

“gram hemoglobin per dL eritrosit”)

CARA PENETAPAN MASING-MASING NILAI :

Nilai untuk MCV, MCH dan MCHC diperhitungkan dari nilai-nila ; (a)

hemoglobin (Hb), (b) hematokrit (Ht), dan (c) Hitung eritrosit/ sel darah merah(E).

Kemudian nilai-nilai tersebut dimasukkan dalam rumus sebagai berikut :

1. MCV (VER)       = 10 x Ht : E, satuan femtoliter (fl)

2. MCH (HER)       = 10 x Hb : E, satuan pikogram (pg)

3. MCHC (KHER)   = 100 x Hb : Ht, satuan persen (%)

a. Hapusan darah tepi

- Pemeriksaan rutin

1. Laju endap darah

2. Hitung deferensial

3. Hitung retikulosit

-Pemeriksaan sumsum tulang

-Pemeriksaan atas indikasi khusus

1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin

2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb

4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis

- Pemeriksaan laboratorium non hematologi

Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri

-Pemeriksaan penunjang lainnya

a. Radiologi : Foto Thoraks, bone survey, USG, CT-Scan

8. Penatalaksanaan:

a) Anemia Hemolitik

1. Medika mentosa:

a. AH autoimun tipe hangat:

Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari

Imunosupresi. Azathiophirin 50-200 mg/hari (80 mg/m2)

Siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)

b. AH imun tipe dingin;:

prednison

c. AH imun diinduksi obat

Kortikosteroid dapat diberikan pada kondisi berat (dan juga transfusi

darah)

2. Non medika mentosa:

o Pengobatan

a. Splenektomi (eksisi limpa). Bila terapi steroid tidak adekuat atau

tidak bisa dilakukan tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu

dipertimbangkan splenektomi. Splenektomi akan menghilangkan

tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis masih bisa

berlangsung stelah splenektomi, namun akan dibutuhkan jumlah sel

eritrosit terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar.

b. Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis

c. Dengan menghentikan pemakaian obat yang dapat memicu,

hemolisis dapat dikurangi.

d. Transfusi darah

e. Transpalantasi sum-sum tulang.

f. Induksi sintesis rantai γ

g. Terapi gen

o Pencegahan

a. Deteksi pembawa sifat/heterozigot

b. Konsultasi genetik

c. Diagnosis prenatal

b) Anemia defisiensi Besi

1. Medika mentosa:

a. Terapi besi oral

Merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah

dana aman. Preparat tersedia adalah ferrous sulphat (sulfas ferosus)

merupakan preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi

efektif. Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Setiap 200 mg sulfas ferosus

mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian sulfas ferosus 3 x 200

mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat

meningkatkan eritropoesis 2 sampai 3 kali normal.

b. Terapi besi parenteral

Terapi ini sangat efektif tetapi mempunyai resiko lebih besar

dan harganya lebih mahal. Oleh karena resiko ini maka besi parenteral

hanya diberikan atas indikasi tertentu. Indikasi pemberian parenteral

adalah;

c. Intoleransi terhadap pemberian besi.

d. Kepatuhan terhadap obat yang rendah.

e. Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat kambuh jika

diberikan besi.

f. Penyerapan besi terganggu, seperti misalnya pada gastrektomi.

g. Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup

dikompensasi oleh pemberian besi oral, seperti misalnya pada

herreditary hemorrhagic teleangiectasia.

h. Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek.

i. Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada

anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik.

2. Non medika mentosa:

a. Pendidikan kesehatan;

Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban,

perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki

sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang.

Penyuluhan gizi untuk memndorong konsumsi makanan yang

membantu absorbsi besi.

b. Pemberantasan infeksi cacing tambang

Sebagai sumber perdarahan kronik paling yang sering dijumpai di

daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan

dengan pengobatan massal dengan anthelmentik dan perbaikan sanitasi.

c. Suplementasi besi

Yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan,

seperti ibu hamil dan anak balita. Di indonesia diberikan pada perempuan

hamil dan anak balita memakai pil besi dan folat.

d. Fortifikasi bahan makanan dengan besi

Yaitu mencampurkan besi pada bahan makan. Di negara Barat

dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan

besi.

c) Anemia Aplastik

1. Medika mentosa:

a. Terapi imunosupresif

Merupakan modalitas terapi terpenting untuk sebagian besar

pasien anemia aplastik. Obat-obatan yang termasuk dalam terapi ini

adalah antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG)

siklosporin A (CsA).

b. Kortikosteroid, apabila trombositopenia berat. (kuliah dr. Yulia)

2. Non medika mentosa:

a. Stimulasi sumsum tulang

b. Terapi suportif

Bila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan tranfusi eritrosit

berupa packed red cells sampai kadar Hb 7-8 g% atau lebih pada orangtua

dan pasien dengan penyakit kardiovaskuler.

c. Mengganti stem cell rusak

d. Splenektomi

9. Komplikasi.

1. Anemia Defisiensi Fe

Komplikasi anemia pada umumnya yang ringan dapat berupa;

- Kurangnya konsentrasi,

- Daya tahan tubuh yang berkurang,

- Sampai yang berat bisa menyebabkan gagal jantung

- Anemia pada kehamilan dapat memberikan komplikasi

- Pada ibu berupa ; abortus,kelahiran prematur,waktu bersalin yang

berkepanjangan/lama, pendarahan persalinan, shock, gagal jantung

- Pada anak berupa ; prematur,kematian janin,cacat bawaan,cadangan

besi yang kurang penurunan kecerdasan,terganggunya perkembangan

koordinasi mental maupun motorik serta mempengaruhi emosi bayi

sehingga lebih penakut, ragu- ragu. Dan bila tidak diindahkan kelainan ini

bisa bersifat irreversible.

2. Anemia megaloblastik

Komplikasi anemia megaloblastik

Kebutuhan minimal folat setiap hari kira-kira 50 mg mudah diperoleh dari

diet rata-rata.

o Sumber yang paling melimpah adalah daging merah (misalnya hati

dan ginjal) dan sayuran

berdaun hijau yang segar.

o Cara memasak harus benar, 50% sampai 90% folat dapat hilang

pada cara memasak yangmemakai banyak air.Folat diabsorpsi dari

duodenum dan jejunum bagian atas, terikat pada

protein plasma secara lemah dan disimpandalam hati. Tanpa adanya

asupan folat

persediaan folat biasanya akan habis kira-kira dalam waktu 4 bulan.

3. Anemia Hemolitik

Komplikasi anemia pada umumnya yang ringan dapat berupa;

- Kurangnya konsentrasi,

- Daya tahan tubuh yang berkurang,

- Sampai yang berat bisa menyebabkan gagal jantung

- Anemia pada kehamilan dapat memberikan komplikasi

- Pada ibu berupa ; abortus,kelahiran prematur,waktu bersalin yang

berkepanjangan/lama,pendarahan persalinan,shock,gagal jantung

- Pada anak berupa ; prematur,kematian janin, cacat bawaan.

10. Prognosis

a. Anemia Aplastik

Riwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa: 1). Berakhir dengan remisi

sempurna. Hal ini jarang terjadi bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi

sempurna biasanya terjadi segera. 2). Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada

sebagian besar kasus. 3). Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan

bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.

Jadi, pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokan lain untuk

membedakan antara anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia

aplastik lebih ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan pengobatan

prognosis menjadi lebih baik. Penggunaan imunosupresif dapat meningkatkan

keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103 pasien yang diobati

dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah menjadi leukemia akut,

mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin

merupakan riwayat alamiah penyakit walaupun komplikasi tersebut lebih jarang

ditemukan pada transplantasi sumsum tulang.

b. Anemia Hemolitik Autoimun

i. Tipe Hangat

Prognosis dan survival. Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan

komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung

kronik, namun terkendali. Survival 10 tahun berkisar 70%. Nemia, DVT, emboli

pulmo, infark lien, dan kerjadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode

penyakit aktif. Mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25%. Prognosis pada

AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari.

ii. Tipe Dingin

Prognosis dan survival. Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival

yang baik dan cukup stabil.

iii. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri

Prognosis dan survival. Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki

prognosis. Prognosis pada kasus-kasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan

survival yang panjang.

iv. Anemia Hemolitik Imun Di induksi Obat

Pasien yang timbul hemolisis melalui mekanisme hapten atau autoantibodi

biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. Bila kompleks

ternary yang berperan maka hemolisis akan terjadi secara berat, mendadak dan

disertai gagal ginjal. Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka

hemolisis sudah dapat terjadi pada pemaparan dengan dosis tunggal.

c. Anemia Defisiensi Besi

Prognosis baik apabila penyebab anemianya diketahui hanya karenakekurangan

besi saja serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan

menifestasi klinis lannya akan membaik dengan pemberian preparat besi

(Supandiman, 2006). Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu

dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut:

1. Diagnosis salah

2. Dosis obat tidak adekuat

3. Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa

4. Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak  berlangsung

menetap

5. Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaiam besi(seperti:

infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakittiroid, penyakit karena

defisiensi vitamin B12, asam folat)

6. Gangguan absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antasid yang berlebihan pada

ulkus peptikum dapat menyebabkan pengikatanterhadap besi).

Pada kasus ADB karena perdarahan, apabila sumber perdarahan dapat diatasi, maka

prognosis anemia defisiensi besi adalah baik terutama apabila diberikan terapi Fe

yang adekuat. Tentunya penyakit dasar sebagai sumber perdarahan kronisnya pun

menentukan prognosis dari pasien(Supandiman, 2006).

11. Deferensial Diagnosa

Penyakit Definisi Etiologi Pemeriksaan Penatalaksanaan

Prognosis

Anemia Hemolitik

Anemia yang disebabkan karena meningkatnya kecepatan destruksi eritrosit

Penghancuran eritrosit sebelum waktunya

Retikulositosis, Petanda kimiawi umur eritrosit, Pemeriksaan darah tepi lain, sumsum tulang, studi ferokinetik, tes fragilitas osmotik, autohemolisis

Terapi Gawat Darurat, terapi suportif simptomatik, terapi kausal

Anemia Defisiensi Besi

anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukkan hemoglobin berkurang.

Rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun

Hapusan darah tepi, pemeriksaan feses, pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi

Terapi besi oral yaitu ferrous sulphat (sulfas ferosus).

Baik bila pengobatan berlangsung secara efektif

Anemia Aplastik

Kegagalan hemopoesis yang relatif jarang

Kegagalan Hematopoietik, Destruksi Imun

Darah Tepi, Laju Endap Darah, Biopsi Sumsum Tulang, dll

Imunosupresi atau transplatasi sumsum (TST).

Bisa berakhir dengan remisi sempurna, meninggal dalam 1 tahun, bisa bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih.

PenyakitGambaran Klinis

Anemia Hemolitik

Anemia Defisiensi Besi

Anemia Aplastik

Cepat Lelah dan Lemah

√ √ √

Sering Demam √ - √Mimisan √ - √Wajah Pucat √ √ √Anemia √ √ √Sclera Ikterik √ - √

Daftar Pustaka

Kuliah sistem hematologi “Biokimia dalam darah” dr.Kartono Sp.BK

Kuliah sistem hematologi “Struktur dan metabolisme eritrosit” dr.Tri Aguntar Sp.PK

Price, Sylvia A. 2008. Buku Ajar Ilmu Patofisiologi Jilid II. Jakarta : EGC

Sudoyo, Aru. W.2011.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II ed.V. Jakarta : Interna

Publishing.

Bakta, I Made. 2003. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC