LAPORAN CASE

SKIZOFRENIA PARANOID REMISI TAK SEMPURNA

Pembimbing:

dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Disusun oleh:

Felix Hariyanto Salim (406148062)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RS KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGAR

SEPTEMBER 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. R

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta/ 12 Maret 1988

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Suku Bangsa : Minang

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : KUB Wimar Asih

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Kepodang IV Sektor 1

Tanggal masuk RS : 30 Mei 2015

Riwayat perawatan :

- Rawat Inap di YPLB Nusantara tahun 2013-2015

- Rawat Inap di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan awal tahun 2015

II . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 21, 22, dan 25 Agustus 2015

bertempat di sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Alloanamnesa melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 23

Agustus 2015.

A. Keluhan utama

Pasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena dirujuk oleh dr. Ashwin,

Sp.KJ dari RS Dharmawangsa ke dr. Yenny, Sp.KJ di RS Dharmagraha dengan sebab

emosi tidak terkontrol, sering marah-marah dan agar mendapat perawatan yang lebih

baik.

Berdasarkan hasil rekam medis, indikasi pasien dirawat karena emosi labil, suka

marah-marah, membanting barang, dan kecenderungan untuk kabur.

B. Riwayat gangguan sekarang

Autoanamnesa :

Pasien mengaku dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha oleh dr. Ashwin,

Sp.KJ dari RS Dharmawangsa ke dr. Yenny, Sp.KJ di RS Dharmagraha dengan sebab

emosi tidak terkontrol, sering marah-marah, dan agar mendapat perawatan yang lebih

baik. Pasien mengatakan sejak pindah ke RS Dharmagraha tidak pernah mengalami

gangguan emosi lagi dan mengakui bahwa kondisinya sudah jauh lebih baik.

Alloanamnesa

Menurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien pertama kali dibawa ke RS

Dharmagraha dijemput oleh petugas RS Dharmagraha saat ia sedang dirawat di RS

Dharmawangsa. Saat itu ibu pasien ikut mengantar pasien. Selama dirawat di RS

Dharmagraha pasien tidak pernah berperilaku buruk ataupun marah-marah. Pasien

bersosialiasi dengan cukup baik, tidak pernah ada usaha untuk kabur atau menunjukkan

agresivitas terhadap orang sekitar. Hanya saja higiene pasien agak buruk. Kasurnya kotor

dan pasien sering mengalami hipersalivasi.

Obat terakhir: :

- Persidal 2 x 2mg

- Hexymer 2 x 2 mg

- Clorilex 2 x 150 mg

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik

Autoanamnesa:

Pasien mengaku awalnya sering merasa emosi jika berbicara dengan orang lain

tanpa penyebab yang jelas. Pasien sering membentak dan berteriak saat sedang marah.

Pasien juga sering membanting barang dan memukul-mukul peralatan yang ada di rumah

jika sedang marah. Pasien mengatakan hal ini yang membuat keluarganya membawa

pasien ke RS. Pasien seringkali bertengkar dengan ibunya atau mendiang ayahnya dulu

saat di rumah. Pasien juga pernah tak sengaja memukul ibunya karena tidak senang selalu

dinasihati agar tidak marah-marah. Pasien pernah membentak ayahnya sesaat sebelum

ayahnya meninggal. Menurut pasien hal tersebut ia lakukan karena kesal ayahnya yang

terkena stroke tidak bisa mengurus dirinya sendiri, hingga makan harus disuapi. Terakhir

kali yang membuat pasien dibawa ke YPLB Nusantara adalah karena memecahkan

cangkir tantenya saat sedang marah tanpa sebab yang jelas.

Selain itu dulu pasien juga sering merasa curiga pada orang lain, takut orang

tersebut akan berbuat jahat atau mencelakakan dirinya. Pasien berperasangka buruk

terhadap orang asing maupun orang yang sudah dikenalnya sejak lama. Menurut pasien,

ia mulai merasakan rasa takut dan waspada terhadap orang lain sejak keluar dari YPLB

Nusantara, dimana disitu ia kerap ditindas, dianiaya seperti dikencingi dan dipukul oleh

teman-temannya. Hal tersebut membuat pasien trauma sehingga ia menjadi takut dan

curiga terhadap semua orang. Karena hal tersebut pasien menjadi lebih suka menyendiri

di kamar dan tidak mau keluar. Ia lebih suka menonton TV dan bermain game di kamar.

Pasien juga pernah mengalami halusinasi, berupa halusinasi visual dan auditorik.

Pasien mengatakan sejak kecil ia dapat melihat sosok spiritual seperti orang, atau

makhluk halus. Ia pernah diajak bicara oleh sosok seperti neneknya saat sedang tiduran,

yang menasihati dia agar tidak mudah emosi. Sampai saat ini pasien mengatakan kadang

masih dapat melihat sosok-sosok spiritual tersebut.

Riwayat perawatan:

- Rawat Inap di YPLB Nusantara tahun 2013-2015

- Rawat Inap di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan awal tahun 2015

- Rawat Inap di RS Dharmagraha sejak Juni 2015 hingga sekarang

2. Kondisi medis umum

Menurut auto dan alloanamnesa, pasien tidak pernah mengalami kejang dan

trauma pada kepala. Selama di RS Dharmagraha pasien sering mengalami penyakit kulit

seperti gatal-gatal karena jamuran dan ketombean.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkoba atau obat suntik terlarang

lainnya.

III. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat masa kecil

a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu

pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan di rumah sakit.

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara

normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.

c. Masa kanak-kanak pertangahan (4-11 tahun).

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Pasien

mengaku sempat pindah-pindah sekolah di beberapa sekolah selama ia di bangku SD.

Di antaranya adalah Jonges Ambas, Pantara, PSKD, dan Kramat Pela 07. Pasien tidak

begitu ingat kelas berapa saja ada di sekolah-sekolah tersebut.

d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien bersekolah di SMP Triguna. Selama pasien sekolah tidak pernah

mengalami masalah, konflik, atau gangguan yang berarti. Prestasi pasien selama sekolah

agak kurang bagus. Pasien mengakui bahwa ia kesulitan di pelajaran matematika, fisika,

dan kimia.

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Setelah lulus SMP, pasien belajar di KUB Wimar Asih. Disitu pasien diajari

berbagai keterampilan, di antaranya adalah sablon, tata boga, menyanyi, menari

tradisional krawitan, dan menggambar.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di KUB Wimar Asih tempat ia belajar berbagai keterampilan,

dimana disitu ia mendapat penghasilan dari kerajinan sablon yang ia buat.

c. Riwayat psikoseksual/ perkawinan

Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien

menyukai lawan jenis dan pernah berpacaran dengan seorang wanita saat usia 17

tahun hingga 24 tahun. Selama berpacaran pasien pernah berciuman. Ketertarikan

terhadap sesama jenis disangkal.

d. Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam dan taat shalat 5 waktu sejak muda.

e. Riwayat aktivitas sosial

Pasien mengatakan cukup senang bergaul dengan teman-temannya semasa muda.

Dulu pasien suka pergi bersama temannya ke Blok M Plaza. Namun sejak mengalami

gangguan emosi dan curiga terhadap orang lain, pasien lebih suka menyendiri di kamar

rumahnya.

f. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan menengah

g. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien bersal dari suku

Minang. Tidak ada riwayat gangguan mental dalam keluarga. Hanya saja menurut pasien

ayah pasien juga memiliki emosi yang tidak stabil dan suka marah-marah seperti dirinya.

Kakak laki-laki pasien sudah meninggal tahun 2010 karena penyakit asthma. Ayah pasien

meninggal tahun 2011 karena stroke.

: Laki-laki

: Perempuan

h. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha kurang lebih sudah 4

bulan. Pasien mau dan senang mengikuti kegiatan di RSKJ Dharmagraha karena ia dapat

menghilangkan kebosanan, serta merasa senang karena bertemu teman-teman dan para

dokter muda. Keinginan pasien hanya satu, yaitu pasien ingin cepat pulang agar dapat

berkumpul kembali dengan ibunya.

i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa dan karena ada

suatu penyakit pada dirinya. Menurut pasien ia dapat lebih mengatur pola hidup yang

lebih baik, mendapatkan pengobatan yang teratur selama berada di RS. Tujuan pasien

saat ini adalah cepat sembuh agar dapat cepat pulang ke rumah bersama ibunya.

j. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.

Pasien ingin segera keluar karena sudah rindu sekali untuk berkumpul bersama

ibunya. Setelah keluar dari RS pasien ingin mencari pekerjaan serta mencari pacar

dengan harapan dapat berkeluarga.

IV. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien seorang pria berusia 27 tahun, dengan penampilan sesuai dari usianya,

rambut sangat pendek warna hitam, jenggot dan kumis ada, satu gigi seri depan tanggal.

Pasien mengenakan kaos dan bercelana pendek. Pasien mengenakan sandal jepit.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan

hiperaktivitas.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood : eutimik

2. Afek : tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

C. Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar.

Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup, komunikasi non verbal

baik. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi auditorik :Ada, pasien kadang mendengar suara sosok spiritual yang

berbicara dengannya

2. Halusinasi visual : Ada pasien sering melihat sesosok yang dia anggap merupakan

sosok spiritual atau roh halus

3. Halusinasi taktil : Disangkal

4. Ilusi : Disangkal

5 Derealisasi : Disangkal

6 Depersonalisasi : Disangkal

E. Pikiran

1. Bentuk pikir

a. Asosiasi longgar : tidak ada

b. Ambivalensi : tidak ada

c. Ekolalia : tidak ada

d. Flight of ideas : tidak ada

e. Inkoherensi : tidak ada

f. Verbigerasi : tidak ada

g. Perseverasi : tidak ada

2. Isi pikir

Waham:

Waham Curiga: Dulu pasien selalu curiga terhadap orang

karena takut orang tersebut akan berbuat jahat atau melukai

dirinya

Gagasan bunuh diri : Tidak ada

Gagasan membunuh : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Obsesi dan kompulsi : Tidak ada

Preokupasi : Tidak ada

Kemiskinan isi : Tidak ada

Ideas of reference : Tidak ada

F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan,

dan mempertahankan perhatian dengan baik.

ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat

mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada

di RSKJ Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya dan nama teman-teman sekamarnya

2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang :

baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat

dan dimana tempat sekolahnya dulu.

b. Daya ingat jangka sedang :

Baik, pasien masih mengingat kegiatan beberapa bulan yang

lalu

c. Daya ingat jangka pendek :

baik, pasien dapat menceritakan apa yang dilakukannya tadi

pagi dan dapat menyebutkan makanan tadi pagi.

d. Daya ingat segera :

Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan

pemeriksa.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, pasien agak kesulitan dalam hitung menghitung. Pasien

dapat mengeja dengan urutan terbalik huruf pada kata AMERIKA dan

INDONESIA dengan tepat

4. Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan menulis dan membaca baik. Pasien dapat menuliskan

biodata dan membaca tulisannya dengan baik.

5. Kemampuan visuospasial

Baik. Kemampuan clock drawing pasien baik. Pasien menggambarkan

jam bulat lengkap dengan semua angka beserta jarum jam dan dapat

menunjukkan jam saat wawancara berlangsung

6. Pikiran abstrak

Baik, pasien mengartikan peribahasa “ air susu dibalas dengan air

tuba” dengan ”kebaikan yang dibalas dengan kejahatan”.

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien mengetahui siapa presiden dan wakil presiden Indonesia

saat ini. Pasien juga mengetahui berita yang sedang hangat di media

yaitu tentang Jemaah Haji yang meninggal di Arab Saudi.

G. Pengendalian Impuls

Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga

tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

G. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai dengan pengujian : Baik

Daya Nilai Sosial : Baik

Tilikan : Insight baik derajat 6

A. Reabilitas

Secara umum pasien dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Tinggi Badan : 178 cm

Berat Badan : 67 kg

IMT : 21

Suhu : 36,7°C

Pernafasan : 20 x / menit

Nadi : 78 x / menit

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut bewarna

hitam dengan sedikit beruban, tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada

sariawan, tidak ada luka. Gigi seri tanggal 1

Jantung :

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat

angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak membuncit, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kulit : tidak ada kelainan

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn AN, laki-laki berusia 47 tahun, beragama Kristen, belum menikah,

sudah bekerja, pendidikan terakir D3, dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak 13 juni

3014.Sebelumnya pernah di rawat jalan di RS Sembada Medan sejak 2005.Pada tahun

2009 pernah masuk di RSJ Pekan Baru selama 1 bulan, kemudiang di lanjutkan rawat

jalan hingga 12 juni 2014.Pada tanggal 13 juni 2014 pasien di rawat inap di RSKJ

Dharma Graha hingga saat ini.

Riwayat timbulnya gejala saat pasien masih bekerja di Astra sebagai sales(pasien

lupa tepatnya berapa waktu yang lalu, tetapi yang pasti lebih dari 1 tahun yang lalu),

kemudian pasien di pecat karena sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, nyanyi-nyanyi

sendiri, sering marah-marah, kaku dan tidak luwes dengan konsumen, dan jarang

mandi.pasien kemudian di rawat jalan di RS Semba Medan dan sempat bekerja kembali

menjadi kurir services dan kemudian di pecat lagi.Kemudian pasien lebih menunjukan

gejalanya ditambah marah-marah dengan keluarga apabila di atur minum obat dan

menyetel radio/televisi dengan sangat keras sehingga mengganggu keluarga dan tetangga.

Pasien mengatakan kalau dulu ia pernah mempunyai halusinasi auditorik yaitu

pernah mendengar suara-suara orang berbicara atau sedang bermain di luar rumahnya

ketika ia sedang ingin tidur di malam hari.Ketika ia melihat keluar jendela, tidak di

temukan orang.Sekarang ia mengatakan sudah tidak memiliki halusinasi auditorik karena

pengobatan.

Pasien juga pernah mengatakan pernah mengalami halusinasi visual, yaitu sering

melihat bayangan orang sedang lewat ketika ia sedang beraktivitas.Ketika dilihat lagi

tidak ditemukan ada orang.

Saat ini pasien mengatakan ia merasa di kejar dan di buntuti oleh orang yang tidak

ia kenal ketika ia mengendarai motor. Ia mengatakan mereka memakai jaket dan

menggunakan helm, dan menggunakan motor bebek. Ia di buntuti setiap dengan melihat

melalui spion. Setiap kali pasien melirik pengikutnya dari spion, mereka selalu pura-pura

melihat ke arah lain. Setiap kali pasien berhenti di suatu tempat, mereka akan

meneruskan perjalanannya. Pasien belum pernah melihat wajah mereka. Pasien hanya

merasa curiga mengapa dia diikuti.

Pasien juga mengatakan sering marah-marah kepada keluarga lewat kata-kata

kaar karena mereka sering menegur dan mengingatkan pasien untuk minum obat. Bahkan

keluarga terkadang merasa curiga jika obat tidak diminum oleh pasien.

Saat ini pasien dalam keadaan tenang, telihat santai, mengikuti kegiatan yang diadakan di

RS. Saat diajak berboicara dengan pemeriksa, pasien menunjukkan sikap yang

koop[eratif, tidak ada gangguan mood dan afek, serta isi pembicaraan baik.

Dari status mental didapatkan: mood eutimik, afek luas dan sesuai, serasi, pernah

memiliki gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, halusinasi visual, gangguan isi

pikir (waham kejar), tilikan derajat 4, reabilitas terganggu, status fisiologis dan

neurologis dalam batas normal.

VII. DIAGNOSIS

AXIS I :

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara

klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan (keluarga) mengeluh.

3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat : Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa

atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

6. Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA yang jarak waktunya relevan

terhadap timbulnya keluhan psikiatri.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-

ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

didapatkan :

1. Waham curiga: Pasien mengatakan ia selalu takut orang-orang

disekitarnya akan berbuat jahat pada dirinya

2. Halusinasi auditorik: Pasien dapat mendengar sosok makhluk halus yang

berbicara padanya

3. Halusinasi visual: Pasien mengatakan pernah mengalami halusinasi visual,

yaitu sering melihat sosok makhluk halus

4. Berangsung lebih dari 6 bulan.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia

Halusinasi auditorik dan visual

Waham curiga

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE

PARANOID(F20.0)

AXIS II :

Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup

bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan

diagnosis untuk axis II.

AXIS III :

Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis tidak ditemukan

penemuan bermakna mengenai keadaan kondisi medik umum yang berhubungan dengan

keadaan pasien.

AXIS IV :

Berdasarkan rekam medis, terdapat stressor pencetus waham curiganya, yaitu

karena mengalami kekerasan dan penganiayaan selama dirinya dirawat di YPLB

Nusantara

AXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale: GAF 81-90 (gejala

minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Dermatitis Seboroik

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : halusinasi audiotorik, halusinasi visual

Isi pikir : waham curiga

Tilikan : derajat 6

3. Lingkungan dan Sosial Ekonomi: Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan pasien

lain di RSKJ Dharma Graha dan merasa senang. Pasien rutin dibesuk oleh ibunya selama

ia dirawat kadang seminggu hingga dua minggu sekali.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosa

Axis III : Tidak ada diagnosa

Axis IV : Trauma penganiayaan

Axis V : GAF 81-90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa.

VIII. FORMULASI THERAPI

A. PSIKOFARMAKA

Hexymer 2 x 2 mg

Clorilex 2 x 150 mg

B. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Pengawasan minum obat: Memastikan pasien meminum obat secara teratur

demi kesembuhannya

Memberikan dukungan kepada pasien: Memotivasi dan memberi dukungan

kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai

kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi

kepada pasien.

3. Terapi perilaku (Behavioural Therapy):

mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya

mengajak pasien untuk lebih aktif berpartisipasi dalam kegiatan yang

diadakan

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium darah (tiap 6 bulan sekali)

o Pemeriksaan darah lengkap

o Fungsi Hati: SGOT,SGPT

o Fungsi Ginjal : ureum kreatinin

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : ad malam