BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intra selular

dari genus Plasmodium yang ditularkan melalui nyamuk Anopheles sp betina. Selain gigitan

nyamuk, malaria dapat ditularkan secara langsung melalui transfuse darah atau jarum suntik

serta ibu hamil kepada bayinya dengan karakteristik utama infeksi dari malaria iyalah demam

periodic, anemia dan splenomegali dengan manifestasi klinis tergantung dari jenis

Plasmodium yang menyebabkan infeksi, dan plasmodium falcifarum adalah yang peling

berbahaya.1

1.2. Epidemiologi Penyakit Malaria

Malaria merupakan penyakit endemis di daerah tropis maupun subtropis dan

menyerang negara dengan penduduk padat. Pada negara yang beriklim dingin sudah tidak

ditemukan lagi daerah endemik malaria. Namun demikian, malaria masih merupakan

persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan sub tropis seperti di Brasil, Asia

Tenggara dan seluruh sub-tropis Afrika.2Plasmodium vivax tersebar di daerah tropis dan

subtropis dan beriklim panas seperti daerah Timur Tengah, Iran, Pakistan, Bangladesh, India,

Sri Langka, Myanmar, Thailand, Malaysia, Indonesia, Amerika Tengah dan Amerika

Selatan, Afrika bagian tengah dan timur. Plasmodium falciparum umumnya terdapat di

daerah beriklim panas dan lembab. Di daerah barat yang beriklim tropis, Afrika Tengah dan

beberapa daerah di Afrika Timur, di beberapa daerah di Timur Tengah, India bagian Utara,

Tengah dan Selatan. Beberapa daerah di Bangladesh, Pakistan, Myanmar, Thailand, Laos,

Malaysia dan Indonesia. Plasmodium malaria terdapat terutama di daerah tropis Afrika,

Amerika Selatan, India, Sri Langka, dan Malaysia.2

Menurut survei kesehatan rumah tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria

dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di

daerah yang beresiko tertular malaria. Dari 484 Kabupaten/Kota yang ada di Indonesia, 338

Kabupaten/Kota merupakan wilayah endemis malaria.3

Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996

ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang,

menurut laporan di provinsi Jawa Tengah 1999, Annual Paracitic index (API) sebanyak

0,35‰ sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax.

Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun mulai

dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada

tahun 2005.2

Gambar 1 : daerah endemic malaria di dunia

1.3. Penyebab penyakit Malaria

Penyebab malaria di Indonesia sampai saat ini ada 4 spesien yang diketahui1 :

1. Plasmodium falcifarum menyebabkan malaria tropika yang sering menyebabkan

malaria yang berat sehingga menyebabkan kematian.

2. Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertian.

3. Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana

4. Plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.

Tabel 1 : karakteristik spesies plasmodium

No Karakteristik P.falciparum(Hari)

P. vivax(Hari)

P. ovale(Hari)

P. malariae(Hari)

1 Siklus eksoeritrositik primer

5-7 8 9 14-15

2 Siklus aseksual dalam darah

48 48 50 72

3 Masa preaten 6-25 8-27 12-20 18-594 Masa inkubasi 7-27 13-17 14 23-695 Keluarnya gametosit 8-15 5 5 5-236 Siklus sporogoni dalam

nyamuk9-22 8-16 12-14 16-23

1.4. Siklus Hidup Plasmodium

Untuk kelangsungan hidupnya, parasit malaria memerlukan dua macam siklus kehidupan

yaitu siklus dalam tubuh manusia dan siklus dalam tubuh nyamuk.

1.4.1. Siklus Aseksual Didalam Tubuh Manusia3

1.4.1.1. Siklus diluar sel darah merah

Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang

berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih

kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi

tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000

sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung

selama lebih kurang 2 minggu. Siklus di luar sel darah merah berlangsung dalam hati.

Pada P. vivax dan P. ovale ada yang ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati yang

disebut hipnosoit. Hipnosoit merupakan suatu fase dari siklus hidup parasite yang

nantinya dapat menyebabkan kambuh atau rekurensi (long term relapse). P. vivax dapat

kambuh berkali-kali bahkan sampai jangka waktu 3–4 tahun. Sedangkan untuk P. ovale

dapat kambuh sampai bertahun-tahun apabila pengobatannya tidak dilakukan dengan

baik. Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit yang masuk ke eritrosit(fase eritrositer).

Gambar 2 : siklus diluar sel darah

1.4.1.2. Siklus di dalam sel darah manusia

Fase hidup dalam sel darah merah/eritrositer terbagi dalam :

1) Fase sisogoni merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke

dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah,

parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit).

2) Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penularan penyakit

bagi nyamuk vector malaria. Kambuh pada Plasmodium falciparum disebut rekrudensi

(short term relapse), karena siklus didalam sel darah merah masih berlangsung sebagai

akibat pengobatan yang tidak teratur. Merozoit sebagian besar masuk ke eritrosit dan

sebagian kecil siap untuk diisap oleh nyamuk vektor malaria. Setelah masuk tubuh

nyamuk vektor malaria, mengalami siklus sporogoni karena menghasilkan sporozoit yaitu

bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan kepada manusia

1.4.2. Siklus pada nyamuk anopheles sp betina 4

Fase seksual ini biasa juga disebut fase sporogoni karena menghasilkan sporozoit,

yaitu bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan oleh nyamuk kepada manusia.

Lama dan masa berlangsungnya fase ini disebut masa inkubasi ekstrinsik, yang sangat

dipengaruhi oleh suhu dan kelembaban udara. Prinsip pengendalian malaria, antara lain

didasarkan pada fase ini yaitu dengan mengusahakan umur nyamuk agar lebih pendek

dari masa inkubasi ekstrinsik, sehingga fase sporogoni tidak dapat berlangsung. Dengan

demikian rantai penularan akan terputus.

Fase-fase yang berlangsung dalam siklus hidup nyamuk dalam badan manusia dan

dalam tubuh nyamuk adalah sebagai berikut:

a) Fase 1 : Fase Sporozoit

Pada saat nyamuk menggigit manusia, bersamaan dengan air liur nyamuk, masuk

sporozoit yaitu bentuk infektif Plasmodium ke dalam darah manusia. Jumlah

sporozoit dalam kelenjar liur nyamuk ratusan sampai ribuan. Sporozoit berada dalam

darah hanya 30 menit kemudian masuk ke dalam hati dan menjalani fase

eksoerirositer.

b) Fase II: Fase Eksoeritrositer

Sporozoit menjalani fase sisogoni yang menghasilkan merozoit eksoeritrositer.

Sebagian dari merozoit masuk ke dalam sel darah merah dan sebagian lagi tetap

dalam sel hati dan disebut hipnosoit untuk Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale.

c) Fase III: Terjadinya Hipnosoit

WHO pada tahun 1981 meragukan adanya siklus eritrositer sekunder dalam jaringan

hati, dikatakan bahawa relapse pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale

disebabkan oleh bentuk jaringan yang dapat bertahan lama dalam sel hati.

d) Fase IV: Fase Eritrositer

Fase Eritrositer ini terbagi menjadi tiga yaitu tropozoit darah, sizon dan merozoit

yang meliputi:

1) Tropozoit darah

Merozoit yang berasal dari sel hati yang telah pecah dan masuk ke dalam sel

darah merah, tropozoit ini lambat laun membesar dan gerakannya banyak. Jika

besarnya sudah mencapai separuh sel darah merah gerakannya akan berkurang.

Selanjutnya intinya membelah menjadi dua, empat dan seterusnya. Setelah terjadi

pembentukan itu tropozoit berubah menjadi sizon.

2) Sizon

Sizon bertambah besar, demikian juga intinya hingga sebagian mengisi sel darah

merah dan disebut sizon dewasa. Bagian-bagian dari inti bertambah jelas dan

dikelilingi oleh plasma. Akhirnya sel darah merah pecah dan bagian-bagian dari

sizon tadi berada dalam plasma darah. Tiap bagian ini disebut merozoit.

3) Merozoit

Merozoit akan menyerang lagi sel darah merah lain dan mengulangi fase sisogoni.

Setelah beberapa generasi, maka sebagian dari merozoit tidak masuk dalam fase

sisogoni tetapi mengalami fase gametogoni yaitu fase untuk pembentukan sel

kelamin jantan dan betina.

e) Fase V: Fase Gametogoni

Hasil dari fase gametogoni adalah mikrogametozit dan makrogametozit. Gametozit

pada infeksi Plasmodium vivax timbul pada hari ke 2-3 sesudah terjadinya

parasitemia. Pada Plasmodium falciparum setelah delapan hari dan pada Plasmodium

malariae beberapa bulan kemudian. Pada relapse, gametozit timbul lebih cepat bila

tidak disertai demam. Apabila darah manusia dihisap oleh nyamuk, semua bentuk

parasit malaria seperti tropozoit, sizon dan gametozit akan masuk ke dalam lambung

nyamuk. Tropozoit dan sizon akan hancur sedangkan gametosit akan meneruskan

siklussporogoni.

f) Fase Siklus Sporogoni

Mikrogametosit dan makrogametosit berubah menjadi mikrogamet dan makrogamet

sebelum terjadi siklus sporogoni. Makrogamet terbentuk setelah makrogametosit

melepaskan sebutir kromatin. Mikrogamet akan memasuki badan makrogamet untuk

menjadi satu dalam proses yang disebut pembuahan. Makrogamet yang telah dibuahi

ini disebut zigot.

Gambar 3 : siklus dalam tubuh nyamuk

1.5. Gejala klinis dan masa inkubasi malaria

Keluhan dan tanda klinis, merupakan petunjuk yang penting dalam diagnosa malaria.

Gejala klinis ini dipengaruhi oleh jenis/strain Plasmodium , imunitas tubuh dan jumlah

parasit yang menginfeksi. Waktu mulai terjadinya infeksi sampai timbulnya gejala klinis

dikenal sebagai waktu inkubasi, sedangkan waktu antara terjadinya infeksi sampai

ditemukannya parasit dalam darah disebut periode prepate.5

Gejala umum malaria

Gejala malaria terdiri dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu

(disebut parokisme), diselingi oleh suatu periode yang penderitanya bebas sama sekali

dari demam disebut periode laten. Gejala yang khas tersebut biasanya ditemukan pada

penderita non imun. Sebelum timbulnya demam, biasanya penderita merasa lemah,

mengeluh sakit kepala, kehilangan nafsu makan, merasa mual, di ulu hati, atau muntah

semua gejala awal ini disebut gejala prodormal.

Masa tunas malaria sangat tergantung pada spesies Plasmodium yang

menginfeksi. Masa tunas paling pendek dijumpai pada malaria falciparum, dan

terpanjang pada malaria kuartana (P.malariae). Pada malaria yang alami, yang

penularannya melalui gigitan nyamuk, masa tunas adalah 12 hari (9-14) untuk malaria

falciparum, 14 hari (8-17 hari) untuk malaria vivax, 28 hari (18-40 hari) untuk malaria

kuartana dan 17 hari (16-18 hari) untuk malaria ovale. Malaria yang disebabkan oleh

beberapa strain P.vivax tertentu mempunyai masa tunas yang lebih lama dari strain

P.vivax lainnya. Selain pengaruh spesies dan strain, masa tunas bisa menjadi lebih lama

karena pemakaian obat anti malaria untuk pencegahan (kemoprofilaksis).

Pola demam malaria

Demam pada malaria ditandai dengan adanya parokisme, yang berhubungan

dengan perkembangan parasit malaria dalam sel darah merah. Puncak serangan panas

terjadi berbarengan dengan lepasnya merozit – merozit ke dalam peredaran darah

(proses sporulasi). Untuk beberapa hari pertama, pola panas tidak beraturan, baru

kemudian polanya yang klasik tampak sesuai spesiesnya. Pada malaria falciparum pola

panas yang ireguler itu mungkin berlanjut sepanjang perjalanan penyakitnya sehingga

tahapan – tahapan yang klasik tidak begitu nyata terlihat. Suatu parokisme demam

biasanya mempunyai tiga stadium yang berurutan, terdiri dari :5

o Stadium dingin

Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin. Nadi

penderita cepat, tetapi lemah. Bibir dan jari – jari pucat kebiru – biruan

(sianotik). Kulitnya kering dan pucat, penderita mungkin muntah dan pada

penderita anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung selama 15

menit – 60 menit.

o Stadium demam

Setelah menggigil/merasa dingin, pada stadium ini penderita mengalami

serangan demam. Muka penderita menjadi merah, kulitnya kering dan

dirasakan sangat panas seperi terbakar, sakit kepala bertambah keras, dan

sering disertai dengan rasa mual atau muntah-muntah. Nadi penderita

menjadi kuat kembali. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu

badan bisa meningkat sampai 410C. Stadium ini berlangsung selama 2–4

jam.

o Stadium berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, sampai membasahi

tempat tidur. Namun suhu badan pada fase ini turun dengan cepat,

kadang–kadang sampai di bawah normal. Biasanya penderita tertidur

nyenyak dan pada saat terjaga, ia merasa lemah, tetapi tanpa gejala lain.

Stadium ini berlangsung selama 2-4 jam. Sesudah serangan panas pertama

terlewati, terjadi interval bebas panas selama antara 48-72 jam, lalu diikuti

dengan serangan panas berikutnya seperti yang pertama; dan demikian

selanjutnya. Gejala–gejala malaria “klasik” seperti diuraikan di atasa tidak

selalu ditemukan pada setiap penderita, dan ini tergantung pada spesies

parasit, umur, dan tingkat imunitas penderita.

1.6. Cara penularan6

a. Penularan secara alamiah (natural infection) terjadi pada nyamuk anopheles.

b. Penularan tidak alamiah

1) Malaria bawaan (kongenital), terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya

menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau plasenta.

2) Secara Mekanik, penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik

yang tidak steril. Penularan lewat jarum suntik juga banyak terjadi pada pecandu

obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril. Malaria lewat transfusi

hanya menghasilkan siklus eritrositer karena tidak melalui sporozoit yang

memerlukan siklus hati sehingga dapat di obati dengan mudah

3) Secara Oral, cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam

(P.gallinasium), burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi) yang akhir-

akhir ini dilaporkan menginfeksi manusia.

1.7. Diagnosis dari malaria

1.7.1. Anamnesis

1.7.1.1. Pada anamnesis sangat penting diperhatikan :7

a. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual,

muntah, diare dan nyeri otot atau pegal – pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemic malaria

c. Riwayat tinggal di daerah endemic malaria

d. Riwayat sakit malaria

e. Riwayat minum obat malaria sebulan terakhir

f. Riwayat mendapat transfusi darah

1.7.1.2. Selain hal di atas pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan

keadaan di bawah ini :7

a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat

b. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk atau berdiri)

c. Kejang-kejang

d. Panas sangat tinggi

e. Mata kuning

f. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaaan

g. Nafas cepat

h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan atau minum

i. Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman

j. Jumlah air seni kurang

k. Telapak tangan sangat pucat

1.7.2. Pemeriksaan fisik

1.7.2.1. Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada malaria:7

a. Demam ( > 37,5oC )

b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

c. Pembesaran limpa ( splenomegali )

d. Pembesaran hati ( hepatomegali )

1.7.2.2. Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis :7

a. Temperature rektal > 40oC

b. Nadi cepat dan lemah

c. Tekanan darah sistolik < 70mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak <50

mmHg.

d. Frekuensi nafas > 35x permenit pada orang dewasa atau > 40x permenit pada balita,

anak dibawah I than > 50x permenit

e. Penurunan kesadaran dengan GCS < 11

f. Manifestasi perdarahan (ptekie, purpura, hematom)

g. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering,

produksi air seni berkurang)

h. Tanda anemia berat ( konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat dan lain-

lain)

i. Terlihat mata kuning/ikterik

j. Adanya ronkhi pada kedua paru

k. Pembesaran limpa dan atau hepar

l. Gagal ginjal yang ditandai dengan oliguria sampai dengn anuria

m. Gejala neurologic (kaku kuduk, reflek patologik)

1.7.3. Pemeriksaan penunjang7

1.7.3.1. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis untuk menentukan :

a. Ada tidaknya parasite malaria (positif atau negatif)

b. Spesies dan stadium plasmodium

c. Keadaan parasite

a. Semi kuantitatif

(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/ lapangan pandang besar

(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam LPB

(+++) : ditemukan 1-10 dalam 1 LPB

(++++) : ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

b. Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung permikro liter darah pada sediaan darah tebal

(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit)

Untuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal-hal berikut :

a. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 6 jam

sampai 3 hari berturut-turut.

b. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan

parasite maka diagnosis malaria dapat disingkirkan.

1.7.3.2. Pemeriksaan dengan Rapid diagnostik test

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasite malaria, dengan

menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini bermanfaat

pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang

tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survey tertentu.

Kemampuan rapid test yang beredar pda umumnya ada 2 jenis yaitu :

a. Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P.falcifarum.

b. Combo yang mampu mendiagnosis infeksi P.falcifarum dan non falcifarum

Oleh karna teknologi baru sangat perlu untuk memperhatikan kemampuan sensitivity dan

specificity dari alat ini. Di anjurkan untuk mengguanakan rapid test dengan kemampuan

minimal sensitifity 95% dan specificity 95%. Hal yang penting lainnya adalah

penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam frezzer pendingin.

1.7.3.3. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat

a. Hemoglobin dan hematocrit

b. Hitung jumlah leukosit, trombosit

c. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah)

d. EKG

e. Foto toraks

f. Analissi cairan serebrospinalis

g. Biakan darah dan uji serologi

h. Urinalisis

1.8. Diagnosis banding7

1.8.1. Malaria tanpa komplikasi

a. Demam tifoid

b. Demam dengue

c. ISPA

d. Leptospirosis ringan

e. Infeksi firus akut lainnya

1.8.2. Malaria dengan komplikasi

a. Meningitis/ ensefalitis

b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)

c. Tifoid ensefalopati

d. Hepatitis

e. Leptospirosis berat

f. Glomerulonephritis akut atau kronik

g. Sepsis

h. Dengue syok sindrom

1.9. Tatalaksana8

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua

stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit. Adapun

tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta

memutuskan rantai penularan.

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena

bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan

minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan berat badan.

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM) kombinasi.

Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih

obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan

berbeda cara terjadinya resistensi.

Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah

terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria

harus:

a. aman dan toleran untuk semua umur;

b. efektif dan cepat kerjanya;

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan

d. harga murah dan terjangkau.

Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan golongan

aminokuinolin, yaitu:

1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas Dihydroartemisinin

dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan

320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis

tunggal harian sebagai berikut: Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis

16-32mg/kgBB

2. Artesunat – Amodiakuin Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program

pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50

mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

a. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.

Obati anak secara rawat jalan dengan obat anti malaria lini pertama, seperti yang

direkomendasikan pada panduan nasional. Terapi yang direkomendasikan WHO saat ini

adalah kombinasi artemisinin sebagai obat lini pertama (lihat rejimen yang dapat

digunakan di halaman berikut). Klorokuin dan Sulfadoksin-pirimetamin tidak lagi

menjadi obat anti malaria lini pertama maupun kedua karena tingginya angka resistensi

terhadap obat ini di banyak negara untuk Malaria falsiparum.

Berikan pengobatan selama 3 hari dengan memberikan rejimen yang dapat dipilih

di bawah ini :

Artesunat ditambah amodiakuin. Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 153 mg

amodiakuin basa (saat ini digunakan dalam program nasional)

Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari

Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari;

Dehidroartemisinin ditambah piperakuin (fixed dose combination).

Dosis dehidroartemisin: 2-4 mg/kgBB, dan piperakuin: 16-32

mg/kgBB/dosis tunggal. Obat kombinasi ini diberikan selama tiga hari.

Artesunat ditambah sulfadoksin/pirimetamin (SP). Tablet terpisah 50 mg artesunat

dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin:

Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari

SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal

Artemeter/lumefantrin. Tablet kombinasi yang mengandung 20 mg artemeter dan

120 mg lumefantrin:

Artemeter : 3.2 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis

Lumefantrin : 20 mg/kgBB

Tablet kombinasi ini dibagi dalam dua dosis dan diberikan selama 3 hari.

Amodiakuin ditambah SP. Tablet terpisah 153 mg amodiakuin basa dan 500 mg

sulfadoksin/25 mg pirimetamin

Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal

SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal

Untuk Malaria falsiparum khusus untuk anak usia > 1 tahun tambahkan

primakuin 0.75 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 1 hari. Untuk vivax, ovale dan

malariae tambahkan primakuin basa 0.25 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 14 hari.

b. Tatalaksana malaria dengan komplikasi

Tindakan gawat darurat – harus dilakukan dalam waktu satu jam pertama:

Bila terdapat hipoglikemia atasi sesuai dengan tatalaksana hipoglikemia

Atasi kejang sesuai dengan tatalaksana kejang

Perbaiki gangguan sirkulasi darah

Jika anak tidak sadar, pasang pipa nasogastrik dan isap isi lambung secara teratur

untuk mencegah risiko pneumonia aspirasi

Atasi anemia berat

Mulai pengobatan dengan obat anti malaria yang efektif.

Pengobatan Antimalaria

Jika konfirmasi apusan darah untuk malaria membutuhkan waktu lebih dari satu

jam, mulai berikan pengobatan antimalaria sebelum diagnosis dapat dipastikan atau

sementara gunakan RDT.

Artesunat intravena. Berikan 2.4 mg/kgBB intravena atau intramuskular, yang

diikuti dengan 2.4 mg/kg IV atau IM setelah 12 jam, selanjutnya setiap hari 2.4

mg/kgBB/hari selama minimum 3 hari sampai anak bisa minum obat anti malaria per

oral. Bila artesunat tidak tersedia bisa diberikan alternatif pengobatan dengan:

Artemeter intramuskular. Berikan 3.2 mg/kg IM pada hari pertama, diikuti dengan

1.6 mg/kg IM per harinya selama paling sedikit 3 hari hingga anak bisa minum obat.

Gunakan semprit 1 ml untuk memberikan volume suntikan yang kecil.

Kina-dehidroklorida intravena. Berikan dosis awal (20 mg/kgBB) dalam cairan

NaCl 0.9% 10 ml/kgBB selama 4 jam. Delapan jam setelah dosis awal, berikan 10

mg/kgBB dalam cairan IV selama 2 jam dan ulangi tiap 8 jam sampai anak bisa

minum obat. Kemudian, berikan dosis oral untuk menyelesaikan 7 hari pengobatan

atau berikan satu dosis SP bila tidak ada resistensi terhadap SP tersebut. Jika ada

resistensi SP, berikan dosis penuh terapi kombinasi artemisinin. Dosis awal kina

diberikan hanya bila ada pengawasan ketat dari perawat terhadap pemberian infus

dan pengaturan tetesan infus. Jika ini tidak memungkinkan, lebih aman untuk

memberi obat kina intramuskular.

Kina intramuskular. Jika obat kina melalui infus tidak dapat diberikan, quinine

dihydrochloride dapat diberikan dalam dosis yang sama melalui suntikan

intramuskular. Berikan garam kina 10 mg/kgBB IM dan ulangi setiap 8 jam. Larutan

parenteral harus diencerkan sebelum digunakan, karena akan lebih mudah untuk

diserap dan tidak begitu nyeri.

1.10. Komplikasi 8

1.10.1. malaria serebral (koma)

Nilailah derajat kesadaran sesuai dengan AVPU atau PGCS.

Berikan perawatan seksama dan beri perhatian khusus pada jalan napas, mata,

mukosa, kulit dan kebutuhan cairan.

Singkirkan penyebab lain koma yang dapat diobati (misalnya hipoglikemia,

meningitis bakteri).

Kejang umumnya terjadi sebelum dan sesudah koma. Jika timbul kejang, berikan

antikonvulsan.

Bila terdapat syok segera lakukan tatalaksana syok.

Bila dicurigai adanya sepsis, berikan antibiotik yang sesuai.

1.10.2. anemia berat

Anemia berat ditandai dengan kepucatan yang sangat pada telapak tangan, sering

diikuti dengan denyut nadi cepat, kesulitan bernapas, kebingungan atau gelisah. Tanda

gagal jantung seperti irama derap, pembesaran hati dan, terkadang, edema paru (napas

cepat, fine basal crackles dalam pemeriksaan auskultasi) bisa ditemukan.

Berikan transfusi darah sesegera mungkin kepada:

o semua anak dengan hematokrit ≤ 15% atau Hb ≤ 5 g/dl

o anak yang aneminya tidak berat (hematokrit >15%; Hb > 5 g/dl) dengan tanda

berikut:

dehidrasi

syok

penurunan kesadaran

pernapasan Kusmaull

gagal jantung

parasitamia yang sangat tinggi (>10% sel darah merah mengandung

parasit).

Berikan packed red cells (10 ml/kgBB), jika tersedia, selama 3–4 jam. Jika tidak tersedia,

berikan darah utuh segar (fresh whole blood) 20 ml/kgBB selama 3–4 jam.

Periksa frekuensi napas dan denyut nadi setiap 15 menit. Jika salah satunya mengalami

kenaikan, berikan transfusi dengan lebih lambat. Jika ada bukti kelebihan cairan karena

transfusi darah, berikan furosemid intravena (1–2 mg/kgBB) hingga jumlah maksimal 20

mg/kgBB.

Setelah transfusi, jika Hb tetap rendah, ulangi transfusi.

Pada anak dengan gizi buruk, kelebihan cairan merupakan komplikasi yang umum dan

serius. Berikan fresh whole blood 10 ml/kgBB hanya sekali.

1.10.3. hipoglikemia

Hipoglikemia (gula darah: < 2.5 mmol/liter atau < 45 mg/dl) lebih sering terjadi

pada pasien umur < 3 tahun, yang mengalami kejang dan/atau hiperparasitemia, dan

pasien koma.

Berikan 5 ml/kgBB glukosa 10% IV secara cepat. Periksa kembali glukosa

darah dalam waktu 30 menit dan ulangi pemberian glukosa (5 ml/kgBB) jika

kadar glukosa rendah (< 2.5 mmol/litre atau < 45 mg/dl).

Cegah agar hipoglikemia tidak sampai parah pada anak yang tidak sadar dengan

memberikan glukosa 10% intravena. Jangan melebihi kebutuhan cairan rumatan untuk

berat badan anak Jika anak menunjukkan tanda kelebihan cairan, batasi cairan parenteral;

ulangi pemberian glukosa 10% (5 ml/kgBB) dengan interval yang teratur.

Bila anak sudah sadar dan tidak ada muntah atau sesak, stop infus dan berikan

makanan/minuman per oral sesuai umur. Teruskan pengawasan kadar glukosa darah dan

obati sebagaimana mestinya.

1.10.4. distres pernafasan

Distres pernapasan ditandai dengan pernapasan yang cepat dan dalam (Kusmaull)

– kadang disertai dengan tarikan dinding dada bagian bawah. Hal ini disebabkan oleh

asidosis metabolik (sering lactic acidosis) dan sering terjadi pada pasien malaria serebral

atau anemia berat. Atasi penyebab reversibel asidosis, terutama dehidrasi dan anemia.

Pemantauan

Anak dengan kondisi ini harus berada dalam observasi yang sangat ketat.

Pantau dan laporkan segera bila ada perubahan derajat kesadaran, kejang, atau

perubahan perilaku anak.

Pantau suhu badan, denyut nadi, frekuensi napas, tekanan darah setiap 6 jam, selama

setidaknya dalam 48 jam pertama.

Pantau kadar gula darah setiap 3 jam hingga anak sadar sepenuhnya.

Periksa tetesan infus secara rutin.

Catat semua cairan masuk (termasuk cairan intravena) dan cairan keluar

1.11. Pencegahan penyakit malaria

Pencegahan malaria secara umum meliputi9:

1.    Edukasi tentang penularan, gejala dan tanda, dampak, serta pencegahan malaria

2.    Menggunakan kelambu dan penggunaan berbagai macam obat nyamuk untuk

menghindari gigitan nyamuk.

3. Kemoprofilaksis

Tabel 2. Obat kemoprofilaksis malaria9

Regimen Indikasi Dosis dewasaKlorokuin digunakan di daerah

plasmodium falciparum sensitive klorokuin

500 mg basa per oral sekali seminggu dimulai 2 minggu sebelum berangkat dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis

Meflokuin digunakan di daerah plasmodium falciparum yang resisiten klorokuin

250 mg per oral, sekali seminggu, dimulai 2 minggu sebelum berangkat sampai 4 minggu setelah pulang.

Doksisiklin alternatif terhadap meflokuin, Digunakan di daerah resisten klorokuin

100 mg per oral, sekali sehari, dimulai 2hari sebelum berangkat sampai 4 minggu setelah pulang.

Atovakuon-proguanil

alternatif terhadap meflokuin dan doksisiklin untuk daerah dengan plasmodium resisten klorokuin

1 tablet dewasa (250 mg atovakuon / 100 mg proguanil) per oral, sekali sehari dimulai 1 atau 2 hari sebelum berangkat ddilanjut sampai 1 minggu setelah pulang.

Primakuin profilaksis terminal untuk P.vivax dan P.ovale

30 mg basa (2 tablet), per oral, sekali sehari, diberi sesegera mungkin sesudah terpapar nyamuk sampai total 14 hari atau jika paparan tidak jelas dapat diberikan 14 hari setelah meninggalkan endemis vivax

DAFTAR PUSTAKA

1. Harijanto. (2006). Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal : 1754-

1766

2. Widiyono. 2008. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan

Pemberantasannya. Semarang: Erlangga. Hal. 111-15.

3. Menteri Kesehatan RI. 2008. Pedoman Penatalaksana Kasus Malaria di Indonesia.

http://www.pppl.depkes.go.id/_asset/_download/Pedoman_Penatalaksana_Kasus_Malaria_di

_Indonesia.pdf. Hal: 1,2, 20-22 dan 36. (Diakses tanggal 05 April 2015).

4. Achmad, Umar, Fahmi,. 2005. Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah, Buku Kompas,

Jakarta

5. Harijanto, Nugroho dan Gunawan Carta A. 2009. Malaria Dari Molekuler Ke Klinis. Jakarta:

Buku Kedokteran EGC.

6. Notoatmodjo, Soekidjo. 2005. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi. Jakarta: Rineka Cipta.

7. Departemen kesehatan RI, 2008. Pedoman Penatalaksana Kasus Malaria di Indonesia.

Direktorat jenderal pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan.

8. WHO. 2009. Buku saku : pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, Jakarta : WHO Indonesia

9. Nugroho, Agung. 2009. Gejala Klinis Malaria Ringan dalam Malaria: dari molekuler ke

klinis.Jakarta: EGC. Hal: 328