laporan case hematamesis melena

8/20/2019 Laporan Case Hematamesis Melena

1/15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Wisnu Heri Purwanto

NIM : 406151003

Dokter Pembimbing : dr Pu!o Hendri"anto# $%PD

&angga' : 3 (ebruari )016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama 'engka% : N" $ *enis +e'amin : Perem%uan

,sia : 66 tahun $uku -angsa : *awa

$tatus Perkawinan : Menikah .gama : Is'am

Peker!aan : Ibu rumah tangga Pendidikan : $M.

.'amat : &amansari Mranggen &g' Masuk /$ : )3 *anuari )016

II.ANAMNESIS

Diambi' dari anamnesis %ada tangga' )5 *anuari )016 %uku' 06:00 WI- di

bangsa' Naku'a ) dan status rekam medik

Keluhan Utama

Muntah Hitam ) ka'i se!ak 1 hari "ang 'a'u

Keluhan Tambahan

-uang air besar warna hitam se!ak 3 hari "ang 'a'u

$akit %erut se!ak 3 hari "ang 'a'u

Riwaat Pena!it Se!a"an#

On$et

N"$ datang ke ID /$,D +ota $emarang# %ada tangga' )3 *anuari )016

dengan ke'uhan muntah darah seban"ak ) ka'i se!ak 1 hari "ang 'a'u

Kualita$

Muntah darah membuat %asien kurang se'era makan sehingga %asien

merasa 'emas dan tidak da%at beraktiitas se%erti biasa

Kuantita$

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


2/15

(rekuensi muntah hitam seban"ak ) ka'i dan setia% muntah seban"ak 1

mangkok ukuran sedang

Fa!t%" mem&e"be"at

&idak ada 2aktor "ang mem%erberat ke'uhan %asienFa!t%" mem&e"in#an

&idak ada 2aktor "ang mem%eringan ke'uhan %asien

Ge'ala &ene"ta

-uang air besar berwarna hitam se!ak 3 hari "ang 'a'u

$akit %erut se!ak 3 hari "ang 'a'u

K"%n%l%#i$

Pasien datang ke ID /$,D +ota $emarang dengan ke'uhan muntah

darah disertai dengan buang air besar berwarna hitam dan n"eri %ada %erut

se!ak 3 hari "ang 'a'u Pasien menga'ami muntah darah dengan 2rekuensi )

ka'i da'am sehari dengan ban"akn"a 1 mangkok sedang seka'i muntah

Pasien mengaku muntah darah Hitam dan tidak mengandung isi makanan

$i2at muntah dikatakan tidak men"em%rot &idak ada 2aktor "ang

mem%erberat atau mem%eringan muntah darah

Pasien !uga mengaku buang air besar berwarna hitam se!ak 3 hari "ang

'a'u (rekuensi buang air besar seban"ak ) ka'i +onsistensi -.- tidak

air# tidak disertai 'endir# dan tidak ada am%as Pasien menge'uh adan"a

n"eri %erut "ang tidak da%at di'oka'isir dengan !ari %asien dan adan"a rasa

begah atau e%at ken"ang serta adan"a rasa %anas %ada e%igastrium

Pasien baru ka'i ini dirawat di /$,D kota semarang dengan ke'uhan

muntah hitam dan -.- hitam Pasien men"angka' adan"a riwa"at minum

a'koho' dan riwa"at mengkonsumsi obat %enghi'ang rasa sakit Pasien

mengaku mem%un"ai riwa"at sakit maag dan Hi%ertensi Dan Pasien

be'um %ernah menda%atkan aksin he%atitis - sebe'umn"a

Riwaat Pena!it Dahulu

• /iwa"at tekanan darah tinggi

Riwaat Pena!it Kelua"#a

• &idak ada ke'uarga %asien "ang memi'iki ke'uhan se%erti %asien

• Ibu %asien memi'iki riwa"at darah tinggi



3/15

Riwaat S%$ial E!%n%mi

-ia"a %engobatan Pasien ditanggung -P*$

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

• Ke$a(a"an : om%os Mentis

• Kea(aan Umum : &am%ak sakit sedang

• Tan(a )ital

&ekanan darah : 1)00 mmHg

Nadi : 1)0 ka'imenit

$uhu : 36#6 °

Perna%asan : )0 ka'imenit

• *e"at *a(an : 50 kg

• Tin##i *a(an : 155 m

• Ke&ala : Normoe%ha'i# rambut hitam

• Mata : +%n'un#ti,a anemi$ -- $k'era ikterik 77# Mata

ekung 77 In!eksi kon!ungtia 77# +ornea !ernih#

Pu%i' bu'at isokor# /e2'ek aha"a 88# edema

%a'%ebra 77

• Lehe" : +- tidak teraba membesar# trahea di tengah#

ke'en!ar tiroid tidak membesar



4/15

• Th%"a/ 0

Da(a *a#ian *ela!an#

In$&e!$i : -entuk dada bagian be'akang norma'

-entuk ska%u'a simetris

&idak ditemukan bekas 'uka atau%un ben!o'an

/etraksi se'a iga 97# se'a iga me'ebar 97

Pal&a$i : Perbandingan gerakan na2as dan oa' 2remitus

kanan kiri sama kuat

Pe"!u$i : Pada dada bagian be'akang terdengar bun"i

sonor

Au$!ulta$i :

• +iri : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing 7

• +anan : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing


5/15

• +iri : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing 7

• +anan : $uara na%as esiku'er# rhonki 7# whee;ing


6/15

• E!$t"emita$ 0

o .kra' hangat

o &ungkai edem 77

I). PEMERIKSAAN PENUN1ANG

A. Lab%"at%"ium

*.


TANGGAL PEMERIKSAAN 23452456

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemog'obin 787 #(L 14#0 < 1#0 gd>Hematokrit 22894 4) < 5)

>ekosit 5583uL 4# < 10#

&rombosit 11 = 10?u> 150 < 400

KIMIA KLINIK

'ukosa Darah $ewaktu 567 m#(L @0 < 115

,reum :382 m#(L 15#0 < 43#0

reatinin 58; m#(L 0#@ < 1#1

$A& )1 ,> B 31

$P& @ ,> B 31


7/15

*. EKG



8/15



9/15

EKG 0

1 Irama : sinus

) (rekuensi : 11 ka'i %er menit

3 .=is : normoa=is

4 Posisi : intermediate

5 Cona transisi : tidak ada

6 e'ombang P : tidak ada ke'ainan

@ P/ intera' : 0#1) < 0#) s

e'ombang : tidak ada %ato'ogis

E /$ kom%'eks : tidak ada ke'ainan

10 $& segmen : norma'# tidak ada ke'ainan

11 e'ombang & : tidak ada ke'ainan

Ha$il 0 n%"mal EKG



10/15

+. USG &a(a tan##al 29452456



11/15



12/15



13/15

). RESUME

&e'ah di%eriksa seorang %erem%uan N"$ berumur 66 tahun dengan ke'uhan

muntah hitam seban"ak ) ka'i disertai dengan buang air besar berwarna hitam

serta n"eri %erut se!ak 3 hari "ang 'a'u $etia% ka'i muntah ban"akn"a 1 mangkok

ukuran sedang +onsistensi -.- tidak air dan n"eri %ada %erut tidak da%at

ter'oka'isit &idak ada 2ator "ang mem%erberat atau mem%eringan ke'uhan

%asien

• Riwaat Pena!it Dahulu 0

Pasien mem%un"ai riwa"at %en"akit darah tinggiKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


14/15

• Peme"i!$aan Fi$i! Di(a&at!an 0

Pada %emeriksaan 2isik dida%atkan kedua kon!ungtia anemis

• Peme"i!$aan Penun'an# 0

< Lab%"at%"ium0 Hb menurun 9 @#@ gd> # Ht menurun 9 ))#E # D$

meningkat 9 16@ mgd> # ,reum meningkat 9 @E#1 mgd> # kreatinin

meningkat 9 1#3 mgd>


15/15

7 PA $u'2as (erosus 1 = 60 mg

7 PA Andansetron 3 =1

7 PA meoba'amin 1 = 500

7 PA sharo= ) = @50

7 PA ketoro'a ) = 4

P"%#n%$i$

.d itam : dubia

.d 2untionam : dubia ad ma'am

.d sanationam : dubia ad ma'am


laporan case hematamesis melena

Documents