laporan case ii

8/19/2019 Laporan Case II

1/35

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Risma Melati

Umur : 16 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 46 kg

Panjang badan : 158 m

!gama : "slam

!lamat : !ir #ading

$ikirim %leh : $atang sendiri

MR& : 11 N'(ember )*1+

II ANAMNESIS

!ll'anamnesis ,ibu pasien- dan aut'anamnesis tanggal 1) N'(ember )*1+

.eluhan utama : &esak

.eluhan tambahan : N/eri perut

&ejak 0 6 jam &MR& pasien mengalami n/eri perut , -2 n/eri dirasakan di

ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak menjalar ke bahu3 punggung Batuk , -

berdahak2 pilek , - $emam , - sakit kepala , - mual , - muntah , - N/eri

menelan , -2 rasa mengganjal di teng'r'kan , - B!B seperti biasa 1 per hari

7arna kuning2 B!B air , - B!. seperti biasa + 3 hari 7arna kuning2 jumlah

ban/ak

0 + jam &MR& penderita mengalami n/eri perut disertai dengan sesak

&esak tidak disertai dengan bun/i2 sesak tidak dipengaruhi suhu2 ua a

penderita mengaku masih bisa berbi ara dan berjalan seperti biasa Penderita

merasa lebih n/aman jika berbaring miring Penderita tidur menggunakan satu

bantal

0 1 jam &MR& penderita semakin sesak2 penderita batuk batuk hingga

muntah2 muntah 1 isi apa /ang dimakan2 muntah tidak men/empr't2 n/eri

1


2/35

perut , - n/eri dirasakan di ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak menjalar ke

bahu3 punggung2 kemudian penderita diba7a ke R& "bnu &ut'7'

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita sering mengalami n/eri di ulu hati jika terlambat makan2 n/eri

hilang setelah penderita makan /ang terkadang disertai sesak Penderita biasa

ber'bat ke bidan dan diberi 'bat pil2 penderita lupa naman/a dan keluhan hilang

Riwayat Keluarga

$alam keluarga penderita tidak ada /ang mengalami keluhan /ang sama

Ri7a/at alergi ,gatal gatal atau kemerahan setelah makan makanan tertentu2

bersin bersin saat ua a dingin atau terkena debu- dalam keluarga disangkal

n M ,49 tahun- N/ & ,45 tahun-

Risma ,16 tahun-

Riwayat S !ial Ek n "i

Penderita merupakan anak ke 1 dari 1 bersaudara2 !/ah penderita bekerja

sebagai buruh bangunan "bu penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga

Penghasilan keluarga 0 Rp 5** *** per bulan Pendidikan terakhir a/ah dan ibu&$ .esan s'sial ek'n'mi menengah keba7ah

Riwayat #igienita! Ru"ah $an Keluarga

Penderita tinggal serumah berdua dengan nenekn/a Ukuran rumah 0 + m

5 m2 dengan ) kamar tidur dan 1 kamar mandi2 lantai terbuat dari ubin dan atap

terbuat dari genteng &umber air berasal dari sungai

.esan : higienitas rumah dan keluarga kurang baik

2


3/35

Riwayat Keha"ilan $an Kelahiran

Masa kehamilan : ukup bulan

Partus : n'rmal

$it'l'ng 'leh : R&U$ Baturaja

BB : 14** gr

PB : tidak diketahui

.eadaan saat lahir : tidak langsung menangis

Riwayat Perke"%angan

Berbalik : + bulan

engkurap : 4 bulan

Merangkak : ; bulan

$uduk : 6 bulan

Berdiri : 1) bulan

Berjalan : 1+ bulan

Berbi ara : 15 bulan

.esan : Ri7a/at perkembangan sesuai dengan tahap perkembangan anak

n'rmal

Riwayat Makanan

!&" : sejak lahir sampai ) tahun2 pemberian !&" 0 6 kali sehari2

pagi2 siang2 maupun malam

&usu


4/35

Nasi biasa : sejak usia 1) bulan2 1 + sdm ditambah sa/ur seperti

ba/am3kangkung 1 ) helai2 telur a/am 1 buah Jumlah

bertambah sesuai umur

Ri7a/at makan saat ini : Rata rata anak makan + 3 hari2 makan pagi2 siang dan

makan malam Pagi hari lebih sering makan mie

instan g'reng daripada nasi2 tanpa lauk &iang hari

makan nasi biasa >1 ent'ng2 lebih sering tidak habis

daripada habis auk selalu ada telur 1 buah2 ditambah

ikan + ruas jari2 atau paha a/am satu p't'ng2 tempe 1

iris Penderita tidak suka makan sa/ur Penderita

jarang makan daging sapi Menu makan malam hari

sama dengan makan siang Penderita tidak suka

minum susu Penderita sering jajan baks'2 'kelat2 teh

b't'l2 teh gelas

.esan : kualitas dan kuantitas makan kurang

Riwayat I"uni!a!i

B?# @ 1

Aepatitis B @ 4

$P @ +

P'li' @ +

?ampak @ 1

.esan : "munisasi dasar tidak lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

.eadaan umum : tampak sakit sedang

.esadaran : 'mp's mentis

Nadi : 1*4 3m2 isi dan tegangan ukup

ekanan $arah : 1)*38* mmAg

Pernapasan : )4 3m

emperatur : +625*

4


5/35

.eadaan gi i :

BB : 46 kg

B : 158 m

Berdasarkan kur(a ?$?:

BB3U @ 4635+25 1** C @ 852; C mild 7asting

B3U @ 158316+25 1**C @ ;626 C n'rmal

BB3 B @ 46348 1**C @ ;528C n'rmal

.esan status gi i : #i i baik

.eadaan &pesi


6/35

!uskultasi: (esikuler , - n'rmal2 wheezing , -2 ekspirasi memanjang , -2

rh'nki, -

?'r

"nspeksi : iktus k'rdis tak terlihat

Palpasi : iktus k'rdis tak teraba

Perkusi : batas atas jantung "?& "" linea midkla(ikularis sinistra

batas kanan jantung "?& "D linea parasternalis sinistra

batas kiri jantung "?& "D linea midkla(ikularis sinistra

!uskultasi : AR 1*) 3menit2 bun/i jantung " "" n'rmal2 reguler2 pulsus

de


7/35

&III. PENATALAKSANAAN

!nta id s/r 4 1 th

!m' i illin tab + 5** mg

I*. PRO'NOSIS

Fu' ad (itam : b'nam

Fu' ad


8/35

Nadi: ;8 3menit2 isi dan tegangan

ukup RR: )6 3menit .& :

.epala : N?A , 3 -2 ?! , 3 -2 &" , 3 -

eher : Pembesaran .#B , - 'raks : simetris2 retraksi , -

Jantung : AR: ;8 3menit2 BJ " dan "" n'rmal2 bising , -2

gall'p , - Paru : Desikuler , - n'rmal2 r'nkhi, -2 7hee ing , - !bd'men : embung2 sedikit tegang2 bising usus , - n'rmal2

hepar3 lien tidak teraba Ektremitas : akral hangat2 sian'sis , -2 ?R )K P !nta id s/r 4 1 th


anggal G'll'7 up14 N'(ember )*1+ $ #astritis akut t'nsillitis akutUsia : 16 tahun & $emam2 bengkak di 7ajah , -Pera7atan hari ke H

4

% .U: tampak sakit

sedang &ense: ?'mp's mentisBB : 46 kg $: 11*39* mmAg +62*I?

Nadi: 1** 3menit2 isi dan tegangan


.epala : N?A , 3 -2 ?! , 3 -2 &" , 3 -


Jantung : AR: 1** 3menit2 BJ " dan "" n'rmal2 bising , -2gall'p , -

Paru : Desikuler , - n'rmal2 r'nkhi, -2 7hee ing , - !bd'men : embung2 sedikit tegang2 bising usus , - n'rmal2



anggal G'll'7 up

8


9/35

15 N'(ember )*1+ $ #astritis akut t'nsillitis akutUsia : 16 tahun & $emam2 bengkak di 7ajah , -

Pera7atan hari ke H 5

% .U: tampak sakitsedang &ense: ?'mp's mentis

BB : 46 kg $: 11*39* mmAg +62+I? Nadi: 86 3menit2 isi dan tegangan


.epala : N?A , 3 -2 ?! , 3 -2 &" , 3 -


Jantung : AR: 86 3menit2 BJ " dan "" n'rmal2 bising , -2

gall'p , - Paru : Desikuler , - n'rmal2 r'nkhi, -2 7hee ing , - !bd'men : embung2 sedikit tegang2 bising usus , - n'rmal2



9


10/35

BAB II

TIN)AUAN PUSTAKA

A. 'a!triti!

,. Pengertian 'a!triti!

#astritis adalah suatu peradangan muk'sa lambung paling sering

diakibatkan 'leh ketidakteraturan diet2 misaln/a makan terlalu ban/ak dan epat

atau makan makanan /ang terlalu berbumbu atau terin


11/35

#astritis akut adalah suatu peradangan permukaan muk'sa lambung /ang akut

dengan kerusakan er'si pada bagian super


12/35

5 "n


13/35

.'ndisi imun'l'gi ,aut'imun- didasarkan pada ken/ataan2 terdapat kira

kira 6*C serum pasien gastritis kr'nik mempun/ai antib'di terhadap sel

parietaln/a ,#enta2 1;;6-

#astr'pati akibat kimia2 dihubungkan dengan k'ndisi re


14/35

dibandingkan dengan e


15/35

dan makanan sampai gejala berkurang Bila pasien mampu makan melalui mulut2

diet mengandung gi i dianjurkan Bila gejala menetap2 airan perlu diberikan

se ara parenteral Bila perdarahan terjadi2 maka penatalaksanaan adalah serupa

dengan pr'sedur /ang dilakukan untuk hem'ragi saluran gastr'intestinal atas Bila

gastritis diakibatkan 'leh men erna makanan /ang sangat asam2 peng'batan

terdiri dari pengen eran dan penetralisasian agen pen/ebab Untuk menetralisir

asam digunakan anta id umum dan bila k'r'si luas atau berat dihindari karena

baha/a per


16/35

Makanan /ang disajikan perlu diatur pada penderita gastritis2 terutama

mengingat bah7a pen/akit ini berhunbungan dengan alat pen ernaan Berikut hal

hal /ang perlu dilakukan dalam pengaturan makananan menurut "riant' ,)**9-:

a .eadaan akut2 lambung diistirahatkan tanpa makanan selama )4 48 jam2

han/a diberi minuman agak dingin Aindarkan minuman dingin atau minuman

panas

b Berikan makanan se ara bertahap2 misaln/a bubur saring2 dan berangsur

angsur makanan lunak2 makan biasa

Berikan makanan /ang mudah di erna2 misaln/a bubur beras2 kentang pure2

r'ti bakar2 tepung /ang dibuat pudding2 sementara untuk lauk pauk2 misaln/a

daging a/am2 telur2 ikan tanpa duri /ang direbus atau dipanggang

d Makanan atau minuman /ang tidak b'leh diberikan meliputi:

&a/uran dan buah buahan berserat dan mengandung gas2 seperti sa7i2 k'l2

nangka2 daun singk'ng

Bumbu bumbu makanan /ang merangsang2 seperti abe2 lada dan uka

Minuman beralk'h'l2 k'pi

Makanan /ang dimasak dengan santan kental atau dig'reng

P'rsi makanan diberikan sedikit2 tetapi


17/35

terjadi dalam kehidupan sehari hari dan tidak dapat dihindari2 setiap 'rang

mengalamin/a2 stres memberi dampak se ara t'tal pada indi(idu /aitu terhadap


18/35

!dapun menurut Bren h #rand ,)***- dalam &unar/' ,)**4-2 stres

ditinjau dari pen/ebabn/a han/a dibedakan menjadi ) ma am2 /aitu pen/ebab

makr' dan pen/ebab mikr'

1- Pen/ebab makr'2 /aitu men/angkut peristi7a besar dalam kehidupan2 seperti

kematian2 per eraian2 pensi'n2 luka batin2 dan kebangkrutan

)- Pen/ebab mikr'2 /aitu men/angkut peristi7a ke il sehari hari seperti

pertengkaran rumah tangga2 beban pekerjaan2 masalah /ang dimakan2 dan

antri

$. Tan$a $an ge7ala !tre!

Menurut ukaningsih ,)*11- &tres memiliki dua gejala2 /aitu gejala


19/35

)- &tres sedang

&tres sedang terjadi lebih lama2 dari beberapa jam hingga beberapa hari

?'nt'h dari stres'r /ang menimbulkan stres sedang adalah kesepakatan /ang

belum selesai2 beban kerja /ang berlebihan2 mengharapkan pekerjaan baru2

dan angg'ta keluarga /ang pergi dalam 7aktu /ang lama

+- &tres berat

&tres berat adalah stres kr'nis /ang terjadi beberapa minggu sampai beberapa

tahun ?'nt'h dari stres'r /ang dapat menimbulkan stres berat adalah

hubungan suami istri /ang tidak harm'nis2 kesulitan


20/35

perut tidak n/aman2 den/ut jantungberdebar debar lebih dari biasan/a2 't't

't't punggung dan tengkuk semakin tegang dan tidak bias santai

+- ahap ketiga

&ese'rang mengalami gangguan lambung dan usus seperti keluhan gastritis2

buang air besar tidak teratur2 gangguan p'la tidur seperti sulit untuk tidur

kembali2 tenaga seperti tidak ada2 perasaan tidak tenang2 ketegangan 't't

semakin terasa

4- ahap keempat

Pada tahap ini sese'rang akan merasa pekerjaan /ang men/enagkan menjadi

memb'sankan2 tidak mampu melaksanakan tugas sehari hari2 kemampuan

mengingat dan k'nsentrasi menurun karena adan/a perasaan ketakutan dan

ke emasan /ang tidak diketahui pen/ebabn/a2 gangguan p'la tidur

5- ahap kelima

$itandai adan/a kelelahan


21/35

em'si'nal2 tetapi untuk pr'ses /ang lebih lanjut untuk pemahaman2 pengertian

dan pengukuran /ang berlaku di manapun dari status em'si'nal2 se ara signi


22/35

pr'duksi asam lambung terk'ntr'l .ebiasaan makan tidak teratur akan membuat

lambung sulit untuk beradaptasi Jika hal ini berlangsung lama2 pr'duksi asam

lambung akan berlebihan sehingga dapat mengiritasi dinsing muk'sa pada

lambung sehingga timbul gastritis dan dapat berlanjut menjadi tukak peptik Aal

tersebut dapat men/ebabkan rasa perih dan mual #ejala tersebut bisa naik ke

ker'ngk'ngan /ang menimbulkan rasa panas terbakar ,Nadesul2 )**5-

%. Frekuen!i "akan $an "inu"

Grekuensi makan dan minun adalah jumlah makan dan minum dalam

sehari hari baik kualitati< dan kuantitati< &e ara alamiah makanan di'lah dalam

tubuh melalui alat alat pen ernaan mulai dari mulut sampai usus halus ama

makanan dalam lambung tergantung si


23/35

merangsang sistem pen ernaan2 terutama lambung dan usus untuk berk'ntraksi

Aal ini akan mengakibatkan rasa panas dan n/eri di ulu hati /ang disertai dengan

mual dan muntah #ejala tersebut membuat penderita makin berkurang na


24/35

Bagi penderita sakit maag akut sangat berguna untuk men egah dan

meringankan sakit &ebaikn/a hindari sate jer'an /ang sulit di erna2

namun sebagai penambah rasa b'leh ditambahkan telur rebus2 ke ap dan

sedikit kerupuk

!kti(itas mengun/ah bisa merangsang pr'duksi air liur /ang bersi


25/35

/. Pe"akaian %at( %atan yang $a4at "engirita!i la"%ung

#astritis dapat disebabkan karena mengk'nsumsi 'bat 'bat tertentu %bat

anti n/eri ,aspirin2 neuralgin2 pir' i am2 para etam'l-2 'bat anti in


26/35

/ang mengalami stres seringkali mengalami gangguan pada sistem

pen ernaann/a2 misaln/a pada lambung terasa kembung2 mual dan pedihO hal ini

disebabkan karena asam lambung /ang berlebihan #astritis biasan/a dia7ali 'leh

p'la makan /ang tidak teratur sehingga lambung menjadi sensiti< bila asam

lambung meningkat %rang /ang memiliki p'la makan tidak teratur mudah

terserang pen/akit gastritis Pada saat perut harus diisi2 tapi dibiarkan k's'ng2 atau

ditunda pengisiann/a2 asam lambung akan men erna lapisan muk'sa lambung2

sehingga timbuln/a rasa n/eri

%bat 'batan dapat menjadi


27/35


28/35

'nsil'


29/35

k'rpust'nsil /ang berisi ber ak kuning /ang disebut detritus $etritus merupakan

kumpulan leuk'sit2 bakteri dan epitel /ang terlepas2 suatu t'nsillitis akut dengan

detritus disebut t'nsillitis lakunaris2 bila ber ak detritus berdekatan menjadi satu

maka terjadi t'nsillitis lakunaris Bila ber ak melebar2 lebih besar lagi sehingga

terbentuk membran semu ,Pseud'membran-2 sedangkan pada t'nsillitis kr'nik

terjadi karena pr'ses radang berulang maka epitel muk'sa dan jaringan lim


30/35

Pada pemeriksaan tampak t'nsil membesar dengan permukaan /ang

tidak rata2 kriptus membesar2 dan kriptus berisi detritus #ambaran klinis /ang

lain /ang sering adalah ketika t'nsil /ang ke il2 biasan/a membuat lekukan2

tepin/a hiperemis dan sejumlah ke il sekret purulen /ang tipis terlihat pada

kripta

#radasi pembesaran t'nsil dapat dibagi menjadi :

a % : t'nsil masuk di dalam


31/35

"ndikasi t'nsilekt'mi menurut !meri an ! adem/ '< %t'lar/ng'l'g/

Aead and Ne k &urger/ ?lini al "ndi at'rs ?'mpendium tahun 1;;5

menetapkan :

a &erangan t'nsillitis lebih dari + kali pertahun 7alaupun telah mendapatkan

terapi /ang adekuat b 'nsil hipertr'


32/35

Bakteri dan (irus pen/ebab t'nsilitis dapat dengan mudah men/ebar

dari satu penderita ke 'rang lain Resik' penularan dapat diturunkan dengan

men egah terpapar dari penderita t'nsilitis atau /ang memiliki keluhan sakit

menelan #elas minuman dan perkakas rumah tangga untuk makan tidak

dipakai bersama dan sebaikn/a di u i dengan menggunakan air panas /ang

bersabun sebelum digunakan kembali &ikat gigi /ang telah lama sebaikn/a

diganti untuk men egah in


33/35

BAB III

ANALISIS KASUS

&e'rang perempuan usia 16 tahun datang dengan keluhan sesak &esak

disertai keluhan tambahan berupa n/eri perut &ejak 0 6 jam &MR& pasien

mengalami n/eri perut /ang dirasakan di ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak

menjalar ke bahu3 punggung Batuk , - berdahak N/eri menelan , - B!B

seperti biasa 1 per hari 7arna kuning B!. seperti biasa + 3 hari 7arna

kuning2 jumlah ban/ak 0 + jam &MR& n/eri perut disertai dengan sesak &esak

tidak disertai dengan bun/i2 tidak dipengaruhi suhu2 ua a Penderita mengaku

masih bisa berbi ara dan berjalan seperti biasa Penderita merasa lebih n/aman

jika berbaring miring Penderita tidur menggunakan satu bantal 0 1 jam &MR&

penderita semakin sesak2 dan batuk batuk hingga muntah 1 2 isi apa /ang

dimakan2 n/eri perut , -2 dirasakan di ulu hati2 terasa seperti terbakar2 tidak

menjalar ke bahu3 punggung Penderita diba7a ke R& "bnu &ut'7'

Pada pemeriksaan


34/35

pada kasus ini adalah gastritis akut dan t'nsilitis akut Pemeriksaan penunjang

/ang dapat dilakukan berupa U dan end'sk'pi

erapi pada kasus ini adalah antasid s/rup 4 1 th untuk mengatasi

gastritis akut &edangkan untuk t'nsilitis akut2 diberikan am' i ilin tab + 5**

mg Pr'gn'sis untuk pasien ini adalah b'nam

34


35/35

DAFTAR PUSTAKA

Bruner L &udart2 ,)**)-2 Buku !jar .epera7atan Medikal Bedah2 D'l )2 Edisi 82

E#?2 Jakarta

?apernit' J2 ,)***-2 Ren ana !skep dan $'kumentasi .epera7atan2 Edisi )2

E#?2 Jakarta

$arm'j' R B2 Mart'n' A2 ,)***-2 Buku !jar #eriatri2 Edisi )2 Balai penerbit

G.U"2 Jakarta

Engram B2 ,)***-2 Ren ana askep medikal bedah2 Edisi 12 E#?2 Jakarta

G.U"2 ,)***-2 .umpulan Makalah Pelatihan !skep .eluarga2 Jakarta

Pri e &!2 'rraine M2 ,1;;5-2 Pat'

laporan case ii

Documents