BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1) Definisi Hemoroid

Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum

bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini embesar.

Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus

hemorrhoidal inferior dan superior”.

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di

daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih

kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di

sekitar anorektal.

2) Anatomi dan Fisiologi

Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle), dan

jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari linea

dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing

terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos (Treitzs muscle)

berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter internal dan

menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid.

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada

ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya

rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat

bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbullah

perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap –

sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya

terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 – 8

cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati,

dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah garis

anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus

dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat teraba

saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan eksterna. Kanalis analis

berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan rektum berasal dari

entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm

yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis

analis ditandai oleh perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan

persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai

persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum

mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah

kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari

kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limfe inguinal.

Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior yang merupakan cabang langsung a.

mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica

interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di plexus

hemorroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari

hemorroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena warna

kebiruan.

Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan sistemik.

Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan sinusoid di bawah

linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui vena rektal inferior

menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada hemoroid

eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara somatik.

Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid interna,

dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna. Bantalan vaskular di dalam

anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan berfungsi melindungi sfingter anal.

Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih jauh akan membantu dalam

kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan ini akan mengembang dan

menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi peningkatan tekanan

intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang

membedakan cairan, benda padat, dan gas.

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga

orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan

setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel kolumnar

tersebut membentuk lajur mukosa (lajur morgagni).

Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan

bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh tersebut merupakan

percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah

salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar

orifisium anal.

Gambar 1.Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal.

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan

di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan belakang. Hemoroid

berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara

cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga

menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar.

Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah

dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf pudendal.

3) Etiologi dan Faktor Risiko

a. Penuaan

b. Kehamilan

c. Hereditas

d. Konstipasi atau diare kronik

e. Posisi tubuh, misal jongkok dalam waktu yang lama

f. Obesitas

g. Hipertensi portal

h. Makanan rendah serat

4) Klasifikasi

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis.

Klasifikasi hemoroid yaitu:

a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel

skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik

b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.

Hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan yakni:

- Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.

- Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat

pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

- Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk

kembali secara manual oleh pasien.

- Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski

dimasukkan secara manual.

c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian

inferior serta memiliki serabut saraf nyeri

5) Manifestasi Klinis

Gejala yang muncul pada hemorrhoid dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari

penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi

apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal

ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter

ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara

spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)

hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini

dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga

rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan

menjadikan suasana di daerah anus.

6) Pemeriksaan Penunjang

- Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan

memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam

keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan

lokasinya.

- Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena

hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada

tanda yang menyertai

7) Tatalaksana

1. Hemorrhoid externa

Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada

anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2- 3 hari pertama). Jika

keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.Kemudian dilanjutkan

dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu

pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan

mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh

darah subkutan . Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5

2. Hemorrhoid Interna

A. Non InvasiveTreatment

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi

a. nasehat

- jangan mengedan terlalu lama

- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

- minum sekira 8 gelas sehari

b. Obat-obatan vasostopik

Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan

inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan

mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan

memperbaiki permeabilitas kapiler.

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan

selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment

1. Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak nabati,

atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar

di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril

yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis,

teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan

mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I

yang disertai perdarahan

2. Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-

halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas melalui tabung

polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan

dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut.

3. Bipolar Diatheraphy

Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung cauter. Cara

ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.

4. Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori menimbulkan

analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.

5.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak menunjukkan

perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III.

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut Baron

ini.

Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik

atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator ditempatkan

secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam

beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi

pada pangkalnya.

C. Surgical Approach

Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita

yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita

yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat

dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada

hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar

berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 53 tahun masuk ke Bangsal Bedah RSUD DR. M.

Djamil Padang pada tanggal 22 September 2013 dengan :

Keluhan Utama : Benjolan di lubang BAB yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak 2 hari

yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Benjolan di lubang BAB yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak 2 hari yang lalu.

Benjolan sudah ada sejak ± 10 tahun yang lalu, hilang timbul, muncul saat pasien

mengedan atau setelah BAB. Awalnya dapat masuk sendiri, beberapa lama kemudian

harus dimasukkan pasien sendiri dengan dorongan jari, dan sejak 2 hari yang lalu

benjolan tidak dapat masuk kembali.

- Riwayat BAB berdarah ada, darah menetes setelah BAB, warna merah segar, tidak

disertai nyeri.

- Riwayat BAB teratur setiap hari, sering keras, dan pasien sering berlama-lama jongkok

saat BAB.

- Riwayat konsumsi sayuran kurang

- Mual muntah tidak ada

- Demam tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : CMC

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 84x/menit

- Nafas : 22x/menit

- Suhu : 36,8oC

Status Generalis

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Leher : tidak tampak pembesaran pada kelenjar getah bening

JVP 5-2 cm H2O.

Torak :

Jantung : I : iktus tak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial Linea mid clavicularis sinistra

Pe: ukuran jantung dalam batas normal

A: irama teratur,bising (-)

Paru : I : simetris kiri=kanan

P : fremitus kiri=kanan

Pc : sonor

A : vesikuler, ronki (-),wheezing (-)

Abdomen : I : distensi (-)

Pa : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Per : timpani

Au : BU(+) normal

Extremitas : edema (-), sensorik dan motorik baik

Status Lokalis :

Regio Anal

I : tampak benjolan dari lubang anus, warna merah keunguan

Pa : konsistensi kenyal, nyeri (+)

Rectal Toucher :

Anus : tampak massa radial, warna merah keunguan

Sfingter ani : tonus baik

Mukosa : teraba benjolan arah jam 9 - 11 ukuran 2 x 2 x 1 cm, permukaan rata, konsistensi

kenyal

Ampula : normal

Handschoen : darah (+), Lendir (-), feses (+)

Laboratorium

Darah rutin : Hb : 4,8 gr%

Leukosit : 10.600/mm3

Ht : 17 %

Trombosit : 409.000/mm3

Diagnosis Kerja : Hemoroid interna grade IV + Anemia

Diagnosis Banding : Prolaps recti

Ca recti

Pemeriksaan Anjuran :

Anoskopi

Tatalaksana

- IVFD RL 20tetes/menit

- Transfusi PRC 6 kantong (2 kantong / hari)

- Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)

- Tramadol 2 x 100 mg (IV)

- Asam tranexamat 3 x 100 mg (IV)

- Vit K 3 x 1 amp (IV)

- Vit C 3 x 1 amp (IV)

- Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

- Laxadine syr 3 x 15 ml (PO)

Case Report Session

HEMMORHOID

Oleh

WENNY WIDYASTUTI 0810312109

Preseptor

Prof. Dr. H. AZAMRIS, Sp.B (K) Onk

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL

PADANG

2013