M. Agung Pratam YudhaMuhammad Reza Aditya

Identitas PasienNama : Tn Ismat (L)Usia : 48 TahunAlamat: CitarikPekerjaan : Supir Angkutan UmumNo. RM : 00549561Tgl masuk RS : 18 Juli 2014

Anamnesis KU: Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari

yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit pada tanggal 15 Juli 2014.

K.Tambahan:Tidak bisa BAB disertai pistel di dekat anus sejak 8 hari SMRS

RPS

Pasien datang ke RSUD Karawang tanggal 19 Juli 2014 nyeri perut ka.bawah sejak 4 hari SMRS, Nyeri hilang timbul, mual (+), muntah (-), dan flatus (+). Nyeri pertama perut kanan bawah menyebar keseluruh abdomen.Selain itu P(x) sulit BAB disertai pistel di dekat anus sejak 8 hari yang lalu.

R KebiasaanAlkohol dan merokok dimasa mudanya sudah tidak minum alcohol tapi merokok masih dan jarang.

Pemeriksaan FisikPemeriksaanFisikKeadaanumum : tampaksakitsedangKesadaran : compos mentisStatus gizi : TB 170 cm BB 65 kgTanda vitalTekanandarah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36,5º CPernapasan : 16 x/menit

Status GeneralisKepala: normocefali, simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher : KGB TTM, Jarak tiroidomental 8 cm Mulut : Malampathy grade 1 Thorax: BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen : Datar, supel, hepar dan lien (N), NT dan NL Mc Burney (+), Rovsing Sign (+), Blumberg Sign (+), Defense muscular (+), Timpani, bising usus (+) psoas sign (-), Refator sign (-)

Ekstremitas : Akral hangat (+ )4 ekstremitas, edama (-)

PemeriksaanPenunjangtanggal 19 Juli 2014HematologiHb : 14,2g/dLEritrosit : 4,95 x 106/ulLeukosit : 18,98 x 103/ulTrombosit : 219 x 103/ulHematokrit : 41,1%KimiaGDS : 112 mg/dLUreum : 32,1 mg/dLCreatinin : 0.83 mg/dL

Dari hasil anamnesis, PF dan penunjang dinyatakan Tn. Ismat 48 tahun menderita appendiksitis.

Dan pasien termasuk klasifikasi ASA 1

Rencana melakukan Appendictomy dengan Anestesi Regional

 Pre – operasi :cek persetujuan operasiPasien puasa 14,5 jam pre-operatifCek dan perisiapan obat dan alat anestesi Infus RL 20 tpmTanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi: 80x/menit , Suhu :

36,5º C, RR : 16 x/menit Intra Operatif :Pasien masuk ruang operasi monitoring.Pasien diminta untuk duduk dengan posisi badan lurus

kepala menunduk. Kemudia diberikan obat lewat spinal decaine 20 mg + O2 2 liter/m dengan menggunakan nasal kanul oksigen Maintenance

Selama tindakan operasi berlangsung tekanan darah dan nadi senantiasa dikontrol setiap 10 menit sebagai berikut :

Menit ke- TD Pulse Sp O2

10 110/75 90 100

20 107/70 91 100

30 112/75 93 100

40 111/73 95 100

50 114/76 94 100

60 115/76 97 100

70 114/73 99 100

80 118/77 99 100

90 119/79 99 100

Selama operasi diberikan :1. RL 500 ml pada pukul 14.30 60 tpm2. RL 500 ml pada pukul 15.05 60 tpm3. Injeksi clopedine 30mg IV1.8 Post-Operatif :Operasi berakhir pukul 16.00

sadar ruang pemulihan O2 kanul 2 lt/m , pemberian cairan dan observasi pernapasan, TD, Nadi setiap 10 menit. Lalu pasien di kembalikan ke ruang bangsal Teluk Jambe.

PEMBAHASANSelama pembedahan pasien mendapat obat

anestesi regional decain spinal 20mg, dan clopedin 30 mg. Cairan yang didapatkan oleh pasien adalah 1000cc ringer laktat.

Decain (Bupivikain),

BupivacainePotensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama

kerjanya 2-5 kali lidokain. Metabolisme HeparEkskresi Ginjal dosis 1-2mg/kbBB.

ClopedineClopedin (Pethidin) bekerja pada reseptor

opioid diotak dan medula spinalis. Onset cepat, durasi 2-4 JamMetabolisme HeparEkskresi UrineDosis 2mg/KgBB

Pemberian CairanKebutuhan cairan basal (BB=65kg)

M: 10kgBB x 4cc = 40 10kgBB x 2cc = 20 45kgBB x 1cc = 45

----------+ 105 ml/jam

 Kebutuhan cairan intraoperasi (operasi sedang) O: 6 x 65 kg = 390 ml/jamKebutuhan cairan saat puasa dari pukul 24.00-

14.30 (14,5 jam) P: 14,5 x 105 ml/jam = 1522,5 ml ( 1523 ml)

Di ruangan sudah diberi cairan RL 500 mlJadi kebutuhan cairan puasa sekarang

1523 – 500 = 1023mlPemberian cairan pada jam pertama operasi

Kebutuhan basal + kebutuhan intraoperasi + 50% x kebutuhan cairan puasa

105 + 390 + 1522,5 = 1008,75 ml (1009ml)

Pemberian cairan pada jam kedua operasi Kebutuhan basal + kebutuhan

intraoperasi + 25% x kebutuhan cairan puasa 105 + 390 + 1522,5 = 504,375 ml

(504ml)

Kebutuhan cairan selama operasi : ( 1,5 Jam )Jam I + Jam II = 1009ml + 504ml= 1513mlCairan yang masuk selama operasi1.RL = 14.302.RL = 15.05Allowed Blood Loss20 % x EBV 20 % x (65 x 75) = 975 mlJumlah cairan keluar

= darah di 3 kassa sedang= 3 x 20 ml= 60 ml Tidak butuh Transfusi darah

TINJAUAN PUSTAKA

Anestesi regionalHambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh

sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel).

Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya(1,3). Tetapi pasien tetap sada(1,3).

Pembagian Anestesi/Analgesia RegionalBlok sentral (blok neuroaksial), yaitu

meliputi blok spinal, epidural, dan

kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.

Blok perifer (blok saraf), misalnya

anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok

lapangan, dan analgesia regional

intravena.

Analisis KasusPre operatif : Pasien dilakukan auto

anamnesis dan disimpulkan pasien termasuk klasifikasi ASA 1

Intra Operatif : Pasien Masuk ruang OK

Blok sentralAnastesi Spinal :

pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang

subarackhnoid.

Anestesia epidural

blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang

epidural.

Anestesi kaudal

Anastesi Spinalkulit subkutis Lig.

Supraspinosum Lig.

Interspinosum Lig.

Flavum ruang epidural

durameter ruang

subarachnoid.

Indikasi(4):1.  Bedah ekstremitas bawah2.  Bedah panggul3.  Tindakan sekitar rektum perineum4.  Bedah obstetrik-ginekologi5.  Bedah urologi6.  Bedah abdomen bawah7.  Pada bedah abdomen atas dan bawah

pediatrik biasanya dikombinasikan w/ dengan anesthesia umum ringan

Kontra indikasi absolut(4):

1. Pasien menolak2. Infeksi pada tempat suntikan3. Hipovolemia berat, syok4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan5. Tekanan intrakranial meningkat6. Fasilitas resusitasi minim7. Kurang pengalaman tanpa didampingi

konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif(4):1.  Infeksi sistemik2.  Infeksi sekitar tempat suntikan3.  Kelainan neurologis4.  Kelainan psikis5.  Bedah lama6.  Penyakit jantung7.  Hipovolemia ringan8.  Nyeri punggung kronik

Peralatan analgesia spinal(4)

Informed consentPemeriksaan fisikPemeriksaan laboratorium anjuran

Persiapan analgesia spinal(4)

.

• Peralatan monitor : tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

• Peralatan resusitasi• Jarum spinal

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-100mg (2-5ml)

Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20mg (1-4ml)

Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Teknik analgesia spinal1. Pasang monitor2. Posisikan pasien

3. Tentukan Perpotongan antara garis yang

menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-

L3, L3-L4, L4-L5.

4. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau

alkohol.

5. Beri anastesi lokal pada tempat

Cara tusukan median atau paramedian, jarum

spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit

berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan

(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit,

Faktor yang mempengaruhi ketinggian blok(2,3)

Komplikasi tindakan anestesi spinal(4) :Hipotensi beratBradikardiaHipoventilasiTrauma pembuluh sarafTrauma sarafMual-muntah

Anestesia EpiduralIndikasi anastesia epidural

Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

Tatalaksana nyeri pd saat persalinan

Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak pendarahan

Tambahan pada anesthesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien.

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :Bisa segmentalTidak terjadi headache post opHypotensi lambat terjadi Dapat mengatasi post op paint

Kerugian epidural dibandingkan spinal : Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis

Anestesia Kaudal(4)

Indikasi Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula paraanal.

Efek Fisiologis Neuroaxial BlockEfek Kardiovaskuler:

terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). pemberian cairanvasopressor seperti efedrin.

Efek Respirasi:Bila terjadi spinal hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak respiratory arrest.

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus gangguan gerakan diafragma dan otot perut

Efek Gastrointestinal:menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. Mual muntah

Blok periferTindakan analgesia yang dilakukan dengan cara menyuntikan obat anestetika lokal pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio tertentu, yang menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat temporer(5,6).

Blok Pleksus Brakhialis Blok Analgesia Regional IntravenaAnestesi Lokal:

Anastesi Topikal Anastesi Lokal Infiltrasi