KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : ………………………...………………………………………

No. Matrik : …………………………………………………….….……….

Tahun : ……….........… Semester : ………………………..

Kawasan Penempatan : ....………………………………………………..……………

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:

-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Lelaki/ Perempuan*

Bangsa: Pekerjaan: Umur:

Alamat:

-TIDAK PERLU DIISI -

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Sejarah Penyakit Kini:

Sejarah Penyakit Lalu:(Termasuk alahan ubatan)

Sejarah Keluarga:

Sejarah Sosial:

Sejarah O&G:

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK:Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:

Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan:

Suhu Badan: Kadar Pernafasan: Tekanan Darah:

Kadar Nadi: Ritma Nadi: Isipadu Nadi:

Berat Badan: Ujian Urin Glukosa: Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Bahagian Dada: Jantung:

Paru-paru:

Abdomen:

Sistem Saraf:

Anggota Atas dan Bawah:

Lain-lain:(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara:

Diagnosis Perbezaan:

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………………

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan1 Keterangan Peribadi Pesakit 52 Riwayat Pesakit:

2.1Aduan Utama2.2Sejarah Penyakit Kini2.3Sejarah Penyakit Lalu2.4Sejarah Keluarga2.5Sejarah Sosial(Lain2 yang berkenaan)

25

3 Pemeriksaan Fizikal:3.1Pemeriksaan Am3.2Tanda-tanda Vital3.3Kepala & E/ENT3.4Dada (Jantung)3.5Dada (Paru-paru)3.6Abdomen3.7Sistem Saraf3.8Anggota Atas & Bawah3.9Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)(Mana2 yang berkenaan)

25

4 Ringkasan Penemuan Klinikal 55 Diagnosis:

5.1 Diagnosis Sementara5.2 Diagnosis Perbezaan

5

6 Penyiasatan Yang Penting & Relevan 57 Pengurusan:

7.1 Pengendalian awal7.2 Ubat-ubatan7.3 Penjagaan kejururawatan

20

8 Pendidikan Kesihatan 59 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....……

Bil. Perkara WajaranPELAKSANAAN

Skor CatatanBaik

Memuaskan

Lemah

1Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat

1

2Pembentangan riwayat pesakit yang lengkap

2

3Melakukan pemeriksaan fizikal yang lengkap dan relevan dengan betul

3

4Pembentangan diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat

1

5Cadangan penyiasatan yang penting & relevan

1

6Pembentangan pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap

2

JUMLAH 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................% 10

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………