Case Report Session

SEFALGIA

c

Oleh :

Tia Amalia Puti 07923022

Pembimbing :

Prof. Dr. H. Basjiruddin Ahmad, Sp.S ( K )

dr. Hj. Yuliarni Syafrita, Sp.S ( K )

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran - Universitas Andalas Padang

2014

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I.1. Cephalgia

I.1.1. Definisi

Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah

atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital

dan sebagian daerah tengkuk). Nyeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis

orbitomeatal. Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara

daerah orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.

I.1.2. Etiologi

Penyebab yeri kepala bersifat multifaktorial, seperti kelainan emosional,

cedera kepala, migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa

intrakranial, penyakit mata, telinga / hidung.

I.1.3. Manifestasi Klinik

a) Lokasi Nyeri

Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam

rongga tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan

di daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua

pertiga bagian depan kranium, di fosa kranium tengah dan depan, serta di

supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di dalam atau

belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang

pertama nervus Trigeminus.

Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa

posterior (misalnya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga,

di atas persendian serviko-oksipital atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales

IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan C3 berperan untuk perasaan di bagian

infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh

peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah.

Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung

cenderung di frontal pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat

menunjukkan kemungkinan massa intrakranial yang membesar (hematoma

subdural, anerysma, tumor otak).

2

b) Durasi Nyeri

Lamanya nyeri kepala bervariasi, pada nyeri kepala tekanan (pressure

headache) disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung berhari-

hari atau berminggu-minggu. Pada penderita migraine dirasakan nyeri kepala

paroksismal, singkat & melumpuhkan, berlansung kurang dari 30 menit.

c) Frekuensi Nyeri

Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah diketahui. Pada

wanita yang menderita migrane akan mendapat serangan berulang ketika

sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan

gangguan hidung akan berulang apabila sering terjadi infeksi traktus

respiratorius atas yang sering ditemukan.

I.1.4. Patogenesis

Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala

yang berasal dari sumber intracranial, yaitu :

1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan

pergeseran sinus-sinus venosus utama.

2. Tarikan pada A. Meningea media

3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada

cabang-cabangnya.

4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A. Frontalis,

A. Temporalis, A. Discipitalies)

5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri

meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, m. temporalis, m.oksipitalis)

6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan

cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim ventrikel,

pleksus koroideus, sebagian besar duramater, piarachnoid meningen meliputi

konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan

oleh karena tindakan fisik seperti batuk, mengejan yang meningkatkan tekanan

intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan perdarahan

atau massa intrakranial.

3

I.1.5. Klasifikasi

Tabel 1. Klasifikasi Nyeri Kepala Berdasarkan Etiologi

Berikut ini klasifikasi nyeri kepala berdasarkan penyebabnya :

1) Nyeri kepala primer

Berikut ini beberapa jenis nyeri kepala primer :

a. Migren

b. Tension Type Headache

c. Cluster headache

d. Other primary headaches

2) Nyeri kepala sekunder

Berikut ini beberapa jenis nyeri kepala sekunder :

a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau

leher.

b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial

atau servikal

c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler

intracranial.

d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau

withdrawalnya.

e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.

f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis.

g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan

kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur

4

facial atau kranial lainnya.

h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

3) Neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer dan nyeri kepala lainnya

Terbagi menjadi :

a. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial.

b. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial

primer.

I.1.6. Nyeri Kepala Primer

A. Migraine

Gambar 1. Distribusi Nyeri pada Migraine

Definisi

Migraine adalah nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 -

72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau

berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual

dan/atau fotofobia dan fonofobia.

Etiologi

Penyebab pasti migraine tidak diketahui, namun 70 – 80 % penderita migraine

memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migraine juga. Risiko terkena

migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine

dengan aura. Namun, dalam migraine tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik

yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara

riwayat migraine dari pihak ibu. Migraine juga meningkat frekuensinya pada

orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial

5

myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes). Pada pasien

dengan kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy

with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane

dengan aura.

Klasifikasi

Secara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu:

a) Migraine dengan aura

Migraine dengan aura disebut juga sebagai migraine klasik. Diawali

dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh

nyeri kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi

berurutan dan manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit

yaitu sekitar 5-20 menit.

b) Migraine tanpa aura

Migraine tanpa aura disebut juga sebagai migraine umum. Sakit

kepalanya hampir sama dengan migraine dengan aura. Nyerinya pada

salah satu bagian sisi kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual,

fotofobia dan fonofobia. Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.

Diagnosis

a. Migraine tanpa aura

1) Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria 2-4.

2) Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak

berhasil diobati).

3) Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut :

Lokasi unilateral

Kualitas berdenyut

Intensitas nyeri sedang atau berat

Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita

menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik

tangga).

4) Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :

Mual dan/atau muntah

Fotofobia dan fonofobia

5) Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

b. Migraine dengan aura

Kriteria diagnostik :

6

1) Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria 2-4.

2) Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi

tidak dijumpai kelemahan motorik:

Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang

berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif

(hilangnya penglihatan).

Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and

needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).

Gangguan bicara disfasia yang reversibel

3) Paling sedikit dua dari dibawah ini:

Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral 17

Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit

dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.

Masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

4) Nyeri kepala memenuhi kriteria 2-4

5) Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Tatalaksana

a) Medikamentosa

1. Terapi Abortif

Sumatriptan

- Indikasi: serangan migren akut dengan atau tanpa aura

- Dosis & Cara Pemberian: dapat diberikan secara subkutan

dengan dosis 4-6 mg. Dapat diulang sekali setelah 2 jam

kemudian jika dibutuhkan. Dosis maksimum 12 mg per 24

jam.

Zolmitriptan

- Indikasi: Untuk mengatasi serangan migraine akut dengan

atau tanpa aura pada dewasa. Tidak ditujukan untuk terapi

profilaksis migren atau untuk tatalaksana migren hemiplegi

atau basilar.

- Dosis & Cara Pemberian : Pada uji klinis, dosis tunggal 1; 2,5

dan 5 mg efektif mengatasi serangan akut. Pada perbandingan

dosis 2,5 dan 5 mg, hanya terjadi sedikit penambahan manfaat

dari dosis lebih besar, namun efek samping meningkat. Oleh

karena itu, pasien sebaiknya mulai dengan doss 2,5 atau lebih

7

rendah. Jika sakit terasa lagi, dosis bisa diulang setelah 2 jam,

dan tidak lebih dari 10 mg dalam periode 24 jam.

Eletriptan

- Indikasi: Penanganan migraine akut dengan atau tanpa aura.

- Dosis & Cara Pemberian: 20–40 mg po saat onset

berlangsung, dapat diulang 2 jam kemudian sebanyak 1 kali.

Dosis maksimum tidak melebihi 80 mg/24 jam.

2. Terapi Profilaktif

Tujuan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat

dan lamanya serangan, meningkatkan respon pasien terhadap

pengobatan, serta pengurangan disabilitas. Obat-obatan yang sering

diberikan :

Beta-blocker:

- Propanolol yang dimulai dengan dosis 10-20 mg 2-3x1 dan

dapat ditingkatkan secara gradual menjadi 240 mg/hari.

- Atenolol 40-160 mg/hari

- Timolol 20-40 mg/hari

- Metoprolol 100-200 mg/hari

Calcium Channel Blocker:

- Verapamil 320-480 mg/hari

- Nifedipin 90-360 mg/hari

Antidepresan, misalnya amitriptilin 25-125 mg, antidepresan

trisiklik, yang terbukti efektif untuk mencegah timbulnya migraine.

Antikonvulsan:

- Asam valproat 250 mg 3-4x1

- Topiramat

Methysergid, derivatif ergot 2-6 mg/hari untuk beberapa minggu

sampai bulan efektif untuk mencegah serangan migraine.

8

B. Tension Type Headache (TTH)

Definisi

Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot- otot

kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,

M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah stress, depresi,

bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot

yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter

seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Klasifikasi

Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan dan Tension Type

Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan tidak

mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat

berlangsung selama 30 menit – 7 hari. Tension Type Headache kronik (CTTH)

apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6

bulan.

Diagnosa

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang – kurangnya dua dari

berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan – sedang, (3)

lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah,

tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.

Terapi

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk

mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan atau

latihan biofeedback. Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan atau mucles

relaxants. Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk

kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia (asetaminofen, aspirin,

ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein ( dalam bentuk

kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.

9

C. Cluster Headache

Gambar 2. Lokasi Nyeri pada Cluster Headache

Definisi

Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang juga

dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala histamine,

sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah (red

migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang

mengalami nyeri.

Etiologi

Etiologi cluster headache adalah sebagai berikut :

Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh

darah sekitar.

Pembengkakan dinding arteri carotis interna.

Pelepasan histamin.

Letupan paroxysmal parasimpatis.

Abnormalitas hipotalamus.

Penurunan kadar oksigen.

Pengaruh genetik

Diduga faktor pencetus cluster headache antara lain :

Glyceryl trinitrate.

Alkohol.10

Terpapar hidrokarbon.

Panas.

Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur.

Stres.

Diagnosis

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International Headache

Society (IHS) adalah sebagai berikut:

a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah

b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri

temporal selama 15 – 180 menit bila tidak di tatalaksana.

c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :

1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi

2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3. Edema kelopak mata ipsilateral

4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral

5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral

6. Kesadaran gelisah atau agitasi

d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam pengobatan

terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan untuk menekan

serangan. Pengobatan akut dan preventif dimulai secara bersamaan saat periode awal

cluster. Pilihan pengobatan pembedahan yang terbaru dan neurostimulasi telah

menggantikan pendekatan pengobatan yang bersifat merugikan.

a. Pengobatan Serangan Akut

Oksigen: inhalasi oksigen, kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit

selama 15 menit sangat efektif, dan merupakan pengobatan yang

aman untuk cluster headache akut.

Triptan: Sumatriptan 6 mg subkutan, sumatriptan 20 mg intranasal,

dan zolmitriptan 5 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster

headache. Tiga dosis zolmitriptan dalam dua puluh empat jam bisa

diterima. Tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan triptan

oral pada cluster headache.

11

Dihidroergotamin 1 mg intramuskular efektif dalam menghilangkan

serangan akut cluster headache. Cara intranasal terlihat kurang

efektif, walaupun beberapa pasien bermanfaat menggunakan cara

tersebut.

Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk

mengobati serangan akut cluster headache. Pasien tidur telentang

dengan kepala dimiringkan ke belakang ke arah lantai 30° dan beralih

ke sisi sakit kepala. Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 ml

lidokain 4% yang dapat diulang setekah 15 menit.

b. Preventif

Verapamil, dosis 80 mg tiga kali sehari, dosis harian akan

ditingkatkan secara bertahap dari 80 mg setiap 10-14 hari. Dosis

ditingkatkan sampai serangan cluster menghilang, efek samping atau

dosis maksimum sebesar 960 mg perhari.

Kortikosteroid dalam bentuk prednison 1 mg/kgbb sampai 60 mg

selama empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu.

Lithium karbonat, dosis lithium sebesar 600 mg sampai 900 per-hari

dalam dosis terbagi.

Topiramat, dosis 100-200 mg perhari.

Melatonin, dosis biasa yang digunakan adalah 9 mg perhari.

Obat-obat pencegahan lainnya termasuk gabapentin (sampai 3600

perhari) dan methysergide (3 sampai 12 mg perhari).

Injeksi pada saraf oksipital: Injeksi metilprednisolon (80 mg) dengan

lidokain ke dalam area sekitar nervus oksipital terbesar ipsilateral

sampai ke lokasi serangan.

Pendekatan Bedah: Pendekatan bedah modern pada cluster headache

didominasi oleh stimulasi otak dalam pada area hipotalamus posterior

grey matter dan stimulasi nervus oksipital.

I.1.7. Nyeri Kepala Sekunder

Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh

karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial

dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial,

sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit

kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat

12

kelainan kranium, leher, telinga, hidung, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan

wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri. Sakit kepala sekunder merupakan sakit

kepala yang disebabkan adanya suatu penyakit tertentu (underlying disease). Pada

sakit kepala kelompok ini, rasa nyeri di kepala merupakan tanda dari berbagai

penyakit. Adapun penyakit yang dapat menimbulkan sakit kepala adalah :

1. Infeksi sistemik seperti flu, demam dengue/demam berdarah denggue,

sinusitis, radang tenggorokan dan lain-lain

2. Aneurisma otak

3. Tumor otak

4. Keracunan karbon dioksida

5. Glaukoma

6. Kelainan refraksi mata (mata minus/plus)

7. Cedera kepala

8. Ensefalitis (radang otak)

9. Meningitis (radang selaput otak)

10. Perdarahan otak

11. Stroke

12. Efek samping obat

13. Dan lain-lain

Sebagian besar sakit kepala bersifat ringan atau disebabkan penyakit yang ringan.

Namun kita tetap harus waspada karena sakit kepala juga dapat merupakan gejala

dari penyakit yang serius seperti  radang otak/selaput otak, perdarahan otak, stroke,

tumor otak, glaukoma, dan lain-lain. Adapun karakteristik sakit kepala yang

menjadi tanda penyakit serius adalah sebagai berikut :

1. Sangat sakit – paling sakit ( “worst” headache ever) : rasa sakit yang dirasakan

sangat sakit, jauh lebih sakit dibandingkan sakit kepala sebelumnya

2. Sakit kepala berat yang dirasakan pertama kalinya

3. Sakit kepala yang bertambah berat dalam beberapa hari atau beberapa minggu

4. Ada gangguan saraf seperti kelumpuhan, kebutaan, dan lain-lain

13

5. Sakit kepala disertai demam (yang penyebab demam tidak diketahui dengan

jelas)

6. Muntah yang terjadi mendahului sakit kepala

7. Sakit kepala yang dicetuskan oleh bending, mengangkat beban, dan batuk

8. Sakit kepala timbul segera setelah bangun tidur

9. Usia lebih dari 55 tahun

10. Sakit kepala pada anak

I.2. Space Occupying Lesion (SOL)

I.2.1. Definisi

Space occupying lesion intrakranial (lesi desak ruang intrakranial)

didefinisikan sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer atau sekunder, serta setiap

inflamasi yang berada di dalam rongga tengkorak yang menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial dan menempati ruang di dalam otak. Space occupying lesion

intrakranial meliputi tumor, hematoma, dan abses.

I.2.2. Etiologi SOL

1. Tumor Otak

Tumor otak atau tumor intrakranial adalah neoplasma atau proses desak ruang

(space occupying lesion) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam

kompartemen supertentorial maupun infratentorial. Keganasan tumor otak yang

memberikan implikasi pada prognosanya didasari oleh morfologi sitologi tumor

dan konsekuensi klinis yang berkaitan dengan tingkah laku biologis. Sifat-sifat

keganasan tumor otak didasari oleh hasil evaluasi morfologi makroskopis dan

histologis neoplasma, dikelompokkan atas :

a. Benigna (jinak)

Morfologi tumor tersebut menunjukkan batas yang jelas, tidak

infiltratif dan hanya mendesak organ-organ sekitar. Selain itu, ditemukan

adanya pembentukan kapsul serta tidak adanya metastasis maupun rekurensi

setelah dilakukan pengangkatan total. Secara histologis, menunjukkan

struktur sel yang reguler, pertumbuhan la,a tanpa mitosis, densitas sel yang

rendah dengan diferensiasi struktur yang jelas parenkhim, stroma yang

tersusun teratur tanpa adanya formasi baru.

b. Maligna (ganas)

14

Tampilan mikroskopis yang infiltratif atau ekspansi destruktur tanpa

batas yang jelas, tumbuh cepat serta cenderung membentuk metastasis dan

rekurensi pasca pengangkatan total.

Tumor otak menyebabkan timbulnya gangguan neurologik progresif.

Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya disebabkan oleh dua faktor,

yaitu gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan intrakranial. Gangguan fokal

terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi

langsung pada aprenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Perubahan

suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis

jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi

sebagai hilangnya fungsi secara akut dan gangguan serebrovaskular primer.

Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan

dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa

tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitar sehingga

memperberat gangguan neurologis fokal.

Berikut ini klasifikasi tumor intracranial menurut WHO :

Jenis Tumor AsalStatus

Keganasan

Persentase

Dari Semua

Tumor Otak

Yang Sering

Terkena

KordomaSel saraf dari

kolumna spinalis

Jinak tetapi

invasif<> Dewasa

Tumor sel germ Sel-sel embrionikGanas atau

jinak1% Anak-anak

Glioma (glioblastoma

multiformis, astrositoma,

oligodendtrositoma)

Sel-sel penyokong

otak, termasuk

astrosit &

oligodendrosit

Ganas atau

relatif jinak65%

Anak-anak &

dewasa

Hemangioblastoma Pembuluh darah Jinak 1-2%Anak-anak &

dewasa

Meduloblastoma Sel-sel embrionik Ganas Anak-anak

Meningioma Sel-sel dari selaput

yg membungkus

Jinak 20% Dewasa

15

otak

Osteoma Tulang tengkorak Jinak 2&Anak-anak &

dewasa

Osteosarkoma Tulang tengkorak Ganas <>Anak-anak &

dewasa

PinealomaSel-sel di kelenjar

pinealisJinak 1% Anak-anak

Adenoma hipofisaSel-sel epitel

hipofisaJinak 2%

Anak-anak &

dewasa

Schwannoma

Sel Schwann yg

membungkus

persarafan

Jinak 3% Dewasa

Tabel 2. Klasifikasi Tumor Intrakranial (WHO)

Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa:

1) Gejala serebral umum

Dapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat

dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi,

labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan

spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan

progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.

a. Nyeri Kepala

b. Muntah

c. kejang

d. Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial

e. Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi

I.2.3. Diagnosis SOL

Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yaitu melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik neurologik yang teliti serta pemeriksaan penunjang.Perubahan

tanda vital pada kasus space occupying lesion intrakranial, meliputi:

f. Denyut Nadi

Denyut nadi relatif stabil selama stadium awal dari peningkatan ICP, terutama

pada anak-anak. Bradikardi merupakan mekanisme kompensasi yang mungkin

terjadi untuk mensuplai darah ke otak dan mekanisme ini dikontrol oleh

tekanan pada mekanisme reflex vagal yang terdapat di medulla. Apabila 16

tekanan ini tidak dihilangkan, maka denut nadi akan menjadi lambat dan

irregular dan akhirnya berhenti.

g. Pernapasan

Pada saat kesadaran menurun, korteks serebri akan lebih tertekan daripada

batang otak dan pada pasien dewasa, perubahan pernafasan ini normalnya akan

diikuti dengan penurunan level dari kesadaran.Perubahan pada pola pernafasan

adalah hasil dari tekanan langsung pada batang otak. Pada bayi, pernafasan

irregular dan meningkatnya serangan apneu sering terjadiantara gejala-gejala

awal dari peningkatan tekanan intrakranial yang cepat dan dapat berkembang

dengan cepat ke respiratory arrest.

h. Tekanan darah

Tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama stadium awal dari

peningkatan tekanan intrakranial, terutama pada anak-anak. Dengan terjadinya

peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah akan meningkat sebagai

mekanisme kompensasi; Sebagai hasil dari respon Cushing, dengan

meningkatnya tekanan darah, akan terjadi penurunan dari denyut nadi disertai

dengan perubahan pada pola pernafasan. Apabila kondisi ini terus berlangsung,

maka tekanan darah akan mulai turun .

i. Suhu tubuh

Selama mekanisme kompensasi dari peningkatan tekanan intrakranial

berlangsung, suhu tubuh akan tetap stabil. Ketika mekanisme dekompensasi

berubah, peningktan suhu tubuh akan muncul akibta dari disfungsi dari

hipotalamus atau edema pada traktus yang menghubungkannya.

j. Reaksi pupil

Serabut saraf simpatis menyebabkan otot pupil berdilatasi. Reaksi pupil yang

lebih lambat dari normalnya dapat ditemukan pada kondisi yang menyebabkan

penekanan pada nervus okulomotorius, seperti edema otak atau lesi pada otak.

Penekanan pada n. Oklulomotorius menyebabkan penekanan ke bawah,

menjepit n.Okkulomotorius di antara tentorium dan herniasi dari lobus

temporal yang mengakibatkan dilatasi pupil yang permanen. N. okulomotorius

(III) berfungsi untuk mengendalikan fungsi pupil. Pupil harus diperiksa

ukuran, bentuk dan kesimetrisannya dimana ketika dibandingkan antara kiri

17

dan kanan, kedua pupil harus memiliki ukuran yang sama. Normalnya,

konstriksi pupil akan terjadi dengan cepat.

Pemeriksaan fisik neurologis dalam menegakan diagnosis

a. Pemeriksaan mata yaitu ukuran pupil, bentuknya dan reaksinya terhadap

cahaya,pemeriksaan visus dan lapang pandang penglihatan serta pemeriksaan

gerakan bola mata

b. Pemeriksaan funduskopi untuk menentukan oedema pada papil nervus optikus

atau atrofi papil nervus optikus et causa papil odema tahap lanjut.

c. Pemeriksaan motorik yaitu gerak, kekuatan, tanus, trofi, refleks fisiologi,

reflek patologis, dan klonus.

d. Pemeriksaan sensibilitas.

I.2.4. Tatalaksana SOL

1) Pembedahan

Jika hasil CT-Scan didapati adanya tumor, dapat dilakukan pembedahan. Ada

pembedahan total dan parsial, hal ini tergantung jenis tumornya. Pada kasus

abses seperti loculated abscess, pembesran abses walaupun sudah diberi

antibiotik yang sesuai, ataupun terjadi impending herniation. Sedangkan pada

subdural hematoma, operasi dekompresi harus segera dilakukan jika terdapat

subdural hematoma akut dengan middle shift > 5 mm. Operasi juga

direkomendasikan pada subdural hematoma akut dengan ketebalan lebih dari 1

cm.

2) Radioterapi

3) Kemoterapi

4) Antikolvusan

Mengontrol kejang merupakan bagian terapi yang penting pada pasien dengan

gejala klinis kejang. Pasien SOL sering mengalami peningkatan tekanan

intrakranial, yang salah satu gejala klinis yang sering terjadi adalah kejang .

Phenytoin (300-400mg/kali) adalah yang paling umum digunakan. Selain itu

dapat juga digunakan carbamazepine (600-1000mg/hari), phenobarbital (90-

150mg/hari) dan asam valproat (750-1500mg/hari).

5) Antibiotik

6) Kortikosteroid

7) Head up 30-45˚

8) Menghindari Terjadinya Hiperkapnia

18

PaCO2 harus dipertahankan dibawah 40 mmHg, karena hiperkapnia dapat

menyebabkan terjadinya peningkatan aliran darah ke otak sehingga terjadi

peningkatan TIK, dengan cara hiperventilasi ringan disertai dengan analisa gas

darah untuk menghindari global iskemia pada otak.

9) Diuretika Osmosis

Manitol 20% dengan dosis 0,25-1 gr/kgBB diberikan cepat dalam 30-60 menit

untuk membantu mengurangi peningakatan TIK dan dapat mencegah edema

serebri.

19

LAPORAN KASUS

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. AM

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Alamat :

Pendidikan : Tamat SLTA

A. Keluhan Utama

Nyeri kepala sejak 3 hari SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian

belakang sejak 3 hari yang lalu.

Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada

bagian belakang kepala sampai ke leher. Nyeri kepala dirasakan terus menerus

selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat. Nyeri kepala disertai mual.

Tidak disertai muntah, takut melihat cahaya ataupun takut mendengar suara.

Pasien sering sakit kepala seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri hilang

timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat

keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap

serangan tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini

nyeri kepala berlangsung paling lama. Nyeri dikatakan pasien biasa datang

dengan frekuensi tidak menentu, terkadang sebulan satu kali, namun semakin

lama semakin sering dan tidak hilang dengan minum obat warung. Pasien

mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul jika telat makan, stress, saat

membaca, menonton tv, ataupun pekerjaan lain yang membutuhkan

konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit

20

berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Keluhan tidak dipengaruhi

oleh siklus menstruasi pasien dan makanan (seperti indomie, coklat,dll).

Keluhan telinga berdenging (-), penglihatan buram (-), penglihatan ganda (-),

penglihatan kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Pusing berputar disangkal. Pasien

mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri datang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak ada riwayat penurunan berat

badan dalam waktu singkat. Tidak ada riwayat hipertensi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi dalam keluarga (-)

Riwayat sakit seperti ini dalam keluarga (-)

E. Riwayat Kebiasaan

Pasien biasa senam 1 minggu sekali

Kebiasaan Merokok (-)

Minum alkohol (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : TSS

Kesadaran : CM, GCS E4M6V5=15

Sikap : duduk aktif

Kooperasi : kooperatif

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 76x/ menit

Suhu : Afebris

Pernafasan : 18x/menit

B. Keadaan Lokal : baik

Trauma Stigmata : tidak ada

Pulsasi Aa.Carotis : regular, cukup, equal kanan dan kiri

Pembuluh Darah Perifer : CRT <2`

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar

Columna Vertebralis : lurus di tengah

21

Pemeriksaan

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis

sinistra

Perkusi :

- Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

- Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

- Batas kiri : ICS V, linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus simetris kedua hemithoraks

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstrimitas : akral hangat, oedem - -

- -

III. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Rangsang Selaput Otak

Kanan Kiri

Kaku Kuduk : (-)

Laseque : >70° >70°

Laseque Menyilang : (-) (-)22

Kernig : > 135° > 135°

Brudzinski I : (-) (-)

Brudzinski II : (-) (-)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit kepala (+), muntah (-), penurunan kesadaran (-)

C. Saraf-saraf Kranialis

N. I : normosmia

N. II

Kanan Kiri

Acies Visus : baik baik

Campus Warna : baik baik

Melihat Warna : baik baik

Funduskopi : tidak dilakukan

N. III, IV, VI

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata : ortoforia ortoforia

Kelopak mata : Normal Normal

Pergerakan Bola Mata

Nasal : (+) (+)

Temporal : (+) (+)

Nasal Atas : (+) (+)

Temporal Atas: (+) (+)

Temporal Bawah: (+) (+)

Eksopthalmus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Bentuk : bulat, Ø3 mm bulat, Ø3 mm

Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

Refleks Cahaya Konsensual: (+) (+)

Akomodasi : baik baik

Konvergensi : baik baik

N. V

23

Kanan Kiri

Cabang Motorik : baik baik

Cabang Sensorik

Ophtalmik : baik baik

Maxilla : baik baik

Mandibularis : baik baik

N.VII

Kanan Kiri

Motorik Orbitofrontal : baik baik

Motorik Orbicularis : baik baik

Pengecap lidah : baik baik

Kesan parese (-)

N.VIII

Kanan Kiri

Vestibular :

Vertigo : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Cochlear

Tes Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Webber : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan

N.IX, X

Motorik : deviasi uvula (-), arcus faring simetris

Sensorik : refleks muntah (+)

N.XI

Kanan Kiri

Mengangkat bahu : baik baik

Menoleh : baik baik

N.XII

Pergerakan Lidah : baik

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Kesan parese : (-)

D. Sistem Motorik

24

Ekstrimitas Atas Proksimal Distal 5555 5555

Ekstrimitas Bawah Proksimal Distal 5555 5555

E. Gerakan Involunter

Tremor : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Tics : (-)

F. Trofik : eutrofik

G. Tonus : normotonus

H. Sistem Sensorik Kanan Kiri

: baik baik

I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Ataxia : (-)

Tes Rhomberg : (-)

Disdiadokinesa : (-) / (-)

Jari-Jari : (-) / (-)

Jari-Hidung : (-) / (-)

Tumit-Lutut : baik / baik

Rebound Phenomenon : (-) / (-)

Hipotoni : (-)

J. Fungsi Luhur

Astereognosia : (-)

Apraksia : (-)

Afasia : (-)

K. Fungsi Otonom

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi Keringat : baik

L. Refleks-refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Kornea : (+) (+)

Berbangkis : (+) (+)

Pharing : (+) (+)

Bisep : +2 +2

25

Trisep : +2 +2

Radius : +2 +2

Dinding Perut : (+) (+)

Otot Perut : (+) (+)

Lutut : +2 +2

Tumit : +2 +2

Sfingter Ani : tidak dilakukan

M. Refleks-refleks Patologis

Kanan Kiri

Hoffman Trommer : (-) (-)

Babinsky : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Tumit : (-) (-)

N. Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Tanda regresi : (-)

Demensia : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN

Hemoglobin 13,8 g/dl N = 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 43 % N = 33-45 %

Lekosit 7700 N = 5.000-10.000/ul

Trombosit 358.000/ul N = 150.000-440.000/ul

Eritrosit 4.76 jt/ul N = 4.40-5.90 jt/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 89.3 fl N = 80.0 – 100.0 fl

HER 28.9 pg N = 26.0 – 34.0 pg

KHER 32.4 g/dl N = 32.0 – 36.0 g/dl

RDW 13.7 % N = 11.5 – 14.5 %

V. DIAGNOSIS KERJA

26

Diagnosis Klinis : Cephalgia

Diagnosis Etiologi : Tension type headache kronis

Diagnosis Topik : (-)

VI. PENATALAKSANAAN

Psikologik (psikoterapi)

Fisiologik (relaksasi)

Farmakologik:

Tizanidina 2mg tab 1x1

Eperisone HCL tab 3x1

Metampiron 500mg tab 3x1

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

EMG

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

27

DISKUSI

Pasien, perempuan, usia 38 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada seluruh kepala

terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti

berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher.

Lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus

selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat, disertai mual. Pasien mengaku

sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang

timbul. Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke berat, dan saat

keluhan timbul, keluhan menetap pada lokasi yang sama. Lamanya setiap serangan

tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat dan saat ini nyeri kepala

berlangsung paling lama. Nyeri dikatakan pasien biasa datang dengan frekuensi tidak

menentu, terkadang sebulan satu kali, namun semakin lama semakin sering dan tidak

hilang dengan minum obat warung. Pasien mengatakan keluhan nyeri biasanya timbul

jika telat makan, stress, saat membaca, menonton tv, ataupun pekerjaan lain yang

membutuhkan konsentrasi. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas

dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Pada pemeriksaan fisik

dan neurologi didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan darah rutin dalam batas

normal. Pada pemeriksaan CT scan kepala tidak tampak kelainan intra parenkim

cerebri dan dicurigai adanya infark lacuner di temporal kiri.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Lumbantombing, SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI, 2004

2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2004. hal

303-20 & 374-75.

3. Misbach J. Hamid AB, Mayza A. Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur

Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia 2006.

4. Pertemuan Nasional III Nyeri, Nyeri Kepala & Vertigo PERDOSSI, Solo, 4 - 6 Juli

2008

5. Sidharta, Priguna. Tension Headache dalam Kumpulan naskah Headache. FKUI.

Jakarta.

29