BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITASNama:Tanggal Lahir:Jenis Kelamin:Alamat:Pekerjaan:Suku:Cekat Tangan:

ANAMNESISKeluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIKTanda VitalTekanan Darah: Kiri:/mmHg (MABF) = Kanan:/mmHg (MABF) =Nadi: Respirasi:Suhu:

Status GeneralisKepala:Mata:THT:KGB:Paru:

Jantung:

Abdomen:

Ekstremitas:Kulit:Bruit:

Status NeurologisGCS: EMV=Pupil:KananKiri

Bentuk

Diameter

Reflek Cahaya Langsung

Reflek Cahaya tak Langsung

Tanda Rangsang Meningeal :KananKiri

Kaku Kuduk

Brudzinki I

Laseque

Kernig

Brudzinki II

Saraf Kranial:KananKiri

N. I

N. II

Visus

Lapang Pandang

Warna

Funduskopi

N. III

M. Rektus Media

M. Rektus Inferior

M. Rektus Superior

M. Rektus Inferior

M. Obliqus Inferior

M. Levator Palpebra

N. IV

N. VI

N. V

Sensorik

V1

V2

V3

Motorik

N. VII

Sensorik

Motorik

N. VIII

Vestibularis

Cochlearis

Rinne

Weber

Schwabach

N. IX dan X

Arcus Faring

Gag Refleks

Pengecapan (1/3 posterior lidah)

N. XI

M. Sternocleidomastoideus

M. Trapezius

N. XII

Motorik :KananKiri

Kekuatan

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Tonus

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Trofi

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Refleks

Fisiologis

Biceps

Triceps

Patella

Achilles

Patologis

Hoffman-Tromner

Babinski

Sensorik:KananKiri

Raba Halus

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Nyeri

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Suhu

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Getar

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Proprioseptif

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

Otonom :KananKiri

Alvi

Uri

Hidrosis

Gait dan Koordinasi:KananKiri

Romberg

Disdiadokinesis

Tes Jari-Hidung

Tes Tumit-Lutut

Rebond Phenomen

DIAGNOSIS KERJADiagnosis Klinis:

Diagnosis Topis:

Diagnosis Etiologi:

Diagnosis Patologis:

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANANon Medikamentosa

Medikamentosa

PROGNOSISAd Vitam:Ad Functionam:Ad Sanactionam:1