laporan pbl neuro

52
LAPORAN TUTORIAL BLOK NEUROPSIKIATRI MODUL 2 Disusun oleh: Kelompok 8 Wahyudi Kurnianto 1102110128 Gita Wulandari 1102130019 Ghina Salsabila R. 1102130108 Yolanda Eva P. 1102130098 Suardiman 1102130088 Puji Amanda Ibrahim 1102130078 Rhiski Arini Ruslan 1102130068 Hartati Burhan 1102130058 A. Nadiah Nurul F. 1102130048 Nurfatriani 1102130038 Sitti Hikmaniar H. 1102130028 Pembimbing : Dr. dr. Sri Vitayani Muchtar, Sp.KK (K)

Upload: nurfatriani

Post on 05-Sep-2015

420 views

Category:

Documents


36 download

DESCRIPTION

modul 2 nyeri kepala

TRANSCRIPT

LAPORAN TUTORIALBLOK NEUROPSIKIATRIMODUL 2

Disusun oleh: Kelompok 8Wahyudi Kurnianto1102110128Gita Wulandari1102130019Ghina Salsabila R. 1102130108Yolanda Eva P. 1102130098Suardiman1102130088Puji Amanda Ibrahim1102130078Rhiski Arini Ruslan 1102130068Hartati Burhan1102130058A. Nadiah Nurul F.1102130048Nurfatriani 1102130038Sitti Hikmaniar H.1102130028

Pembimbing : Dr. dr. Sri Vitayani Muchtar, Sp.KK (K)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2015

MODUL 2NYERI KEPALA SKENARIO BSeorang Perempuan 26 tahun, sekretaris pada sebuah perusahaan swasta, datang ke puskesmas dengan keluhan sering sakit kepala seperti terikat pada kedua sisi kepala sejak 4 tahun yang lalu. Hilang timbul, timbul terutama pada siang hari, berkurang setelah tidur.KATA SULIT- KATA KUNCI Perempuan 26 tahun, sekretaris sering sakit kepala seperti terikat pada kedua sisi kepala sejak 4 tahun yang lalu Hilang timbul terutama pada siang hari berkurang setelah tidur

PERTANYAAN1. Bagaimana Anatomi, Fisiologi, Biokimia organ yang terkait ?2. Jelaskan pengertian nyeri kepala dan perbedaannya dengan pusing !3. Bagaimana patofisiologi nyeri kepala seperti terikan pada kedua sisi kepala?4. Jelaskan klasifikasi nyeri kepala !5. Sebutkan faktor-faktor pencetus nyeri kepala !6. Apa yang menyebabkan nyeri kepala hilang timbul, terutama pada siang hari dan berkurang setelah tidur ?7. Bagaiman langkah-langkah diagnosis yang harus ditempuh pada kasus ini ?8. Jelaskan diagnosis banding pada kasus ini ?9. Jelaskan perspektif Islam pada kasus ini ! JAWABAN PERTANYAAN1. Bagaimana Anatomi, Fisiologi, Biokimia organ yang terkait ?Jawaban :1. Jelaskananatomi,fisiologi, dan biokimia organ terkait!SecaraAnatomisdanFisiologis, otak (ensephalon) merupakan bagian dari system saraf pusat, di mana sebagai pusat informasi yang menerima impuls maupun memberikan impuls balik terhadap efektor. Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tepat di atas tengkorak, terletak galeaaponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. (Schwartz,1999).Tulang terdiridari 2 dinding yang disebut tabula interna dan tabula eksterna. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges yang terdiridari 3 lapisan yaitu dura mater, araknoid, dan piamater. Ruangan antara duramater dengan araknoid disebut ruang subdural. Di antara araknoid dan pia mater terdapat ruang yang disebut ruang subaraknoid, yang memungkinkan sirkulasi cairan serebrospinal. Pia mater adalah membrane halus yang amat kaya pembuluh darah halus.

Di dalam pia mater inilah terdapat otak yang terbagi atas hemisfer kiri dan kanan beserta sulkus-sulkus dan gyrus-gyrusnya. Secara garis besar otak terbagi atas lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus oksipitalis, dan lobus insulae/centralis. Otak kecil (cerebellum) dan batang otak (pons), medulla oblongata, dan otak tengah).Otak mengirimkan impuls/ rangsangan hingga sampai ke efektor, melalui suatu tractus descendens, di mana melalui suatu alur yang dikenal menjadi 2 sistem, yaitu: sistem pyramidal dan ekstrapiramidal. Kedua sistem tersebut menghantarkan aktivitas motorik, tetapi system pyramidal yang akan dijelaskan lebih lanjut, karena berhubungan dengan kelumpuhan yang terjadi. Traktus yang melalui system ini adalah traktus kortikospinalis, yang berasal dari koteks motorik dan berjalan melalui substantia alba cerebri (korona radiate), krus posterior kapsula interna (serabut terletak sangat berdekatan di sini), bagian sentral pedunkulus cerebri (krus cerebri), pons, dan basal medulla (bagian anterior), tempat traktus terlihat sebagai penonjolan kecil yang disebut pyramid. Pada bagian ujung bawah medulla, 80-85% serabut tersebut menyilang kesisi lain di decussateo piramidium, kemudian menuruni medulla spinalis di funikulus lateral kontra lateral sebagai traktus kortikospinal lateralis. Sisanya, serabut tersebut tidak mengalami penyilangan dan berjalan menuruni medulla spinalis di funikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortikospinalis anterior, kemudian serabut ini menyilang lebih ke bawah melalui kornu anterior medulla spinalis. Traktus piramidalis berakhir membentuk sinaps dengan interneuron, yang kemudian menghantarkan impuls motorik ke neuron motor alpha yang besar di kornu anterius, serta ke neuron motorik gamma yang lebih kecil.VaskularisasiOtakPada kasus scenario yang ada, adanya keterkaitan pada vaskularisasi di otak dengan kelumpuhan motorik, maka secara anatomis dan fisiologis otak mendapatkan suplai darah, dari A. carotis interna, yang kemudian membentuk suatu siklus, yang dikenal dengan circullus willisi, kemudian bercabang, hingga mengalami penyeleksian zat di sawar darah otak, hingga akhirnya zat tersebut diterima di sel glia dan neuron di otak. Percabangan terbesar dari A.carotis interna adalah A.cerebri media yang berjalan di lateral di fisura Sylvii( sulcus lateralis), kemudian terbagi menjadi cabang-cabang kortikal utama di dalam sisterna insularis, yang memperdarahi area lobus parietalis, frontalis, dan temporalis yang luas.

PerjalananTraktusPiramidalisTraktus piramidalis perjalanannya bermula dari korteksserebri dan berjalan melalui substansia alba serebri, krus posterius kapsula interna, bagian sentral pedunkulus serebri, pons, dan basal medulla, dan tempat traktus terlihat sebagai penonjolan kecil yang disebut piramid. Serabut pyramidal menyilang di decusatio piramidium. Serabut yang tidak menyilang di sini berjalan menuruni medulla spinalis di funikulus anterior ipsilateral sebagai traktus kortikospinalis anterior, serabut ini menyilang lebih ke bawah melalui komisura anterior medulla spinalis. Mayoritas serabut traktus piramidalis menyilang di dekusatio piramidium, kemudian menuruni medulla spinalis di funikulus lateralis kontralateral sebagai traktus kortikospinalis lateralis. Traktus ini mengecil pada area potong-lintangnya ketika berjalan turun ke bawah medulla spinalis, karena beberapa serabutnya berakhir di masing-masing segmen di sepanjang perjalanannya.

Impuls motorik untuk mengerakkan volunteer terutama di cetuskan di girus presentralis lobus frontalis dan area kortikal di neuron sekitarnya ( neuron motorikpertama ). Impuls tersebut berjalan di dalam jaras serabut yang panjang ( terutama traktus kortiko nuklearis dan traktus kortikospinal / jaras piramidal), melewati batang otak dan turun ke medulla spinalis ke kornu anterius, tempat mereka membentuk kontak sinaptik dengan neuron motorik kedua biasanya melewati satu atau beberapa interneuron perantara.Serabut saraf yang muncul dari area 4 dan area kortikal yang berdekatan bersama-sama membentuk traktus piramidalis, Merupakan hubungan yang paling langsung dan tercepat antara area motorik primer dan neuron motorik di kornu anterius. Selainitu, area kortikal lain dan nuclei subkortikalis berpartisipasi dalam kontrol neuron gerakan. Area area tersebut membentuk lengkung umpan balik yang kompleks satu dengan lainnya dan dengan korteks motorik primer dan serebelum; struktur ini memengaruhi sel sel di kornu anterius medulla spinalis melalui beberapa jaras yang berbeda di medulla spinalis. Fungsi utamanya untuk memodulasi gerakan dan untuk mengatur tonus ototImpuls yang membentuk di neuron motorik kedua pada nuclei nervi kranialis dan kornu anterius medulla spinalis berjalan melewati radiks anterior, pleksus saraf ( di region servikal dan lumbosakral ), serta saraf perifer dalam perjalanannya ke otot-otot rangka. Impuls di hantarkan ke sel-sel otot melalui motor end plate taut neuromuskular.Lesi pada neuron motorik pertama di otak atau medulla spinalis biasanya menimbulkan paresisi spastik, sedangkan lesi neuron motorik orde kedua di kornu anterius, radiks anterior, saraf perifer, atau motor end plate biasanya memyebabkan paresis flasid. Defisit motorik akibat lesi pada sistem saraf jarang terlihat sendiri-sendiri ; biasanya disertai oleh berbagai deficit sensorik, otonomik, kognitif, dan atau neuro psikologis dalam berbagai bentuk, tergantung pada lokasi dan sifat lesi penyebabnya.

Referensi : Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas AnatomiManusiaEdisi 23.Jakarta : EGC M.Baehrdan M.Frotscher.2010.Diagnosis TopikNeurologi DUUS. Jakarta : EGCBIOKIMIANeurotransmitter merupakansenyawakimiapembawapesan yang meneruskaninformasielektrikdarisebuah neuron. Neurotransmitter memilikisifat :a. Disintesis di neuron presinapsb. Disimpa di vesikeldalam neuron presinapsc. Dilepaskandari neuro di bawahkondisifisiologisd. Berkaitandenganreseptormenghasilkanresponbiologis

Secaraumum neurotransmitter dibagimenjadi 4 kelas, yaitu: KlasAsetilkolinAsetilkolindisekresikanoleh neuron-neuron di sebagianbesarotakdan ganglia basalis, neuron motoric yang menginervasiototskelet, neuron preganglion system sarafotonom, neuron postganglionsarafparasimpatisdansebagiansarafsimpatis.Asetilkolonmempunyaiefekekstasi, namundapatjugaberefekinhibisipadabeberapaujungsarafparasimpatisperifer.Padaototskeletbertanggungjawabterhadapkontraksiataugerakanotot.ACh yang ditemukanoadaotakberhubungandengan proses belajardanmemori. Sehinggabilaadagangguanpada neurotransmitter inididugaberhubungandenganpenyakit Alzheimer yang memilikisalahsatugejalaberupagangguanmemori.

Klas Monoamine. contohnya: epinefrin, norepenefrin, dopamine, serotonin.Norepinefrin (NE)Disekresikanolehsebagianbesar neuron yang ada di batangotakdanhipotalamus.NE didugaberfungsiuntukmerekaminformasijangkapanjangdanmembantupengembangansinapsbaru yang berhubungandenganmemori.

DopaminDisekresikanoleh neuron-neuron yang berasaldarisubstansianigra. Pengaruh dopamine sebagaiinhibisi.Jumlah dopamine yang di otak (lobus frontalis dan system limbic) didugakuatberhubungandengangejala-gejala schizophrenia.

SerotoninDisekresikan di nucleus batangotakdanberproyeksi di sebagianbesar area otak.Serotonin dapatbekerjasebagaipenghambatjaras rasa sakitdalam medulla spinalisdanjugadianggapdapatmembantukehendak/ hatinuraniseseorang.

KlasAsam amino. contohnya GABA, Glisin, GlutamatGABA (gamma amino butirat acid)Disekresikan di ujungsarafdalam medulla spinalisserebelum, ganglia basalis, dankorteks.Bahaninidianggapmenyebabkanefekinhibisi.

KlasPeptida. Contohnya endorphin, somatostatin, ACTH, enklafin, substansi P, neurotensin, dll.EnklafinDisekresi di ujungsaraf di medulla spinalis, batangotak, thalamus, danhipotalamus.Bahaninibekerjasebagai transmitter eksitasi yang merangsang system lainuntukmenghambatpenjalaran rasa nyeri.

EndokrinSebagaipenenangdanpenghilang rasa sakitdilepaskankarenaada rasa nyeri, latihanrelaksasi, latihan yang berat, danmakancabaisangatpedas

Transduksi adalah proses yang menyebabkan depolarisasi nosisseptor memicu stimulus nyeri. Disebabkan oleh zat-zat kimia penghasil nyeri ditempat cedera.Terdapat 2 mekanisme pengaktifan dan sensitasi nosiseptor dicedera jaringan yaitu:1. Pengaktifan langsung dengan tekanan intensif yang menyebabkan kerusakan sel. Kerusakan sel menyebabkan dibebaskannya ion kalium (k+) intrasel dan sintesis prostaglandin dan bradikinin, yaitu zat kimia penghasil nyeri yang paling kuat.2. Pengaktifan sekunder. Impuls yang dihasilkan direseptor nyeri disalurkan tidak saja ke medulla spinalis tetapi juga ke cabang-cabang terminal lain, tempat impuls tersebut melepaskan substansi P dan peptide lainnya, zat ini juga menyebabkan pelepasan histamine dari sel mast dan serotonin dari trombosit.

Guyton dan Hall. 2008. FisiologiKedokteranEdisi 11, Jakarta : EGCMansjoer, Arief, dkk., 2005, KapitaSelektaKedokteranEdisiKetigaJilid 2, Media Aesculapius, Penerbit FK UI, Jakarta.Price, Silvia dan Wilson. 2006. PatofisiologiEdisi 6, Jakarta : EGCPutz R., R. Pabst, 2005, Atlas AnatomiManusiaSobottaJilid 2 Edisi 21, PenerbitBukuKedokteran EGC, Jakarta

2. Jelaskan pengertian nyeri kepala dan perbedaannya dengan pusing !Jawaban : Perbedaan #1: Sensasi Gejala dan Tanda Pusing dan Sakit KepalaPusingmempunyai pengertian yang sama dengan kata bahasa Inggris dizzy. Hal yang dirasakan pun tergantung pada masing-masing orang. Secara umum saat seseorang mengeluhkan pusing, maka hal itu mengarah pada:- Lightheadednessatau kepala terasa ringan, umumnya Anda merasa seperti mau pingsan namun satu hal yang penting adalah tidak adanya sensasi berputar yang dialami (baik Anda maupun lingkungan Anda).- Vertigoatau pusing berputar, yakni suatu kondisi ketika pasien merasakan sekelilingnya berputar karena adanya gangguan pada orientasi tubuh maupun lingkungan padahal sebenarnya tidak ada pergerakan (berputar) yang terjadi.1,3Sedangkan, sakit kepalasendiri mempunyai pengertian serupa dengan kata bahasa Inggris, yaitu headache yang dapat diartikan sebagai rasa sakit yang bisa terletak dimana saja (di atas mata, kepala bagian belakang dan lain-lain) serta selanjutnya perlu ditelusuri ciri khas yang dialami, misalnya apakah:- Berdenyut-denyut- Rasa tegang seperti terikat- Sakit kepala sebelah4 Perbedaan #2: Penyebab Pusing dan Sakit KepalaPusingkepala biasanya disebabkan oleh berbagai hal, antara lain:2- Infeksi telinga : dapat menyebabkan pusing yang berat berupavertigoatau pusing berputar- Migrain : pusing dapat menyertai baik sebelum maupun sesudah migrain muncul- Stress- Kadar gula darah yang rendah- Penurunan tekanan darah secara tiba-tiba terkait perubahan posisi dari duduk ke berdiri yang dikenal pula sebagai hipotensi ortostatik/postural- Penurunan aliran darah ke otak atau yang dikenal sebagaiInsufisiensi vertebrobasiler- PendarahanSedangkansakit kepala, biasanya disebabkan oleh hal berikut:- Alkohol dan kafein (kopi, teh atau soda)- Withdrawal kafein yang tiba-tiba- Makanan tertentu, seperti makanan asin dan mengandung MSG- Pola makan yang kurang baik seperti pada diet ekstrim.- Dehidrasi- Obat2an seperti obat jantung, tekanan darah dan hormon7 Perbedaan #3: Pengobatan Pusing dan Sakit KepalaSalah satu hal yeng penting kenapa kita harus membedakan antara si pusing kepala dan sakit kepala adalah dasar pengobatan yang berbeda.Ya, pada pusing kepala yang biasanya bersifat berputar, dalam istilah medisnyaVertigo, pengobatan yang tepat digunakan adalah golongan antihistamin, sedatif ataupun skopolamin. Golongan obat Antihistamin ini bekerja dengan memhambat efek berputar yang biasanya disebabkan gangguan pada telinga dalam.6Sakit kepala memang merupakan salah satu keluhan yang sangat umum diatasi sendiri dengan obat-obatan yang dijual bebas di pasaran. Obat-obatan yang umumnya digunakan untuk mengatasi rasa sakit kepala anatara lain parasetamol, yang tepat untuk mengatasi rasa nyeri yang dialami.4Referensi:1. WebMD. Dizziness: Lightheadedness and Vertigo. [Diakses 13 Juli 2015]. Tersedia dihttp://www.webmd.com/ 2. NHS Choices. Dizziness (Lightheadedness). [Diakses 13 Juli 2015]. Tersedia dihttp://www.nhs.uk/ 3. Lindsay KW and Bone I. 2004. Neurology and Neurosurgery Illustrated. 4thed. Elsevier Limited.4. Wedro B. Headache. [Diakses 13 Juli 2015]. Tersedia dihttp://www.medicinenet.com/headache/article.htm5. WebMD. Antihistamines for vertigo. [Diakses 13 Juli 2015]. Tersedia di http://www.webmd.com/ 6. WebMD. Benign Paroxysmal Positional Vertigo ( BPPV ). [Diakses 13 Juli 2015]. Tersedia di http://www.webmd.com/ 7. WebMD. Headaches and what causes headaches. [Diakses 13 Juli 2015]. Tersedia di http://www.webmd.com/

3. Bagaimana patofisiologi nyeri kepala seperti terikan pada kedua sisi kepala?Jawaban :Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut (Lance, 2000) : Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium dan ekstrakranium Traksi pembuluh darah Kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot) Peregangan periosteum (nyeri lokal) Degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, artritis vertebra servikalis) Defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-opiat, bahan aktif pada endorfin)

Perjalanan nyeri kepala :Rangsangan diterima oleh nosiseptor meningeal dan sentral trigeminal kornu dorsalis medulla spinalis memotong garis tengah di substansia gelatinosa naik ke jalur sensorik nyeri di traktus spinothalamikus naik ke batang otak kapsula interna memotong thalamus (pusat sensorik) korteks serebri pars pascacentralis kembali turun, bisa mengenai sistem limbik dan hipothalamus (mengendalikan persepsi nyeri seseorang/berkaitan dengan emosi)Jalus ascendens : mulai dari kornu dorsalis sampai di korteks serebri pars pascacentralis (fase transmisi nyeri/sensorik = kita mengenali lokasi, sifat, dan intensitas nyeri)Jalur descendens : turun kembali ke jalur semula, bisa mengenai sistem limbik dan hipothalamus (fase modulasi/motorik = persepsi seseorang terntang nyeri, karena emosi)

Penyebab dan patofisiologi Tension Type Headache (TTH)Berbagai macam faktor pencetus yang dapat mengakibatkan munculnya TTH pada seorang individu. Predisposisi penyebab munculnya TTH adalah karena stres dan lapar. Stres Munculnya pada saat sore hari setelah mengalami stres panjang selama bekerja atau setelah ujian Kurangnya tidur / Sleep deprivation Posisi yang tidak nyaman yang menyebabkan stres / posisi yang tidak benar Waktu makan yang tidak pasti (lapar) Kelelahan mata Wirhdrawal kafein (penghentian oleh efek kafein)TTH juga disebabkan oleh ketegangan otot pada daerah sekitar kepala dan leher. Salah satu teori mengatakan penyebab primer munculnya TTH dan migrain adalah teeth cheching (menekan kan gigi bawah dan atas saat marah) yang menyebabkan kontraksi yang kronis pada musculus temporalis. Teori lain mengatakan bahwa nyeri yang muncul disebabkan malfungsi dari penyaringan rasa nyeri yang dimana asalnya berasal dari batang otak. Dimana otak mengalami kesalahan dalam menginterpretasikan informasi yang diterima, sebagai contoh dari signal yang harusnya untuk menggerakkan otot temporal atau otot lain, dimana ini malah diinterpretasikan untuk memunculkan signal rasa nyeri. Salah satu neurotran mitter primer yang berperan adalh serotonin. Salah statu bukti dari teori ini datang dari fakta bahwa TTH yang kronis sembuh dengan pemberian antidepresi tertentu seperti amitriptyline. Namun, efek analgesik amitriptyline ketegangan kronis jenis sakit kepala bukan semata-mata karena inhibisi reuptake serotonin, dan mekanisme lain yang terlibat. Kajian terbaru oksidasi nitrat (NO) mekanisme menunjukkan bahwa NO dapat memainkan peran penting dalam patofisiologi Cronic Tention Type Headache (CTTH). Sensitisasi pada jalur nyeri dapat disebabkan oleh atau berhubungan dengan aktivasi oksidasi nitrat sintase (NOS) dan generasi NO. Pasien dengan ketegangan kronis jenis sakit kepala telah meningkatkan rasa sakit otot dan kepekaan kulit, ditunjukkan oleh rendahnya mekanis, panas, dan tahanan listrik rasa nyeri. Nociceptive pusat dari neuron mengalami hiperexsitabilitas (dalam nukleus spinal trigeminal, thalamus, dan korteks serebral) yang diyakini terlibat dalam ketegangan kronis patofisiologi jenis sakit kepala. Bukti terbaru saat ini peningkatan sensitivitas nyeri secara umum atau hyperalgesia pada TTH kronis membuktikan secara kuat bahwa rasa sakit yang diproses di dalam CNS pada jalur rasa nyeri yang primer adalah kondisi yang abnormal.selain itu, disgungsi sistem inhibisi rasa sakit mungkin juga memainkan peran penting dalam patofisiologi CTTH.Referensi:Bendtsen L. Central sensitization in tension type headache-possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000;20:486-508.

4. Jelaskan klasifikasi nyeri kepala !Jawaban :Klasifikasi nyeri kepala Berdasarkan The International Classification of Headache Disorders edisi 2 tahun 2004 (ICHD-2), klasifikasi nyeri kepala dibagi atas dua,yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder.adapun nyeri kepala primer meliputi A.MigrainMigrain adaalag gejala sakit kepala yang timbul hanya pada sebagian sisi kepala,biasanya muncul tiba-tiba dan dideskripsikan sebagai nyeri yang berdenyut atau berdebar di sisi kepala.b.Nyeri kepala tipe tegang. Nyeri kepala jenis ini dapat di tandai denngan perasaan tidak nyaman di bagian belakang kepala sampai leher yang di deskripriskan seperti merasa kakuc. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain. Nyeri kepala jenis ini adalah nyeri kepala yang terjadi terus menerus di waktu yang sama baik pada pagi hari maupun malam hari.jenis sakit kepala ini di deskripsikan sebagai nyeri kapala pada sisi sebagian kepala khususnya di sekita rongga mata,kebanyakan orang menggolongkan nyeri kepala ini sebagai migrain.tapi dengan intensitas serta rasa nyeri yang lebih sulit di tolerir oleh penderita.Sedangkan pembagian nyeri kepala yang kedua meliputi penggolongan nyeri kepala berasarkan penyebab tambahan yang mengikuti terjadi nyeri kepala yang di golongkan menjadi nyeri kepala sekunder, meliputi a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala serta kelainan vaskularisasiContohnya seseorang yang mengalami trauma capitis yang dapat membut terjadinya kelainan di sistem cerebrovaskular penderita yang manifestasinya dapat berupa terjadinya perdarahan intracerebral ataupun perdarah di lapisan menings. b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya. Contohnya pada penderita lesi di bagian cerebri otak yang membuat parenkim otak mengalami gaya withdrawal atau dorongan ke sisi yang berlawanan dan menimbulkan nyeri di otakc. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi. Seperti pada penderita meningitis dan penyakit infeksi sistem saraf pusat lainnyad. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis. Jenis tipe sakit kepala yang mengenai pada penderita kelainan sistem metabolisme seperti pada penderita Diabetes melitus dan Dislipidemiae. nyerii kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau strukttur fasial atau kranial lainnya. f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik yang meliputi perubahan psikis yang berubah secara berlebihan dalam waktu yang singkat

Sumber : Migren,Cluster,Tension Headech. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson(Editors). Harrisons Manual Of Medicine, 16 th Edition, Mc Graw Hillhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0024778/

5. Sebutkan faktor-faktor pencetus nyeri kepala !Jawaban : Biasanya nyeri kepala tidak muncul begitu saja, tapi dipicu oleh faktor-faktor tertentu. Migrain dan sakit kepala akibat ketegangan dan tipe cluster biasanya disebabkan oleh stress, terlalu banyak bekerja dan keadaan emosional yang negatif, seperti cemas, gelisah, depresi, marah, dan benci. Selain stress, alergi pada makanan tertentu juga sering menyebabkan nyeri kepala dan migrain. Jenis makanan tertentu seperti anggur merah, keju, dan cokelat merupakan pemicu yang telah umum diketahui. Pemicu lainnya adalah kadar gula darah yang rendah, kekurangan kafein, kurang tidur, dan racun dalam tubuh akibat pencernaan tubuh kurang baik, atau ketergantungan pada gula dan alcohol. Terlalu banyak terkena sinar matahari, perubahan cuaca, dan kepekaan terhadap pemicu sakit kepala seperti bau parfum, asap kendaraan, asap rokok, dan bau cat juga menjadi penyebab munculnya nyeri kepala.

Referensi : dr. George Dewanto, Sp.S,dkk.Panduan Praktis Diagnosis dan tata Laksana Penyakit Saraf, Jakarta:EGC,2009. Hal 103

6. Apa yang menyebabkan nyeri kepala hilang timbul, terutama pada siang hari dan berkurang setelah tidur ?Jawaban :Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian tubuh diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bukan hanya masalah fisik semata sebagai sebab nyeri kepala tersebut namun masalah psikis juga sebagai sebab dominan. Untuk nyeri kepala yang disebabkan oleh factor fisik lebih mudah didiagnosis karena pada pasien akan ditemukan gejala fisik lain yang menyertai sakit kepala, namun tidak begitu halnya dengan nyeri kepala yang disebabkan oleh factor psikis. Salah satu faktor yang dapat menyimbulkan nyeri psikis adalah faktor psikologi. Pada scenario didapatkan bahhwa penderita adalah seorang sekretaris pada sebuah perusahaan swasta. Diduga salah satu factor pemicu nyeri kepala yaitu factor stress karena aktivitas yang berlebihan. Nyeri yang timbul pada siang hari, dimana perempuan tersebut bekerja disebuah perusahaan swasta sebagai seorang sekretaris, sekretaris biasa dihadapkan pada pekerjaan yang berkaitan dengan komputer yang pekerjaannya biasa menumpuk pada siang hari dan menyebabkan kurangnya perubahan posisi duduk ketika mengetik. Kurangnya perubahan posisi duduk dan selalu terfokus pada computer disertai stress akibat pekerjaan yang menumpuk bisa menjadi alasan terjadinya kontraksi otot-otot leher yang berlebihan sehingga menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah dan kontraksi otot yang berlebihan disekitar leher. Karena terjadi vasokontriksi dari pembuluh darah maka terjadi iskemik pada otot. Iskemik pada otot oleh karena hipoksia memicu terjadinya peningkatan metabolisme anaerob yang menyebabkan nyeri kepala.

Referensi : Anugrah, Dito.2014.Tension Type Headache.Vol 4. Neuroscience Department, Brain and Circulation Institute of Indonesia (BCII) Surya University, Indonesia.

7. Bagaiman langkah-langkah diagnosis yang harus ditempuh pada kasus ini?Jawaban :Daignosis nyeri kepala ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis ; pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang.Anamnesis :a. Identitas pasien Nama Usia Alamat Pekerjaan Status perkawinanb. Keluhan utama Lamanya menderita sakitBersifat akut, sub akut atau kronis. Nyeri kepala timbul mendadak untuk pertama kalinya, disertai gangguan kesadaran atau deficit neurologis lainnya maka akan memberi kecurigaan adanya nyeri vaskuler, nyeri kepala tipe tegang atau karena tumor otak. Frekuensi nyeri kepalaTanyakan apakah nyeri kepala berulang dalam sehari Saat timbulnya nyeriNyeri kepala klster timbul dapat timbul pada siang atau malam hari dan sering membangunkan pasien pada1-2 jam setelah tidur. Migren timbul saat pagi hari atau membangunkan pasien pada dini hari. Lamanya serangan nyeri kepalaBerapa lama terjadinya serangan nyeri kepala dalam sehari Lokasi nyeri kepalaBilateral atau unilateral. Nyeri kepala unilateral, maka memberi kecurigaan adanya migren (pada 2/3 kasus), nyeri kepala klaster, neuralgia trigeminal, nyeri kepala karena gangguan local di mata atau sinus paranasal, maupun pada neoplasma intracranial pada salah satu hemisfer serebral. Nyeri kepala muncul bilateral, maka memberi kecurigaan adanya migren (pada 1/3 kasus), hidrosefalus karena neoplasma intracranial atau nyeri kepala tipe tegang. Sifat nyeriNyeri kepala berdenyut menunjukkan nyeri kepala vascular misalnya pada migren, hipertensi atau demam. Nyeri kepala konstan terdapat pada nyeri kepala tipe tegang. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk adalah pada neuralgia trigeminal. Gejala yang mendahuluiPada migren klasik, terdapat gejala prodromal berupa gangguan visus, gangguan lapangan pandang, skotoma atau gangguan neurologis lainnya seperti parestesi. Faktor pencetusAdanya factor yang menyebabkan timbulnya nyeri kepala seoerti; cahaya yang menyilaukan, suara kera, makanan tertentu (coklat, keju dan jeruk). Faktor yang memperberat Faktor yang memperinganc. Gejala penyertaBeberapa nyeri kepala biasanya disertai gejala seperti ; mual, fotofobia, mata berair, kaku leher, dan berbagai gejala lainnya.

d. Riwayat peyakitTanyakan kondisi neurologis sebelumnya, riwayat trauma ataupun riwayat hipertensi.e. Riwayat pengobatanTanyakan apakah sudah ada obat yang dikonsumsi untuk nyeri kepala. Ataupun mungkin ada terapi pengobatan yang sbelumnya pernah dijalani.f. Riwayat penyakit keluargaTanyakan apakah ada riwayat keluarga yang mengalami nyeri kepala.g. Kebiasaan/ Gaya hidupTanyakan mengenai makanan-makanan yang pasien konsumsi, mengenai kegiatan sehari-hari pasien yang mungkin dapat memicu nyeri kepala seperti ; pekerjaan dll.Pemeriksaan Fisisa. Tanda Vital Tekanan darah Pernafasan Denyut nadib. Pemeriksaan fisik neurologisPemeriksaan fisis neurologis dalam menegakkan diagnosis nyeri kepala meliputi; Pemeriksaan mata yaitu ukuran pupil, bentuknya, dan reaksinya terhadap[ cahya, pemeriksaan visus dan lapangan pandang penglihatan serta pergerakan bola mata Pemeriksaan saraf kranialis lainnya. Pemeriksaan motoric gerak yaitu gerak, kekuatan tonus, trofi, reflex fisiologis, reflex patologis.Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Lab Spesimen darah bila ada kecurigaan kea rah penyakit sistemik sebagai penyebab nyeri kepala Spesimen cairan serebrospinal bila ada indikasi kecurigaan perdarahan subarachnoid atau infeksi susunan saraf pusat. b. Pemeriksaan Radiologi Electroencephalography (EEG) dengan indikasi berupa : Rotgen polos kepala dengan indikasi bila nyeri kepala tidak termasuk nyeri kepala seperti pada neoplasma intracranial, hydrocephalus, perdarahan intrakranial. Rontgen vertebrae cervical dengan indikasi bila ada nyeri occipital atau suboccipital yang bukan disebabkan oleh nyeri kepala tepi tegang. Arteriografi dengan indikasi bila ada kecurigaan aneurisma, angioma atau perdarahan pada proses desak ruang. CT Scan kepala dengan indikas bila ada kecurigaan gangguan structural otak seperti, neoplasma, perdarahan intracranial dan lain-lain.Referensi : Gleadle, Jonathan. 2007. At a glance medicine Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.Jakarta: Erlangga. Hal 61

8. Jelaskan diagnosis banding pada kasus ini ?Jawaban :a) Tension HeadacheSakit kepala tipe-ketegangan adalah sakit kepala spesifik, yang bukan vaskular atau migrain, dan tidak berkaitan dengan penyakit organik. Bentuk yang paling umum pada sakit kepala, yang mungkin terkait dengan pengetatan otot di bagian belakang leher dan/atau kulit kepala. Ada dua klasifikasi umum, sakit kepala tipe-ketegangan: episodik dan kronis, dibedakan oleh frekuensi dan keparahan gejala. Keduanya dicirikan sebagai sakit dan nyeri tak berdenyut tumpul, dan mempengaruhi kedua sisi kepala.Gejala untuk kedua jenis adalah serupa dan mungkin mencakup: Otot antara kepala dan leher berkontraksi Sebuah sensasi seperti ikatan-pita di sekitar leher dan/atau kepala yang merupakan nyeri viselike Nyeri terutama terjadi di dahi, pelipis atau bagian belakang kepala dan/atau leher

Sakit kepalatension-typebiasanya digambarkan sebagai sebuah sakit kepala tekanan seperti terikat tanpa gejala yang terkait.Internasional Headache Society(IHS) mendefinisikan sebagai sesuatu yang bilateral dan memiliki kualitas tekanan atau pengetatan dengan keparahan ringan sampai sedang. Bagaimanapun, lebih penting daripada kualitas spesifik sakit kepala, adalah bahwa hal tersebut tidak disertai dengan gejala-gejala yang terkait. Tidak seperti migrain, sakit kepalatension-typetidak diperparah oleh aktivitas fisik, dan tidak pula terkait dengan muntah. Sensitivitas baik terhadap cahaya atau suara mungkin ada, tapi tidak kedua-duanya. Sakit kepalatension-typedapat episodik atau kronis.

EpisodikTension headachedapat muncul secara periodik (disebut episodik, yaitu kurang dari 15 hari dalam sebulan). Sakit kepalatension-typeepisodik terjadi secara acak dan biasanya dipicu oleh stres sementara, kegelisahan, kelelahan atau kemarahan. Jenis ini adalah apa yang paling kita anggap sebagai sakit kepala stres. Sakitnya dapat hilang dengan penggunaan analgesik bebas, menjauhi sumber stres atau waktu yang relatif singkat untuk relaksasi.Untuk jenis sakit kepala ini, obat bebas pilihannya adalah aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau natrium naproxen. Kombinasi produk dengan kafein dapat meningkatkan aksi analgesik.

KronisSakit kepalatension-typekronik menurut definisi terjadi setidaknya 15 hari setiap bulan selama setidaknya 6 bulan, meskipun dalam praktek klinis biasanya terjadi setiap hari atau hampir setiap hari. Meskipun sakit kepala ini tidak disertai dengan gejala-gejala, pasien dengan sakit kepalatension-typekronis sering memiliki keluhan somatik lainnya. Misalnya, pada sakit kepalatension-typekronis, namun bukan sakit kepalatension-typeepisodik, pasien mungkin mengalami mual. Mereka juga sering konstan melaporan sakit kepala, mialgia generalisata dan artralgia, kesulitan tidur dan tetap terjaga, kelelahan kronis, sangat membutuhkan karbohidrat, penurunan libido, lekas marah, dan gangguan memori dan konsentrasi. Oleh karena itu, gangguan ini mirip dengan depresi; namun, pada sakit kepalatension-typekronik,anhedoniatidak muncul, gangguanmoodkurang diperhatikan atau bahkan mungkin absen, dan gejala utama adalah sakit kepala nyeri. Hal ini juga mirip fibromialgia, nyeri miofasial generalisata dan gangguan tidur.

GEJALATanda dan gejala sakit kepalatensionmeliputi: Nyeri kepala tumpul Sensasi rasa sesak atau tekanan di dahi atau di samping dan belakang kepala Perih pada kulit kepala, leher dan otot bahu Sesekali, kehilangan nafsu makan

Sakit kepala ketegangan bisa dialami dari 30 menit hingga satu minggu. Sakit kepala mungkin hanya dialami kadang-kadang, atau hampir setiap saat. Jika sakit kepala terjadi 15 hari atau lebih dalam sebulan untuk paling tidak tiga bulan, maka dianggap kronis. Jika sakit kepala yang terjadi kurang dari 15 kali dalam sebulan, sakit kepala dianggap episodik. Namun, orang dengan sakit kepala episodik sering berada pada risiko yang lebih tinggi menjadi sakit kepala kronis.Sakit kepala biasanya digambarkan sebagai intensitas ringan sampai sedang. Tingkat keparahan nyeri bervariasi dari satu orang ke orang lain, dan dari satu sakit kepala ke sakit kepala lainnya pada orang yang sama.Sakit kepala ketegangan kadang-kadang sulit dibedakan dari migrain, tetapi tidak seperti beberapa bentuk migrain, sakit kepala ketegangan biasanya tidak terkait dengan gangguan visual (bintik buta atau cahaya lampu), mual, muntah, sakit perut, lemah atau mati rasa pada satu sisi tubuh, atau berbicara melantur. Dan, sementara aktivitas fisik biasanya memperparah nyeri migrain, hal itu tidak membuat sakit kepala ketegangan bertambah parah. Peningkatan sensitivitas terhadap cahaya atau suara dapat terjadi dengan sakit kepala ketegangan, namun ini bukan gejala umum.(3)

PENYEBABPatofisiologi sakit kepalatension-typekurang dipahami, sakit kepalatension-typeepisodik mungkin terutama akibat gangguan mekanisme perifer, sementara sakit kepalatension-typekronis mencerminkan gangguan sakit di pusat.Nama sebelumnya untuk sakit kepalatension-typemencerminkan penyebab dugaannya, termasuk sakit kepala kontraksi otot, sakit kepala psikogenik, sakit kepala stres, dan sakit kepala harian kronis. Istilah sakit kepala kontraksi otot telah ditinggalkan karena bukti elektromiografi gagal menunjukkan perubahan yang konsisten pada tonus otot pasien yang terkena. Selanjutnya, diusulkan mekanisme patofisiologis sakit kepala yang belum pernah terbukti.Konsep bahwa sakit kepalatension-typeadalah psikogenik juga telah dipertanyakan. Pasien dengan sakit kepalatension-typekronis, seperti halnya pasien dengan gangguan sakit kronis lainnya, memiliki sekitar 25% kemungkinan berkembangnya depresi sekunder. Setengah dari pasien mengalami depresi bersamaan dengan rasa sakit, sedangkan pada semester lain, depresi berkembang lebih tersembunyi. Sakit kepalatension-typemungkin muncul pada hampir semua gangguan kejiwaan. Namun tidak seharusnya diduga, bahwa sebagian besar sakit kepalatension-typeberhubungan dengan gangguan psikologis atau kejiwaan.Sakit kepalatension-typekronis, seperti gangguan nyeri kronis lainnya, dikaitkan dengan hipofungsi sistem opioid pusat. Penelitian sedang berlangsung untuk menentukan kontribusi relatif sensitisasinociceptorperifer, sensitisasi neuronal sentral (nukleus kaudal trigeminal), dan cacat sistem pusat antinosiseptif pada patogenesisnya.

Perubahan kimiawi otakPara peneliti kini menduga bahwa sakit kepalatensiondapat diakibatkan perubahan antara bahan kimia otak tertentu serotonin, endorfin dan banyak bahan kimia lainnya yang membantu saraf berkomunikasi. Meskipun tidak jelas mengapa tingkat kimia berfluktuasi, prosesnya diduga mengaktifkan jalur nyeri ke otak dan mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri.Tidak ada penyebab utama untuk tension headache. Sakit kepala jenis ini bukan faktor turunan. Pada beberapa orang,tension headachedisebabkan oleh otot-otot yang menegang di bagian belakang leher dan kulit kepala. Ketegangan otot tersebut dapat disebabkan oleh: Istirahat yang kurang Buruknya postur tubuh Faktor emosional atau stres mental, termasuk depresi Kegelisahan Kelelahan Kelaparan Bekerja berlebihan

Namun perlu dicatat bahwa ketegangan otot tidak selalu merupakan penyebab daritension headache.Hingga sekarang beberapa orang bisa mengalamitension headachedan tidak diketahui apa penyebabnya.Tension headachebiasanya dipicu oleh faktor lingkungan atau stres internal. Sumber paling umum dari stres yaitu keluarga, hubungan sosial, teman, pekerjaan, dan sekolah. Beberapa contoh pemicu stres sebagai berikut: Memiliki masalah di rumah / kehidupan keluarga yang sulit Memiliki anak yang baru lahir Tidak memiliki teman dekat Kembali ke sekolah atau pelatihan, mempersiapkan untuk tes atau ujian Pergi berlibur Memulai pekerjaan baru Kehilangan pekerjaan Kelebihan berat badan Tenggat waktu di tempat kerja Bersaing dalam olahraga atau kegiatan lainnya Sifat perfeksionis yang selalu ingin sempurna Tidak cukup tidur Aktifitas berlebihan (terlalu banyak terlibat dalam kegiatan / organisasi) Depresi dan kecemasan Postur rendah Bekerja dalam posisi canggung atau bertahan pada satu posisi untuk waktu yang panjang Cengkeraman rahang

FAKTOR RESIKOFaktor risiko untuk sakit kepalatensionmeliputi:(3) Menjadi seorang wanita. Satu studi menemukan bahwa hampir 90 % wanita dan sekitar 70 % pria mengalami sakit kepalatensionsepanjang hidup mereka. Menjadi setengah baya. Kejadian sakit kepalatensionmemuncak pada usia 40-an, meskipun orang-orang dari segala usia dapat terkena jenis sakit kepala ini.

Perbedaan Tension Headachedengan MigrainTension headachetidak sama dengan migrain. Pada penderitatension headachetidak ada gejala neurologis, seperti lemah otot atau penglihatan kabur.Selain itu, sensitivitas berlebih terhadap cahaya atau suara, sakit perut, mual, dan muntah, bukan gejala umum yang terkait dengantension headache.

PengobatanTension HeadacheTujuan pengobatantension headacheadalah untuk mencegah serangan lebih lanjut dan mengurangi rasa sakit yang dialami. Pencegahantension headachemeliputi: Penghilang rasa nyeri Relaksan otot Anti depresi Menghindari atau meminimalkan penyebab atau pemicutension headache Manajemen stres / latihan relaksasiObatpainkiller(penghilang rasa nyeri) yang dijual bebas di pasaran, seringkali perawatan pertama yang direkomendasikan untuk mengatasitension headache. Beberapa obat penghilang rasa sakit tersebut juga dapat digunakan untuk mencegah sakit kepala pada orang dengantension headachekronis.Jika obatpainkillerumum tidak membantu, maka dokter anda dapat merekomendasikan obatpainkillerdengan resep dokter atau relaksan otot.Perawatan pencegahan umumnya dilakukan dengan meresepkan obatseperti antidepresan, obat tekanan darah, dan obat anti-kejang. Obat-obat tersebut dikonsumsi setiap hari meskipun Anda sedang tidak mengalami sakit kepala, supaya saat Anda benar mengalamitension headache, tidak diperlukan dosis tinggi. Tujuannya, seiring waktu berjalan, dosis yang diberikan akan semakin berkurang.Namun perlu diingat bahwa obat-obatan tidak menyembuhkan sakit kepala dan seiring waktu, perada rasa nyeri dan obat lainnya mungkin akan kehilangan efektivitasnya. Selain itu, semua obat memiliki efek samping. Jika Anda minum obat secara teratur, termasuk obat yang dapat dibeli bebas, sebaiknya diskusikan risiko dan manfaat obat dengan dokter Anda. Penting juga diingat bahwa obat pereda nyeri bukan pengganti untuk mengenali dan mengatasi pemicu stres yang dapat menyebabkan sakit kepala Anda.Tension headachepaling baik ditangani ketika gejala pertama dimulai dan masih ringan, sebelum akhirnya menjadi lebih sering dan menyakitkan.

Referensi : dr. George Dewanto, Sp.S,dkk.Panduan Praktis Diagnosis dan tata Laksana Penyakit Saraf, Jakarta:EGC,2009. Hal 107-111

b) MigrainA. DEFINISIMenurut International Headache Society (IHS) migren adalah nyeri kepala vaskular bemlang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.

B. EPIDEMIOLOGIDari hasil penelitian epidemiologi,migren terjadi pada hampir 30 juta penduduk Amerika Serikat, 75 % diamaninya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia, tetapi biasanya muncul antara usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelahusia 50 tahun. Migren tanpa aura umumnya lebih sering dibandingkan migren disertai aura dengan persentase sebanyak 90%.C. ETIOLOGIBeberapa faktor yang mempengaruhi terjadnya migren adalah sebagai berikut:

1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga2. Perubahan hormon (estrogen dan progesteron) pada wanita, khususnya pada fase luteal siklus menstruasi.3. Makanan yang bersilat vasodilator (anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (keju. coklat). serta zat tambahan pada makanan.4. Stress5. Faktor fisik6. Rangsang sensorik (seperti cahaya yang silau, bau menyengat)7. Alkohol8. Merokok

D. KLASIFIKASI Migren tanpa aura Migren dengan aura :a. Migren dengan aura yang khasb. Migren dengan aura yang diperpanjangc. Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migraine)d. Migren dengan basilarise. Migren aura tanpa nyeri kepalaf. Migren dengan awitan aura akut

E. PATOFISIOLOGIMigren bisa dipahami sebagai suatu gangguan primer otak (primary of the brain) yang terjadi karena adanya kelainan pada aktivitas saraf sehingga pembuluh darah mengalami vasodilatasi. yang disusul dengan adanya nyeri kepala berikut aktivasi saraf lanjutannya. Serangan migren bukanlah didasari oleh suatu primary vascular event.Serangan migren bersifat episodik dan bervariasi baik dalam setiap individu maupun antar individu. Variabilitas tersebut paling tepat dijelaskan melalui pemahaman terhadap kelainan biologik dasar dari migren yaitu disfungsi ion channel pada nuklei aminergik batang otak yang secara normal berfungsi mengatur input sensoris dan memberikan kendali neural (neural influences) terhadap pembuluh darah kranial.Pencetus (trigger) migren berasal dari:1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan, Bau-bau yang tajam.3. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal),Sirkulasi karotis internaatau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator, atau angiografi.Mekanisme Nyeri pada MigrenPatogenesis nyeri pada migren belum dapat diketahui dengan pasti, namun ada 3 kunci yang dapat menjelaskan tentang pemahaman akan nyeri tersebut, yaitu: pembuluh daruh cranial, inervasi trigeminal dari pembuluh darah tersebut, dan koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan eferen parasimpatis kranial (cranial /nirasyinpatlwtlc outflow).Seperti kita ketahui bahwa, parenkim otak merupakan salah satu organ yang tidak peka terhadap nyeri, sehingga rangsang nyeri dapat dibangkitkan oleh pembuluh darah cranial yang berukuran besar, pembuluh darah intracranial segmen proximal, atau selaput duramater. Pembuluh darah terseebut diinervasi oleh cabang-cabang ofthalmik (ophthalmic division) dari nervus trigeminalis, sedangkan struktur yang membentuk fossa posterior diinervasi oleh cabang-cabang radiks C2.Pada percobaan dengan binatang, stimulasi yang mengenai serabut aferen vaskuler (vascular .liferents) akan menimbulkan aktivasi: neuron-neuron lapisan superfisial dari nukleus trigeminalis bagian kaudal (trigeminal nucleus caudalis) yang berada setinggicervicomedullary junctiondan neuron-neuron lapisan superfisial dari kornu dorsalis setinggi Cl dan C2 dari medulla spinalisyang membentuktrigeminocervical complex.Begitu pula hal yang serupa, stimulasi cabang-cabang radiks C2 akan mengaktivasi neuron neuron di regio otak yang sama. Keterlibatan cabang-cabang oflalmik dari nervus trigeminalis dan adanya tumpang tindih dengan wilayah yang diinervasi oleh C2 dapat menjelaskan distribusi umum dari nyeri migraine yang melingkupi regio frontal dan temporal begitupula regio parietaL occipital dan scrvikal bagian atas. yang pada hakekatnya adalah merupakan suatu nyeri alih (referred pain).Aktivasi trigeminal perifer (peripheral trigeminal activation) yang teijadipada migraine ditandai dengan dilepaskannyacalciumin-gene related peptide (CGRP), yang merupakan vasodilator, namun mekanisme bangkitnya rasa nyeri belumlah jelas. Studi binatang coba mengesankan rasa nyeri kemungkinan dhimbulcan oleh suatu proses peradangan ncurogenik steril (sterile neurogenic inflammatory process) yang mengenai lapisan dura mater, namun mekanisme ini belumlah jelas dibuktikan pada manusia. Rasa nyeri kemungkinan merupakan kombinasi dari suatu perubahan persepsi (altered perception)yang diakibatkan oleh adanya sensitisasi perifer atau sentraldari input kraniovaskuler yang tidak selalu bersifat nyeri dan adanya aktivasi dari mekanisme dilator neurovaskular yang menjalar kearah depan (feed-forward neurovascular dilator mechanism) yang secara fungsional spesifik dimiliki oleh divisi pertama (ophthalmic) dari nervustrigeminus.

F. MANIFESTASI KLINIKSecara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap individu. Terdapat 4 fase umum yang teijadi pada penderita migren. tetapi semuanya tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara lain:

1. Fase Prodormal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih. lesu. tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti coklat) dan gejab lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini member penanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau menyertai serangan migren. Fase ini muncul benahap selama 5-20 menit. Auraini dapat berupa sensasi visual sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma(tampak bintik-bintik kecil yang banyak), gangguan visual homonim. gangguan salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif).3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya berlangsung di daerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus ke arah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-aak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien dalam menjalani aktivitas sehari-hari.4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, iiritable, konsentrasi menunin, dan terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa "segar" atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

Gejala diatas terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase nyeri kepala, dan fase postdormal.

G. KOMPLIKASI Status MigrenSerangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi obat yang berlebihan namun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum ergotamin setiap hari lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gr, morfin lebih dari 2 kali per bulan, dan telah mengkonsumsi lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya setiap bulannya.

Infark MigrenPenderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan pemeriksaan CT scan menunjukkan hipodensitas yang nyata. Sementara itu penyebab lain teijadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi. pemeriksaan jantung dan darah.H. PROGNOSISBagi banyak penderita migren, masa penyembuhan sangat penting terutama menghindari faktor pencetus. Migren pada akhirnya dapat sembuh sempurna. Terutama pada wanita yang sudah memasuki masa menopause, akan lebih aman mengalami serangan, berhubungan dengan produksi serotonin.

Referensi : Kumpulan Kuliah Farmakologi, Staf pengajar Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Jakarta:EGC,2008 hal: 145-148

c) Cluster Headache1. DefinisiCluster headache adalah suatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu nyeri periorbital unilateral yang mendadak dan parah. Pasien biasanya laki-laki, onset usia 20-60 tahun. Pasien merasakan serangan nyeri hebat di sekitar satu mata (selalu pada sisi yang sama) selama 20-120 menit, dapat berulang beberapa kali sehari, dan sering membangunkan pasien lebih dari satu kali dalam semalam. Pola ini dapat berlangsung selama berhari-hari, berminggu-minggu, bahkan bulanan, kemudian bebas serangan selama beberapa minggu, bulan, bahkan tahunan, sehingga dinamakan nyeri kepala klaster (cluster = kelompok).

2. EtiologiPenyebab cluster headache masih belum diketahui. Cluster headache sepertinya tidak berkaitan dengan penyakit lainnya pada otak. Alcohol dapat mencetuskan serangan.

3. Patofisiologi Patofisiologi dari cluster headache belum sepenuhnya dimengerti. Periodisitasnya dikaitkan dengan pengaruh hormon pada hipotalamus (terutama nukleus suprachiasmatik). Nyeri pada cluster headache diperkirakan dihasilkan pada tingkat kompleks perikarotid/sinus kavernosus. Daerah ini menerima impuls simpatis dan parasimpatis dari batang otak, mungkin memperantarai terjadinya fenomena otonom pada saat serangan.

4. KlasifikasiBerdasarkan jangka waktu periode cluster dan periode remisi, international headache society telah mengklasifikasikan cluster headache menjadi dua tipe : Episodik, dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama satu minggu sampai satu tahun diikuti oleh remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa minggu sampai beberapa tahun sebelum berkembangnya periode cluster selanjutnya. Kronik, dalam bentuk ini cluster headache terjadi setiap hari selama lebih dari satu tahun dengan tidak ada remisi atau dengan periode tanpa nyeri berlangsung kurang dari dua minggu.(1)

5. Manifestasi KlinisTidak seperti migraine, pasien nyeri kepala klaster seringkali gelisah pada saat serangan, dan tampak kemerahan, bukan pucat. Nyeri kepala disertai oleh gejala otonom meliputi injeksi konjungtiva, lakrimasi, dan sekresi/kongesti nasal.

6. TerapiObat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi obat-obat simtomatik dan profilaktik. Obta-obat simtomatik bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi rasa nyeri setelah terjadi serangan cluster headache, sedangkan obat-obat profilaktik digunakan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala.Karena sakit kepala tipe ini meningkat dengan cepat pengobatan simtomatik harus mempunyai sifat bekerja dengan cepat dan dapat diberikan segera, biasanya menggunakan injeksi atau inhaler daripada tablet per oral.(1,2) Pengobatan simtomatik termasuk : Oksigen. Menghirup oksigen 100 % melalui sungkup wajah dengan kapasitas 7 liter/menit memberikan kesembuhan yang baik pada 50 sampai 90 % orang-orang yang menggunakannya. Terkadang jumlah yang lebih besar dapat lebih efektif. Efek dari penggunaannya relatif aman, tidak mahal, dan efeknya dapat dirasakan setelah sekitar 15 menit. Kerugian utama dari penggunaan oksdigen ini adalah pasien harus membawa-bawa tabung oksigen dan pengaturnya, membuat pengobatan dengan cara ini menjadi tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap waktu. Terkadang oksigen mungkin hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit tersebut akan kembali. Sumatriptan. Obat injeksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk mengobati migraine, juga efektif digunakan pada cluster headache. Beberapa orang diuntungkan dengan penggunaan sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan untuk menentukan keefektifannya. Ergotamin. Alkaloid ergot ini menyebabkan vasokontriksi pada otot-otot polos di pembuluh darah otak. Tersedia dalam bentuk injeksi dan inhaler, penggunaan intra vena bekerja lebih cepat daripada inhaler dosis harus dibatasi untuk mencegah terjadinya efek samping terutama mual, serta hati-hati pada penderita dengan riwayat hipertensi. Obat-obat anestesi lokal. Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf menjadi kurang permeabel terhadap ion-ion. Hal ini mencegah pembentukan dan penghantaran impuls saraf, sehingga menyebabkan efek anestesi lokal. Lidokain intra nasal dapat digunakan secara efektif pada serangan cluster headache. Namun harus berhati-hati jika digunakan pada pasien-pasien dengan hipoksia, depresi pernafasan, atau bradikardi.(1,2) Obat-obat profilaksis : Anti konvulsan. Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis pada cluster headache telah dibuktikan pada beberapa penelitian yang terbatas. Mekanisme kerja obat-obat ini untuk mencegah cluster headache masih belum jelas, mungkin bekerja dengan mengatur sensitisasi di pusat nyeri. Kortikosteroid. Obat-obat kortikosteroid sangat efektif menghilangkan siklus cluster headache dan mencegah rekurensi segera. Prednison dosis tinggi diberikan selam beberapa hari selanjutnya diturunkan perlahan. Mekanisme kerja kortikosteroid pada cluster headache masih belum diketahui.(2)

7. KomplikasiCluster headache tipe episodik dapat berubah menjadi tipe kronik pada

8. Prognosis Umumnya cluster headache adalah masalah seumur hidup

Referensi : 1.Cluster Headache Available at :www.mayoclinic/disease_& _condition/topic/cluster_headache.htm 2.Cluster Headache Available at :www.emedicine/topic209.htm 3.Cluster Headache Available at :www.familydoctor.org 4. Lecture notes Neurology edisi kedelapan, Lionel Ginsberg, EGC

9. Jelaskan perspektif Islam pada kasus ini !Jawaban :stress merupakan hasil dari kekurangan kedamaian batin karena konflik dalam diri dan menyebabkan gangguan eksternal pada perilaku dan kesehatan. Kedamaian batin hanya dapat dicapai dengan percaya pada Allah, Tuhan Yang Maha Perkasa, jadi perbanyaklah mengingat dan meminta bantuan dan pengampunan-Nya di saat kesulitan.1. Memperbanyak dzikir (mengingat Allah):(yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka menjadi tentram dengan mengingat Allah. Ingatlah, hanya dengan mengingati Allah-lah hati menjadi tentram.(QS. 13:28)2. Meperbanyak sholat dan doa mereka:[Hai orang-orang yang beriman, mintalah pertolongan (kepada Allah) dengan sabar dan (mengerjakan) shalat, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar].(QS.2:153)3. Mintalah pengampunan:Maka aku katakan kepada mereka: 'Mohonlah ampun kepada Tuhanmu, sesungguhnya Dia adalah Maha Pengampun(QS. 71:100) Kesimpulan : Berdasarkan diskusi yang telah kelompok kami lakukan, dapat ditarik kesimpulan bahwa pada kasus ini mengarah pada diagnosis Tension Headache, meskipun demikian untuk menegakkan diagnosis pasti masih dibutuhkan anamnesis yang lebih detail dan pemeriksaan-pemeriksaan lainnya.