cr neuro lbp-1

2

I. STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama:

Umur:

Alamat:

Agama:IslamPekerjaan:

Status:MenikahSuku Bangsa:Jawa Tanggal Masuk bangsal saraf:

Tanggal pemeriksaan:

Perawatan ke:1B. Riwayat Perjalanan PenyakitAnamnesis:Auto dan alloanamnesis

Keluhan Utama:Nyeri pada punggung bawahKeluhan Tambahan:kaki terasa lemah dan kesemutanRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung yang menjalar ke kedua pinggang hingga tungkai disertai kaki terasa lemah dan kesemutan. Awalnya, nyeri punggang bawah dan kaki sering terasa kesemutan dirasakan + sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Saat itu nyeri dirasakan tajam seperti tertusuk dan terlokalisir di punggang bawah tetapi nyeri hilang timbul dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Namun nyeri dan kaki terasa kesemutan dan lemah dirasakan semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Nyeri disertai dengan nyeri perut hingga terasa mual disertai kesemutan dirasakan oleh OS. Saat mencoba berjalan ke kamar mandi pasien tidak kuat menahan tubuhnya sehingga pasien terjatuh. Lalu OS di bawa ke UGD RSAM. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada punggung sebelumnya. Pasien juga mengatakan tidak ada kelemahan pada anggota gerak, gangguan BAK dan BAB.Riwayat Penyakit Dahulu:.

Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal Riwayat nyeri kepala disangkal Riwayat tekanan darah tinggi (+)

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat kejang disangkal Riwayat stress emosi disangkal

Riwayat keganasan atau tumor disangkal

Riwayat merokok (-)Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama seperti pasien disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS :E4V5 M6 = 15 Vital sign

Tekanan darah :150/80 mmHg

Nadi: 90 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,8 o C

Gizi: cukupStatus Generalis

Kepala

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak kuning, konjungtiva palpebra tidak pucat

Telinga : Liang lapang, simetris, sekret (-/-)

Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Bibir kering, tampak simetris Leher

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB

Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran

JVP:tidak dilakukan

Trakhea :di tengah

Toraks

(Cor)

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: redup

Auskultasi

: BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan : bising (-)

(Pulmo)

Inspeksi

: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi -

Palpasi

: fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikuler +/+ Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: datar, simetris

Palpasi

: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani (+)

Auskultasi

: Bising usus normal

Extremitas

Superior:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

Inferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.Status Neurologis- Saraf CranialisN.Olfactorius (N.I)

Daya penciuman hidung : normosmia/normosmiaN.Opticus (N.II)

Tajam penglihatan : 6/60 / 6/60 (bed side)Lapang penglihatan : sama dengan pemeriksaTes warna : sama dengan pemeriksa

Fundus oculi

: sulit dinilaiN.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak Mata

Ptosis

:( - / - )

Endophtalmus

: ( - / - )

Exopthalmus

: ( - / - )

Pupil

Ukuran

: (3mm/3mm) Bentuk

: (Bulat / Bulat)

Isokor/anisokor

: isokor

Posisi

: (Sentral / Sentral)

Refleks cahaya langsung

: ( + / + )

Refleks cahaya tidak langsung: ( + / + )

Gerakan Bola Mata

Medial

:baik Lateral

: baik Superior

: baik Inferior

: baik Obliqus superior

: baik Obliqus inferior

: baik Refleks pupil akomodasi

: baik Refleks pupil konvergensi

: baikN.Trigeminus (N.V)Sensibilitas

Ramus oftalmikus

: simetris Ramus maksilaris

: simetris Ramus mandibularis

: simetrisMotorik

M. masseter

: ( + / + ) M. temporalis

: ( + / + ) M. pterygoideus

: ( + / + )Refleks

Refleks kornea

: ( + / + ) Refleks bersin

: ( + / + )N.Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah Sewaktu Diam :simetris Tertawa : simetris Meringis : simetris Bersiul : simetris Menutup mata : simetrisPasien disuruh untuk

Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata kuat-kuat :simetris Mengangkat alis :simetrisSensoris

Pengecapan 2/3 depan lidah: baikN. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)

N.cochlearis

Ketajaman pendengaran : ( + / + ) Tinitus : ( - / - )N.vestibularis

Test vertigo: ( - ) Nistagmus : ( - )N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal : - Posisi uvula : Ditengah Palatum mole : simetris Arcus palatoglossus : simetris Arcus palatoparingeus : simetris Refleks batuk : ( + ) Refleks muntah : ( + ) Peristaltik usus : Normal Bradikardi : ( - )

Takikardi : ( - )

N.Accesorius (N.XI)

M.Sternocleidomastodeus: ( + / + ) M.Trapezius : ( + / + )N.Hipoglossus (N.XII)

Atrofi : ( - ) Fasikulasi : ( - ) Deviasi : ( - ) Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk

: ( - )

Kernig test

: ( +/+ )

Laseque test

: ( +/+ )

Brudzinsky I

: ( - )

Brudzinsky II

: ( - )

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak

(aktif/aktif)(aktif/aktif)

Kekuatan otot 5/5

5/5Tonus (Normotonus/normotonus) (Normotonus/normotonus)

Klonus (-/-)(-/-)

Atropi (-/-)(-/-)

Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (/)

Triceps (+/+)Achiles (/)

Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/-)

Chaddock (-/-)

Oppenheim (-/-)

Schaefer (-/-)

Gordon (-/-)

Gonda (-/-) Sensibilitas

Eksteroseptif / rasa permukaan

Rasa raba : normal/normal Rasa nyeri : normal/normal Rasa suhu panas : normal/normal Rasa suhu dingin : normal/normalProprioseptif / rasa dalam

Rasa sikap : normal Rasa getar : normal Rasa nyeri dalam : normal Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Asteriognosis : normal Grafognosis:normal

Koordinasi

Tes telunjuk hidung : NormalTes pronasi supinasi : Normal Susunan Saraf Otonom Miksi : NormalDefekasi : NormalSalivasi : Normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : BaikFungsi orientasi : BaikFungsi memori : BaikFungsi emosi : BaikD.Resume

Pasien Tn. F datang dengan keluhan nyeri pada punggung yang menjalar ke kedua pinggang hingga tungkai. Awalnya pasien sudah sering merasakan nyeri punggung sejak 1 tahun SMRS ini, dan hilang jika minum obat pereda nyeri dari mantri di dekat rumahnya, namun 1 bulan terakhir ini keluhan memberat, nyeri pada punggung terasa seperti menjalar ke kedua pinggang, paha belakang, dan tungkai. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien berprofesi sebagai kuli buruh dan sering mengangkut beban yang berat seperti bebatuan, pada 1 bulan terakhir ini pasien tidak dapat bekerja karena keluhan yang dialaminya ini. Sejak 1 hari SMRS keluhan semakin memberat, pasien tidak bisa jongkok sehingga pasien kesulitan untuk BAK dan BAB. Rimayat Hipertensi (+), merokok (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8oC. Pada status generalis didapatkan pemeriksaan dalam batas normal, pada pemeriksaan iritasi radiks, terlihat positif pada pemeriksaan laseque dan kernig sign. E.DiagnosisKlinis: low back painTopis

: radiks spinalis lumbosakralEtiologis : susp. Hernia Nukleus PulposusF.Diagnosis Banding

Low back pain ec spinal stenosisG. Penatalaksanaan

1. Umum Tirah baring

2. Medikamentosa

IVFD RL XV gtt/menit

Natrium diklofenak 25 mg 2x1 Amitriptilin 20 mg 0-0-1/2

Vit. B komplek tab 2x1

3. Rehabilitasi Fisioterapi

H.Pemeriksaan Penunjang

I. Prognosa

Quo ad vitam

= Dubia ad bonam Quo ad functionam

= Dubia ad bonam Quo ad sanationam

= Dubia ad bonamFOLLOW UP5 Maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang hingga tungkaiO:

GCS

: E4M5V6 = 15

TTV

: TD :150/80mmHg

T : 36,5 o C

RR : 20x/menit

Nadi : 84x/menitExtremitasSuperior kanan/kiriInferior kanan/kiri

Gerak(aktif / aktif)(aktif/ aktif)Nyeri jika digerakkan

Kekuatan otot 5/5

5/5Konsul SyarafDiagnosa: Radikulopati Lumbal bilateral

Saran : ekspertise rongent vertebrae lumbosacral

Diagnosis

Klinis: Radikulopati lumbalTopis

: radiks spinalis lumbosacralEtiologis: Susp. HNPTherapi IVFD RL XV gtt/menit


Amlodipin 1x 10 mg

Vit. B1B6B12 komplek tab 2x1

6 Maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang hingga tungkaiO:

GCS

: E4M5V6 = 15

TTV

: TD :150/80mmHg

T : 36,5 o C

RR : 20x/menit



Kekuatan otot 5/5

5/5Diagnosis




Amlodipin 1x 10 mg


7 maret 2015S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang hingga tungkaiO:

GCS

: E4M5V6 = 15

TTV

: TD :130/80mmHg

T : 36,5 o C

RR : 22x/menit



Kekuatan otot 5/5

5/5Diagnosis




Amlodipin 1x 10 mg



GCS

: E4M5V6 = 15

TTV

: TD :140/80mmHg

T : 36,5 o C

RR : 20x/menit



Kekuatan otot 5/5

5/5Diagnosis




Amlodipin 1x 10 mg



GCS

: E4M5V6 = 15

TTV

: TD :160/80mmHg

T : 36,5 o C

RR : 20x/menit



Kekuatan otot 5/5

5/5Diagnosis




Amlodipin 1x 10 mg


11 Maret 2015

S: nyeri pinggang yang menjalar ke paha belakang hingga tungkaiO:

GCS

: E4M5V6 = 15

TTV

: TD :130/80mmHg

T : 36,2 o C

RR : 18x/menit



Kekuatan otot 5/5

5/5Konsul SyarafSaran : CT SCAN V L III-V, V S I

Diagnosis




Amlodipin 1x 10 mg


II. ANALISIS KASUS

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita radikulopati lumbal ec susp. Hernia Nukleus Pulposus.2.1 Anamnesis

Anamnesis yang menunjang diagnosis yaitu nyeri pada punggung yang menjalar ke kedua pinggang hingga tungkai. Awalnya pasien sudah sering merasakan nyeri punggung sejak 1 tahun SMRS ini, dan hilang jika minum obat pereda nyeri dari mantri di dekat rumahnya, namun 1 bulan terakhir ini keluhan memberat, nyeri pada punggung terasa seperti menjalar ke kedua pinggang, paha belakang, dan tungkai. Pasien memiliki riwayat sering mengangkat beban yang berat karena pasien bekerja sebagai buruh/kuli yang sering membawa batu. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994).Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal. Pada kasus ini nyeri pinggang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang menjalar ke bagian ujung kaki sesuai dengan dermatom sarafnya. Nyeri sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu sehingga pada kasus ini dikategorikan sebagai nyeri pinggang bawah kronis. Dimana nyeri pinggang bawah dikatakan kronis apabila sudah lebih dari atau sama dengan 3 bulan lamanya. Radikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah lumbar yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf lumbal. Radikulopati lumbar sering juga disebut siatika. Pada radikulopati lumbar, keluhan nyeri punggung bawah (low back pain) sering didapatkan.

Ada beberapa etiologi nyeri pinggang bawah yang bersifat kronis, yaitu Tumor Spinal, osteoartritis dan hernia nukleus pulposus. Untuk bisa memastikan etiologi nyeri pinggang bawah yang terjadi pada pasien ini apa harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis.Herniated nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded disc, diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri tungkai berulang. Herniasi nukleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi. HNP kebanyakan terjadi diantara vertebra L5-S1, jarang terjadi pada L4-L5, L3-L4, L2-L3, L1-L2, dan vertebra torakal. Frekuensi yang sering juga terjadi pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebabnya biasanya ialah trauma fleksi, tetapi pada beberapa kasus bias juga tanpa adanya trauma.

Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi diskus intervertebralis, yang mana meningkat sesuai dengan peningkatan umur, dapat mengenai daerah servikal dan lumbal pada penderita yang sama.

Kebanyakan kasus terjadi pada usia antara 20-64 tahun dan kejadian tersering ialah pada usia 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun, frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP dibandingkan wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya terjadi pada satu sisi dorsolateral atau sisi lainnya (terkadang pada bagian dorsomedial) akan menyebabkan penekanan pada satu atau lebih radiks saraf. 2.2 Pemeriksaan Fisik

Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik. Pada pemeriksaan yang didapat pada pasien ini yaitu nyeri pada saat pasien berdiri dengan posisi tegak. Tes Kernig dan tes Laseque menunjukkan hasil yang positif pada kedua tungkai serta dijumpai pula adanya spasme otot yang jelas. Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra LI-2 (conus terminalis). Di bawah conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang berjalan ke ventrokaudal, untuk selanjutnya meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion spinalis melewati kantung duramater pada pintu keluar foramen. Karena arahnya yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau prolaps dorsolateral dari diskus akan lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen tingkatnya sendiri. Hasil rontgen vertebrae lumbosakral pada kasus ini menunjukkan adanya proses degenerasi pada vertebra lumbal III, IV, dan V, namun dari pemeriksaan ini belum dapat ditemukan etiologinya, karena nyeri radikuler sering disebabkan oleh HNP juga didukung oleh pemeriksaan iritasi radiks yang positif maka seharusnya dilakukan pemeriksaan MRI. Terdapat beberapa faktor risiko dari HNP ini, diantaranya umur, Body Mass Index, merokok, dan faktor fisik dari pekerjaan. Pada pasien ini terdapat faktor risiko yaitu merokok, dikarenakan kandungan nikotin pada rokok dapat menyebabkan vasokonstriksi sehinggan aliran darah pada vertebrae berkurang dan dapat membuat annulus fibrosus ruptur. Beberapa literatur juga menyebutkan bahwa efek batuk dari merokok dapat menyebabkan terjadinya herniasi. Faktor risiko lainnya pada pasien ini yaitu pekerjaannya selama > 5 tahun mengangkut benda berat. Oleh karena itu dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat diduga penyebab nyeri radikuler pasien adalah hernia nukleus pulposus. Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang jelas. Spasme otot paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk mengurangi gerakan tubuh.2.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan terbaik untuk menunjang diagnosis HNP adalah MRI dan EMG.2.4. Penatalaksanaan

Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik dan spasme otot yang jelas. Penatalaksanaan pada pasien ini yang paling utama adalah analgesik, muscle relaxant, dan fisioterapi. Pemberian Natrium diklofenak dari golongan obat nonsteroid ditujukan untuk pengobatan akut dan kronis gejala-gejala rheumatoid arthritis, osteoarthritis dan ankilosing spondylitis, cara kerja obat ini dengan aktifitas anti inflamasi dan sebagai analgesik dan antipiretik dengan menghambat enzim siklo-oksigenase sehingga pembentukan prostaglandin terhambat. Pemberian amlodipin yang diberikan 1x10 mg sebagai obat anti hipertensi golongan antagonis kalsium yang berguna untuk mengontrol tekanan darah pasien.

Pemberian Vit B1 B6 dan B12 ditujukan untuk suplemen atau terapi suportif, seperti vitamin B1 bermanfaat untuk membantu mengatasi gejala kelelahan karena sifatnya yang dapat memperbaiki metabolism karbohidrat yang digunakan untuk menghasilkan energi dan dapat mengurangi penumpukan asam laktat. B6 berperan dalam metabolism protein dimana koenzimnya diperlukan untuk membantu pelepasan glikogen dari hati dan otot yang dapat berfungsi sebagai sumber energy pada saat melakukan aktifitas, sedangkan vitamin B12 dapat membantu pembentukan sel darah merah yang akan digunakan untuk menghasilkan oksigen yang akan diberikan ke seluruh jaringan dan mencegah terjadinya hipoksia terutama sistem persarafan. Kombinasi ketiganya juga dapat mempengaruhi pembentukan serotonin dimana serotonin sangat terlibat dalam proses relaksasi. Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999, patel, 2000).Amitriptyline merupakan obat golongan tricyclic antidepressants dengan mekanisme kerja menghambat reuptake serotonin dan / atau norepinefrin oleh membran saraf presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi sinaptik dalam SSP. Berguna sebagai analgesik untuk nyeri kronis dan neuropatik tertentu.2.5 Prognosis

Prognosis ad vitam pada kasus ini adalah ad bonam, hal ini dipengaruhi oleh keadaan pasien pada saat datang yang masih dalam keadaan umum yang baik, untuk prognosis ad fungsionam dubia ad bonam dikarenakan sangat tergantung dari kondisi pasien sendiri yang dipengaruhi luas lesi yang tidak terlalu besar sehingga pengembalian fungsi diharapkan dapat kembali mendekati semula. Prognosis sanationam dubia ad bonam dikarenakan tidak ada faktor resiko yang dapat membuat keadaan pasien makin memburuk.

III. TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Latar belakang

Beberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kronis (LBP) berhubungan dengan radikulopati. Namun, radikulopati bukanlah penyebab sakit punggung, melainkan akar saraf, herniasi, arthropathy sendi, dan kondisi lain penyebab nyeri punggung. Lumbosakral radiculopathy, seperti bentuk-bentuk lain dari radikulopati, hasil dari pelampiasan akar saraf dan / atau peradangan yang telah berkembang cukup untuk menyebabkan gejala neurologis di daerah yang disediakan oleh akar saraf yang terkena. Radiculopathy lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dan laki-laki dan perempuan yang terpengaruh jumlahnya sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.3.2 Anatomi Vertebra

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae.5

Gambar. VertebraeMedula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramen magnum sampai konus medullaris di level vertebrae L1-L2. Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda Equina (di Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera. Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh). Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer. 1,5Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri radikularis posterior dan anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria interkostalis. Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis posterior. Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis melewati suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa informasi dari medula spinalis sampai ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak. 5Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu : 5a. nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan perabaan pada lengan, leher, dan anggota tubuh bagian atas

b. nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut

c. nervus lumbal dan nervus sakral : mempersarafi tungkai, kandung kencing, usus dan genitalia.

Gambar. Peta Dermatomal sistem sensorik saraf

Ujung akhir dari medula spinalis disebut conus medularis yang letaknya di L1 dan L2. Setelah akhir medula spinalis, nervus spinalis selanjutnya bergabung membentuk cauda equina. 53.3. RADIKULOPATI3.3.1. PendahuluanRadikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.3.3.2. Etiologi

Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya yaitu proses kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses:a. Proses kompresif

Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis b.Proses inflammatory

Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster

c. Proses degenerativeKelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus 3.3.4. Tipe-tipe radikulopatia. Radikulopati lumbal

Radikulopati lumbal merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga sering disebut sciatica. Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back pain) b. Radikulopati cervicalRadikulopati cervical umunya dikenal dengan pinched nerve atau saraf terjepit merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher. Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical.c. Radikulopati torakal

Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster. Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan berbagai penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai. Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut serabut saraf sensorik di bagian radiks posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang bersangkutanDiskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks, menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis :

L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps femoris; fefleks patela menurun atau menghilang

L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang

L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor digitorum brevis; tidak ada refleks tibialis posterior S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

3.3. 5. PatofisiologiKontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf. Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5 sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit, facet join makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh.Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah (low back pain). Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.

Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah nervus L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan mengenai nervus daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek pada L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus hernia, stenosis kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal, sehingga menimbulkan nyeri.

Tipe tipe nyeri pinggang :

1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral

Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir, tapi sering dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan nyeri.

2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot terasa kram dan nyeri, kadang kadang dapat diraba benjolan dan kontraksi otot lokal.

3. Nyeri rujukan (referred pain) dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur extravertebral, misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal dan pelvis (ovarium, uterus, prostat, colon) dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya difus, kadang-kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai dengan beratnya lesi primernya.

4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari nyeri rujukan dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal atau sebaliknya. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi atas latar belakang nyeri yang samar samar sebelumnya.

a. Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis

Hernia Nucleus Pulposus Hernia nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded disc. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra L5-S1. Frekuensi yang kurang terdapat di antara vertebra L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan L1-L2. Jarang terdapat pada vertebra torakal, dan sering pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebab biasanya terjadi trauma fleksi, tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa trauma.Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus intervertebral bertambah, sesuai dengan meningkatnya umur, dapat mengenai daerah cervikal dan lumbal pada penderita yang sama. Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi.Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun dan tersering pada umur 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya pada sisi dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang pada bagian dorsomedial) menyebabkan penekanan pada radiks atau radiks-radiks.

Gambar 6. Diskus Herniasi

Tumor medulla spinalisTumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda equine. Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya lambat, hanya sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar berasal dari filum terminale yang kemudian mengenai radiks saraf. Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering ditemukan. Merupakan ekstrameduler intradural tumor yang terdiri dari sel-sel schwann, dan dapat muncul dari saraf spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan keluhan-keluhan nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum diagnosa diketahui dengan benar. Neoplasma TulangTumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil metastase dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid, ginjal, lambung dan uterus. Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah multiple myeloma yang menyerang dan merusak tulang terutama sekali pada orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40 tahun. Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama yaitu nyeri punggung.Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat berupakan osteoblastik tumor, metastase dari buah dada. Osteolitik tumor dapat berasal dari buah dada, apru-paru, ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang dengan akibat wedge shape atau kolaps pada vertebra yang terkena. Satu atau beberapa radiks akan ikut terlibat.Spondilolisis dan Spondilolistesis

Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra dan berhubungan dengan jaringan lunak, garis litik yang menyilang pars interartikularis yaitu daerah antara prosesus artikularis superior dan inferior. Hal ini ditandai dengan defek struktural dari spina meliputi lamina atau neural arch dari vertebra. Bagian yang paling sering dipengaruhi adalah spina lumbal. Defek ini terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior articular facets yang disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis dapat menyebabkan vertebra yang bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan forward displacement dari defisiensi vertebra yang disebut spondylolisthesis. Faktor keturunan memainkan peranan penting pada keadaan ini, dan diduga disebabkan fraktur karena stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress, mikrofraktur dapat terjadi pada tempat yang dipengaruhi dan bahkan menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang paling sering mengalami spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5.

Spondylolisthesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan persentase terjadinya slip atau tergelincir. Derajat pergeseran secara klinis dihitung dari hubungan vertebra bagian superior terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran sampai 25% merupakan derajat I, 25-50% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari 75% derajat IV. Terdapat lima tipe spondilolisthesis, yaitu : Tipe I

: Kongenital spondilolisthesis

Tipe II

: Isthmik spondilolisthesis

Tipe III : Degeneratif spondilolisthesis

Tipe IV: Traumatik spondilolisthesis

Tipe V: Patologik spondilolisthesis

Kongenital spondilolisthesis atau displastik spondilolisthesis merupakan proses sekunder dari defek kongental pada sacral superior atau inferior faset L5 atau keduanya dengan pergeseran yang bertahap pada vertebra L5. Pada tipe isthmik spondilolithesis lesi terdapat pada isthmus atau pars interartikularis. Degeneratif spondilolisthesis timbul karena proses degenerasi pada sendi faset lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis berhubungan dengan fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau faset). Patologik spondilolisthesis timbul karena kelemahan struktur tulang, sekunder dari proses penyakit tumor atau penyakit tulang lain.

Gambar 7. Pergeseran pada

Gambar 8. Spondilolithesis Grade I spondilolithesis Stenosis spinal Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara congenital sempit atau menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi faset, atau ligament longitudinal posterior yang tebal atau mengeras entrapping satu nervus yang mengandung beberapa radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang pendek karena congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva skoliosis dan lordotik. Kebanyakan kasus idiopatik meskipun banyak kondisi yang berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua. Gambar 9 : Stenosis Kanalis

Gambar 10 : Spinal stenosis Traumatik dislokasiPada traumatik yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan penyempitan foramen intervertebal, sehingga radiks dan jaringan yang berdekatan mengalami iritasi den kompresi di dalam kanalnya dengan gejala-gejala radikuler. Kompresif frakturDefisit neurology pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada radix atau penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radix.SkoliosisUmumnya pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Sering berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan torakolumbal. Nyeri disebabkan oleh proses degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendiri.Spondilitis tuberkulosa

Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan lumbal. Vertebra yang sering terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3. Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang dikenal sebagai nyeri interkostalis.

Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai dengan setelah terjadi fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran berlansung secara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus vertebra yang berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai end artery tanpa anastomoses sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada daerah paradiskal.

Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus ke luar melalui bagian posterior. Pleksus ini beranastomose dengan vena dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan tekanan dinding dada dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ di daerah aliran vena tersebut.

Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang ligamentum longitudinal anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral dapat terjadi kompresi spontan akibat trauma, sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan kompresi, iskemi dan nekrosi diskus. Pada bentuk anterior terjadi destruksi dari korpus di bagian anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk baji dan pasien diperhatikan adanya gibbus formation apabila proses ini telah berjalan lama. Gangguan neurologist yang terjadi pada fase awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan granulasi dengan nyeri sebagai keluhan pertama yang muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terkena. b. Proses inflamasiGullaine-Barre Syndrome

Disebut juga sebagai acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy. Kelainan neurologik kemungkinan besar disebabkan oleh reaksi humoral dan cell-mediated yang diarahkan ke myelin saraf perifer. Influks makrofag didahului dengan infiltrasi oleh limfosit yang berperan di dalam proses destruksi. Akhirnya ciri infiltrasi sel radang dan demyelinasi segmental dan bebrapa derajat dari degenerasi wallerian. Infiltrasi kadang-kadang menyebar melalui saraf kanalis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior, dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Infiltrasi dari sel-sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati, limfa, jantung dan organ-organ lainnya, ini menunjukkan suatu penyakit sistemik. Manifestasi penyakit berupa hasil suatu reaksi imunologik. Biasanya penyakit ini didahului oleh infeksi virus exanthema, dan penyakit-penyakit virus lainnya.

Herpes Zoster

Herpes Zoster juga dikenal sebagai Acute Inflammatory demyelinating Polyradiculopathy disebabkan oleh varicella virus. Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, emua umur pada kedua jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai pola dan bentuk yang tetap. Infiltrasi menyebar melalui saraf kranialis, radiks anterior dan posterior, ganglion radiks posterior, dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Manifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu reaksi imunologik yang biasanya didahului dengan infeksi virus exanthema dan penyakit-penyakit virus lainnya terutama pada keadaan imunosupresif.c. Penyakit DegeneratifDiabetes MellitusPasien-pasien yang menderita diabetes mellitus merupakan predisposisi dari berbagai macam gangguan saraf perifer berupa peripheral neuropathy yang cenderung progresif dan irreversible. Terutama polineuropati distal sensoris simetris. Neuropati asimetrik juga dapat muncul seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi atau neuropati karena jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati akut (lumbal pleksopati). Hal ini disebabkan oleh gangguan metabolik dan vaskuler.

3.3. 6. Manifestasi Klinis Radikulopati

Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut :

1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin.

2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.

3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan.

4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.

5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan menghilang.

Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal, torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbal. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul.Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain : Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi). Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minors sign). Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring.

Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neris sign. Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1. Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus. Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.

Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease

Disc spaceL3-4L4-5L5-S1C4-5C6-7C7-T1

Root affectedL4L5S1C5C7C8

Muscles affectedQuadricepsPeroneals, anterior tibial, extensor hallucis longusGluteus maximus, gastrocnemius, plantar flexor of toesDeltoid, bicepsTriceps, wrist exrensorsIntrinsic hand muscles

Area of pain and sensory lossAnterior thigh, medial shinGreat toe, dorsum of footLateral foot, small toeShoulder, anterior arm, radial forearmThumb, middle fingersIndex, fourth fifth finger

Reflex affectedKnee jerkPosterior tibialAnkle jerkBicepsTricepsTriceps

Straight leg raisingMany not increase painAggravates root painAggravates root pain---

3.3.6.DiagnosisAnamnesis

Hal yang perlu ditanyakan pada pasien dengan keluhan nyeri pinggang, yaitu:1. Timbulnya gejala pada pasien dengan radikulopati lumbosakral sering tiba-tiba dan berupa LBP (nyeri punggung bawah). Beberapa pasien menyatakan nyeri punggung yang sudah ada sebelumnya menghilang ketika sakit pada kaki mulai terasa.2. Duduk, batuk, atau bersin dapat memperburuk rasa sakit, yang berjalan dari bokong turun ke tungkai kaki posterior atau posterolateral menuju pergelangan kaki atau kaki.3. Tanyakan penjalaran dari nyerinya, kelemahan otot, dan adanya perubahan postur tubuh, cara duduk dan berdiri, kesulitan ketika berdiri setelah duduk atau berbaring, dan perubahan dalam posisi berjalan.

4. Tanyakan apakah ada gangguan sensasi (seperti : kesemutan, baal, dan rasa terbakar) dan gangguan dalam berkemih ataupun defekasi.

5. Ketika memperoleh riwayat pasien, waspadai setiap red flags (yaitu, indikator kondisi medis yang biasanya tidak hilang dengan sendirinya tanpa manajemen). Red flags tersebut dapat menyiratkan kondisi yang lebih rumit yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya, tumor, infeksi). Adanya demam, penurunan berat badan, atau menggigil memerlukan evaluasi menyeluruh. Usia pasien juga merupakan faktor ketika mencari kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala pasien. Individu dengan usia kurang dari 20 tahun dan yang lebih dari 50 tahun memiliki risiko keganasan lebih tinggi yang dapat menyebabkan nyeri (misalnya, tumor, infeksi).Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang lengkap adalah suatu hal yang penting. Penting memperhatikan abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus diperhatikan :

Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf perifer dan segmental.

Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, dan spasme otot).

Perubahan refleks.

Pemeriksaan panggul dan rektum perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya neoplasma dan infeksi di luar vertebra.

Pemeriksaan Fisik Radikulopati Lumbar

1. Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)

Pemeriksaan dilakukan dengan cara :

Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya.

Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya (sendi coxae), sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi.

Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus (ekstensi).

Fleksi pada sendi panggul/coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching nervus iskiadikus (saraf spinal L5-S1).

Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat atau lebih sebelum timbul rasa sakit dan tahanan.

Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepanjang nervus iskiadikus sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat, maka disebut tanda Lasegue positif (pada radikulopati lumbal).

2. Modifikasi/Variasi Tes Lasegue (Bragards Sign, Sicards Sign, dan Spurlings Sign)Merupakan modifikasi dari tes Lasegue yang mana dilakukan tes Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki (Bragards Sign) atau dengan dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards Sign). Dengan modifikasi ini, stretching nervus iskiadikus di daerah tibial menjadi meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragards sign dan Sicards sign disebut Spurlings sign.

Lasegues Sign (SLRs Test)

a) Bragards sign

b) Spurlings sign3. Tes Lasegue Silang atau OConell TestTes ini sama dengan tes Lasegue, tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).

4. Nerve Pressure SignPemeriksaan dilakukan dengan cara :

a. Lakukan seperti pada tes Lasegue (sampai pasien merasakan adanya nyeri) kemudian lutut difleksikan hingga membentuk sudut 20 derajat.

b. Lalu, fleksikan sendi panggul/coxae dan tekan nervus tibialis pada fossa poplitea hingga pasien mengeluh adanya nyeri.

c. Tes ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang nervus iskiadikus.

5. Naffziger TestsTes ini dilakukan dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit. Tekanan harus dilakukan hingga pasien mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya. Kompresi vena jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg selama 10 menit. Dengan penekanan tersebut, dapat mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat. Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal, dapat menimbulkan nyeri radikular pada pasien dengan space occupying lesion yang menekan radiks saraf. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks saraf yang bersangkutan.Pasien dapat diperiksa dalam keadaan berbaring atau berdiri.Pemeriksaan Penunjang Radikulopati1. Radiografi atau Foto Polos RoentgenTujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural.2. MRI dan CT-Scan MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medulla spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degenerative pada diskus intervertebra. MRI memiliki keunggulan dibandingkan dengan CT-Scan, yaitu adanya potongan sagital dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas,sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan struktural pada medulla spinalis dan radiks saraf.

CT-Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian, sensitivitas CT-Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI.

3. Myelography

Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomis yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Myelography merupakan proses yang invasif, karena melibatkan penetrasi pada ruang subarakhnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes preoperative dan seringkali dilakukan bersamaan dengan CT-Scan.

4. Nerve Conduction Study (NCS) dan Electromyography (EMG)

NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu, pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.

5. Laboratorium

Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor rematoid, fosfatase alkali/asam, dan kalsium.

Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

3.3.7 Penatalaksanaan1. Terapi Non Farmakologi

a. Akut :

Imobilisasi

Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas

Modalitas termal (terapi panas dan dingin)

Pemijatan

Traksi (tergantung kasus)

Pemakaian alat bantu (misalnya korset atau tongkat)b. Kronik

Terapi psikologis

Modulasi nyeri (akupunktur atau modalitas termal)

Latihan kondisi otot

Rehabilitasi vokasional

Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas2. Terapi Farmakologi

NSAIDs

Contoh : Ibuprofen

Mekanisme Aksi : Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan cara menurunkan sintesis prostaglandin

Dosis dan penggunaan :

Dewasa : 300 800 mg per oral setiap 6 jam (4x1 hari) atau 400 800 mg IV setiap 6 jam jika dibutuhkan Tricyclic Antidepressants

Contoh : Amitriptyline

Mekanisme Aksi : Menghambat reuptake serotonin dan / atau norepinefrin oleh membran saraf presynaptic, dapat meningkatkan konsentrasi sinaptik dalam SSP. Berguna sebagai analgesik untuk nyeri kronis dan neuropatik tertentu. Dosis dan penggunaan :

Dewasa : 100 300 mg 1x1 hari pada malam hari Muscle Relaxants Contoh : Cyclobenzaprine

Mekanisme Aksi : Relaksan otot rangka yang bekerja secara sentral dan menurunkan aktivitas motorik pada tempat asal tonik somatic yang mempengaruhi baik neuron motor alfa maupun gamma.

Dosis :

Dewasa : 5 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari) Analgesik

Contoh : Tramadol (Ultram)

Mekanisme Aksi : Menghambat jalur nyeri ascenden, merubah persepsi serta respon terhadap nyeri, menghambat reuptake norepinefrin dan serotonin

Dosis :

Dewasa : 50 100 mg per oral setiap 4 6 jam (4x1 hari) jika diperlukan Antikonvulsan

Contoh : Gabapentin (Neurontin)

Mekanisme Aksi : Penstabil membran, suatu analog struktural dari penghambat neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA), yang mana tidak menimbulkan efek pada reseptor GABA.

Dosis :

Dewasa : Neurontin

Hari ke-1 : 300 mg per oral 1x1 hari

Hari ke-2 : 300 mg per oral setiap 12 jam (2x1 hari)

Hari ke-3 : 300 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari)3. Invasif Non Bedah

Blok saraf dengan anestetik local

Injeksi steroid (metilprednisolone) pada epidural untuk mengurangi pembengkakan sehingga menurunkan kompresi radiks saraf

4. Bedah (pada HNP)

Indikasi :

skiatika dengan terapi konservatif selama > 4 minggu : nyeri berat, menetap, dan progresif

defisit neurologis memburuk

sindroma kauda

stenosis kanal (setelah terapi konservatif tidak berhasil)

terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologis dan radiologi

5. Fisioterapia. MWDPosisi pasien tengkurap,jarak antara tranduser dengan permukaan tubuh pasien 3 cm.Tujuan: untuk melancarkan sirkulasi darah, untuk menurunkan nyeri.Dosis F

: 3 x seminggu

I

: 80 MHZ

T

: Coplanar dengan intermitten

T

: 10 menit b. TENSTujuan : untuk menaikan sirkulasi darah secara local dan membantu mengurangi nyeri.Dosis

F: 3 x semingguI: 45 MaT: Kontak langsung (2 pet)T: 15 Menitc. FrictionPasien tengkurap kemudian fisioterapis menekan otot piriformis/otot yang spasme, menggunakan ibu jari atau bagian-bagian tubuh yang runcing.

Tujuan

: untuk melemaskan otot yg spasme

Dosis: F: 3 x Semingggu

I

: Toleransi Pasien

T: kontraksi isotonik maupun isometricT: 3 x hitungan dengan 5 x repitisid. StrechingPasien terlentang dengan posisi knee di tekuk kemudian fisioterapis membawa lututnya kesamping badan kiri dan kanan sampai terasa terulur.

Tujuan

: untuk mengulur otot Quadratus lumborum.

Dosis: F: 3 x seminggu

I: toleransi pasien

T: kontak langsung hold relax

T: 8x hitungan dan 6x repetisie. StrengteningPasien terlentang dengan posisi knee di tekuk kemudian fisioterapis membawa lututnya kesamping badan kiri dan kanan sampai terasa terulur dan diberikan tahanan di lateral knee kearah dalam dan kearah keluar.Tujuan

: untuk penguatan otot abductor dan adductor.Dosis: F: 3 x seminggu

I: toleransi pasien

T: active assisted

T: 8 x hitungan dan 6 x repitisi6. Edukasia) Pasien dilarang mengangkat barang dalam keadaan berdiri.

b) Pasien dianjurkan memakai korset / brace.

c) Dalam keadaan berdiri disarankan agar satu kaki pasien di sanggah dengan bangku.

d) Saat ingin bangun dari tempat tidur, diharuskan memposisikan tubuh miring terlebih dahulu, baru kemudian bangun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood L. 2007. Human physiology from cells to system. Edisi ke-6. Canada: Thomson Brooks/ Cole;.p. 77-211.2. Mardjono M, dkk, Neurologi Klinis Dasar.1988. Jakarta : Dian Rakyat.

3. Dorland, W.A Newman. 2002.Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC.4. Diana Kohnle. 2011. Paraplegia. Keck Medical Center of University Of Sourthern California. Diakses dari http://www.keckmedicalcenterofusc.org/condition/document/230663 diakses 5 Desember 2012

5. R. Putz, R. Pabst. 2006.Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Edisi 21.Jilid 2. Jakarta: EGC. 6. Aminorf, J.M., Greenberg, A.D., and Simon, P.R., 2005. Clinical Neurology. Edisi 7. USA:Lange Medical Books/McGraw-Hill.p 155-157

7. Japardi, Iskandar. 2002.RadikulopatiThorakalis. Diakses dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar%20japardi43.pdf. Diakses 4 Desember 2012.

8. American Cancer Society. 2009.Brain andSpinal CordTumor inAdults.http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003088-pdf. Diakses 4 Desember 2012.

9. Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006.Fundamental of Neurology. NewYork: Thieme. p 146-147.6.

cr neuro lbp-1

Documents