REFERAT : TINNITUS

REFERAT : TINNITUS 2015

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA1.1 PENDAHULUANKeluhan telinga yang paling sering adalah; penurunan pendengaran (pekak/ tuli), suara berdenging (tinnitus), rasa pusing yang berputar (vertigo), rasa nyeri dalam telinga (otalgia), dan keluar cairan dari telinga (otore).1Tinnitus adalah suatu gangguan pendengaran (gejala) dengan keluhan perasaan mendengar bunyi tanpa ada rangsang bunyi dari luar. Suara yang terdengar dirasa begitu nyata dan serasa berasal dari dalam telinga atau kepala. Keluhan ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis atau berbagai macam bunyi yang lain. Pada sebagian besar kasus, gangguan ini tidak begitu menjadi masalah, namun bila terjadinya makin sering dan berat maka akan mengganggu juga.Tinnitus cukup banyak didapati dalam praktek sehari-hari. Jutaan orang di duina menderita tinnitus dengan derajat ringan sampai berat. Dari hasi penelitian, didapatkan satu dari lima orang di antara usia 55 dan 65 tahun dilaporkan mengalami tinnitus. Hal ini menandakan bahwa tinnitus adalah keluhan yang sangat umum yang diterima di kalangan usia lanjut.1,2Tinnitus dapat bersifat subjektif dan objektif. Hampir sebagan besar kasus bersifat subjektif. Tinnitus subjektif adalah suara berdenging hanya didengar oleh penderita. Tinnitus dapat berlangsung sementara dan intermiten.Yang perlu diingat, tinnitus merupakan suatu gejala bukanlah suatu diagnosa penyakit. Oleh karena itu, perlu melakukan pemeriksaan untuk mengetahui etiologinya. Tinnitus mungkin timbul pada penurunan fungsi pendengaran yang sering dikaitkan dengan usia dan proses degenerasi, trauma telinga, penyakit neurovaskuler dan keganasan. Namun pada kebanyakan kasus etiologi pasti tinnitus masih sangat sulit ditegakkan. Oleh karena itu, penatalaksanaan tinnitus masih menjadi perdebatan dan berbasis penatalaksanaan simtomatis.

1.2ANATOMI

Telinga terdiri dari tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.

Gambar 1.1 Anatomi Telinga

a. Telinga luar

Telinga luar merupakan bagian terluar dari telinga. Telinga luar meliputi daun telinga atau pinna, liang telinga atau meatus auditorius eksternus, dan gendang telinga (membran timpani).Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Daun telinga berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju gendang telinga. Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara dan bagian terpenting adalah liang telinga. Saluran ini merupakan hasil susunan tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit tipis. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga luar dan tulang di dua pertiga dalam. Liang telinga memiliki panjang kira-kira 2,5 - 3 cm. Di dalam liang telinga terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin yang disebut serumen atau kotoran telinga. Hanya bagian 2/3 depan saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut. Pada bagian 1/3 dalam tidak ditemukan kelenjar yang menghasilkan serumen. Pada ujung saluran terdapat gendang telinga yang meneruskan suara ke telinga tengah. b. Telinga tengah

Telinga tengah adalah ruangan yang berbentuk kubus. Isinya meliputi gendang telinga, 3 tulang pendengaran (os malleus, os incus, dan os stapes). Muara tuba Eustachius juga berada di telinga tengah. Getaran suara yang diterima oleh gendang telinga akan disampaikan ke tulang pendengaran. Masing-masing tulang pendengaran akan menyampaikan getaran ke tulang berikutnya. Tulang stapes yang merupakan tulang terkecil di tubuh meneruskan getaran ke koklea.1,2Telinga tengah dan saluran pendengaran akan terisi udara dalam keadaan normal. Tidak seperti pada bagian luar, udara pada telinga tengah tidak berhubungan dengan udara di luar tubuh. Saluran Eustachius menghubungkan ruangan telinga tengah ke belakang faring. Dalam keadaan biasa, hubungan saluran Eustachius dan telinga tengah tertutup dan terbuka pada saat mengunyah dan menguap. c. Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari labirin osea, yaitu sebuah rangkaian rongga pada tulang pelipis yang dilapisi periosteum yang berisi cairan perilimfe & labirin membranasea, yang terletak lebih dalam dan memiliki cairan endolimfe. Di depan labirin terdapat koklea. Penampang melintang koklea terdiri atas tiga bagian yaitu skala vestibuli, skala media, dan skala timpani. Bagian dasar dari skala vestibuli berhubungan dengan tulang stapes melalui jendela berselaput yang disebut tingkap oval, sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah melalui tingkap bulat. Bagian atas skala media dibatasi oleh membran vestibularis atau membran Reissner dan sebelah bawah dibatasi oleh membran basilaris. Di atas membran basilaris terdapat organ corti yang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ corti terdiri dari sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat membran tektorial yang terdiri dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan bagian otak dengan N.vestibulokoklearis. Selain bagian pendengaran, bagian telinga dalam terdapat indera keseimbangan. Bagian ini secara struktural terletak di belakang labirin yang membentuk struktur utrikulus dan sakulus serta tiga saluran setengah lingkaran atau kanalis semisirkularis. Kelima bagian ini berfungsi mengatur keseimbangan tubuh dan memiliki sel rambut yang akan dihubungkan dengan bagian keseimbangan dari N. vestibulokoklearis. 1.3 FISIOLOGI PENDENGARANGelombang bunyi ditangkap oleh daun telinga dan diteruskan ke dalam liang telinga. Gelombang bunyi akan diteruskan ke telinga tengah dengan menggetarkan gendang telinga. Getaran ini akan diteruskan oleh ketiga tulang dengar, maleus, incus dan stapes, ke foramen oval.Getaran struktur koklea pada tingkap lonjong akan diteruskan ke cairan limfe yang ada di dalam skala vestibuli. Getaran cairan ini akan menggerakkan membran Reissner dan menggetarkan endolimfa. Sehingga akan menimbulkan gerakan relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion akan terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Lalu di lanjutkan ke nukleus auditoris sampai korteks pendengaran di area 39-40 lobus temporalis.1,2BAB IITINNITUS2.1DEFINISI

Tinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan suara yang di dengar sangat bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, mengaum, atau berbagai macam bunyi lainnya. Suara yang didengar dapat bersifat stabil atau berpulsasi. Keluhan tinnitus dapat dirasakan unilateral dan bilateral.

Serangan tinnitus dapat bersifat periodik ataupun menetap. Kita sebut periodik jika serangan yang datang hilang timbul. Episode periodik lebih berbahaya dan mengganggu dibandingkan dengan yang bersifat menetap. Hal ini disebabkan karena otak tidak terbiasa atau tidak dapat mensupresi bising ini. Tinnitus pada beberapa orang dapat sangat mengganggu kegiatan sehari-harinya. Terkadang dapat menyebabkan timbulnya keinginan untuk bunuh diri.

Tinnitus dapat dibagi atas tinnitus objektif dan tinnitus subjektif. Dikatakan tinnitus objektif jika suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dan dikatakan tinnitus subjektif jika tinnitus hanya dapat didengar oleh penderita.2,3,52.2EPIDEMIOLOGITinnitus terjadi pada 37 juta hingga 40 juta penduduk Amerika Serikat atau sekitar 12-14% dari total penduduk Amerika Serikat. Sekitar 1 dari 7 orang Amerika Serikat mengalami tinnitus. 30% kasus dialami oleh orang dewasa.Sebagian besar penderita berusia 40-70 tahun. Penderita yang berusia kurang dari 45 tahun hanya berkisar 1%, pada orang tua 60-69 tahun sekitar 12%. Orang yang berusia 70 tahun ke atas berisiko terkena tinnitus 20-30%. Jenis kelamin pria lebih berisiko untuk terkena tinnitus.4,62.3ETIOLOGI

Tinnitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar, penyebab tinnitus dapat berupa kelainan yang bersifat somatik, kerusakan N. Vestibulokoklearis, kelainan vaskular, tinnitus karena obat-obatan, dan tinnitus yang disebabkan oleh hal lainnya.2.3.1Tinnitus karena kelainan somatik daerah leher dan rahanga. Trauma kepala dan LeherPasien dengan cedera yang keras pada kepala atau leher mungkin akan mengalami tinnitus yang sangat mengganggu. Tinnitus karena cedera leher adalah tinnitus somatik yang paling umum terjadi. Trauma itu dapat berupa fraktur tengkorak, Whisplash injury.b. Artritis pada sendi temporomandibular (TMJ)Berdasarkan hasil penelitian, 25% dari penderita tinnitus di Amerika berasal dari artritis sendi temporomandibular. Biasanya orang dengan artritis TMJ akan mengalami tinnitus yang berat. Hampir semua pasien artritis TMJ mengakui bunyi yang di dengar adalah bunyi menciut. Tidak diketahui secara pasti hubungan antara artritis TMJ dengan terjadinya tinnitus.2.3.2Tinnitus akibat kerusakan n. Vestibulokoklearis (VIII)

Tinnitus juga dapat muncul dari kerusakan yang terjadi di saraf yang menghubungkan antara telinga dalam dan kortex serebri bagian pusat pendengaran. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan kerusakan dari n. Vestibulokoklearis, diantaranya infeksi virus pada n.VIII, tumor yang mengenai n.VIII, dan Microvascular compression syndrome (MCV). MCV dikenal juga dengan vestibular paroxysmal. MCV menyebabkan kerusakan n.VIII karena adanya kompresi dari pembuluh darah. Tapi hal ini sangat jarang terjadi.5,62.3.3Tinnitus karena kelainan vaskularTinnitus yang di dengar biasanya bersifat tinnitus yang pulsatil. Akan didengar bunyi yang simetris dengan denyut nadi dan detak jantung. Kelainan vaskular yang dapat menyebabkan tinnitus diantaranya :a. AtherosklerosisDengan bertambahnya usia, penumpukan kolesterol dan bentuk-bentuk deposit lemak lainnya, pembuluh darah mayor ke telinga tengah kehilangan sebagian elastisitasnya. Hal ini mengakibatkan aliran darah menjadi semakin sulit dan kadang-kadang mengalami turbulensi sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi iramanya.b. HipertensiTekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan gangguan vaskular pada pembuluh darah koklea terminal.c. Malformasi kapilerSebuah kondisi yang disebut AV malformation yang terjadi antara koneksi arteri dan vena dapat menimbulkan tinnitus.d. Tumor pembuluh darahTumor pembuluh darah yang berada di daerah leher dan kepala juga dapat menyebabkan tinnitus. Misalnya adalah tumor karotis dan tumor glomus jugulare dengan ciri khasnya yaitu tinnitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa adanya gangguan pendengaran. Ini merupakan gejala yang penting pada tumor glomus jugulare.2.3.4Tinnitus karena kelainan metabolikKelainan metabolik juga dapat menyebabkan tinnitus. Seperti keadaan hipertiroid dan anemia (keadaan di mana viskositas darah sangat rendah) dapat meningkatkan aliran darah dan terjadi turbulensi. Sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi irama, atau yang kita kenal dengan tinnitus pulsatil.Kelainan metabolik lainnya yang bisa menyebabkan tinnitus adalah defisiensi vitamin B12, begitu juga dengan kehamilan dan keadaan hiperlipidemia.2.2.5Tinnitus akibat kelainan neurologisYang paling umum terjadi adalah akibat multiple sclerosis. Multiple sclerosis adalah proses inflamasi kronik dan demyelinisasi yang mempengaruhi sistem saraf pusat. Multiple sclerosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, di antaranya kelemahan otot, indra penglihatan yang terganggu, perubahan pada sensasi, kesulitan koordinasi dan bicara, depresi, gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan nyeri, dan pada telinga akan timbul gejala tinnitus.2.2.6Tinnitus akibat kelainan psikogenik3,5,7Keadaan gangguan psikogenik dapat menimbulkan tinnitus yang bersifat sementara. Tinnitus akan hilang bila kelainan psikogeniknya hilang. Depresi, anxietas dan stress adalah keadaan psikogenik yang memungkinkan tinnitus untuk muncul.2.3.7Tinnitus akibat obat-obatanObat-obatan yang dapat menyebabkan tinnitus umumnya adalah obat-obatan yang bersifat ototoksik. Diantaranya :

Analgetik : aspirin dan AINS lainnya Antibiotik : golongan aminoglikosid (mycin), kloramfenikol, tetrasiklin, minosiklin Obat-obatan kemoterapi : Belomisin, Cisplatin, Mechlorethamine, Methotrexate, Vinkristin Diuretik : Bumatenide, Ethacrynic acid, Furosemide lain-lain : kloroquin, quinine, merkuri, timah2.2.8Tinnitus akibat gangguan mekanikGangguan mekanik juga dapat menyebabkan tinnitus objektif, misalnya pada tuba eustachius yang terbuka sehingga ketika kita bernafas akan menggerakkan membran timpani dan menjadi tinnitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum juga akan menimbulkan tinnitus.5,6,82.2.9Tinnitus akibat gangguan konduksi Gangguan konduksi suara seperti infeksi telinga luar (sekret dan oedem), serumen impaksi, efusi telinga tengah dan otosklerosis juga dapat menyebabkan tinnitus. Biasanya suara tinnitusnya bersifat suara dengan nada rendah.2.2.10Tinnitus akibat sebab lainnyaa. Tuli akibat bisingDisebabkan terpajan oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama. Biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Umumnya terjadi pada kedua telinga. Terutama bila intensitas bising melebihi 85db, dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran korti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan adalah alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang terberat kerusakan alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000Hz.b. PresbikusisTuli saraf sensorineural tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris kanan dan kiri, presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau lebih. Umumnya merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga berhubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, aterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran berangsur dan kumulatif. Progresivitas penurunan pendengaran lebih cepat pada laki-laki dibanding perempuan.c. Sindrom MenierePenyakit ini gejalanya terdiri dari tinnitus, vertigo dan tuli sensorineural. Etiologi dari penyakit ini adalah karena adanya hidrops endolimf, yaitu penambahan volume endolimfa, karena gangguan biokimia cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membran labirin.2.4KLASIFIKASITinnitus terjadi akibat adanya kerusakan ataupun perubahan pada telinga luar, telinga tengah, telinga dalam ataupun dari luar telinga. Berdasarkan letak dari sumber masalah, tinnitus dapat dibagi menjadi tinnitus otik dan tinnitus somatik. Jika kelainan terjadi pada telinga atau saraf auditoris disebut tinnitus otik, sedangkan tinnitus somatik jika kelainan terjadi di luar telinga dan saraf tetapi masih di dalam area kepala atau leher.Berdasarkan objek yang mendengar, tinnitus dapat dibagi menjadi tinnitus objektif dan tinnitus subjektif.4,6,7 Tinitus ObjektifTinnitus objektif adalah tinnitus yang suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dengan auskultasi di sekitar telinga. Tinnitus objektif biasanya bersifat vibratorik, berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga.Umumnya tinnitus objektif disebabkan karena kelainan vaskular, sehingga tinnitusnya berdenyut mengikuti denyut jantung. Tinnitus berdenyut ini dapat dijumpai pada pasien dengan malformasi arteriovena, tumor glomus jugular dan aneurisma. Tinnitus objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular dan karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau mioklonus palatal. Tuba Eustachius paten juga dapat menyebabkan timbulnya tinnitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga tengah. Tinitus SubjektifTinnitus subjektif adalah tinnitus yang suaranya hanya dapat di dengar oleh penderita saja. Jenis ini sering sekali terjadi tinnitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses iritatif dan perubahan degeneratif traktus auditoris mulai sel-sel rambut getar sampai pusat pendengaran.Tinnitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien dapat mengeluh mengenai sensasi pendengaran dengan intensitas yang rendah, sementara pada orang yang lain intensitas suaranya mungkin lebih tinggi.Berdasarkan kualitas suara yang di dengar pasien ataupun pemeriksa, tinnitus dapat di bagi menjadi tinnitus pulsatil dan tinnitus nonpulsatil.5,6,9 Tinitus PulsatilTinnitus pulsatil adalah tinnitus yang suaranya bersamaan dengan suara denyut jantung. Tinnitus pulsatil jarang ditemukan dalam praktek sehari-hari. Tinnitus pulsatil dapat terjadi akibat adanya kelainan dari vaskular ataupun di luar vaskular. Kelainan vaskular digambarkan dengan sebagai bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung. Sedangkan tinnitus nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, bising goresan atau suara pernapasan dalam telinga. Pada kedua tipe tinnitus ini dapat diketahui dengan mendengarkannya menggunakan stetoskop. Tinnitus NonpulsatilTinnitus jenis ini bersifat menetap dan tidak terputuskan. Suara yang dapat di dengar oleh pasien bervariasi, mulai dari suara yang berdering, berdenging, berdengung, berdesis, suara jangkrik, dan terkadang pasien mendengarkan bising bergemuruh di dalam telinganya.Biasanya tinnitus ini lebih di dengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu di malam hari sewaktu pasien tidur, selama siang hari efek penutup kebisingan lingkungan dan aktivitas sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut.2.5PATOFISIOLOGIPada tinnitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinnitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinnitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinnitus dapat terus menerus atau hilang timbul.Tinnitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinnitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinnitus pulsatil). 3-10Tinnitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinnitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus jugulare.Tinnitus objektif sering ditimbulkan oleh gangguan vaskular. Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga mengakibatkan tinnitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi tinnitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan tinnitus objektif. Bila ada gangguan vaskular di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinnitus juga. 4,5Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinnitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinnitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural. Gangguan vaskular koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stress akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul tinnitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali.2.6DIAGNOSISUntuk mendiagnosis pasien dengan tinnitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.2.6.1Anamnesis

Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinnitus. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya : Kualitas dan kuantitas tinnitus Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan bunyi lainnya Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan neurologik lainnya Lama serangan tinnitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika tinnitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bisa dianggap patologik Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksik Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik Riwayat infeksi telinga dan operasi telinga

Umur dan jenis kelamin juga dapat memberikan kejelasan dalam mendiagnosis pasien dengan tinnitus. Tinnitus karena kelainan vaskular sering terjadi pada wanita muda, sedangkan pasien dengan myoklonus palatal sering terjadi pada usia muda yang dihubungkan dengan kelainan neurologi.3,5,6Pada tinnitus subjektif unilateral perlu dicurigai adanya kemungkinan neuroma akustik atau trauma kepala, sedangkan bilateral kemungkinan intoksikasi obat, presbikusis, trauma bising dan penyakit sistemik. Jika pasien susah untuk mendeskripsikan apakah tinnitus berasal dari telinga kanan atau telinga kiri, hanya mengatakan di tengah kepala, kemungkinan besar terjadi kelainan patologis di saraf pusat, misalnya serebrovaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.2.6.2Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan tinnitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah tinnitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara tinnitus juga dapat di dengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. Jika suara yang di dengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar tinnitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar tinnitus timbul karena aneurisma, tumor vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinu, maka kemungkinan tinnitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu.6,9,10Pada tinnitus subjektif, yang mana suara tinnitus tidak dapat di dengar oleh pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam, diantaranya : Normal, tinnitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya Tuli konduktif, tinnitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka tinnitus mungkin disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular.2.6.3Pemeriksaan Penunjang

Jika tidak ada kesimpulan dari rentetan pemeriksaan fisik dan penunjang di atas, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan ataupun MRI. Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan pada saraf pusat. Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor. 4,6,72.7PENATALAKSANAANPengobatan tinnitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenomena psikoakustik murni, sehingga tidak dapat di ukur. Perlu diketahui penyebab tinnitus agar dapat diobati sesuai dengan penyebabnya. Misalnya serumen impaksi cukup hanya dengan ekstraksi serumen. Tetapi masalah yang sering di hadapi pemeriksa adalah penyebab tinnitus yang terkadang sukar diketahui. 5,10Ada banyak pengobatan tinnitus objektif tetapi tidak ada pengobatan yang efektif untuk tinnitus subjektif. Pada umumnya pengobatan gejala tinnitus dapat dibagi dalam 4 cara yaitu :a. Elektrofisiologik yaitu dengan membuat stimulus elektro akustik dengan intensitas suara yang lebih keras dari tinnitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau tinnitus masker

b. Psikologik yaitu dengan memberikan konsultasi psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tidak membahayakan dan dengan mengajarkan relaksasi setiap haric. Terapi medikamentosa yaitu sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan, sedatif, neurotonik, vitamin, dan minerald. Tindakan bedah dilakukan pada tinnitus yang telah terbukti disebabkan oleh akustik neuroma.

Pada keadaan yang berat, di mana tinnitus sangat keras terdengar dapat dilakukan Cochlear nerve section. Menurut literatur, dikatakan bahwa tindakan ini dapat menghilangkan keluhan pada pasien. Keberhasilan tindakan ini sekitar 50%. Cochlear nerve section merupakan tindakan yang paling terakhir yang dapat dilakukan.3,6,10Pasien tinnitus sering sekali tidak diketahui penyebabnya, jika tidak tahu penyebabnya, pemberian antidepresan dan antiansietas sangat membantu mengurangi tinnitus. Obat-obatan yang biasa dipakai diantaranya Lorazepam atau Klonazepam yang di pakai dalam dosis rendah, obat ini merupakan obat golongan benzodiazepine yang biasanya digunakan sebagai pengobatan gangguan kecemasan. Obat lainnya adalah Amitriptyline atau Nortriptyline yang digunakan dalam dosis rendah juga, obat ini adalah golongan antidepresan trisiklik.Pasien yang menderita gangguan ini perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinnitus itu. Kepada pasien harus dijelaskan bahwa gangguan itu sukar diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan tersebut. Penatalaksanaan terkini yang dikemukakan oleh Jastreboff, berdasar pada model neurofisiologinya adalah kombinasi kaunseling terpimpin, terapi akustik dan medikamentosa bila diperlukan. Metode ini disebut dengan Tinnitus Retraining Therapy. Tujuan dari terapi ini adalah memicu dan menjaga reaksi habituasi dan persepsi tinnitus dan atau suara lingkungan yang mengganggu. Habituasi diperoleh sebagai hasil modifikasi hubungan sistem auditorik ke sistem limbik dan sistem saraf otonom. TRT walau tidak dapat menghilangkan tinnitus dengan sempurna, tetapi dapat memberikan perbaikan yang bermakna berupa penurunan toleransi terhadap suara. TRT biasanya digunakan jika dengan medikasi tinnitus tidak dapat dikurangi atau dihilangkan. TRT adalah suatu cara di mana pasien diberikan suara lain sehingga keluhan telinga berdenging tidak dirasakan lagi. Hal ini bisa dilakukan dengan mendengar suara radio FM yang sedang tidak siaran, terutama pada saat tidur. Bila tinnitus disertai dengan gangguan pendengaran dapat diberikan alat bantu dengar yang disertai dengan masking. TRT dimulai dengan anamnesis awal untuk mengidentifikasi masalah dan keluhan pasien. Menentukan pengaruh tinnitus dan penurunan toleransi terhadap suara sekitarnya, mengevakuasi kondisi emosional pasien, mendapatkan informasi untuk memberikan kaunseling yang tepat dan membuat data dasar yang akan digunakan untuk evaluasi terapiTerapi edukasi juga dapat kita berikan ke pasien. Diantaranya :5,7,8,10 Hindari suara keras yang dapat memperberat tinnitus

Kurangi makanan bergaram dan berlemak karena dapat meningkatkan tekanan darah yang merupakan salah satu penyebab tinnitus

Hindari faktor-faktor yang dapat merangsang tinnitus seperti kafein dan nikotin Hindari obat-obatan yang bersifat ototoksik Tetap biasakan berolah raga, istarahat yang cukup dan hindari kelelahan.

Berdasarkan Chicago Dizziness and Hearing Association dengan versi yang telah diperbaharui pada tanggal 26 oktober 2008, berikut diagram penatalaksaan tinitus :

Gambar 2.1 Diagram Penatalaksaan Tinitus Berdasarkan Chicago Dizziness And Hearing Association 2.8PENCEGAHAN

Pencegahan tinnitus adalah dengan membatasi atau menghindari paparan terhadap suara yang keras. Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk melindungi diri sendiri dari bunyi yang berlebihan menurut American Tinnitus Association adalah :4,5,6 Lindungi pendengaran anda di tempat kerja. Gunakan sumbat-sumbat telinga atau alat-alat penutup telinga. Ketika berada di sekitar segala bunyi yang mengganggu telinga-telinga anda (concert, acara olahraga, berburu) pakailah pelindung pendengaran atau mengurangi tingkat-tingkat bunyi. Bahkan bunyi-bunyi setiap hari, seperti blow untuk mengeringkan rambut anda atau menggunakan pemotong rumput, dapat memerlukan perlindungan. Siapkan sumbat-sumbat telinga atau penutup-penutup telinga untuk aktivitas-aktivitas ini.

Tindakan-tandakan pencegahan lainnya antara lain mengurangi minuman yang mengandung alkohol dan kafein, berhenti atau mengurangi merokok, berolah raga secara teratur dan menjaga berat badan yang sehat.52.9PROGNOSIS

Prognosis dari tinnitus tergantung dari penyebabnya. Terkadang penyebab tinnitus tidak dapat diketahui. Meskipun demikian prognosis tinnitus secara umum baik. Tinnitus dapat menghilang secara perlahan dan dapat menghilang secara tiba-tiba.2.10KESIMPULANTelinga terbagi menjadi telinga luar, tengah dan dalam. Pendengaran di mulai dari gelombang bunyi yang di tangkap oleh telinga bagian luar yang ke telinga tengah dengan menggetarkan gendang telinga. Getaran ini akan diteruskan oleh ketiga tulang pendengaran ke koklea, menyebabkan endolimfa bergetar, yang menyebabkan depolarisasi yang mengubah getaran tersebut menjadi impuls. Impuls tersebut diteruskan ke korteks serebri dan diterjemahkan oleh otak.Tinnitus adalah sensasi suara yang tanpa rangsangan dari luar. Suara yang terdengar seperti berasal dari dalam telinga atau kepala. Tinnitus dapat bersifat otik, yakni penyebab berasal dari telinga, dan somatik, yakni penyebab berasal dari luar telinga. Tinnitus bersifat subjektif, yakni tinnitus hanya dapat di dengar oleh pasien, dan objektif, yakni tinnitus dapat di dengar juga oleh pemeriksa. Tinnitus ada yang bersifat pulsatil dan nonpulsatil.5,6Banyak etiologi tinnitus, diantaranya karena kelainan somatik daerah leher dan rahang (misalnya pada kasus trauma kepala dan leher dan artritis pada temporomandibular joint), kerusakan n. Vestibulokoklearis, karena kelainan vaskular (misalnya atherosclerosis, hipertensi, malformasi kapiler dan tumor pembuluh darah), kelainan metabolik, kelainan neurologis, kelainan psikogenik, obat-obatan (misalnya obat golongan analgetik, antibiotik, obat-obatan kemoterapi dan duretik), gangguan mekanik, gangguan konduksi (misalnya saat infeksi telinga), dan sebab lainnya (misalnya tuli akibat bising, presbikusis, dan penyakit meniere).Diagnosis tinnitus terdiri atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang efektif dan lengkap sehingga diharapkan dapat mengetahui garis besar etiologi dari tinnitus yang dialami pasien.Penatalaksanaan tinnitus adalah dengan elektrofisiologik, psikologik, terapi medikamentosa, tindakan bedah dan edukasi. Penatalaksanaan tinitus yang banyak dipakai adalah Tinnitus Retraining Therapy (TRT) yakni kombinasi kaunseling terpimpin, terapi akustik dan medikamentosa bila diperlukan. TRT bertujuan untuk memicu dan menjaga reaksi habituasi dan persepsi tinnitus dan atau suara lingkungan yang mengganggu.Penderita tinnitus perlu di edukasi untuk mencegah terjadinya tinnitus. Edukasi mencakup masalah diet, olah raga, menghindar dari menggunakan obat-obatan ototoksik, berhenti merokok, berhenti minum minuman alkohol, menghindari suara-suara bising, penggunaan alat pelindung telinga, dan menjaga berat badan tubuh yang sehat.Prognosis tinnitus tergantung dari penyebabnya. Namun secara umum prognosis tinnitus baik.5,8DAFTAR PUSTAKA1. Arsyad, Efiaty Soepardi, Iskandar Nurbaiti. Tinitus. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi VI. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; hal. 111-112. 2007.

2. Adams, George L, dkk. 1997. Boies:BukuAjar Penyakit THT Edisi 6.Jakarta: EGC

3. James A. Henry, Martin A. Schechter, Kyle C. Dennis. General Review of Tinnitus:

4. Prevalence, Mechanisms, Effects, and Management. Diunduh dari, http://www.tahosy.dk/handleplaner%20forankringssteder/tinnitus/henry%20et%20al.pdf, tanggal 11 September 2013

5. Evaluation of factors related to the tinnitus disturbance. The International Tinnitus Journal; Vol 17 Jun/ July 2012. Diunduh dari http://www.tinnitusjournal.com/detalhe_artigo.asp?id=495 , tanggal 11 September 20136. Tinnitus : Ringing in the ears. Vestibular Disorders Association. Diunduh dari http://vestibular.org/sites/default/files/page_files/Tinnitus%20Ringing%20in%20the%20Ears.pdf , tanggal 11 September 20137. Pray JJ, Pray WS, Tinnitus: When the Ears Ring, diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/506920, tanggal 4 September 2010.8. Cunha JP, Tinnitus, diunduh dari http://www.medicinenet.com/tinnitus/article.htm, tanggal 4 September 2010.9. WebMD, Ringing in the Ears (Tinnitus) Prevention, diunduh dari http://www.webmd.com/a-to-z-guides/ringing-in-the-ears-tinnitus-prevention, tanggal 4 September 2010.10. Arkansas Center for Ear Nose Throat and Allergy, Tinnitus, diunduh dari http://www.acenta.com/audiology.tinnitus.asp, tanggal 4 September 2010.

29 | Page