Page 1Ther Adv kronis Dis (2012) 3 (4) 163-171 DOI: 10,1177 / 2040622312450183 © Penulis (s) 2012. Cetak ulang dan izin: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.nav Kemajuan terapi di Penyakit Kronis Ulasan http://taj.sagepub.com 163 Pengantar Stroke, sebagai penyebab paling umum kedua Kematian [Donnan et al. 2008] dan terkemuka keempat penyebab beban penyakit global, diperkirakan Hasil pada 16 juta pertama kalinya acara, 62 juta selamat, 51 juta disability-adjusted tahun hidup (DALY) hilang dan 5,7 juta kematian di seluruh dunia dalam 2005 [Kuat et al. 2007] angka .Ini adalah enor- MoU di kanan mereka sendiri, tapi mereka jelas underes- timate gejala sisa penting lainnya stroke seperti kognitif kehilangan, depresi, kejang, mobil-keluarga egiver beban dan kesulitan ekonomi. Kemungkinan bahwa beban stroke akan meningkat substansial tially dalam pandangan penuaan dan lainnya demografis perubahan, dan gaya hidup yang tidak sehat populasi semua seluruh dunia selama beberapa dekade mendatang. Pencegahan tidak diragukan lagi yang paling efektif strategi untuk mengurangi beban stroke, tetapi Perubahan terapi utama juga memungkinkan untuk meningkatkan hasil. Dalam 25 tahun terakhir, manajemen stroke akut telah bergerak secara radikal dari salah satu pasif mendukung (mungkin nihilis- tic) peduli dengan yang aktif, terkoordinasi dengan baik, perawatan multidisiplin. Perubahan radikal ini memiliki terjadi karena studi observasional hati dan modalitas neuroimaging canggih telah meningkatkan pemahaman kita tentang patogenesis proses fisiologis, dan con acak percobaan dikendalikan (RCT) telah menunjukkan potensi penghindaran (dan bahkan pembalikan) dari cedera otak serius dari awal, tepat ditargetkan, terapi. Menurunkan tekanan darah secara akut

Taha p stroke: bukti terbaru dan implikasi klinis Sully Xiomara Fuentes Patarroyo dan Craig Anderson Abstrak: Kontroversi Persistent ada apakah ada berharga menguntungkan Efek dari awal, cepat menurunkan tekanan darah tinggi (BP) pada stroke akut. Peningkatan BP atau 'hipertensi' (yaitu sistolik> 140 mmHg) adalah umum pada stroke, terutama pada pasien dengan sudah ada hipertensi dan stroke besar, karena variabel 'stres otonom' dan dibesarkan tekanan intrakranial. Sementara hubungan positif antara tingkat BP dan hasil yang buruk yang jelas di berbagai studi, tingkat BP sangat rendah dan pengurangan besar dalam BP memiliki juga telah ditunjukkan untuk memprediksi kematian dan ketergantungan, lebih lagi untuk stroke iskemik (IS) dari Perdarahan intraserebral (ICH). Mengumpulkan bukti menunjukkan bahwa awal BP dapat menurunkan mengurangi ekspansi hematoma di ICH, tapi ada ketidakpastian mengenai apakah ini diterjemahkan dalam hasil klinis membaik, terutama karena efek seperti itu tidak terlihat dari Terapi hemostatik dalam uji klinis. Pedoman umum merekomendasikan kontrol sistolik tinggi BP (> 180 mmHg), tetapi bukti terbaru menunjukkan bahwa bahkan lebih sederhana elevasi (> 140 mmHg) meningkatkan risiko edema serebral dan transformasi hemoragik setelah trombolisis di ADALAH. Dengan demikian, manfaat potensial yang cepat BP menurunkan stroke akut, terutama di ADALAH, harus seimbang terhadap potensi risiko memburuknya iskemia serebral dari diubah autoregulasi / perfusi. Makalah ini membahas pengetahuan saat ini mengenai manajemen hipertensi pada stroke akut dan memperkenalkan uji klinis berlangsung dimaksudkan untuk memecahkan suatu Isu penting dalam perawatan pasien dengan stroke akut. Kata kunci: stroke akut, tekanan darah, uji klinis, pedoman Korespondensi: Profesor Craig Anderson, MBBS, FRACP, PhD The George Institute for Kesehatan Global, PO Box M201, Missenden Road, NSW 2050, Australia canderson@george.org.au Sully Xiomara Fuentes Patarroyo, MD The George Institute Kesehatan dan Global Neurologi Departemen, Pangeran Alfred Rumah Sakit, Universitas Sydney, Sydney, NSW, Australia

450.183 TAJ342040622312450183SXF Patarroyo dan C AndersonTherapeutic Kemajuan Penyakit Kronis 2012

Halaman 2Kemajuan terapi di Penyakit Kronis 3 (4) 164 http://taj.sagepub.com Tekanan darah tinggi (BP), yang disebut-kronis 'Hipertensi', adalah risiko yang mendasari dominan Faktor stroke [O'Donnell et al. 2010], dengan Populasi seluruh perubahan (pergeseran kiri yaitu Rose dari seluruh kurva distribusi [Rose 1985]) dan "Pendekatan berisiko tinggi 'untuk kedua primer dan sekunder pencegahan ondary stroke yang mapan dan pendekatan gratis, yang sekarang dukungan porting oleh bukti substansial [Zhang et al. 2006]. Namun, ada kontroversi lanjutan mengenai Pendekatan optimal untuk pengelolaan ditinggikan BP pada pasien dengan stroke akut; sebagian karena kekhawatiran yang timbul dari lama terbentuk 'neuro- dogma logis 'bahwa BP menurunkan kompromi katnya perfusi ebral dalam konteks stroke akut; dan sebagian karena upaya substansial dan com- plexities untuk menghasilkan bukti yang dapat diandalkan untuk terapi dari sebuah Strategi apeutic dengan kemungkinan sederhana (tapi masih klinis berharga sebagai standar perawatan) materi bagi Tial manfaat dan risiko. Sejumlah besar dan meningkatkan penelitian dengan menggunakan dengan metodologi yang bervariasi telah menunjukkan bahwa elemen vated BP pada fase akut stroke terkait dengan hasil yang buruk [Leonardi-Bee et al. 2002]. Di Selain itu, BP tinggi telah terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan intrakranial di pasien yang menerima pengobatan trombolitik [Ahmed et al. 2009] dan peningkatan risiko hematoma ekspansi dan deteriora- neurologis selanjutnya tion pada pasien dengan perdarahan intraserebral (ICH) [Qureshi et al. 2007]. Ini ulasan kertas respon hipertensi akut, pedoman untuk pengelolaan hipertensi pada stroke iskemik (IS) dan ICH, pemikiran untuk awal BP menurunkan sebagai modalitas terapi dan dampak potensial pada praktek klinis dari hasil positif yang sedang berlangsung RCT di daerah.

Tanggapan hipertensi akut: frekuensi dan mekanisme Tanggapan hipertensi akut stroke, didefinisikan oleh International Society of Hypertension (ISH) dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai tingkat tekanan darah sistolik> 140 mmHg dan diastolik BP> 90 mmHg, atau tingkat di atas yang ditetapkan pra tingkat dasar morbid [Bath et al 2003;. Chobanian et al. 2003], adalah mapan independen prediktor hasil yang buruk meskipun umumnya menjadi sementara dan membatasi diri [Leonardi-Bee et al. 2002; Qureshi, 2008]. Frekuensi bervariasi di Studi karena variabilitas karakteristik pasien, pengaturan dan kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan hipertensi, tapi review sistematis dari 18 observasional Studi melaporkan frekuensi 53% hipertensi (Tekanan darah sistolik, 150-200 mmHg) dalam pengaturan stroke akut [Willmot et al. 2004] More mengesankan adalah penelitian yang melaporkan frekuensi keseluruhan 63% dari TD sistolik> 140 mmHg antara 563.704 pasien dengan stroke akut menghadiri darurat departemen di seluruh Amerika Serikat [Qureshi et al. 2007]. Selain itu, frekuensi hiper Ketegangan bervariasi dari 67% untuk IS, 75% untuk ICH ke 100% untuk subarachnoid perdarahan. Sebuah array kompleks mekanisme kemungkinan mendasari respon hipertensi akut pada stroke akut. Serta respon simpatik akut terhadap stres penyakit kritis dan rawat inap, ada adalah berbagai faktor yang mempengaruhi lain seperti dehidrasi, nyeri / ketidaknyamanan dan langsung keterlibatan lesi iskemik pada otonom jalur di otak. Pasien dengan mendirikan hipertensi kronis, lebih pada mereka di mana sebelumnya tidak dikenal, muncul sangat rentan untuk respon hipertensi akut, sedangkan yang diakui Cushing respon peningkatan BP dari efek massa edema serebral lain mekanisme potensial. Untuk lebih rumit hal, pasien dengan hipertensi yang sudah ada tampaknya memiliki autoregulasi otak mereka bergeser ke tingkat yang lebih tinggi, berpotensi membuat luka otak lebih rentan terhadap cepat dan intensif menurunkan BP [Qureshi, 2008]. Rekomendasi pedoman saat ini untuk penurunan tekanan darah pengobatan akut IS

Dengan tidak adanya bukti acak definitif, harus diakui bahwa pedoman untuk manajemen awal tinggi pada pasien dengan BP akut IS didasarkan pada pendapat konsensus tenaga ahli. Seperti terlihat pada Tabel 1, Hati Amerika Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) [Adams et al. 2007], seperti-organisasi lainnya tions seluruh dunia, menyarankan antihy- obat pertensive harus dipotong kecuali Tingkat BP sangat tinggi (> 220/120 mmHg), atau ada 'disfungsi organ', atau bahwa seorang pasien jika tidak memenuhi syarat untuk terapi trombolitik. Dalam Situasi terakhir, rekomendasi berubah bahwa untuk mencapai BP sistolik ≤185 / 110 mmHg sebelum penggunaan jaringan rekombinan intravena plasminogen activator (rtPA), dan untuk mempertahankan BP <180/105 mmHg setelahnya. Sementara itu pedoman mengakui ada kesenjangan yang signifikan dalam pengetahuan dan bukti yang lebih acak diperlukan, mereka sering membuat pembentukan (Yaitu persetujuan komite etika dan peraturan

Halaman 3SXF Patarroyo dan C Anderson http://taj.sagepub.com 165 lembaga) dan perilaku (yaitu jumlah partisipasi pating situs dan pasien direkrut, dan gelar BP pemisahan antara kelompok secara acak) sangat menantang karena rekomendasi-rekomendasi tersebut tions yang diambil pada nilai nominal sebagai 'standar terbaik perawatan '. Asosiasi BP dan hasil secara akut IS Hubungan antara tingkat BP dan hasil telah dijelaskan dengan baik dalam pengamatan sekunder ANALISA Internasional pertama Stroke Percobaan (IST) [Leonardi-Bee et al. 2002] yang melibatkan 17.398 pasien dalam waktu 48 jam dari akut IS. Gambar 1 menunjukkan asosiasi U-berbentuk antara sistolik tingkat BP dan kematian di 14 hari, dan kematian dan ketergantungan pada 6 bulan, dalam populasi IST tion. Perlu dicatat, meskipun, bahwa relativitas tionships yang dimediasi sebagian oleh tingkat peningkatan kekambuhan stroke yang awal dan kematian pada pasien dengan tertinggi BP dan mematikan dis- jantung koroner kemudahan pada mereka dengan tingkat BP rendah, dan bahwa yang terbaik

Hasil yang diamati pada pasien dengan sistolik BP 150-160 mmHg. Hubungan seperti itu, sana kedepan, belum tentu kausal. Tingkat BP dan ICH setelah rtPA Terapi Modern akut IS didasarkan pada premis bahwa rekanalisasi kapal awal dan-akibat fusi keduanya penting untuk pelestarian fungsi otak dan promosi keluar-memuaskan datang. Intravena rtPA saat ini satu-satunya pengobatan disetujui untuk pasien yang dipilih secara hati-hati dengan IS [Hacke et al. 1998, 2004, 2008], tetapi rumit oleh ICH berat (parenkim besar pembentukan hematoma disertai dengan neuro kerusakan logis) di sekitar 5% kasus [Hacke et al 2004.; Lindley et al. 2004]. Dalam prospektif Penelitian multisenter dari 1.136 pasien, parenkim hematoma, dan bukan reperfu- lebih sering petekie-sion terkait atau hemoragik tambal sulam transformasi infark serebral, adalah seorang mayor prediktor kematian dan kecacatan [Paciaroni et al. 2008]. Sebuah analisis baru-baru Koperasi Eropa pertama Akut Stroke Study (ECASS) dari 615 pasien Tabel 1. Rekomendasi untuk tekanan darah (BP) menurunkan pada pasien dengan stroke iskemik akut. Pasien yang tidak kandidat untuk jaringan rekombinan plasminogen activator Agen Threshold BP (sistolik / diastolik) untuk memulai pengobatan Level target BP AHA > 220/120 mmHg Mengurangi 15-20% ESO > 220/120 mmHg NSF (Australia) > 220/120 mmHg Mengurangi oleh <20% Pasien yang adalah kandidat untuk jaringan rekombinan plasminogen activator Agen Threshold BP (sistolik / diastolik) untuk memulai pengobatan Level target BP AHA > 185/110 mmHg <180/105 mmHg

ESO > 185/110 mmHg <185/110 mmHg NSF (Australia) > 185/110 mmHg <180/105 mmHg AHA, American Heart Association; ESO, Organisasi Stroke Eropa; NSF, National Stroke Foundation. Mati dalam 14 hari (%) Mati atau tergantung pada 6 bulan (%) <120 120-139 140-159 160-179 180-199 200+ 30 25 20 15 10 5 68 66 64 62 60 58 56 54 Tekanan darah sistolik awal (mm Hg) kematian kematian atau ketergantungan Gambar 1. Proporsi pasien yang meninggal dalam 14 hari (garis padat) atau mati atau tergantung pada 6 bulan (garis putus-putus) oleh dasar darah sistolik tekanan. 95% interval kepercayaan diwakili oleh T bar.

Page 4Kemajuan terapi di Penyakit Kronis 3 (4) 166 http://taj.sagepub.com menunjukkan bahwa awal yang tinggi BP dan mengurangi variabilitas tekanan darah diastolik di atas 72 berikutnya jam dikaitkan dengan baik hasilnya pada 90 hari [Yong et al. 2005] .suatu asosiasi dasar- garis BP dan gejala ICH, mortalitas dan independensi dievaluasi dalam multivariabel sebuah

analisis regresi dari 6.483 pasien yang terdaftar dengan Pelaksanaan Aman Trombolisis di Stroke-Pemantauan Studi (sists-PALING) dan 464 pasien dikumpulkan dari beberapa uji klinis. Sistolik awal yang tinggi BP merupakan prediksi yang signifikan tor of ICH pada pasien yang diobati dengan rtPA, dan TD diastolik> 90 mmHg dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah kemerdekaan dan angka kematian yang lebih tinggi ity pada 3 bulan [Wahlgren et al. 2008]. Ini Temuan yang konsisten dengan hasil Evaluasi Echoplanar Pencitraan trombolitik Trial (julukan), di mana regresi logistik model data dasar menunjukkan peningkatan risiko parenkim ICH untuk setiap 10 mmHg peningkatan tekanan darah sistolik [Butcher et al. 2010]. Hubungan antara BP dan gejala ICH, mortalitas dan independensi dievaluasi dalam yang lebih besar, Pelaksanaan Aman Trombolisis di Stroke-Stroke Internasional Trombolisis Register (SITS-ISTR) dari 10.812 pasien IS diobati dengan rtPA, yang memiliki data tentang tingkat BP di dasar dan 2-24 jam, dan sejarah hipertensi sion dan penggunaan obat antihipertensi selama 7 hari setelah rtPA [Ahmed et al. 2009]. Dalam sebuah multivaria- ble-adjusted model, sistolik tinggi BP (2-24 jam setelah rtPA) sebagai variabel kontinu adalah diasosiasikan- diciptakan dengan hasil yang lebih buruk (p <0,001), dan sebagai variabel kategoris memiliki hubungan linear dengan gejala ICH (Gambar 2), dan U-berbentuk hubungan dengan mortalitas dan ketergantungan pada 3 bulan (Gambar 3). Hasil 3-bulan terbaik adalah pada pasien dengan rata-rata tingkat tekanan darah sistolik antara 140 dan 150 mmHg. Tingkat risiko dari ICH terkait dengan sangat tinggi ('terkontrol') hipertensi pada con yang teks rtPA tidak pasti; pasien tersebut dikecualikan dari RCT dan protokol percobaan yang diekstrapolasi ke dalam praktek klinis. Panduan-The baris rekomendasi (Tabel 1) pasien memiliki tingkat tekanan darah sistolik mereka <180 mmHg sebelum menerima setiap rtPA re-ditekankan oleh sebuah studi yang menunjukkan bahwa pelanggaran tersebut, yang terjadi pada 12,4% dari 510 pasien di satu pusat, secara independen terkait ke peningkatan risiko gejala ICH [Tsivgoulis et al. 2009].

Hubungan dalam tingkat BP dan proporsi rekanalisasi telah dievaluasi dalam studi 149 pasien dengan akut IS diobati dengan intra-arte- trombolisis rial [Mattle et al. 2005]. Pada pasien dengan sukses rekanalisasi, sistolik BP menurun secara signifikan lebih cepat dibandingkan mereka di mana rekanalisasi gagal, menunjukkan kebalikannya sebuah Hubungan antara tingkat dan hasil BP, dan berpotensi pendekatan yang lebih hati-hati untuk menurunkan BP dalam jumlah besar Iss. Efek penurunan tekanan darah pengobatan akut IS Post hoc analisis 624 pasien yang par- berperan serta dalam National Institutes penting dari Penyakit Neurologis dan Stroke (NINDS) trial dari rtPA menunjukkan bahwa mereka awalnya hipertensi pasien yang menerima terapi penurunan tekanan darah telah hasil kurang menguntungkan dari pasien yang tidak menerima seperti meskipun juga memiliki tingkat BP [Brott et al. 1998]. Namun, seperti ditekankan oleh penulis, pentingnya observasi tidak jelas karena jumlah kecil dan penggunaan nonrandomised dari penurunan tekanan darah terapi. Sebuah tinjauan sistematis besar yang melibatkan 10.892 pasien dengan akut IS dan ICH primer dari 32 Penelitian telah menunjukkan bahwa awal yang tinggi BP (sistolik BP kisaran 150 sampai 200 mmHg) secara signifikan dikaitkan dengan kematian, titik akhir gabungan cluster kematian dan ketergantungan, dan stroke dini kekambuhan [Willmot et al. 2004]. Review lain 20 15 10 5 0 100 140 150 160 170 180 Posting trombolisis sistolik (mmHg) Odds rati o Gambar 2. Disesuaikan rasio odds (titik tengah) dari gejala perdarahan intraserebral (ICH) menurut kategori jaringan postrecombinant rata

plasminogen activator tekanan darah sistolik (BP) dalam waktu 24 jam, berasal dari multivariabel analisis. ICH didefinisikan didefinisikan oleh ≥4 poin penurunan National Institutes of Health Stroke Skor skala lebih dari 24 jam.

Halaman 5SXF Patarroyo dan C Anderson http://taj.sagepub.com 167 melibatkan teknik meta-regresi pada 9008 pasien direkrut dalam waktu 6 sampai 120 jam stroke (IS atau ICH) onset pada 37 percobaan acak ditemukan jelas berbentuk U hubungan antara out- miskin datang dan variabilitas tekanan darah sistolik [Geeganage dan Bath, 2009]. Selain itu, terapi besar pengurangan dan setiap peningkatan BP juga berkaitan dengan hasil buruk. Sebuah BP sistolik Perbedaan sekitar 15 mmHg antara kelompok secara acak dikaitkan dengan rendah yang peluang est kematian dan ketergantungan, dengan terbalik atau perbedaan yang lebih besar dikaitkan dengan terburuk hasil. Baru-baru ini, Skandinavia candesartan Stroke akut Trial (SCAST), yang melibatkan 2029 pasien stroke akut (IS dan ICH) dan TD sistolik> 140 mmHg dalam waktu 30 jam (Rata-rata waktu 18 jam) dari onset gejala, berlari- domly dialokasikan untuk candesartan atau placebo, mencapai rata-rata tekanan darah sistolik perbedaan sederhana dari 5 mmHg (p <0,0001) antara kelompok-kelompok lebih dari 7 hari tetapi tidak ada perbedaan dalam hasil fungsional atau kejadian vaskular antara kelompok-kelompok di 6 bulan [Sandset et al. 2011]. Sebuah meta menyertainya analisis SCAST yang hasil dengan orang-orang dari 10 uji coba lain menunjukkan tidak ada bukti adanya efek BP menurunkan di stroke.Taken akut bersama-sama dengan hasil netral dalam substudy melibatkan pasien (N = 1360) yang terdaftar dalam waktu 72 jam dari Pencegahan Aturan untuk Efektif Menghindari Stroke kedua (mengaku) studi, yang terbesar pernah studi pencegahan stroke sekunder yang dibandingkan extended-release dipyridamole ditambah aspirin dibandingkan clopidogrel dan telmisartan di atas pengobatan antihipertensi standar (tidak termasuk angiotensin receptor blocker) [Bath et al.

2010], ada tampaknya tidak akan ada yang jelas efek menguntungkan secara rutin menurunkan BP oleh tingkat sederhana dalam fase subakut (<72 jam) stroke akut. Namun, dua uji coba yang sedang berlangsung ditetapkan untuk memberikan data yang dapat diandalkan pada keseimbangan manfaat potensial dan risiko awal BP menurunkan stroke akut. Efikasi Nitric Oxide di Stroke (ENOS) percobaan bertujuan untuk menilai efek dari pengobatan dengan 5 mg transdermal gliseril trinitrat (GTN) lebih 7 hari pada pasien hipertensi dengan stroke akut (IS dan ICH) menyajikan dalam waktu 48 jam dari onset gejala [The ENOS Penyidik, 2006]. Selain itu, subkelompok pasien sebelumnya pada pengobatan antihipertensi juga akan berlari- domised ke sementara menghentikan atau melanjutkan obat antihipertensi. Hasil ini belajar, dengan lebih dari 3000 ukuran sampel yang dibutuhkan dari 3500 pasien saat ini disertakan, akan memberikan informasi berharga tentang efek BP akut manajemen pada pasien dengan stroke akut. Di konteks penggunaan rtPA di ADALAH, ditingkatkan Pengendalian Hipertensi dAN Trombolisis STROKE studi (ENCHANTED), yang akan for- Uate efektivitas intensif (target sistolik 140-150 mmHg) dibandingkan standar (<180 mmHg) Mortalitas Ketergantungan 1 2 1.5 1 0,5 100 140 150 160 170 180 Od ds ra ti o 100 140 150 160 170 180 Posting trombolisis sistolik (mmHg) Gambar 3. Disesuaikan odds ratio (titik tengah) untuk hasil kunci (kematian dan ketergantungan) oleh kategori rata-rata postrecombinant plasminogen jaringan tekanan darah sistolik aktivator (BP) dalam waktu 24 jam, berasal dari

analisis multivariabel. Kematian dan kemandirian, yang didefinisikan oleh dimodifikasi skor Rankin Scale of '6' dan '0 sampai 2', masing-masing, pada 3 bulan.

Halaman 6Kemajuan terapi di Penyakit Kronis 3 (4) 168 http://taj.sagepub.com BP menurunkan serta rendah (0,6 mg / kg) dibandingkan standar (0,9 mg / kg) dosis rtPA di sekitar 5000 pasien direkrut dari lebih dari 100 situs di 20 negara, memiliki perekrutan baru dimulai dan didanai oleh National Health dan Medical Research Council (NHMRC) dari Australia. BP menurunkan di sebelumnya hipertensi pasien Seperti banyak pasien yang datang dengan IS memiliki sudah pada terapi antihipertensi belum memiliki terus-menerus peningkatan kadar BP, seorang yang jelas Pertanyaannya adalah apakah untuk melanjutkan pengobatan tersebut dan / atau memperkenalkan lebih agresif BP menurunkan. Namun, data pengamatan menunjukkan bahwa chron- turun tajam pasien hipertensi tampaknya memiliki mereka autoregulasi cerebral bergeser ke tingkat yang lebih tinggi, yang berpotensi membuat cepat BP menurunkan lebih berbahaya seperti perfusi serebral lebih langsung berhubungan dengan sistemik BP [Tikhonoff et al. 2009]. Namun, SITS-ISTR Database nyarankan- gests bahwa pemotongan terapi antihipertensi pada pasien tersebut dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari gejala ICH, kematian dan ketergantungan [Ahmed et al. 2009]. Meski dihentikan lebih awal karena perekrutan miskin, Lanjutkan Atau Berhenti pasca-Stroke Antihipertensi berlari- Kolaborasi domised Studi terkontrol (COSSACS) di 763 pasien (target perekrutan adalah 2.900 pasien) memberi kita beberapa petunjuk tentang apakah untuk con- tinue atau terapi antihipertensi yang biasa berhenti dalam waktu 48 jam dari dicurigai stroke yang [Robinson et al. 2010]. Dalam penelitian ini, di mana rata-rata BP Perbedaan antara 'lanjutkan' dan 'berhenti' berlari- kelompok domised adalah 13/8 mmHg pada 2 minggu, tidak ada efek menguntungkan (atau merugikan). BP menurunkan di ICH Spontan ICH adalah salah satu yang paling serius

subtipe patologis stroke, yang menyumbang sekitar 10% dari stroke di 'Kaukasia putih' populasi, tetapi antara 20% dan 50% dari stroke dalam kelompok etnis lain, dan memiliki 30-hari Kasus kematian antara 20% dan 40% [Broderick et al. 1993]. Seperti dijelaskan sebelumnya, BP com- monly meningkat setelah ICH, dan baik penanda atau kontributor pertumbuhan hematoma aktif dalam beberapa jam pertama setelah onset. Sementara peran manajemen BP untuk pra sekunder Konvensi stroke setelah pasien stabil klinis didefinisikan dengan baik [Chapman et al. 2004], ada ketidakpastian atas pendekatan yang tepat untuk BP kontrol dalam pengaturan hiperakut. Hematoma Pertumbuhan merupakan faktor penentu penting dari progno- sis di ICH, dengan meta-analisis yang melibatkan 218 pasien dari uji klinis dan population- sebuah Studi menunjukkan bahwa berdasarkan sesedikit 10% peningkatan ukuran hematoma terkait dengan hasil yang lebih buruk termasuk kematian [Davis et al. 2006; Dowlatshahi et al. 2011]. Sekarang Ini, perhatian telah ditarik ke peran 'Tempat tanda', sebuah daerah kecil kontras ekstravasasi dalam hematoma pada tomog- komputerisasi raphy (CT) angiogram, sebagai prediksi kuat tor perdarahan aktif dan pertumbuhan hematoma [Delgado Almandoz et al. 2009]. Tujuan dari BP menurunkan di ICH sedikit-beda ferent ke dalam IS. Alih-alih menghindari pada edema serebral dan perdarahan transformasi tion, alasan biologis adalah untuk mengurangi atau bahkan tapenade perdarahan berkelanjutan dan mengurangi ukuran hematoma di brain.A retrospektif kecil seri 76 pasien dengan kemungkinan hypertensive- terkait ICH, orang-orang dengan tekanan darah sistolik> 160 mmHg memiliki pertumbuhan hematoma lebih dari orang-orang dengan BP <150 mmHg [Ohwaki et al. 2004]. Memperlakukan seperti ment muncul lebih aman di ICH sebagai perihaematomal yang daerah muncul tanpa sebuah penumbra iskemik [B utcher et al. 2004] seperti pada IS dan karena itu kurang dikompromikan oleh perubahan perfusi serebral melalui sekitar pembuluh kolateral atau sebagai adalah Potensi di ADALAH [Bath et al. 2010] .Jadi, dibandingkan dengan kontrol IS, lebih cepat dan lebih ketat dari BP muncul lebih aman untuk dilakukan di ICH. Rekomendasi Pedoman BP

menurunkan di ICH Pedoman ahli yang diturunkan, seperti baru-baru ini Pernyataan dari AHA / ASA [Broderick et al. 200 7] mengakui pentingnya kontrol- ling BP menurut faktor individu pasien seperti tingkat BP awal, penyebab diduga, usia, dan apakah ada peningkatan intracra- Tekanan kolonial (ICP) setelah ICH. BP menurunkan dianjurkan di mana tingkat sistolik adalah> 180 mmHg untuk target 160/90 mmHg. Akan Tetapi, ketidakpastian atas tingkat yang paling tepat adalah juga dikenal dengan baik. Efek penurunan tekanan darah pengobatan di ICH Bukti terbaik mengenai peran BP mandat pengelolaan di ICH berasal dari tahap uji coba, Intensif Tekanan Darah Pengurangan Akut Cerebral Perdarahan Trial (INTERACT), yang

Halaman 7SXF Patarroyo dan C Anderson http://taj.sagepub.com 169 melibatkan 404 pasien yang secara acak BP intensif awal menurunkan (sistolik sasaran 140 mmHg) dibandingkan pedoman direkomendasikan BP manajemen (target <180 mmHg) dalam waktu 6 jam onset. Perawatan dikaitkan dengan mengurangi pertumbuhan hematoma (14% berbanding 36% pertumbuhan relatif), meskipun hal ini tidak signifikan setelah penyesuaian untuk volume hematoma awal [Anderson et al. 2008]. Namun, berbeda dengan pandangan populer pada saat itu, BP intensif menurunkan layak untuk diimplementasikan dan tidak terkait dengan risiko berlebihan events.The merugikan berkelanjutan fase utama, INTERACT2, saat mendekati selesai dalam menilai awal intensif BP penurun protokol di hampir 3000 pasien dengan ICH, dengan hasil jatuh tempo pada 2013. Demikian pula, yang berlanjut ing fase utama, anti hipertensi Pengobatan Akut Cerebral Hemorrhage (atach II) Percobaan menggunakan sejenis BP penurun rezim tetapi mengevaluasi khusus penggunaan nicardipine intravena pada clini- cal hasil-hasil bila diberikan dalam waktu 3 jam ICH supratentorial. Implikasi klinis Meskipun ada bukti yang cukup untuk meresepkan

pengelolaan yang paling tepat dari BP untuk pro- Duce hasil terbaik bagi pasien di akut fase stroke, rekomendasi-rekomendasi yang masuk akal tertentu tions sekarang dapat dibuat atas dasar saat ini pengetahuan dengan data yang tidak lengkap. Mengingat con yang ketidak data epidemiologi, ada manfaat dalam hati cepat BP menurunkan pada pasien dengan baik IS atau ICH yang telah bersama-terjadi sangat tinggi tingkat BP sistolik, yaitu> 200 mmHg. Bahkan lebih agresif BP menurunkan tingkat sistolik 140-150 mmHg mungkin aman di ICH, tapi sampai hasil INTERACT2 yang tersedia, ada ketidakpastian apakah usaha (Dan biaya) dari manajemen tersebut akan diterjemahkan ke dalam hasil klinis membaik. Untuk pasien dengan IS, tidak ada keharusan untuk secara rutin menjadi agresi Sive dalam pengelolaan BP kecuali kecuali rtPA sedang digunakan, dalam hal mencapai sistolik lev- els <180 mmHg segera sebelum dan selama berikutnya 24 jam setelah rtPA tampaknya sensible.Whether atau tidak kebijakan kontrol yang lebih agresif dari BP (140-150 mmHg sistolik target) setelah thrombol- ysis efektif dan aman memerlukan hasil dari dilakukan dengan hati-hati, koperasi internasional, uji klinis karena ada kekhawatiran nyata bahwa seperti kebijakan bisa terdiri perfusi serebral dari jaminan dan memperburuk penumbra iskemik dan hasil klinis. Akhirnya, tampaknya masuk akal antihipertensi lisan untuk melanjutkan yang sudah ada obat mana mungkin, dan untuk memulai pengobatan tersebut ketika pasien secara klinis stabil, umumnya ketika mereka telah memulai memobilisasi keluar dari tempat tidur setelah stroke akut. Haruskah hasil INTERACT2 membuktikan positif untuk ICH, kemungkinan maka manfaat akan terbesar ketika kontrol BP dicapai sedini mungkin setelah onset, BP intensif awal menurunkan bisa menjadi pengobatan yang dilaksanakan di fase pra-rumah sakit ambulans perawatan stroke akut, tanpa perlu CT.While ICH menyumbang hanya sebagian kecil dari stroke di 'Kaukasia putih' populasi, proporsi ini dapat setinggi 10-20% di antara langkah awal panggilan, dengan bene yang cocok BP kontrol tumpang tindih dalam kasus IS oleh menghindari keterlambatan perawatan dalam penggunaan rtPA. Pedoman rekomendasi untuk umum dan

kondisi penting, seperti-lama berdiri perdebatan tentang pengendalian BP stroke akut, yang hanya didasarkan pada pendapat ahli menyoroti kebutuhan untuk bukti acak. Sampai saat ini bukti tersedia, terapi penurunan tekanan darah harus digunakan dengan hati-hati dan pada individu pasien dasar selama fase akut stroke pada pasien dengan tinggi BP. Pendanaan Penelitian ini didukung oleh dana dari NHMRC Australia. Konflik pernyataan bunga CSA adalah Principal Investigator untuk Berinteraksi dan studi ENCHANTED, dan menerima dukungan proyek dan persekutuan hibah dari NHMRC Australia. Referensi Adams, HP, Jr, del Zoppo, G., Alberts, MJ, Bhatt, DL, Kuningan, L., Furlan, A. et al. (2007) Pedoman manajemen awal dewasa dengan stroke iskemik: pedoman dari American Heart Association / Dewan Stroke American Stroke Association, Clinical Kardiologi Dewan, Jantung Radiologi dan Dewan Intervensi, dan aterosklerotik Penyakit Vaskular Peripheral dan Kualitas Pelayanan Hasil Penelitian di Interdisciplinary Kerja Grup: American Academy of Neurology menegaskan nilai pedoman ini sebagai alat pendidikan untuk ahli saraf Stroke 38:. 1655-1711. Ahmed, N., Wahlgren, N., Brainin, M., Castillo, J., Ford, GA, Kaste, M. et al (2009) Hubungan. tekanan darah, terapi antihipertensi, dan

Halaman 8Kemajuan terapi di Penyakit Kronis 3 (4) 170 http://taj.sagepub.com Hasil pada stroke iskemik diobati dengan intravena trombolisis: analisis retrospektif dari Aman Pelaksanaan Trombolisis di Stroke- Stroke Internasional Trombolisis Daftar (SITS-ISTR) Stroke 40:. 2442-2449. Anderson, CS, Huang, Y., Wang, JG, Arima, H., Neal, B., Peng, B. et al (2008) darah intensif. Penurunan tekanan dalam pendarahan otak akut trial (INTERACT):. pilot uji coba secara acak Lancet

Neurol 7: 391-399. Bath, P., Chalmers, J., Powers, W., Beilin, L., Davis, S., Lenfant, C. et al (2003) International. Masyarakat Hipertensi (ISH): pernyataan di pengelolaan tekanan darah pada stroke akut. J Hypertens 21: 665-672. Bath, PM, Cotton, D., Martin, RH, Palesch, Y., Yusuf, S., Sacco, R. et al. (2010) Pengaruh gabungan aspirin dan extended-release dipyridamole dibandingkan clopidogrel pada hasil fungsional dan kekambuhan di, stroke iskemik akut ringan: mengaku subkelompok Analisis Stroke 41:. 732-738. Broderick, J., Connolly, S., Feldmann, E., Hanley, D., Kase, C., Krieger, D. et al. (2007) Pedoman untuk pengelolaan intraserebral spontan perdarahan pada orang dewasa: Update 2007: pedoman dari American Heart Association / American Stroke Dewan Stroke Association, Tekanan Darah Tinggi Research Council, dan Kualitas Pelayanan dan Hasil Penelitian di Interdisciplinary Kerja Kelompok Stroke 38:. 2001-2023. Broderick, JP, Brott, TG, Duldner, JE, Tomsick, T. dan Huster, G. (1993) Volume perdarahan intraserebral. Sebuah kuat dan mudah digunakan prediktor 30 hari kematian Stroke 24:. 987-993. Brott, T., Lu, M., Kothari, R., Fagan, SC, Frankel, M., Grotta, JC et (1998) Hipertensi dan pengobatannya al. dalam Stroke NINDS rt-PA Stroke Percobaan 29:. 1504-1509. Butcher, K., Baird, T., MacGregor, L., Desmond, P., Tress, B., Davis, S. (2004) Perihematomal edema di perdarahan intraserebral primer adalah plasma berasal. Stroke 35: 1879-1885. Butcher, K., Christensen, S., Parsons, M., De Silva, DA, Ebinger, M., Levi, C. et al. (2010) Postthrombolysis peningkatan tekanan darah dikaitkan . dengan hemoragik transformasi Stroke 41: 72-77. Chapman, N., Huxley, R., Anderson, C., Bousser, MG, Chalmers, J., Colman, S. et al. (2004) Efek dari darah berbasis perindopril menurunkan tekanan rejimen pada risiko stroke berulang menurut subtipe stroke dan riwayat kesehatan: PROGRESS yang Percobaan Stroke 35:. 116-121. Chobanian, AV, Bakri, GL, Black, HR, Cushman, WC, Hijau, LA, Izzo, JL, Jr et al. (2003) The Seventh Report of the National Joint Komite Pencegahan, Deteksi, Evaluasi,

dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi: JNC 7 . Laporan JAMA 289: 2560-2572. Davis, SM, Broderick, J., Hennerici, M., Brun, NC, Diringer, MN, Mayer, SA et al. (2006) pertumbuhan Hematoma merupakan penentu mortalitas dan hasil yang buruk setelah intraserebral . perdarahan Neurology 66: 1175-1181. Delgado Almandoz, JE, Yoo, AJ, Batu, MJ, Schaefer, PW, Goldstein, JN, Rosand, J. et al .(2009) karakterisasi sistematis dari computed tomografi tanda angiografi tempat di SD perdarahan intraserebral mengidentifikasi pasien tertinggi Risiko untuk ekspansi hematoma: skor tanda titik. Stroke 40: 2994-3000.Donnan, GA, Fisher, M., Macleod, M. dan Davis, . SM (2008) Stroke Lancet 371: 1612-1623.Dowlatshahi, D., Demchuk, AM, Flaherty, ML, Ali, M., Lyden, PL dan Smith, EE (2011) Defining ekspansi hematoma dalam perdarahan intraserebral: . Hubungan dengan hasil pasien Neurology 76:1238-1244. Geeganage, CM dan Bath, PM (2009) Hubungan antara perubahan terapi tekanan darah dan hasil dalam stroke akut: metaregression a. Hipertensi 54: 775-781.Hacke, W., Donnan, G., Fieschi, C., Kaste, M., von Kummer, R., Broderick, JP et al. (2004) Asosiasidari hasil dengan penanganan stroke dini: menggenang analisis ATLANTIS, ECASS, dan NINDS rt-PA . Stroke percobaan Lancet 363: 768-774.Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E., Brozman, M., Davalos, A., Guidetti, D. et al. (2008) Trombolisisdengan alteplase 3 sampai 4,5 jam setelah iskemik akut stroke. N Engl J Med 359: 1317-1329.Hacke, W., Kaste, M., Fieschi, C., von Kummer, R., Davalos, A., Meier, D. et al. (1998) acak gandauji coba terkontrol plasebo buta terapi trombolitik dengan alteplase intravena pada stroke iskemik akut (ECASS II). Kedua Eropa-Australasian akut . Stroke Studi Penyidik Lancet 352: 1245-1251.Leonardi-Bee, J., Bath, PM, Phillips, SJ dan Sandercock, PA (2002) Tekanan darah dan klinis hasil di Stroke Pengadilan Internasional. Stroke 33:1315-1320. Lindley, RI, Wardlaw, JM, Sandercock, PA, Rimdusid, P., Lewis, SC, Signorini, DF et al.

(2004) Frekuensi dan faktor risiko untuk spontan transformasi hemoragik infark serebral. J Stroke Cerebrovasc Dis 13: 235-246.Mattle, HP, Kappeler, L., Arnold, M., Fischer, U., Nedeltchev, K., Remonda, L. et al. (2005) Darahtekanan dan rekanalisasi kapal di jam pertama . setelah stroke iskemik Stroke 36: 264-268.

Halaman 9SXF Patarroyo dan C Anderson http://taj.sagepub.com 171 O'Donnell, MJ, Xavier, D., Liu, L., Zhang, H., Chin, SL, Rao-Melacini, P. et al. (2010) Faktor risikountuk iskemik dan stroke perdarahan intraserebral di 22 negara (studi INTERSTROKE): case a . Kontrol studi Lancet 376: 112-123.Ohwaki, K., Yano, E., Nagashima, H., Hirata, M., Nakagomi, T. dan Tamura, A. (2004) Tekanan darah manajemen dalam perdarahan intraserebral akut: hubungan antara tekanan darah tinggi dan . hematoma pembesaran Stroke 35: 1364-1367.Paciaroni, M., Agnelli, G., Corea, F., Ageno, W., Alberti, A., Lanari, A. et al. (2008) hemoragik Awaltransformasi infark otak: rate, prediksi faktor, dan pengaruh pada hasil klinis: hasil Penelitian multisenter prospektif. Stroke 39: 2249-2256.Qureshi, AI (2008) respon hipertensi akut pada pasien stroke: patofisiologi dan manajemen. Sirkulasi 118: 176-187.Qureshi, AI, Ezzeddine, MA, Nasar, A., Suri, MF, Kirman, JF, Hussein, HM et al. (2007)Prevalensi tekanan darah tinggi pada 563.704 pasien dewasa stroke presentasi dengan ED di . Amerika Serikat Am J Med Emerg 25: 32-38.Robinson, TG, Potter, JF, Ford, GA, Bulpitt, CJ, Chernova, J., Jagger, C. et al. (2010) Efekpengobatan antihipertensi setelah stroke akut di Lanjutkan atau Berhenti Pasca-Stroke Antihipertensi Studi Kolaborasi (COSSACS): a prospektif, acak, terbuka, percobaan buta-endpoint. Lancet Neurol 9: 767-775.Rose, G. (1985) individu Sakit dan populasi yang sakit. Int J Epidemiol 14: 32-38.Sandset, EC, Bath, PM, Boysen, G., Jatuzis, D., Korv, J., Luders, S. et al. (2011) angiotensin The

reseptor blocker candesartan untuk pengobatan akut stroke (SCAST): a acak, terkontrol plasebo, . double-blind trial Lancet 377: 741-750.Kuat, K., Mathers, C dan Bonita, R. (2007) Mencegah stroke: menyelamatkan nyawa di seluruh dunia. Lancet Neurol 6: 182-187.The ENOS Penyidik (2006) Gliseril trinitrat vs kontrol, dan terus vs menghentikan sementara sebelum Terapi antihipertensi, pada stroke akut: pemikiran dan desain Khasiat Nitric Oxide di Stroke (ENOS) trial (ISRCTN99414122). Int J Stroke 1:245-249. Tikhonoff, V., Zhang, H., Richart, T., Staessen, JA. (2008) Tekanan darah sebagai faktor prognostik setelah stroke akut. Lancet Neurol 8: 938-948.Tsivgoulis, G., Frey, JL, Flaster, M., Sharma, VK, Lao, AY, Hoover, SL et al. (2009) Pra-jaringantingkat tekanan darah aktivator plasminogen dan risiko gejala perdarahan intraserebral. Stroke 40: 3631-3634.Wahlgren, N., Ahmed, N., Eriksson, N., Aichner, F., Bluhmki, E., Davalos, A. et al. (2008) multivariabelanalisis prediksi hasil dan penyesuaian Hasil Hasil utama untuk profil data dasar dalam percobaan terkontrol acak: Implementasi Aman dari Trombolisis di Stroke-Monitoring Study (SITS-PALING). Stroke 39: 3316-3322.Willmot, M., Leonardi-Bee, J. dan Bath, PM (2004) Tekanan darah tinggi pada stroke akut dan hasil selanjutnya: review sistematis. Hipertensi 43: 18-24.Yong, M., Diener, HC, Kaste, M. dan Mau, J. (2005) Karakteristik profil tekanan darah prediktor hasil jangka panjang setelah iskemik akut stroke. Stroke 36: 2619-2625.Zhang, H., Thijs, L. dan Staessen, JA (2006) Tekanan darah menurunkan untuk SD dan pencegahan sekunder stroke. Hipertensi 48: 187-195. Kunjungi jurnal SAGE secara online http://taj.sagepub.com SAGE jurnal

Original English text:

tion in patients with intracerebral haemorrhageContribute a better translation