STATUS EPILEPTIKUS

A. Definisi

Epilepsi adalah gangguan kronik otak dengan ciri timbulnya gejala-gejala

yang datang dalam serangan-serangan, berulang-ulang yang disebabkan lepas

muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak, yang bersifat reversible dengan

berbagai etiologi. Serangan ialah suatu gejala yang timbulnya tiba-tiba dan

menghilang secara tiba-tiba pula.1

Status epileptikus adalah aktivitas kejang yang berlangsung terus-menerus

lebih dari 30 menit tanpa pulihnya kesadaran. Dalam praktek klinis lebih baik

mendefinisikannya sebagai setiap aktivitas serangan kejang yang menetap selama

lebih dari 10 menit. Status mengancam adalah serangan kedua yang terjadi dalam

waktu 30 menit tanpa pulihnya kesadaran diantara serangan. 1

Epilepsy Foundation of America memformulasikan status epileptikus

sebagai “Aktivitas kejang yang terus berlanjut hingga lebih dari 30 menit atau dua

atau lebih kejang berulang tanpa disertai pemulihan kesadaran yang sepenuhnya

diantara kejang tersebut”. Dapat terjadi bila pengobatan dengan luminal

dihentikan secara mendadak. Status epileptikus harus dipandang sebagai

kegawatdaruratan dan harus segera dihentikan, karena dapat menimbulkan

keadaan gawat dan membawa kematian. 2

B. Etiologi 3

Beberapa penyebab dari status epileptikus adalah:

1. Herediter dan Kongenital

Congenital abnormalities of the brain, termasuk lipidosis,

leukodystrophies, dan aminoacidurias

2. Trauma kepala

Acute head injury, post traumatic encephalopathy, post craniotomy

3. Infeksi

Viral encephalitis, acute purulent meningitis, chronic meningitis,

particulary tuberculosis, fungal meningitis

4. Metabolik

Hipokalsemia, hipomagnesemia, hipoglikemia, hiponatremia

5. Toxic

Alcohol withdrawal, drug abuse, particulary cocaine, withdrawal of

medications, particulary antiepileptic drugs dan benzodiazepines

6. Vaskular

Penyakit cerebrovaskular, termasuk infark akut, multi infark state, cerebral

arteritis, cerebral lupus, intracerebral hemorrhage, subarachnoid

hemorrhage

7. Neoplastic

Tumor otak, angiomatous malformation

8. Degenerative

Multiple sclerosis, Alzheimer disease.

C. Klasifikasi status epileptikus 4

Berdasarkan Klasifikasi Treiman, status epileptikus (SE) dibedakan menjadi:

General convulsive SE

Jenis yang paling sering dan berbahaya dari status epileptikus adalah general

convulsive SE.

Subtle SE

Walaupun Subtle SE menurut definisinya adalah nonconvulsive, tetapi harus

dibedakan dengan tipe nonconvulsive SE lainnya karena prognosis pasien

dengan subtle SE bertentangan dengan nonconvulsive SE yaitu lebih buruk.

Ini berdasarkan pada lebih beratnya manifestasi klinis dari General Convulsive

SE dan ditandai oleh adanya sebuah pemisahan antara aktivitas listrik otak dan

prediksi respon motorik dari general convulsive SE.

Nonconvulsive SE

Nonconvulsive SE dibagi menjadi 2 kategori, pembedaan subtypes ini adalah

penting, karena terdapat perbedaan dalam hal perawatan, etiologi, dan

prognosis. Yaitu :

o Absence SE

Dalam manifestasi klinisnya, sebuah perubahan kesadaran dapat jelas

diamati. Kebanyakan pasien tidak koma, tetapi letargi dan bingung,

dengan penurunan spontanitas dan bicara yang lambat.

Tidak ada kematian dan morbiditas jangka panjang dari tipe Absence SE

yang dilaporkan. Membedakan absence SE dari penyebab lain sangat

penting karena banyak kondisi dari absence SE dapat mendorong kearah

kerusakan neuron yang ireversibel jika tidak diterapi dengan cepat.

o Complex partial SE

Complex partial SE adalah jarang. Walaupun banyak kasus dari Complex

partial SE jangka panjang didapatkan tanpa gejala sisa/sequele nerologis,

tetapi hasil yang berlawanan juga dapat terjadi tanpa ada metode yang

dapat menjelaskan mengapa hal itu terjadi.

Simple partial SE

Dari definisinya, simple partial SE tediri dari kejang yang terlokalisasi pada

suatu area yang terpisah dari korteks cerebral, dan tidak mengubah kesadaran.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan pada penemuan klinis . karena relative

hanya sedikit area dari korteks cerebral yang terlibat, hasil dari pemeriksaan

EEG tidak memberikan karakteristik untuk sebuah aktivitas klinis iktal

bahkan bisa normal.

Simple partial SE berlawanan dengan convulsive SE, yang tidak dihubungan

dengan tingginya angka kejadian ataupun kematian. Tapi berhubungan dengan

etiologi yang mendasarinya, durasi dari SE, umur pasien, dan komplikasi

seperti pada convulsive SE.

D. Diagnosis 4

Pendekatan diagnosis pada status epileptikus berdasarkan pada anamnesa,

manifestasi klinis dan penyebab dari terjadinya status epileptikus.

a. Ananmnesa

Anamnesis sangat penting dalam menegakkan diagnosis epilepsi. Sebagian

besar kasus, diagnosis epilepsi hanya ditegakkan atas dasar anamnesis.

Anamnesis harus dilakukan dengan baik dan cermat, sehingga kita

mendiferensiasinya dengan syncope atau hysteria. Tidak jarang gejala

hysteria mirip dengan epilepsi, namun dengan anamnesis yang cermat, hal

ini dapat dibedakan. Bila seseorang mengemukakan ia waktu sedang berdiri

tiba-tiba merasa kepalanya ringan dan kemudian pingsan, perlu

disingkirkan kemungkinan syncope, keadaan hipoglikemia. 1

b. Manifestasi klinis

Sejumlah gambaran yang kita dapatkan pada pemeriksaan fisik dapat

memberikan informasi mengenai penyebab dari SE. Pemeriksaan

neurologis juga sangat menolong, papiledema, sebuah tanda terjadinya

peningkatan tekanan intrakranial, menunjukkan kemungkinan akan adanya

sebuah lesi atau massa pada otak. Gambaran lateralisasi neurologis, seperti

peningkatan irama, refleks yang asimetri, atau gambaran lateralisasi dari

gerakan selama SE, menunjukkan bahwa kejang terjadi karena adanya

lokalisasi region dalam otak, dan hal ini akan menyebabkan terjadinya

struktur otak yang abnormal.

c. Penyebab

Banyak pasien dengan convulsive SE tidak memiliki riwayat kejang

sebelumnya

o Pada orang dengan epilepsi, penyebab terbanyak adalah

perubahan pengobatan.

o Penyebab lain meliputi trauma kepala, stroke, serangan jantung,

infeksi CNS, dan neoplasma.

Usia

o Pada pasien dengan usia <16 tahun, penyebab yang paling umum

adalah demam dan atau infeksi (36%) dan berlawanan pada orang

dewasa yang hanya sekitar 5% (DeLorenzo, 1995)

o Faktor presipitasi yang paling banyak pada orang dewasa adalah

penyakit cerebrovascular (25%)

E. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang harus diperoleh berdasarkan pada

kondisi emergensi yang meliputi elektrolit, kalsium, magnesium

dan GDS

CBC dan tes fungsi ginjal, analisa gas darah, skreening toksikologi,

dan level anti konvulsi, sering membantu

Kultur darah, urinalisis, dan lumbal pungsi

b. Pemeriksaan pencitraan (Imaging)

CT Scan sangat membantu untuk mengevaluasi sebuah lesi diotak

(seperti tumor otak, infark, abses, perdarahan) yang bisa menjadi

etiologi dari SE

MRI jarang diindikasikan pada fase akut. Walaupun MRI

memberikan informasi yang lebih baik dibanding CT Scan, tapi

lebih banyak menghabiskan waktu dan informasi tambahan yang

diberikan jarang mempengaruhi pengobatan dan evaluasi segera.

c. Tes lain

Beberapa penulis mempercayai bahwa EEG adalah suatu bagian dari

perawatan rutin ( Brenner, 2004; Kaplan, 2006)

F. Diagnosis banding

Complex partial seizure

Frontal lobe epilepsy

Shuddering attacks

Temporal lobe epilepsy

Uremic encephalopathy

G. Penatalaksanaan

1. Lima menit pertama

Pastikan diagnosis dengan observasi aktivitas serangan atau satu

serangan berikutnya

Beri oksigen lewat kanul nasal atau masker, atur posisi kepala

dan jalan nafas, intubasi bila perlu bantuan ventilasi

Tanda-tanda vital dan EKG, koreksi bila ada kelainan

Pasang jalur intravena dengan NaCl 0,9%, periksa gula darah,

kimia darah, hematologi dan kadar OAE (bila ada fasilitas dan

biaya)

2. Menit ke - 6 hingga ke - 9

Jika hipoglikemia/gula darah tidak diperiksa, berikan 50 ml glukosa

50% bolus intravena (pada anak: 2ml/kgBB/glukosa 25%) disertai

100mg tiamin intravena.

3. Menit ke - 10 hingga ke – 20

Pada dewasa: berikan 0,2 mg/kgBB diazepam dengan kecepatan

5mg/menit sampai maksimum 20mg. Jika serangan masih ada setelah

5 menit, dapat diulangi lagi. Diazepam harus diikuti dengan dosis

rumat fenitoin.

4. Menit ke - 20 hingga ke – 60

Berikan fenitoin 20 mg/kgBB dengan kecepatan <50 mg/menit pada

dewasa dan 1mg/kgBB/menit pada anak; monitor EKG dan tekanan

darah selama pemberian.

5. Setelah 60 menit

Jika status masih berkelanjutan setelah fenitoin 20 mg/kg maka

berikan fenitoin tambahan 5mg/kg sampai maksimun 30mg/kg. Jika

status menetap, berikan 20mg/kg fenobarbital intravena dengan

kecepatan 60mg/menit. Bila apneu, berikan bantuan ventilasi

(intubasi). Jika status menetap, anesthesia umum dengan pentobarbital,

midazolam, atau propofol.

Cara lainnya dengan pemberian 50 mg diazepam dalam 250 ml dekstrosa

5% intravena dengan kecepatan 20 tetes permenit selama 2-3 jam, namun

hati-hati karena dapat menyebabkan depresi pernafasan. Selain itu dapat

pula diberikan 100mg fenobarbital intramuscular. Bila kejang menetap,

beri narkosis umum, pasien dirawat di ruang perawatan intensif (ICU) agar

dapat dilakukan pemantauan sistem kardiorespirasi dan bila terjadi

kegagalan respirasi sebagai efek samping pengobatan dapat segera

dilakukan resusitasi. 1

H. Prognosis

Prognosis dari status epileptikus sangat berhubungan dengan durasi dan

etiologi. 4