pembahasan lapkas
DESCRIPTION
laporan kasus TB dan efusi pleuraTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
NRM : 00732496
Nama : Tn. AA
Ttl : Demak, 09 Juli 1992
Usia : 22 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : jl.Rumah Sakit, Ancol Selatan, No.6 RT 05
Tanggal MRS : 28 April 2015
Autoanamnesis
KU: Sesak sejak 2 minggu SMRS
KT: Batuk, demam, nyeri dada
RPS:
OS mengeluh sesak yang dirasakan semakin berat dari hari ke hari. nyeri dada (+) terutama dada kiri, bertambah nyeri apabila pasien menarik nafas panjang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, membaik apabila pasien tiduran. OS juga mengeluh batuk sejak 3 bulan yang lalu, batuk berdahak berwarna putih. Demam (+) terutama malam hari sejak 2 minggu SMRS, meriang (+), berkeringat dingin (+). OS merasa badannya semakin kurus. Mual, muntah disangkal. BAB dan BAK lancar.
RPD
Belum pernah menderita seperti ini
Asma disangkal
Riwayat trauma dada disangkal
DM dan Hipertensi disangkal
RPK
Tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien
R.Alergi:
Alergi obat disangkal
Alergi makanan disangkal
R.pengobatan:
Seminggu SMRS, OS berobat ke Puskesmas. Diberikan obat, tetapi OS lupa merk obatnya ( Keluhan sesak tidak juga berkurang.
Rpsikososial
Merokok (-)
OS tinggal di perumahan yang padat penduduk
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM dan kooperatif
Tanda vital
- tekanan darah: 100/70 mmHg
- suhu: 38,4 C
- nadi: 88x/menit
- pernapasan: 26x/menit
Antropometri
- BB: 45 kg
- TB: 163 cm
- status gizi: 16,9
Status generalisata
Kepala: normocephal, rambut hitam lurus,distribusi merata
Mata: skera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), refleks cahaya(+)
Hidung : (sekret -/-), septum deviasi (-), polip nasal (-), epistaksis (-)
Mulut: bibir kering, stomatitis (-), lidah kotor (-), tremor (-)
Leher: pembesaran KGB(-) , Pembesaran Thyroid (-)
Dada: simetris
Paru
- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, Retraksi dinding dada ()
- palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal fremitus (+/+ meningkat)
- perkusi : sonor pada lapang paru kanan, redup pada lapang paru kiri
- auskultasi: vesikular pada lapang paru kanan,suara nafas (-) pada lapang paru kiri wheezing (-/-), ronkhi (-/+).
Jantung
- inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
- palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
- perkusi : batas kanan jantung pada linea strenalis, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra
- auskultasi: BJ 1& BJ 2 normal
Abdomen
- inspeksi: supel
- auskultasi: BU +
- palpasi: nyeri tekan (-), hepatospenomegali (-), splenomegali (-)
- perkusi: timpani di 4 kuadran abdomen
Ekstremitas: atas ( CTR