LAPORAN TUTORIAL BLOK 17MODUL 5TEMPOROMANDIBULAR DISORDER

Oleh,Kelompok 3

Ketua: Yossy Juliarni (1210342024)Sekretaris Meja: Aulina Refri Rahmi (1210342010)Sekretaris Papan: Nadya Permata Yusdhi (1210342041)Anggota: Risa Widia (1210341004)Hilmiy Mefida Darfi (1210341009)Melani Puspita Sari (1210342017)Rezy Kurnia (1210342029)Riri Gustiawarman (1210342036)Venesha Sonia (1210343004)Natasya Lola Dwi P (1210343007)

Tutor : drg. Riflaini

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS ANDALASMODUL 5TEMPOROMANDIBULAR DISORDER

SKENARIO 5

Pororo mahasiswa FKG UNJITU datang ke praktek drg. Kliki karena merasakan kliking pada kedua TMJ nya saat buka mulut. Pororo mulai mengenal kliking sejak mengikuti kuliah system stomatognati. Ia cemas karena sekarang ini sudah mulai terasa nyeri pada kedua sendi dan susah buka mulut lebar.Dari anamnesis diketahui Pororo ternyata memiliki kebiasaan bruksism dan postur tubuh yang agak membungkuk. Drg. Kliki melakukan pemeriksaan klinis dan radiologis terhadap Pororo untuk menegakkan diagnosis gangguan TMJ yang dialami Pororo. Drg. Kliki menjelaskan bahwa perawatan yang akan dilakukan terdiri dari beberapa fase.Bagaimanakah anda menjelaskan gangguan TMJ yang dialami Pororo dan penatalaksanaannya?

I. Mengklarifikasi Terminologi1. Temporomandibular disorderAdalah suatu kelainan pada sendi temporomandibular (sendi yang berfungsi menggerakan rahang bawah) yang di akibatkan oleh hiperfungi, malfungsi dari musculoskeletal (otot-otot pada tulang tengkorak) ataupun proses degeneratif pada sendi itu sendiri.

II. Menentukan Masalah1. Apa etiologi dari gangguan TMJ?2. Apa saja factor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya TMD?3. Bagaimana hubungan antara bruksism dan postur tubuh yang bungkuk terhadap TMD?4. Apa saja tanda dan gejala pada TMD selain dari skenario?5. Bagaimana pemeriksaan klinis dan radiologis untuk menegakkan diagnosa TMD?6. Bagaimana perawatan untuk gangguan TMJ yang dialami oleh Pororo?7. Bagaimana cara mencegah TMD?8. Apa saja dampak TMD terhadap rongga mulut dan fungsi tubuh lainnya?

III. Menganalisa Masalah dengan Prior Knowledge

1. Apa etiologi dari gangguan TMJ?Faktor-faktor etiologi disfungsi sendi dibagi menjadi 3 kelompok besar, yaitu : Faktor predisposisi Merupakan factor yang meningkatkan resiko terjadinya dsifungsi sendi. Terdiri dari :a. Keadaan sistemik. Penyakit sistemik yang sering menimbulkan gangguan sendi temporomandibula adalah rematikb. Keadaan structural. Keadaan structural yang mempengaruhi sendi temporomandibular adalah oklusi dan anatomi sendi, meliputi :1) Hilangnya gigi posterior openbite anterior2) Impaksi molar 33) Overbite yang lebih dari 6-7 mm, dll Faktor inisiasi (presipitasi) Merupakan factor yang memicu terjadinya gejala-gejala disfungsi sendi temporomandibula misalnya kebiasaan parafungsi oral dan trauma yang diterima sendi temporomandibula. Trauma pada dagu dapat menimbulkan traumatic atritis sendi temporomandibula.Beberapa tipe parafungsi oral seperti kebiasaan menggigit pipi, bibir, dan kuku dapat menimbulkan kelelahan otot, nyeri wajah, dan keausan pada gigi-gigi. Kebiasaan menerima telepon dengan gagang telepon disimpan antara telinga dan bahu, posisi duduk atau berdiri/berjalan dengan kepala lebih ke depan dapat mengakibatkan kelainan fungsi fascia otot, karena seluruh fascia dalam tubuh saling memiliki keterkaitan maka adanya kelainan pada salah satu organ tubuh mengakibatkan kelainan pada organ lainnya Factor PerpetuasiMerupakan factor etiologi dalam gangguan sendi temporomandibula yang menyebabkan terhambatnya proses penyembuhan sehingga gangguan ini bersifat menetap, meliputi tingkah laku sosial, kondisi emosional, dan pengaruh lingkungan sekitar.

2. Apa saja faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya TMD?Gejala TMD paling banyak diderita oleh populasi yang berusia antara 20-40 tahun, dengan jumlah penderita wanita lebih banyak daripada pria.Faktor Resiko :a. Tooth grindingb. Fibro Myalgiac. Kelainan kongenital pada wajahd. Jaw Clenchinge. Rheumatoid Arthritis

3. Bagaimana hubungan antara bruksism dan postur tubuh yang bungkuk terhadap TMD?Gangguan pada sendi TMJ disebabkan oleh multifactor. Salah satunya pada saat individu dalam keadaan stress dapat memicu terjadinya bad habitual seperti bruksism yang lama-kelamaan akan menyebabkan temporomandibular disorder.

4. Apa saja tanda dan gejala pada TMD selain dari skenario?Kelainan-kelainan sakit sendi rahang umumnya terjadi karena aktivitas yang tidak berimbang dari otot-otot rahang dan/atau spasme otot rahang dan pemakaian berlebihan. Gejala-gejala bertendensi menjadi kronis dan perawatan ditujukan pada eliminasi faktor-faktor yang mempercepatnya. Banyak gejala-gejala mungkin terlihat tidak berhubungan dengan TMJ sendiri. Berikut adalah gejala-gejala yang umum:1.Sakit Telinga: Kira-kira 50% pasien dengan gangguan sendi rahang merasakan sakit telinga namun tidak ada tanda-tanda infeksi. Sakit telinganya umumnya digambarkan sepertinya berada di muka atau bawah telinga. Seringkali, pasien-pasien dirawat berulangkali untuk penyakit yang dikirakan infeksi telinga, yang seringkali dapat dibedakan dari TMJ oleh suatu yang berhubungan dengan kehilangan pendengaran (hearing loss) atau drainase telinga (yang dapat diharapkan jika memang ada infeksi telinga). Karena sakit telinga terjadi begitu umum, spesialis-spesialis kuping sering diminta bantuannya untuk membuat diagnosis dari gangguan sendi rahang.2.Kepenuhan Telinga: Kira-kira 30% pasien dengan gangguan sendi rahang menggambarkan telinga-telinga yang teredam (muffled), tersumbat (clogged) atau penuh (full). Mereka dapat merasakan kepenuhan telinga dan sakit sewaktu pesawat terbang berangkat (takeoffs) dan mendarat (landings). Gejala-gejala ini umumnya disebabkan oleh kelainan fungsi dari tabung Eustachian (Eustachian tube), struktur yang bertanggung jawab untuk pengaturan tekanan ditelinga tengah. Diperkirakan pasien dengan gangguan sendi rahang mempunyai aktivitas hiper (spasme) dari otot-otot yang bertanggung jawab untuk pengaturan pembukaan dan penutupan tabung eustachian.3.Dengung Dalam Telinga (Tinnitus): Untuk penyebab-penyebab yang tidak diketahui, 33% pasien dengan gangguan sendi rahang mengalami suara bising (noise) atau dengung (tinnitus). Dari pasien-pasien itu, separuhnya akan hilang tinnitusnya setelah perawatan TMJnya yang sukses.4.Bunyi-Bunyi: Bunyi-bunyi kertakan (grinding), klik ( clicking) dan meletus (popping), secara medis diistilahkan crepitus, adalah umum pada pasien-pasien dengan gangguan sendi rahang. Bunyi-bunyi ini dapat atau tidak disertai dengan sakit yang meningkat.5. Sakit Kepala: Hampir 80% pasien dengan gangguan sendi rahang mengeluh tentang sakit kepala, dan 40% melaporkan sakit muka. Sakitnya seringkal menjadi lebih ketika membuka dan menutup rahang. Paparan kepada udara dingin atau udara AC dapat meningkatkan kontraksi otot dan sakit muka.6.Pusing: Dari pasien-pasien dengan gangguan sendi rahang, 40% melaporkan pusing yang samar atau ketidakseimbangan (umumnya bukan suatu spinning type vertigo). Penyebab dari tipe pusing ini belum diketahui.7.Penelanan : Kesulitan menelan atau perasaan tidak nyaman ketika menelan8.Rahang Terkunci : Rahang terasa terkunci atau kaku, sehingga sulit membuka atau menutup mulut9.Gigi: Gigi-gigi tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada sebagian gigi yang mengalami kontak prematur dan bisa d sebabkan karena maloklusi atau merasa gigitan tidak pas.

5. Bagaimana pemeriksaan klinis dan radiologis untuk menegakkan diagnosa TMD?Diagnosis dari penyakit atau gangguan sendi temporo mandibula tergantung pada permeriksaan klinis dan riwayat penyakit yang menyeluruh serta evaluasi gambaran radiografis. Evaluasi struktur ekstra-artikular yang terkait merupakan bagian ke satuan pemeriksaan klinis lengkap.Pemeriksaan klinis untuk pasien dengan kemungkinan gangguan fungsi pada sendi Temporomandibula.1.Pemeriksaan SubjektifDalam mendiagnosis pasien diperlukan riwayat yang menyeluruh. Keluhan utama yang paling sering dirasakan pada penyakit/gangguan fungsi sendi temporomandibula adalah rasa nyeri dan rasa tidak enak, yang disertai dengan kliking atau keluhan sendi lainnya.-Gejala yang ada. Nyeri, kekakuan, tegangan otot sendi, masalah sendi, kepekaan atau kenyerian geligi, kehebatan gejala nyeri, lama dan permulaan gejala. -Gejala yang Lalu. Apakah penderita menderita gejala yang sama pada masa lalu; apakah sifat dasarnya sama; apa penyebabnya.-Riwayat sakit gigi terdahulu. Riwayat tatacara perawatan gigi menyebabkan perubahan oklusi; apakah perubahan tersebut berkaitan dengan gejala disfungsi; riwayat penyesuaian oklusal yang dicoba; atau perawatn oklusal lain . -Riwayat bruxisme. Apakah hal ini terjadi malam atau siang hari; apakah bruxissme terdengar oleh istri atau suaminya; berapa lama penderita menyadari perilaku bruxisme; apa yang disangka penderita penyebab bruxisme tersebut; apakah penderita menyadari bahwa keausan geliginya disebabkan oleh bruxisme.

2. Pemeriksaan Objektif1. Inspeksi Untuk melihat adanya kelainan sendi temporomandibular perlu diperhatikan gigi, sendi rahang dan otot pada wajah serta kepala dan wajah. Apakah pasien menggerakan mulutnya dengan nyaman selama berbicara atau pasien seperti menjaga gerakan dari rahang bawahnya. Terkadang pasien memperlihatkan kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik selama interview seperti bruxism.2. Palpasi :a. Masticatory muscle examination: Pemeriksaan dengan cara palpasi sisi kanan dan kiri pada dilakukan pada sendi dan otot pada wajah dan daerah kepala.b. Temporalis muscle, yang terbagi atas 3 segmen yaitu anterior, media, dan posterior.c. Zygomatic arch (arkus zigomatikus).d. Masseter musclee. Digastric musclef. Sternocleidomastoid muscleg. Cervical spineh. Trapezeus muscle, merupakan Muscular trigger point serta menjalarkan nyeri ke dasar tengkorang dan bagian temporali. Lateral pterygoid musclej. Medial pterygoid musclek. Coronoid processl. Muscular Resistance Testing: Tes ini penting dalam membantu mencari lokasi nyeri dan tes terbagi atas 5, yaitu :1. Resistive opening (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada ruang inferior m.pterigoideus lateral)2. Resistive closing (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus medial)3. Resistive lateral movement (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral dan medial yang kontralateral)4. Resistive protrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral)5. Resistive retrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada bagian posterior m. temporalis)3. Pemeriksaan tulang belakang dan cervical : Dornan dkk memperkirakan bahwa pasien dengan masalah TMJ juga memperlihatkan gejala pada cervikal. Pada kecelakaan kendaraan bermotor kenyataannya menunjukkan kelainan pada cervikal maupun TMJ. Evaluasi pada cervikal dilakukan dengan cara :a. Menyuruh pasien berdiri pada posisi yang relaks, kemudian dokter menilai apakah terdapat asimetris kedua bahu atau deviasi leherb. Menyuruh pasien untuk menghadap kesamping untuk melihat postur leher yang terlalu ke depanc. Menyuruh pasien untuk memutar (rotasi) kepalanya ke setiap sisi, dimana pasien seharusnya mampu untuk memutar kepala sekitar 80 derajat ke setiap sisi.d. Menyuruh pasien mengangkat kepala ke atas (ekstensi) dan ke bawah (fleksi), normalnya pergerakan ini sekitar 60 derajate. Menyuruh pasien menekuk kepala kesamping kiri dan kanan, normalnya pergerakan ini 45 derajat4. Auskultasi : Joint sounds Bunyi sendi TMJ terdiri dari clicking dan krepitus. Clicking adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup mulut, bahkan keduanya. Krepitus adalah bersifat difus, yang biasanya berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka atau menutup mulut bahkan keduanya. Krepitus menandakan perubahan dari kontur tulang seperti pada osteoartrosis. Clicking dapat terjadi pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. Bunyi click yang terjadi pada akhir membuka mulut menandakan adanya suatu pergeseran yang berat. TMJ clicking sulit didengar karena bunyinya halus, maka dapat didengar dengan menggunakan stetoskop.5. Range of motion: Pemeriksaan pergerakan Range of Motion dilakukan dengan pembukaan mulut secara maksimal, pergerakan dari TMJ normalnya lembut tanpa bunyi atau nyeri. Mandibular range of motion diukur dengan :a. Maximal interticisal opening (active and passive range of motion)b. Lateral movementc. Protrusio movement

3. Pemeriksaan Penunjang1. Transcranial radiografi : Menggunakan sinar X, untuk dapat menilai kelainan, yang harus diperhatikan antara lain:a. Condyle pada TMJ dan bagian pinggir kortex harus diperhatikanb. Garis kortex dari fossa glenoid dan sendi harus dilihat.c. Struktur condyle mulus, rata, dan bulat, pinggiran kortex rata.d. Persendian tidak terlihat karena bersifat radiolusen.e. Perubahan patologis yang dapat terlihat pada condyle diantaranya flattening, lipping.

2. Panoramik Radiografi : Menggunakan sinar X, dapat digunakan untuk melihat hampir seluruh regio maxilomandibular dan TMJ. Kelemahan dari pemeriksaan ini antara lain :a. Terdapatnya bayangan atau struktur lain pada foto X ray.b. Fenomena distorsi, dimana terjadi penyimpangan bentuk yang sebenarnya yang terjadi akibat goyang saat pengambilan gambar.c. Gambar yang kurang tajam. Kelainan yang dapat dilihat antara lain fraktur, dislokasi, osteoatritis, neoplasma, kelainan pertumbuhan pada TMJ.3. CT Scan : Menggunakan sinar X, merupakan pemeriksaan yang akurat untuk melihat kelainan tulang pada TMJ.

6. Bagaimana perawatan untuk gangguan TMJ yang dialami oleh Pororo?Dukungan utama dari perawatan untuk sakit sendi rahang akut adalah panas dan es, makanan lunak (soft diet) dan obat-obatan anti peradangan ( Suryonegoro H, 2009 ).1. Jaw Rest (Istirahat Rahang) Sangat menguntungkan jika membiarkan gigi-gigi terpisah sebanyak mungkin. Adalah juga sangat penting mengenali jika kertak gigi (grinding) terjadi dan menggunakan metode-metode untuk mengakhiri aktivitas-aktivitas ini. Pasien dianjurkan untuk menghindari mengunyah permen karet atau makan makanan yang keras, kenyal (chewy) dan garing (crunchy), seperti sayuran mentah, permen-permen atau kacang-kacangan. Makanan-makanan yang memerlukan pembukaan mulut yang lebar, seperti hamburger, tidak dianjurkan ( Suryonegoro H, 2009 ).2. Terapi Panas dan Dingin Terapi ini membantu mengurangi tegangan dan spasme otot-otot. Bagaimanapun, segera setelah suatu luka pada sendi rahang, perawatan dengan penggunaan dingin adalah yang terbaik. Bungkusan dingin (cold packs) dapat membantu meringankan sakit (Suryonegoro H, 2009 ).3. Obat-obatan Obat-obatan anti peradangan seperti aspirin, ibuprofen (Advil dan lainnya), naproxen (Aleve dan lainnya), atau steroids dapat membantu mengontrol peradangan. Perelaksasi otot seperti diazepam (Valium), membantu dalam mengurangi spasme-spasme otot ( Suryonegoro H, 2009 ).4. Terapi Fisik Pembukaan dan penutupan rahang secara pasiv, urut (massage) dan stimulasi listrik membantu mengurangi sakit dan meningkatkan batasan pergerakan dan kekuatan dari rahang ( Suryonegoro H, 2009 ).5. Managemen stres Kelompok-kelompok penunjang stres, konsultasi psikologi, dan obat-obatan juga dapat membantu mengurangi tegangan otot. Umpanbalikbio (biofeedback) membantu pasien mengenali waktu-waktu dari aktivitas otot yang meningkat dan spasme dan menyediakan metode-metode untuk membantu mengontrol mereka ( Suryonegoro H, 2009 ).6. Terapi Occlusal Pada umumnya suatu alat acrylic yang dibuat sesuai pesanan dipasang pada gigi-gigi, ditetapkan untuk malam hari namun mungkin diperlukan sepanjang hari. Ia bertindak untuk mengimbangi gigitan dan mengurangi atau mengeliminasi kertakan gigi (grinding) atau bruxism ( Suryonegoro H, 2009 ).7. Koreksi Kelainan Gigitan Terapi koreksi gigi, seperti orthodontics, mungkin diperlukan untuk mengkoreksi gigitan yang abnormal. Restorasi gigi membantu menciptakan suatu gigitan yang lebih stabil. Penyesuaian dari bridges atau crowns bertindak untuk memastikan kesejajaran yang tepat dari gigi-gigi ( Suryonegoro H, 2009 ).8. Operasi Operasi diindikasikan pada kasus-kasus dimana terapi medis gagal. Ini dilakukan sebagai jalan terakhir. TMJ arthroscopy, ligament tightening, restrukturisasi rahang (joint restructuring), dan penggantian rahang (joint replacement) dipertimbangkan pada kebanyakan kasus yang berat dari kerusakan rahang atau perburukan rahang (Suryonegoro H, 2009 ).

7. Bagaimana cara mencegah TMD? Apabila pasien menderita bruksism, hilangkan etiologi dengan meminta dokter gigi membuatkan splint Menghindari terjadinya bad habit Tidak membuka mulut terlalu lebar (seperti menguap atau tertawa terlalu lebar) Apabila sudah terasa nyeri pada sendi, usahakan untuk tidak memakan makanan yang keras seperti permen karet.

8. Apa saja dampak TMD terhadap rongga mulut dan fungsi tubuh lainnya?1. Permasalahan dalam proses makanBerkurangnya kemampuan membuka mulut menyebabkan berkurangnya asupan nutrisi penderita trismus. Penderita tidak sanggup memakan makanan dalam porsi yang biasa. Penderita biasanya akan mengalami penurunan berat badan dan mengalami kekurangan gizi. Hal ini perlu diperhatikan bila penderita tersebut membutuhkan suatu proses penyembuhan setelah menjalani proses pembedahan, khemoterapi, atau radiasi. Kehilangan berat badan sebesar 10 % dari berat badan awal memiliki indikasi terjadi intake gizi dan kalori yang kurang pada penderita.Masalah di atas juga timbul akibat gangguan menelan pada penderita trismus, hal tersebut berhubungan dengan pembentukan bolus makanan yang terganggu akibat proses salivasi dan pergerakan lidah yang tidak sempurna. Selain itu akan banyak ditemukan sisa makanan yang tidak seluruhnya ditelan. Kombinasi dari gangguan pada otot mastikasi, pembentukan bolus yang tidak sempurna dan peningkatan dari sisa makanan akan menyebabkan aspirasi dari sisa makanan tersebut.

2. Permasalahan dalam kesehatan gigi dan mulutGangguan dalam membuka mulut akan dapat menimbulkan gangguan pada kesehatan gigi dan mulut. Kesehatan gigi dan mulut yang jelek akan dapat menimbulkan karies yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Infeksi yang lebih lanjut terutama pada mandibula akan menyebabkan terjadinya osteoradionekrosis. Osteoradionekrosis ini terdapat pada penderita kanker yang menjalani terapi pada mandibula. Meskipun jarang terjadi, gangguan ini dapat mengganggu fungsi rahang dan menjadi fatal. Hal ini terjadi akibat matinya jaringan tulang mandibula oleh radiasi. Pada keadaan ini terapi yang dibutuhkan adalah oksigen hiperbarik.

3. Permasalahan dalam proses menelan dan berbicara.Kebanyakan dari penderita trismus akan mengalami gangguan menelan dan berbicara. Berbicara akan terganggu jika mulut tidak dapat terbuka secara normal sehingga bunyi yang dihasilkan tidak akan sempurna. Proses menelan akan terganggu jika otot mengalami kerusakan, laring tidak akan sanggup dielevasikan secara sempurna saat bolus makanan melaluinya.

4. Permasalahan akibat immobilasi sambungan rahangMeskipun gejala utama trismus adalah ketidakmampuan dalam membuka mulut, hal lain yang sangat perlu mendapat perhatian adalah permasalahan pada temporomadibular joint. Saat temporomadibular joint mengalami immobilisasi, proses degeneratif akan timbul pada sambungan tersebut, perubahan ini hampir mirip dengan perubahan yang terjadi pada proses artritis, dan biasanya akan diikuti oleh nyeri dan proses inflamasi. Jika tidak ditangani segera proses ini akan terus berlanjut dan kerusakan akan menjadi permanen. Dan juga akan dapat timbul proses degenarasi pada otot-otot pengunyah sehingga jika terus berlanjut akan menimbulkan atropi pada otot tersebut.