LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 23

Disusun oleh : Kelompok 1

Inne Fia Mariety 04111001005

Farida Chandradewi 04111001006

Nurul Hayatun Nupus 04111001008

M. Agung Wijaksana 04111001009

Maulia Wisda Era Chresia 04111001010

Rizky Permata Sari 04111001013

Melinda Rachmadianty 04111001014

Fitri Hidayati 04111001015

Meylinda 04111001028

Restya Fitriani 04111001033

Vindy Cesariana 04111001037

Rahman Ardiansyah 04111001055

Dwi Jaya Sari 04111001056

Neni Septria Ningsih 04111001058

Tutor: dr. Susilawati

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2014

DAFTAR ISI

Halaman judul 1

Daftar Isi 2

Kata Pengantar 3

Hasil Tutorial dan Belajar Mandiri

1. Skenario................................................................................................................. 4

2. Klarifikasi Istilah................................................................................................... 5

3. Identifikasi Masalah.............................................................................................. 5

4. Analisis Masalah.................................................................................................... 6

5. Sintesis................................................................................................................... 54

6. Kerangka Konsep................................................................................................... 81

Kesimpulan 81

Daftar Pustaka 82

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya

laporan tutorial blok 23 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar

tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya.

Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak- pihak yang terlibat

dalam pembuatan laporan ini, mulai dari tutor pembimbing, anggota kelompok 1 tutorial, dan

juga teman- teman lain yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan laporan ini.

Tak ada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan

ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi

revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Palembang, 30 Januari 2014

Penyusun

3

Skenario A Blok 23 Tahun 2014

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old

and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at

term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum

haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor

(public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complains of

malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she

only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to

caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:

Height = 150 cm; Weight 45 kg; B

lood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m.

Palpebral conjuctival looked pale.

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen.

Haemoglobin 7.8 g/dl

Mean cell volume 68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL

Serum iron level 32 g/dL

Total iron binding capacity 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis Negative

Blood group A negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

4

I. Klarifikasi istilah

a. Gestasi : Periode perkembangan anak dari saat

pembuahan ovum sampai lahir

b. Postpartum Haemorrhage (PPH) : Perdarahan >500-600 ml selama 24 jam setelah

anak lahir

c. Antenatal appointment : Upaya preventif program pelayanan kesehatan

obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal

dan neonatal melalui serangkaian kegiatan

pemantauan rutin selama kehamilan.

d. Breech presentation : Fetus dalam kandungan letaknya melintang

atau longitudinal dimana bokong/ kaki berada

di dekat serviks

e. Fetal movements : Gerakan yang bekenaan dengan fetus/ periode

perkembangannya

f. MCV : Mean Corpuscular Volume, volume rata-rata

dari eritrosit dalam darah (Ht/jumlah eritrosit)

g. MCHC : Perhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin

di dalam eritrosit

h. Malaise : Perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, atau

lesu . Hal ini terkait dengan berbagai kondisi

medis dan sering menjadi tanda pertama

penyakit .

i. Dizzy : Gangguan perasaan dari hubungan terhadap

ruangan; sensasi tidak kokoh dengan perasaan

kepala berputar; pusing; ketidakseimbangan.

j. TIBC : Tes untuk mengukur zat besi dalam darah

(kurang atau berlebih)

II. Identifikasi masalah

1. Wanita, 26 tahun dengan usia kehamilan 31 minggu dirujuk bidan ke dokter

puskesmas dengan bayi sungsang. Pasien mengeluh lemah dan pusing.

5

2. Riwayat kehamilan G5P4A0: - Hamil anak ke 5

- Punya 4 anak dengan kelahiran spontan

- Anak ke-4 berusia 18 bulan dengan komplikasi

PPH dan ibu ditransfusi 4 unit darah

3. Selama kehamilan pasien hanya makan yang dia mampu beli, pasien juga merasa

lelah mengurus 4 anaknya.

4. Pasien melaporkan gerakan janinnya baik (10x/hari)

5. Hasil pemeriksaan

Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m.

Palpebral conjuctival looked pale.

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen.

Haemoglobin 7.8 g/dl

Mean cell volume 68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL

Serum iron level 32 g/dL

Total iron binding capacity 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis Negative

Blood group A negative

No atypical antibodies detected

III. Analisis masalah

1. a. Bagaimana anatomi sistem reproduksi wanita?

Jawab:

Sintesis

b. Bagaimana fisiologi kehamilan?

Jawab:

Sintesis

c. Bagaimana perkembangan janin?

6

Jawab:

Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-gerakan janin mulai

terasa dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi kepala berada di

bawah (cephalic). Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai

kematangan. Panjang janin saat ini sekitar 45-50 cm dan beratnya 1,8- 2 kg.

Dengan panjang tersebut, wajar jika kantung ketuban (amnion) mulai terasa

sempit. Cairan amnion akan mencapai volume optimal pada usia kehamilan 32

minggu, dan kemudian akan mengalami pengurangan pada 34 minggu.

d. Apa etiologi umum pusing dan lemah dan bagaimana mekanismenya?

Jawab:

Etiologi lemah (malaise) :

1. tidak cukup tidur

2. sleep apnea

3. kekurangan energi

4. anemia

5. hipothyroid

6. konsumsi kafein terlalu banyak

7. infeksi

8. diabetes

9. dehidrasi

10.penyakit jantung

11.alergi makanan

12.fibromalgia / cfs ( chronic fatigue syndrome)

Etiologi pusing/ dizziness :

1. Hipotensi

Tekanan darah rendah dapat sebagai akibat dari persoalan yang mendasarinya.

Beberapa sebab-sebab yang umum untuk tekanan darah rendah termasuk yang

berikut:

Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah).

Perdarahan.

7

Dehidrasi (kehilangan air dalam tubuh) seringkali terjadi dengan

infeksi-infeksi yang menyebabkan muntah dan diare. Demam juga

dapat menyebabkan kehilangan jumlah air yang signifikan yang

disebabkan oleh angka metabolik yang meningkat dan berkeringat yang

berlebihan ketika tubuh mencoba untuk mendinginkan dirinya.

Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan panas yang berhubungan

dengan dehidrasi seperti heat cramps, heat exhaustion, atau heat

stroke(darurat medis).

Efek-efek sampingan dari obat-obat tertentu yang digunakan untuk

mengontrol tekanan darah dan nadi jantung. Contoh-contoh termasuk:

beta blockers [propranolol (Inderal, Inderal LA), atenolol (Tenormin),

metoprolol, (Lopressor, Toprol XL)], yang menghalangi adrenalin

receptors di jantung dan mungkin membatasi nadi jantung untuk

meningkat sebagai respon pada perubahan-perubahan dalam posisi.

Nitroglycerin dan isosorbide mononitrate (Imdur Ismo, Monoket), obat

nitroglycerin yang bekerja lama tidak hanya melebarkan pembuluh-

pembuluh darah di jantung, namun mungkin juga menyebabkan

pembuluh-pembuluh darah lain dalam tubuh untuk membesar dan

mampu untuk merespon pada keperluan-keperluan tubuh.

Diuretics yang dapat menyebabkan dehidrasi.

ACE inhibitors yang memperlambat nadi jantung, dan obat-obat untuk

disfungsi ereksi yang dapat membesarkan pembuluh pembuluh darah.

Penggunaan alkohol.

Kehamilan.

2. Hipotensi Postural Atau Orthostatik

Beberapa penyakit-penyakit berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mengkompensasi perubahan-perubahan dalam posisi tubuh (disfungsi

autonomic). Dengan disfungsi autonomic, seseorang mungkin menjadi pening

ketika mereka bergerak dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. Contoh-

8

contoh dari penyakit-penyakit ini termasuk diabetes, penyakit Addison, atau

penyakit Parkinson. Hipotensi orthostatik adalah gejala yang umum dengan

Shy-Drager syndrome. Shy-Drager syndrome adalah penyakit yang jarang

dimana sistim syaraf autonomic degenerasi dan tidak dapat menyediakan

mekanisme-mekanisme kontrol yang rutin untuk tubuh termasuk nadi jantung,

tekanan darah, dan fungsi usus dan kantong kemih

3. Tekanan Darah Tinggi

Tekanan darah tinggi, atau hipertensi, dikenal sebagai "pembunuh

bisu" karena ia seringkali tidak mempunayi gejala-gejala, bahkan jika

pembacaan-pembacaan tekanan darah naiknya menyolok sekali. Adakalanya,

pasien-pasien mungkin mengeluh sakit kepala, mual, atau pening, meskipun

keluhan-keluhan tidak perlu berkorelasi dengan derajat kenaikan tekanan

darah. Lebih parah gejala-gejalanya, lebih cepat kontrol tekanan darah perlu

dicapai. Contohnya, jika pasien mempunyai gejala-gejala nyeri

dada atau stroke yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi, tekanan

darah perlu dikontrol segera.

4. Diabetes

Kepeningan adalah keluhan yang umum pada pasien-pasien dengan

diabetes dan mungkin disebabkan oleh gula darah yang rendah

(hypoglycemia), gula darah yang tinggi (hyperglycemia), atau disfungsi

autonomic.

Hypoglycemia atau gula darah yang rendah terjadi karena jumlah

glukosa yang tidak cukup dalam darah. Seseorang dengan diabetes dapat

mengembangkan hypoglycemia dari jumlah pemasukan makanan yang tidak

cukup, atau dari meminum terlalu banyak obat (insulin atau tablet-tablet oral),

yang berakibat pada tingkat-tingkat gula darah yang rendah. Pada situasi ini

pasien mengalami kepeningan karena otak kekurangan glukosa untuk

berfungsi secara benar. Pasien-pasien dengan diabetes dan keluarga-keluarga

mereka perlu untuk mengenali gejala-gejala dari hypoglycemia, termasuk

kepeningan, berkeringat, kebingungan, dan koma karena perawatan perlu

diberikan segera. Makanan-makanan oral yang mengandung gula atau suntikan

glukagon mungkin menyelamatkan nyawa pasien.

9

Hyperglycemia juga menyebabkan kepeningan. Tingkat-tingkat gula

darah yang tingi terjadi karena tidak ada cukup insulin tersedia untuk mengikat

dengan glukosa dalam darah - untuk digunakan sebagai energi. Jika insulin

tidak diberikan pada pasien, orang itu mungkin mengembangkan diabetic

ketoacidosis.

5. Penyakit-Penyakit Endokrin

Diabetes (didiskusikan diatas) jika tidak dikontrol dengan baik adalah

salah satu dari penyakit-penyakit endokrin utama yang mungkin menyebabkan

kepeningan.

Penyakit Tiroid: Kelainan-kelainan dari tiroid mungkin juga

menyebabkan kepeningan sebagai salah satu dari gejala-gejalanya.

Hipertiroidisme (terlalu banyak hormon tiroid) mungkin

menyebabkan palpitasi-palpitasi, sesak napas, dan kepeningan.

o Hipotiroidisme (terlalu sedikit hormon tiroid) mungkin

menyebabkantekanan darah rendah dan berkurangnya nadi jantung

yang menjurus pada kepeningan, kelemahan, kelesuan, dan kedinginan.

o Penyakit Addison: Penyakit Addison terjadi ketika kelenjar-kelenjar

adrenal tidak memproduksi kortisol yang cukup untuk memmenuhi

keperluan-keperluan tubuh. Kortisol adalah steroid yang terjadi secara

alamiah yang dihasilkan oleh tubuh dan adalah bagian dari respon

stress (lawan atau lari). Jika tingkat-tingkat kortisol adalah rendah,

pasien mungkin mengalami kelemahan, kelelahan, kepeningan, gula

darah rendah, dan tekanan darah rendah.

6. Kondisi-Kondisi Jantung

Jantung adalah pompa listrik; untuk ia bekerja, sistim konduksi listrik

harus beroperasi dengan benar untuk menstimulasi otot jantung untuk

meremas/menekan dalam cara yang terkoordinasi untuk memompa darah ke

tubuh. Otot jantung sendiri harus cukup kuat untuk memompa darah, dan klep-

klep dalam jantung harus bekerja dengan benar untuk mengizinkan darah

mengalir dalam arah yang dimaksudkan selama kontraksi.

10

Gangguan-Gangguan Konduksi: Gangguan-gangguan konduksi

elektrik mungkin membuat jantung berdenyut terlalu cepat

(tachycardia) atau terlalu perlahan (bradycardia), dan yang manapun

dari situasi-situasi ini mungkin berakibat pada suplai darah yang tidak

cukup ke otak, menyebabkan kepeningan.

Kardiomiopati: Kepeningan adalah juga gejala dari cardiomyopathy,

penyakit dari otot jantung, berakibat pada otot yang tidak berdenyut dengan

benar. Paling umum kelemahan disebabkan oleh penyakit jantung

atherosclerotic atau ischemic cardiomyopathy (ischemic=suplai darah yang

berkurang), dimana otot jantung sendiri tidak mendapat cukup suplai darah

untuk bekerja dengan benar. Kardiomiopati-kardiomiopati lain mungkin

disebabkan oleh diabetes, penggunaan alkohol, dan infeksi-infeksi virus.

7. Vasovagal syncope

Vasovagal syncope adalah penyebab umum dari kepeningan, dan pingsan.

Syaraf vagus terlalu distimulasi dan menyebabkan pembuluh-pembuluh darah

tubuh untuk membesar/melebar dan jantung melambat. Efek anti-adrenaline

ini mengurangi kemampuan dari jantung untuk memompa darah keatas ke

otak.

Beberapa orang-orang pingsan ketika melihat darah. Beberapa orangtua-

orangtua pingsan ketika anak-anak mereka diimunisasi. Banyak tipe-tipe dari

emosi dan penyebab-penyebab stress fisik dapat menstimulasi berlebihan

syaraf vagus, jadi menyebabkan kepeningan, dan pingsan.

Mekanisme kasus :

- Malaise

Riwayat partus spontan empat kali + PPH + defesiensi nutrisi Anemia

saturasi oksigen menurun pembakaran gula dan lemak menjadi energi

menurun / metabolisme sel menurun lelah ( malaise)

Metabolisme sel menurun Energi menurun aktivasi reaksi aneorobic

penumpukan asam laktat lelah ( malaise)

- Pusing / dizziness

11

Riwayat partus spontan empat kali + PPH + defesiensi nutrisi Anemia

saturasi oksigen menurun suplai oksigen ke otak menurun dizziness

e. Apa hubungan keadaan bayi sungsang dengan kelahiran?

Jawab:

Posisi fetus dan letak kelahiran

Biasanya fetus dalam keadaan fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk

kavum uteri ( ruangan fundus lebih luas dari serviks). Fleksi dalam keadaan normal

adalah fleksi maksimal (kepala), punggung membungkuk, kedua tangan bersilang

didepan dada dan kedua tungkai bersilang di perut. Letak atau lie adalah hubungan

antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir. Letak memanjang/longitudinal

adalah sumbu fetus searah /sejajar sumbu jalan lahir. Letak melintang/transversal

adalah sumb fetus tegak lurus terhadap sumbu jalan lahir dan letak oblik adalah

sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.

Presentasi memainkan peranan yang penting yaitu bagian tubuh fetus yang

terdapat di bagian terbawah jalan lahir . Selalunya terdapat tiga jenis yaitu letak

lintang atau oblik dan dapat presentasi bahu atau punggung, letak memanjang dan

dapat presentasi kepala atau sungsang ,presentasi kepala dan kemungkinan

presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka. Terdapat tiga

presantasi bokong yaitu presentasi bokong sempurna (complete breech), presentasi

bokong murni (Frank breech), presentasi kaki (footling breech/incomplete breech.

Hubungan ke kasus :

Pada usia gestasi ibu ini, 31 minggu, trimester tiga bayi mulai mengambil

posisi lahir. Memang secara alamiah bokong bayi lebih besar dari pada kepala bayi

dengan dua pahanya, maka proporsinya maka bokong akan mencari lahan yang

lebih luas. Dengan bentuk rahim seperti alpukat maka rahim bagian atas lebih lebar

12

tentu bokong mencari tempat lebih luas yaitu rahim atas. Maka bokong di atas dan

kepala di bawah. Akan tetapi pada kasus ibu ini tidaklah demikian, terdapat

beberapa penyebab terjadinya breech presentasion ini ( Pada kasus ini

kemungkinan karena ibu ini multipara dan secara tidak laangsung karena defisiensi

nutrisi yang bisa mengakibatkan BBLR ).

Kepala adalah bagian yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala,

apabila kepala dapat di lahirkan, maka bagian yang lainnya relative mudah di

lahirkan. Tidak demikian dengan presentasi bokong. Hal ini yang menjadikan

persalinan pervaginam pada presentasi bokong lebih beresiko. Bokong akan

memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter biterokanter dalam

posisi oblik. Pinggul janin bagian depan, mengalami penurunan lebih cepat di

banding pinggul belakangnya. Dengan demikian,pinggul depan akan mencapai

pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul

dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran

praksi dalam yang membawa sacrum kearah tranversal (pukul 3 atau 9), sehingga

posisi diameter bitrokanter di bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan

bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran praksi dalam. Perenium akan

meregang, vulva terbuka, dan pinggul depan akan terlahir lebih dulu. Pada saat itu,

tubuh janin mengalami putaran praksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong

pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan

diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran praksi luar. Putaran praksi luar

akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior manjadi tranversal.

Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun

dengan bantuan (manual aid).

Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih

besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan

lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Pada janin, mortalitas tiga kali

lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena

setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada

gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air

ketuban, mekonium, lendir dan darah. Sehingga, letak sungsang ini akan

memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan persalinan letak kepala baik

dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea. Persalinan pervaginam

sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total ekstraksi

13

dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti asfiksi dan lainnya

sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada letak sungsang sama

dengan indikasi umum section cesarea secara umum.

Pencegahan pada Ibu ini : Mengingat bahayanya, sebaiknya persalinan dalam

letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal

dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan

melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan

pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum

minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat

memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil

karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.

Skoring Zatuchni-Andros Breech

14

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros

skoring antara 0 – 4.

f. Apa hubungan anemia dan defisiensi nutrisi dengan bayi sungsang?

Jawab:

Dalam hal ini belum ada sumber yang pasti yang menyiratkan bahwa

terdapat hubungan langsung antara anemia dan defisiensi nutrisi dengan didapati

posisi bayi yang sungsang (presentasi bokong). Akan tetapi pada kondisi yang

dialami Ibu pada kasus ini atau dikenal dengan istilah grandemultipara, dimana

kehamilan berulang dengan jarak tiap kehamilan yang terlalu dekat (< 2 tahun)

perlu diperhatikan, selain akan menyebabkan perubahan-perubahan pada uterus

juga akan mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dinding uterus yang

mempengaruhi sirkulasi nutrisi dari ibu ke janin dimana jumlah nutrisi akan

berkurang bila dibandingkan dengan kehamilan sebelumnya. Keadaan ini

menyebabkan gangguan pertumbuhan janin (Prawirohardjo,1999).

Bila ibu telah melahirkan 4 orang anak atau lebih, maka perlu diwaspadai

adanya gangguan pada waktu kehamilan, persalinan, dan nifas (Depkes, 1999).

Faktor multipara sampai grandemultipara dapat merupakan penyebab kejadian

varises yang dijumpai pada saat hamil di sekitar vulva, vagina, paha dan tungkai

bawah (Manuaba, 1998). Resiko terjadinya persalinan yang lama, abortus,

kelahiran prematur dan BBLR juga semakin meningkat.

Kehamilan multipara yang tidak diimbangi dengan asupan nutrisi yang

adekuat akan memberi dampak pada kondisi ibu dan janin. Selama kehamilan

kebutuhan besi meningkat untuk peningkatan produksi eritrosit ibu dan produksi

eritrosit janin. Peningkatan kebutuhan ini diambil dari cadangan besi ibu, dengan

kata lain pada ibu yang multipara dan tidak diimbangi dengan asupan besi atau

suplementasi besi yang adekuat akan mengalami defisiensi besi yang selanjutnya

akan bermanifestasi sebagai anemia.

15

g. Bagaimana pemeriksaan antenatal rutin?

Jawab:

Pemeriksaan kehamilan atau ANC merupakan pemeriksaan ibu hamil baik

fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan

dan masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak

hanya fisik tetapi juga mental. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adanya

komplikasi obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi

sedini mungkin serta ditangani secara memadai.

Cara pelayanan antenatal, disesuaikan dengan standar pelayanan antenatal

menurut Depkes RI yang terdiri dari :

a. Kunjungan Pertama

1) Catat identitas ibu hamil

2) Catat kehamilan sekarang

3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan

5) Pemeriksaan fisik diagnostic dan laboratorium

6) Pemeriksaan obstetric

7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT)

8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, calsium, multivitamin, dan mineral

lainnya serta obat-obatan khusus atas indikasi.

9) Penyuluhan/konseling.

b. Jadwal Kunjungan Ibu Hamil

Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam

jiwanya. Oleh karena itu, wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali

kunjungan selama periode antenatal:

1) Satu kali kunjungan selama trimester satu

16

2) Satu kali kunjungan selama trimester kedua

3) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga

4) Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan

Anamnesis

1. Identitas pasien dan suami termasuk nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama,

alamat , identifikasi / mengenal pasien dan mengetahui status sosial ekonomi untuk

menentukan anjuran / pengobatan yang akan diberikan serta penentuan prognosa

kehamilan setelah mengetahui umur pasien.

2. Keluhan – keluhan yang muncul pada pemeriksaan

3. Riwayat menstruasi

menarche, teratur / tidak, lamanya, banyaknya darah, nyeri +/- → menilai faal alat

kandungan, HPHT (hari pertama haid terakhir)

4. Riwayat perkawinan

5. Riwayat kehamilan sebelumnya → perdarahan +/- , hiperemesis gravidarum +/-

6. Riwayat persalinan sebelumnya → spontan / buatan, aterm +/-, perdarahan +/-,

7. Riwayat nifas sebelumnya → demam +/-, perdarahan +/-, laktasi

8. Riwayat anak yang lahir → jenis kelamin, hidup +/-, berat lahir

9. Riwayat kehamilan sekarang → kapan merasakan gerak anak, hamil muda (mual,

muntah, sakit kepala, perdarahan +/-), hamil tua (edema kaki / muka, sakit kepala,

perdarahan, sakit pinggang)

10. Riwayat penyakit keluarga → penyakit keturunan +/- (DM, kelainan genetik),

riwayat kembar, penyakit menular +/- (TBC)

11. Riwayat kontrasepsi → pakai +/-, metodenya ?, jenisnya, berapa lama, efek

samping

Pemeriksaan Rutin

1. Pemeriksaan Fisik Umum

- Tanda Vital

- Pemeriksaan fisik lengkap : Kepala – kaki

- Status gizi

17

- Tinggi dan berat badan

- Pemeriksaan tanda – tanda kehamilan meliputi wajah, dada, abdomen dan

genetalia eksterna dan interna serta pemeriksaan panggul

2. Pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalam

- Menggunakan speculum

- Mengidentifikasi kelainan sitologis : Pap smear

- Pengambilan specimen mikroorganisme

- Konsistensi, panjang, dan pembukaan serviks

- Bagian terbawah janin, terutama menjelang akhir kehamilan

- Arsitektur tulang-tulang panggul dan pada semua anomaly vagina dan perineum,

termasuk sistokel, rektokel, dan perineum yang telah mengalami relaksasi atau

robek.

- Rectal touché untuk mengidentifikasi hemoroid

3. Hitung Darah Lengkap

4. Urinalisis :

a. Analisis adanya glukosa, keton, protein

b. pemeriksaan mikroskopik atas sedimen

c. Biakan kuantitatif atau penyaringan biokimia untuk adanya basiluria

5. Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan Antibodi

6. Penyaringan Glukosa

- Faktor resiko untuk Diabetes Melitus :

Umur 25 tahun atau lebih

Obesitas

Riwayat keluarga DM

18

Bayi yang sebelumnya berbobot >4000 mg

Bayi lahir mati yang sebelumnya

Bayi cacat bawaan yang sebelumnya

Polihidramnion

Riwayat aborsi berulang

7. Uji alfa-fetoprotein serum

Meramalkan cacat tabung saraf terbuka

8. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg)

9. Ultrasonografi

- usia kehamilan sejak usia 7 hari

- perkembangan janin

- kehamilan multiple

- komplikasi

Pemeriksaan Obstetrik

1.Inspeksi Umum

Muka → chloasma gravidarum, edema +/-

Mata → conjungtiva anemis +/-, sklera ikterik +/-

Mulut → gusi dan gigi

Leher → JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe +/-,

Mammae → bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola

hiperpigmentasi, vaskular ↑, hiperplasia jaringan kelenjar

2. Pemeriksaan Abdomen (Leopold)

19

Leopold I : pemeriksa berdiri menghadap ke pasien, kemudian dengan kedua

tangan meraba dengan jari-jari untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian

apa dari anak yang terdapat dalam fundus

Leopold II : posisi masih sama, pindahkan tangan ke samping. Tentukan dimana

punggung anak terdapat pihak yang memberi rintangan terbesar kemudian carilah

bagian – bagian kecil yang terletak bertentangan

Leopold III : memakai 1 tangan saja, rabalah bagian terbawahnya dan tentukan

apakah masih bisa digoyangkan untuk menentukan apa yang terdapat di bagian

bawah dan apakah sudah / belum terpegang oleh pintu atas panggul

Leopold IV : posisi pemeriksa menghadap kaki pasien, dengan kedua tangan

tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan apakah bagian ini sudah masuk

kedalam PAP dan berapa masuknya

20

3. Bunyi Jantung Janin (Auskultasi)

- bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada minggu ke-20 pada 80 persen

wanita

- Pada minggu ke-21, bunyi jantung janin sudah terdengar pada 95 persen

- pada minggu ke-22 pada semua wanita hamil.

4. Pengukuran tinggi fundus

Pemeriksaan Khusus

- Pencitraan Resonansi Magnetik

- Amniosentesis

- Pengambilan Sampel Vilus Korion

- Fetoskopi

- Kardosentesis

2. a. Bagaimana jarak kehamilan ideal untuk persalinan berikutnya? Jelaskan!

Jawab:

Untuk jarak kehamilan ideal, Secara medis, rahim sebenarnya sudah siap

untuk hamil kembali tiga bulan setelah melahirkan. Namun berdasarkan catatan

21

statistik penelitian bahwa jarak kelahiran yang aman antara anak satu dengan

lainnya adalah 27 sampai 32 bulan.

Penelitian The Demographic and Health Survey, menyebutkan bahwa anak-

anak yang dilahirkan 2-5 tahun setelah kelahiran anak sebelumnya, memiliki

kemungkinan hidup sehat 2,5 kali lebih tinggi daripada yang berjarak kelahiran

kurang dari 2 tahun, maka jarak kehamilan yang aman adalah 2-5 tahun.

Kehamilan sebelum 2 tahun sering mengalami komplikasi dalam persalinan.

Kesehatan fisik dan rahim ibu masih butuh cukup istirahat. Ada kemungkinan ibu

masih menyusui. Selain itu anak tersebut masih butuh asuhan dan perhatian orang

tuanya. Bahaya yang mungkin terjadi bagi ibu antara lain ; 1) Perdarahan setelah

bayi lahir karena kondisi ibu masih lemah. 2) Bayi prematur / lahir belum cukup

bulan sebelum 37 minggu. 3) Bayi dengan berat badan lahir rendah / BBLR < 2500

gram.

Ada beberapa resiko yang terjadi apabila wanita yang melahirkan dengan jarak

yang sangat berdekatan (< 2 tahun), antara lain :

- Resiko perdarahan trimester III

- Plasenta previa

- Anemia

- Ketuban pecah dini

- Endometriosis masa nifas

- Kematian saat melahirkan

- Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi

antara lain persalinan lama.

b. Apa etiologi PPH dan bagaimana mekanismenya?

Jawab:

Etiologi: 1. Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

Umur yang terlalu muda / tua

Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

Partus lama dan partus terlantar

Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin

besar

22

Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada

solusio  plasenta

Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

2. Laserasi  Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan

rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera

di reparasi.

3. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang

mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

4. Lain-lain; Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi

uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura

uteri, Inversio uteri

Mekanisme

Secara normal, setelah bayi lahir uterus akan mengecil secara mendadak

dan akan berkontraksi untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang

terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut

“living ligatures of the uterus”) pada tempat tersebut. Apabila mekanisme ini tidak

terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa

plasenta, adanya selaput plasenta yang tertinggal, adanya bekuan darah, dsb.) akan

terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah pada bekas insersi plasenta tidak

tertutup atau tertutup tidak optimal. Perdarahan juga dpat terjadi akibat adanya

robekan pada jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah.

c. Apa dampak dari PPH?

Jawab:

Perdarahan pasca persalinan pada kehamilan sebelumnya menyebabkan

hilangnya sel darah merah dan mineral besi dari tubuh ibu. Hal ini

menyebabkan ibu menderita anemia defisiensi besi. Jika cadangan besi yang

kurang ini tidak diisi kembali dengan suplemen atau makanan yang

mengandung besi maka ibu akan terus menerus menderita anemia. Hal ini

akan berdampak pada kurangnya pasokan darah ke uterus yang menyebabkan

23

kontraksi uterus menurun dan bisa berakibat pada kehamilan selanjutnya.

Pasokan darah yang kurang juga bisa berakibat pada janin, jika nutrisi ke janin

berkurang dapat terjadi berat badan lahir rendah dan IUGR.

Terdapat hubungan yang dapat ditarik berdasarkan riwayat perdarahan

postpartum kehamilan sebelumnya dengan kehamilanya yang sekarang.

Akibat perdarahan post partum mengakibatkan penurunan jumlah darah

sekaligus penurunan jumlah besi dalam darah. Akibatnya cadangan besi dapat

menurun pada si pasien meskipun telah ditransfusi, sebab transfuse tidak akan

mengembalikan cadangan besi ke pasien 100%. Akibat perdarahan ini akan

mengurangi total cadangan besi yang ditambah dengan konsumsi makanan

pada pasien yang tidak cukup gizi membuat pasien ini mengalami anemia gizi

besi pada kehamilannya yang ke-4.

Plasenta memiliki kelebihan menarik kadar besi untuk si janin walaupun si ibu

kekurangan, kecuali ketika melewati batas-batas anemia yang parah <8. Jika

hemoglobin <8gr/dl dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat pada janin.

d. Dampak kelahiran spontan 4 kali dengan kehamilan sekarang?

Jawab:

Banyak faktor yang dapat menyebabkan letak sungsang, salah satunya adalah

paritas ibu. Angka kejadian letak sungsang jika dihubungkan dengan paritas ibu

maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada

primigravida (Ballas, 2007). Wanita dengan paritas tinggi mempunyai

kemungkinan 10 kali lebih besar mengalami persalinan dengan letak sungsang

(Wahid, 2008).

Hubungan antara paritas yang tinggi dengan kejadian letak sunsang adalah :

- ibu yang telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis

dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-

37 dan seterusnya.

- hubungan letak sungsang dengan paritas karena dinding abdomen teregang

secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil

dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding

ibu hamil nullipara, prematuritas, penyakit sistemik, kelainan pada ibu atau

janinnya.

24

- Pada grandemultipara sering didapatkan perut gantung, akibat regangan uterus

yang berulang-ulang karena kehamilan dan longgarnya ligamentum yang

memfiksasi uterus, sehingga uterus menjadi jatuh ke depan, disebut perut

gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya gangguan his karena

posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian bawah janin tidak

dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan segmen bawah

rahim. Akhirnya janin dapat mengalami kelainan letak, seperti letak sungsang

(Mochtar, 1998).

Selain itu, ada faktor lain lagi, yaitu:

1. anemia pada janin

Paritas merupakan salah satu faktor resiko tinggi pada kehamilan, kehamilan

resiko tinggi lebih banyak terjadi pada multipara dan grandemultipara, keadaan

endometrium pada daerah korpus uteri sudah mengalami kemunduran dan

berkurangnya vaskularisasi, hal ini terjadi karena degenerasi dan nekrosis pada

bekas luka implantasi plasenta pada kehamilan sebelumnya di dinding

endometrium. Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada

daerah endometrium menyebabkan daerah tersebut menjadi tidak subur dan tidak

siap menerima hasil konsepsi, sehingga pemberian nutrisi dan oksigenisasi kepada

hasil konsepsi kurang maksimal dan mengganggu sirkulasi darah ke janin. Hal ini

akan beresiko pada kehamilan dan persalinan.

Paritas dan partus ( empat kali ) kemunduran fungsi dan

berkurangnya vaskularisasi pada daerah endometrium sirkulasi darah ke

janin terhambat oksigenisasi dan pemberian nutrisi ke janin terganggu

anemia pada janin

2. anemia pada kehamilan

a. paritas dan partus

Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir

hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko

mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan

kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat – zat gizi akan terbagi untuk ibu dan

untuk janin yang dikandungnya. ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko

1.454 kali lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah.

25

Pada kelahiran anak juga akan sangat banyak perdarahan yang terjadi pada

ibu. Semakin banyak partus pada ibu semakin banyak juga risiko kehilangan darah

selama kelahiran. Selain itu, Perempuan kehilangan jumlah yang bervariasi darah

selama persalinan, namun 1 dari 20 wanita justru kehilangan lebih dari 1.000 mL

darah (berpotensi lebih dari 20% dari darah dalam tubuhnya). Kehilangan darah

dari 1.000 mL akan mengalami kerugian besi diperkirakan 500 mg. Jika hamil lagi

dalam waktu satu tahun, maka kehamilan terjadi pada tingkat zat besi yang

rendah, dan yang sangat dapat meningkatkan risiko anemia defisiensi besi.

Paritas dan partus ( empat kali ) kehilangan darah meningkat anemia

pada ibu

b. jarak kelahiran

Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal

ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi

belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung

( Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2004). Jarak kelahiran mempunyai risiko 1,146

kali lebih besar terhadap kejadian anemia.

Kita tidak tahu jarak kehamilan pada wanita di kasus berdekatan atau

berjauhan. Normalnya jarak kehamilan adalah 2 tahun. Usia wanita tersebut

sekarang 26 tahun, terdpat 5 kehamilan, yang semestinya memakan waktu sekitar

10 tahun dari pernikahan. Misalkan dia hamil pertama minimal pada usia 18 tahun

( usia produktif) maka sudah pasti jarak 5 kehamilan anak tersebut berdekatan.

Jarak kehamilan dan kelahiran berdekatan tubuh tidak cukup waktu

untuk mengumpulkan cadngan Fe dan nutrisi lainnya risiko kekurangan

cadangan Fe meningkat dan nutrisi tidak tercukupi anemia

2. a. Apa saja nutrisi yang dibutuhkan selama kehamilan?

Jawab:

Pola makan dan nutrisi untuk ibu hamil :

a. Makanan yang diperlukan adalah makanan yang cukup kalori, protein,

asam lemak esensial, mineral dan vitamin.

b. Makanan hendaknya bermacam-macam dan berganti-ganti supaya

kekurangan makanan pada suatu hari dapat diimbangi dengan makanan

berikutnya.

26

c. Cara pengolahan makanan harus diperhatikan agar tidak mengurangi nilai

makanan.

d. Keperluan kalori saat kehamilan perlu ditambah

Anjuran jumlah porsi makanan memenuhi gizi seimbang ibu hamil:

Bahan Makanan Ibu Hamil (2000

+ 285 kkal)

Nasi 5 p + 1 p

Sayuran 3 p

Buah 4 p

Tempe 3 p

Daging 3 p

Susu +1 p

Minyak 5 p

Gula 2 p

P = porsi

1 p nasi = 100gr (3/4 gelas)

1 p sayuran = 100gr (1 gelas)

1 p buah = 50gr (1 buah)

1 p tempe = 50gr (2 potong sedang)

1 p daging = 50gr (1 potong sedang)

Jumlah unsur-unsur gizi yang dianjurkan selama hamil: kalori 2500

kal, protein 80 g, garan kapur 7,8 g, ferum 18 mg, vitamin A 4000 Kl, vitamin

B12 1,2 mg, vitamin C 25 mg (Moehi Sjahmien, 1988). Makanan ibu selama

hamil dan keadaan gizi ibu pada waktu hamil berhubungan erat dengan berat

badan lahir rendah (BBLR).

Berikut adalah penjelasan lebih lanjut tentang zat-zat penting yang

diperlukan oleh seorang ibu hamil :

a. Energi

Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, WHO

menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 kkal sehari pada trimester I,

dan 350 kkal selama trimester II dan III. Sementara Widyakarya Nasional

Pangan dan Gizi V 1993 mematok angka 285 kkal perhari

27

b. Protein

Pada kehamilan diperlukan protein untuk pertumbuhan fetus, plasenta,

uterus dan pertumbuhan kelenjar mammae serta penambahan volume

darah. Kebutuhan ibu hamil akan protein meningkat sampai 68%. Jumlah

protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan sekitar 925 g yang

tertimbun dalam jaringan ibu, janin dan plasenta. National Academy of

Sciences mematok angka sekitar 30 gram, sementara Widyakarya Nasional

Pangan dan Gizi V 1993 menagnjurkan penambahan 12 gr/hari. Bahan

pangan yang dijadikan sumber sebaiknya 2/3-nya merupakan bahan

pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan,

telur, susu dan hasil olahannya.

c. Zat Besi

Kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat (untuk pembentukan plasenta dan

sel darah merah) sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu

ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan

oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300

mg Fe ditransfer ke janin, dengan 50-75 mg untuk pembentukan plasenta,

450 mg untuk menambah jumlah darah merah, dan 200 mg lenyap ketika

melahirkan.

Selama kehamilan 4 bulan pertama tidak perlu ditambah karena

akan memperberat mual dan muntah. Kehamilan 2 minggu dibutuhkan 7

mg/hari zat besi dari makanan dan penambahan garam ferro kira-kira 30

mg/hariuntuk keperluan pada kehamilan,melindungi simpanan besi dalam

badan dan keperluan pada masa laktasi. Pada keadaan anemia kekurangan

zat besi perlu

tambahan besi 200 mg/hari yang dibagi dalam beberapa dosis.

Sumber zat besi makanan antara lain hati, kuning telur, daging,

kacang-kacangan dan sayur berdaun hijau. Kekurangan zat besi akan

menyebabkan terjadinya anemia gizi besi yang ditandai dengan gejala

pucat, lemah, letih, lesu, penglihatan berkunang. Pada ibu hamil yang

kekurangan zat besi akan mempunyai resiko melahirkan bayi dengan berat

badan rendah serta perdarahan sebelum dan saat persalinan.

28

d. Asam Folat

Asam folat merupakan satu-satunya vitamin yang kebutuhannya selama

hamil mencapai dua kali lipat. Kekurangan asam folat secara marjinal

mengakibatkan peningkatan kepekaan, lelah berat, dan gangguan tidur.

Dua kondisi pertama menyebabkan kaki kejang. Kekejangan ini biasanya

timbul pada malam hari sehingga lama kelamaan dapat mengganggu tidur

penderita, yang dikenal dengan restless leg syndrome. Jika kekurangan

asam folat bertambah parah, akan terjadi anemia yang ditandai dengan

penampakan kelelahan dan depresi.

Kekurangan asam folat berkaitan dengan bayi lahir rendah, ablasio

plasenta dan, neural tube defect. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V

1993 menganjurkan dosis sebesar 200 mikrogram. Preparat suplementasi

sebaiknya diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau pada 28 hari

pertama kehamilan, karena otak dan sumsum tulang belakang dibentuk

pada hari pertama kehamilan. Dengan  demikian, pemberian suplementasi

harus dilaksanakan sebelum konsepsi terjadi. Besarnya suplementasi ialah

280, 660, dan 470 mikrogram per hari, masing-masing pada

trimester I, II, III. Jenis makanan yang mengandung asam folat antara lain

ragi, hati, sayuran berdaun hijau,kacang-

kacangan. Sumber lain ialah hati, daging, jeruk, telur.

e. Kalsium

Kadar kalsium dalam darah wanita hamil menurun drastic sampai

5% ketimbang wanita tidak hamil. Secara kumulatif, janin menimbun

kalsium sebanyak 30 g, dengan kecepatan 7, 110, dan 350 mg masing-

masing pada trimester I, II, III. Asupan yang dianjurkan kira-kira 1200

mg/hari bagi wanita hamil yang berusia di atas 25 tahun dan cukup 800 mg

untuk mereka yang berusia lebih muda. Sumber utama kalsium adalah

susu dan hasil olahannya seperti whole milk, skimmed milk, toghurt, keju,

udang, sarang burung, sarden dalam kaleng, serta beberapa bahan makanan

nabati seperti sayuran warna hijau tua dan lain-lain.

f. Vitamin D

Kekurangan vitamin D selama hamil berkaitan dengan gangguan

metabolisme kalsium pada ibu dan janin. Gangguan ini berupa

29

hipokalsemia dan tetani pada bayi baru lahir, hipoplasia enamel gigi bayi,

osteomalasia pada ibu. Insidensi dapat ditekan dalam pemberian 10

mikrogram (400 IU) per hari.

b. Apa dampak nutrisi yang kurang pada kehamilan?

Jawab:

Asupan Nutrisi yang lengkap dan tepat guna untuk ibu hamil harus tertata

dengan tujuan diantaranya:

(1) Cukup kalori protein yang bernilai biologi tinggi, vitamin, mineral dan cairan

untuk memenuhi kebutuhan zat gizi ibu, janin, serta plasenta, juga untuk

memenuhi pertambahan berat baku selama kehamilan.

(2) Makanan padat kalori dapat membentuk lebih banyak jaringan tubuh bukan

lemak.

(3) Perencanaan perawatan gizi yang memungkinkan ibu hamil untuk memperoleh

dan mempertahankan status gizi optimal sehingga dapat menjalani kehamilan

dengan aman dan berhasil, melahirkan bayi dengan potensi fisik dan mental yang

baik, dan memperoleh cukup energy untuk menyusui serta merawat bayi kelak.

(4) Perawatan gizi yang dapat mengurangi atau menghilangkan reaksi yang tidak

diinginkan, seperti mual dan muntah selama hamil dan dapat membantu

pengobatan penyulit yang terjadi selama kehamilan (diabetes kehamilan).

(5) Mendorong ibu hamil sepanjang waktu unutk mengembangkan kebiasaan

makan yang baik yang dapat diajarkan kepada anaknya selama hidup.

Bahan pangan yang digunakan harus meliputi enam kelompok yaitu (!)

makanan yang mengandung protein (hewani dan nabati) (2) susu dan olahannya (3)

roti dan bebijian (4) buah dan sayur yang kaya akan vitamin C (5) sayuran

berwarna hijau tua (6) buah dan sayur lain.

Makanan-makanan bergizi yang dikonsumsi bumil akan diubah menjadi ATP

yang perannya sebagai energi. Kebutuhan akan energy pada trimester I sedikit

sekali meningkat. Setelah itu, sepanjang trimester II dan III, kebutuhan akan terus

membesar sampai pada akhir kehamilan. Energy tambahan selama trimester II

diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu, yaitu penambahan volume darah,

pertumbuhan uterus dan payudara, serta penumpukan lemak. Sepanjang trimester

III energy tambahan dipergunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta.

30

Dan otomatis ketika ibu hamil tersebut tidak dapat memenuhi asupan gizi dan

nutrisi yang baik saat kehamilan ataupun setelah kehamilan, hal tersebut

berdampak buruk dan tidak terpenuhinya tujuan-tujuan seperti yang diatas, justru

dapat berakibat malnutrisi bagi ibu dan janin.

Selain itu, Zat besi yang tidak tercukupi melalui diet maupun suplementasinya

akan sangat mengganggu perfusi dan oksigenisasi ke janin yang berbahaya dan

akhirnya terjadi hipoksia jaringan hingga ke organ-organ, semakin tidak

tersuplainya nutrisi-nutrisi akan semakin buruk pula tumbuh kembang janin di

dalam rahim ibu. Karena pada dasarnya di trimester awal sangat dibutuhkan asupan

nutrisi yang seimbang dari ibu untuk mendukung organogenesis si janin. Apabila

semua tidak terpenuhi kemungkinan BBLR dan Perkembangan Janin Terhambat

(PJT) relatif semakin meningkat.

c. Apa dampak stres pada ibu hamil?

Jawab:

Jika seorang wanita hamil mengalami stres pada saat kehamilannya dapat

menyebabkan masalah kesehatan yang parah. Karena meningkatknya tingkat stres

seorang wanita, akan menghasilkan hormon adrenalin,noradrenalin, dan kortisol

dalam jumlah yang lebih tinggi. Hormon-hormon ini dapat ditransfer ke janin dan

dapat membatasi aliran darah ke rahim, yang dapat menghambat perkembangan bayi.

Wanita yang mengalami stres selama kehamilan memiliki risiko lebih besar untuk:

Kelahiran prematur dan berat badan bayi lahir rendah

Anak lahir dengan gangguan mental seperti ADHD dan autism

Keguguran

Lahir cacat seperti bibir sumbing dan kelaina pada tulang belakang

konsekuensi pada kesehatan ibu juga Lebih parah

4. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari gerakan janin 10 kali/hari?

Jawab:

Memasuki usia kehamilan 28 minggu, gerakan janin minimal 10 kali/hari.

Interpretasi: Normal

31

5. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan

Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg;Pulse = 92x/m; RR

=22x/m.

Palpebral conjuctival looked pale.

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen.

Mean cell volume 68 Fl

Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL

Serum iron level 32 g/dL

Total iron binding capacity 510 mg/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis Negative

Blood group A negative

No atypical antibodies detected

Jawab:

No Pemeriksaan

Fisik

Ny. A Normal Interpretasi

1 Height: 150 cm

Weight: 45 kg

2 Blood pressure 126/73 mmHg 120/80 mmHg Normal

3 Pulse rate 92x/mnt 60-100x/mnt Normal

4 RR 22x/mnt 16-20x/menit Takipneu

5 Palpebral

conjunctival

Pale - Anemia

Mekanisme abnormal:

BB dan TB

Karena pada kasus tidak diberikan BB ibu saat sebelum hamil, maka dihitung

BB ideal ibu seharusnya :

BB ideal sebelum hamil = TB – 105 = 150 – 105 = 45 kg.

Penambahan berat badan ibu =

TM pertama = 1-2 kg

32

TM kedua dan ketiga naik 500 gram per minggu; sehingga hingga sekarang

(minggu ke 32) = 18 x 500 gram = 9 kg

Total kenaikan BB adalah 10-11 kg.

Sehingga berat ideal ibu ini sekarang adalah 55-56 kg.

Berat badan ibu ini kurang.

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen,

and small part are palpable in the left side of mother’s abdomen.

1. Leopold I

Jari-jari tangan meraba fundus uteri. Pemeriksaan ini

adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri sehingga

tua kehamilan dapat diketahui. Selain itu, pemeriksa

dapat mengetahui bagian janin mana yang berada di

fundus uteri. Bila kepala, maka akan teraba benda bulat

dan keras. Bila bokong, maka akan teraba lunak dan tidak bulat

2. Leopold II

Kedua telapak tangan diletakkan pada sisi perut ibu.

Pada tahap ini dapat ditentukan batas samping uterus

dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang

membujur dari atas ke bawah menghubungkan kepala

dan bokong. Punggung akan teraba sebagai tahanan

keras, sedangkan daerah perut akan teraba bagian-

bagian kecil. Pada letak lintang dapat ditentukan

kepala dan bokong janin.\

3. Leopold III

Ibu jari dan jari-jari salah satu tangan memegang bagian

bawah abdomen di atas simfisis pubis. Pada tahap ini

dapat ditentukan bagian apa yang terletak di sebelah

bawah. pada persentasi kepala menentukan habitus:

33

–Jika tonjolan kepala sepihak dengan bagian-bagian kecil fetus berarti kepala

dalam sikap flexi pada persentasi belakang kepala

–Jika tonjolan kepala sepihak dengan punggung fetus berarti kepala dalam

keadaan deflexi

4. Leopold IV

Ujung-ujung jari masing-masing tangan ditekankan ke

arah sumbu panggul. Pada tahap ini dapat ditentukan

bagian janin mana yang terletak di sebelah bawah. Selain

itu, dapat pula ditentukan berapa bagian dari kepala yang

telah masuk ke dalam pintu atas panggul. Bila belum

masuk, teraba balotemen kepala.

Interpretasi

hard parts are palpabled in the right sides of mother’s abdomen. Merupakan

interpretasi dari pemeriksaan leopold II yaitu teraba punggung (bagian keras) pada sisi

kanan abdomen ibu.

Bayi menghadap ke kiri ibu

34

Pemeriksaan Hasil

pemeriksaan

Nilai normal

pada ibu

hamil

Interpretasi

Haemoglobin 7,8 g/dL >11,0 g/dL Anemia (kategori

moderate)

Mean cell volume 68 fL 80-97,6 fL Mikrositer

Mean corpuscular

hemoglobin

concentration

28 g/dL 33-36 g/dL Anemia

Serum iron level 32 ug/dL 45-160 ug/dL Kadar besi darah

kurang

Total iron binding

capacity

510 mg/dL 220-420

mg/dL

Meningkat, sebagai

respon kurangnya

kadar besi dalam

darah

White cell count 11.200/mm3 6.000-

16.000/mm3

Normal

Platelets 237.000/mm3 150.000-

400.000/mm3

Normal

Urinalysis - (negative) - (negative) Normal

Blood group A negatif Tidak ada antibody

rhesus dalam darah

Antibody No atypical

antibodies

detected

Normal

35

MCHC = Hb/Ht x 100%

Mekanisme abnormal:

- MCH dan MCV

Riwayat partus spontan lima kali + PPH + defesiensi nutrisi kehilangan darah

meningkat cadangan Fe menurun gangguan sintesis heme Hb menurun

sehingga sel darah merah yang terbentuk menjadi kecil dan pucat anemia

hipokrom mikrositik MCV, MCH menurun

- MCHC

Riwayat partus spontan lima kali + PPH + defesiensi nutrisi kehilangan darah

meningkat cadangan Fe menurun gangguan sintesis heme Hb menurun

perhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin di dalam eritrosit MCHC

menurun

- Blood group : A Negative berbahaya jika memiliki bayi Rhesus +, bisa

terjadi sensitisasi rhesus

- No Atypical Antibodytidak ada inkompatibilitas Rhesus, tidak adanya

hemolitik

5. Cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang?

Jawab:

Anamnesis : G5P4A0, Usia Gestasi 31 Minggu

- Wanita (26 tahun)

- Kehamilan ke-5

- Usia Gestasi 31 minggu

36

- Dirujuk ke dokter oleh bidan karena presentasi bokong (sungsang)

- Asupan nutrisi terbatas karena status ekonomi yang rendah

- Pada kehamilan keempat : persalinan postterm, PPH membutuhkan 4 unit

transfuse darah.

- Mengeluh malaise dan dizzy

Pemeriksaan Fisik :

- TB 150 cm

- BB 45 kg

- Outer examination teraba keras pada sisi kanan abdomen ibu

Pemeriksaan laboratorium :

- Hb ↓ (7,8 gr/dl) anemia derajat sedang

- MCV ↓

- MCHC ↓

- Serum Iron Level ↓ defisiensi besi

- TIBC ↑ defisiensi besi

Pemeriksaan Penunjang :

- Ultrasonografi untuk menentukan posisi plasenta pada janin untuk

menentukan tindakan selanjutnya.

- Apusan darah tepi untuk menentukan morfologi RBC pada ibu

7. Working diagnosis dan Differential diagnosis

Jawab:

Kasus Anemia

Defisiensi Besi

Anemia

Chronic

Disease

Thalasemia

Lemah + + + +

Pale and fatigue + + + +

Hb ↓ + + + +

Hipokrom mikrositer + + + +

MCV ↓ ↓ ↓ ↓

37

MCH ↓ ↓ ↓ ↓

Besi Serum ↓ ↓ N/↑ N/↑

TIBC ↑ ↑ N N

Working diagnosis

Wanita, 26 tahun dengan kehamilan sungsang berusia 31 minggu dengan

komplikasi anemia defisiensi besi dan riwayat PPH, grande multi para dan defisiensi

nutrisi.

8. Etiologi dan Epidemiologi

Jawab:

a. Presentasi bokong

Bennett et al., (1999: 521) yang mengemukakan bahwa pada umunya

penyebab presentasi bokong tidak dapat diketahui dengan pasti. Beberapa keadaan

yang sering disertai dengan presentasi bokong, antara lain: persalinan preterm,

kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, kelainan uterus, plasenta previa.

Sedangkan menurut Sweet et al., (1997: 641) ada beberapa penyebab tambahan

pada presentasi bokong sebagai berikut:

a. Multipara, dapat menyebabkan kelonggaran otot abdominal dan uterus

b. Polihidramnion, dapat menyebabkan overdistensi uterus dan memberikan

kesempatan janin untuk lebih banyak bergerak.

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia adalah sebagai berikut.

a. Relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, ibu yang telah melahirkan

banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin

berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.

b. Hamil kembar, adanya lebih dari satu janin dalam

rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari

tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang

lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.

c. Hidramnion, jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih

leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.

d. Hidrosefalus, besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan

38

(hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian

atas rahim.

e. Plasenta previa, adanya plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi

luas ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih

luas yakni di bagian atas rahim.

f. Panggul sempit,sempitnya ruang panggul mendorong janin

mengubah posisinya menjadi sungsang.

g. Kelainan bawaan, jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian

atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang.

Insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup

bulan (lebih dari sama dengan 37 minggu). Merupakan malpresentasi yang paling

sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presntasi bokong

berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala

setelah kehamilan 34 minggu.

b. Anemia defisiensi besi

Etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu:

Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah.

Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma.

Kurangnya zat besi dalam makanan.

Kebutuhan zat besi meningkat.

Gangguan pencernaan dan absorbsi.

Frekuensi ibu hamil dengan anemia cukup tinggi di Indonesia yaitu

63,5%,sedangkan di amerika hanya 6%. Kekurangan gizi dan perhatian yang

kurangt erhadap ibu hamil merupakan predisposisi anemia defesiensi pada ibu

hamil diIndonesia.

Menurut WHO, 40% kematian ibu di Negara berkembang berkaitan dengan

anemia dalam kehamilan

9. Faktor resiko:

39

Jawab:

- Sungsang

1. usia kehamilan : prematuritas (bayi lahir tidak cukup bulan)

2. hidroamnion

3. angka paritas yang tinggi dengan relaksasi uterus ( multiparitas)

4. janin multiple

5. oligohidroamnion

6. hidrosefalus

7. anensefalus

8.riwayat kelahiran bokong sebelumnya

9.kelainan uterus

10. plasenta previa

11. implantasi plasenta di fundus

12. tumor pelvis

- Anemia defisiensi besi

Menurut Tarwoto,dkk, (2007:13) penyebab anemia secara umum adalah:

a.       Kekurangan zat gizi dalam makanan yang dikonsumsi, misalnya faktor

kemiskinan.

b.      Penyerapan zat besi yang tidak optimal, misalnya karena diare.

c.       Kehilangan darah yang disebabkan oleh perdarahan menstruasi yang banyak,

perdarahan akibat luka.

Sebagian besar anemia di Indonesia penyebabnya adalah kekuangan zat besi. Zat

besi adalah salah satu unsur gizi yang merupakan komponen pembentuk Hb.

Anemia defesiensi besi dapat terjadi karena hal-hal berikut ini:

a.       Kandungan zat besi dari makanan yang dikonsumsi tidak mencukupi kebutuhan.

b.      Meningkatnya kebutuhan tubuh akan zat besi.

c.       Meningkatnya pengeluaran zat besi dari tubuh.

(Feryanto, Achmad, 2011 : 37-38)

- Defisiensi nutrisi

1. Kekurangan zat gizi dalam makanan yang dikonsumsi, misalnya faktor kemiskinan.

2. gangguan penyerapan akibat penyakit tertentu

3. menurunnya nafsu makan

40

4. banyak makanan yang tidak diserap akibat hiperemesis gravidarum

10. Patofisiologi

Jawab:

a. Bayi Sungsang

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di

fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah

uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,

janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus

tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

Hubungan ke kasus :

- Pada kasus ini, terjadinya letak sungsang dikarenakan kondisi ibu yang

grandemultipara. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan tentang hubungan

paritas dengan letak sungsang yaitu di mana ibu yang telah melahirkan banyak

anak menyebabkan rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang

besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya yang akhirnya

menimbulkan kelainan letak sungsang. Pada grandemultipara sering didapatkan

perut gantung, akibat regangan uterus yang berulang-ulang karena kehamilan dan

longgarnya ligamentum yang memfiksasi uterus, sehingga uterus menjadi jatuh ke

depan, disebut perut gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya

gangguan his karena posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian

bawah janin tidak dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan

41

segmen bawah rahim. Akhirnya janin dapat mengalami kelainan letak, seperti

letak sungsang .

- Akan tetapi letak sungsang yang terjadi pada janin dideteksi ketika umur janin 31

minggu. Usia kehamilan di bawah 32 minggu berhubungan dengan ukuran janin

yang belum cukup besar dan cairan amnion yang belum begitu berkurang

sehingga memudahkan gerakan bayi (mobile) dan memudahkan terjadiny aletak

lintang, apalagi pada usia 32 minggu bayi bergerak sekitar 375 gerakan per hari.

- Kemungkinan lain pada kasus ini yang menyebabkan letak sungsang dikarenakan

ukuran bayi memang lebih kecil dari normal (kemungkinan terjadi hambatan

pertumbuhan janin) dikarenakan ibu yang malnutrisi dan asupan nutrisi ibu selama

kehamilan kurang sehingga bayi lebih mudah bergerak di dalam uterus.

b. Anemia Defisiensi Besi

Anemia Fisiologis Pada Kehamilan

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan, antara lain adalah

oleh karena peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang makin meningkat

terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran

uterus, sehingga terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume

plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam

proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga

terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Volume plasma

meningkat 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum terjadi

pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang

aterem serta kembali normal tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang

meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan

peningkatan sekresi aldosteron.

Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi

hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut

Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin,

dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan,

dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan

tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak

42

diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar

Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”, timbullah

anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11

g/dl atau hematokrit kurang dari 33 % .

Hubungan ke kasus :

Wanita hamil rentang sekali mengalami anemia karena defisiensi nutrisi,

yaitu besi. Perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan kekurangan besi

adalah deplesi cadangan zat besi. Cadangan besi wanita dewasa mengandung 2

gram, sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang bersirkulasi, dan 10-30

% adalah besi cadangan yang terutama terletak didalam hati, empedu, dan

sumsum tulang. Deplesi cadangan besi kemudian diikuti dengan menurunnya besi

serum dan peningkatan TIBC, sehingga anemia berkembang .Kehamilan

membutuhkan tambahan zat besi sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi

kebutuhan yang terdiri dari :

1. Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi

dan mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan.

2. Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg.

3. Pertumbuhan plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg.

4. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan.

Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari dibutuhkan untuk

laktasi, dengan demikian jika cadangan pada awalnya direduksi, maka pasien hamil

dengan mudah bisa mengalami kekurangan besi .

Sedangkan pada kasus ini, intake nutrisi ibu yang kurang dan ekonomi yang

rendah menyebabkan asupan Fe juga kurang. Fe paling banyak terdapat di hati dan

penyerapannya bisa ditingkatkan oleh daging. Selain Fe untuk sintesis eritrosit juga

diperlukan protein, apabila asupan protein ibu juga kurang tambah beratlah kondisi

ibu. Selain itu kondisi ibu yang multipara, maka kebutuhan Fe nya sudah terpakai oleh

kehamilan sebelumnya dan ibu membutuhkan waktu untuk mengembalikan kondisi

dan nutrisi seperti semula, akan tetapi karena jarak kehamilan yang dekat

menyebabkan kondisi ibu belum siap untuk kehamilan sekarang, sehinggan terjadilah

ADB pada ibu ini.

→ kehilangan besi → cadangan besi menurun Nutrisi kurang + jarak persalinan dekat + Multipara

Deplesi besi

↓ ferritin serum

↑ absorbs besi43

Jika berlanjut :

Cadangan besi menjadi kosong

Penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang

Gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia

secara klinis belum terjadi

Eritropoiesis semakin terganggu

Kadar Hb mulai turun

c. Defisiensi Nutrisi

Penyebab kekurangan gizi pada ibu hamil biasanya sering terjadi pada

trimester I, karena pada saat itu secara pisiologis ibu yang hamil akan mengalami

mual, muntah, dan anoreksia sehingga kekurangan selera makan yang mengakibatkan

kekurangan asupan makanan.

Tidak jarang pula kekurangan gizi tersebut diakibatkan oleh penyakit

kehamilan seperti hipertensi, dan gerapidarum, sosial ekonomi yang tidak memadai,

dan kuranganya pengetahuan.

12. Manifestasi klinis

Jawab:

- Sungsang

1. pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering

merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga

2. pada palpasi teraba bagian keras , bundar, dan melenting pada fundus uteri

3. punggung anak teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak

yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak

4. bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat

- Anemia defisiensi besi

Eritropoiesis defisiensi besi

↓ saturasi besi

↑ TIBC

Anemia defisiensi besi

hipokrom mikrositer

44

1. Gejala Umum Anemia

Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)

dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl.

Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta

telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama

pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku (Bakta, 2006). Pada umumnya sudah

disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda

anemia akan jelas.

2. Gejala Khas Defisiensi Besi

Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia

jenis lain adalah (Bakta, 2006):

a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-

garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena

papil lidah menghilang.

c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut

sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

12. Tata laksana

Jawab:

Presentasi Bokong

a. Antenatal

Pada usia kehamilan 30-32 minggu dianjurkan :

- Knee chest position

- USG : menilai ada cacat atau tidak dan kelainan bentuk rahim. Jika normal

pada minggu 34 minggu dapat dilakukan versi luar. (untuk multigravida = 34-38

minggu)

Pada usia 34-38 minggu :

USG normal , DJJ normal Versi luar kontrol 1 minggu kemudian USG

tidak terdapat kelainan 1x lagi versi luar.

b. Versi luar

45

Versi ialah memutar sama sekali secara ilmiah letak fetus didalam

uterus yang kurang menguntungkan menjadi menguntungkan. Teknik dalam

versi luar ialah diusahakan kearah menambah fleksi (kearah perut janin) /

kearah memutar yang paling pendek5.

Syarat :

- Ketuban belum pecah

- Bagian terendah janin belum masuk ke panggul

- Ada pembukaan < 3 cm

- Panggul cukup luas untuk kelahiran per vaginam

- Tidak ada kelainan janin

Kontraindikasi :

- Hipertensi

- Bekas luka pada uterus

- Perdarahan antepartum

c. Seksio sesaria

46

Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar

(lebih dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat

menumbung.

d. Masa persalinan

Untuk menentukan persalinan spontan atau seksio sesarea bisa menggunankan

“Zatuchni Andros Scores” :

Skor 0 1 2

Paritas primigravida multigravida

Usia

kehamilan

>39 minggu 38 minggu <37

minggu

Taksiran

berat

>3620 g 3176 – 3629

g

< 3176

g

Riwayat Tidak Satu kali Dua

47

letak

bokong

pernah kali

atau

lebih

Dilatasi

serviks

< 2 cm 3 cm > 4 cm

Station

(turunnya

)

- 3cm - 2 cm < - 1

cm

lebih

Catatan :

penilaian dilakukan pada saat fase laten.

Jika skornya rendah (< / = 4), sebaiknya seksio sesarea.

Anemia defisiensi besi

o Terapi besi oral

Sulfas ferossus 3 x 200 mg selama 3-6 bulan. Diberikan saat perut kosong.

- Pengobatan lain:

1.Diet: gizi tinggi dan protein hewani

2.Absorbsi Fe

- Ditingkatkan oleh : Vit C (3 x 100 mg/hr), daging, jus jeruk dan ikan

- Dihambat oleh : sereal, susu dan teh

Defisiensi nutrisi

Kalori yang dibutuhkan pada ibu hamil sebanyak 2500 Kcal. Mineral yang

dibutuhkan dari zat besi sebanyak 30 mg untuk mencegah anemia defisiensi besi

dan zinc sebanyak 15 mg untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.

Mikronutrien penting yang dibutuhkan berupa vitamin C 70 mg dan asam folat 400

µg yang dibutuhkkan untuk pembelahan dan pertumbuhan sel dalam sintesis RNA

dan DNA.

Indikasi Transfusi

Keputusan melakukan transfusi pada pasien obstetrik tidak hanya berdasarkan

kadar Hb, tetapi juga bergantung pada kebutuhan klinis pasien. Faktor yang

menjadi pertimbangan adalah usia kehamilan, riwayat gagal jantung, adanya

48

infeksi seperti pneumonia dan malaria, riwayat obstetrik, cara persalinan dan tentu

saja kadar Hb.

Pada tahun 2001 CREST menyatakan bahwa penyediaan darah sebaiknya

dilakukan pada perdarahan antepartum, intrapartum, atau postpartum yang cukup

bermakna, plasenta previa, preeklampsia dan eklampsia berat, kelainan koagulasi

yang bermakna, anemia sebelum operasi seksio (Hb <10 g/dl) dan kelainan

obstetrik bermakna yang ada sebelum operasi (seperti fibroid uteri, riwayat seksio

atau riwayat plasenta akreta). Bila keadaan di atas tidak ada, golongan darah dan

status antibodi diketahui, maka pemberian darah dapat ditunda pada keadaan seksio

elektif atau darurat, plasenta manual tanpa adanya komplikasi perdarahan

postpartum, operasi elektif pada missed abortion, anemia sebelum persalinan

normal (Hb <10 g/dl).

13. Pencegahan :

Jawab:

a. Presentasi bokong

Pencegahan yang tepat untuk presentasi bokong adalah dengan

menjaga pola makan dan memberikan nutrisi yang baik untuk ibu hamil.

Nutrisi yang baik menyebabkan perkembangan janin lebih optimal sehingga

posisi bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka

bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.

b. Anemia

Edukasi pola makan : Dianjurkan untuk pasien mengkonsumsi

makanan yang tinggi Fe seperti hati, jantung, kuning telur, kerang, tempe,

tahu, buah-buahan kering. Penyerapan besi dipengaruhi oleh banyak faktor.

Protein hewani dan vitamin C meningkatkan penyerapan. Kopi, the, garam

kalsium, magnesium, dan fitat dapat mengikat Fe sehingga mengurangi jumlah

serapan. Sehingga dapat diberitahukan kepada ibu jika mengonsumsi

suplemen besi atau makanan yang mengandung zat besi sebaiknya bersamaan

dengan bahan yang membantu penyerapan dan menghindari makan

berbarengan dengan bahan yang bisa mengurangi penyerapan besi.

49

14. Komplikasi

Jawab:

o Komplikasi sungsang

Komplikasi persalinan letak sungsang

1) Komplikasi pada ibu

a) Perdarahan

b) Robekan jalan lahir

c) Infeksi

2) Komplikasi pada bayi

a) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :

(1) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)

(2) Perdarahan atau edema jaringan otak

(3) Kerusakan medula oblongata

(4) Kerusakan persendian tulang leher

(5) kematian bayi karena asfiksia berat.

b) Trauma persalinan

(1) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas

(2) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung

(3) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar

kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau

telinga ; kerusakan pada jaringan otak.

c) Infeksi, dapat terjadi karena :

(1) Persalinan berlangsung lama

(2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil

(3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

o Komplikasi Anemia

Anemia kekurangan zat besi yang parah atau tidak diobati selama

kehamilan dapat meningkatkan risiko:

Trimester 1 : missed abortus, kelainan kongenital, abortus

Trimester 2 : partus prematurus, perdarahan antepartum, gangguan

50

pertumbuhan janin dalam rahim (PJT), asfiksia,

gestosis/manifestasi keracunan karena kehamilan, IQ

bayi rendah, dekompensasi kordis)

Trimester 3 :gangguan his primer dan sekunder, janin lahir anemia,

persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah

Defisiensi folat yang tidak diobati dapat meningkatkan risiko:

Bayi prematur atau berat lahir rendah

Bayi dengan cacat lahir yang serius pada tulang belakang atau

otak (neural tube defects)

Yang tidak diobati kekurangan vitamin B12 juga dapat meningkatkan risiko

melahirkan bayi dengan cacat tabung saraf (neural tube defects).

o Komplikasi Defisiensi Nutrisi

- bayi terlahir secara prematur

- mengakibatkan keguguran

- adanya kelainan bayi dalam sistem syarafnya

- janin berkembang tidak normal

- kematian janin.

15. Prognosis

Jawab:

a. Bayi Sungsang

- Bagi ibu

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan

tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah

terkena infeksi.

- Bagi anak

Prognosa tidak begitu baik, karena dapat terjadi hipoksia atau perdarahan

dalam tengkorak akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang

51

lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan akan membahayakan kehidupan

janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat

membahayakan karena mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya

asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai

pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi

jarang dijumpai pada presentasi bokong. Perlakuan kepala janin terjadi karena

kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat sehingga tidak ada

waktu bagi kepala menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi

dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka

pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.

b. Anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi pada wanita hamil mempunyai dampak buruk, baik

pada ibunya maupun terhadap janinnya. Ibu hamil dengan anemia berat lebih

memungkinkan terjadinya partus prematur dan memiliki bayi dengan berat badan

lahir rendah serta dapat meningkatkan kematian perinatal. Menurut Hidayat (1994)

dalam Riswan (2003) disamping pengaruhnya kepada kematian, anemia pada saat

hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah dan

peningkatan kematian perinatal. Merchan dan Agarwal (1991) dalam Riswan (2003)

melaporkan bahwa hasil persalinan pada wanita hamil yang menderita anemia

defisiensi besi adalah 12-28 % angka kematian janin, 30 % kematian perinatal, dan

7-10 % angka kematian neonatal. Mengingat besarnya dampak buruk dari anemia

defisiensi zat besi pada wanita hamil dan janin, oleh karena itu perlu kiranya

perhatian yang cukup, dan dengan diagnosa yang cepat serta penatalaksanaan yang

tepat, komplikasi dapat diatasi serta akan mendapatkan prognosa yang lebih baik.

c. Defisiensi Nutrisi

Bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan

masalah, baik pada ibu maupun janin.

a. Terhadap Ibu

Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu

antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal,

dan terkena penyakit infeksi.

52

b. Terhadap Persalinan

Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan

sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah

persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.

c. Terhadap Janin

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan

dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat

bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir

dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

Hubungan ke kasus :

Pada ibu ini letak sungsang dideteksi saat usia 31 minggu sehingga masih

memungkinkan untuk dilakukannya usaha agar presentasi bokong tidak terjadi ketika

persalinan. Akan tetapi kondisi sekarang ibu juga mengalami anemia, dan defisiensi

nutrisi , dan ada kemungkinan anak yang dikandungnya BBLR, sehingga

prognosisnya :

Vitam : dubia ad bonam ( Ibu dan Janin )

Fungsionam : dubia ad bonam ( tergantung penatalaksanaan dan perawatan yang

diberikan oleh dokter pada usia janin 31 minggu )

16. KDU

Jawab:

- Sungsang : 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

tambahan serta mengenal kasus-kasus rujukan

- Anemia defisiensi besi : 4A

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan serta mampu menangani problem tersebut secara mandiri

hingga tuntas

IV. HIPOTESIS

53

Wanita, 26 tahun dengan usia kehamilan 31 minggu mengalami anemia dan defisiensi

nutrisi dengan kemungkinan posisi janin sungsang.

V. LEARNING ISSUE

1. Anatomi reproduksi wanita

Organ Genitalia Eksterna

Mons veneris atau mons pubis

Mons veneris atau mons pubis adalah bagian menonjol di atas simfisis dan

pada perempuan setelah pubertas ditututpi oleh rambut kemaluan.

Labia mayora

Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong

mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di

mons veneris. Ke bawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan

membentuk kommisura posterior. Setelah perempuan melahirkan beberapa

kali, labia mayora menjadi kurang menonjol.

Labia minora

Labia minora (bibir- bibir kecil atau nymphae) adalah suatu lipatan tipis

dari kulit sebelah dalam bibir besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu yang

di atas klitoris membentuk preputium klitoridis. Kebelakang kedua bibir kecil

juga bersatu dan membentuk Fossa navilulare. Fossa naviluare ini pada

perempuan yang belum pernah bersalin tampak utuh, cekung seperti perahu.

Pada perempuan yang pernah melahirkan kelihatan tebal dan tidak rata.

Klitoris

Klitoris berukuran kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium

klitoridis dan terdiri atas glands klitoridis, korpus klitoridis dan dua kurva

yang menggantungkan klitoridis ke os pubis.

Vestibulum

Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke

belakang dan dibatasi di depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh labia minora

dan di belakang oleh perinium (fourchette).

54

Bulbus vestibuli

Bulbus vestibuli sinistra et dekstra merupakan pengumpulan vena terletak

di bawah selaput lendir vestibulum, dekat ramus osis pubis.

Introitus vagina

Introitus vagina mempunyai bentuk yang berbeda- beda. Introitus  vagina

ditutupi oleh selaput dara / hymen.

Perineum

Perineum terletak antar vulva dan anus, panjangnya rata- rata 4 cm.

Jaringan yang mendukung perineum terutama diafragma pelvis dan diafragma

urogenitalis.

Organ Genitalia Interna

Vagina

Vagina merupakan suatu penghubung antara introitus vagina dan uterus.

Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium.

Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat –lipat disebut rugae. Di tengah-

tengahnya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Di sebelah

depan, dinding vagina berhubungan dengan uretra dan kandung kemih yang

dipisahkan oleh jaringan ikat biasa disebut septum vesikovaginalis. Di sebelah

belakang, diantara dinding vagina bagian bawah dan rektum terdapat jaringan

ikat disebut septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding vagina

belakang terpisah dari rektum oleh kantong rektouterina yang biasa disebut

kavum douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan

muskulus levator ani. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk

forniks anterior, posterior, dan lateralis kiri dan kanan.

Uterus

Uterus adalah organ yang tebal, berotot berbentuk buah pir, terletak di

dalam pelvis antara rektum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya

disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan

ligamen.

Uterus terdiri dari:

55

1)      Fundus uteri. Bagian uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran

telur. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai mana fundus uteri

berada, oleh karena tuanya usia kehamilan dapat ditentukan dengan perabaan

fundus uteri.

2)      Korpus uteri. Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, berfungsi

sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri

disebut kavum uteri atau rongga rahim.

3)      Serviks uteri. Serviks uteri terdiri atas: 1). Pars vaginalis uteri yang

dinamakan porsio; 2). Pars supravaginalis servisis uteri, yaitu bagian serviks

yg berada di atas vagina.

Hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri

internum.

Tuba Fallopi

Berjalan dari arah lateral kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12 cm, diameter

3-8 cm. Tuba fallopi terdiri atas :

1.  Pars interstitialis, bagian yang terdapat di dinding uterus.

2. Pars ismika/ismus, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya.

4. Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran leher,merupakan tempat

konsepsi dan agak lebar.

5. Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan

mempunyai umbai yang disebut fimbriae untuk menangkap telur, kemudian

menyalurkan telur ke tuba.

Ovarium

Perempuan pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri.

Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri

dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan

ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. Bentuknya

bulat telur. Bagian dalam ovarium disebut medula ovari dibuat dari jaringan

ikat.

Struktur ovarium terdiri atas:

56

1. Korteks, bagian luar yang diliputi oleh epitalium germinativum berbentuk

kubik dan di dalamnya terdiri atas stroma serta folikel-folikel primordial.

2. Medulla, bagian di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan

pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.

2. Fisiologi kehamilan

1. Perubahan pada organ-organ sistem reproduksi meliputi :

a. Uterus

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi

intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk

elastisitas / kelenturan uterus

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)

- kehamilan 8 minggu : telur bebek

- kehamilan 12 minggu : telur angsa

- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat

- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid

- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan

trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan

korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus.

Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika

lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami

hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda

Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan

memberikan gejala keputihan.

57

b. Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah

kebiruan (tanda Chadwick).

c. Ovarium

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi

progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi

pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal

menstruasi.

d. Payudara

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial

payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan

hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat

kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan

tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah

areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa

kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari

dalam ginekologi)

2. Perubahan pada organ sistem tubuh lainnya meliputi :

a. Sistem gastrointestinal

Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu

terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering

lapar/perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada

keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per

hari (hiperemesis gravidarum).

b. Sistem respirasi

Sistem respirasi pada seorang hamil pada kehamilan 32 minggu keatas umumnya

merasakan sesak dan pendek nafas,halini karena usus-usus tertekan oleh uterus yg

membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.

58

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke

kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest

compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual

capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

c. Sistem sirkulasi / kardiovaskular

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan

hemodinamik maternal, meliputi :

- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

- anemia relatif

- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun

- tekanan darah arterial menurun

- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir

kehamilan

- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah

secara perlahan sampai akhir kehamilan.

Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat

asam yg dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume

eritrosit secara keseluruhan ,tetapi penambahan plasma jauh lebih besar sampai 25-45%,

sehingga konsentrasi Hb menjadi lebih rendah (kadar hemoglobin menurun akibat anemia

relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering

tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi

antigen antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.

d. Traktus urinarius

Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan

progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%.

Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan

mungkin hidronefrosis sementara.

Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini

dianggap normal.

e. Kulit

Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa

hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea),

striae lividae pada perut, dsb.

59

3. Metabolisme

Basal metabolic rate meningkat sampai 15% selama pertengahan akhir kehamilan akibat

peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan termasuk tiroksin,korteks

adrenal,hormone-hormon kelamin, terjadi juga hipertrofi tiroid.

Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari

(menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar

kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium,

cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan

hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa

plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,

- produksi glukosa dari hati menurun

- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

- aktifitas ekskresi ginjal meningkat

- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya,

hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga

peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.

Pada kehamilan 32 minggu BMR meningkat 15-20%,fundus uteri terletak diantara pusat

dan prosesus xipoideus. Volume darah ibu mencapai puncaknya penambahan 25 % dari

volume darah ibu tidak mengandung dan CO meninggi kira-kira 30%.

4. Peningkatan Berat Badan Selama Hamil

Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi

dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5

kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal +

1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan

ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

5. Perkembangan janin usia 8 bulan (32 minggu)

Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-gerakan janin mulai terasa

dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi kepala berada di bawah (cephalic).

Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai kematangan. Panjang janin saat ini

60

sekitar 45-50 cm dan beratnya 1,8- 2 kg. Dengan panjang tersebut, wajar jika kantung ketuban

(amnion) mulai terasa sempit. Cairan amnion akan mencapai volume optimal, dan kemudian

akan mengalami pengurangan.

Saat janin mencapai usia 33 minggu, kuku jari tangannya akan mulai tumbuh. Kelopak

mata yang telah dapat membuka dan menutup sudah ditumbuhi bulu mata. Oksigen yang

dibutuhkan janin masih disuplai oleh ibu, karena janin belum mampu bernafas dengan

sempurna (paru-paru dan ginjal belum berfungsi sempurna). Pada masa ini, aktivitas janin

sudah mulai mempelajari bahasa yang sederhana, yaitu suara sang ibu dan orang-orang di

sekitarnya. Jika ibu sering membacakan cerita bagi janin, maka setelah lahir, si janin akan

mudah terlelap bila dibacakan cerita yang sama sebagai pengantar tidur.

Pada bulan ini, perkembangan otak janin terus berkembang pesat, dan fungsi otak dalam

menghantarkan rangsangan syaraf semakin baik. Pada bulan kedelapan, aktivitas janin sudah

mulai menyesuaikan dengan aktivitas ibunya. Janin akan banyak beraktivitas pada siang hari,

dan pada malam harii ia akan beristirahat.

1. Anemia dalam kehamilan + komplikasi anemia terhadap janin

2. Breech presentation + pemeriksaan Leopold

3. Postpartum Haemorrhage

4. Anatomi jalan lahir

5. Fisiologi persalinan

6. Hamil post-term

61

7. Nutrisi dalam kehamilan

8. KIE untuk ibu dan keluarganya (kehamilan selanjutnya)

3. Perkembangan janin

Suatu kehamilan matur biasanya akan berlangsung selama 280 hari atau 10

bulan arab (lunar monash) yang dihitung dari hari pertama mendapat haid terakhir.

Pada 2 minggu pertama, hasil konsepsi masih merupakan perkembangan dari ovum

yang dibuahi, dari minggu ke-3 sampai ke-6 disebut mudigah (embrio), dan sesudah

minggu ke-6 mulai disebut fetus. Perubahan-perubahan dan organogenesis terjadi

pada berbagai periode kehamilan. Perubahan-perubahan dari organogenesis yang

terjadi pada berbagai periode kehamilan :

Umur

KehamilanPanjang Fetus Pembentukan Organ

4 minggu 7,5 mm – 10 mm Rudimental mata, telinga, dan hidung.

8 minggu 2,5 cm Hidung, kuping, jari-jemari mulai dibentuk, kepala menekuk

ke dada.

12 minggu 9 cm Daun kuping lebih jelas, kelopak mata melekat, leher mulai

berbentuk, alat kandungan luarterbentuk namun belum

terdiferensiasi.

16 minggu 16-18 cm Genetalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit tipis

dan warna merah.

20 minggu 25 cm Kulit lebih tebal, rambut mulai tumbuh di kepala, dan

rambut halus (lanugo) tumbuh di kulit.

24 minggu 30-32 cm Kedua kelopak mata tumbuh alis dan bulu mata serta kulit

keriput. Kepala besar. Bila lahir dapat bernafas tetapi hanya

dapat bertahan hidup beberapa jam saja.

28 minggu 35 cm Kulit warna merah ditutupi verniks kaseosa. Bila lahir,

dapat bernafas, menangis pelan dan lemah, bayi imatur.

32 minggu 40-43 cm Kulit merah dan keriput. Bila lahir, kelihatan seperti orang

tua kecil (little old man).

36 minggu 46 cm Muka berseri, tidak keriput. Bayi premature.

40 minggu 50-55 cm Bayi cukup bulan. Kulit licin, verniks kaseosa banyak,

rambut kepala tumbuh baik, organ-organ baik. Pada pria,

62

testis sudah berada dalam skortum, sedangkan pada wanita,

labia majora berkembang baik. Tulang-tulang kepala

menulang. Pada 80% kasus telah terjadi center-

osifikasi pada epifis tibia proksimal.

Pernafasan Janin

Pada kehamilan 22 minggu, sistem kapiler terbentuk dan paru sudah memiliki

kemampuan untuk melakukan pertukaran gas.

Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 – 4 generasi alvoulus. Epitel yang semula

berbentuk kubis merubah menjadi pipih saat pernafasan pertama. Pada kehamilan 24

minggu, cairan yang mengisi alvolus dan saluran nafas lain. Saat ini, paru

mengeluarkan surfactan lipoprotein yang memungkinkan berkembangnya paru janin

setelah lahir dan membantu mempertahankan volume ruangan udara dalam paru.

Sampai kehamilan 35 minggu jumlah surfactan masih belum mencukupi dan dapat

menyebabkan terjadinya hyalinmembrane disease.

Janin melakukan gerakan nafas intrauterin yang menjadi semakin sering

dengan bertambahnya usia kehamilan Pertukaran gas pada janin berlangsung di

plasenta. Pertukaran gas sebanding dengan perbedaan tekanan partial masing-masing

gas dan luas permukaan dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran. Jadi

plasenta dapat dilihat sebagai “paru” janin intrauterin.

Tekanan parsial O2 (PO2) darah janin lebih rendah dibandingkan darah ibu,

namun oleh karena darah janin mengandung banyak HbF maka saturasi oksigen janin

yang ada sudah dapat mencukupi kebutuhan.

PCO2 dan CO2 pada darah janin lebih tinggi dibandingkan darah ibu sehingga

CO2 akan mengalami difusi dari janin ke ibu.

Aktivitas pernafasan janin intrauterin menyebabkan adanya aspirasi cairan

amnion kedalam bronchiolus, untuk dapat masuk jauh kedalam alveolus diperlukan

tekanan yang lebih besar. Episode hipoksia berat pada kehamilan lanjut atau selama

persalinan dapat menyebabkan“gasping” sehingga cairan amnion yang kadang

bercampur dengan mekonium masuk keparu bagian dalam.

Sirkulasi Darah Janin

63

Perubahan mendadak dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin memerlukan

penyesuaian sirkulasi neonatus berupa :

pengalihan aliran darah dari paru,

penutupan ductus arteriosus Bottali dan foramen ovale serta

obliterasi ductus venosus Arantii dan vasa umbilikalis.

Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase :

1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta

2. Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama

3. Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan pertama

kehidupan

1.      Fase intrauterin

Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta menuju janin

(gambar 2 dan 3 )

Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati arteri umbilikalis.

Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak

jantung untuk mempertahankan cardiac output tersebut 110 – 150 kali per menit.

Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu

tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg. Sel darah merah, kadar

hemoglobin dan “packed cell volume” terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar

eritrosit mengandung HbF. Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah

mengandung HbF. Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A.

HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding HbA. HbF lebih

resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan terhadap trauma.

64

 Gambar 1. Sirkulasi Darah Janin

Gambar 2. Transfer O2 dan CO2 dalam Plasenta

2.      Fase transisi

Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika janin

1. Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial

2. Kenaikan kadar CO2 dan penurunan PO2 yang menyebabkan awal pernafasan

janin

65

Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih rendah (-

40 sampai – 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang, tekanan meningkat kearah

nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg. Tahanan vaskular dalam paru yang semula

tinggi terus menurun sampai 75 – 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun

sampai 50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat. Sirkulasi neonatus

menjadi sempurna setelah penutupan ductus arteriousus dan foramen ovale

berlangsung, namun proses penyesuaian terus berlangsung sampai 1 – 2 bulan

kemudian.

3.      Fase Ekstrauterin

Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode post natal

sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin. Bila ductus tetap terbuka,

akan terdengar bising crescendo yang berkurang saat diastolik (“machinery murmur”)

yang terdengar diatas celah intercosta ke II kiri.

Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 – 8 minggu. Foramen

ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan gejala. Obliterasi ductus

venosus dari hepar ke vena cava menyisakan ligamentum venosum. Sisa penutupan vena

umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis.

Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal :

1. Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium

2. Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju atrium kanan,

dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian memompakan darah kedalam

arteri pulmonalis dan kapiler paru

3. Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri melalui vena

pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh tubuh janin.

4. Anemia defisiensi besi pada ibu hamil

Definisi

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di

bawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada

trimester II ( Depkes RI, 2009 ). Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah

menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen

untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama

66

kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,50

sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney, 2006 ).

Penyebab anemia pada ibu hamil

Umunya;

⁻ kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan

penyakit – penyakit kronik (Mochtar, 2004).

Faktor resiko

Umur yang sehat dan aman adalah umur 20 – 35 tahun. Kehamilan

diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena

pada kehamilan diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya

cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami

keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap

pemenuhan kebutuhan zat – zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan

pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya

tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil

penelitian didapatkan bahwa umur ibu pada saat hamil sangat berpengaruh

terhadap kajadian anemia (Amirrudin dan Wahyuddin, 2004).

kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe

Pemeriksaan Antenatal minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan,

1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester

III.

Multipara

Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia.

Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan

kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan

nutrisi janin yang dikandung ( Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2004).

Gejala anemia pada ibu hamil

Lemah, Pucat, Mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal,

perlu dicurigai anemia defisiensi besi.

Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah

(malnutrisi).

67

Derajat anemia pada ibu hamil dan penentuan kadar hemoglobin

Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah merahnya

kurang dari 11,00 gr%. Menururt Word Health Organzsation (WHO) anemia pada ibu

hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Anemia pada ibu hamil di

Indonesia sangat bervariasi, yaitu:

⁻ Tidak anemia : Hb >11 gr%,

⁻ Anemia ringan : Hb 9-10.9 gr%,

⁻ Anemia sedang : Hb 7-8.9 gr%,

⁻ Anemia berat : Hb < 7 gr% ( Depkes, 2009 ; Shafa, 2010 ; Kusumah,

2009).

Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan cara cyanmet,

namun cara oxyhaemoglobin dapat pula dipakai asal distandarisir terhadap cara

cyanmet. Sampai saat ini baik di Puskesmas maupun di Rumah Sakit masih

menggunakan alat Sahli. Dan pemeriksaan darah dilakukan tiap trimester dan minimal

dua kali selama hamil yaitu pada trimester I dan trimester III ( Depkes , 2009;

Kusumah, 2009 ).

Metoda Cyanmethemoglobin ini cukup teliti dan dianjurkan oleh International

Committee for Standardization in Hemathology (ICSH). Menurut cara ini darah

dicampurkan dengan larutan drapkin untuk memecah hemoglobin menjadi

cyanmethemoglobin, daya serapnya kemudian diukur pada 540 mm dalam kalorimeter

fotoelekrit atau spektrofotometer. Cara penentuan Hb yang banyak dipakai di

Indonesia ialah Sahli. Cara ini untuk di lapangan cukupsederhana tapi ketelitiannya

perlu dibandingkan dengan cara standar yang dianjurkan WHO (Masrizal, 2007).

Prevalensi anemia kehamilan

Diketahui bahwa 10% - 20% ibu hamil di dunia menderita anemia pada

kehamilannya. Di dunia 34 % terjadi anemia pada ibu hamil dimana 75 % berada di

negara sedang berkembang (WHO, 2005 dalam Syafa, 2010). Prevalensi anemia pada

ibu hamil di Negara berkembang 43 % dan 12 % pada wanita hamil di daerah kaya

atau Negara maju ( Allen, 2007 ). Di Indonesia prevalensi anemia kehamilan relatif

tinggi, yaitu 38% -71.5% dengan rata-rata 63,5%, sedangkan di Amerika Serikat

hanya 6% ( Syaifudin, 2006). Di Bali prevalensi anemia pada ibu hamil tahun 2007

yaitu 46,2 % (Ani dkk, 2007) Di RSUD Wangaya Kota Denpasar ibu hamil aterm

68

dengan anemia 25,6 % ( CM. RSUD Wangaya, 2010). Tingginya prevalensi anemia

pada ibu hamil sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zat besi yang

diperlukan untuk pembentukan hemoglobin (Saifudin, 2006 dan Saspriyana, 2010).

Kematian ibu akibat anemia di beberapa Negara berkembang berkisar 27 per

kelahiran hidup ( KH ) di India, dan 194 per 100 000 kelahiran hidup di Pakistan

( Allen, 2007 ). Menurut WHO 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan

dengan anemia dalam kehamilan. (Saifudin, 2006 dan Saspriyana, 2010). Sedangkan

di Kota Denpasar tahun 2008 kematian ibu 42 per KH dan 20 % disebabkan oleh

karena anemia (Profil Kesehatan Kota Denpasar , 2008 ). Masalah yang dihadapi

pemerintah Indonesia adalah masih tingginya prevalensi anemia pada ibu hamil dan

sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zatbesi untuk pembentukan

haemoglobin. Keadaan kekurangan zat besi pada ibu hamil akan menimbulkan

gangguan atau hambatan pada pertumbuhan baik sel tubuh maupun sel otak janin

( Depkes , 2009) .

Transfer zat besi ke janin

Menurut Allen ( 2007) Transfer zat besi dari ibu ke janin di dukung oleh

peningkatan substansial dalam penyerapan zat besi ibu selama kehamilan dan diatur

oleh plasenta. Serum fertin meningkat pada umur kehamilan 12 – 25 minggu,

Kebanyakan zat besi ditransfer ke janin setelah umur kehamilan 30 minggu yang

sesuai dengan waktu puncak efisiensi penyerapan zat besi ibu. Serum transferin

membawa zat besi dari sirkulasi ibu untuk transferin reseptor yang terletak pada

permukaan apikal dan sinsitiotropoblas plasenta, holotransferin adalah endocytosied ;

besi dilepaskan dan apotransferin dikembalikan ke sirkulasi ibu. Zat besi kemudian

bebas mengikat fertin dalam sel – sel plasenta yang akan dipindahkan ke

apotransferrin yang masuk dari sisi plasenta dan keluar sebagai holotransferrin ke

dalam sirkulasi janin. Plasenta sebagai transfortasi zat besi dari ibu ke janin. Ketika

status gizi ibu yang kurang, jumlah reseptor transferrin plasenta meningkat sehingga

zat besi lebih banyak diambil oleh plasenta dan ditransfortasi untuk janin serta zat besi

yang berlebihan untuk janin dapat dicegah oleh sintesis plasenta fertin.

Pengaruh anemia terhadap kehamilan

Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah:

69

⁻ keguguran (abortus),

⁻ kelahiranprematurs,

⁻ persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam

berkontraksi (inersia uteri),

⁻ perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim

(atonia uteri),

⁻ syok,

⁻ infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin,

⁻ serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi

kordis.

⁻ Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu

pada persalinan (Wiknjosastro, 2005; Saifudin, 2006 ).

Pengaruh anemia pada kehamilan.

Risiko pada masa antenatal berat badan kurang, plasenta previa,

eklamsia, ketuban pecah dini, anemia pada masa intranatal dapat

terjadi tenaga untuk mengedan lemah, perdarahan intranatal, shock,

dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi.

Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada neonatus : premature,

apgar scor rendah, gawat janin (Anonim,”tt”).

Bahaya pada Trimester II dan trimester III, anemia dapat menyebabkan

terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan

pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian,

gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga

kematian ibu (Mansjoer dkk., 2008 ).

Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan, dapat menyebabkan

gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan

dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan

perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk., 2008).

Anemia kehamilan dapat menyebabkan kelemahan dan kelelahan

sehingga akan mempengaruhi ibu saat mengedan untuk melahirkan

bayi ( Smith et al., 2010 ).

Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan:

70

⁻ gangguan his-kekuatan mengejan,

⁻ Kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar,

⁻ Kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering

memerlukan tindakan operasi kebidanan,

⁻ Kala III dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan post

partum akibat atonia uteri,

⁻ Kala IV dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan

atonia uteri.

⁻ Pada kala nifas : Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan

perdarahan post partum, memudahkan infeksi puerperium,

pengeluaran ASI berkurang, dekompensasi kosrdis mendadak

setelah persalinan, anemia kala nifas, mudah terjadi infeksi

mammae ( Shafa, 2010 ; Saifudin, 2006)

Pencegahan dan penanganan anemia pada ibu hamil

Meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan,

mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup,

mengkonsumsi vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50,

100 dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan

5 kali. Buah-buahan segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam

proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan rusak. Mengurangi konsumsi

makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat,

tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007).

Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang

diminum (oral) atau dapat secara suntikan (parenteral).

⁻ Terapi oral adalah dengan pemberian preparat besi : fero sulfat, fero

gluconat, atau Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat

menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% per bulan.

⁻ Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran

sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 2×10 ml secara intramuskulus,

dapat meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara

parenteral ini hanya berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi

71

pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan pasien yang

buruk (Sasparyana, 2010 ; Wiknjosastro 2005).

5. Bayi sungsang

Definisi

Letak Sungsang, keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di

fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah.

Jenis-jenis

Presentasi Bokong Murni (Frank Breech Presentation)

Presentasi Bokong Kaki (Complete Breech presentation)

Presentasi Kaki (Incomplete Breech)

Presentasi Lutut

Terbagi lagi menjadi 2:

-  Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut

-  Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut

Etiologi

Faktor fetus :

72

Kembar, janin kecil/prematuritas, janin besar, kelainan kongenital;

hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit, hidramnion, oligohidramnion,

plasenta previa di kornu fundus uteri

Faktor uterus :

Uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau plasenta terletak di

fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya uterus arkuatus dan uterus

septus.

Faktor Ibu :

Panggul sempit, tumor jalan lahir

Diagnosis

Pemeriksaan luar

Palpasi :

Leopold I : kepala / ballotemen di fundus

Leopold II : teraba punggung di satu sisi

Leopold III & IV: bokong teraba di bagian bawah rahim

Kepala teraba di fundus uteri

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih

tinggi daripada umbilikus 

Pemeriksaan dalam

Teraba bokong, sacrum, anus, genitalia, tungkai atau kaki janin.

Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka, terutama pada

partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak, atau antara

kaki dan tangan.

Ultrasonografi

Auskultasi

73

Terdengar denyut jantung janin paling jelas pada kwadran atas atau

sekitar pusat.

Tatalaksana

Kriteria persalinan pervagina pada presentasi bokong

 Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki.

 Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g

Panggul luas

Plasenta tidak dibawah

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his

spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).

Skor Zatuchni Andros > 4

Arti nilai :

≤ 3 : persalinan perabdominam

4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin,

bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam

> 5 : dilahirkan pervaginam

Pertolongan persalinan spontan ( Bracht )

Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong

74

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht merupakan cara yang paling

mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan

mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan

lahir.

Fase lambat pertama:

Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus, setelah itu tali pusat

dikendorkan.

Fase cepat:

Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.

Fase lambat kedua:

Mulai lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi sampai seluruh

kepala.

75

6. Rencana kehamilan (KB)

Definisi

Keluarga berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang

diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatlah beberapa cara atau

alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Cara-cara tersebut termasuk

kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan perencanaan keluarga. Jumlah anak

dalam sebuah keluarga yang dianggap ideal adalah dua. Gerakan ini mulai

dicanangkan pada tahun akhir 1970-an.

Metode kontrasepsi bekerja dengan dasar mencegah sperma laki-laki

mencapai dan membuahi telur wanita (fertilisasi) atau mencegah telur yang sudah

dibuahi untuk berimplantasi (melekat) dan berkembang di dalam rahim. Kontrasepsi

dapat reversible (kembali) atau permanen (tetap). Kontrasepsi yang reversible adalah

metode kontrasepsi yang dapat dihentikan setiap saat tanpa efek lama di dalam

mengembalikan kesuburan atau kemampuan untuk punya anak lagi. Metode

kontrasepsi permanen atau yang kita sebut sterilisasi adalah metode kontrasepsi yang

tidak dapat mengembalikan kesuburan dikarenakan melibatkan tindakan operasi.

Faktor yang mempengaruhi pemilihan kontrasepsi adalah efektivitas,

keamanan, frekuensi pemakaian dan efek samping, serta kemauan dan kemampuan

untuk melakukan kontrasepsi secara teratur dan benar. Selain hal tersebut,

pertimbangan kontrasepsi juga didasarkan atas biaya serta peran dari agama dan

kultur budaya mengenai kontrasepsi tersebut. Faktor lainnya adalah frekuensi

bersenggama, kemudahan untuk kembali hamil lagi, efek samping ke laktasi, dan efek

dari kontrasepsi tersebut di masa depan.

Metode kontrasepsi terdiri dari :

1. Kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi oral kombinasi, kontrasepsi oral progestin, kontrasepsi suntikan

progestin, kontrasepsi suntikan estrogen-progesteron.

2. Diafragma dan cervical cap

3. Spermisida

4. IUD (spiral)

5. Perencanaan keluarga alami

6. Penarikan penis sebelum terjadinya ejakulasi

7. Metode amenorea menyusui

76

8. Kontrasepsi darurat

- Kontrasepsi darurat hormonal

- Kontrasepsi darurat IUD

9. Sterilisasi

- Vasektomi

- Ligasi tuba

Jenis-jenis alat kontrasepsi untuk mencegah kehamilan adalah :

1. IUD ( INTRA UTERINA DEVICE)

IUD ( INTRA UTERINA DEVICE ) atau Alat Kontrasepsi Dalam Rahim atau

AKDR adalah alat kontrasepsi yang terbuat dari plastik yang halus dan berbentuk

spiral atau lainnya yang dipasang ke dalam rahim dengan memakai alat khusus oleh

dokter dan bidan yang sudah dilatih. Kontra indikasi pemasangan IUD / AKDR :

1. Adanya sangkaan kehamilan

2. Pendarahan di saluran kencing

Efektivitas : Sangat efektif, yaitu 0,5 – 1 kehamilan per 100 perempuan selama satu

tahun penggunaan.

2 . IMPLANT

Adalah alat kontrasepsi yang berbentuk kecil seperti karet elastis yang ditanam

dibawah kulit dan pemakain alat ini dalam jangka waktu 3 – 5 tahun. Kontraindikasi

penggunaan IMPLANT : Pada kebanyakan klien dapat menyebabkan perubahan pola

haid berupa bercak Pendarahan ( spotting, hipermenorea serta amenorea ). Evektivitas

: Sangat efektif ( kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan ).

3 . MOW ( Metode Operatif Wanita )

Metode Operatif Wanita adalah metode operasi melalui operasi rongga perut

dengan pemotongan pada tubapalopi. Sehingga dengan demikian tidak akan terjadi

pembuahan. Kontraindikasi penggunaan MOW : Alergi terhadap obat anastesi, berat

badan berlebihan ( obesitas ), infeksi pada saat melahirkan ( intrapartum ) dan nifas.

Efektivitas : Sangat efektif ( gagal 0,1 – 0,7 per 100 perempuan.

7. Grande multipara

77

Termasuk dalam kehamilan dengan risiko tinggi pada waktu kehamilan maupun

persalinan. Erat kaitannya dengan letak placenta yang sangat penting sebagai media

untuk menyediakan oksigen dan nutrisi bagai janin. Risiko dalam kehamilan antara lain,

seperti pendarahan ante partum, plasenta previa atau tertanamnya plasenta pada bawa

rahim dan menutupi sebagai atau seluruh ostium utri internum sehingga akan

menghalangi jalan lahir untuk bayi, juga resiko abortus (keguguran).

Prinsip Dasar Grande Multipara :

1.    Grande multipara adalah kehamilan lebih dari 4 kali

2.    Grande multipara termasuk dalam kehamilan dengan resiko tinggi

3.    Ibu hamil dengan resiko tinggi memiliki bahaya yang lebih besar pada waktu

kehamilan maupun persalinan bila di bandingkan dengan ibu hamil normal.

4.    Kehamilan resiko tinggi dapat dicegah bila gejalanya ditemukan sedini mungkin

sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

5.    Grande multipara memiliki komplikasi dalam kehamilan dan persalinan, antara lan :

Dalam kehamilan :

a.    Perdarahan ante partum

b.    Solusio plasenta

c.    Plasenta previa

d.    Abortus

Dalam persalinan :

e.    Atonia uteri

f.    Ruptur uteri

Kaitan Grandemultipara dengan anemia

Kehamilan resiko tinggi lebih banyak terjadi pada multipara dan grandemultipara.

Hal itu disebabkan karena keadaan endometrium pada daerah korpus uteri sudah

mengalami kemunduran dan berkurangnya vaskularisasi, hal ini terjadi karena degenerasi

dan nekrosis pada bekas luka implantasi plasenta pada kehamilan sebelumnya di dinding

endometrium. Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah

endometrium menyebabkan daerah tersebut menjadi tidak subur dan tidak siap menerima

hasil konsepsi, sehingga pemberian nutrisi dan oksigenisasi kepada hasil konsepsi kurang

maksimal dan mengganggu sirkulasi darah ke janin. Hal ini akan beresiko pada kehamilan

dan persalinan.

78

Kaitan Grandemultipara dengan PPH

Sebagaian besar kehilangan darah pada PPP berasal dari arteriol spiral miometrium

dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervillus plasenta. Pada

dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka.

Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga

sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.Pada waktu uterus

berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh

darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan

retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan

menyebabkan perdarahan yang banyak. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan

seperti robekan servix, vagina dan perineum (Muhaj, 2009).

Diagnosis yang dapat ditegakkan terhadap perdarahan pasca persalinan

ditandai dengan :

a. Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir.

b. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan

tekanan darah, nadi, dan napas cepat, pucat, ekstremitas dingin sampai

terjadi syok.

c. Perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta

atau laserasi jalan lahir.

d. Perdarahan setelah plasenta lahir. Perlu dibedakan sebabnya antara atonia

uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir.

e. Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum atau

penyebab lain (Mansjoer, 1999).

Ibu yang sudah bekali-kali melahirkan anak. Keadaan uterusnya akan mengalami

perubahan dalam hal keelastisitasan. Semakin elastic dan besar ukuran uterus tersebut maka

kontraksi tersebut akan semakin lambat ( hipotonis). Jika uterus tidak berkontraksi dengan

segera setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500

cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. Bila uterus berkontraksi maka miometrium

akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi (JNPK/

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik, 2007).

Selain itu, Multiparitas uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja

tidak efisien dalam semua kala persalinan. Paritas tinggi merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya perdarahan postpartum (Pritchard, 1999). Hal ini disebabkan pada ibu dengan

paritas tinggi yang mengalami persalinan cenderung terjadi atonia uteri. Atonia uteri pada ibu

79

dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi miometriunm dan tonus ototnya sudah tidak baik

lagi sehingga menimbulkan kegagalan kompresi pembuluhdarah pada tempat implantasi

plaseta yang akibatnya terjadi perdarahan postpartum.

Kaitan Grandemultipara dengan bayi sungsang

Menurut Fischer, ada beberapa sebb, yakni hamil kembar. Artinya, adanya lebih dari

satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha

mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih

besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim. Sebab lainnya adalah multiparitas,

yaitu ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat

janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya.

VI. KERANGKA KONSEP

80

VII.

KESIMPULAN

Wanita, 26 tahun dengan kehamilan sungsang berusia 31 minggu dengan

komplikasi anemia defisiensi besi dan riwayat PPH, grande multi para dan defisiensi

nutrisi.

DAFTAR PUSTAKA

Sarwono P. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

multiparitas

Penurunan fungsi dan penurunan vaskularisasi endometrium

Kehilangan darah

Hipotonus uteri

PPH

ADB

Jarak Kehamilan Berdekatan

Sosial ekonomi rendah

Defisiensi nutrisi

Konjungtiva pucat

dizziness malaise

81

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant MD,Kenneth

J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine D.,Clark,Katherine

D.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional (April 27,2001)

Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan

Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada

Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi,

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant MD,Kenneth

J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine D.,Clark,Katherine

D.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional (April 27,2001)

Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al. Breech presentation dan delivery. In William’s

obstetric 21st Ed, McGraw Hill, New York;2001; 24:565-583

82