laporan fix skenario b. blok 26

8/11/2019 Laporan Fix Skenario B. Blok 26

1/62

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO B BLOK 26

Disusun oleh : Kelompok 11

Rizky Permata Sari 04111001013

Kardiyus Syaputra 04111001016

Putri Nilam Sari 04111001025

Meylinda 04111001028

Restya Fitriani 04111001033

!"annes #ie 04111001038

$ani%a" 04111001121

Prati&i Raisa 04111001122

Fatima" S"ellya 04111001123

R!'i!kta (l%i M!na 04111001125

(ldika (l)iani 04111001130

Riandri #in**a + 04111001132

(*un* $adi ,i'!&! 04111001135

Mu-"tar #ut%i 04111001142

Tutor: dr. Ella

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA


2/62

TAHUN 2014

ii


3/62

DAFTAR ISI

Halaman judul 1

Daftar Isi 2

Kata Pengantar 3

Hasil Tutorial dan Belajar Mandiri

Skenario................................................................................................................. 4

I. Klarifikasi Istilah................................................................................................... 4

II. Identifikasi Masalah.............................................................................................. 5

III. Analisis

Masalah....................................................................................................

IV. Hipotesis................................................................................................................

6

31

V. Sintesis................................................................................................................... 32

VI. Kerangka

Konsep...................................................................................................

59

VII. Kesimpulan 59

Daftar Pustaka 60

KATA PENGANTAR

3


4/62

Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya

laporan tutorial blok 26 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar

tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya.

Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak- pihak yang terlibat

dalam pembuatan laporan ini, mulai dari tutor pembimbing, anggota kelompok 11 tutorial,

dan juga teman- teman lain yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan laporan ini.

Tak ada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan

ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi

revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Palembang, 27 Agustus 2014

Penyusun

4


5/62

Skenario B Blok 26 Tahun 2014

.n/ asin 38 ta"un datan* ke d!kter karena men*elu" demam yan* "ilan* tim'ul

seak pulan* dari an*ka 6 'ulan yan* lalu/ Seak 6 "ari ini demam mun-ul setiap "ari

disertai men**i*il dan 'erkuran* setela" keluar kerin*at din*in/ .n/ asin u*a

men*elu" sakit kepala mual dan rasa penu" di perut/

Pemeriksaan Fisik

Keadaan mum Kesadaran !mp!s Mentis .ekanan 7ara" 12080 mm$* Nadi

96:menit Respirati!n Rate 24:menit .emperatur (:illa 390

Kepala Sklera ikterik ;; k!nun-ti)a pu-at


6/62

1/ .n/ asin 38 ta"un datan* ke d!kter karena men*elu" demam yan* "ilan* tim'ul

seak pulan* dari an*ka 6 'ulan yan* lalu/

2/ Seak 6 "ari ini demam mun-ul setiap "ari disertai men**i*il dan 'erkuran* setela"

keluar kerin*at din*in

3/ .n/ asin men*elu" sakit kepala mual dan rasa penu" di perut/

4/ Pemeriksaan %isik/

Keadaan umum Kesadaran !mp!s Mentis .ekanan 7ara" 12080 mm$*

Nadi 96:menit Respirati!n Rate 24:menit .emperatur (:illa 390

Kepala Sklera ikterik ;; k!nun-ti)a pu-at


7/62

P!la demam Penyakit

K!ntinyu 7emam ti%!id malaria %al-iparum mali*nan

Remitten Se'a*ian 'esar penyakit )irus dan 'akteri

Cntermiten Malaria lim%!ma end!karditis

$ektik atau septik Penyakit Ka&asaki in%eksi py!*enik

Du!tidian Malaria karena P/)i)a:

7!u'le Eu!tidian Kala azar arthritis gonococcaljuvenile rheumathoid

arthritis 'e'erapa drug fever>-!nt!" kar'amazepin?

Relapsin* atau peri!dik Malaria tertiana atau kuartana 'ru-ell!sis

7emam rekuren Familial Mediterranean fever

Penilaian p!la demam meliputi tipe a&itan >perla"an;la"an atau ti'a;ti'a? )ariasi

deraat su"u selama peri!de 24 am dan selama epis!de kesakitan siklus demam dan

resp!ns terapi/ +am'aran p!la demam klasik meliputi

&emam kontin"uatau sustained fever

ditandai !le" penin*katan su"u tu'u" yan* menetap den*an %luktuasi maksimal 04!

selama peri!de 24 am/ Fluktuasi diurnal su"u n!rmal 'iasanya tidak teradi atau tidak

si*ni%ikan/

&emam remiten

ditandai !le" penurunan su"u tiap "ari tetapi tidak men-apai n!rmal den*an %luktuasi

mele'i"i 05! per 24 am/ P!la ini merupakan tipe demam yan* palin* serin*

ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesi%ik untuk penyakit tertentu/ ariasi

diurnal 'iasanya teradi k"ususnya 'ila demam dise'a'kan !le" pr!ses in%eksi/

demam intermiten

su"u kem'ali n!rmal setiap "ari umumnya pada pa*i "ari dan pun-aknya pada sian*

"ariP!la ini merupakan enis demam ter'anyak kedua yan* ditemukan di praktek

klinis/

&emam se%tik atau hektik

7


8/62

teradi saat demam remiten atau intermiten menunukkan per'edaan antara pun-ak

dan titik terenda" su"u yan* san*at 'esar/

&emam 'uotidian

dise'a'kan !le" P/ i)a: ditandai den*an par!ksisme demam yan* teradi setiap "ari/

&emam 'uotidian !anda

memiliki dua pun-ak dalam 12 am >siklus 12 am?

Undulant fever

men**am'arkan penin*katan su"u se-ara perla"an dan menetap tin**i selama

'e'erapa "ari kemudian se-ara perla"an turun menadi n!rmal/

&emam lama (prolonged fever)

men**am'arkan satu penyakit den*an lama demam mele'i"i yan* di"arapkan untuk

penyakitnya -!nt!"nya G 10 "ari untuk in%eksi saluran na%as atas/

&emam rekuren

adala" demam yan* tim'ul kem'ali den*an inter)al irre*ular pada satu penyakit yan*

meli'atkan !r*an yan* sama >-!nt!"nya traktus urinarius? atau sistem !r*an multipel/

&emam #ifasik

menunukkan satu penyakit den*an 2 epis!de demam yan* 'er'eda >camelback fever

pattern, atausaddleback fever?/ P!li!mielitis merupakan -!nt!" klasik dari p!la

demam ini/ +am'aran 'i%asik u*a k"as untuk lept!spir!sis demam den*ue demam

kunin* Colorado tick feverspirillary rat-bite fever>Spirillum minus? danfrican

hemorrhagic fever>Mar'ur* ='!la dan demam #assa?/

Relapsing feverdandemam %eriodik

o &emam %eriodik

ditandai !le" epis!de demam 'erulan* den*an inter)al re*ular atau irre*ular/ .iap

epis!de diikuti satu sampai 'e'erapa "ari 'e'erapa min**u atau 'e'erapa 'ulan

su"u n!rmal/ !nt!" yan* dapat dili"at adala" malaria >istila" tertiana di*unakan

8


9/62

'ila demam teradi setiap "ari ke;3 kuartana 'ila demam teradi setiap "ari ke;4?

dan 'ru-ell!sis/

o Relapsing fever

adala" istila" yan* 'iasa dipakai untuk demam rekuren yan* dise'a'kan !le"

seumla" spesies !rrelia dan ditularkan !le" kutu >l!use;'!rne RF? atau tick

>ti-k;'!rne RF?/

Su"u n!rmal pada tempat yan* 'er'eda

.empat

pen*ukuranenis term!meter

Rentan*H rerata

su"u n!rmal >!?

7emam

>!?

(ksila (ir raksa elektr!nik 34@ I 3@3H 364 3@4

Su'lin*ual (ir raksa elektr!nik 355 I 3@5H 366 3@6

Rektal (ir raksa elektr!nik 366 I 3@9H 3@ 38

.elin*a =misi in%ra mera" 35@ I 3@5H 366 3@6

enis demam malaria

9


10/62

Sesuda" seran*an panas pertama teradi inter)al 'e'as panas selama antara 48;@2

am lalu diikuti den*an seran*an panas 'erikutnya seperti yan* pertamaH dan

demikian selanutnya/ +eala;*eala malaria Aklasikseperti yan* tela" diuraikan

tidak selalu ditemukan pada setiap penderita dan ini ter*antun* pada spesies

parasit umur dan tin*kat imunitas penderita/

adi pada malaria )i)a: termasuk demam intermitten den*an p!la tertiana yaitu

demam teradi setiap dua "ari sekali/

#. *elaskan etiolo!i dan fatofisiolo!i demam %ada kasus ini+

&emam hilan! tim#ul (6 #ulan "an! lalu)

Penye'a' demam pada kasus ini adala" karena in%eksi parasit plasm!dium

)i)a:/

Mekanisme

(n!p"eles 'etina yan* men*andun* sp!r!z!id di dalam kelenar air luda"

men*"isap dara" manusia sp!r!z!id masuk ke "epar dan menem'us sel

"epat!sit menadi tr!p!z!id 'erkem'an* menadi skiz!n skiz!n

'erkem'an* dan pe-a" >skiz!n;skiz!n dari setiap *enerasi menadi matan*

setiap 48 am sekali? menye'ar se-ara sistemik men*in%eksi eritr!sit

meran*san* makr!%a* men*eluarkan pir!*en end!*en sekresi C#;1 C#;6

.NFa dikirim ke "ip!talamus pen*eluaran asam arakid!nat sintesis

pr!sta*landin P+=2 penin*katan t"erm!stat set p!int demam mun-ul

setiap ti*a "ari ter"itun* dari seran*an demam se'elumnya >demam "ilan*

tim'ul?/

&emam setia% hari ( 6 hari)

10
http://1.bp.blogspot.com/_Y7bXeNT3VtQ/TOts6CDedoI/AAAAAAAAAIc/m9GR2amZpmQ/s1600/malaria+pola.png


11/62

Pe-a"nya sel dara" mera" yan* terin%eksi Plasm!dium dapat

menye'a'kan tim'ulnya *ealademam disertai men**i*il/ Peri!disitas demam

pada malaria 'er"u'un*an den*an &aktu pe-a"nya seumla" skiz!n matan*

dan keluarnya mer!z!it yan* masuk aliran dara" >sp!rulasi?/ Resp!n yan*

teradi 'ila !r*anisme pen*in)eksi tela" menye'ar di dalam dara" yaitupen*eluaran suatu 'a"an kimia !le" makr!%a* yan* dise'ut pir!*en end!*en

>.NF al%a dan C#;1?/

Pir!*en end!*en ini menye'a'kan pen*eluaran pr!sta*landin suatu

perantara kimia l!kal yan* dapat menaikan term!stat "ip!talamus yan*

men*atur su"u tu'u"/ Setela" teradi penin*katan titik pat!kan "ip!talamus

teradi inisiasi resp!n din*in dimana "ip!talamus mendeteksi su"u tu'u" di

'a&a" n!rmal se"in**a memi-u mekanisme resp!n din*in untuk

menin*katkan su"u/ Resp!n din*in terse'ut 'erupa men**i*il den*an tuuan

a*ar pr!duksi panas menin*kat dan )as!k!nstriksi kulit untuk se*eramen*uran*u pen*eluaran panas/

,. *elaskan hu#un!an antara demam %ada kasus ini den!an ri-a"at

#er%er!ian ke Ban!ka 6 #ulan "an! lalu

7emam yan* teradi pada kasus ini 'er"u'un*an den*an pr!ses

skiz!*!ni >pe-a"nya mer!z!itskiz!n? aki'at malaria/ Sedan*kan menurut

Peta =ndemisitas Malaria di Cnd!nesia ta"un 200@ diperkirakan sekitar 45J

masyarakat Cnd!nesia 'ertempat tin**al di l!kasi yan* 'erisik! untuk tertular

malaria/ Satu di antara &ilaya" di Cnd!nesia yan* yan* merupakan daera"endemis malaria adala" Ka'upaten an*ka di Pr!)insi Kepulauan an*ka

elitun*/ ,ilaya" terse'ut dikate*!rikan se'a*ai &ilaya" endemis sedan*

untuk malaria den*an an*ka (MC 293 per 1000 penduduk pada ta"un 200@

>7epkes RC 2008?/ Se"in**a disimpulkan 'a"&a asal in%eksi malaria pada

kasus 'er"u'un*an den*an 'eper*ian ke an*ka/

2. Se$ak 6 hari ini demam mun,ul setia% hari disertai men!!i!il dan #erkuran!

setelah keluar kerin!at din!in.

a. *elaskan hu#un!an antara demam "an! tim#ul se$ak 6 #ulan "an! lalu(hilan! tim#ul) den!an demam "an! mun,ul setia% hari

7emam "ilan* tim'ul 6 'ulan yan* lalu adala" in%eksi primer dari satu

enis strain plasm!dium )i)a:/ Se"in**a *am'aran "ilan* tim'ul terse'ut

merupakan p!la dari plasm!dium terse'ut/ Sedan*kan yan* sekaran*

merupakan in%eksi dari 2 strain yan* 'er'eda se"in**a *ealanya mun-ul

setiap "ari karena p!lanya salin* men*isi/

#. *elaskan etiolo!i dan fatofisiolo!i men!!i!il %ada kasus ini

11


12/62

,. Ba!aimana %atofisiolo!i keluar kerin!at din!in setelah demam

Pr!ses 'erkerin*at pada demam malaria merupakan termasuk *eala

.rias Malaria/ erkerin*at teradi seak tu'u" masuk ke %ase demam dimana

su"u tu'u" menin*kat/ Pen*eluaran kerin*at melalui kulit teradi se'a*ai e%ekpenin*katan su"u tu'u" terse'ut/ Pen*eluaran kerin*at diran*san* !le"

pen*eluaran impuls di area pre!ptik anteri!r "ip!talamus melalui aras sara%

simpatis ke seluru" kulit tu'u" kemudian menye'a'kan ran*san*an pada sara%

k!liner*ik kelenar kerin*at yan* meran*san* pr!duksi kerin*at/ Kelenar

kerin*at u*a dapat men*eluarkan kerin*at karena ran*san*an dari epine%rin

dan n!re%ineprin/

Pr!ses 'erkerin*at ini 'erlanut sampai ke %ase demam selesai

>memasuki %ase kerin*at? dimana su"u tu'u" turun den*an -epat kem'ali

menadi n!rmal/ Pada %ase inila" yan* dise'ut kerin*at din*in yaitu ketika

tu'u" masi" 'erkerin*at se'a*ai e%ek saat su"u tu'u" menin*kat sampai su"u

tu'u" turun den*an -epat kem'ali menadi n!rmal/

d. /en!a%a demam #erkuran! setelah keluar kerin!at din!in

7emam adala" penin*katan titik pat!kan >set;p!int? su"u di

"ip!talamus/ 7en*an penin*katkan titik pat!kan terse'ut maka "ip!talamus

men*irim sinyal untuk menin*katkan su"u tu'u"/ .u'u" 'eresp!ns den*an

men**i*il dan menin*katkan meta'!lisme 'asal/ adi keti*a sympt!m ini

se'a*ai k!mpensasi "ip!talamus akan menin*katkan titik pat!kan su"u tu'u">di atas su"u n!rmal?/ Su"u di luar tu'u" sekaran* 'erada di 'a&a" su"u

12


13/62

dalam tu'u" se"in**a teradi penin*katan su"u dalam tu'u"/ Keadaan ini

mem'erikan ketidakseim'an*an dan aki'atnya teradila" resp!n din*in

>men**i*il?/ Kemudian k!ntraksi !t!t >men**i*il? mem'erikan dampak

'erupa penurunan suplai dara" ke arin*an/ Se"in**a tu'u" akan

men*eluarkan panas 'erupa kerin*at/

erkerin*at memun*kinkan tu'u" untuk men*atur su"u/ erkerin*at

dikendalikan !le" pusat dari pre!ptik dan daera" anteri!r "ip!talamus di mana

tedapat neur!n term!sensiti%/ Fun*si pen*aturan panas dari "ip!talamus u*a

dipen*aru"i !le" input dari resept!r su"u pada kulit/ Ran*san*an area pre!ptik

di 'a*ian anteri!r "ip!talamus 'aik se-ara listrik atau !le" panas yan*

'erle'i"an akan menye'a'kan 'erkerin*at/ $al ini dise'a'kan !le" su"u yan*

tin**i pada kulit akan menurunkan p!tensial am'an* "ip!talamus untuk

'erkerin*at dan menin*katkan umpan 'alik >%eed'a-k? "ip!talamus se'a*ai

resp!n ter"adap )ariasi pada temperatur inti/ Cmpuls sara% dari area yan*menye'a'kan 'erkerin*at ini di"antarkan melalui aras !t!n!m ke medula

spinalis dan kemudian melalui aras simpatis men*alir ke kulit di seluru"

tu'u"/

Pada temperature di atas 340 pen*aturan sirkulasi panas tidak -ukup

den*an radiasi dimana pada k!ndisi ini tu'u" mendapat panas dari radiasi/

Mekanisme panas yan* dipakai dalam keadaan ini den*an -ara pen*uapan

>e)ap!rasi?/ +erakan k!ntraksi pada kelenar kerin*at 'er%un*si se-ara

peri!dik mem!mpa tetesan -airan kerin*at dari lumen permukaan kulit adi

kerin*at merupakan mekanisme pendin*in yan* palin* e%ekti%/ le" karena

itula" demam akan turun setela" 'erkerin*at/

3. Tn. Yasin men!eluh sakit ke%ala mual dan rasa %enuh di %erut.

tiolo!i dan mekanisme (sesuai kasus)

Sakit ke%ala

Cn%eksi Plasm!dium melepaskan t!ksin malaria atau +PC se"in**a

men*akti%asi makr!%a* dan mensekresikan C# 2 ;G men*akti%asi sel ." ;G

mensekresikan C#3 ;G men*akti%asi sel mast ;G mensekresikan P(F >Platelet

(-ti)atin* Fa-t!r? yaitu pem'a&a pesan kimia&i yan* menye'a'kan

in%lamasi pen*erutan pem'ulu" dara" pen**umpalan dara" dan ak"irnya

*an**uan %un*si -ere'ral ;G men*akti%kan %akt!r "a*emann >%a-t!r k!a*ulasi

atau pen**umpalan? ;G sintesis 'radikinin >'radikardin 'ersi%at )as!dilatasi

menin*katkan permea'ilitas )askuler ds'? ;G meran*san*resp!n sera'ut

sara% di !tak ;Gnyeri ;G sakit kepala/

Mual

Mekanisme mual

13


14/62


15/62

!mp!s mentis !mp!s mentis N!rmal

.ekanan dara" 12080

mm$*

.ekanan dara" 12080 mm$* N!rmal

Nadi 96:menit Nadi 60;100:menit N!rmal

RR 24:menit RR 12;20:menit .akipneu

.emperatur a:illa 39L .emperatur 365 I 3@2L 7emam

/ekanisme a#normal

1/ .akipneu

Peru'a"an set p!int "yp!t"alamus G penin*katan meta'!lism G

penin*katan perna%asan

2/ 7emam

#. Ke%ala leher dan ekstremitas

15


16/62

K!nun*ti)a pu-at

Pada pemeriksaan %isik ditemukan k!nun*ti)a yan* puat ini menandakan

teradinya anemia pada penderita malaria terse'ut/ (dapun penye'a' anemia pada

malaria adala" pen*rusakan eritr!sit !le" parasit "am'atan eritr!p!esis

sementara "em!lisis !le" karena pr!ses -!mplement mediated imun! -!mple:

eritr!%a*!sit!sis pen*"am'atan pen*eluaran retikul!sit dan pen*aru" sit!kin/

,. Thorak dan a#domen

Pemeriks

aanData Tn. Yasin Normal Interpretasi

Paru Normal

Jantung Normal

Lien Teraba !"u#ner 4 Ti$a% teraba

&lenomegali

'&embe(aran

Lien)

*e&arTeraba 1 +ari $i

ba,a" ar!u( !o(taeTi$a% teraba

*e&atomegali

'&embe(aran

*e&ar)

Pada pemeriksaan a'd!men ditemukan pem'esaran "ati dan limpa

>"epat!splen!me*ali?/ Pem'esaran kedua !r*an terse'ut adala" se'a*ai 'entuk resp!n

tu'u" ter"adap masuknya parasit Plasm!dium ke dalam tu'u" terutama ke dalam sel

"epar >"epat!sit? dan R/ $epar dan #ien merupakan !r*an R=S/ K!mp!nen sel

imun ter'anyak pada !r*an ini adala" sel;sel yan* 'ersi%at %a*!sit!sis/ Ketika R

terin%eksi Plasm!dium maka !r*an R=S akan 'erusa"a untuk men*"an-urkan R

yan* tela" Orusak terse'ut/ .etapi tidak semua R yan* 'er"asil di"an-urkan

se"in**a in%eksi Plasm!dium tetap teradi/ paya !r*an R=S untuk mendestruksi

R terse'ut adala" den*an -ara memper'anyak sel;sel imun/ Cnila" yan*

menye'a'kan #ien mem'esar/ Sementara di "epar pr!ses %a*!sit!sis meli'atkan sel

Kup%%er untuk men*eliminasi parasit Plasm!dium yan* terdapat di "epar terse'ut/

Pem'esaran "epar 'iasanya teradi pada malaria kr!nis karena adanya in%iltrasi di%us

!le" sel m!n!nukleus pada perip!rtal yan* menin*kat sealan den*an 'erulan*nya

seran*an malaria

. emeriksaan %enun$an!.

16


17/62

$' 9 *rdl R 45t , 11/000mm3 .r!m'!sit 200/000mm3

77R kuran R yan* terin%eksi mem'esar tampak *am'aran rin* %!rm

-enderun* te'al dan kasar tampak sit!plasma tidak teratur >ame'!id? dan

terdapat S-"u%%nerAs d!t/

a. *elaskan inter%retasi dan mekanisme a#normal dari

$' 9 *rdl R 45 t , 11/000mm3 .r!m'!sit 200/000mm3

$asil #a' Nilai n!rmal Cnterpretasi Mekanisme

Hb 9 gr/dl Pria 14;18

*rdl

,anita 12;16

*rdl

7eraat

(nemia

Rin*an sekali

$' 10 *rJdlI atas n!rmal

Rin*an $' 8

*rJdl I 99 *r

Jdl

Sedan* $' 6

*rJdl I @9 *r

Jdl

erat $' Q 6

*rJdl

adi pada kasus

termasuk

anemia rin*an

(nemia teradi karena

pe-a"nya sel dara" mera"

yan* terin%eksi maupun

yan* tidak terin%eksi/

Plasm!dium )i)a: dan P/

!)ale "anya men*in%eksi sel

dara" mera" muda

yan* umla"nya "anya 2J

dari seluru" umla" sel dara"

mera"

Se"in**a anemia yan*

dise'a'kan

!le" P/ )i)a: P/ !)ale dan P/

malariae umumnya teradi

pada keadaan kr!nis/ Cni

menandakan 'a"&a pasien

ini suda" menderita malaria

kr!nis seak ia pulan* dari

an*ka/

RBC 4,5 jt Pria 4@ uta;

61 uta selul

dara" &anita

42 uta ; 54

uta selul

dara"/

Masi" dalam

'atas n!rmal

adi &alaupun pasien suda"

men*alami anemia rin*an

nilai R masi" dalam 'atas

n!rmal karena mun*kin

pem'entukan R yan*

masi" terus dipr!duksi/

WBC

11./!!"5/000 ; 10/000

selul dara"/

Menin*kat Cni dise'a'kan karena adanya

in%eksi parasit malaria di

dalam tu'u" yan*

menye'a'kan sistem

perta"anan tu'u" dipa-u

17


18/62


19/62

se'a*ai -in-in den*an inti pada satu sisi/.r!p!z!it tua tampak se'a*ai -in-in

amu'!id aki'at pene'alan sit!plasma yan* tidak merata/ 7alam &aktu 36 am

parasit akan men*isi le'i" dari seten*a" sel eritr!sit yan* mem'esar/ Pr!ses

selanutnya inti sel parasit akan men*alami pem'ela"an dan menadi 'entuk

s-"iz!nt yan* 'erisi mer!z!it 'erumla" antara 16 I 18 'ua"/ +amet!sit men*isi

"ampir seluru" eritr!sit/ Mikr!*amet!sit 'erinti 'esar dalam pe&arnaan +iemsa

akan 'er&arna mera" muda sedan*kan sit!plasma 'er&arna 'iru/ Makr!*amet!sit

'erinti padat 'er&arna mera" letaknya 'iasanya di pin**ir/.erdapat 'intik;'intik

mera" yan* dise'ut titik S-"u%%ner pada eritr!sit yan* terin%eksi parasit ini/

>Sun*kar S 1994 ?

#. *elaskan ,ara %emeriksaan &&5 +

Pemeriksaan 77R >7rike 7rupple? adala" pemeriksaan apusan dara" yan*

di*unakan untuk mendia*n!sis malaria/

ara pemeriksaan mikr!sk!pis malaria (pus dara"

Pemeriksaan 7ara" .e'al

.uuan Preparat dara" te'al di*unakan untuk meli"at apaka" typeenis

malarianya#an*ka" Kera

; ersi"kan uun* ari den*an kapas al-!"!l @0J 'iarkan kerin*

; .usuk ari den*an 'l!!d lan-kep dara" pertama di"apus den*an tisu

; Kemudian am'il tetes dara" den*an -ra memutar !'ek *elas pada ari

; iarkan preparat kerin*?

; uat larutan pe&arnaan dari -ampuran *iemsasta-k 3tetes den*an 1ml larutan

P$ @2

; Setela" preparat kerin* teteskan *iemsa "in**a menutupi semua dara"

'iarkan 15menit

; ilas den*an air sulin*an; #etakan sediaan dalam sikat )erti-al dan 'iarkan m!n*erin*

19


20/62

; a-a preparat den*an mikr!sk!p rendam minyak

$asil

>


21/62

7ia*n!sis 'andin* malaria tanpa k!mplikasi adala" penyakit;penyakit den*an

demam yaitu

Cn%eksi saluran kemi"

7emam ti%!id

demam G @ "r/

sakit perut k!nstipasi diare

lida" k!t!r 'radikardi relati%

r!se!la sp!t

leuk!penia lim%!sit!sis relati%

ane!sin!%ilia

kesadaran menurun 'erka'ut apatis

CSP(

'atuk pilek 'ersin sakit menelan

sakit kepala mial*ia ineksi k!nun-ti)a %arin* "iperemis

7emam den*ue

7emam tin**i mendadak k!ntinu

sakit kepala retr!!r'ital muka mera"

ui t!rnikuet p!siti%

$t tr!m'!sit pr!tein plasma

C*M C*+ anti den*ue p!siti%

#ept!spir!sis

Masa inku'asi 2 I 26 "ari 'iasanya @;13 "ari dan rata;rata 10 "ari/

Mempunya 2 %ase yan* k"as yaitu %ase lept"!spirenia dan

)as!imun/ an* serin* 'erupa demam men**i*il sakit kepala menin*ismus

an!reksia mial*ia k!nun*ti)a supusian mual munta" nyeri

a'd!men disterus "epat!me*ali ruam kulit dan %!t!%!'ia/

an* aran* 'erupa delirium perdara"an diare edema

splen!me*ali/

7ia*n!sis 'andin* malaria 'erat den*an k!mplikasi adala"

Menin*!en-e%alitis

Str!ke

.i%!id ense%al!pati

$epatitis

#ept!spir!sis 'erat

+l!merul!ne%ritis akut atau kr!nik

Sepsis

7$F atau 7SS

7ia*n!sis 'andin* 'erdasarkan malarianya

21


22/62

8. A%a etiolo!i %ada kasus ini

Penyakit malaria dise'a'kan !le" sp!r!z!a dari *enus Plasm!dium %amily

Plasm!didae dan !rd! !--ididae/ Cn%eksi malaria san*at ditentukan !le" 4 enis

spesies Plasm!dium

a/ Plasm!dium %al-iparum >malaria tertiana mali*na? penye'a' malaria tr!pika

yan* serin* menye'a'kan malaria 'eratmalaria !tak dan kematian/'/ Plasm!dium )i)a: >malaria tertian 'eni*na? penye'a' malaria tertiana yan*

rin*an/

-/ Plasm!dium malariae penye'a' malaria kuartana/

d/ Plasm!dium !)ale >malaria tertian !)ale? enis ini aran* sekali diumpai

umumnya 'anyak di (%rika dan Pasi%ik arat

7. A%a sa$a faktor risisko %ada kasus ini

Fakt!r;%akt!r yan* menin*katkan risik! terkena malaria antara lain

a/ .in**al atau melakukan peralanan ke ne*ara atau daera" dimana terdapat

penyakit malaria/'/ erper*ian ke daera" dimana ada penyakit malaria malaria dan

.idak minum !'at untuk men-e*a" malaria se'elum selama dan setela"

peralanan atau tidak minum !'at den*an 'enar/

erada di luar terutama di daera" pedesaan pada &aktu sena dan %aar

>malam "ari? yaitu &aktu akti% dari nyamuk yan* menularkan malaria/

.idak men*am'il lan*ka" pen-e*a"an untuk melindun*i diri dari *i*itan

nyamuk/

Pada kasus ini %akt!r risik! .n/ asin terkena malaria adala" karena dia per*i ke

an*ka yan* merupakan daera" endemis malaria/

22


23/62

10. *elaskan e%idemiolo!i kasus ini

7i Cnd!nesia malaria merupakan masala" kese"atan yan* pentin* !le"

karena penyakit ini endemik di se'a*ian 'esar &ilaya" Cnd!nesia terutama di luar

a&a dan ali/ =pidemi malaria serin*kali dilap!rkan dari 'er'a*ai &ilaya"

den*an an*ka kematian yan* le'i" tin**i pada anak;anak di 'a&a" 5 ta"un

di'andin* !ran* de&asa/

Penelitian ulius >200@? den*an desain -ase series di Ka'upaten intan

Kepulauan Riau ta"un 2005;2006 terdapat 384 penderita malaria 243 !ran*

>633J? laki;laki dan 141 !ran* >36@J? perempuan kel!mp!k umur 5;14 ta"un

23 !ran* >6J? 15;44 ta"un 326 !ran* >849J? dan G45 ta"un 35 !ran*

>91J?/20 Penelitian !*a dalam Sarumpaet dan .ari*an >2006? ta"un 1999 di

Ka'upaten epara a&a .en*a" diper!le" 'a"&a dari 145 kasus malaria yan*diteliti 44J 'erasal dari pekeraan petani serta tidak ditemukan pada

PNS.NCP#RC/

Penelitian Sunarsi" dkk ta"un 2004;200@ den*an desain kasus k!ntr!l kasus

malaria di &ilaya" Puskesmas Pan*kal'alam K!ta Pan*kalpinan* 'anyak diderita

resp!nden 'erumur 21;25 ta"un >1@6J? umur 36;40 ta"un >14@J?/ Namun

se-ara keseluru"an %en!mena terse'ut menunukkan 'a"&a penyakit malaria

menyeran* "ampir seluru" kel!mp!k umur 80 !ran* mempunyai enis kelamin

laki;laki >588J? perempuan 412J >56 !ran*?/

.empat

atas dari penye'aran malaria adala" 64L# >Rusia? dan 32L#S

>(r*entina?/Ketin**ian yan* dimun*kinkan adala" 400 meter di 'a&a"

permukaan laut >#aut mati dan Kenya? dan 2600 meter di atas permukaan laut

>!li)ia?/

Penelitian ("madi dkk ta"un 2008 di di 7esa #u'uk Nipis Ke-amatan

.anun* (*un* Ka'upaten Muara =nim terli"at 'a"&a dari 54 resp!nden yan*

p!siti% malaria terdapat 53 >981 J? resp!nden yan* mempunyai tempat tin**al

den*an arak kuran* dari 200 m dari "utanke'unsemak;semaksa&a" dan 1 >19

J? resp!nden yan* mempunyai tempat tin**al yan* 'erarak le'i" dari 200 m/

7i*unakan arak 200 m adala" karena 200 m adala" arak ter'an* maksimum

nyamuk

11. Ba!aimana %ato!enesis kasus ini

.eradinya in%eksi !le" parasit Plasm!dium ke dalam tu'u" manusia dapat teradi

melalui dua -ara yaitu

1/ Se-ara alami melalui *i*itan nyamuk an!p"eles 'etina yan* men*andun*

parasit malaria

23


24/62

2/ Cnduksi yaitu ika stadium aseksual dalam eritr!sit masuk ke dalam dara"

manusia misalnya melalui trans%use dara" suntikan atau pada 'ayi yan* 'aru

la"ir melalui plasenta i'u yan* terin%eksi >-!n*enital?/

Pat!%isi!l!*i malaria san*at k!mpleks dan mun*kin 'er"u'un*an den*an "al;"al

se'a*ai 'erikut

1/ Pen*"an-uran eritr!sit yan* teradi !le" karena

;Pe-a"nya eritr!sit yan* men*andun* parasit

;Fa*!sit!sis eritr!sit yan* men*andun* dan tidak men*andun* parasit

(ki'atnya teradi anemia dan an!ksia arin*an dan "em!lisis intra)askuler

2/ Pelepasan mediat!r =nd!t!ksin;makr!%a*

Pada pr!ses skiz!ni yan* melepaskan end!t!ksin makr!%a* melepaskan 'er'a*ai

mediat!r end!t!ksin/

3/ Pelepasan .NF

Merupakan suatu m!n!kin yan* dilepas !le" adanya parasit malaria/ .NF ini

'ertan**un* a&a' ter"adap demam "ip!*likemia (R7S/

4/ Sekuetrasi eritr!sit

=ritr!sit yan* terin%eksi dapat mem'entuk kn!' di permukaannya/ Kn!' ini

men*andun* anti*en malaria yan* kemudian akan 'ereaksi den*an anti'!dy/

=ritr!sit yan* terin%eksi akan menempel pada end!tel kapiler alat dalam dan

mem'entuk *umpalan se"in**a teradi 'endun*an/

12. A%a sa$a manifestasi klinis %ada kasus ini

Se-ara klinis *eala dari penyakit malaria terdiri atas 'e'erapa seran*an demam

den*an inter)al tertentu yan* diselin*i !le" suatu peri!de dimana penderita 'e'as

sama sekali dari demam/+eala klinis malaria antara lain se'a*ai 'erikut/

a/ adan terasa lemas dan pu-at karena kekuran*an dara" dan 'erkerin*at/

'/ Na%su makan menurun/

-/ Mual;mual kadan*;kadan* diikuti munta"/

d/ Sakit kepala yan* 'erat terus menerus k"ususnya pada in%eksi den*an

plasm!dium Fal-iparum/

e/ 7alam keadaan mena"un >kr!nis? *eala diatas disertai pem'esaran limpa/

%/ Malaria 'erat seperti *eala diatas disertai kean*;kean* dan penurunan/

*/ Pada anak makin muda usia makin tidak elas *eala klinisnya tetapi yan*

men!n!l adala" men-ret >diare? dan pusat karena kekuran*an dara" >anemia?

serta adanya ri&ayat kunun*an ke atau 'erasal dari daera" malaria/

Malaria menunukkan *eala;*eala yan* k"as yaitu

a/ 7emam 'erulan* yan* terdiri dari ti*a stadium stadium kedin*inan stadium

panas dan stadium 'erkerin*at

'/ Splen!me*ali >pem'en*kakan limpa?

-/ (nemi yan* disertai malaise

Seran*an malaria 'iasanya 'erlan*sun* selama 6;10 am dan terdiri dari ti*a

tin*katan yaitu

24


25/62

a/ Stadium din*in

Stadium ini mulai den*an men**i*il dan perasaan yan* san*at din*in/ +i*i

*emeretak dan penderita 'iasanya menutup tu'u"nya den*an se*ala ma-am

pakaian dan selimut yan* tersedia nadi -epat tetapi lema"/ i'ir dan ari

emarinya pu-at ke'iru;'iruan kulit kerin* dan pu-at/ Penderita mun*kin munta"

dan pada anak;anak serin* teradi kean*/ Stadium ini 'erlan*sun* antara 15 menit

sampai 1 am/

'/ Stadium 7emam

Setela" merasa kedin*inan pada stadium ini penderita merasa kepanasan/ Muka

mera" kulit kerin* dan terasa san*at panas seperti ter'akar sakit kepala dan

munta" serin* teradi nadi menadi kuat la*i/ iasanya penderita merasa san*at

"aus dan su"u 'adan dapat menin*kat sampai 41L atau le'i"/ Stadium ini

'erlan*sun* antara 2 sampai 4 am/ 7emam dise'a'kan !le" pe-a"nya skiz!n

dara" yan* tela" matan* dan masuknya mer!z!it dara" ke dalam aliran dara"/

Pada P/ )i)a: dan P/ !)ale skiz!n;skiz!n dari setiap *enerasi menadi matan*

setiap 48 am sekali se"in**a demam tim'ul setiap ti*a "ari ter"itun* dari

seran*an demam se'elumnya/ Nama malaria tertiana 'ersum'er dari %en!mena

ini/ Pada P/ malaria %en!mena terse'ut @2 am se"in**a dise'ut malaria P/

)i)a:P/ !)ale "anya inter)al demamnya tidak elas/ Seran*an demam diikuti !le"

peri!de laten yan* lamanya ter*antun* pada pr!ses pertum'u"an parasit dan

tin*kat keke'alan yan* kemudian tim'ul pada penderita/

-/ Stadium erkerin*at

Pada stadium ini penderita 'erkerin*at 'anyak sekali sampai;sampai tempat

tidurnya 'asa"/ Su"u 'adan menin*kat den*an -epat kadan*;kadan* sampai

di'a&a" su"u n!rmal/ Penderita 'iasanya dapat tidur nyenyak/ Pada saat 'an*un

dari tidur merasa lema" tetapi tidak ada *eala lain stadium ini 'erlan*sun* antara2 sampai 4 am/

+eala;*eala yan* dise'utkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita

ter*antun* pada spesies parasit dan umur dari penderita *eala klinis yan* 'erat

'iasanya teradi pada malaria tr!pika yan* dise'a'kan !le" plasm!dium

%al-iparum/ $al ini dise'a'kan !le" adanya ke-enderun*an parasit >'entuk

tr!%!z!it dan skiz!n? untuk 'erkumpul pada pem'ulu" dara" !r*an tu'u" seperti

!tak "ati dan *inal se"in**a menye'a'kan tersum'atnya pem'ulu" dara" pada

!r*an;!r*an tu'u" terse'ut/ +eala 'erupa k!mapin*san kean*;kean* sampai

25


26/62

tidak 'er%un*sinya *inal/ Kematian palin* 'anyak dise'a'kan !le" enis malaria

ini/ Kadan*Ikadan* *ealanya mirip k!lera atau disentri/ la-k &ater %e)er yan*

merupakan *eala 'erat adala" mun-ulnya "em!*l!'in pada air seni yan*

menye'a'kan &arna air seni menadi mera" tua atau "itam/ +eala lain dari 'la-k

&ater %e)er adala" ikterus dan munta";munta" yan* &arnanya sama den*an &arna

empedu 'la-k &ater %e)er 'iasanya diumpai pada mereka yan* menderita in%eksi

P/ %al-i%arum yan* 'erulan* ;ulan* dan in%eksi yan* -ukup 'erat/

Se-ara klasik demam teradi setiap dua "ari untuk parasit tertiana >P/ %al-iparum

P/ )i)a: dan P/ !)ale? dan setiap ti*a "ari untuk parasit Euartan >P/ malariae?/

7 >2004? dalam Sem'el >2009? men*emukakan 'a"&a karakteristik parasit

malaria dapat mempen*aru"i adanya malaria dan dampaknya ter"adap p!pulasi

manusia/ P/ %al-iparum le'i" men!n!l di (%rika 'a*ian selatan Sa"ara den*an

umla" penderita yan* le'i" 'anyak demikian u*a yan* menin**al di'andin*kan

den*an daera";daera" tempat parasit yan* lain le'i" men!n!l/ P/ )i)a: dan P/

!)ale memiliki tin*katan "yn!z!ites yan* dapat tetap d!rman dalam sel "ati untuk

an*ka &aktu tertentu >'ulan atau ta"un? se'elum direakti)asi dan men*in)asi

dara"/ P/ %al-iparum dan P/ )i)a: kemun*kinan mampu men*em'an*kan

keta"anannya ter"adap !'at antimalaria/

13. Ba!aiman tata laksana kasus ini

Pen*!'atan malaria yan* tidak tepat dapat menye'a' resistensi se"in**a

menye'a'kan meluasnya malaria dan menin*katnya m!r'iditas/ ntuk itu ,$

tela" merek!mendasikan pen*!'atan malaria se-ara *l!'al den*an pen**unaan

re*imen !'at (. >(rtemisin !m'inati!n ."erapy? dan tela" disetuui !le"

7epkes RC seak ta"un 2004 se'a*ai !'at lini C diseluru" Cnd!nesia/ Pen*!'atan

den*an (. "arus disertai den*an kepastian ditemukannya parasit malaria se-ara

mikr!sk!pik atau sekuran*;kuran*nya den*an pemeriksaan R7. >Rapid7ia*n!sti- .est?/ Pen*!'atan (. yan* direk!mendasikan meliputi

1/ K!m'inasi artemeter < lume%antrin >(#?

2/ K!m'inasi artesunate < am!dikuin

3/ K!m'inasi artesunate < me%l!kuin

4/ K!m'inasi artesunate < sul%ad!ksin I pirimetamin

erikut ini adala" penatalaksanaan malaria rin*antanpa k!mplikasi

'erdasarkan k!nsensus 7epartemen Kese"atan rek!mendasi .im a"li Malaria

7epkes RC serta ped!man ,$ ta"un 2006

1/ Pen*!'atan Malaria P/ %al-iparum

26


27/62

#ini C (rtesunate < (m!dikuin >1 ta'let artesunate 50 m* dan 1 ta'let am!dikuin

200 m*/ 7!sis artesunate iala" 4 m*k* "ari selama 3 "ari dan d!sis

am!diakuin iala" 10 m*k* "ari selama 3 "ari/

.a'el 2/1/ Pen*!'atan #ini C Plasm!dium Fal-iparum 'erdasarkan sia

*ari Jeni( -bat Jumla" tablet menurut %elom&o% umur

o(i(

Tunggal

0/1

bulan

2/11

bulan

1/4

ta"u

n

5/9

ta"u

n

10/14

ta"un

15

ta"un

1 rte(unate 14 1 2 3 4

mo$ia%uin 14 1 2 3 4

Prima%uin / / 34 1 12 2 2/3

2 rte(unate 14 1 2 3 4

mo$ia%uin 14 1 2 3 4

3 rte(unate 14 1 2 3 4

mo$ia%uin 14 1 2 3 4

Pada kasus;kasus den*an ke*a*alan artesunate


28/62

mo$ia%uin 14 1 2 3 4

Prima%uin / / 14 12 34 1

3 rte(unate 14 12 1 2 3 4

mo$ia%uin 14 12 1 2 3 4

Prima%uin / / 14 12 34 1

4/

14

Prima%uin / / 14 12 34 1

ika teradi ke*a*alan pen*!'atan lini C maka dapat di*unakan k!m'inasi

di"idr!artemisin$ariant! 2010?

14. Ba!aiman %ro!nosis %en"akit %ada kasus ini

Pr!*n!sis malaria ter*antun* dari

Spesies penye'a'

Ke-epatan dan ketepatan dia*n!sis dan pen*!'atan

Ke*a*alan %un*si !r*an ke*a*alan %un*si !r*an dapat teradi pada malaria

'erat terutama !r*an;!r*an )ital/ Semakin sedikit !r*an )ital yan* ter*an**u dan

men*alami ke*a*alan dalam %un*sinya semakin 'aik pr!*n!sisnya/

Kepadatan parasit pada pemeriksaan "itun* parasit semakin padat atau

'anyak umla" parasit yan* didapatkan semakin 'uruk pr!*n!sisnya terle'i" la*i

'ila didapatkan 'entuk skiz!n dalam pemeriksaan dara" tepi/

Pada kasus ini du'ia ad '!nam

1. *elaskan %en,e!ahan %ada kasus ini

a/ Men*"indari *i*itan nyamuk tidur memakai kelam'u men**unakan !'at

nyamuk memakai !'at !les anti nyamuk pasan* ka&at kasa pada )entilasi

menau"kan kandan* ternak dari ruma" men*uran*i 'erada di luar ruma" pada

malam "ari/'/ Pen*!'atan pen-e*a"an 2 "ari se'elum 'eran*kat ke daera" malariaden*an

pem'erian !'at yaitu minum !'at d!ksisilin 1 : 1 kapsul "ari sampai 2 min**u

setela" keluar dari l!kasi endemis malaria/

-/ Mem'ersi"kan lin*kun*an menim'un *enan*an air mem'ersi"kan lumut

*!t!n* r!y!n* mem'ersi"kan lin*kun*an sekitar men-e*a"nya den*an

kent!n*an/

d/ Mene'arkan pemakan entik menekan kepadatan nyamuk den*an mene'arkan

ikan pemakan entik/ Seperti ikan kepala tima" nila mera" *upi muair/

28


29/62


30/62

IV. HIPOTESIS

.n/ asin 38 ta"un den*an kelu"an demam "ilan* tim'ul seak pulan*

dari an*ka 6 'ulan yan* lalu karena menderita malaria/

V. SINTESIS

MALARIA

A. Definisi

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium

yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam

darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan

hepatosplenomegali yang dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria

dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang

dikenal sebagai malaria berat.

B. Epidemiologi

30


31/62

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis

maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Kini malaria

terutama dijumpai di Meksiko, sebagian Karibia, Amerika Tengah dan Selatan, Afrika

Sub-Sahara, Timur Tengah, India, Asia Selatan, Indo Cina, dan pulau-pulai di PasifikSelatan. Diperkirakan prevalensi malaria di seluruh dunia berkisar antara 160-400

kasus. Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari

daerah yang beriklim dingin, subtropik sampai ke daerah tropis, kadang-kadang

dijumpai di Pasifik Barat. Plasmodium falciparum terutama menyebabkan malaria di

Afrika dan daerah-daerah tropis lainnya.

Di Indonesia malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas

yang berbeda-beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1800

meter di atas permukaan laut. Angka Annual Parasite Incidence (API) malaria di

pulau Jawa dan Bali pada tahun 1997 adalah 0,120 per 1000 penduduk, sedangkan di

luar pulau Jawa angka Parasite Rate (PR) tetap tinggi yaitu 4,78% pada tahun 1997,

tidak banyak berbeda dengan angka PR tahun 1990 (4,84%). Spesies yang terbanyak

dijumpai adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium

malariae dijumpai di Indonesia bagian timur, Plasmodium ovale pernah ditemukan di

Irian Jaya dan Nisa Tenggara Timur. Angka kesakitan malaria untuk Jawa Bali diukur

dengan API dan untuk luar Jawa Bali diukur dengan PR. Air tergenang dan udara

panas masing-masing diperlukan untuk pembiakan nyamuk menunjang endemisitas

penyakit malaria. Pada dua puluh lima tahun terakhir ini dijumpai adanya resistensi

Plasmodium falciparum terhadap klorokuin telah menyebar ke berbagai negara

endemis malaria termasuk Indonesia. Resistensi ini mungkin karena munculnya gen

yang telah mengalami mutasi. Akhir-akhir ini juga dijumpai resistensi Plasmodium

falciparum terhadap pirimetamin-sulfadoksin meningkat di negara-negara Asia

Tenggara, Amerika Selatan dan Afrika Sub-Sahara.

C. Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia

Plasmodium terdiri dari 4 spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,

Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Plasmodium falciparfum merupakan

penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. Keempat spesies

31


32/62

Plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu Plasmodium falciparfum yang

menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana,

Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium ovale

yang menyebabkan malaria ovale.Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis Plasmodium, dikenal sebagai

infeksi campuran atau majemuk. Pada umumnya dua jenis Plasmodium yang paling

banyak dijumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium

vivax atau Plasmodium malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis Plasmodium

sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat

di daerah dengan angka penularan tinggi. Akhir-akhir ini di beberapa daerah

dilaporkan kasus malaria yang telah resisten terhadap klorokuin, bahkan juga resisten

terhadap pirimetamin-sulfadoksin.

Penyakit ini jarang ditemui pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi pada

anak-anak yang berumur beberapa tahun dapat terjadi serangan malaria tropika yang

berat, bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama pada

anak dengan gangguan gizi.

D. Daur Hidup Plasmodium

Pada tahun 1898 Ronald Ross membuktikan keberadaan Plasmodium pada

dinding perut tengah dan kelenjar liur nyamuk Culex. Atas penemuan ini ia

memenangkan Hadiah Nobel Kedokteran pada tahun 1902, meskipun sebenarnya

penghargaan itu perlu diberikan kepada profesor Italia Giovanni Battista Grassi, yang

membuktikan bahwa malaria manusia hanya bisa disebarkan oleh nyamuk Anopheles.

Siklus hidup Plasmodium amat rumit. Sporozoit dari liur nyamuk betina yang

mengigit disebarkan ke darah atau sistem limfa penerima[1]. Penting disadari bahwa

bagi sebagian spesies vektornya mungkin bukan nyamuk.

Nyamuk dalam genus Culex, Anopheles, Culiceta, Mansonia dan Aedes

mungkin bertindak sebagai vektor. Vektor yang diketahui kini bagi malaria manusia

(>100 spesies) semuanya tergolong dalam genus Anopheles. Malaria burung biasanya

dibawa oleh spesies genus Culex. Siklus hidup Plasmodium diketahui oleh Ross yang

menyelidiki spesies dari genus Culex.

32


33/62

Dalam daur hidup Plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata dan

nyamuk. Siklus aseksual dalam proses hospes vertebrata dikenal sebagai skizogoni,

sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk sebagai

sporogoni. Sporozoit yang aktif dapat ditularkan ke dalam tubuh manusia melaluiludah nyamuk, kemudian menempati jaringan parenkim hati dan tumbuh sebagai

skizon (stadium eko-eritrositer atau stadium pra-eritrositer). Sebagian sporozoit tidak

tumbuh dan tetap tidur (dormant) yang disebut hipnozoit. Plasmodium falciparum

hanya terjadi satu kali stadium pra-eritrositer sedangkan spesies lain mempunyai

hipnozoit bertahun-tahun sehingga pada suatu saat dapat aktif dan terjadilah relaps.

Sel hati yang berisi parasit akan pecah dan terjadilah merozoit. Merozoit akan masuk

ke dalam eritrosit (stadium eritrositer), tampak sebagai kromatin kecil dikelilingi oleh

sedikit sitoplasma yang mempunyai bentuk cincin, disebut tropozoit. Tropozoit

membentuk skizon muda dan setelah matang, membelah menjadi merozoit. Setelah

pembelahan eritrosit akan hancur; merozoit, pigmen dan sel sisa akan keluar dan

berada di dalam plasma. Parasit akan difagositosia oleh RES. Plasmodium yang dapat

menghindar akan masuk kembali ke dalam eritrosit lain untuk mengulangi stadium

skizogoni. Beberapa merozoit tidak membentuk skizon tetapi memulai dengan bagian

gametogoni yaitu membentuk mikro dan makro gametosit (stadium seksual). Siklus

tersebut disebut masa tunas intrinsik.

Dalam tubuh nyamuk, parasit parasit berkembang secara seksual (sporogoni).

Sporogoni memerlukan waktu 8-12 hari. Dalam lambung nyamuk, makro dan

mikrogametosit berkembang menjadi makro dan mikrogamet yang akan membentuk

zigot yang disebut ookista, yang selanjutnya menembus dinding lambung nyamuk

membentuk ookista yang membentuk banyak sporozoit. Kemudian sporozoit akan

dilepaskan dan masuk kedalam kelenjar liur nyamuk. Siklus tersebut disebut masa

tunas ekstrinsik. Secara umum, pada dasarnya semua orang dapat terkena malaria;

walaupun terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi, yaitu:

1. Ras atau suku bangsa. Di Afrika, apabila prevalensi hemoglobin S (HbS)

cukup tinggi, penduduknya lebih tahan terhadap infeski P. Falciparum. Penyelidikan

terakhir menunjukkan bahwa HbS menghambat perkembangan P. Falciparum baik

sewaktu invasi maupun sewaktu berkembang biak.

33


34/62

2. Kurangnya suatu enzim tertentu. Kurangnya enzim G6PD (glucosa 6-phosphat

dehydrogenase) memberikan perlindungan terdapat infeksi P. falaciparum yang berat.

Walaupun demikian, sulfonamid dan primakuin oleh karena dapat terjadi hemolisis

darah. Definisi enzim G6PD ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasiutama pada perempuan.

3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan

Plasmodium yang masuk atau menghalangi perkembangbiakannya.

E. Transmisi

Malaria dapat ditularkan melalui dua cara alamiah dan bukan alamiah.

1. Penularan secara alamiah (natural infection), melalui gigitan nyamuk

Anopheles.

2. Penularan bukan alamiah, dapat dibagi menurut cara penularannya, yaitu:

a. Malaria bawaan (kongenital), disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta

sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.

Selain melalui plasenta penularan dari ibu kepada bayi melalui tali pusat.

b. Penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah atau jarum suntik.

Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang

menggunakan jarum suntik yang tidak steril. Infeksi malaria melalui transfusi hanya

menghasilkan siklus eritrositer karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan

siklus hati sehingga dapat diobati dengan mudah.

c. Penularan secara oral, pernah dibuktikan pada ayam (Plasmodium

gallinasium), burung dara (Plasmodium relection) dan monyet (Plasmodium

knowlesi).

Pada umumnya sumber infeksi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit

malaria, baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis.

Vektor Malaria

Nyamuk anophelini yang berpertan sebagai vektor malaria hanyalah genus

Anopheles. Telur anophelini yang di letakkan di satu per satu di atas permukaan air

berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, dan bagian atasnya konkaf

34


35/62

dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak sebelah lateral. Larvanya tampak

sejajar mengapung di permukaan air. Pupa mempunyai tabung pernaoasan yang

bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 di udara. Pada nyamuk

dewasa, perbedaan antara nyamuk betina dan jantan teletak pada ruas palpus bagianapikal bebentuk ganda pada jantan dan pada betina ruas tersebut mengecil.

Daur hidup

Nyamuk anophelini mengalami metamorphosis sempurna. Telur menetas

larva kulitnya mengelupas/eksoskelet sebanyak 4x pupa nyamuk dewasa

jantan dan betina. Waktu yang dibutuhkan dari telur hingga menjadi dewasa

bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia, dan

suhu udara.

Vektor penyakit malaria di Indonesia melalui nyamuk anopheles. Anopheles

dapat disebut vektor malaria disuatu daerah, apabila spesies anopheles tersebut di

daerah yang bersangkutan telah pernah terbukti positif mengandung sporosoit didalam

kelenjar ludahnya

Perilaku Anophelini

Akivitasnya sangat dipengaruhi oleh kelembapan udara dan suhu. Umumnya

anophelini aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai

dini hari. Jarak terbang anophelini biasanya 0,5 3 km. Umur nyamuk dewasa

anophelini di alam bebas 1 2 minggu, tetapi didalam laboratorium dapat mencapai 3

5 minggu.

F. Patogenesis dan Patologi

Selama skizogoni sirkulasi perifer menerima pigmen malaria dan produk

samping parasit, seperti membran dan isi sel-sel eritrosit. Pigmen malaria tidak toksik,

tetapi menyebabkan tubuh mengeluarkan produk-produk asing dan respon fagosit

yang intensif. Makrofag dalam sistem retikuloendotelial dan dalam sirkulasi

menangkap pigmen dan menyebabkan warna agak kelabu pada sebagian besar

jaringan dan organ tubuh. Pirogen dan racun lain yang masuk ke sirkulasi saat

35


36/62

skizogoni, diduga bertanggung jawab mengaktifkan kinin vasoaktif dan kaskade

pembekuan darah.

Mengenai patogenesis malaria lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan

permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskular. Oleh karenaskizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya

anemia yang tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan

eritrosit selain yang mengandung parasit, pada percobaan binatang dibuktikan adanya

gangguan transportasi natrium sehingga keluar dari eritrosit yang mengandung parasit

dan tanpa parasit malaria. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan

gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa dan

keluarlah parasit. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena

terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Suatu bentuk khusus anemia hemolitik pada

malaria adalah black water fever, yaitu bentuk malaria berat yang disebabkan oleh

Plasmodium falciparum, ditandai oleh hemolosis intravaskular berat, hemoglobinuria,

kegagalan ginjal akut akibat nekrosis tubulus, disertai angka kematian yang tinggi.

Telah lama dicurigai bahwa kini dapat memprovokasi terjadinya black water fever.

Sebagai tambahan, kasus meninggal yang disebabkan malaria selalu menunjukkan

adanya perubahan yang menonjol dari sistem retikuloendotelial dan mungkin juga

melibatkan berbagai sistem organ.

Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan dan

pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam

makrofag dan sering terjadi fagisitosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang

tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hiperplasi dari retikulum disertai

peningkatan makrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di daerah tropis atau penyakit

pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya dijumpai bersama dengan

peningkatan kadar IgM. Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin

menimbulkan respons imunologis yang tidak lazim pada malaria kronis.

Pada malaria juga terjadi pembesaran hepar, sel Kupffer seperti sel dalam

sistem retikuloendotelial terlibat dalam respon fagositosis. Sebagai akibatnya hati

menjadi berwarna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis terjadi

infiltrasi difus oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat sejalan dengan

berulangnya serangan malaria. Hepatomegali dengan infiltrasi sel mononukleus

36


37/62

merupakan bagian dari sindrom pembesaran hati di daerah tropis. Nekrosis

sentrilobulus terjadi pada syok. Organ lain yang sering diserang oleh malaria adalah

otak dan ginjal. Pada malaria serebral, otak berwarna kelabu akibat pigmen malaria,

sering disertai edema dan hiperemis. Perdarahan berbentuk petekie tersebar padasubstansi putih otak dan dapat menyebar sampai ke sumsum tulang belakang. Pada

pemeriksaan mikroskopik, sebagian besar dari pembuluh darah kecil dan menengah

dapat terisi eritrosit yang telah mengandung parasit dan dapat dijumpai bekuan fibrin,

dan terdapat reaksi selular pada ruang perivaskular yang luas. Terserangnya pembuluh

darah oleh malaria tidak saja terbatas pada otak tetapi juga dapat dijumpai pada

jantung atau saluran cerna atau di tempat lain dari tubuh, yang berakibat pada

berbagai manifestasi klinik.

Pada ginjal selain terjadi pewarnaan oleh pigmen malaria juga dijumpai salah

satu atau dua proses patologis yaitu nekrosis tubulus akut dan atau

membranoproliverative glomerulonephritis. Nekrosis tubulus akut dapat terjadi

bersama dengan hemolisis masif dan hemoglobinuria pada black water fever tetapi

dapat juga tanpa hemolisis, akibat berkurangnya aliran darah karena hipovolemia dan

hiperviskositas darah Plasmodium falciparum menyebabkan nefritis sedangkan

Plasmodium malariae menyebabkan glomerulonefritis kronik dan sindrom nefrotik.

G. Patofisiologi

Gejala malaria tumbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit.

Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen

endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang

mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran

limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit,

teraktivasinya sistem retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi

parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit

dan leukosit neurtofit. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko

terjadinya ruptur limpa.

Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh

sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis tergantung pada jenis Plasmodium dan

status imunitas pejamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi

37


38/62

oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan

eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia.

Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan.

Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karenasel darah merah yang terineksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya

dalam kapiler teganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya

penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel,

maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksia jaringan, terjadi gangguan pada

integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan pendarahan ke jaringan

sekitarnya. Rangkaian kelainan patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis

sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus.

Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang

diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria yang diturunkan

terutama penting untuk melindungi anak kecil/bayi karena sifat khusus eritrosit yang

relatif resisten terhadap masuk dan berkembang-biaknya parasit malaria. Masuknya

parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur

khusus pada permukaan eritrosit. Sebagai contoh eritrosit yang mengandung

glikoprotein A penting untuk masuknya Plasmodium falciparum. Individu yang tidak

mempunyai determinan golongan darah Duffy (termasuk kebanyakan negro Afrika)

mempunyai resistensi alamiah terhadap Plasmodium vivax; spesies ini mungkin

memerlukan protein pada permukaan sel yang spesifik untuk dapat masuk ke dalam

eritrosit. Resistensi relatif yang diturunkan pada individu dengan HbS terhadap

malaria telah lama diketahui dan pada kenyataannya terbatas pada daerah endemis

malaria. Seleksi yang sama juga dijumpai pada hemoglobinopati tipe lain, kelainan

genetik tertentu dari eritrosit, thalasemia, difisiensi enzim G6PD dan difisiensi

pirufatkinase. Masing-masing kelainan ini menyebabkan resistensi membran eritrosit

atau keadaan sitoplasma yang menghambat pertumbuhan parasit.

Imunitas humoral dan seluler terhadap malaria didapat sejalan dengan infeksi

ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran klinis infeksi

ataupun dapat menyebabkan asimptomatik dalam periode panjang. Pada individu

dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poloklonal, yang merupakan

suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapi beberapa aktivitas opsonin

38


39/62

terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat

sementara bilamana tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk

menginduksi imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya respon

ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salahsatu faktor. Monosit/makrofag merupakan partisipan seluler yang terpenting dalam

fagositosis eritrosit yang terinfeksi.

H. Manifestasi Klinis

Secara klinis, gejala malaria tunggal pada pasien non-imun terdiri atas

beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh

suatu periode (periode laten) bebas demam. Sebelum demam pasien biasanya merasa

lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada pasien dengan

infeksi majemuk/ campuran (lebih dari satu jenis Plasmodium atau satu jenis

Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu berbeda), maka serangan demam

terus menerus (tanpa interval), sedangkan pada pejamu yang imun gejala klinisnya

minimal.

Periode paroksisme biasanya terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni

stadium dingin (cold stage), stadium demam (hot stage) dan stadium berkeringat

(sweating stage). Paroksisme ini biasanya jelas terlihat pada orang dewasa namun

jarang dijumpai pada usia muda. Pada anak di bawah umur lima tahun, stadium dingin

sering kali bermanifestasi sebagai kejang. Serangan demam yang pertama didahului

oleh masa inkubasi (intrinsik). Masa inkubasi bervariasi antara 9-30 hari tergantung

pada spesies parasit, paling pendek pada Plasmodium falciparum dan paling panjang

pada Plasmodium malariae. Masa inkubasi ini juga tergantung pada intensitas infeksi,

pengobatan yang pernah didapat sebelumnya, dan derajat imunitas pejamu. Pada

malaria akibat transfusi darah, masa inkubasi Plasmodium faliciparum adalah 10 hari,

Plasmodium vivax 16 hari dan Plasmodium malariae 40 hari atau lebih setelah

transfusi. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies

parasit, untuk Plasmodium falaciparum 12 hari, Plasmodium vivax dan Plasmodium

ovale 13-17 hari dan Plasmodium malariae 28-30 hari. Setelah lewat masa inkubasi,

pada anak besar dan orang dewasa timbul gejala demam yang terbagi dalam tiga

stadium yaitu:

39


40/62

Stadium dingin

Stadium ini diawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin. Gigi

gemeretak dan pasien biasanya menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan

selimut yang tersedia. Nadi cepat lemah, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis, kulitkering dan pucat, pasien mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang.

Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

Stadium demam

Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini pasien merasa kepanasan. Muka merah,

kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, nyeri kepala, seringkali terjadi

mual dan muntah, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya pasien menjadi sangat haus dan

suhu badan dapat meningkat sampai 41oC atau lebih. Stadium ini berlangsung antara

2-12 jam. Demam disebabkan oleh karena pecahnya skizon dalam sel darah merah

yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada

Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, skizon dari tiap generasi menjadi setiap 48

jam sekali, sehingga timbul demam setiap hari ketiga terhitung dari serangan demam

sebelumnya. Pada Plasmodium malariae, demam terjadi pada 72 jam (setiap hari

keempat), sehingga disebut malaria kuartana. Pada Plasmodium falciparum, setiap 24-

48 jam.

Stadium berkeringat

Pada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, tempat tidurnya basah, kemudian

suhu badan menurun dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah normal.

Gejala tersebut di atas tidak selalu sama pada setap pasien, tergantung pada

spesies parasit, berat infeksi dan usia pasien. Gejala klinis yang berat biasanya terjadi

pada malaria tropika yang disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk

tropozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ-organ tubuh

tersebut. Gejala mungkin berupa koma, kejang sampai gangguan fungsi ginjal.

Kematian paling banyak disebabkan oleh malaria jenis ini. Black water fever yang

merupakan komplikasi berat, adalah munculnya hemoglobin pada urin sehingga

menyebabkan warna urin berwarna tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever

adalah ikterus dan muntah berwarna seperti empedu. Black water fever biasanya

dijumpai pada mereka yang menderita infeksi Plasmodium falciparum berulang

dengan infeksi yang cukup berat.

40


41/62

Di daerah yang tinggi tingkat endemisitas (hiper atau holoendemik), pada

orang dewasa seringkali tidak dijumpai gejala klinis walaupun darahnya mengandung

parasit malaria. Hal ini disebabkan imunitas yang telah timbul pada mereka karena

infeksi berulang. Limpa biasanya membesar pada serangan pertama yang berat atausetelah beberapa serangan dalam periode yang cukup lama. Dengan pengobatan yang

baik, limpa secara berangsur-angsur akan mengecil kembali.

1. Malaria tanpa Komplikasi

Pada daerah hiper atau holoendemik, kontrol malaria tidak efektif sehingga

serangan malaria akut sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun, secara

bertahap menginduksi imunitas secara aktif. Pada anak besar yang sudah mendapat

imunitas, maka gejala klinisnya menjadi lebih ringan. Infeksi akut dapat terjadi pada

anak besar yang mendapat kemoprofilaksis yang tidak sempurna atau lupa minum

obat pada saat masuk ke daerah endemis malaria. Pada daerah hipoendemik malaria,

semua usia dapat terserang malaria. Hati biasanya lunak dan terus membesar sesuai

dengan progresifitas penyakit, namun fungsinya jarang terganggu dibandingkan

dengan orang dewasa. Ikterus dapat dijumpai pada beberapa anak, terutama

berhubungan dengan hemolisis. Kadar transaminase darah sedikit meningkat untuk

waktu singkat.

Limpa yang besar umumnya dapat diraba pada minggu kedua; pembesaran

limpa progresif sesuai dengan perjalanan penyakit. Pada anak yang telah mengalami

serangan berulang, limpa dapat sangat besar dengan konsistensi keras. Anemia

merupakan akibat penting malaria tropika pada anak. Pada infeksi akut, beratnya

anemia berhubungan langsung dengan derajat parasitemia.

Malaria ovale mempunyai gejala klinis lebih ringan daripada malaria tertiana.

Pada hari terakhir masa inkubasi, anak menjadi gelisah, anoreksia sedangkan anak

besar mengeluh nyeri kepala dan nausea. Demam periodik tiap 48 jam tetapi stadium

dingin dan menggigil jarang dijumpai pada bayi dan balita. Selama periode demam,

anak selalu merasa dingin dan menggigil dalam waktu singkat. Demam sering terjadi

pada sore hari. Pada anak jarang terjadi parasitemia berat, terdapat pada kurang dari

2%. Malaria tertania dan ovale jarang disertai anemia berat. Hati pada umumnya

41


42/62

membesar dan teraba pada akhir minggu pertama. Bilirubin total dapat meningkat

tetapi jarang disertai ikterus, sedangkan kadar transaminase sedikit meningkat untuk

waktu singkat limpa bertambah besar selama serangan dan dapat teraba pada saat

minggu kedua. Kejang dapat terjadi pada saat demam tinggi pada usia 6 bulan sampai5 tahun. Kematian pada anak sangat jarang terjadi, tetapi terjadi bila disertai penyakit

lain yang berat, gizi buruk dan anemia berat. Pada Malaria Tertiana dan ovale bentuk

dormant dari parasit dapat tetap berada dalam hati dan dapat menyebabkan relaps.

Relaps dapat terjadi pada kasus yang mendapat pengobatan hanya dengan obat

skizontosida saja.

Gambaran klinis malaria kuartana menyerupai malaria tertiana, hanya periode

demam terjadi tiap 72 jam. Sindrom nefrotik dapat terjadi pada umur 2 sampai 12

tahun dengan puncak pada usia 5-7 tahun. Dijumpai edema berat, proteinuria berat

yang menetap, hipoproteinema berat dan asites. Serum albumin kurang dari 2g/dl

bahkan pada 95% kurang dari 1 g/dL. Tekanan darah biasanya normal dan tidak jelas

adanya azotemia dan hematuria.

2. Malaria Berat

Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum stadium

aseksual. Malaria dengan disertai satu atau lebih kelainan seperti tertera dibawah ini

merupakan malaria berat, antara lain:

- Malaria serebral dengan kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)

- Anemia berat, kadar hemoglobin 5 g/dl atau hematokrit < 15%

- Dehidrasi, gangguan asam basa (asidosis metabolik) dan gangguan elektrolit

- Hipoglikemia berat (gula darah < 40 mg%)

- Gagal ginjal (urin < 1 ml/kgBB/jam, kreatinin serum > 3 mg%)

- Edema paru akut

- Kegagalan sirkulasi (algid malaria), tekanan nadi 20 mmHg

- Kecenderungan terjadi perdarahan

- Hiperpireksia/hiperthermia (suhu badan > 41C)

- Hemoglobinuria/Black water fever

- Ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg%)

- Hiperparasitemia (> 5% eritrosit dihinggapi parasit)

42


43/62


44/62

melalui pengamatan terhadap respon ransangan bunyi atau rasa nyeri yang standar,

ketukan (knucke) iga pada dada anak dan jika tidak ada respon lakukan tekanan kuat

pada kuku ibu jari dengan pensil pada posisi mendatar. Selalu singkirkan dan atasi

kemungkinan hipoglikemia. Skala koma dapat digunakan berulang kali untuk menilaiada kemajuan atau kemunduran. Kejang biasanya terjadi pada sebelum atau sesudah

timbul koma. Hal ini secara bermakna berhubungan dengan morbiditas dan gejala

sisa. Sekelompok anak-anak yang dapat bertahan hidup setelah menderita malaria

serebral kurang lebih 10% mengalami gejala sisa neurologik yang menetap. Setelah

periode penyembuhan, gejala sisa dapat berbentuk hemiparesis, ataksia serebral,

kebutuhan kortikal, hipotonia berat, retardasi mental, kekauan yang menyeluruh atau

afasia.

b. Anemia

Derajat anemia tergantung dari derajat dan lama parasitemia terjadi. Pada

beberapa pasien, serangan malaria berulang yang tidak diobati secara adekuat akan

menyebabkan anemia normokrom sebagai akibat perubahan eritopoetik di dalam

sumsum tulang. Walaupun parasitemia tidak berat, di dalam darah perifer sudah

tampak sel leukosit monosit berpigmen. Seorang anak yang mendadak menderita

anemia berat seringkali berhubungan dengan hiperparasitemia. Anemia dapat pula

terjadi akibat penghancuran eritrosit yang mengandung parasit. Anak dengan anemia

berat dapat menderita takikardia dan dispnu. Anemia turut berperan dalam

(1) gejala serebral yaitu bingung, gelisah, koma dan perdarahan retina, (2) gejala

kardiopulmonal yaitu irama derap, gagal jantung, hepatomegali dan edema paru. Pada

penelitian di RSUP Manado selama 2 tahun (1997-1998) ditemukan anemia (Hb


45/62

metabolik pada pemeriksaan urin, kadar natrium urin rendah dan sedimen normal,

merupakan tanda terjadinya dehidrasi dan bukan gagal ginjal. Pada penelitian di

RSUP Manado selama 2 tahun (1997-1998) ditemukan penderita malaria dengan

gastroenteritis dehidrasi sebanyak 0,75%.

d. Hipoglikemia Berat

Hipoglikemia dapat terjadi pada malaria berat, terutama pada anak kecil (di

bawah 3 tahun) dengan gejala kejang, hiperparasitemia, penurunan kesadaran

(profound coma) atau dengan gejala yang lebih ringan seperti berkeringat, kulit teraba

dingin dan lembab, serta napas yang tidak teratur.

Hipoglikemia berhubungan dengan hiperinsulinemia yang diinduksi oleh malaria dan

kina. Gejala hipoglikemia ini serupa dengan malaria serebal. Hipoglikemia pada anak

adalah keadaan di mana kadar glukosa darah turun menjadi 40 mg/ dL atau lebih

rendah. Pada penderita yang sadar dapat timbul hipoglikemia dengan gejala klasik

rasa cemas, berkeringat, dilatasi pupil, sesak napas, pernapasan sulit dan berbunyi,

oliguria, rasa kedinginan, takikardia dan pening. Gambaran klinis ini dapat

berkembang menjadi penurunan kesadaran, kejang umum, sikap tubuh ekstensi, syok

dan koma. Diagnosis mudah terabaikan. Penurunan tingkat kesadaran dapat menjadi

satu-satunya tanda. Jika memungkinkan pastikan melalui pemeriksaan glukosa darah.

e. Gagal Ginjal

Gagal ginjal jarang terdapat pada anak dengan malaria terutama pada anak

kecil. Demikian juga oliguria jarang dijumpai pada anak kecil bila dibandingkan

dengan anak besar. Kadar ureum serum sedikit meningkat kira-kira 10% pada anak

lebih dari 5 tahun, seringkali gagal ginjal disebabkan oleh dehidrasi yang tidak diobati

adekuat. Pada orang dewasa dapat pula disertai nekrosis tubular akut; bagaimana

mekanismenya sampai sekarang belum diketahui. Gagal ginjal pada umunya bersifat

reversibel.

f. Edema Paru Akut

Pada kasus malaria serebal dapat dijumpai anemia berat dan parasitemia berat.

Frekuensi napas meningkat dan dijumpai krepitasi serta ronki yang menyebar. Gejala

45


46/62

edema paru seringkali timbul beberapa hari setelah pemberian obat anti malaria, pada

umumnya terjadi bersamaan dengan hiperparasitemia, gagal ginjal, hipoglikemia dan

asidosis. Apabila kita menemukan peningkatan frekuensi napas, harus harus

dibedakan antara edema paru akibat pemberian cairan yang berlebihan atau akibatbronkopneumonia. Sebagai akibat edema paru dapat terjasi hipoksia yang

mengakibatkan kejang dan penurunan kesadaran serta kematian.

g. Kegagalan Sirkulasi (algid malaria)

Hipotensi lebih banyak dilaporkan pada malaria berat orang dewasa dan jarang

dijumpai pada anak. Malaria algid adalah malaria falciparum yang disertai syok oleh

karena adanya septikemia kuman gram negatif. Penderita malaria berat pada anak

dapat jatuh pada keadaan kolaps dengan tekanan darah sistolik kurang dari 50 mmHg

pada posisi berbaring, kulit teraba dingin, lembab, sianotik, konstruksi vena perifer,

denyut nadi lemah dan cepat. Di beberapa negara berkembang gambaran klinis ini

seringkali berhubungan dengan septikemia gram negatif yang berkomplikasi. Kolaps

sirkulatori juga terlihat pada penderita dengan edema paru atau asidosis metabolik dan

diikuti dengan pendarahan gastrointestinal yang hebat. Dehidrasi dengan hipovolemia

juga dapat menyebabkan hipotensi. Tempat yang mungkin berkaitan dengan infeksi

harus diperiksa misalnya paru-paru, saluran kemih, meningitis, tempat suntikan

intravena, jalur intravena.

h. Kecenderungan Terjadi Pendarahan

Pendarahan yang sering dijumpai adalah pendarahan gusi, epistakis, petekie

dan pendarahan subkonjungtiva. Apabila terjadi koagulasi intravaskular diseminata

(KID), akan timbul pendarahan yang lebih hebat yaitu melena dan hematemesis.

Koagulasi intravaskular diseminata pada umumnya terjadi pada seseorang yang tidak

mempunyai imunitas terhadap malaria, baik dia pergi ke daerah endemis atau sebagai

malaria impor. Kecenderungan terjadi pendarahan ditandai dengan perpanjangan

waktu pendarahan, trombositopenia dan menurunnya faktor koagulasi. Pendarahan

spontan dari saluran cerna terjadi pada kira-kira 10% malaria serebral.

i. Hiperpireksia / Hipertermia

46


47/62

Hiperpireksia lebih banyak dijumpai pada anak daripada dewasa dan

seringkali berhubungan dengan kejang, delirium dan koma, maka pada malaria

monitor suhu berkala sangat dianjurkan. Hiperpireksia adalah keadaan di mana suhu

tubuh meningkat menjadi 42oC atau lebih dan dapat menyebabkan gejala sisaneurologik yang menetap. Pada penelitian di RSUP selama 2 tahun (1997-1998)

ditemukan hiperpireksia pada penderita malaria sebanyak 3,75%.

j. Hemoglobinuria / Black Water Fever

Hemolisis intravaskular masif dengan hemoglobinuria merupakan komplikasi malaria

yang jarang terjadi pada anak. Hampir seluruh kasus hemoglobinuria berkaitan

dengan defisiensi G6PD pada pasien dengan infeksi malaria. Pada kasus ini, hemolisis

akan berhenti setelah pecahnya eritrosit tua. Pada penelitian di RSUP selama 2 tahun

(1997-1998) ditemukan 0,75% penderita black water fever.

k. Ikterus (Bilirubin > 3 mg %)

Manifestasi ikterus (kadar bilirubin darah > 3 mg %) sering dijumpai pada orang

dewasa, namun bila ditemukan pada anak pronogsisnya jelek.

l. Hiperparasitemia

Umumnya penderita yang non-imun, densitas parasit > 5% dan adanya

skizontaemia sering berhubungan dengan malaria berat. Penderita dengan parasitemia

berat akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat.

1. Manifestasi malaria tertiana

Inkubasi 12-17 hari, kadang-kadang lebih panjang 12-20 hari. Pada hari

pertama panas irregular, kadang-kadang remitten atrau intermitten, pada saat tersebut

perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi

intermitten dan periodic setiap 48 jam dengan gejala klasik Trias Malaria. Serangan

paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal

dalam waktu 7-14 hari. Pda minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai

47


48/62

menurun setelah 14 hari, liumpa masih membesar dan panas masih berlangsung, pada

akhir minggu kelima panas mulai menurun secara krisis.

Pada malaria vivax manifestasi klinik dapat berlangsung secara berat tetapi kurang

membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4/5. Malaria serebral jarangterjadi. Edema tungkai terjadi karena hipoalbuminemia. Mortalitas malaria vivax

rendah tetapi morbiditas tinggi karenma seringnya terjadi relaps. Pada penderita yang

semi imun kelangsungan malaria vivax tidak spesifik dan ringan, parasitemia rendah,

serangan demam pendek dan penyembuhan lebih cepat. Relaps sering terjadi karena

keluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada saat status imun tubuh

menurun.

2. Manifestasi klinis malaria Quartana/ Malariae

Banyak dijumpai di daerah Afrika, Amerika latin, dan sebagian Asia.

Penyebarannya tidak seluas P.vivax dan P.falsiparum. masa inkubasi 18-40 hari.

Manifestasi klinik seperti pada malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan, anemia

jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai walaupun pemeriksaan ringan. Biasanya

pada waktu sore dan parasitemia sangat rendah


49/62

prodormal yang sering dijunpai yaitu sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, perasaan

dingin, mual, muntah dan diare. Parasit sulit ditemui dengan pengobatan supresif.

Panas biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan

temperatur diatas 40oC. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyakkeringat walaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea,

muntah, diarea menjadi berat dan diikuti kelainan paru (batuk). Splenomegali

dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan; hati membesar

dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminaria, hialin dan

kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.

I. Gambaran Laboratorium

Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronis; pada keadaan akut

penurunan hemoglobin terjadi dengan cepat. Anemia pada malaria disebabkan

kerusakan eritrosit oleh parasit, penekanan eritropoesis dan terjadinya hemolisis oleh

proses imunologis. Pada malaria akut juga akan terjadi penghambatan eritropoesis

pada sumsum tulang, tetapi bila parasitemia menghilang, sumsum tulang menjadi

hipermik, pigmentasi aktif dengan hiperplasia dan normoblast. Pada darah tepi dapat

dijumpai poikilositosis, anisosisotis, polikromatosis dan bintik-bintik basofilik yang

menyerupai anemia pernisiosa. Dijumpai pula trombositopenia sehingga dapat

mengganggu proses koagulasi. Pada malaria tropika yang berat maka plasma

fibrinogen dapat menurun disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena

terjadinya koagulasi intravaskular. Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan

bilirubin indirek dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya

transaminase, kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun.

Plasma protein menurun terutama albumin, walaupun globulin meningkat.

Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena

meningkatnya fungsi hati. Hipokolesterolemia juga dapat terjadi pada malaria.

Glukosa penting untuk respirasi plasmodia, yang berakibat penurunan glukosa darah

dijumpai pada malaria tropika dan tertiana; hal ini mungkin berhubungan dengan

kelenjar suprarenalis. Kalium dalam plasma meningkat pada saat demam, mungkin

karena destruksi dari sel-sel darah merah. Laju endap darah meningkat pada malaria

namun kembali normal setelah diberi pengobatan. Dapat juga terjadi asidosis

49


50/62

walaupun sangat jarang. Nefritis akut jarang dijumpai, oleh karena perubahan pada

ginjal terutama akibat proses degeneratif bukan karena peradangan. Sering dijumpai

proteinuria dan gangguan ginjal sehingga menyebabkan terjadinya nefrosis kronik

dengan retensi air, natrium dan azotemia terutama pada malaria kuartana. Otak pasienyang meninggal karena malaria serebral mengalami edematous dengan giri yang

melebar dan pipih. Terlihat pembendungan pada daerah giri dan pada substansi kelabu

terlihat pembendungan dan petekia. Pendarahan disekeliling kapiler dan arteriol

terjadi sebagai akibat penyumbatan eritrosit yang mengandung parasit.

Plasmodium falciparum menyerang semua bentuk eritrosit mulai dari

retikulosit sampai eritrosit yang telah matang. Pada pemeriksaan darah tepi baik

hapusan maupun tetes tebal terutama dijumpai parasit muda bentuk cincin (ring form).

Juga dijumpai gametosit dan pada kasus berat yang biasanya disertai komplikasi,

dapat dijumpai bentuk skizon. Pada kasus berat parasit dapat menyerang sampai 20%

eritrosit. Bentuk seksual/gametosit muncul dalam waktu satu minggu dan dapat

bertahan sampai beberapa bulan setelah sembuh. Tanda-tanda parasit malaria yang

khas pada sediaan tipis, gametositnya berbentuk pisang dan terdapat bintik Maurer

pada sel darah merah. Pada sediaan darah tebal dapat dijumpai gametosit berbentuk

pisang, banyak sekali benuk cincin tanpa bentuk lain yang dewasa (stars in the sky),

terdapat balon merah di sisi luar gametosit.

Plasmodium vivax terutama menyerang retikulosit. Pada pemeriksaan darah

tepi baik hapusan tipis maupun tetes tebal biasanya dijumpai semua bentuk parasit

aseksual dari bentuk ringan sampai skizon. Biasanya menyerang kurang dari 2%

eritrosit. Tanda-tanda parasit malaria yang khas pada sediaan darah tipis, dijumpai sel

darah merah membesar, terdapat titik Schuffner pada sel darah merah dan sitoplasma

amuboid. Pada sediaan darah tebal dijumpai sitoplasma amuboid (terutama pada

tropozoit yang sedang berkembang) dan bayangan merah di sisi luar gametosit.

Plasmodium malariae terutama menyerang eritrosit yang telah matang. Pada sediaan

hapus darah perifer tipis maupun tebal dapat dijumpai semua bentuk parasit aseksual.

Biasanya parasit menyerang kurang dari 1% dari jumlah eritrosit. Parasit pada sediaan

darah tepi tipis berbentuk khas seperti pita (band form), skizon berbentuk bunga ros

(rosette form), tropozoit kecil bulat dan kompak berisi pigmen yang menumpuk,

kadang-kadang menutupi sitoplasma/ inti atau keduanya.

50


51/62

Gambar: Apusan darah tepi

J. Diagnosis

Pada daerah endemis diagnosis malaria tidak sulit, biasanya diagnosis

ditegakkan berdasarkan gejala serta tanda klinis. Tetapi walaupun di daerah bukan

endemis malaria, diagnosis banding malaria harus dipikirkan pada riwayat demam

tinggi berulang, apalagi disertai gejala trias yaitu demam, splenomegali dan anemia.

Perlu diingat bahwa diagnosis malaria merupakan hasil pertimbangan klinis dan tidak

selalu disertai hasil laboraturium oleh karena beberapa kendala pada pemeriksaan

laboraturium. Ditemukannya beberapa parasit dalam sediaan darah seorang anak

penduduk asli yang semi-imun menunjukkan adanya infeksi, tetapi anak tersebut tidak

selalu harus sakit; mungkin parasit ditemukan secara tidak sengaja pada saat anak

berobat untuk penyakit lain. Di lain pihak, dapat saja tidak ditemukan parasit pada

pemeriksaan darah pada anak yang sedang sakit malaria. Maka untuk menemukan

51


52/62

parasit di dalam darah harus di perhatikan waktu pengambilan spesimen darah dan

apakah pasien sedang minum obat anti malaria (yang akan mengurangi kemungkinan

ditemukannya parasit).

Pemeriksaan hapusan darah tepi tipis dengan pewarnaan Giemsa dan tes tebalmerupakan metode yang baik untuk diagnosis malaria. Pada pemeriksaan hapusan

darah tepi dapat dijumpai trombositopenia dan leukositosis. Peningkatan kadar ureum,

kreatinin, bilirubin dan enzim seperti aminotransferase dan 5-nukleitidase. Pada

penderita malaria berat yang mengalami asidosis, dijumpai pH darah dan kadar

bikarbonat rendah. Kekurangan cairan dan gangguan elektrolit (natrium, kalium,

klorida, kalsium dan fosfat) sering pula dijumpai. Kadar asam laktat dalam darah dan

likuor serebrospinal juga meningkat.

Tes serologis yang digunakan untuk diagnosis malaria adalah IFA (indirect

luorescent antibody test), IHA (indirect hemaglutination test) dan ELISA (enzyme

linked immunosorbent assay). Kegunaan tes serologis untuk diagnosis malaria akut

sangat terbatas, karena baru akan positif beberapa hari setelah parasit malaria

ditemukan dalam darah. Jadi sampai saat ini tes serologi merupakan cara terbaik

untuk studi epidemiologi. Pada daerah endemis atau pernah endemis, tes serologi

berguna untuk:

(1) menentukan berapa lama endemisitas berlangsung,

(2) menentukan perubahan derajat transmisi malaria,

(3) menentukan daerah malaria dan fokus transmisi.

Sedangkan di daerah non endemis, tes serologi digunakan untuk:

(1) skrining donor darah,

(2) menyingkirkan diagnosis malaria pada kasus demam sedangkan pada

pemeriksaan darah tidak ditemukan parasit,

(3) menentukan kasus dan mengidentifikasi spesies parasit malaria bila cara lain

tidak berhasil.

Teknik diagnostik lainnya adalah pemeriksaan QBC (quantitative buffy coat),

dengan menggunakan tabung kapiler dan pulasan jingga akridin kemudian diperiksa

di bawah mikroskop fluoresens. Teknik mutakhir lain yang dikembangkan saat ini

menggunakan pelacak DNA probe untuk mendeteksi antigen.

52


53/62


54/62

selama 3 hari. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet kombinasi 20 mg artemeter + 120

mg lumefantrin

Artesunat + amodiakuin, dengan dosis artesunat 4 mg/kgBB/hari selama 3 hari

dan amodiakuin dosis standar 25 mg basa/kgBB selama 3 hari. Obat ini tersediadalam bentuk tablet terpisah artesunat 50 mg/tablet dan amodikuin basa 153

mg/tablet.

Artesunat + meflokuin, dengan dosis artesunat 4 mg/kgBB/hari selama 3 hari

dan meflokuin basa 15-25 mg/kgBB dosis tunggal atau dibagi dalam dosis 2 3 kali.

Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin, dengan dosis artesunat 4 mg/kgBB/hari

selama 3 hari dan sulfadoksin-pirimetamin 25 mg/kgB dosis tunggal.

Dihidroartemisinin + piperakuin, dengan dosis dehidroartemisinin 6,4

mg/kgBB dan piperakuin 51,2 mg/kgBB dosis tunggal selama 3 hari.

Artesunat + klorokuin, dengan dosis artesunat 4 mg/kgBB/hari selama 3 hari

dan klorokuin basa dosis standar 25 mg/kgBB selama 3 hari.

Artesunat + atovokuon-proguanil (Malaron) tablet film coated untuk anak

dosis dari artesunat 4 mg/kgBB/hari dan 62,5 mg atovakuon dan 25 mg proguanil.

Artesunat + klorproguanil-dapson (Lapdop), dengan dosis artesunat 4

mg/kgBB/hari selama 3 hari dan klorproguanil-dapson.

Artemisinin + piperakuin, dengan dosi

laporan fix skenario b. blok 26

Documents