laporan cardio 2 fix

7/24/2019 Laporan Cardio 2 Fix

1/46

LAPORAN TUTORIAL

BLOK KARDIOVASKULER SKENARIO II

KENAPA JANTUNG SAYA DEG-DEGAN DOK?

KELOMPOK VIII

YOSA ANGGA OKTAMA G0013239

YUSAK ADITYA SETYAWAN G0013241

MUHAMMAD RIZKI KAMIL G001311

JEVI IRGIYANI G001312!

RIDHANI RAHMA V G0013201

"I"ILIA VIANY EVAJELISTA G00130!

NIKKO RIZKY AMANDA G00131##

SANTI DWI "AHYANI G0013213

ALI$IS SAYANDRI MEIASYI$A G0013019

ANISA KUSUMA ASTUTI G0013033

HEGA $ITRI NURAGA G0013109

KHARIZ $AHRURROZI G0013131

TUTOR % R&'(& K)*)+&,&'. /. MB+/

$AKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 201!

BAB I


2/46

PENDAHULUAN

SKENARIO 3

KENAPA JANTUNG SAYA DEG-DEGAN DOK?

Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan

berdebar-debar. Berdebar-debar dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Tidak merasakan

sesak nafas. Pasien juga mengeluh sering merasakan nyeri pada sendi yang

berpindah-pindah. Sebelumnya pernah mengalami penyakit serupa beberapa tahun

yang lalu, sejak keil sering batuk pilek dan epat lelah, bibir tidak tampak

kebiruan. !afsu makan sedikit terganggu dan menurut ibunya anak tersebut lahir

prematur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan data" tekanan darah 12#$%# mm&g,

denyut nadi 1'#($menit, irreguler. Pada inspeksi dinding dada tidak tampak barrel

chest. Pada palpasi iktus kordis teraba di S)* +) 2 m lateral linea

mediolaiularis kiri. Pada auskultasi jantung terdengar sistolik murmur dengan

puntum maksimum di S)* +) linea a(ilaris anterior kiri. Pada e(tremitas tidak

ada bengkak, tidak terlihat jari-jari tabuh maupun sianosis.

Pemeriksaan hematologi rutin normal. Pemeriksaan * menunjukkan

irama atrial fibrilasi dengan &/ 1##($menit, 0, 0+&, 0&. Pemeriksaan foto

thora( P *T/ #.3#, ape( bergeser ke lateral ba4ah. emudian dokter puskesmas

merujuk pasien tersebut pada dokter spesialis jantung.

pa yang sesungguhnya terjadi pada pasien tersebut6

1


3/46

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

SEVEN JUMPS

A L&(5&6 I " 7embaa skenario dan memahami pengertian beberapa istilah

dalam skenario.

1. Punctum maximum " lokasi dimana bising jantung terdengar paling keras

pada auskultasi.

2. Sianosis " 4arna kebiruan pada kulit dan selaput lendir yang terjadi akibatpeningkatan jumlah absolut &b tereduksi 8&b yang tidak terikat oleh

oksigen9.

:. ;ari tabuh " elainan bentuk jari dan kuku tangan dan kaki membulat yang

berkaitan dengan penyakit jantung dan paru-paru.

'. trial fibrilasi " itandai dengan depolarisasi atrium yang epat, ireguler

dan tidak terkoordinasi tanpa gelombang P yang jelas.

5. Sistolik murmur " Bising jantung yang terjadi selama sistol. Biasanya

disebabkan karena katup stenosis atau katup insufisiensi.

3. Barrel chest" ada seperti tong, sternum terdorong ke arah depan dengan

os osta hori sampai -?#>.

?. 0& 8Left Atrium Hypertrophy9 " pembesaran atrium ordis sinstrum yang

biasanya ditemukan pada kelainan katup jantung@ mitral stenosis dan juga

sering pada mitral insufisiensi, ataupun aorta stenosis. Pada

ditunjukkan oleh gambaran gelombang P yang abnormal.

B L&(5&6 II " 7enentukan$mendefinisikan permasalahan.

2


4/46

Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut"

1. pakah faktor risiko penyakit pasien6

2. pakah hubungan ri4ayat penyakit sekarang dengan saat keil dulu6

:. Bagaimakah hubungan keluhan dengan kelahiran prematur6

'. pakah penyebab berdebar-debar6 Bagaimanakah mekanismenya6

5. 7engapa pasien mengalami nyeri sendi6 7engapa berpindah-pindah6

3. Bagaimanakah hubungan sering batuk-pilek, epat lelah, bibir tidak biru,

dan tidak nafsu makan6

=. Bagaimanakah interpretasi pemeriksaan fisik dan ital sign6

%. 7engapa pasien berdebar-debar tapi tidak sesak nafas6

?. 7engapa pasien dirujuk ke spesialis jantung6

1#. 7engapa tidak ada ekstremitas bengkak, jari tabuh, dan sianosis6

11. pakah atrial fibrilasi itu6 Bagaimankah mekanismenya6

12. Bagaimanakah interpretasi pemeriksaan lanjutan6

1:. 7engapa pada pemeriksaan hematologi didapatkan hasil normal61'. ;elaskan apa saja yang termasuk ke dalam diagnosis banding pada keluhan

pasien, diagnosisnya, dan tatalaksananyaA

" L&(5&6 III " 7enganalisis permasalahan dan membuat pernyataan

sementara mengenai permasalahan.

2 H)7)(&( ,&8&' (8&5' /&6):) /(&( *5&&(

Tonsil 8amandel9 dan adenoid merupakan jaringan limfoid yang terdapat pada

daerah faring atau tenggorokan. eduanya sudah ada sejak anak dilahirkan

dan mulai berfungsi sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh setelah

imunitas 4arisanC dari ibu mulai menghilang dari tubuh anak. Pada saat itu

8usia lebih kurang 1 tahun9 tonsil dan adenoid merupakan organ imunitas

utama pada anak, karena jaringan limfoid lain yang ada di seluruh tubuh

belum bekerja seara optimal. Sistem imunitas ada 2 maam yaitu imunitas

seluler dan humoral. )munitas seluler bekerja dengan membuat sel 8limfoid T9

yang dapat memakan kuman dan irus serta membunuhnya. Sedangkanimunitas humoral bekerja karena adanya sel 8limfoid B9 yang dapat

menghasilkan


5/46

imun yang banyak sehingga ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan

epat melebihi ukuran yang normal. Tonsil dan adenoid yang demikian sering

dikenal sebagai amandel yang dapat menjadi sumber infeksi 8fokal infeksi9

sehingga anak menjadi sering sakit demam dan batuk pilek. Selain itu folikel

infeksi pada amandel dapat menyebabkan penyakit pada ginjal

8glomerulonefritis9, katup jantung 8endokarditis9, sendi 8rhematoid artritis9

dan kulit 8dermatitis9. Penyakit sinusitis dan otitis media pada anak seringkali

juga disebabkan adanya infeksi kronis pada amandel dan adenoid.

T)D0D)

a. Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh

Streptococcus -hemolitikus roup A, misalnya" Pneumococcus!

Staphylococcus! Haemophilus influen"a! Streptoccoccus non hemoliticus

atau Streptoccus viri#ens$

b. Bakteri merupakan penyebab pada 5#E kasus. ntara lain" Streptococcus

B hemoliticus rup A! Streptococcus! Pneumoccoccus!+irus, denoirus,

+irus influen


6/46

besar yang terbentuk dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang intens

dan demam tinggi 8:?o*-'#o*9. bses seara perlahan-lahan mendorong tonsil

menyeberang ke tengah tenggorokan. imulai dengan sakit tenggorokan

ringan sehingga menjadi parah. Pasien hanya mengeluh merasa sakit

tenggorokannya sehingga berhenti makan. Tonsilitis dapat menyebabkan

kesukaran menelan, panas, bengkak dan kelenjar getah bening melemah di

dalam daerah submandibuler, sakit pada sendi dan otot, kedinginan, seluruh

tubuh sakit, sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga. Sekresi yang berlebih

membuat pasien mengeluh sukar menelan, belakang tenggorokan akan terasa

mengental. &al-hal yang tidak menyenangkan tersebut biasanya berakhir

setelah =2 jam.

3 H)7)(&( +&') /(&( 5:)6&( *5&&(

angguan kesehatan pada bayi prematur antara lain 87anuaba, 2##=9 adalah"

1. Termoregulator

7asih prematur, sehingga fungsinya masih belum optimal sebagai

pengatur kehilangan panas badan.

Sedikitnya timbunan lemak di ba4ah kulit dan luas permukaan badan

relatif besar sehingga bayi prematur mudah kehilangan panas dalam4aktu singkat.

2. 7asalah Paru

Pusat pengaturan paru di me#ulla oblonata masih belum sepenuhnya

dapat mengatur pernapasan.

Tumbuh kembang paru masih belum matur sehingga sulit berkembang

dengan baik.

Dtot pernafasan masih lemah, sehingga tangis bayi prematur terdengar

lemah dan merintih.

:. astrointestinal

Belum sempurna sehingga tidak mampu menyerap makanan S) yang

sesuai dengan kemampuannya.

Pengosongan lambung terlambat sehingga menimbulkan desistensi

lambung dan usus.

'. &ati

Belum matur sehingga kurang dapat berfungsi untuk

mendukung metabolisme.

5


7/46

*adangan glikogenrendah.

7etabolismebilirubin rendah menimbulkan hiperbilirubinema yang

selanjutnya akan menyebabkan ikterussampai terjadi timbunan

bilirubin dalam otak %kem ikterus& Tidak mampu mengolah itamin dan faktor pembekuan darah.

5. injal

7asih prematur sehingga tidak sanggup untuk mengatur air dan

elektrolit.

Pengaturan protein darah masih kurang sehingga mungkin dapat

terjadi hipoproteinemia.

3. 'en#ensi

Pembuluh darah masih rapuh, sehingga permeabilitasnya tinggi, yang

memudahkan terjadinya ekstraasasiairan dan mudah terjadi edema.

angguan keseimbangan faktor pembekuan darah sehingga terjadi

perdarahan.

alam keadaan ga4at, misalnya terjadi trauma persalinan yang dapat

menimbulkan syok sehingga terjadi perubahan hemodinamiksirkulasi

dengan mengutamakan sirkulasi organ ital jantung dan susunan saraf

pusat.

angguan sirkulasi darah akan mengubah distribusi.

Berikut ini kami memaparkan mengenai persalinan normal beserta

epidemiologinya"

Persalinan prematur adalah salah satu persalinan yang tidak normal

dari segi umur kehamilan, yaitu persalinan yang terjadi pada umur kandungan

kurang dari normal 8kurang dari := minggu atau 25? hari9. Prematur

merupakan masalah besar karena dengan berat badan janin yang kurang dan

belum ukup umur maka alat-alat ital belum sempurna sehingga mengalami

kesulitan untuk tumbuh dan berkembang dengan baik.

Persalinan prematur merupakan sebab kematian neonatal yang

terpenting. &al tersebut dapat terjadi melihat kejadiannya yang kurang lebih

=# E dari semua kelahiran hidup. iduga adanya pengaruh dari ekonomi

karena persalinan prematur lebih sering terjadi pada golongan dengan

penghasilan rendah. Persalinan preterm atau prematur masih merupakan

masalah penting dalam obstetri khususnya di bidang perinatologi, karena baik

6


8/46

di negara berkembang maupun negara maju penyebab morbiditas dan

mortalitas neonatus terbanyak adalah bayi yang lahir preterm. ira-kira =5E

kematian neonatus berasal dari bayi yang lahir preterm atau prematur 8!uada,

2##'9.

7enurut data dunia, kelahiran prematur menapai =5-%#E dari seluruh

bayi yang meninggal pada usia kurang dari 2% hari. ata dari G&D 82##29

menunjukkan angka yang sangat memprihatinkan terhadap kematian bayi

yang dikenal dengan fenomena 2$:. Pertama, fenomena 2$: kematian bayi

pada usia #-1 tahunan terjadi pada masa neonatal 8bayi berumur #-2% hari9.

edua, 2$: kematian bayi pada masa neonatal dan terjadi pada hari pertama.

e4asa ini )ndonesia memiliki angka kejadian prematur sekitar 1?E

dan merupakan penyebab utama kematian perinatal. elahiran prematur juga

bertanggung ja4ab langsung terhadap =5 -=? kematian neonatal yang tidak

disebabkan oleh kongenital letal. ngka ematian Bayi 8B9 di )ndonesia

pada tahun 1??# sebesar =1$1### kelahiran hidup.

Tahun 1??5 turun menjadi 51$1### kelahiran hidup. an tahun 1??=

menjadi '1,''$1### kelahiran hidup, sedangkan P di )ndonesia adalah

sekitar 53#$1##.### kelahiran hidup 8miruddin, 2##39.

;ika diperkirakan kelahiran di )ndonesia sebesar 5.###.### orang per

tahun, maka dapat diperhitungkan kematian bayi 53$1###, menjadi sekitar

2%#.### per tahun yang artinya sekitar 2,2-2,3 menit bayi meninggal. Sebab-

sebab kematian tersebut antara lain asfiksia 8'?-3#E9, infeksi 82'-:'E9,

BB0/ 815-2#E9, trauma persalinan 82-=E9, dan aat ba4aan 81-:E9

87anuaba, 2##19.

ejadian persalinan prematur sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor.

Penelitian yang dilakukan oleh jaja dkk 82##:9 menunjukkan bah4a pola

penyakit penyebab kematian pada bayi neonatal dini 8#-= hari9 lebih banyak

oleh masalah prematuritas dan berat badan lahir rendah 8:5E9 serta asfiksia

lahir 8::,3E9.

Paparan asap rokok serta penggunaan bahan bakar biomassa 8kayu

bakar9 seara tidak langsung mengakibatkan penemaran udara di rumah

tangga juga mempengaruhi terjadinya kelahiran prematur, terutama pada

keterpaparan asap rokok. ari hasil penelitian yang dilakukan oleh miruddin

7


9/46

82##39 menunjukkan bah4a ibu H ibu yang terpapar rokok baik ibu sendiri

yang merokok maupun terpapar oleh orang lain selama mengandung memiliki

kemungkinan 2,:1: kali lebih besar mengalami persalinan prematur bila

dibandingkan dengan ibu H ibu yang pada saat mengandung tidak terpapar

rokok.

Penelitian yang dilakukan oleh Sarbaini dkk pada tahun 2##'

menyatakan kemungkinan ibu dengan anemia dalam kehamilan yang

mengalami persalinan prematur : kali lebih besar daripada ibu yang tidak

anemia, persalinan prematur pada ibu dengan ri4ayat persalinan prematur

sebelumnya adalah 2#,:: kali lebih besar daripada ibu tanpa ri4ayat

persalinan prematur sebelumnya, dan persalinan prematur pada kelompokumur ibu yang berisiko adalah 2,25? lebih besar daripada kelompok umur

yang tidak berisiko.

Perbaikan kesehatan ibu, bayi baru lahir, dan anak perlu dilaksanakan

berdasarkan kebijakan yang jelas dan anggaran yang ukup. engan

ditetapkannya II !o. 2: Tahun 2##2 tentang Perlindungan nak,

kesempatan anak )ndonesia untuk hidup sehat, tumbuh, dan berkembang

seara optimal menjadi semakin terbuka. alam undang-undang itu

dinyatakan bah4a setiap anak berhak memperoleh pelayanan kesehatan dan

jaminan sosial sesuai dengan kebutuhan fisik, mental, dan spiritual.

i )ndonesia, program kesehatan bayi baru lahir terakup di dalam

program kesehatan ibu. alam renana strategis nasional (akin Prenancy

Safer, target dari dampak kesehatan untuk bayi baru lahir adalah menurunkan

angka kematian neonatal menjadi 15 per 1### kelahiran hidup 8epkes /),

2##19.

4 M(&& &*( 7/7&-/7&? B&&+&(& +5&(*+ 7/7&-

/7&?

Takikardi dapat terjadi karena pada pangkal perabangan . arotis

ommunis de(tra ini terdapat glomus arotium yang berfungsi sebagai

kemoreseptor 8sentisif terhadap kelebihan karbondioksida dan penurunan

oksigen darah9 sehingga menimbulkan refleks naiknya tekanan darah dan

denyut jantung serta gerakan pernafasan. Selain itu, pada dinding . arotis

8


10/46

interna yang terletak agak di atas bifuration arotidis terdapat sinus arotius

yang berfungsi sebagai baroreseptor 8naiknya tekanan darah menyebabkan

melambatnya denyut jantung dan asodilatasi ateriol9.

Takikardi tidak selalu bersifat patologis. Takikardi fisiologis dapat

terjadi ketika D2 dalam darah turun, asodilatasi perifer, stress, dan

meningkatnya suhu tubuh. Peningkatan suhu tubuh akan menyebabkan

permeabilitas terhadap ion akan meningkat.

Takikardi patologis salah satunya dapat terjadi karena mitral stenosis.

etika katup bikuspidalis tidak dapat membuka sempurna maka darah dalam

atrium akan mengumpul dan menyebabkan tekanannya meningkat yang bisa

memiu adanya takikardi. Selain itu, aterosklerosis dapat juga menyebabkan

takikardi karena terjadi penyumbatan pada pembuluh darah.

Selain itu, demam rematik akut juga dapat menyebabkan takikardi.

emam rematik memiliki gejala dan tanda yang tidak khas, dapat berupa

demam, arthritis yang berpindah-pindah, artralgia, ruam kulit, korea dan

takikardia. Takikardi merupakan sebuah keadaan ketika keepatan denyut

jantung melebihi 1## denyut per menit. emam rematik akut merupakan

sekuele faringitis akibat Streptococcus -hemolitikus rup A. Faringitis atau

sakit tenggorokan merupakan perasaan tidak enak, nyeri pada tenggorokan.

adang menyebabkan sakit atau bengkak dan disebabkan karena flu atau

pilek. Biasanya dijumpai pada masa anak dan a4al masa remaja.

atup jantung adalah salah satu jaringan yang paling rentan dalam hal

ini. i sepanjang tepi-tepi yang meradang di katup jantung yang terkena

terbentuk lesi-lesi besar hemoragik fibrosa, menyebabkan katup menjadi kaku,

menebal, dan terbentuk jaringan parut.

)nsiden tertinggi pada katup mitral kemudian katup aorta. ua

perubahan hemodinamik yang disebbakan oleh kerja kurang dapat ditoleransi

pada stenosis mitralis, yaitu " takikardi dan peningkatan atrium kiri. Takikardi

menyebabkan lama pengisian entrikel menurun, urah jantung berkurang dan

kongesti paru-paru meningkat. /asa lemah dan lelah merupakan gejala a4al

yang sering ditemukan akibat urah jantung yang menetap jumlahnya dan

akhirnya berkurang.

9


11/46

B&&+&(&5&6 6)7)(&( *( 7&')5-:5. ;&' ::&6. 77 '/&5

7). /&( '/&5 (& M(&& 7/7& /7& '/&5 /*'& **&5 (&


12/46

fisik. ;ika terjadi barrel chest maka diurigai terjadi edema paru yang bisa

menyebabkan sesak napas.

10 M(&& '/&5 &/& 5*'+'&* 7(5&5. & '&7)6. /&( *&(**?

Pada emam /ematik, biasanya didapatkan jari tabuh, namun pada

skenario kemungkinan belum didapatkan. Pada penyakit jantung rematik

terjadi suatu proses yang disebut sebagai mitral stenosis. 0ama-kelamaan

katup menjadi fibrosis, lengket satu sama lain dan darah dari atrium kiri tidak

bisa masuk ke entrikel kiri, sehingga menyebabkan olume isi sekunup$

stroke volume berkurang. Stroke volume berkurang menyebabkan suatu

mekanisme yang disebut sebagaifor*ar# failuredan back*ar# failure$

+or*ar# failure" jantung gagal memompa darah dalam jumlahmemadai ke jaringan karena isi sekunup berkurang sehingga pada pembuluh

darah perifer menyebabkan kurangnya pasokan oksigen sehingga timbul

sianosis. 7anifestasi paling penting dari berkurangnya stroke volume adalah

yaitu berkurangnya aliran darah ke ginjal. Fungsi ginjal menurun dan ginjal

semakin menahan garam dan air ditubuh se4aktu pembentukan urin dalam

upaya meningkatkan olume plasma dan penurunan aliran darah, hal ini

menyebabkan timbulnya retensi airan dan timbul edema.

Back*ar# failure" terjadi seara bersamaan ketika darah yang tidak

dapat masuk dan dipompa keluar oleh jantung terbendung di sistem ena

sehingga menyebabkan gagal jantung kongestif. Penimbunan darah di sistem

ena dapat menyebabkan edema paru karena darah terbendung di paru

sehingga menyebabkan penurunan oksigenasi darah arteri dan peningkatan

pembentukan asam pada darah.

;/) TBI&

Pembesaran yang selektif dan bersifat bulosa 8menggembung9 pada segmen

distal jari-jari tangan serta jari-jari kaki sebagai akibat dari proliferasi jaringan

ikat, khususnya di permukaan dorsal segmen tersebut, dinamakan jari tabuh

8clubbin9@ penambahan jaringan ikat ini terjadi pada bagian spongiosa

jaringan lunak di dasar kuku. ;ari tabuh dapat bersifat herediter, idiopatik atau

pun akuisita dan disertai dengan sejumlah kelainan, meakup penyakit jantung

kongenital sianotik, endoarditis infeksiosa dan sejumlah kelainan paru

11


13/46

8diantaranya adalah penyakit kanker paru primer dan metastatis, bronkiektasis,

abses paru, kistik fibrosis serta mesothelioma9 di samping dengan beberapa

penyakit gastrointestinal 8yang menakup enteritis regional, olitis ulseratif

kronik dan sirosis hepatik9. 7eskipun mekanisme terjadinya jari tabuh tidak

jelas, tampaknya keadaan ini timbul sekunder akibat adanya substansi

8kemungkinan humoral9 yang menyebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh

darah pada ujung jari tangan.

12


14/46

Tidak ada barrel chestBatuk Pilek Cepat lelahBibir tidak kebiruan

Sistlik !ur"ur#$eri sendi berpindahCardi"e%ali&rit"ia

'isil%is

Patl%is

Tidak ada sesak na(as

)atup "itral insu*siensi+n(eksi StreptcccusPe"eriksaan *sik,S- irre%uler

Suppl$ ksi%en)elainan nnsiantik+n(eksi StreptcccusSin%kirkan ..- PP/) "*se"a

D L&(5&6 IV " 7enginentarisasi permasalahan seara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah ))).

E L&(5&6 V " 7erumuskan tujuan pembelajaran.

1. pa kaitan usia dengan penyakit pasien6

2. pa yang menyebabkan nyeri berpindah-pindah6

:. pa hubungan prematur dengan penyakit pasien6

'. 7engapa dilakukan pemeriksaan hematologi 65. 7engapa kenaikan suhu tubuh dapat menyebabkan takikardia 6

3. Bagaimana mekanisme terjadinya atrial fibrilasi 6

=. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan dan foto thora( 6

%. ;elaskan mengenai #ifferential #ianosis, diagnosis dan tatalaksana dari

skenarioA

?. 7engapa pasien dirujuk ke dokter spesialis jantung 6

$ L&(5&6 VI " 7engumpulkan informasi baru.

13

Berdebar

debar


15/46

G L&(5&6 VII " 7elaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru

yang diperoleh.

1. Kaitan usia dan jenis kelamin dengan penyakit

pasienPada de"a" re"atik dulu anita lbh serin% tetapi

sekaran% tidak ada perbedaan antara keadian . pada

lelaki dan anita !eskipun indiiduindiidu se%ala u"ur

dapat diseran% leh .e"a" e"atik . akut tetapi .

ini ban$ak terdapat pada anakanak dan ran% usia "uda

515 tahun &da dua keadaan terpentin% dari se%i

epide"il%ic pada . akut ini $aitu ke"iskinan dan

kepadatan penduduk #a"un pada saat abah . tahun

1980 di &"erika pasien anak $an% terseran% u%a pada

kel"pk ekn"i "enen%ah ke atas .e"a" re"atik

u%a epide"il%in$a terlihat "enin%kat a%resi( pada

#e%ara trpis dan sub trpis .e"a" re"atik dan Pen$akit

antun% re"atik adalah pen$ebab uta"a ke"atian

pen$akit antun% untuk usia 45 tahun u%a dilaprkan 25

40: pen$akit antun% disebabkan leh P; untuk se"ua

u"ur

2. Keluhan Nyeri berpindah-pindah.e"a" re"atik "erupakan sekuele (arin%itis atau

caries dentis akibat streptcccus < he"litikus %rup &

Sekitar 3: in(eksi streptcccus pada (arin% diikuti den%an

seran%an de"a" re"atik dala" 2 sa"pai 4 "in%%u

Seran%an aal biasan$a diu"pai pada anak dan deasa

"uda Pat%enesis pasti de"a" re"atik "asih belu"

diketahui .ua "ekanis"e du%aan $aitu-1 espn auti"un

eaksi auti"un "en$ebabkan kerusakan arin%an

den%an cara-

14


16/46

a Streptcccus %rup & akan "en$ebabkan in(eksi

(arin% (arin%itisb &nti%en streptcccus akan "en$ebabkan

pe"bentukan antibd$ &ntibdi ini tidak dapat

"e"bedakan antara anti%en streptcccus den%an

anti%en arin%an antun%2 (ek lan%sun% r%anis"e streptcccus

Berdasarkan "ekanis"e tersebut ti"bul peradan%an

di(us $an% "en$eran% arin%an ikat berba%ai r%an

teruta"a antun% sendi dankulit =eala $an% ti"bul

tidak khas na"un dipakai untuk dia%nsis de"a"

re"atik

3. Hubungan riwayat premature dengan penyakit

pasien=an%%uan kesehatan pada ba$i pre"atur antara lain

!anuaba 2007 -Termoregulator

!asih pre"atur sehin%%a (un%sin$a "asih belu"

pti"al seba%ai pen%aturkehilan%an panas badan

Sedikitn$a ti"bunan le"ak di baah kulit dan luas

per"ukaan badan relatie besar sehin%%a ba$i

pre"atur "udah kehilan%an panas dala" aktu

sin%kat!asalah Paru

Pusat pen%aturan paru di medulla oblongata "asih

belu" sepenuhn$a dapat "en%atur pernapasan

Tu"buh ke"ban% paru "asih belu" "atur sehin%%a

sulit berke"ban% den%an baik

/tt perna(asan "asih le"ah sehin%%a tan%is ba$i

pre"atur terden%ar le"ah dan "erintihGastrointestinal

Belu" se"purna sehin%%a tidak "a"pu "en$erap

"akanan &S+ $an% sesuai den%an ke"a"puann$a

15


17/46

Pen%sn%an la"bun% terla"bat sehin%%a

"eni"bulkan desistensi la"bun%dan usus>ati

Belu" "atur sehin%%a kuran% dapat ber(un%si untuk"endukun% metabolisme?

Cadan%an glikogen rendah

Metabolisme bilirubin rendah "eni"bulkan

hiperbilirubine"a $an% selanutn$a akan

"en$ebabkan ikterus sa"pai teradi ti"bunan bilirubin

dala" tak kem ikterus

Tidak "a"pu "en%lah ita"in ) dan (aktr

pe"bekuan darah=inal

!asih pre"atur sehin%%a tidak san%%up untuk

"en%atur air dan elektrlit

Pen%aturan prtein darah "asih kuran% sehin%%a

"un%kin dapat teradi hipoproteinemiaTendensi

Pe"buluh darah "asih rapuh sehin%%a

per"eabilitasn$a tin%%i $an%"e"udahkan

teradin$a ekstravasasi cairan dan "udah teradi

ede"a

=an%%uan kesei"ban%an (aktr pe"bekuan darah

sehin%%a teradi perdarahan

.ala" keadaan %aat "isaln$a teradi trau"a

persalinan $an% dapat"eni"bulkan s$k sehin%%a

teradi perubahan hemodinamik sirkulasi

den%an"en%uta"akan sirkulasi r%an ital antun% dansusunan sara( pusat

=an%%uan sirkulasi darah akan "en%ubah distrbusi

4. Pemeriksaan Hematologi

16


18/46

Pe"eriksaan he"atl%i rutin dilakukan untuk "encari

ke"un%kinan leuksitsis $an% "enunukan adan$a in(eksi

karena terdapat kecuri%aan in(eksi streptcccus

. Hubungan suhu dengan berdebar-debar

)enaikan suhu tubuh dapat "enin%katkan

per"ebealitas "e"bran sel terhadap in Teradin$a

penin%katan per"eabilitas Ca2@ #a@ "enin%katkan

inAuks Ca2@ #a@ ke dala" sel >al ini "en$ebabkan

teradi n$a ptensial aksi lebih serin% sehin%%a kecepatan

den$ut antun% "enin%kat

!. "ekanisme atrial #brilasi

&trial 'ibrilasi "uncul ika sin$al elektrik antun% tidak

teratur dan "en$ebabkan atriu" ber*brilasi 'ibrilasi

berarti berkntraksi den%an san%at cepat dan ire%uler

&trial *brilasi dapat disebabkan leh kerusakan siste"

knduksi antun% Selain itu dapat disebabkan leh tekanan

darah tin%%i dan pen$akit antun% crner

'ibrilasi atrial "erupakan salah satu enis arit"ia

Prealensin$a berta"bah setelah 80 tahun dan lakilaki

lebih ban$ak daripada pere"puan 'ibrilasi atrial

"enin%katkan risik ke"atian 15 19

Pat*sil%i

.apat disebabkan leh dua hal -

1 'ibrsis $an% teradi karena penuaan dilatasi atriu"karena kenaikan tekanan intracardial prses inAa"asiatau %enetik

2 >ilan%n$a "assa tt atri"

17


19/46

.ilatasi atrial "en%akti(kan beberapa alur ter"asuk

enin&ldsterne&n%itensin S$ste" &&S &n%itensin

2 "enin%kat seba%ai respn "elebarn$a ruan%an atriu"

>al ini "en$ebabkan sekresi "atri "etalprteinase dan

disinte%rin $an% "e"icu re"dellin% atriu" dan *brsis

disertai den%an hilan%n$a "assa tt /leh karena itu pada

kasus ini pen%%unaan &C inhibitr e(ekti( untuk

"enurunkan tekanan atrial

Pat*sil%i atrial *brilasi

Perubahan pri"er pada atrial *brilasi adalah *brsis

pr%resi( dari atriu" 'ibrsis teruta"a teradi akibat

dilatasi atriu" tetapi (aktr %enetik dan inAa"asi u%a

berperan .ilatasi atriu" dapat disebabkan leh se%ala

abnr"alitas struktural antun% $an% "en$ebabkan

penin%ktan tekanan intrakardiak )eadaan ini dite"ukan

pada pada pen$akit katup antun% seperti stensis "itral

re%ur%itasi "itral dan trikuspid hipertensi %a%al antun%

kn%esti( &kibat dilatasi atriu" akan teradi aktiasi siste"

renin aldstern an%itensin &&S $an% selanutn$a

"enin%katkan "atri "etalprteinase dan disinte%rin

$an% akan "eni"bulkan re"dellin% atriu" dan *brsis

serta hilan%n$a "assa tt atriu" Prses ini berlan%sun%

la"a dan pada studi eksperi"ental didapatkan *brsis

atriu" $an% tidak "erata "endahului keadian &' dan

berkaitan den%an durasi &' $an% la"a

'ibrsis bukan han$a "en%enai tt atriu" tapi dapat

"en%enai ndal sinus dan atrientrikular $an% ke"udian

"eni"bulkan sick sinus s$ndr"e

18


20/46

'aktr risik

1 sia2 Dakilaki

3 Pen$akit katup antun%4 .is(un%si sistlEdiastl5 >ipertensi6 .iabetes

'aktr resik "a$r antara lain- >ipertensi pen$akit

antun% crner %a%al antun% pen$akit atun% re"atik

de(ek struktur antun% pericarditis de(ek kn%inetal

antun% sick sinus sindr" 'aktr risik "inr- besitas

diabetes dan hipertirid

$. %nterpretasi pemeriksaan lanjutan

Pe"eriksaan )= dan (t traks akan terlihat

kardi"e%ali akibat D,> dan D&> &dan$a kesa"aan hasil

pe"eriksaan *sik $an% didapatkan pada kasus di skenari

den%an hasil pe"eriksaan $an% biasa didapatkan pada

penderita ,S. inilah $an% "enadi alasan "en%apa ka"i

"endia%nsis baha anak pada skenari ++ "enderita ,S.

.e(ek kecil pada ,S. bersi(at beni%na dan dapat "enutup

spntan ter%antun% tipen$a dan biasan$a tidak

"en%%an%%u pertu"buhan sekitar 90: pasien "en%ala"i

penutupan spntan pada usia 10 tahun karena de(ek

septu" ini "enutup den%an berta"bahn$a usia kecuali

de(ek sub artic sub pul"nik atau de(ek tipe kanal /leh

karena itu diperlukan satu la%i pe"eriksaan penunan%

$aitu ekkardi%ra* untuk "en%etahui lkasi de(ek tipe

de(ek ukuran de(ek arah dan %radien aliran serta

19


21/46

kelainan lainn$a sehin%%a arah penatalaksanaan pada

pasien elas

&. 'iagnosis banding pada kasus(. Penyakit jantung bawaan

Pen$akit antun% baaan P;B adalah pen$akit

den%an kelainan pada struktur antun% atau (un%si sirkulasi

antun% $an% dibaa dari lahir $an% teradi akibat adan$a

%an%%uan atau ke%a%alan perke"ban%an struktur antun%

pada (ase aal perke"ban%an anin &da 2 %ln%an besarP;B $aitu nn siantik tidak biru dan siantik biru $an%

"asin%"asin% "e"berikan %eala dan "e"erlukan

penatalaksanaan $an% berbeda &n%ka keadian P;B

dilaprkan sekitar 8F10 ba$i dari 1000 kelahiran hidup dan

30 : diantaran$a telah "e"berikan %eala pada "in%%u

"in%%u perta"a kehidupan Bila tidak terdeteksi secara

dini dan tidak ditan%ani den%an baik 50: ke"atiann$aakan teradi pada bulan perta"a kehidupan

.i ne%ara "au ha"pir se"ua enis P;B telah dideteksi

dala" "asa ba$i bahkan pada usia kuran% dari 1 bulan

sedan%kan di ne%ara berke"ban% ban$ak $an% baru

terdeteksi setelah anak lebih besar sehin%%a pada

beberapa enis P;B $an% berat "un%kin telah "enin%%al

sebelu" terdeteksi Pada beberapa enis P;B tertentusan%at diperlukan pen%enalan dan dia%nsis dini a%ar

se%era dapat diberikan pen%batan serta tindakan bedah

$an% diperlukan ntuk "e"perbaiki pela$anan di

+ndnesia selain pen%adaan dana dan pusat pela$anan

kardil%i anak $an% adekat diperlukan u%a ke"a"puan

deteksi dini P;B dan pen%etahuan saat ruukan $an%

20


22/46

pti"al leh para dkter u"u" $an% perta"a kali

berhadapan den%an pasien

&1 Pen$akit ;antun% Baaan #nsiantik

Pen$akit antun% baaan P;B nn siantik adalah

kelainan struktur dan (un%si antun% $an% dibaa lahir

$an% tidak ditandai den%an siansisG "isaln$a luban% di

sekat antun% sehin%%a teradi pirau dari kiri ke kanan

kelainan salah satu katup antun% dan pen$e"pitan alur

keluar entrikel atau pe"buluh darah besar tanpa adan$a

luban% di sekat antun% !asin%"asin% "e"pun$ai

spektru" presentasi klinis $an% berariasi dari rin%an

sa"pai berat ter%antun% pada enis dan beratn$a kelainan

serta tahanan askuler paru

Han% akan dibicarakan disini han$a 2 kel"pk besar

P;B nn siantikG $aitu 1 P;B nn siantik den%an lesi atau

luban% di antun% sehin%%a terdapat aliran pirau dari kiri ke

kanan "isaln$a entricular septal de(ect ,S. atrial

septal de(ect &S. dan patent ductus arterisus P.&

dan 2 P;B nn siantik den%an lesi bstrukti( di antun%

ba%ian kiri atau kanan tanpa aliran pirau "elalui sekat di

antun% "isaln$a artic stensis &S carctati arta

C& dan pul"nar$ stensis PS Pen$akit antun%

baaan nn siantik den%an pirau dari kiri ke kanan

!asalah $an% dite"ukan pada kel"pk ini adalah adan$a

aliran pirau dari kiri ke kanan "elalui de(ek atau luban% di

antun% $an% "en$ebabkan aliran darah ke paru

berlebihan !ani(estasi klinisn$a san%at berariasi dari

$an% asi"pt"atik sa"pai si"pt"atik seperti kesulitan

21


23/46

"en%isap susu sesak na(as serin% terseran% in(eksi paru

%a%al tu"buh ke"ban% dan %a%al antun% kn%esti(

1 ,entricular Septal .e(ect

Pada ,S. besarn$a aliran darah ke paru ini selain

ter%antun% pada besarn$a luban% u%a san%at

ter%antun% pada tin%%in$a tahanan askuler paru

!akin rendah tahanan askuler paru "akin besar aliran

pirau dari kiri ke kanan Pada ba$i baru lahir di"ana

"aturasi paru belu" se"purna tahanan askuler paru

u"u"n$a "asih tin%%i dan akibatn$a aliran pirau dari

kiri ke kanan terha"bat alaupun luban% $an% ada

cukup besar Tetapi saat usia 2F3 bulan di"ana prses

"aturasi paru beralan dan "ulai teradi penurunan

tahanan askuler paru den%an cepat "aka aliran pirau

dari kiri ke kanan akan berta"bah +ni "eni"bulkan

beban lu" lan%sun% pada entrikel kiri $an%

selanutn$a dapat teradi %a%al antun%

Pada ,S. $an% kecil u"u"n$a asi"pt"atik

den%an ria$at pertu"buhan dan perke"ban%an $an%

nr"al sehin%%a adan$a P;B ini serin% dite"ukan

secara kebetulan saat pe"eriksaan rutin $aitu

terden%arn$a bisin% pansistlik di parasternal sela i%a 3

F 4 kiri Bila luban%n$a sedan% "aka keluhan akan

ti"bul saat tahanan askuler paru "enurun $aitu

sekitar usia 2F3 bulan =ealan$a antara lain penurunan

tleransi aktiitas *sik $an% pada ba$i akan terlihat

seba%ai tidak "a"pu "en%isap susu den%an kuat dan

ban$ak perta"bahan berat badan $an% la"bat

cenderun% terseran% in(eksi paru berulan% dan "un%kin

22


24/46

ti"bul %a%al antun% $an% biasan$a "asih dapat diatasi

secara "edika"entsa .en%an berta"bahn$a usia dan

berat badan "aka luban% "enadi relati( kecil sehin%%a

keluhan akan berkuran% dan kndisi secara u"u"

"e"baik alaupun pertu"buhan "asih lebih la"bat

dibandin%kan den%an anak $an% nr"al ,S. tipe

peri"e"branus dan "uskuler akan "en%ecil dan

bahkan "enutup spntan pada usia dibaah 8F10

tahun

Pada ,S. $an% besar %eala akan ti"bul lebih aal

dan lebih berat )esulitan "en%isap susu sesak na(as

dan kardi"e%ali serin% sudah terlihat pada "in%%u ke

2F3 kehidupan $an% akan berta"bah berat secara

pr%resi( bila tidak cepat diatasi =a%al antun% ti"bul

pada usia sekitar 8F12 "in%%u dan biasan$a in(eksi

paru $an% "enadi pencetusn$a $an% ditandai den%an

sesak na(as takikardi kerin%at ban$ak dan

hepat"e%ali Bila kndisi berta"bah berat dapat

ti"bul %a%al na(as $an% "e"butuhkan bantuan

perna(asan "ekanik Pada beberapa keadaan kadan%

terlihat kndisin$a "e"baik setelah usia 6 bulan

"un%kin karena pirau dari kiri ke kanan berkuran%

akibat luban% "en%ecil spntan ti"bul hipertr*

in(undibuler entrikel kanan atau sudah teradi

hipertensi paru Pada ,S. $an% besar den%an pirau dari

kiri ke kanan $an% besar ini akan ti"bul hipertensi paru

$an% ke"udian diikuti den%an penin%katan tahanan

askuler paru dan pen$akit bstrukti( askuler paru

Selanutn$a penderita "un%kin "enadi siansis akibat

aliran pirau terbalik dari kanan ke kiri bun$i antun% dua

23


25/46

k"pnen pul"nal keras dan bisin% antun% "ele"ah

atau "en%hilan% karena aliran pirau $an% berkuran%

)ndisi ini disebut sindr"a isen"en%erisasi

Ba$i den%an ,S. perlu diealuasi secara peridik

sebulan sekali sela"a setahun "en%in%at besarn$a

aliran pirau dapat berubah akibat resistensi paru $an%

"enurun Bila teradi %a%al antun% kn%esti( harus

diberikan batbat anti %a%al antun% $aitu di%italis

diuretika dan asdilatr Bila "edika"entsa %a%al dan

tetap terlihat %a%al tu"buh ke"ban% atau %a%al

antun% "aka sebaikn$a dilakukan tindakan perasi

penutupan ,S. secepatn$a sebelu" teradi pen$akit

bstrukti( askuler paru +ndikasi perasi penutupan ,S.

adalah bila rasi aliran darah $an% ke paru dan siste"ik

lebih dari 15 /perasi paliati( Pul"nar$ &rter$ Bandin%

P&B den%an tuuan "en%uran%i aliran ke paru han$a

dilakukan pada ba$i den%an ,S. "ultipel atau den%an

berat badan $an% belu" "en%iinkan untuk tindakan

perasi antun% terbuka

2 Patent .uctus &rterisus

Pena"pilan klinis P.& sa"a den%an ,S. $aitu

ter%antun% pada besarn$a luban% dan tahanan askuler

paru Pada P.& kecil u"u"n$a anak asi"pt"atik dan

antun% tidak "e"besar Serin% dite"ukan secara

kebetulan saat pe"eriksaan rutin den%an adan$a bisin%

kntin$u $an% khas seperti suara "esin "achiner$

"ur"ur di area pul"nal $aitu di parasternal sela i%a

2F3 kiri dan dibaah klaikula kiri Tanda dan %eala

adan$a aliran ke paru $an% berlebihan pada P.& $an%

24


26/46

besar akan terlihat saat usia 1F4 bulan di"ana tahanan

askuler paru "enurun den%an cepat =a%al antun%

kn%esti( akan ti"bul disertai in(eksi paru #adi akan

teraba elas dan keras karena tekanan diastlik $an%

rendah dan tekanan nadi $an% lebar akibat aliran dari

arta ke arteri pul"nalis $an% besar saat (ase diastlik

Bila sudah ti"bul hipertensi paru bun$i antun% dua

k"pnen pul"nal akan "en%eras dan bisin% antun%

$an% terden%ar han$a (ase sistlik dan tidak kntin$u

la%i karena tekanan diastlik arta dan arteri pul"nalis

sa"a tin%%i sehin%%a saat (ase diastlik tidak ada pirau

dari kiri ke kanan

Penutupan P.& secara spntan se%era setelah lahir

serin% tidak teradi pada ba$i pre"atur karena tt

pls duktus belu" terbentuk se"purna sehin%%a tidak

respnsi( asknstriksi terhadap ksi%en dan kadar

prsta%landin 2 "asih tin%%i Pada ba$i pre"atur ini

tt pls askuler paru belu" terbentuk den%an

se"purna sehin%%a prses penurunan tahanan askuler

paru lebih cepat dibandin%kan ba$i cukup bulan dan

akibatn$a %a%al antun% ti"bul lebih aal saat usia

nenatus pa$a untuk "enutup P.& dapat dilakukan

den%an pe"berian +nd"etasin bila tidak ada kntra

indikasi Bila tidak berhasil dan %a%al antun% u%a tidak

teratasi "aka harus dilakukan perasi li%asi

pen%ikatan P.&

Pada ba$i atau anak tanpa %a%al antun% dan %a%al

tu"buh ke"ban% tindakan penutupan P.& secara

bedah dapat dilakukan secara elekti( pada usia diatas 3F

4 bulan Pen%batan anti %a%al antun% den%an di%italis

25


27/46

diuretika dan asdilatr harus diberikan pada ba$i

den%an P.& $an% besar disertai tandatanda %a%al

antun% kn%esti( Selanutn$a bila kndisi "e"baik

"aka perasi li%asi dapat ditunda sa"pai usia 12F16

"in%%u karena adan$a ke"un%kinan P.& "enutup

secara spntan Tindakan penutupan P.& tidak

dianurkan la%i bila sudah teradi hipertensi pul"nal

den%an pen$akit bstrukti( askuler paru

.ala" dekade terakhir ini penutupan P.& dapat

dilakukan u%a secara nn bedah den%an "e"asan%

cil atau alat seperti pa$un%Ea"ur bila "e"enuhi

s$arats$arat $an% ditentukan &trial Septal .e(ect Pada

&S. presentasi klinisn$a a%ak berbeda karena de(ek

berada di septu" atriu" dan aliran dari kiri ke kanan

$an% teradi selain "en$ebabkan aliran ke paru $an%

berlebihan u%a "en$ebabkan beban lu" pada

antun% kanan )elainan ini serin% tidak "e"berikan

keluhan pada anak alaupun pirau cukup besar dan

keluhan baru ti"bul saat usia deasa >an$a seba%ian

kecil ba$i atau anak den%an &S. besar $an%

si"pt"atik dan %ealan$a sa"a seperti pada

u"u"n$a kelainan den%an aliran ke paru $an%

berlebihan $an% telah diuraikan diatas &uskultasi

antun% cukup khas $aitu bun$i antun% dua $an%

terpisah lebar dan "enetap tidak "en%ikuti ariasi

perna(asan serta bisin% sistlik eeksi halus di area

pul"nal Bila aliran piraun$a besar "un%kin akan

terden%ar bisin% diastlik di parasternal sela i%a 4 kiri

akibat aliran deras "elalui katup trikuspid Si"pt" dan

hipertensi paru u"u"n$a baru ti"bul saat usia dekade

26


28/46

30 F 40 sehin%%a pada keadaan ini "un%kin sudah

teradi pen$akit bstrukti( askuler paru

Seperti pada ,S. indikasi perasi penutupan &S.

adalah bila rasi aliran darah ke paru dan siste"ik lebih

dari 15 /perasi dilakukan secara elekti( pada usia pra

seklah 3F4 tahun kecuali bila sebelu" usia tersebut

sudah ti"bul %eala %a%al antun% kn%esti( $an% tidak

teratasi secara "edika"entsa Seperti pada P.&

dala" dekade terakhir ini penutupan &S. u%a dapat

dilakukan tanpa bedah $aitu den%an "e"asan% alat

berbentuk seperti cla" keran% bila "e"enuhi s$arat

s$arat $an% ditentukan Tindakan penutupan &S. tidak

dianurkan la%i bila sudah teradi hipertensi pul"nal

den%an pen$akit bstrukti( askuler paru

3 Pen$akit ;antun% Baaan #n Siantik den%an Desi

/bstrukti( Tanpa Pirau

/bstruksi di alur keluar entrikel kiri dapat teradi

pada tin%kat subalar alar ataupun supraalar

sa"pai ke arkus arta &kibat kelainan ini entrikel kiri

harus "e""pa lebih kuat untuk "elaan bstruksi

sehin%%a teradi beban tekanan pada entrikel kiri dan

hipertr* tt "ikardiu" Sela"a belu" teradi

ke%a%alan "ikardiu" biasan$a curah antun% "asih

dapat dipertahankan pasien asi"pt"atik dan ukuran

antun% "asih nr"al Ter%antun% beratn$a bstruksi

presentasi klinis penderita kel"pk ini dapat

asi"pt"atik atau si"pt"atik

Han% si"pt"atik u"u"n$a adalah %a%al antun%

$an% %ealan$a san%at berariasi ter%antun% dari

27


29/46

beratn$a lesi dan ke"a"puan "ikard entrikel =eala

$an% dite"ukan antara lain sesak na(as sakit dada

pin%san atau pusin% saat "elakukan aktiitas *sik dan

"un%kin ke"atian "endadak Pada keadaan $an% berat

den%an aliran darah siste"ik $an% tidak adekat

sebelu" teradi perburukan akan ditandai dahulu sesaat

den%an ke"a"puan "en%isap susu $an% cepat

"enurun dan ba$i terlihat pucat takipne takikardia

dan berkerin%at ban$ak &dan$a penurunan per(usi

peri(er ditandai den%an nadi $an% "ele"ah pen%isian

kapiler $an% la"bat dan akral $an% din%in /bstruksi

pada alur keluar entrikel kanan u%a dapat berada di

tin%kat subalar atau in(undibular alar dan

supraalar sa"pai ke percaban%an arteri pul"nalis

/bstruksi ini akan "en$ebabkan teradin$a beban

tekanan dan hipertr* entrikel kanan

Penderita kel"pk P;B ini u"u"n$a u%a

asi"pt"atik kecuali bila bstruksin$a berat dan

ke"a"puan "ikard entrikel kanan "enurun

Presentasi klinisn$a dapat berupa %a%al antun% kanan

seperti ede"a peri(er hepat"e%ali dan asites atau

sindr"a curah antun% rendah seperti sulit berna(as

le"ah sakit dada sinkp dan "un%kin ke"atian

"endadak akibat arit"ia Bila ba$i dan anak den%an

Patent 'ra"en /ale P'/ "aka "un%kin akan

terlihat siansis akibat pirau dari kanan ke kiri "elalui

celah ini &rta Stensis &S deraat rin%an atau sedan%

u"u"n$a asi"pt"atik sehin%%a serin% terdia%nsis

secara kebetulan karena saat pe"eriksaan rutin

terden%ar bisin% sistlik eeksi den%an atau tanpa klik

28


30/46

eeksi di area artaG parasternal sela i%a 2 kiri sa"pai ke

apeks dan leher Ba$i den%an &S deraat berat akan

ti"bul %a%al antun% kn%esti( pada usia "in%%u

"in%%u perta"a atau bulanbulan perta"a

kehidupann$a

Pada &S $an% rin%an den%an %radien tekanan

sistlik kuran% dari 50 "">% tidak perlu dilakukan

interensi +nterensi bedah alt"i atau nn bedah

Balln &rtic ,alulplast$ harus se%era dilakukan

pada nenatus dan ba$i den%an &S alular $an% kritis

serta pada anak den%an &S alular $an% berat atau

%radien tekanan sistlik 90 F 100 "">% Carctati

&rta C& pada anak $an% lebih besar u"u"n$a u%a

asi"pt"atik alaupun deraat bstruksin$a sedan%

atau berat )adan%kadan% ada $an% "en%eluh sakit

kepala atau epistaksis berulan% tun%kai le"ah atau

n$eri saat "elakukan aktiitas Tanda $an% klasik pada

kelainan ini adalah tidak teraba "ele"ah atau

terla"batn$a pulsasi arteri (e"ralis dibandin%kan

den%an arteri brakhialis kecuali bila ada P.& besar

den%an aliran pirau dari arteri pul"nalis ke arta

desendens Selain itu u%a tekanan darah len%an lebih

tin%%i dari pada tun%kai /bstruksi pada &S atau C&

$an% berat akan "en$ebabkan %a%al antun% pada usia

dini dan akan "en%anca" kehidupan bila tidak cepat

ditan%ani

Pada kel"pk ini sirkulasi siste"ik pada ba$i baru

lahir san%at ter%antun% pada pirau dari kanan ke kiri

"elalui P.& sehin%%a den%an "enutupn$a P.& akan

teradi perburukan sirkulasi siste"ik dan hipper(usi

29


31/46

peri(er Pe"berian Prsta%landin 1 P=1 den%an

tuuan "e"pertahankan P.& a%ar tetap terbuka akan

san%at "e"bantu "e"perbaiki kndisi se"entara

"enun%%u persiapan untuk perasi kreksi Pul"nal

Stensis Status %isi penderita den%an PS u"u"n$a baik

den%an perta"bahan berat badan $an% "e"uaskan

Ba$i dan anak den%an PS rin%an u"u"n$a

asi"pt"atik dan tidak siansis sedan%kan nenatus

den%an PS berat atau kritis akan terlihat takipne dan

siansis Pene"uan pada auskultasi antun% dapat

"enentukan deraat beratn$a bstruksi

Pada PS alular terden%ar bun$i antun% satu

nr"al $an% diikuti den%an klik eeksi saat katup

pul"nal $an% abnr"al "e"buka )lik akan terden%ar

lebih aal bila deraat bstruksin$a berat atau "un%kin

tidak terden%ar bila katup kaku dan stensis san%at

berat Bisin% sistlik eeksi $an% kasar dan keras

terden%ar di area pul"nal Bun$i antun% dua $an%

tun%%al dan bisin% sistlik eeksi $an% halus akan

dite"ukan pada stensis $an% berat

+nterensi nn bedah Balln Pul"nar$

,alulplast$ BP, dilakukan pada ba$i dan anak

den%an PS alular $an% berat dan bila tekanan sistlik

entrikel kanan supra siste"ik atau lebih dari 80 "">%

Sedan%kan interensi bedah kreksi dilakukan bila

tindakan BP, %a%al atau disertai den%an PS in(undibular

subalar

&2 Pen$akit ;antun% Baaan Siantik

30


32/46

Pada P;B siantik didapatkan kelainan struktur dan

(un%si antun% sede"ikian rupa sehin%%a seba%ian atau

seluruh darah balik ena siste"ik $an% "en%andun% darah

rendah ksi%en ke"bali beredar ke sirkulasi siste"ik

Terdapat aliran pirau dari kanan ke kiri atau terdapat

perca"puran darah balik ena siste"ik dan ena

pul"nalis Siansis pada "uksa bibir dan "ulut serta

kuku ari tan%anFkaki dalah pena"pilan uta"a pada

%ln%an P;B ini dan akan terlihat bila reduce hae"%lbin

$an% beredar dala" darah lebih dari 5 %ra" : Bila dilihat

dari pena"pilan klinisn$a secara %aris besar terdapat 2

%ln%an P;B siantik $aitu 1 $an% den%an %eala aliran

darah ke paru $an% berkuran% "isaln$a Tetral%i ( 'allt

T' dan Pul"nal &tresia P& den%an ,S. dan 2 $an%

den%an %eala aliran darah ke paru $an% berta"bah

"isaln$a Transpsitin ( the =reat &rteries T=& dan

C""n !iin%

1 Pen$akit ;antun% Baaan Siantik den%an =eala &liran ke

Paru $an% Berkuran%

Pada P;B siantik %ln%an ini biasan$a siansis teradi

akibat seba%ian atau seluruh aliran darah ena siste"ik

tidak dapat "encapai paru karena adan$a bstruksi

sehin%%a "en%alir ke antun% ba%ian kiri atau ke aliran

siste"ik "elalui luban% sekat $an% ada /bstruksi dapat

teradi di katup trikuspid in(undibulu" entrikel kanan

ataupun katup pul"nal sedan%kan de(ek dapat di septu"

atriu" &S. septu" entrikel ,S. ataupun antara kedua

arteri uta"a P.&

31


33/46

Penderita u"u"n$a siansis $an% akan berta"bah bila

"enan%is atau "elakukan aktiitas *sik akibat aliran darah

ke paru $an% "akin berkuran% Pada keadaan $an% berat

serin% teradi seran%an spel hipksia $an% ditandai khas

den%an hiperpnea %elisah "enan%is berkepanan%an

berta"bah biru le"as atau tidak sadar dan kadan%kadan%

disertai kean% Pada kndisi ini bila tidak diatasi den%an

cepat dan benar akan berakibat ke"atian Seran%an ini

u"u"n$a teradi pada usia 3 bulan sa"pai 3 tahun dan

serin% ti"bul saat ban%un tidur pa%i atau sian% hari ketika

resistensi askuler siste"ik rendah .apat ke"bali pulih

secara spntan dala" aktu kuran% dari 15F30 "enit tetapi

dapat berkepanan%an atau berulan% sehin%%a

"en$ebabkan k"plikasi $an% serius pada sisti" susunan

sara( pusat atau bahkan "en$ebabkan ke"atian )arena itu

diperlukan pen%enalan dan penan%anann$a den%an se%era

secara tepat dan baik Pada anak $an% lebih besar serin%

u%a "e"perlihatkan %eala sIuattin% $aitu n%kk untuk

beristirahat sebentar setelah beralan beberapa saat den%an

tuuan "enin%katkan resistensi askuler siste"ik dan

sehin%%a aliran darah ke paru "enin%kat

2 Tetral%i 'allt

T' adalah %ln%an P;B siantik $an% terban$ak

dite"ukan $an% terdiri dari 4 kelainan $aitu ,S. tipe

peri"e"branus subartik arta erridin% PS in(undibular

den%an atau tanpa PS alular dan hipertr* entrikel

kanan Siansis pada "uksa "ulut dan kuku ari seak ba$i

adalah %eala uta"an$a $an% dapat disertai den%an spel

hipksia bila deraat PS cukup berat dan sIuattin% pada

32


34/46

anak $an% lebih besar Bun$i antun% dua akan terden%ar

tun%%al pada PS $an% berat atau den%an k"pnen

pul"nal $an% le"ah bila PS rin%an Bisin% sistlik eeksi

dari PS akan terden%ar elas di sela i%a 2 parasternal kiri

$an% "enalar ke baah klaikula kiri

Pada ba$i atau anak den%an ria$at spel hipksia harus

diberikan Prpranll perral sa"pai dilakukan perasi

.en%an bat ini diharapkan spas"e tt in(undibuler

berkuran% dan (rekensi spel "enurun Selain itu keadaan

u"u" pasien harus diperbaiki "isaln$a kreksi ane"ia

dehidrasi atau in(eksi $an% se"uan$a akan "enin%katkan

(rekensi spel Bila spel hipksia tak teratasi den%an

pe"berian prpranll dan keadaan u"u"n$a "e"buruk

"aka harus secepatn$a dilakukan perasi paliati( Blalck

Tausi% Shunt BTS $aitu "e"asan% saluran pirau antara

arteri siste"ik arteri subklaia atau arteri in"inata

den%an arteri pul"nalis kiri atau kanan Tuuann$a untuk

"ena"bah aliran darah ke paru sehin%%a saturasi ksi%en

peri(er "enin%kat se"entara "enun%%u ba$i lebih besar

atau keadaan u"u"n$a lebih baik untuk perasi de*niti(

kreksi ttal

#enatus den%an PS $an% berat atau P& "aka aliran ke

paru san%at ter%antun% pada P.& sehin%%a serin% ti"bul

ke%aatan karena hipksia berat pada usia "in%%u perta"a

kehidupan saat P.& "ulai "enutup Saat ini diperlukan

tindakan perasi BTS e"er%ensi dan pe"berian P=1 dapat

"e"bantu "e"perbaiki kndisi se"entara "enun%%u

persiapan untuk perasi Penderita den%an kndisi $an% baik

tanpa ria$at spel hipksia atau bila ada spel tetapi berhasil

diatasi den%an prpranll dan kndisin$a cukup baik untuk

33


35/46

"enun%%u "aka perasi kreksi ttal dapat dilakukan pada

usia sekitar 1 tahun )reksi ttal $an% dilakukan adalah

"enutup luban% ,S. "e"bebaskan alur keluar entrikel

kanan PS dan reknstruksi arteri pul"nalis bila

diperlukan

3 Pen$akit antun% baaan siantik den%an %eala aliran ke

paru $an% berta"bah

Pada P;B siantik %ln%an ini tidak terdapat ha"batan

pada aliran darah ke paru bahkan berlebihan sehin%%a

ti"bul %eala%eala antara lain tidak "a"pu "en%isap susu

den%an kuat dan ban$ak takipne serin% terseran% in(eksi

paru %a%al tu"buh ke"ban% dan %a%al antun% kn%esti(

4 Transpsitin ( the =reat &rteries

T=& adalah kelainan di"ana kedua pe"buluh darah

arteri besar tertukar letakn$a $aitu arta keluar dari

entrikel kanan dan arteri pul"nalis dari entrikel kiri Pada

kelainan ini sirkulasi darah siste"ik dan sirkulasi darah paru

terpisah dan beralan paralel )elan%sun%an hidup ba$i $an%

lahir den%an kelainan ini san%at ter%antun% den%an adan$a

perca"puran darah balik ena siste"ik dan ena pul"nalis

$an% baik "elalui pirau baik di tin%kat atriu" &S.

entrikel ,S. ataupun arterial P.&

&da 2 "aca" T=& $aitu 1 den%an +ntact ,entricular

Septu" +,S atau tanpa ,S. dan 2 den%an ,S. !asin%

"asin% "e"pun$ai spektru" presentasi klinis $an% berbeda

dari rin%an sa"pai berat ter%antun% pada enis dan

beratn$a kelainan serta tahanan askuler paru Pena"pilan

klinis $an% palin% uta"a pada T=& den%an +,S adalah

34


36/46

siansis seak lahir dan kelan%sun%an hidupn$a san%at

ter%antun% pada terbukan$a P.& Siansis akan "akin

n$ata saat P.& "ulai "enutup pada "in%%u perta"a

kehidupan dan bila tidak ada &S. akan ti"bul hipksia berat

dan asidsis "etablik Sedan%kan pada T=& den%an ,S.

akan ti"bul tanda dan %eala akibat aliran ke paru $an%

berlebih dan selanutn$a %a%al antun% kn%esti( pada usia

2F3 bulan saat tahanan askuler paru turun )arena pada

T=& psisi arta berada di anterir dari arteri pul"nalis

"aka pada auskultasi akan terden%ar bun$i antun% dua

$an% tun%%al dan keras sedan%kan bisin% antun%

u"u"n$a tidak ada kecuali bila ada P.& $an% besar ,S.

atau bstruksi pada alur keluar entrikel kiri

#enatus den%an T=& dan siansis berat harus se%era

diberikan in(us P=1 untuk "e"pertahankan terbukan$a

P.& sehin%%a teradi penca"puran $an% baik antara ena

siste"ik dan ena pul"nal Selanutn$a bila tern$ata tidak

ada &S. atau de(ekn$a kecil "aka harus secepatn$a

dilakukan Balln &trial Septst"$ B&S $aitu "e"buat

luban% di septu" atriu" den%an kateter baln untuk

"e"perbaiki perca"puran darah di tin%kat atriu" Biasan$a

den%an kedua tindakan tersebut diatas keadaan u"u"

akan "e"baik dan perasi kreksi dapat dilakukan secara

elekti( /perasi kreksi $an% dilakukan adalah arterial

sitch $aitu "enukar ke dua arteri uta"a kete"pat $an%

seharusn$a $an% harus dilakukan pada usia 2F4 "in%%u

sebelu" entrikel kiri "enadi terbiasa "e""pa darah ke

paruparu den%an tekanan rendah

/perasi arterial sitch dan penutupan ,S. pada T=&

den%an ,S. tidak perlu dilakukan pada usia nenatus dan

35


37/46

ter%antun% pada kndisi penderita dapat ditunda sa"pai

usia 3F6 bulan di"ana berat badan penderita lebih baik dan

belu" teradi pen$akit bstrukti( askuler paru akibat

hipertensi pul"nal $an% ada

5 C""n !iin%

Pada P;B siantik %ln%an ini terdapat perca"puran

antara darah balik ena siste"ik dan ena pul"nalis baik

di tin%kat atriu" &S. besar atau C""n &triu" di

tin%kat entrikel ,S. besar atau Sin%le ,entricle ataupun

di tin%kat arterial Truncus &rterisus "u"n$a siansis

tidak be%itu n$ata karena tidak ada bstruksi aliran darah ke

paru dan perca"puran antara darah ena siste"ik dan

pul"nalis cukup baik &kibat aliran darah ke paru $an%

berlebihan penderita akan "e"perlihatkan tanda dan %eala

%a%al tu"buh ke"ban% %a%al antun% kn%esti( dan

hipertensi pul"nal

=ealan$a sa"a seperti pada u"u"n$a kelainan

den%an aliran ke paru $an% berlebihan dan ti"bul pada saat

penurunan tahanan askuler paru Pada auskultasi

u"u"n$a akan terden%ar bun$i antun% dua k"pnen

pul"nal $an% "en%eras disertai bisin% sistlik eeksi halus

akibat hipertensi pul"nal $an% ada >ipertensi paru dan

pen$akit bstrukti( askuler paru akan teradi lebih cepat

dibandin%kan den%an kelainan $an% lain Pada kelainan enis

ini dia%nsis dini san%at pentin% karena perasi paliati(

ataupun de*niti( harus sudah dilakukan pada usia sebelu" 6

bulan sebelu" teradi pen$akit bstrukti( askuler

/perasi paliati( $an% dilakukan adalah P&B den%an

tuuan "en%uran%i aliran darah ke paru sehin%%a penderita

36


38/46

dapat tu"buh lebih baik dan siap untuk perasi krekti( atau

de*niti( Ter%antun% dari kelainann$a perasi de*niti( $an%

dilakukan dapat berupa bientricular repair kreksi ttal

ataupun sin%le entricular repair 'ntan

). 'emam rematik

.e"a" re"atik atau dikenal den%an heu"atic 'eer '

"erupakan prses inAa"asi $an% "elibatkan antun% kulit

dan arin%an ikat ' "erupakan k"plikasi in(eksi saluran

perna(asan atas leh streptccci %rup & Pen$akit ini serin%teradi pada anakanak dan deasa "uda Sekitar 3: pasien

(arin%itis streptcccus berke"ban% "enadi ' akut setelah 2

3 "in%%u

Pat*sil%i

Pat*sil%i pasti belu" diketahui tetapi $an% elas bakteri

tidak menyerang jantung se*ara langsung Beberapa teri

"en$ebutkan baha %an%%uan antun% disebabkan leh tksin

streptccci atau prses auti"un akibat crssreactiit$

antara antibdi den%an anti%en streptccci prtein ! dan

anti%en antun% Selain itu sel T C.4@ $an% spesi*k untuk

peptida streptcccus u%a bereaksi den%an prtein pada

antun% u%a "e"prduksi sitkin $an% "en%aktiasi

"akr(a% /leh karena itu kerusakan pada arin%an antun%

"erupakan akibat dari k"binasi reaksi antibdi dan sel T

bbins 2010

' dapat "en%enai 3 lapisan antun% .an pada

pe"eriksaan histl%i didapatkan %a"baran aschJ bd$ $aitu

%a"baran necrsis (cal $an% dikelilin%i selsel inAa"atrikG

li"(sit teruta"a sel T sel plas"a dan "akr(a% $an%

37


39/46

disebut sel &nitschk path%n"nic ' $an% pada

akhirn$a akan "enadi arin%an *brsa Terlihatn$a inAa"asi

pada aula endcardiu" akan berakibat pada teradin$a

pen$akit antun% re"atik $an% ditandai den%an kerusakan

per"anen pada katup antun% Dill$ 2011

=eala

a =eala "u" - .e"a" n$eri sendi berpindahpindah

b =eala &kut - berkuran%n$a kntraktilitas antun% takikardia

(rictin rub pericardiu" "ur"ur se"entara akibat

"itralEarta re%ur%itasi "iddiastlic "ur"ur pada ape

care$c"bs "ur"ur

c =eala )rnis - stensisEre%ur%itasi terut"a katup "itral

d =eala pada antun% "uncul setelah 1030 tahun

.ia%nsis

.ia%nsis dite%akkan den%an kriteria nes $aitu adan$a bukti

in(eksi streptcccus den%an adan$a antibdi antistreptlisin

/ atau kultur ten%%rkan @ steptccci %rup & dita"bah 2

kriteria "ar atau 1 kriteria "ar dan 2 kriteria "inr

Tabel 1 )riteria ;nes untuk dia%nsis de"a" re"atik

38


40/46

Terapi

Pada (ase akut diberikan aspirin dsis tin%%i dita"bah

penicillin serta terapi k"plikasi seperti pericarditis Sedan%kan

terapi pr*laksis berupa penicillin dsis rendah $an% diberikan

sa"pai deasa"uda Pr*laksis diberikan supa$a pen$akit ini

tidak ka"buh dan "e"perburuk keadaan Dill$ 2011

+. "itral regurgitasi

!itral re%ur%itasi "erupakan kelainan katup "itral di"ana

katup ini tidak bisa "enutup se"purna sehin%%a seba%ian

darah sistl dapat ke"bali la%i ke dala" atriu" sinistru"

!itral re%ur%itasi dapat disebabkan leh de"a" re"atik

Penutupan katup "itral saat sistl "e"erlukan krdinasi

ba%ianba%ian antun% $an% berhubun%an den%an katup /leh

39


41/46

karena itu kelainan ini dapat disebabkan leh kelainan pada -

anulus "itral katup "itral chrdae tendineae atau pada

"usculi papillaris

Pat*sil%i

)arena katup "itral tidak dapat "enutup den%an

se"purna cardiac utput berkuran% karena seba%ian darah

"asuk ke"bali ke dala" atriu" sehin%%a knsekuensin$a

adalah -

1 #aikn$a lu"e dan tekanan atriu" sinistru"

2 Berkuran%n$a cardiac utput

3 Tekanan entrikel sinister naik karena sisa darah di atriu"

dita"bahkan den%an darah dari lu"e nr"al ena

pul"nalis "asuk ke dala" entrikel secara bersa"aan

Pada (ase akut atriu" sinistru" berukuran nr"al sehin%%a

tekanann$a "enadi tin%%i akibat darah $an% ke"bali ke dala"

atriu" &kibat tekanan $an% naik tekanan ena pul"nal u%a

"enin%%i sehin%%a dapat "en$ebabkan kn%esti dan ede"a

pul"nal $an% "erupakan ke%aatdaruratan "edis

Pada (ase krnis ukuran atriu" sinistru" berta"bah besar

seba%ai usaha tubuh untuk "enurunkan tekanan tin%%i pada

atriu" dan ena pul"nal &kan tetapi cardiac utput $an%

dihasilkan tetap kuran% ntuk "en%atasi a(terlad $an% tin%%i

dari atriu" pada entrikel kiri disintesis sark"ersark"er

baru secara seri $an% "en$ebabkan "$cardiu" "e"anan%

Seba%ai hasiln$a ukuran ruan%an antun% berta"bah

bersa"aan den%an penebalan dindin% tt Pe"besaran ini

disebut eccentric hypertrophy.

Pe"eriksaan *sik

40


42/46

Pada auskultasi dapat diden%arkan bisin% sistlikEpresistlik

den%an "ur"ur "enalar ke aila na"un tidak selalu Pada

(ase akut bisa didapatkan ede"a pul"nal

'. (ortal stenosis

!erupakan kelainan di"ana katup arta tidak bisa

"e"buka den%an se"purna Stensis arta dapat disebabkan

leh de"a" re"atik seperti pada pen$akit katup antun%

lainn$a

Pat*sil%i

+nAa"asi endcardiu" pada akhirn$a akan beruun% pada

*brsis Prses *brsis "en$ebabkan k"isura katup

ber%abun% dan terbentuk kalsi*kasi pada kuspis arta

sehin%%a katup tidak dapat "e"buka den%an se"purna

)arena darah tidak dapat dikeluarkan den%an se"purna

entrikel akan berusaha keras "e""pa darah .ala"

keadaan ini teradi kenaikan tekanan $an% tin%%i pada

entrikel ntuk "en%"pensasi tekanan ini entrikel kiri

"en%ala"i hipertr* knsentrik di"ana teradi hipertr*

"$cardiu" na"un tidak disertai den%an dilatasi ruan%an

entrikel &kibat entrikel $an% kaku atriu" kiri u%a akan

"en%ala"i hipertr* untuk dapat "e""pa darah ke dala"

entrikel

,. Kenapa dirujuk ke spesialis jantung

)arena dari hasil ana"nesis pe"eriksaan *sik pe"eriksaan

penunan% "enandakan adan$a "asalah pada antun% !aka

dkter "ruuk ke spesialis antun% a%ar "endapatkan

tatalaksana $an% tepat

41


43/46

42


44/46


45/46

BAB IV

SARAN

Saran untuk kelompok % iharapkan masing-masing mahasis4a dapat lebih aktif dalam diskusi,

dan dapat saling berbagi ilmu antara satu dengan yang lain.

iharapkan semua anggota dapat lebih menghargai pendapat antara satu

dengan yang lainnya agar diskusi berjalan dengan lebih kondusif dan

mendahulukan anggota yang belum memberikan pendapat.

iharapkan semua anggota kelompok mampu memahami learnin

ob,ectivesyang harus diapai, sehingga tujuan pembelajaran pada skenario

dapat terapai.B Saran untuk tutor

7enurut kami dr. /atna sudah sangat bagus menjadi tutor. !ilai lebih yang

dimiliki daripada tutor lain adalah mampu mengarahkan masalah,

mengajak untuk membahas seara runtut, dan memaning mahasis4a

untuk menyampaikan pendapat dengan jelas dan komprehensif.

&arapan kami dr. /atna dapat memberikan ontoh untuk tutor lain

sehingga diskusi tutorial menjadi lebih berkualitas.

44


46/46

DA$TAR PUSTAKA

De"an Sahar"an 2009 Buku Ajar Ilmu enyakit !alam "ilid #

$disi % ;akarta- Balai Penerbit ')+

Dill$ D 2011 athophysiology o& heart disease Balti"re !.-

Klters )luerEDippinctt Killia"s L Kilkins

!urra$ ; and #adel ; 2005 Murray and 'adel(s te)tbook o&

respiratory medicine Philadelphia P&- Saunders

#asutin Sall$ &"an $an anit$a Buku Ajar Ilmu enyakit

!alam "ilid # $disi % ;akarta- Balai Penerbit ')+

Pratanu Sunt ! Ha"in Saharuddin >arun 2009 Buku Ajar

Ilmu enyakit !alam "ilid # $disi % ;akarta- Balai Penerbit

')+

Price S$lia & 2005 ato*siologi + konsep klinis proses,proses

penyakit ;akarta - =C

bbins S )u"ar , and Ctran 2010 -obbins and otran

pathologic basis o& disease Philadelphia P&-

SaundersElseier

Sherd Dauralee 2011 /isiologi Manusia+ dari 0el ke 0ystem

;akarta - =C

laporan cardio 2 fix

Documents