LAPORAN KASUS STROKE NON-HEMORAGIC

LAPORAN KASUSSTROKE NON-HEMORAGIKPEMBIMBING : DR. CEP JULY SP.SOLEH: TIARA VANIA UTAMI IDENTITAS PASIENNama: Ny.CJenis kelamin: PerempuanUsia: 63 tahun Agama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jl. Otista Gang Pelita III Sukabumi

ANAMNESISKeluhan Utama: Lemah pada tubuh kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan lemah pada tubuh sebelah kiri secara mendadak setelah pasien memandikan cucunya yang terjadi sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan tangan dan kaki kiri lemah dan terasa berat saat diangkat, namun masih dapat digerakan. Tangan kiri pasien kesemutan. Serangan ini baru pertama kali. Pasien mengeluhkan pusing. Mual, muntah, kejang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak ada riwayat trauma pada kepala. Buang air besar dan air kecil normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat stroke disangkal pasienRiwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, hipertensi tidak terkontrol, pasien hanya minum obat yang didapat dari puskesmas ketika pasien merasa pusing.Tidak ada riwayat DM Riwayat penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal.

Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang sakit seperti ini, tetapi ibu pasien menderita hipertensi

Riwayat PsikososialKebiasaan merokok disangkal pasien, pasien tidak rutin berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Composmentis

Tanda VitalTD: 210/110 mmHg N: 84 kali/menit (reguler)RR: 22 kali/menit (reguler)S: 36,6 0C

STATUS GENERALISKepala: normochepalMata: anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), Telinga: normotia, sekret (-)Leher: tidak ada pembesaran KGBThoraxJantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) AbdomenInspeksi: bentuk datarPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)Auskultasi: BU 8 kali /mnt (+) normalEkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGISKesadaran: Compos mentisGCS: E4 M6 V5

Rangsang MeningealKaku Kuduk (-)Laseque/Kernig (-)Brudzinki I/II (-)

N.I - Nervus OlfaktoriuskanankiriDaya pembauNormosmianormosmia10Pemeriksaan Nervus KranialKanan KiriVisus6/66/6Lapang PandangNormalnormalFunduskopiBelum dapat melakukan Papil edema Arteri:VenaN.II - Nervus OptikusKananKiriPtosis--Gerakan Mata MedialBaikBaik AtasBaikBaik BawahBaikBaikUkuran PupilPupil bulat isokor ODS 3 mmRefleks Cahaya Langsung++Refleks Cahaya Konsensual++Akomodasibaikbaik11N.III - Nervus OkulomotoriusKananKiriGerakan Mata Medial BawahBaikBaik12MenggigitNormalMembuka mulutnormal Sensibilitas Oftalmikus++ Maksilaris++ Mandibularis++Refleks bersin NormalN.IV - Nervus TrokhlearisN.V - Nervus TrigeminusKananKiri Gerakan mata ke lateral++13KananKiriKerutan Kulit Dahi++Lipatan naso-labialNormalNormalMengangkat alisNormalNormalMenyeringaiNormalNormalN.VI - Nervus AbducensN.VII - Nervus FacialisKanan Kiri Tes bisikTidak dilakukanTes RinneTes WeberTes Schwabach14N.VIII - Nervus Vestibulokoklearis15Arkus faringGerakan simetrisDaya Kecap Lidah 1/3 belakangTidak dilakukanUvula Letak ditengah, gerak simetrisMenelanNormalRefleks muntahTidak DilakukanN.IX - Nervus GlosofaringeusN.X Nervus VagusKanan KiriMemalingkan kepala baik baikMengangkat bahu baik baik16Sikap lidahSimetrisFasikulasi-Tremor lidah-Atrofi otot lidah-N.XI - Nervus AsesoriusN.XII - Nervus HipoglosusKekuatan motoric:

Tonus otot: normalAtrofi: tidak ada

Sensorik Kanan KiriNyeri: Ektremitas Atas: normal normal Ekstremitas Bawah: normal normalRaba: Ektremitas Atas: normal normal Ekstremitas Bawah: normal normalSuhu: Tidak dilakukan

Fungsi VegetatifMiksi: BaikDefekasi: Baik

Fungsi luhurTidak dilakukan

ResumePasien datang dengan keluhan lemah pada tubuh sebelah kiri secara mendadak setelah pasien memandikan cucunya yang terjadi sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan tangan dan kaki kiri lemah dan terasa berat saat diangkat, namun masih dapat digerakan. Tangan kiri pasien kesemutan. Serangan ini baru pertama kali. Pasien mengeluhkan pusing. Mual, muntah, kejang dan penurunan kesadaran disangkal. Tidak ada riwayat trauma pada kepala. Buang air besar dan air kecil normal. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, hipertensi tidak terkontrol, pasien hanya minum obat yang didapat dari puskesmas ketika pasien merasa pusing.

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda VitalTD: 210/110 mmHgN: 84 kali/menit (reguler)RR: 22 kali/menit (reguler)S: 36,6 0C

Kekuatan Motorik

DiagnosisDiagnosis Klinis: Lumpuh pada tangan dan kaki kiri Diagnosis Etiologi: Infark serebriDiagnosis Lokalisaasi: A.serebri anterior pada kortek serebri dektraDiagnosis Faktor Risiko: Hipertensi

PrognosisQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanationam: dubia ad malam

Rencana Pemeriksaan PenunjangEKGCT-Scan KepalaRo ThoraxLaboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT, APTT, GDS, GDP, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL

Penatalaksanaan ABCs (pemberian oksigen 1-2 L/ menit)Bed restKepala dan tubuh atas dalam posisi 200 - 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantalPeriksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.Pemasangan infus Monitor jantung (ECG)Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)Pemasangan kateter urin. Pemberian obat antihipertensiPemberian obat DMNeuroprotektanNeurotropikFisioterapi dan Diet

Analisis diagnosis Berdasarkan anamnesis ditemukan : kelumpuhan anggota gerak sebelah kiri.Sistem skoring untuk membedakan jenis strokeAlogritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-)Skor stroke Sirriraj CT-Scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn perdarahan.MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark batang otak.

Skor Siriraj: (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) (3 x n ateroma) 12= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 110) (3 x 0) 12= (0 + 0 + 0 + 11 0) 12= -1 (Diagnosis Meragukan)

Analisis Faktor Risiko Hipertensi tidak terkontrolManajemen Stroke IskemikApabila tekanan darah 220 / 120 mmHg, bila lebih tinggi dapat diturunkan maksimal 15% dari MAP dalam 24 jam pertama dengan nikardipin 5-15 mg/jam IV. Selanjutnya dijaga < 180 mmHg / < 105 mmHg

Bila terjadi hipotensi TD < 100 / < 70 mmHg, maka dapat diberikan dopamin ataupun norepinefrin.

Gula darah dijaga < 180 mg/dl

Trombolisis rTPA29Kriteria Inklusi

Usia 18 tahunDiagnosis klinis stroke dengan defisit neurologis jelasAwitan jelas < 3 jam menurut AHA guideline 2007 atau 80 tahunDefisit neurologi ringan dan cepat membaik atau perburukan defisit neurologi yang beratGambaran ICH pada CT-ScanRiwayat trauma kepala atau stroke dalam 3 bulan terakhirKejang saat strokeInfark multilobarTD > 185 mmHg / > 110 mmHgMendapat terapi heparin dalam 48 jamGDS 400 mg/dltidak konsumsi antikoagulan oral atau bila sedang dalam terapi antikoagulan, INR hendaknya < 1,730Antiplatelet31Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg/hari dalam 24-48 jam setelah awitan strokeClopidogrel 75mg/hariAntikoagulan32Pemberian dengan tujuan mencegah stroke ulangHentikan perburukan defisit neurologi tidak direkomendasikan sebagai pengobatan untuk pasien dengan stroke iskemik akutKarena dapat meningkatkan risiko komplikasi perdarahan intrakranialTERIMA KASIH