otak abses neuro

Upload: yoga-rhamada-siregar

Post on 02-Jun-2018

252 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    1/30

    MAKALAH

    ABSES SEREBRI

    PEMBIMBING:

    dr. Raden Ajeng Dwi Pujiastuti. M.Ked(Neu).Sp.S

    OLEH :

    YOGA RHAMADA SIREGAR

    090100037

    DEPARTEMENT NEUROLOGI

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

    RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

    MEDAN

    2014

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    2/30

    DAFTAR ISI

    KATA PENGANTAR................................................................................................................i

    DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii

    BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1

    BAB II TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 DEFINISI..........................................................................................................3

    2.2 EPIDEMIOLOGI..........................................................................3

    2.3 ANATOMI OTAK...................................................................................................5

    2.4 ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI..............................................................7

    2.5

    HISTOPATOLOGI..................................................9

    2.6 PATOFISIOLOGI...........................................................................................11

    2.7 MANIFESTASI KLINIS...........................................................................................14

    2.8 DIAGNOSIS...............................................................................................................15

    2.9 PENATALAKSANAAN............................................................................................18

    2.10DIAGNOSIS BANDING............................................................................................22

    2.11KOMPLIKASI....23

    2.12

    PROGNOSIS..............................................................................................................24BAB III KESIMPULAN..........................................................................................................25

    DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................27

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    3/30

    KATA PENGANTAR

    Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-

    Nya dalam menyelesaikan referat Ilmu Penyakit Saraf yang berjudul Abses Serebri. Referat ini

    disusun sebagai bagian dalam rangka memenuhi salah satu tugas kami sebagai mahasiswa

    kedoteran yang mengikuti program studi profesi dokter di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas

    Kedokteran Universitas Sumatra Utara periode 22 Juli 201422 Agustus 2014.

    Adapun tujuan dari penulisan ini adalah dalam rangka mengikuti Kepanitraan Klinik

    Ilmu Penyakit Saraf, Rumah Sakit Umum H Adam Malik, Fakultas Kedokteran Universitas

    Sumatra Utara

    Penulis mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan berbagai pihak yang tidak dapat

    disebutkan satu persatu sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas penyusunan referat ini .

    Penulis juga mengharapkan segala masukan baik berupa saran maupun kritik

    membangun daripada pembaca dalam rangka meningkatkan kualitas refarat ini .

    Demikianlah referat ini disusun, kiranya dapat memberikan manfaat bagi para pembaca

    dan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara .

    Medan, Agustus 2014

    Penulis

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    4/30

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1Latar Belakang

    Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai

    serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang dikelilingi oleh

    kapsul otak disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus dan protozoa.. Abses

    serebri/ abses otak pada anak jarang ditemukan dan di Indonesia juga belum banyak

    dilaporkan. Morgagni (1682-1771) pertama kali melaporkan AO yang disebabkan oleh

    peradangan telinga. Pada beberapa penderita dihubungkan dengan kelainan jantung

    bawaan sianotik. Mikroorganisme penyebab abses otak meliputi bakteri, jamur dan

    parasit tertentu. Mikroorganisme tersebut mencapai substansia otak melalui aliran darah,

    perluasan infeksi sekitar otak, luka tembus trauma kepala dan kelainan kardiopulmoner.

    Pada beberapa kasus tidak diketahui sumber infeksinya.

    Walaupun teknologi kedokteran diagnostik dan perkembangan antibiotika saat ini

    telah mengalami kemajuan, namun rate kematian penyakit abses otak tetap masih tinggi

    yaitu sekitar 10-60% atau rata-rata 40%. Penyakit ini sudah jarang dijumpai terutama di

    negara-negara maju, namun karena resiko kematiiannya tinggi, abses otak termasuk

    golongan penyakit infeksi yang mengancam kehidupan masyarakat (life threatening

    infection). Abses serebri dapat terjadi di dua hemisfer, dan kira-kira 80% kasus dapat

    terjadi di lobus frontal, parietal, dan temporal. Abses serebri di lobus occipital, serebelum

    dan batang otak terjadi pada sekitar 20% kasus.

    Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di

    sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung

    seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    5/30

    hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia

    alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat

    permukaan otak pada lobus tertentu. Abses otak bersifat soliter atau multipel. Yang

    multipel biasanya ditemukan pada penyakit jantung bawaan sianotik; adanyashunt kanan

    ke kiri akan menyebabkan darah sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi

    polisitemia. Polisitemia ini memudahkan terjadinya trombo-emboli.3

    Gejala klinik AO berupa tanda-tanda infeksi yaitu demam, anoreksi dan malaise,

    peninggian tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal sesuai lokalisasi abses.

    Terapi AO terdiri dari pemberian antibiotik dan pembedahan. Tanpa pengobatan,

    prognosis AO dapat menjadi jelek.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    6/30

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Definisi

    Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai

    serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang dikelilingi oleh

    kapsul otak disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus dan protozoa.

    2.2 Epidemiologi

    Abses otak dapat terjadi pada berbagai kelompok usia, namun paling sering

    terjadi pada anak berusia 4 sampai 8 tahun. Penyebab abses otak yaitu, embolisasi oleh

    penyakit jantung kongenital dengan pintas atrioventrikuler (terutama tetralogi fallot),

    meningitis, otitis media kronis dan mastoiditis, sinusitis, infeksi jaringan lunak pada

    wajah ataupun scalp, status imunodefisiensi dan infeksi pada pintas ventrikuloperitonial.

    Patogenesis abses otak tidak begitu dimengerti pada 10-15% kasus.

    Walaupun teknologi kedokteran diagnostik dan perkembangan antibiotika saat ini

    telah mengalami kemajuan, namun rate kematian penyakit abses otak masih tetap tinggi,

    yaitu sekitar 10-60% atau rata-rata 40%. Penyakit ini sudah jarang dijumpai terutama di

    negara-negara maju, namun karena resiko kematiannya sangat tinggi, abses otak

    termasuk golongan penyakit infeksi yang mengancam kehidupan masyarakat (life

    threatening infection).

    Di Indonesia belum ada data pasti, namun Amerika Serikat dilaporkan sekitar

    1500-2500 kasus abses serebri per tahun. Prevalensi diperkirakan 0,3-1,3 per 100.000

    orang/tahun. Jumlah penderita pria lebih banyak daripada wanita, yaitu dengan

    perbandinagan 2-3:1.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    7/30

    Menurut Britt, Richard et al., penderita abses otak lebih banyak dijumpai pada

    laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1 yang umumnya masih usia

    produktif yaitu sekitar 20-50 tahun.

    Yang SY menyatakan bahwa kondisi pasien sewaktu masuk rumah sakit

    merupakan faktor yang sangat mempengaruhi rate kemtian. Jika kondisi pasien buruk,

    rate kematian akan tinggi.

    Hasil penelitian Xiang Y Han (The University of Texas MD. Anderson Cancer

    Center Houston Texas) terhadap 9 penderita abses otak yang diperolehnya selama 14

    tahun (1989-2002), menunjukkan bahwa jumlah penderita laki-laki > perempuan dengan

    perbandingan 7:2, berusia sekitar 38-78 tahun dengan rate kematian 55%.

    Demikian juga dengan hasil penelitian Hakim AA. Terhadap 20 pasien abses otak

    yang terkumpul selama 2 tahun (1984-1986) dari RSUD Dr Soetomo Surabaya,

    menunjukkan hasil yang tidak jauh berbeda, dimana jumlah penderita abses otak pada

    laki-laki > perempuan dengan perbandingan 11:9, berusia sekitar 5 bulan-50 tahun

    dengan angka kematian 35% (dari 20 penderita, 7 meninggal). Dengan perkembangan

    pelayanan vaksinasi, pengobatan pada infeksi pediatri, serta pandemic AIDS, terjadi

    pergeseran prevalensi ke usia dekade 3-5 kehidupan.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    8/30

    2.3 Anatomi Otak

    Anatomi otak adalah struktur yang kompleks dan rumit karena fungsi organ yang

    menakjubkan ini berfungsi sebagai pusat kendali dengan menerima, menafsirkan, serta

    untuk mengarahkan informasi sensorik di seluruh tubuh. Ada tiga divisi utama otak, yaitu

    otak depan, otak tengah, dan otak belakang.

    Gambar 2.1. Anatomi otak (Sumber: www. biology.about.com)

    Pembagian otak:

    1. Prosencephalon - Otak depan

    2. Mesencephalon - Otak tengah

    o Diencephalon = thalamus, hypothalamus

    o Telencephalon= korteks serebri, ganglia basalis, corpus striatum

    http://4.bp.blogspot.com/-_Ggqr_k4464/TdJfUKnnQ9I/AAAAAAAAADw/YlT-0sBqUrU/s1600/labeled_diagram_human_brain_sagittal.jpg
  • 8/11/2019 otak abses neuro

    9/30

    3. Rhombencephalon - Otak belakang

    o Metencephalon= pons, cerebellum

    o Myelencephalon= medulla oblongata

    Sawar Darah Otak (Blood Brain Barr ier)

    Sawar darah otak memisahkan dua kompartemen utama dari susunan saraf, yaitu

    otak dan likuor serebrospinalis, dari kompartemen ketiga yaitu darah. Tempat -tempat

    rintangan itu adalah tapal batas antara darah dan kedua kompartemen susunan saraf

    tersebut diatas yaitu pleksus koroideus, pembuluh darah serebral dan ruang subarachnoid

    serta membrane araknoid yang menutupi ruang subaraknoid. Semua tempat sawardibentuk oleh sel-sel yang bersambung satu dengan yang lain dengan tight junction, yang

    membatasi difus intraseluler. Sel- sel tersebut adalah endothelium pembuluh darah,

    epithelium pleksus korioideus dan sel-sel membran araknoid serta perineurium.

    Sawar darah otak mengalami perubahan jika terjadi beberapa proses patologis,

    seperti anoksia daniskemia, lesi destruktif dan proliferative, reaksi peradangan dan

    imunologik, dan juga jika terdapat autoregulasi akibat sirkulasi serebral tang terganggu.

    Gambar 2.2 Mekanisme Imunologi Sawar

    Darah Otak Sumber:www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites

    http://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSiteshttp://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSiteshttp://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSiteshttp://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSiteshttp://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites
  • 8/11/2019 otak abses neuro

    10/30

    Tight junctiondari endothelium pembuluh darah serebral biasanya mampu menghalangu

    masuknya leukosit ataupun mikroorganisme pathogen ke susunan saraf pusat. Tetapi

    pada proses radang dan imunologik, tight junction dapat menjadi bocor. Leukosit

    polinuklearis terangsang oleh substansi substansi yang dihasilkan dari sel- sel yang

    sudah musnah sehingga ia dapat melintasi pembuluh darah, tanpa menimbulkan

    kerusakan structural. Limfosit yang tergolong dalam T- sel ternyata dapat juga

    menyebrangi endotheliaum tanpa menimbulkan kerusakan structural pada pembuluh

    darah.

    2.4 Etiologi dan Faktor Predisposisi

    Sebagian besar abses otak berasal langsung dari penyebaran infeksi telinga

    tengah, sinusitis (paranasal, ethmoidalis, sphenoidalis dan maxillaries).

    Abses otak dapat timbul akibat penyebaran secara hematogen dari infeksi paru

    sistemik (empyema, abses paru, bronkiektas, pneumonia), endokarditis bakterial akut dan

    subakut dan pada penyakit jantung bawaan Tetralogi Fallot (abses multiple, lokasi pada

    substansi putih dan abu dari jaringan otak).Abses otak yang penyebarannya secara

    hematogen, letak absesnya sesuai dengan peredaran darah yang didistribusi oleh arteri

    cerebri media terutama lobus parietalis, atau cerebellum dan batang otak.

    Abses dapat juga dijumpai pada penderita penyakit immunologik seperti AIDS,

    penderita penyakit kronis yang mendapat kemoterapi/steroid yang dapat menurunkan

    sistem kekebalan tubuh. 20-37% penyebab abses otak tidak diketahui. Penyebab abses

    yang jarang dijumpai, osteomyelitis tengkorak, sellulitis, erysipelas wajah, abses tonsil,

    pustule kulit, luka tembus pada tengkorak kepala, infeksi gigi luka tembak di kepala,

    septikemia. Berdasarkan sumber infeksi dapat ditentukan lokasi timbulnya abses di lobus

    otak.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    11/30

    Infeksi sinus paranasal dapat menyebar secara retrograde thrombophlebitis

    melalui klep vena diploika menuju lobus frontalis atau temporal. Bentuk absesnya

    biasanya tunggal, terletak superficial di otak, dekat dengan sumber infeksinya. Sinusitis

    frontal dapat juga menyebabkan abses di bagian anterior atau inferior lobus frontalis.

    Sinusitis sphenoidalis dapat menyebakan abses pada lobus frontalis atau temporalis.

    Sinusitis maxillaris dapat menyebabkan abses pada lobus temporalis. Sinusitis

    ethmoidalis dapat menyebabkan abses pada lobus frontalis. Infeksi pada telinga tengah

    dapat pula menyebar ke lobus temporalis. Infeksi pada mastoid dan kerusakan tengkorak

    kepala karena kelainan bawaan seperti kerusakan tegmentum timpani atau kerusakan

    tulang temporal oleh kolesteatoma dapat menyebar ke dalam serebelum.

    Bakteri penyebabnya antara lain, Streptococcus aureus, streptococci

    (viridians,pneumococci, microaerophilic), bakteri anaerob (bakteri kokus gram

    positif,Bacteroidesspp,Fusobacterium spp,Prevotella spp,Actinomycesspp,

    dan Clostridium spp), basil aerob gram-negatif (enteric rods, Proteus spp,Pseudomonas

    aeruginosa, Citrobacter diversus, danHaemophilus spp). Infeksi parasit

    (Schistosomiasis, Amoeba) dan fungus (Actinomycosis, Candida albicans) dapat pula

    menimbulkan abses, tetapi hal ini jarang terjadi.

    Faktor predisposisi dapat menyangkut host, kuman infeksi atau factor lingkungan.

    1. Faktor tuan rumah (host)

    Daya pertahanan susunan saraf pusat untuk menangkis infeksi mencakup kesehatan

    umum yang sempurna, struktur sawar darah otak yang utuh dan efektif, aliran darah ke

    otak yang adekuat, sistem imunologik humoral dan selular yang berfungsi sempurna.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    12/30

    2. Faktor kuman

    Kuman tertentu cendeerung neurotropik seperti yang membangkitkan meningitis bacterial

    akut, memiliki beberapa faktor virulensi yang tidak bersangkut paut dengan faktor

    pertahanan host. Kuman yang memiliki virulensi yang rendah dapat menyebabkan infeksi

    di susunan saraf pusat jika terdapat ganggguan pada system limfoid atau

    retikuloendotelial.

    3. Faktor lingkungan

    Faktor tersebut bersangkutan dengan transisi kuman. Yang dapat masuk ke dalam tubuh

    melalui kontak antar individu, vektor, melaui air, atau udara.

    2.5 Histopatologi

    2.5.1 Abses Piogenis disebabkan bakteri

    Jaringanotak rentan terhadap infeksi dan tidak mempunyai mekanisme pertahanan

    yang baik, pembentukan kapsul kolagen merupakan rspon yang terpenting dalam

    membatasi penyebaran abses. Untuk terjadinya abses otak harus ada daerah yang nekrosis

    terlebih dahulu dalam jaringan otak.

    Pada penderita meningitis bacteria tidak selalu terjadi abses otak, hal ini

    dipengaruhioleh faktor-faktor:

    1.Virulensi bakteri

    Komponen permukaa subkapsular bakteri (dinding sel dan lipopolisakarida)

    memegang peranan yang penting untuk timbulnya radang di selaput otak dan memperluas

    daerah yang nekrosis ke dalam jaringan otak. Bakteri pneumokokus mempunyai dua

    polimer dinding sel (peptidoglikan dan asam trikoik fosfat ribitol) menyebabkan

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    13/30

    timbulnya peradangan. H. influenza mempunyai kapsul lipopolisakarida bila terjadi

    inokulasi ke dalam intrasisternal menyebabkan radang dan merusak sawar darah otak.

    2. Rusaknya sawar darah otak

    Hanya bakteri tertentu yang bisa merusak sawar darah otak. Kerusakan sawar

    darah otak menimbulkan eksudasi albumin yang mempercepat timbulnya edema otak

    dengan kerusakan sel endotel dan mikrovaskuler otak.

    3. Imunopatologis

    Satu sampai 3 jam setelah inokulasi lipopolisakarida terjadi pelepasan secara

    cepat dari TNF (Tumor Necrotic Factor). Interleukin-2 ke dalam CSS menyebabkan

    neutrofil melekat pada epitel serta merangsang sel-sel di susunan saraf pusat (astroglia

    endotel, dan makrofag selaput otak) untuk melepaskan sitokin. Sitokin dieksresikan dan

    merusak sawar darah otak. Kondisi imunologis penderita yang kurang baik akan

    mempercepat terjadinya proses peradangan dijaringan otak.

    2.5.2 Abses disebabkan jamur

    Abses yang disebabkan jamur umumnya merupakan abses metastatik. Awalnya

    akan tampak invasi vaskuler oleh jamur, disusul thrombosis sekunder dan infark otak.

    Hal ini menyerupai abses piogenik, dimana di dalam bagian nekrotik terdapat sel radang,

    makrofag, fibroblast, dan sel besar berinti banyak terisi jamur yang telah difagosit.

    2.5.3 Abses disebkan parasit

    Amoeba menyebabkan terjadinya pusat nekrotik yang berisi debris dan terutama

    sel mononuclear dikelilingi kongesti vaskuler nekrosis jaringan saraf dan sel limfotik, sel

    plasma dan mononuclear lain, disini pembentukan kapsul tidak ada atau hanya sedikit

    serta dapat ditemukannya kistadan trofozoit. Toksoplasma dapat menyebabkan ensefalitis

    abses dan granuloma dengan atau tanpa pusat nekrotik.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    14/30

    2.6 Patofisiologi

    Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran perkontinuitatum dari fokus infeksi di

    sekitar otak maupun secara hematogen dari tempat yang jauh, atau secara langsung

    seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi. Abses yang terjadi oleh penyebaran

    hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi paling sering pada pertemuan substansia

    alba dan grisea; sedangkan yang perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat

    permukaan otak pada lobus tertentu.

    Pada tahap awal AO terjadi reaksi radang yang difus pada jaringan otak dengan

    infiltrasi lekosit disertai udem, perlunakan dan kongesti jaringan otak, kadang-kadang

    disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai beberapa minggu terjadi nekrosis

    dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk suatu rongga abses. Astroglia,

    fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan yang nekrotikan. Mula-mula abses tidak

    berbatas tegas tetapi lama kelamaan dengan fibrosis yang progresif terbentuk kapsul

    dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara beberapa milimeter sampai

    beberapa sentimeter. Beberapa ahli membagi perubahan patologi AO dalam 4 stadium

    yaitu :

    1) Stadium serebritis dini (Early Cerebritis)

    Terjadi reaksi radang local dengan infiltrasi polymofonuklear leukosit, limfosit

    dan plasma sel dengan pergeseran aliran darah tepi, yang dimulai pada hari

    pertama dan meningkat pada hari ke 3. Sel-sel radang terdapat pada tunika

    adventisia dari pembuluh darah dan mengelilingi daerah nekrosis infeksi.

    Peradangan perivaskular ini disebut cerebritis. Saat ini terjadi edema di sekita

    otak dan peningkatan efek massa karena pembesaran abses.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    15/30

    2) Stadium serebritis lanjut (Late Cerebritis)

    Saat ini terjadi perubahan histologis yang sangat berarti. Daerah pusat nekrosis

    membesar oleh karena peningkatan acellular debrisdan pembentukan nanah

    karena pelepasan enzim-enzim dari sel radang. Di tepi pusat nekrosis didapati

    daerah sel radang, makrofag-makrofag besar dan gambaran fibroblast yang

    terpencar. Fibroblast mulai menjadi reticulum yang akan membentuk kapsul

    kolagen. Pada fase ini edema otak menyebar maksimal sehingga lesi menjadi

    sangat besar

    3) Stadium pembentukan kapsul dini (Early Capsule Formation)

    Pusat nekrosis mulai mengecil, makrofag menelan acellular debris dan fibroblast

    meningkat dalam pembentukan kapsul. Lapisan fibroblast membentuk anyaman

    reticulum mengelilingi pusat nekrosis. Di daerah ventrikel, pembentukan dinding

    sangat lambat oleh karena kurangnya vaskularisasi di daerah substansi putih

    dibandingkan substansi abu. Pembentukan kapsul yang terlambat di permukaan

    tengah memungkinkan abses membesar ke dalam substansi putih. Bila abses

    cukup besar, dapat robek ke dalam ventrikel lateralis. Pada pembentukan kapsul,

    terlihat daerah anyaman reticulum yang tersebar membentuk kapsul kolagen,

    reaksi astrosit di sekitar otak mulai meningkat.

    4) Stadium pembentukan kapsul lanjut (Late Capsule Formation)

    Pada stadium ini, terjadi perkembangan lengkap abses dengan gambaran

    histologis sebagai berikut:

    Bentuk pusat nekrosis diisi oleh acellular debris dan sel-sel radang.

    Daerah tepi dari sel radang, makrofag, dan fibroblast.

    Kapsul kolagen yang tebal.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    16/30

    Lapisan neurovaskular sehubungan dengan serebritis yang berlanjut.

    Reaksi astrosit, gliosis, dan edema otak di luar kapsul.

    Abses dalam kapsul substansia alba dapat makin membesar dan meluas ke arah

    ventrikel sehingga bila terjadi ruptur, dapat menimbulkan meningitis.

    Infeksi jaringan fasial, selulitis orbita, sinusitis etmoidalis, amputasi

    meningoensefalokel nasal dan abses apikal dental dapat menyebabkan AO yang berlokasi

    pada lobus frontalis. Otitis media, mastoiditis terutama menyebabkan AO lobus

    temporalis dan serebelum, sedang abses lobus parietalis biasanya terjadi secara

    hematogen.

    Respon Imunologik pada Abses Otak.

    Setelah kuman telah menerobos permukaan tubuh, kemudian sampai ke susunan

    saraf pusat melalui lintasan-lintasan berikut. Kuman yang bersarang di mastoid dapat

    menjalar ke otak perkuntinuitatum. Invasi hematogenik melalui arteri intraserebral

    merupakan penyebaran ke otak secara langsung.

    Ada penjagaan otak khusus terhadap bahaya yang dating melalui lintasan

    hematogen, yang dikenal sebagai sawar darah otak atau blood brain barrier. Pada

    toksemia dan septicemia, sawar darah otak terusak dan tidak lagi bertindak sebagai sawar

    khusus. Infeksi jaringan otak jarang dikarenakan hanya bakterimia saja, oleh karena

    jaringan otak yang sehat cukup resisten terhadap infeksi. Kuman yang dimasukkan ke

    dalam otak secara langsung pada binatang percobaan ternyata tidak membangkitkan

    abses sereebri/ abses otak, kecuali apabila jumlah kumannya sangat besar atau sebelum

    inokulasi intraserebral telah diadakan nekrosis terlebih dahulu. Walaupun dalam banyak

    hal sawar darah otak sangat protektif, namun ia menghambat penetrasi fagosit, antibody

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    17/30

    dan antibiotik. Jaringan otak tidak memiliki fagosit yang efektif dan juga tidak memiliki

    lintasan pembuangan limfatik untuk pemberantasan infeksi bila hal itu terjadi. Maka

    berbeda dengan proses infeksi di luar otak, infeksi di otak cenderung menjadi sangat

    virulen dan destruktif.

    2.7 Manifestasi Klinis

    Pada stadium awal gambaran klinik AO tidak khas, terdapat gejala-gejala infeksi

    seperti demam, malaise, anoreksi dan gejalagejala peninggian tekanan intrakranial berupa

    muntah, sakit kepala dan kejang. Dengan semakin besarnya abses otak gejala menjadi

    khas berupa trias abses otak yang terdiri dari gejala infeksi (demam, leukositosis),

    peninggian tekanan intracranial (sakit kepala, muntah proyektil, papil edema) dan

    gejala neurologik fokal (kejang, paresis, ataksia, afaksia)

    Abses pada lobus frontalis biasanya tenang dan bila ada gejala-gejala neurologik

    seperti hemikonvulsi, hemiparesis, hemianopsia homonim disertai kesadaran yang

    menurun menunjukkan prognosis yang kurang baik karena biasanya terjadi herniasi dan

    perforasi ke dalam kavum ventrikel.

    Abses lobus temporalis selain menyebabkan gangguan pendengaran dan

    mengecap didapatkan disfasi, defek penglihatan kwadran alas kontralateral dan

    hemianopsi komplit. Gangguan motorik terutama wajah dan anggota gerak atas dapat

    terjadi bila perluasan abses ke dalam lobus frontalis relatif asimptomatik, berlokasi

    terutama di daerah anterior sehingga gejala fokal adalah gejala sensorimotorik. Abses

    serebelum biasanya berlokasi pada satu hemisfer dan menyebabkan gangguan koordinasi

    seperti ataksia, tremor, dismetri dan nistagmus. Abses batang otak jarang sekali terjadi,

    biasanya berasal hematogen dan berakibat fatal.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    18/30

    2.8 Diagnosis

    Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinik, pemeriksaan

    laboratorium disertai pemeriksaan penunjang lainnya. Selain itu penting juga untuk

    melibatkan evaluasi neurologis secara menyeluruh, mengingat keterlibatan infeksinya.

    Perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit, onset, faktor resiko yang

    mungkin ada, riwayat kelahiran, imunisasi, penyakit yang pernah diderita, sehingga dapat

    dipastikan diagnosisnya.

    Pada pemeriksaan neurologis dapat dimulai dengan mengevaluasi status mental,

    derajat kesadaran, fungsi saraf kranialis, refleks fisiologis, refleks patologis, dan juga

    tanda rangsang meningeal untuk memastikan keterlibatan meningen.

    Pemeriksaan motorik sendiri melibatkan penilaian dari integritas sistem

    musculoskeletal dan kemungkinan terdapatnya gerakan abnormal dari anggota gerak,

    ataupun kelumpuhan yang sifatnya bilateral atau tunggal.

    Pada pemeriksaan laboratorium, terutama pemeriksaan darah perifer yaitu

    pemeriksaan lekosit dan laju endap darah; didapatkan peninggian lekosit dan laju endap

    darah. Pemeriksaan cairan serebrospinal pada umumnya memperlihatkan gambaran yang

    normal. Bisa didapatkan kadar protein yang sedikit meninggi dan sedikit pleositosis,

    glukosa dalam batas normal atau sedikit berkurang, kecuali bila terjadi perforasi dalam

    ruangan ventrikel.

    Foto polos kepala memperlihatkan tanda peninggian tekanan intrakranial, dapat

    pula menunjukkan adanya fokus infeksi ekstraserebral; tetapi dengan pemeriksaan ini

    tidak dapat diidentifikasi adanya abses. Pemeriksaan EEG terutama penting untuk

    mengetahui lokalisasi abses dalam hemisfer. EEG memperlihatkan perlambatan fokal

    yaitu gelombang lambat delta dengan frekuensi 13 siklus/detik pada lokasi

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    19/30

    abses. Pnemoensefalografi penting terutama untuk diagnostik abses serebelum. Dengan

    arteriografi dapat diketahui lokasi abses di hemisfer. Saat ini, pemeriksaan angiografi

    mulai ditinggalkan setelah digunakan pemeriksaan yang relatif noninvasif seperti CT

    scan. Dan scanning otak menggunakan radioisotop tehnetium dapat diketahui lokasi

    abses; daerah abses memperlihatkan bayangan yang hipodens daripada daerah otak yang

    normal dan biasanya dikelilingi oleh lapisan hiperderns. CT scan selain mengetahui

    lokasi abses juga dapat membedakan suatu serebritis dengan abses.Magnetic Resonance

    Imaging saat ini banyak digunakan, selain memberikan diagnosis yang lebih cepat juga

    lebih akurat.

    Gambar CT Scan Normal

    Gambar CT- Scan Abses serebri

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    20/30

    Gambaran CT-scan pada abses :

    Early cerebritis(hari 1-3): fokal, daerah inflamasi dan edema.

    Gambaran CT-Scan :

    Pada hari pertama terlihat daerah yang hipodens dengan sebagian

    gambaran seperti cincin. Pada hari ketiga gambaran cincin lebih jelas sesuai

    dengan diameter serebritisnya. Didapati mengelilingi pusat nekrosis.

    Late cerebritis (hari 4-9): daerah inflamasi meluas dan terdapat nekrosis

    dari zona central inflamasi.

    Gambaran CT-Scan :

    Gambaran cincin sempurna, 10 menit setelah pemberian kontras

    perinfus. Kontras masuk ke daerah sentral dengan gambaran lesi homogen

    menunjukkan adanya cerebritis.

    Early capsule stage(hari 10-14): gliosis post infeksi, fibrosis,

    hipervaskularisasi pada batas pinggir daerah yang terinfeksi. Pada stadium ini

    dapat terlihat gambaran ring enhancement.

    Gambaran CT-Scan :

    Hampir sama dengan fase cerebritis, tetapi pusat nekrosis lebih kecil dan

    kapsul terlihat lebih tebal.

    Late capsule stage(hari >14): terdapat daerah sentral yang hipodens

    (sentral abses) yang dikelilingi dengan kontras - ring enhancement (kapsul abses)

    Gambaran CT-Scan :

    Gambaran kapsul dari abses jelas terlihat, sedangkan daerah nekrosis tidak

    diisi oleh kontras.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    21/30

    Pemeriksaan CT scan dapat dipertimbangkan sebagai pilihan prosedur diagnostik,

    dikarenakan sensitifitasnya dapat mencapai 90% untuk mendiagnosis abses serebri. Yang

    perlu dipertimbangkan adalah walaupun gambaran CT tipikal untuk suatu abses, tetapi

    tidak menutup kemungkinan untuk didiagnosis banding dengan tumor (glioblastoma),

    infark, metastasis, hematom yang diserap dan granuloma.

    Walaupun sukar membedakan antara abses dan tumor (glioblastoma, metastasis)

    dari CT scan, ada beberapa parameter yang dapat digunakan untuk membedakan

    keduanya antara lain : umur penderita, ketebalan ring (cicin tipis hanya 3-6 mm) dan

    biasanya uniform, diameter ring, rasio lesi dan ring. Pada kasus, kapsul bagian medial

    lebih tipis dari kapsul subkortikal. Hal ini menunjukkan sedikitnya vaskularisasi

    dari massa putih dan menjelaskan mengapa daughter abscess biasanya berkembang di

    medial.

    Abses serebri yang hematogen ditandai dengan adanya fokus infeksi (yang

    tersering dari paru), lokasi pada daerah yang diperdarahi oleh arteri serebri media di

    daerah perbatasan massa putih dan abu-abu dengan tingkat mortalitas yang tinggi.

    Sedangkan gambaran glioblastoma pada CT scan adalah adanya mixed density

    tumor, ring enhancement yang berlekuk-lekuk disertai perifokal edema yang luas.

    2.9 Penatalaksanaan

    Terapi definitif untuk abses melibatkan :

    1. Penatalaksanaan terhadap efek massa (abses dan edema) yang dapat mengancam jiwa

    2. Terapi antibiotik dan test sensitifitas dari kultur material abses

    3. Terapi bedah saraf (aspirasi atau eksisi)

    4. Pengobatan terhadap infeksi primer

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    22/30

    5. Pencegahan kejang

    6. Neurorehabilitasi

    Penatalaksanaan awal dari abses otak meliputi diagnosis yang tepat dan pemilihan

    antibiotik didasarkan pada pathogenesis dan organisme yang memungkinkan terjadinya

    abses. Ketika etiologinya tidak diketahui, dapat digunakan kombinasi dari sefalosporin

    generasi ketiga dan metronidazole. Jika terdapat riwayat cedera kepala dan pembedahan

    kepala, maka dapat digunakan kombinasi dari napciline atau vancomycine dengan

    sephalosforin generasi ketiga dan juga metronidazole. Antibiotik terpilih dapat digunakan

    ketika hasil kultur dan tes sentivitas telah tersedia.

    Tabel 2.1 Prinsip Pemilihan Antibiotik pada Abses Otak

    Etiologi Antibiotik

    Infeksi bakteri gram negatif, bakteri

    anaerob, stafilokokkus dan stretokokkus

    Meropenem

    Penyakit jantung sianotik Penissilin dan metronidazole

    Post VP-Shunt Vancomycin dan ceptazidine

    Otitis media, sinusitis, atau mastoiditis Vancomycin

    Infeksi meningitis citrobacter Sefalosporin generasi ketiga, yang

    secara umum dikombinasi dengan

    terapi aminoglikosida

    Pada abses terjadi akibat trauma penetrasi,cedera kepala, atau sinusitis dapat

    diterapi dengan kombinasi dengan napsiline atau vancomycin, cefotaxime atau cetriaxone

    dan juga metronidazole. Monoterapi dengna meropenem yang terbukti baik melawan

    bakteri gram negatif, bakteri anaerob, stafilokokkus dan streptokokkus dan menjadi

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    23/30

    pilihan alternatif. Sementara itu pada abses yang terjadi akibat penyakit jantung sianotik

    dapat diterapi dengan penissilin dan metronidazole. Abses yang terjadi akibat

    ventrikuloperitoneal shunt dapat diterapi dengan vancomycin dan ceptazidine.Ketika

    otitis media, sinusitis, atau mastoidits yang menjadi penyebab dapat digunakan

    vancomycin karena strepkokkus pneumonia telah resisten terhadap penissilin. Ketika

    meningitis citrobacter, yang merupakan bakteri utama pada abses local, dapat digunakan

    sefalosporin generasi ketiga, yang secara umum dikombinasikan dengan terapi

    aminoglikosida. Pada pasien denganimmunocompromiseddigunakan antibiotik yang

    berspektrum luas dan dipertimbangkan pula terapi amphoterids.

    Tabel 2.2 Dosis dan Cara Pemberian Antibiotik pada Abses Otak

    Drug Dose Frekwensi dan rute

    Cefotaxime

    (Claforan) 50-100

    mg/KgBBt/Hari

    2-3 kali per hari,

    IV

    Ceftriaxone (Rocephin)

    50-100 mg/KgBBt/Hari

    2-3 kali per hari,

    IV

    Metronidazole (Flagyl)

    35-50 mg/KgBB/Hari

    3 kali per hari,

    IV

    Nafcillin (Unipen, Nafcil)

    2 grams

    setiap 4 jam,

    IV

    Vancomycin

    15 mg/KgBB/Hari

    setiap 12 jam,

    IV

    Kebanyakan studi klinis menunjukkan bahwa penggunaan steroid dapat

    mempengaruhi penetrasi antibiotik tertentu dan dapat menghalangi pembentukan kapsul

    abses. Tetapi penggunaannya dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus dimana terdapat

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    24/30

    risiko potensial dalam peningkatan tekanan intrakranial. Dosis yang dipakai 10 mg

    dexamethasone setiap 6 jam intravenous, dan ditapering dalam 3-7 hari.

    Pada penderita ini, kortikosteroid diberikan dengan pertimbangan adanya tekanan

    intrakranial yang meningkat, papil edema dan gambaran edema yang luas serta midline

    shift pada CT scan. Kortikosteroid diberikan dalam 2 minggu setelah itu di tap-off, dan

    terlihat bahwa berangsur-angsur sakit kepala berkurang dan pada pemeriksaan nervus

    optikus hari XV tidak didapatkan papil edema. Penatalaksanaan secara bedah pada abses

    otak dipertimbangkan dengan menggunakan CT-Scan, yang diperiksa secara dini, untuk

    mengetahui tingkatan peradangan, seperti cerebritis atau dengan abses yang multipel.

    Terapi optimal dalam mengatasi abses serebri adalah kombinasi antara

    antimikrobial dan tindakan bedah. Pada studi terakhir, terapi eksisi dan drainase abses

    melalui kraniotomi merupakan prosedur pilihan. Tetapi pada center-center tertentu lebih

    dipilih penggunaan stereotaktik aspirasi atau MR-guided aspiration and biopsy. Tindakan

    aspirasi biasa dilakukan pada abses multipel, abses batang otak dan pada lesi yang lebih

    luas digunakan eksisi.

    Pada beberapa keadaan terapi operatif tidak banyak menguntungkan, seperti:

    small deep abscess, multiple abscess dan early cerebritic stage.

    Kebanyakan studi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna diantara

    penderita yang mendapatkan terapi konservatif ataupun dengan terapi eksisi dalam

    mengurangi risiko kejang.

    Pada penderita ini direncanakan untuk dilakukan operasi kraniotomi mengingat

    proses desak ruang yang cukup besar guna mengurangi efek massa baik oleh edema

    maupun abses itu sendiri, disamping itu pertimbangan ukuran abses yang cukup besar,

    tebalnya kapsul dan lokasinya di temporal.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    25/30

    Antibiotik mungkin digunakan tersendiri, seperti pada keadaan abses berkapsul

    dan secara umum jika luas lesi yang menyebabkan sebuah massa yang berefek terjadinya

    peningkatan tekanan intrakranial. Dan harus ditatalaksanakan dengan kombinasi

    antibiotik dan aspirasi abses.

    Pembedahan secara eksisi pada abses otak jarang digunakan, karena prosedur ini

    dihubungkan dengan tingginya angka morbiditas jika dibandingkan dengan teknik

    aspirasi. Indikasi pembedahan adalah ketika abses berdiameter lebih dari 2,5 cm, adanya

    gas di dalam abses, lesi yang multiokuler, dan lesi yng terletak di fosa posterior, atau

    jamur yang berhubungan dengan proses infeksi, seperti mastoiditis, sinusitis, dan abses

    periorbita, dapat pula dilakukan pembedahan drainase. Terapi kombinasi antibiotik

    bergantung pada organisme dan respon terhadap penatalaksanaan awal. Tetapi, efek yang

    nyata terlihat 4-6 minggu.

    Penggunaan antikonvulsan dipengaruhi juga oleh lokasi abses dan posisinya

    terhadap korteks. Oleh karena itu kapan antikonvulsan dihentikan tergantung dari kasus

    per kasus (ditetapkan berdasarkan durasi bebas kejang, ada tidaknya abnormalitas

    pemeriksaan neurologis, EEG dan neuroimaging). 3

    Pada penderita ini diberikan fenitoin oral, mengingat penderita sudah mengalami kejang

    dengan frekuensi yang cukup sering. Penghentian antikonvulsan ini ditetapkan

    berdasarkan perkembangan klinis penderita selanjutnya.

    2.10 Diagnosis Banding

    Sebagai suatu lesi desak ruang (space-occupying lesion), abses otak dapat

    bermanifestasi klinis hamper sama dengan suatu neoplasma maupun hematosubdural.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    26/30

    Oleh karena itu, diperlukan teknik diagnose yang menyeluruh agar terapi yang diberikan

    menjadi tepat.

    Tabel 2.3 Perbedaan Abses dan Tumor berdasarkanNeuroimaging

    Abscess Tumor

    Wall Smooth, thin, regular Thick, irregular

    Thinner on inner aspect Thinner on outer

    aspect

    Nodularity If present, in inner border Outer border

    T1 Hyperintense rim

    T2 Hypointense rim

    Meningeal enhancement Favours Not seen

    Diffusion Imaging High signal Low signal

    Perfusion imaging dynamic Normal signal due to collagen

    and fibrosis in wall

    Low signal due high

    capillary density in

    tumour

    2.11 Komplikasi

    Abses otak menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Adapun komplikasinya adalah:

    1. Robeknya kapsul abses ke dalam ventrikel atau ruang subarachnoid

    2. Penyumbatan cairan serebrospinal yang menyebabkan hidrosefalus

    3. Edema otak

    4. Herniasi oleh massa Abses otak

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    27/30

    2.12 Prognosis

    Angka kematian yang dihubungkan dengan abses otak secara signifikan berkurang,

    dengan perkiraan 5-10% didahului CT-Scan atau MRI dan antibiotic yang tepat, serta

    manajemen pembedahan merupakan faktor yang berhubungan dengan tingginya angka

    kematian, dan waktu yang mempengaruhi lesi, abses mutipel, kesadaran koma dan

    minimnya fasilitas CT-Scan. Angka harapan yang terjadi paling tidak 50% dari penderita,

    termasuk hemiparesis, kejang, hidrosefalus, abnormalitas nervus kranialis dan masalah-

    masalah pembelajaran lainnya.

    Prognosis dari abses otak ini tergantung dari:

    1) Cepatnya diagnosis ditegakkan

    2) Derajat perubahan patologis

    3) Soliter atau multipel

    4) Penanganan yang adekuat.

    Dengan alat-alat canggih dewasa ini AO pada stadium dini dapat lebih cepat

    didiagnosis sehingga prognosis lebih baik. Prognosis AO soliter lebih baik dan mu1tipel.

    Defisit fokal dapat membaik, tetapi keajng dapat menetap pada 50% penderita.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    28/30

    BAB III

    KESIMPULAN

    Abses otak adalah suatu proses infeksi dengan pernanahan yang terlokalisir

    diantara jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai macam variasi bakteri, fungus, dan

    protozoa, dimana kasusnya jarang dijumpai tetapi angka kematiannya tinggi (rata-rata

    40%) sehingga tergolong kelompok penyakit life threaqtening infection. Sebagian

    besar penderita abses otak adalah laki-laki, dibandingkan perempuan (3:1) yang berusia

    produktif (20-50) tahun.

    Sebagian besar abses otak berasal langsung dari penyebaran infeksi tengah,

    sinusitis (paranasal, ethmoidalis, sphenoidalis dan maxillaries), dapat timbul akibat

    penyebaran secara hematogen dari infeksi paru sistemik (empyema, abses paru,

    bronkiektase, pneumonia), endokarditis bacterial akut dan subakut dan pada penyakit

    jantung bawaan Tetralogi Fallot ( abses multiple, lokasi pada substansi putih dan abu dari

    jarinagn otak). Dapat juga timbul akibat trauma tembus pada kepala atau trauma pasca

    operasi.,

    Abses dapat juga dijumpai pada penderita penyakit immunologik seperti AIDS,

    penderita penyakit kronis yang mendapat kemoterapi. Steroid yang dapat menurunkan

    system kekebalan tubuh.

    Proses pembentukan abses otak memakan waktu 2 minggu dan terdiri dari 4

    tahap. Dengan semakin besarnya abses otak gejala menjadi khas berupa trias abses otak

    yang terdiri dari gejala infeksi, peninggian tekanan intracranial, dan gejala neurologic

    fokal. Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan fisik, rontgen, CT-Scan dan

    pemeriksaan laboratorium.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    29/30

    Terapi definitive untuk abse melibatkan penatalaksanaan terhadap efek massa

    (abses dan edema) yang dapat mengancam jiwa, terapi antibiotic dan test sensitifitas dari

    kultur material abses, terapi bedah saraf (aspirasi atau eksisi), pengobatan terhadap

    infeksi primer, pencegahan kejang, dan neurorehabilitasi.

    Prognosis dari abses otak ini tergantung dari cepatnya diagnosis ditegakkan,

    derajat perubahan patologis, soliter atau multiple, penegakan yang adekuat.

  • 8/11/2019 otak abses neuro

    30/30

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Sudewi, AA Raka, dkk.Abses Serebri. Infeksi pada system saraf PERDOSSI. Hal 21-

    27. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. 2011.

    2. Misbach, H Jusuf, dkk. Serebritis dan Abses Otak. Buku Pedoman SPM dan SPO

    Neurologi PERDOSSI. hal 27-29. Jakarta: 2006.

    3. Mardjono, Mahar, dkk. Abses Serebri. Neurologi Klinis Dasar.hal 320-321. Jakarta: Dian

    Rakyat. 2008.

    4. Hakim, Adril Arsyad.Abses Otak. Dep Bedah FK USU/ SMF Bedah Saraf RSUP H Adam

    Malik Medan.Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 4. Sumatera Utara:

    Desember 2005.